Anesthsie locorgionale Octobre 2005 Plan Gnralits Anesthsies primdullaires

Anesthésie loco-régionale Octobre 2005

Plan • Généralités • Anesthésies péri-médullaires • Anesthésies loco-régionales périphériques

Généralités

Introduction • Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région. • Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG • Peut être associé à l’AG dans un but analgésique

Introduction • Il en existe 2 types : • Péri médullaire • • La péridurale La rachianesthésie Péri-rachi combinée caudale (pédiatrie) • Périphérique • Bloc plexique • Bloc tronculaire

Les avantages • Évite une AG • Évite les risques liés à l’IOT (inhalation, traumatismes, i. o. t difficile voire impossible • Les risques allergiques • Permet une reprise de l’alimentation plus précoce • Associé à une AG • AG plus légère opioïdes • Réveil précoce • Dans tous les cas • Excellente analgésie • des NVPO

Les inconvénients • Moins fiable qu’une AG • Adaptation du comportement de l’équipe soignante • Parfois mal vécue: doit tenir compte de l’état psychologique du patient • Parfois impossible du fait de la position sur la table ou de la longueur de la chir. • Complications spécifiques parfois gravissimes

Sécurité en ALR • Consultation anesthésie • Surveillance identique à une AG • Scope, TA, Sa 02 • 3 produits indispensables pour toute ALR • L’oxygène • le penthotal • l’éphédrine + ou – atropine • ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)

Comment ça marche? • Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses • • Moëlle Racines Plexus Nerfs périphériques • Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur • Bloque le canal sodique empêche la formation du PA

Potentiel d’action du neurone

Comment ça marche? • • Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline) Sensibilité différente des fibres : • Donc chronologiquement installation : • • Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral) Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique Aβ tact Aα motrices 1. Bloc sympathique 2. Bloc sensitif 3. Bloc moteur

Les différents anesthésiques locaux • AL couramment utilisés : Ø Lidocaïne, Mépivacaïne Ø Ropivacaïne, Bupivacaïne Ø Prilocaïne (crème EMLA®) • Puissance, délai, durée d’action et toxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques connaître la pharmacologie ++

Toxicité des AL • Neurologique : – Directe (périphérique) – Centrale (passage IV) : acouphènes, phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions • Cardiaque (passage IV): – – – élargissement QRS Tbl excitabilité ventriculaire Inotrope - Arrêt cardio-circulatoire Vasoplégie

Règles d’utilisation des AL • Connaître les doses max de chaque produit • Injection lente après réalisation d’un test aspiratif • Garder le contact verbal • Surveillance scopique et hémodynamique

Les anesthésies périmédullaires Moelle épinière Lig jaune Lig inter-épineux Dure-mère Racines nerveuses

La Rachi-anesthésie • C’est le type d’ALR le plus réalisé en France • Injection des produits anesthésiants dans le LCR • Ponction de L 2 -L 3 à L 5 -S 1 (abscence de moëlle en regard)

La Rachi-anesthésie

Réalisation d’une RA • Ponction au niveau lombaire • Injection de produit après avoir obtenu un retour de LCR

Les Aiguilles

Les produits de la Rachianesthésie • Anesthésiques locaux • Action directe sur les racines et la moëlle • Morphiniques • Effets sur les cordons postérieurs de la moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires) • Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL) • Morphine = analgésie post-opératoire de 18 h peut être utilisée avrc RA ou AG

Les avantages • Réalisation facile (PL!) • Petites doses suffisantes (pas de toxicité systémique) • Réalisation et installation rapides • Bloc moteur (confort chirurgical)

Les inconvénients de la RA • Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie • Bloc sympathique intense • • > bloc sensitif et moteur Vasodilatation, bradycardie si T 1 -T 4 Nécessite surveillance TA, remplissage + éphédrine CI si hypovolémie, chir hémorragique, cardiopathie (RAC, RM IC) • Bloc moteur • Muscles respiratoires accessoires (abdo, intercostaux) • Muscles urinaires (! Globe)

Les complications de la RA • ACR (mauvaise gestion du blocΣ) • Hématome => compression =>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare) • Céphalées post-ponctions (rare) • Infection • Lésions nerveuses par l’aiguille • Toxicité locale des AL

La Péridurale • Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère) • Introduction d’un cathéter • Ponctions lombaire, thoracique ou cervical (en regard de la moëlle)

Espace péridural

Matériel Set à péridurale Aiguille de Tuohy

Réalisation

Les différentes APD

La Péridurale lombaire

La Péridurale thoracique

Les produits de l’APD • Les anesthésiques locaux • Diffusion et action sur les racines • Doses importantes (7 à 10 x plus que RA !!) • Les morphiniques (action localisée car lipophiles)

Les avantages de l’APD • Entretien analgésie par KT : • Bolus itératifs • administration continue • PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin) • Bloc Σ moins marqué • Bloc moteur moins marqué (obstétrique) • Titration possible = détermination précise du niveau

Les inconvénients de l’APD • • Réalisation plus délicate que la RA Installation lente Bloc moteur moins efficace Soumis à la bonne position du cathéter • Latéralisation • déplacement

Les complications de l’ APD • Bloc Σ (< à RA) • Brèches dure-mèriennes • RA totale si passée inapperçue • Céphalées • Passage systémique des AL • Injection directe • Résorption (20 min après)

Les complications de l’APD • Hématomes => laminectomie en urgence • !!! APD thoracique • Diamètre de l’aiguille • Nécessite une coagulation parfaite • • Infection Toxicité locale des AL Lésions nerveuses par l’aiguille Irritation épidurale

La Péri-rachi combinée • • • Une seule ponction => RA et APD Installation rapide Bloc moteur chirurgical Analgésie post-opératoire Complications des RA et des APD

L’Anesthésie caudale • Chez l’enfant jusqu’à 6 ans. • Injection péridurale. • Abord par hiatus sacré. Franchissement membrane sacrococcygienne. • ALR réalisée chez un patient endormi

Repères pour caudale

Caudale

ALR périphérique

ALR périphérique • Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire. • Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux. • Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire

Neurostimulation - principe • Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER • Aiguille isolée sauf à son extrémité • Courant électrique de faible intensité, intermittent (impulsions carrées) • Déclenchement potentiel d’action • Recrute fibres motrices et sensitives. • Réponse observées attribuées à un nerf donné.

Aiguille de neurostimulation

Neurostimulateur

NE UR ON E 0, 1 ms et 2 m. A

++ + ++ NE UR O NE ++ + ++ 0, 2 ms et 2 m. A

NE UR ON E 0, 1 ms et 1, 5 m. A

++ + +N EU RO NE ++ + 0, 1 ms et 1, 5 m. A

NE UR ON E 0, 1 ms et 0, 5 m. A

++ ++ NE UR ON E ++ ++ 0, 1 ms et 0, 5 m. A

++ ++ NE UR ON E ++ ++ 0, 1 ms et 0, 1 m. A !!!! Risque d’injection intraneurale

Avantages de l’ ALR périphérique • Anesthésie précise et fine • Bloc Σ limité au territoire anesthésié donc sans répercussion hémodynamique • Analgésie post-opératoire possible (KT périneural) • Début de rééducation précoce • Permet d’anesthésier toutes les parties du corps

Les inconvénients • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical

Innervation du membre supérieur

Les inconvénients • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical • Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG

Les complications • Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique • • Injection directe Résorption (20 min après) Toxicité neurologique Toxicité cardiaque • Lésions neurales • AL • Aiguille =/- injection intraneurale • hématome • Infections sur KT

Évolution des complications nb blocs périph 1997 2002 21278 43946 Convulsions 7, 5/10000 1, 36/10000 ACC 1, 4/10000 0, 2/10000 X 2 / 5, 5 /7

Les complications spécifiques • Paralysie diaphragmatique : BIS • Pneumothorax (infra-claviculaire) • Injection péridurale ou en RA (bloc lombaire • Lésion de prothèse vasculaire (fémoral) • Perforation du globe occulaire • …ETC

Exemples d’ALR périphérique

Bloc du plexus brachial

Bloc interscalénique

voie axillaire

voie humérale

Bloc nerf radial au coude

Bloc nerf médian au poignet

Plexus lombo-sacré

Bloc lombaire voie post

Bloc fémoral

Bloc nerf sciatique à la fesse voie postérolatérale

Bloc nerf sciatique à la cuisse voie latérale

Bloc nerf sciatique creux poplité

Anesthésie péribulbaire

Conclusion • Techniques variées permettant de faire face à de nombreuses situation • Remplace ou s’associe à une AG • Risques différents de ceux d’une AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes