USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH

(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG
TAHUN ANGGARAN 2018

PEMERINTAH PROVINSI : BANTEN

KOTA : TANGERANG
PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN

Usulan Barang Milik Daerah Kebutuhan Maksimum

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8
RKA RKA + Rill
A. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
1). Kegiatan Penyelenggaraan Pelayanan JKN Pada FKTP Puskesmas Cikokol 02.08.01.01.04 stetoskop 2 buah 11 buah
a. Output : Jumlah Pelayanan Kepesertaan JKN di FKTP Puskesmas Cikokol 02.09.06.03.32 Torniquet 1 buah 3 buah
Reflekktive hammer double
02.08.01.10.76 1 buah 3 buah
head
02.08.01.03.59 Kom kecil 1 buah 3 buah
02.08.01.01.68 Penlight battery 1 buah 5 buah
02.08.01.01.68 Tounge spatula 1 buah 2 buah
02.08.01.10.09 Thermometer digital 1 buah 3 buah
02.08.01.01.71 Timbangan 1 box 7 box
0
02.06.03.02.03 notebook/laptop 3 unit 15 unit
02.06.03.02.01 komputer 3 unit 10 unit
02.06.03.05.03 printer 2 unit 11 unit
0
02.06.02.01.31 kursi 20 unit 50 unit
02.06.01.04.01 lemari besi 5 unit 14 unit
02.06.01.04.04 filling cabinet 3 unit 8 unit
0
02.09.01.47.33 micropipet 10m 1 buah 3 buah
02.08.01.01.68 THT Set 1 set 3 set
Tempat kapas bersih 1 buah 4 buah
02.08.01.02.26 Bein lurus besar 1 buah 3 buah

Page 1 of 10
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG
TAHUN ANGGARAN 2018

PEMERINTAH PROVINSI : BANTEN

KOTA : TANGERANG
PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN

Usulan Barang Milik Daerah Kebutuhan Maksimum

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8
Blender obat 1 buah 3 buah
02.09.06.03.32 Tensimeter 5 buah 17 buah

PENGELOLA BARANG PENGGUNA

.......................................... (nama SKPD)

Nama Pejabat
NIP. ................................

Page 2 of 10
DAERAH

Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalisasikan Kebutuhan Riil

Barang Milik Daerah Ket
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
KIB RKA + KIB

02.08.01.01.04 stetoskop 7 buah 9 buah

02.09.06.03.32 Torniquet 1 buah 2 buah
Reflekktive hammer
02.08.01.10.76 1 buah 2 buah
double head
02.08.01.03.59 Kom kecil 1 buah 2 buah
02.08.01.01.68 Penlight battery 3 buah 4 buah
02.08.01.01.68 Tounge spatula 0 buah 1 buah
02.08.01.10.09 Thermometer digital 1 buah 2 buah
02.08.01.01.71 Timbangan 5 box 6 box
0
02.06.03.02.03 notebook/laptop 9 unit 12 unit
02.06.03.02.01 komputer 4 unit 7 unit
02.06.03.05.03 printer 7 unit 9 unit
0
02.06.02.01.31 kursi 10 unit 30 unit
02.06.01.04.01 lemari besi 4 unit 9 unit
02.06.01.04.04 filling cabinet 2 unit 5 unit
0
02.09.01.47.33 micropipet 10m 1 buah 2 buah
02.08.01.01.68 THT Set 1 set 2 set
Tempat kapas bersih 2 buah 3 buah
02.08.01.02.26 Bein lurus besar 1 buah 2 buah

Page 3 of 10
DAERAH

Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalisasikan Kebutuhan Riil

Barang Milik Daerah Ket
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
9 10 11 12 13 (7-11) 14 15
Blender obat 1 buah 2 buah
02.09.06.03.32 Tensimeter 7 buah 12 buah

Tangerang, 3 Juli 2017

KUASA PENGGUNA BARANG
UPT PUSKESMAS CIKOKOL

(dr. Hj. Efi Handayani)

NIP. 19700117 200212 2005

Page 4 of 10
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PEEMELIHARAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG
TAHUN 2018

PEMERINTAH PROVINSI : BANTEN

KOTA : TANGERANG
PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN

Barang Yang Dipelihara

No Kuasa Pengguna Barang Program/Kegiatan/Output Kondisi Barang
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
1). Kegiatan Penyelenggaraan Pelayanan JKN Pada FKTP Puskesmas Cikokol
a. Output : Jumlah Pelayanan Kepesertaan JKN di FKTP Puskesmas Cikokol

JUMLAH 0

Tangerang, 3 Juli 2017

PENGELOLA BARANG PENGGUNA KUASA PENGGUNA BARANG
.......................................... (nama SKPD) UPT PUSKESMAS CIKOKOL

Nama Pejabat (dr. Hj. Efi Handayani)

NIP. ................................ NIP. 19700117 200212 2005

Page 5 of 10
 Usulan Kebutuhan Pemeliharaan
Ket
Nama Pemelihara Jumlah Satuan

11 12 13 14

Tangerang, 3 Juli 2017

KUASA PENGGUNA BARANG
UPT PUSKESMAS CIKOKOL

(dr. Hj. Efi Handayani)

NIP. 19700117 200212 2005

Page 6 of 10
 RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG
TAHUN 2018

PEMERINTAH PROVINSI : BANTEN

KOTA : TANGERANG
PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN

Rencana Kebutuhan BMD (yang disetujui)

No Program/Kegiatan/Output Cara Pemenuhan
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7
A. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
1). Kegiatan Penyelenggaraan Pelayanan JKN Pada FKTP Puskesmas ..
a. Output : Jumlah Pelayanan Kepesertaan JKN di FKTP Puskesmas ..

JUMLAH 0 0

Tangerang,
PENGELOLA BARANG PENGGUNA KUASA PENGGUNA BARANG
.......................................... (nama SKPD) UPT PUSKESMAS

Nama Pejabat (..)

NIP. ................................ NIP.

Page 7 of 10
Ket

Page 8 of 10
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PEEMELIHARAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG
TAHUN 2018

PEMERINTAH PROVINSI : BANTEN

KOTA : TANGERANG
PENGGUNA BARANG : DINAS KESEHATAN

Barang Yang Dipelihara

No Kuasa Pengguna Barang Program/Kegiatan/Output Kondisi Barang
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
1). Kegiatan Penyelenggaraan Pelayanan JKN Pada FKTP Puskesmas ..
a. Output : Jumlah Pelayanan Kepesertaan JKN di FKTP Puskesmas ..

JUMLAH 0

PENGELOLA BARANG PENGGUNA

.......................................... (nama SKPD)

Nama Pejabat
NIP. ................................

Page 9 of 10
AERAH

Rencan Kebutuhan Pemeliharaan BMD Yang Disetujui

Ket
Nama Pemelihara Jumlah Satuan

11 12 13 14

Tangerang,
KUASA PENGGUNA BARANG
UPT PUSKESMAS

()
NIP.

Page 10 of 10