Epifisiólise da Cabeça do Fémur

Descrição Geral

Definição

A epifisiólise da cabeça do fémur (ECF) é um distúrbio da anca comum na adolescência que se caracteriza pelo deslocamento da epífise proximal da cabeça do fémur através da placa de crescimento em relação ao colo do fémur.

A epífise da cabeça do fémur (ECF) é considerada uma fratura de Salter-Harris tipo 1, porque a ECF é uma fratura transversal através da placa de crescimento.

Classificação

Existem vários sistemas de classificação para a ECF:

• Classificação temporal: momento da apresentação:
  • Aguda: < 3 semanas
  • Crónica: > 3 semanas
• Classificação de estabilidade de Loder: com base na capacidade de suportar peso:
  • Estável: a deambulação é possível
  • Instável: a deambulação não é possível
• Classificação do ângulo de deslizamento de Southwick: diferença do ângulo epifisário-diafisário femoral:
  • Ligeira: < 30°
  • Moderada: 30°–50°
  • Grave: > 50°
• Gradação: com base na percentagem de deslizamento:
  • Grau I: 0%–33%
  • Grau II: 34%-50%
  • Grau III: > 50%

Epidemiologia

• Incidência 1 em 1.000-10.000 crianças nos Estados Unidos
• A idade média de apresentação é de 12-13 anos.
• Proporção masculino:feminino de 2,5:1
• Mais comum em adolescentes das ilhas do Pacífico, latinos e negros
• A anca esquerda é afetada com mais frequência em casos unilaterais
• Bilateral em 20%–40% dos casos (até 100% dos pacientes com doença endócrina)
• Associado a:
  • Obesidade (a gravidade da doença piora proporcionalmente ao grau de obesidade)
  • Hipotiroidismo
  • Hipogonadismo
  • Panipopituitarismo
  • Doenças hormonais de crescimento
  • Várias doenças genéticas (por exemplo, síndrome de Rubenstein-Taybi, síndrome de Down)

Etiologia

As causas de ECF são multifatoriais, uma combinação de fatores endócrinos e biomecânicos. Forças mecânicas excessivas levam à aplicação de mais forças de cisalhamento no colo do fémur, resultando na falência de uma placa de crescimento suscetível (enfraquecida).

• Aumento das forças mecânicas:
  • Aumento do peso corporal
  • Traumatismo
• Placa de crescimento enfraquecida:
  • Alargamento da epífise e desbaste do periósteo durante períodos de crescimento rápido (por exemplo, crescimento pubertal)
  • Inflamação crónica da articulação
  • Doenças endócrinas e metabólicas que causam mineralização anormal da cartilagem e instabilidade do anel pericondral:
    • Hipotiroidismo
    • Osteodistrofia renal
    • Deficiência da hormona de crescimento
    • Panipopituitarismo
  • Exposição a radiação para tratamento de cancros ósseos

Fisiopatologia

Forças de cisalhamento repetitivas aplicadas sobre uma placa de crescimento enfraquecida resultam em fratura e deslizamento. À medida que o deslizamento progride, a metáfise desloca-se anterior e superiormente enquanto roda externamente; a epífise permanece no acetábulo.

Apresentação Clínica

As crianças que apresentam ECF tipicamente queixam-se de dor na virilha e na face anterior da coxa e exibem uma marcha alterada.

• História:
  • Queixa principal: dor na anca sem história de trauma:
    • Podem queixar-se principalmente de dor no joelho ipsilateral
    • Dor na virilha, na anca, no joelho ou na coxa agravada pelo esforço físico
  • Casos agudos: dor intensa e súbita após lesão ou atividade
  • Casos crónicos: dor nas ancas durante semanas ou meses
  • Pode referir dificuldades nas atividades diárias (atar os sapatos)
• Exame físico:
  • Claudicação ao andar ou correr (incapacidade de andar, nos casos graves)
  • Rotação externa do membro afetado e perda da amplitude de movimento (AM)
  • Discrepância do comprimento dos membros inferiores (o membro afetado é mais curto)
  • A marcha torna-se antálgica com a progressão do deslizamento.

Diagnóstico

O diagnóstico de ECF é realizado através de uma combinação de história clínica, exame físico e raio-X.

• Radiografias da anca (anteroposterior (AP) e incidência lateral com pernas de rã de ambas as ancas):
  • O raio-X lateral é a principal forma de identificar um deslizamento subtil:
    • Epifisiólise: alargamento da placa de crescimento ou lucência
  • Linha do Klein: na incidência AP, uma linha traçada ao longo do bordo superior do colo do fémur irá intersetar menos da cabeça femoral numa criança com ECF; assimetria entre os dois lados é fundamental.
• Tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) e scan ósseo:
  • A ressonância magnética pode ajudar a diagnosticar uma situação de “pré-deslizamento”.
  • Se os raios-X estiverem normais, mas a suspeita de ECF for elevada, a RM pode mostrar um alargamento da placa de crescimento com edema circundante.
• Níveis hormonais de acordo com a suspeita clínica de endocrinopatias

Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento envolve a ausência imediata de carga e a referenciação para cirurgia ortopédica:

• Não se deve fazer carga para evitar deslizamento adicional
• A estabilização operatória é o tratamento primário:
  • Fixação percutânea com parafusos através do colo do fémur, envolvendo a placa de crescimento
  • A redução da epífise deslizante não está recomendada devido ao aumento do risco de necrose avascular.
  • A fixação profiláctica da anca contralateral é controversa.
• Prognóstico:
  • Casos ligeiros com menos deslizamento têm um prognóstico melhor.
  • Os casos mais graves correm o risco de desenvolver osteoartrite em idade precoce.

Complicações

• Osteonecrose ou necrose avascular da anca: perda do suprimento sanguíneo para a cabeça do fémur levando à necrose da cartilagem e do osso:
  • A complicações mais preocupante, que leva ao um pior outcome
  • Aumento do risco visto com deslizamentos agudos e instáveis
  • 10%–15% das crianças com ECF desenvolvem osteonecrose.
• ECF da anca contralateral: risco aumentado em homens obesos com doenças endócrinas
• Condrólise: destruição da cartilagem da anca: ocorre com a penetração de uma cavilha de estabilização na articulação durante a cirurgia.
• Deformidade residual com discrepância no comprimento dos membros
• Conflito femoroacetabular (CFA): mau ajuste no encaixe da anca causando dissonância e mais lesões com o movimento
• Artrite degenerativa com o envelhecimento
• Não união após fixação cirúrgica

Relevância Clínica

• Necrose avascular da anca: necrose e deformação da cabeça do fémur devido ao compromisso do suprimento sanguíneo para a cabeça do fémur. O desenvolvimento de necrose avascular é uma complicação grave da ECF e de outras condições.
• Osteoartrite ou doença articular degenerativa: degeneração progressiva da articulação caracterizada por perda de cartilagem e crescimento de esporões ósseos. Os pacientes com ECF, devido à deformidade da cabeça do fémur, correm o risco de desenvolver alterações degenerativas da articulação da anca e osteoartrose numa idade precoce.
• Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP): necrose avascular idiopática da cabeça do fémur. O mecanismo exato é desconhecido e o diagnóstico é feito através dos achados clínicos e dos exames de imagem diagnósticos. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da gravidade e da idade do paciente.