Chronische pijn bij (kwetsbare) ouderen komt vaak voor, maar wordt niet altijd herkend. Daardoor is nog altijd sprake van onderbehandeling. Reden genoeg voor pijndeskundige Marion Giesberts om een Challenge-toets te wijden aan dit onderwerp.
Dit artikel is ook verschenen in Nursing-magazine juli/augustus 2017
In 2011 verscheen de Verenso-richtlijn Pijn bij Kwetsbare ouderen.2 Daaruit bleek eens en te meer dat verpleegkundigen onmisbaar zijn bij het signaleren van pijn bij ouderen. Omdat zij pijn bij ouderen niet altijd herkennen of denken dat het bij ouderdom hoort3, was er zelfs een speciale handleiding voor verpleegkundigen en verzorgenden aan de richtlijn toegevoegd.
Hebben verpleegkundigen sindsdien een stap gemaakt met betrekking tot het signaleren en behandelen van pijn bij ouderen? Pijndeskundige en voormalig pijnconsulent Marion Giesberts (die namens E-Nursing, platform voor online zorgcursussen, de Nursing-Challengetoetsen maakt), twijfelt. ‘Verpleegkundigen kunnen nog veel proactiever met pijn bezig zijn, bijvoorbeeld door actiever naar pijn te vragen, meer voorlichting te geven en fabels over pijn te ontkrachten.’
Bij centrale pijn worden pijnprikkels in de hersenen zelf gegenereerd, als gevolg van hersenletsel
Dat veel professionals chronische pijn bij ouderen onderschatten of zelfs niet herkennen, komt volgens Giesberts vooral door onvoldoende bewustwording en kennis over pijn. ‘Veel verpleegkundigen beseffen bijvoorbeeld niet hoeveel pijn bij ouderen voorkomt. Op congressen waar ik spreek, toon ik een afbeelding van een oude vrouw met krulspelden onder een droogkap. “Heeft deze mevrouw pijn?” vraag ik dan. De meeste mensen twijfelen. Misschien zitten de krulspelden te strak, of is de droogkap te heet, maar verder…
Vervolgens kijken we hoe groot de kans is dat deze mevrouw chronische pijn heeft. Immers, veel ouderen hebben spier- en gewrichtsklachten, hart- of vaatproblemen, schade in het perifeer zenuwstelsel (door bijvoorbeeld chemotherapie, diabetes of gordelroos) of schade in het centrale zenuwstelsel (denk aan Parkinson of dementie). Of misschien is er sprake van kanker, artrose, osteoporose, decubitus, obstipatie of neuropathieën?
Daarna bekijken we de kans dat ze last heeft van pijn door psychisch lijden, zoals eenzaamheid, depressie, et cetera, zaken die chronische pijn kunnen versterken. Als we dat allemaal hebben doorgenomen stel ik de vraag nog een keer: ‘Heeft deze mevrouw pijn?’ De collega’s in de zaal beseffen dan ineens dat de kans dat deze vrouw chronische pijn heeft, veel groter is dan ze aanvankelijk dachten.’
Patiënt voorlichten
Er zijn veel oorzaken van chronische pijn bij ouderen. De meeste daarvan hangen samen met de gevolgen van chronische ziektes, die bij ouderen vaker voorkomen. Verder is er vaak sprake van een ander type pijn, centrale pijn (zie kader). De pijnprikkels worden bij dit type in de hersenen, na schade, zelf gegenereerd. Dit kan optreden na een cva of ten gevolge van een ander hersenletsel, zoals vasculaire dementie.
Cliënten met cognitieve stoornissen en specifieke aandoeningen (zoals de ziekte van Parkinson, MS, CVA, dementiesyndromen en de ziekte van Huntington) kunnen hun pijn wel anders beleven en uiten. Daarom zijn speciaal voor deze groep pijnobservatieschalen ontwikkeld. Daarin zijn nonverbale of verbale signalen opgenomen die ook op pijn kunnen wijzen: kreunen, grimassen, het versterken van rimpels in het voorhoofd, vasthouden van een ledemaat, agitatie, zich verbijten of een verdrietige blik.2,5
Stap 1 in het behandelen van pijn bij ouderen is hen meer stimuleren om te vertellen over pijn, want ouderen beginnen er uit zichzelf niet snel over.2 ‘Vraag bij ieder contact met een oudere patiënt of hij pijn heeft,’ aldus Giesberts. ‘Zeker als je weet dat er aandoeningen zijn die weefsel- of zenuwschade geven. Je hoeft echt niet een pijnanamnese van acht pagina’s af te nemen, maar stel vragen over het dagelijks functioneren. Bijvoorbeeld: ‘Wordt u wel eens wakker van de pijn?’ of ‘Gaat u door de pijn minder naar buiten?’ Gewoon, heel kernachtig.’
Ook belangrijk is de patiënt goed voor te lichten, en misverstanden weg te nemen. ‘Fabels over morfine zijn er nog volop,’ aldus Giesberts. ‘Onlangs nog hoorde ik over een patiënt met een morfinepomp voor ernstige pijn bij kanker. Hij durfde ’s middags geen dutje te doen, bang dat hij “erin zou blijven”. Hij zette de pomp extra laag zodra hij ging slapen. Was hij wakker en zat hij rechtop, dan ging ‘ie weer op de normale stand.’
Meten en observeren
Bij ouderen zonder of met milde cognitieve/communicatieve beperkingen voldoet een eenvoudige analoge (VAS), numerieke (NRS) of verbale (VRS) beoordelingsschaal om de intensiteit van pijn en de respons op de behandeling te meten en te bewaken. Gebruik voor pijnintensiteitsschalen bij ouderen grote, heldere letters/cijfers, en eerder zwart/wit dan grijstinten. Presenteer de schalen bij een goede verlichting.2
Houd er bij de VRS-schaal (geen, milde, matige, ernstige of ergst denkbare pijn) wel rekening mee dat de patiënt soms andere beschrijvingen gebruikt voor pijn, en dat de antwoordmogelijkheden niet altijd overeen komen met wat de patiënt bedoelt. Giesberts: ‘Met name het begrip ‘matige pijn’ is lastig, de een bedoelt daarmee ‘weinig’ en de ander ‘behoorlijk’. Ouderen gebruiken ook vaker het woord ‘ongemak’ voor ernstige pijn, terwijl veel zorgverleners ‘ongemak’ interpreteren als milde of matige pijn.’
Bij ouderen met ernstige cognitieve en/of communicatieve beperkingen, bijvoorbeeld na een cva of bij dementie, is het verstandig de pijn te meten met een pijnobservatieschaal. De bekende gevalideerde pijnobservatieschalen zijn de PAINAID, DOLOPLUS-2, REPOS of PACSLAC-D. Giesberts: ‘Absoluut gebruiken, maar combineer de uitkomsten van de pijnobservatieschaal ook met wat je weet over de ziektegeschiedenis en bestaande problemen die pijn kunnen veroorzaken.’
Over het algemeen kijk je altijd naar gedragsaspecten (onrustig, stil, teruggetrokken), mimiek (opengesperde ogen, fronsen, mondhoeken omlaag), houding (gespannen, lichaamsdeel afschermen) en verbale uitingen (kreunen, schreeuwen, huilen). ‘Maar dat laatste is een moeilijke. Huilen en schreeuwen kunnen duiden op pijn, maar murmelen net zo goed,’ aldus Giesberts. ‘Soms wordt dan gedacht: sommige ouderen maken nu eenmaal die geluidjes. Maar die geluidjes kunnen wel degelijk wijzen op pijn. Ook zijn er mensen die helemaal géén geluid maken als ze pijn hebben, en in zichzelf keren, suf of passief lijken.
Een lastig begrip is troostbaarheid, een van de items in de PAINAID. Hier gaat het erom dat je, net als bij heel jonge kinderen, uitsluit dat huilen wordt veroorzaakt door honger, angst, et cetera.
Als iemand ontroostbaar is, dan wijst dit gedrag waarschijnlijk op pijn.’ Betrek verder ook familie of naasten, zij zien soms beter veranderingen in gedrag die op pijn kunnen wijzen. Hoe reageerde de patiënt eerder op pijn, is hij anders dan anders? Dit kan nuttige informatie opleveren.’
Hij zette de morfinepomp extra laag zodra hij ging slapen, bang dat hij ‘erin zou blijven’
Interventies
Dat pijn kan verminderen door pijnmedicatie moge duidelijk zijn. Wel zijn de doseringen voor kwetsbare ouderen anders dan voor relatief gezonde volwassenen. 1 Bij ouderen zijn de lever- en nierfunctie over het algemeen minder, kan de opname in het spijsverteringsstelsel anders verlopen en is de water- en vetverdeling in het lichaam anders. Daarom kunnen werking en bijwerkingen van geneesmiddelen anders of heftiger zijn.
Giesberts: ‘Uitgangspunt van toediening van pijnmedicatie bij ouderen is daarom start low, go slow. De behandeling wordt over het algemeen gestart met de laagst mogelijke effectieve dosis en geleidelijk verhoogd op basis van de respons op pijn en de bijwerkingen.’ Er wordt veel onderzoek gedaan naar de effecten van pijnmedicatie. In 2016 is het pijnschema bij ouderen in de richtlijn Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen2 nog aangepast (zie kader). ‘Onthoud wel: de medicatie die daar wordt genoemd is alleen bedoeld voor behandeling van pijn door weefselschade,’ waarschuwt Giesberts.
‘Bij pijn door zenuwschade werken de meeste van deze middelen niet.’ Over het algemeen wordt dan gekozen voor lage doseringen van anti-epileptica (zoals carbamazepine, gabapentine en pregabaline) of antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline). ‘Nadeel van deze middelen is dat het enkele weken kan duren voordat de werking intreedt, en dat deze middelen veel bijwerkingen kunnen hebben op fysiek en mentaal vlak,’ aldus Giesberts.
Omdat niet-medicamenteuze behandeling voor extra pijnverlichting kan zorgen (bijvoorbeeld door vermindering van angst en stress), is het verstandig altijd deze aanvullende interventies te overwegen.2 Steeds meer verpleegkundigen zijn hierin geïnteresseerd en passen bijvoorbeeld eenvoudige handmassage toe, of werken met een warme kruik of muziek, aldus Giesberts. ‘Uit onderzoek blijkt dat door inzet van deze interventies, je opioïdbesparend kunt werken. Door goed te kijken welke aspecten meespelen in verergering van pijn, kun je ook veel gerichter behandelen. Je geeft morfine immers niet voor eenzaamheid of angst.’
Toekomst
Toch is er wel degelijk verbetering zichtbaar, vindt Marion Giesberts. Ze verwijst naar het nieuws4 dat er steeds meer pijnstillers worden voorgeschreven.
‘Artsen krijgen meer kennis over pijn, er wordt sneller pijnstilling voorgeschreven, vooroordelen onder zorgverleners verdwijnen, angst voor morfineachtige pijnstilling is er nog, maar neemt af. Maar er is nog een grote slag te maken. Pijn en pijnbehandeling worden vaak nog niet goed gemonitord. Ouderen gaan na een operatie of met een ander pijnprobleem vaak met pijnstilling naar huis, maar het gebruik of het afbouwen wordt vervolgens niet meer gemonitord.
Huilen en schreeuwen kunnen duiden op pijn, maar murmelen net zo goed
Je hoort bijvoorbeeld wel eens dat langwerkende middelen niet op vaste tijden worden gebruikt, losgelaten pijnpleisters worden bijgeplakt, of verschillende opioïden door elkaar worden gebruikt. De huisarts zou die monitoring kunnen delegeren aan de wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner huisarts (POH) of misschien in de toekomst aan een pijnconsulent die in de wijk werkt.
Ook zouden verpleegkundigen elkaar meer kunnen consulteren. Dat kan bijvoorbeeld via V&VN Pijnverpleegkundigen die een actieve Special Interest Group op gebied van Pijn bij kwetsbare ouderen heeft. En komend jaar gaat de eerste pijnconsulent in ouderenzorg in Nederland opgeleid worden, oftewel in het werkveld is steeds meer deskundigheid. Pijn bij ouderen staat meer op de kaart dan een paar jaar geleden, maar er is nog een slag te maken.’
Dit geldt ook voor Vlaanderen, zeggen Susan Broekmans, verpleegkundig specialist pijn in het UZ Leuven en voorzitter van de werkgroep Pijn van het NVKVV. Vanuit die werkgroep organiseerde ze de afgelopen jaren flink wat scholingen over pijn. ‘Ik denk dan ook dat we qua deskundigheidsbevordering rond pijn bij ouderen in Vlaanderen zeker vooruitgang hebben geboekt. Toch is ook hier nog verbetering nodig op het vlak van pijnassessment en pijnbehandeling.’
Ook het monitoren van de pijn thuis gebeurt in Vlaanderen nog niet goed, aldus Broekmans. ‘De inzet van verpleegkundig consulenten pijn in de thuiszorg zou inderdaad een goede zaak zijn om dit beter te kunnen opvolgen.’ Haar collega Stefanie Decock van het AZ Groeninge vult aan: ‘Er is wel een aantal pijnexperten in de thuiszorg, maar de interactie tussen hen en de consulenten geriatrie ontbreekt nog. Tevens is er heel vaak onvoldoende/inadequate communicatie tussen alle partijen, dit moet in de toekomst wel beter worden.’
Noten
- NHG-Standaard Pijn, april 2017
- Richtlijn Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen, Verenso 2011, addendum 2016
- Jonkers A. Pijnbestrijding is maatwerk, Nursing januari 2012
- Nursing.nl > Gebruik fentanyl en oxycodone toegenomen, 14 april 2017
- Muris JWM, Ouderengeneeskunde, BSL, 2011.
Centrale pijn door veel voorkomende aandoeningen bij ouderen
Bij ziektebeelden waarbij de baansystemen (witte stof) zijn aangedaan, kan sprake zijn van centrale pijn. Denk aan cva, multiple sclerose, en subtypen van dementie zoals de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. In de praktijk wordt de aanwezigheid van centrale pijn het meest onderschat, zeker als de oudere niet duidelijk aangeeft in taal en/ of gebaar dat er sprake is van ongemak/pijn. De pijn kan zich onder andere uiten in ernstige pijnexpressie bij slechts lichte aanraking (allodynie). Van de volgende aandoeningen is bekend dat de pijnbeleving afwijkt van de ‘normale’ pijnbeleving bij kwetsbare ouderen.2
Pijn bij de ziekte van Alzheimer
De patiënt uit zijn pijn door te wrijven (stereotypisch). In een vergevorderd stadium van Alzheimer is vaak een gespannen lichaamshouding waarneembaar, een verdrietige gezichtsuitdrukking, friemelen en verbale uitbarstingen. In een nog later stadium van dementie alleen nog eenvoudige bewegingen van lippen, oogleden, hoofd en kaak.
Pijn bij vasculaire dementie
Pijn uit zich bij vasculaire dementie hetzelfde als bij Alzheimer: gespannen lichaamshouding, verdrietige gezichtsuitdrukking, friemelen en verbale uitbarstingen.
Cerebrovasculair accident (cva)
Naast de hierboven genoemde ‘centrale’ pijn kan een patiënt na een cva last hebben van pijn in de ledematen.
Ziekte van Parkinson
Pijn bij dystonie en spierspasmes, tremoren, akathisie (constante behoefte aan bewegen, gevoel van spanning en onrust in de onderste ledematen). Zonder levodopa: lagere pijndrempel voor kou, hitte en elektriciteit, eerdere terugtrekreflex. In een vergevorderd stadium van Parkinson uit de pijn zich in een gespannen lichaamshouding, verdrietige gezichtsuitdrukking, friemelen en verbale uitbarstingen.
Multiple sclerose (MS)
Neuropatische pijn in de ledematen, spierspasmen, sensibele stoornissen (kou, hitte en tast).
Ziekte van Huntington
Centrale neuropatische pijn in combinatie met psychiatrische symptomen geeft veranderd pijngedrag en -beleving.
Informatie afkomstig uit de Richtlijn Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen, Verenso 2011
Pijnbestrijding bij kwetsbare ouderen
In 2016 is het hoofdstuk farmacologische pijnbestrijding in de Richtlijn pijn bij Kwetsbare Ouderen herzien. Uitgaand van de WHO-ladder adviseert de multidisciplinaire werkgroep de volgende aanpak:
Stap 1a Paracetamol blijft eerste keus. De maximale toegestane hoeveelheid paracetamol blijft ook hetzelfde: 500-1000 mg per keer, maximaal 4 gram per 24 uur. Bij risicofactoren voor leverschade (voorbeelden hiervan vind je in de richtlijn) kan het nodig zijn de dosis te verlagen. Leverfalen is een absolute contra-indicatie voor paracetamol. Geef dus nooit zomaar paracetamol aan een oudere, maar overleg altijd met de behandelend arts of huisarts.3 Pijndeskundige Marion Giesberts: ‘Overleg dan ook of naast de paracetamol een ander middel nodig is, omdat de pijn met een lagere dosering wellicht niet voldoende wordt bestreden.’
Stap 1b/c Het advies blijft geen NSAID’s (ook niet in combinatie met paracetamol) voor te schrijven aan kwetsbare ouderen tenzij bij artritis. NSAID’s worden zeker afgeraden bij cardiovasculaire problemen, kanker en nierfunctiestoornissen behalve dermale NSAID’s. Die geven minder bijwerkingen, mits de huid intact is en de behandelaar alert blijft op ongewenste veranderingen in nier- en hartfunctie en bloeddruk. Geadviseerd wordt bij NSAID’s een protonpompremmer voor te schrijven, geen misoprostol.
Stap 2 Stap over op een zwak werkend opioïd. Het advies is codeïne over te slaan omdat het veel bijwerkingen en weinig effect heeft bij kwetsbare ouderen. Tramadol wordt alleen geadviseerd bij ouderen met matige chronische pijn bij wie paracetamol onvoldoende pijnstilling geeft en NSAID’s ongeschikt zijn. Tramadol moet langzaam op- en afgebouwd worden. De arts zal bij kwetsbare ouderen starten met een lagere dosering (10 tot 25 mg) bijvoorbeeld in de vorm van druppels (2,5 mg per druppel) en deze langzaam verhogen: 1 tot 4 dd 4 tot 10 druppels.1
Stap 3 Opioïden worden geadviseerd als eerdere stappen onvoldoende pijnstilling gaven. Morfine, fentanyl en oxycodon hebben de voorkeur bij kwetsbare ouderen op grond van farmacokinetische eigenschappen en kosten. De werkgroep raadt buprenorfine aan noch af. Giesberts: ‘Belangrijk is om bij voorkeur geen verschillende soorten opioïden door elkaar te gebruiken.’
Doe mee aan de nursing challenge en win
Maak de toets die bij dit artikel hoort en ontvang twee accreditatie punten voor Kwaliteitsregister V&V.
Pijn is het derde thema van de Nursing Challenge 2017. De vorige toets ging over wondzorg en is te vinden op www.nursing.nl/challenge. Daar lees je ook wanneer de laatste toets van dit jaar (over voeding) online komt.
Rond je alle vier de toetsen met goed gevolg af, dan verdien je acht accreditatiepunten voor het kwaliteitsregister V&V, én maak je kans op prachtige prijzen! Kijk op www.nursing. nl/challenge. (Alleen abonnees kunnen meedingen naar de prijzen. Meer over abonnementen vind je op www.nursing.nl/abonnementen)
De toetsen zijn gemaakt door E-nursing, platform voor online zorgcursussen (www.e-nursing.nl).
