Borang Permohonan 0 Ke Luar Negara - JPN Ps.

Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

Lampiran 1

BORANG PERMOHONAN DAN PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM


KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : No. Pasport :

Jawatan : Gred Jawatan :

Pejabat / Sekolah :
MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan (tarikh) : hingga

Negara Yang Dilawati :

Tujuan Lawatan :

Alamat Semasa Bercuti :

No. Telefon : E-mail :


MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA (jika berkenaan)

Nama :
Hubungan :
Alamat :
:
No. Telefon : E-mail (Jika Ada) :
Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perengan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.
Tarikh : Tandatangan : ………………………………………………………
MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas :


ULASAN & PENGESAHAN KETUA JABATAN PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS
(Dilengkapkan oleh Pengetua/Guru Besar bagi guru dan kakitangan di sekolah, (Disahkan dan diluluskan oleh Pengarah Pendidikan)
Pegawai Pendidikan Daerah bagi Pengetua/ Guru Besar dan kakitangan PPD, Dimaklumkan bahawa permohonan pegawai di atas
Ketua Sektor/Ketua Unit bagi kakitangan JPPP yang hendak ke luar negara)
* diluluskan / tidak diluluskan
Ulasan : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan

Tarikh : Tarikh :

You might also like