Conceptul actual de psihoză

Referat
dr. Mircea Lăzărescu
dr. Dorina Jejeran
Clinica Psihiatrică Timişoara
Abstract
The concept of psychosis was used with different meanings during
the XXth century. The term “psychosis” was used to signify a serious
mental disorder, which alters the reference to reality and require
assistance. Organic psychoses have been described. Inside the
“endogenous psychoses” group, Kraepelin differentiated manic-
depresive psychosis from schizophrenic psychosis (dementia
precox), from parafrenia and paranoia. Until DSM-III (1980) arrived
mental disorders were divided into “neurotic” and “psychotic”.
DSM-IV and later, ICD-10, have replaced this terminology with that
of “mental disorder” (and behavioural). The concept of psychosis
was restricted to few syndromatic groups: delusions, hallucinations,
ideo-verbal disorganization, behavioural disorganization and
catatonia. Manic-depresive disorders were nu longer considered
psychoses, affective episodes being labeled with or without psychotic
symptoms. In the last two decades, there were three directions that
have imposed themselves, in order to understand and analyze the
concept of “psychosis”:
1. The “spectrum of psychotic disorders”, which is not
reduced to the old endogenous psychoses.
2. The study of the first episode of psychosis, which is not
reduced to schizophrenia, also including short and transient
psychoses; in relation to the first episode, we are currently

1
 studying the prodrome, the “basic symptoms” (“bazale
störungen”) and vulnerability.
3. The “psychotic continuum”, which refers to functional
psychoses and often makes reference to the idea of
spectrum.
This paper comments upon this tendency.
Key words: psychosis, affective disorders, schizophrenia, psychotic
continuum.

Conceptul de “psihoză” s-a modificat parţial la sfârşitul sec. XX. In

mare parte din parcursul acestui veac, “psihoza” şi-a împărţit cu “nevroza”
aproape toată nosologia psihiatrică, ea semnificând un grad mai avansat de
patologie. Pe de altă parte, începând cu Kraepelin s-a vorbit constant de
psihoza maniaco-depresivă. După 1980, în DSM-III-IV şi apoi în ICD-10
se introduce termenul mai generic de “tulburare mentală”(“mental
disorders”). Idea de psihoză persista dar vechea psihoză maniaco-depresivă
este descrisă ca tulburare monopolar depresivă si tulburare bipolară,
episoadele acestor tulburări putând să se manifeste cu sau fără “simptome
psihotice”.
În prefaţa la ICD-10 (1) se scrie: „Tulburările nu sunt clasificate în
funcţie de dihotomia nevroză-psihoză. Termenul „psihotic” continuă să fie
folosit cu sens descriptiv, de ex. la categoria F23 „Tulburări psihotice scurte
şi tranzitorii”. Folosirea termenului nu presupune nici o referinţă teoretică
ci pur şi simplu prezenţa halucinaţiilor şi a ideilor delirante, sau a unui
număr limitat de anormalităţi grave ale comportamentului cum ar fi
excitaţia grosieră, hiperactivitatea, inhibiţia motorie marcată,
comportamentul catatonic”.
În glosarul DSM-IV TR(2) la termenul „Psihotic” se scrie:
„Termenul a avut istoric diverse accepţiuni niciuna din ele nefiind acceptată

2
universal. Definiţia restrânsă a psihozei se referă la delir şi halucinaţii
pronunţate. În sens mai larg se includ şi halucinaţiile criticate şi alte
simptome din schizofrenie (vorbire dezorganizată, comportament
dezorganizat şi cataton). În DSM III şi ICD-9 definiţia psihozei nu se baza
pe simptome ci pe gravitate referindu-se la patologia ce interferează grav
cu viaţa de zi cu zi. Psihoza a fost interpretată şi ca o pierdere a limitelor
eului sau un deficit important în testarea realităţii. Diferite tulburări în
DSM-IV corespund unor diverse sensuri ale psihozei”.
Cele două circumscrieri nu se suprapun întrutotul: în ICD-10 nu se
menţionează dezorganizarea gândirii şi vorbirii pe când în DSM-IV acestea
sunt acceptate, în cadrul unu sens lărgit al conceptului ce cuprinde
comportamentul dezorganizat şi cataton şi halucinaţiile criticate.
Există în prezent un consens că psihoza se referă la prezenţa delirului
şi a halucinaţiilor. Deoarece gravitatea nu e un criteriu esenţial nu e inclusă
automat demenţa, care poate fi însoţită sau nu de „simptome psihotice”. La
fel în delirium putem avea doar o denivelare a vigilităţii cu dezorientare,
fără simptome psihotice halucinator-delirante şi fără simptome catatone.
Totuşi agitaţia şi incoerenţa verbală din delirium sunt uneori greu de
etichetat sau nu ca psihotice.
Simptomatologia psihotică e similară în mare masură, ca in textele
oficiale menţionate, cu cea din schizofrenia pozitivă. Nici DSM-IV TR nici
ICD-10 nu inlud în caracterizarea generală a psihozei simptomatologia
schizo-negativă. Marea provocare o constituie însă în continuare
psihopatologia ce gravitează în jurul episodului maniacal. În această
direcţie ambiguităţile continuă şi în prezent.
În ultimele două decenii pot fi identificate trei direcţii importante de
abordare a problematicii psihozei. 1)Prima se referă la concepţia
„spectrului tulburărilor psihotice”; 2)A doua, la studierea „primului episod
de psihoză” şi a terenului pe care acesta apare; 3)A treia, se preocupă de

3
„continuumul psihotic” având în obiectiv tulburările psihotice primare.
Fiecare din aceste direcţii au ocazionat studii,dezbateri şi publicaţii.

*
* *

1. Pentru prima direcţie de abordare menţionată mai sus, e

semnificativă o carte apărută în 2007: D. Fujii, I. Ahmed(Eds) „The
Spectrum of Psychotic Disorders”(3). Circumscrierea psihozei de către
autori, în prefaţă, e următoarea: „Psihoza e o stare în care individul
experimentează o severă deconexiune faţă de realitate. Simptomele cele
mai comune sunt delirul şi halucinatiile.Alte simptome sunt cele negative:
tocirea afectivă, alogia, avoliţia; dezorganizarea gândirii, vorbirii şi
comportamentului; catatonia.”
Deci, spre deosebire de DSM IV TR şi ICD-10, e introdusă şi
simptomatologia negativă. În continuare autorii urmăresc descrierile din
DSM IV TR care diferenţiază între tulburările psihotice primare şi
secundare; şi constată că „psihoza” nu are nicio specificitate în toate aceste
tulburări, nici măcar în schizofrenie.
Capitolele tratează despre:
Tulburările psihotice primare
 Schizofrenia
 Schizofrenia la copii şi adolescenţi
 Schizofrenia la vârstă înaintată
 Tulburarea schizo-afectivă
 Tulburarea schizofreniformă şi tulburări psihotice scurte
 Tulburarea delirantă

4
 Tulburările afective
 Psihoza în tulburarea bipolară
 Psihoza în depresia majoră
Tulburări neurodevelopmentale şi genetice
 Psihozele în disabilitătile intelectuale
 Sindromul velo-cardio-facial
 Psihoza în autism
Tulburări ale sistemului nervos central
 Tulburări psihotice datorate injuriei traumatice cerebrale
 Psihozele schizofreno-like în epilepsie
 Psihozele ce urmează accidentului cerebro-vascular
 Psihozele la pacienţii cu tumori cerebrale
 Psihozele secundare infecţiilor
 Psihozele secundare bolilor inflamatorii si demielinizante
Abuzul de substanţe şi de medicamente
 Psihozele induse de canabis
 Cocaina
 Metanphetamina
 Psihozele induse de medicaţie
Tulburări neurodegenerative
 Psihoze secundare bolii Alzheimer
 Demenţa cu corpi Lewy
 Boala Parkinson
Deprivare senzorială
 Psihozele asociate cu deprivarea senzorială

Lista ar fi putut continua cu „psihozele reactive” descrise iniţial de

Jaspers şi Dimmer şi susţinute multă vreme de autorii scandinavi, cu

5
vechile „psihoze histerice”- sau „disociative”-, cu „psihozele cu specific
transcultural” ş.a.m.d. Abordarea autorilor e categorială, centrată pe
episoade psihopatologice. În cadrul tulburărilor psihotice primare sunt
menţionate formele schizo-afective şi afectiv delirante; dar nu se discută
problematica unui „continuum psihotic”. De asemenea nu e comentată
cazuistica ce prezintă longitudinal episoade diverse, fapt pe care clinica îl
înregistrează frecvent mai ales după debutul cu psihoză acută (scurtă şi
tranzitorie); dar şi în cazurile schizo-afective. În textul monografiei se
presupune că e vorba de tulburări psihotice coherente longitudinal. Totuşi,
aria simptomalogiei avută în vedere este destul de amplă, viziunea
psihopatologică părând a fi orientată de sistemul PANSS a lui Kay (4).
Originalitatea cărţii constă tocmai în analiza şi sublinierea prezenţei
„psihozei” în contexte clinice aşa de variate.
Ipoteza autorilor e de a examina „psihoza” ca un „sindrom
neurobiologic” similar cu afazia şi apraxia. Structurile cerebrale afectate ar
include: axa fronto-striatal-talamic-cerebelară; precum şi axa fronto-
striatal-hipocampică, şi mai ales proiecţiile dopaminergice în aceste arii.
Alterarea semnificativă a acestor circuite prin orice mijloc, drog, boală
organică, traumatisme sau schimbări în dezvoltarea normală a creierului, ar
conduce la apariţia simptomelor psihotice. Autorii sunt adepţii conceţiei
diateză/stres. Dacă există o predispoziţie, o vulnerabilitate crescută a
acestor zone cerebrale, psihoza poate apare în cursul dezvoltării, în
perioadele critice ale acesteia, fără prea multe injurii. Dacă vulnerabilitatea
e mică, ea apare în urma unei afectări a circuitelor menţionate, condiţionate
de unele leziuni sau noxe mai mult sau puţin importante.
Concepţia prezentată de Fujii şi Ahmed nu este una izolată. Tsuang
et al.(2003) (5) comentând conceptul de schizofrenie scrie:
„Psihoza a fost mult timp considerată ca necesară pentru diagnosticul
schizofreniei. Este ea, oare, specifică schizofreniei, sau e doar un indicator

6
nespecific al severităţii bolii mentale? O multitudine şi varietate de
evidenţe susţin ultima perspectivă. Este clar că psihoza nu e specifică
schizofreniei şi nici măcar tulburărilor psihice. Ea poate fi prezentă în
tulburări neurologice, indusă prin substanţe toxice sau stări dismetabolice.
Nici simptomele de prim rang ale lui Schneider nu sunt specifice
schizofreniei. O serie de studii de analiză factorială demostrează că
identificarea psihozei şi măsurarea intensităţii ei în schizofrenie, nu
diferenţiază această boală de alte forme de patologie psihică în care ea
apare. Similaritatea simptomelor psihotice în diferite tulburări presupune o
bază fiziopatologică proprie… Psihoza e un indicator nespecific, e o
„febră” a severităţii bolii mentale…..” Şi autorii conchid că specificul
schizofreniei constă nu în psihoza prin care ea se evidenţiază ci în
„schizotaxie”. Ar fi în joc două diagnostice necesare: cel de schizotaxie; şi
cel de schizotaxie+ psihoză= schizofrenie.
Adepţii „spectrului tulburărilor psihotice” par a sugera că se poate
vorbi de un domeniu întins de patologie în care deşi entităţile maladive se
menţin categorial, există ceva comun - „psichoza”- care asigură o relaţie de
continuitate. Lucrurile s-ar petrece similar ca în spectrul obsesiv-compulsiv
despre care se discută mult în ultimul timp(6). Concepţia spectrelor
maladive nu e însă destul de clară în nosolgia actuală, în care se vorbeşte şi
de un spectru bipolar(7) şi de unul schizofren(8). Problemele pe care le
ridică „spectrul tulburărilor psihotice” ţin în mare măsură de complexitatea
conceptului de psihoză. De la început acesta e un concept care cuprinde
mai multe sindroame clinice „standard” bine individualizate, cum ar fi
halucinaţiile, delirul, dezorganizarea ideo-verbală, catatonia. Studii
convergente de psihopatologie experimentală, de fenomenologie şi
neurofiziologie susţin că însăşi simptomatologia de prim rang Schneider
poate fi cuprinsă într-un „sindrom standard” special al perturbării „sinelui
nuclear” (9),(10); sindrom distinct de tulburările delirante, în care

7
clinicienii din SUA continuă să-l includă. Astfel, în cazul conceptului de
„psihoză” nu se mai poate vorbi, din punct de vedere al semiologiei clinice,
pur şi simplu de un sindrom; ci de un „complex sindromatic clinic”
supraordonat – ce ar putea fi schematizat astfel:

Complexul sindromatic al psihozei

s. halucinator s. delirant s. dezorganizat
s. simptomelor de prim rang Schneider s. cataton

complex sindromatic „psihotic” cu semnificaţie clinică

Similarităţi s-ar putea întâlni în clinica psihiatrică: de ex., o depresie

anxioasă şi agitaţie însoţită de delir halucinator- chiar congruent- reprezintă
de asemenea un conglomerat sindromatic, un „complex sindromatic” cu
semnificaţie clinică.
O altă problemă ce apare în legătură cu „spectrul tulburărilor
psihotice” e cea a intensităţii fenomenelor psihopatologice din „psihoză”.
DSM-IV TR acceptă, într-un sens lărgit al conceptului şi halucinaţiile
criticate. Dar şi în cazul delirului avem grade ce urcă de la preocupare
accentuată la ideea supraevaluată şi apoi la convingerea delirantă
fermă(11). Această gradaţie e comentată de obicei în legătură cu teme ca:
hipocondria, gelozia, dismorfobia, preocupare anorexică faţă de creşterea
corporală ş.a.m.d. Dar ea e valabilă şi în ceea ce priveşte ideile senzitiv
relaţionale sau de referinţă, menţionate mereu în tulburarea schizotipală sau
în faza incipientă a schizofreniei. Dacă e luată în considerare
simptomatologia inventariată la tulburarea(de personalitate) schizotipală-
care includ şi tulburări de gândire şi limbaj- atunci avem o gamă largă de
tulburări „prepsihotice” sau „subpsihotice”, de care se ţine seama mai ales
când se studiază prodromul „primului episod de psihoză”. Dar care nu pot

8
fi ocolite nici în dezbaterea privitoare la „spectrul tulburărilor psihotice”.
Şi care nu se manifestă sub forma acută a „febrei psihotice”.
În sfârşit rămâne eterna provocare pe care o constituie mania. În
prezent se acceptă „mania cu simptome psihotice” şi „episodul psihotic
schizo-maniacal”. Dar când e vorba să se accepte episodul maniacal pur
printre simptomatologia psihotică, există încă multe ezitări.

*
* *
2. Ideea studierii sistematice a primului episod de psihoză (şi/sau a
„psihozei timpurii”= „Early Psychosis”- EP) s-a impus din mai multe
raţiuni.
În ultimii ani a apărut tot mai evident că primul episod psihotic -
iniţial atenţia s-a concentrat asupra schizofreniei dar apoi ea s-a lărgit
asupra psihozelor funcţionale în general - apare pe un teren special,
modificat. Această idee s-a instalat ca temă de studiu odată cu concepţia lui
Zubin şi Spring(12) asupra diatezei vulnerabilitate/stres. Ea s-a consolidat
prin studiile şcolii din Bonn asupra „simptomelor bazale”(13)(14) şi s-a
extins apoi prin evidenţierea nu doar a „perioadei psihozei netratate”
(DUP) ci şi a existenţei unui „prodrom psihotic” (15)(16), mai mult sau mai
puţin lung şi intens.
S-a conştientizat de asemenea varietatea clinică a episoadelor
psihotice la debut, dintre care doar o parte sunt încadrabile în schizofrenie.
Precum şi varietatea tablourilor clinice prin care evoluează ulterior cazurile
ce au debutat psihotic.
S-a demonstrat că depistarea precoce, monitorizarea cazurilor,
programele de reabilitare psihosocială şi chiar tratamentul medicamentos,
pot fi utile prospectiv, dacă sunt începute timpuriu, în faza prodromală (17)
(18)(19).

9
 În studierea primului episod de psihoză un rol important l-a jucat şi îl
joacă echipa australiană condusă de McGory. E necesar, desigur, să se
precizeze ce patologie se încadrează şi se înregistrează sub acest concept.
Acestui deziderat îi răspunde instrumentul „Royal Park Multidiagnostic
Instrument for Psychosis”(RPMIP) (20). Categoriile incluse în acest
instrument sunt, în concordanţă cu formularea lor în DSM-IV: schizofrenia;
schizofrenia cu episod depresiv major nespecificat în altă parte;
schizofrenia în tulburarea afectivă bipolară nespecificată în altă parte;
tulburarea schizofreniformă; tulburarea schizofreniformă cu MDE NOS;
tulburarea schizofreniformă cu tulburare afectivă bipolară NOS, tulburare
psihotică scurtă; tulburare delirantă; tulburare psihotică indusă, tulburarea
schizo-afectivă; tulburarea psihotică NOS, tulburarea de personalitate
schizoidă; tulburare de personalitate schizotipală; alte tulburări de
personalitate; tulburare psihotică indusă de substanţe; tulburare bipolară I
episod maniacal singular cu psihoză; tulburare bipolară I episod recent
mixt, şi maniacal, MDE; tulburare bipolară cu psihoză specificată;
tulburare depresivă majoră episod singular cu psihoză specificată; episod
depresiv major cu psihoză specificată.
Din lista de mai sus rezultă că pe lângă schizofrenie şi tulburarea
schizo-afectivă sunt acceptate pentru a fi înregistrate cu ocazia unui prim
episod de psihoză şi psihozele delirante şi tulburare bipolară I. Spectrul
bipolar, incluzând ciclotimia şi tulburarea bipolară II nu e inclus. Mai sunt
menţionate tulburările psihotice induse de substanţe dar nu cele organice.
Şi de asemenea, tulburările de personalitate schizotipală şi schizoidă
precum şi altele, probabil pentru evaluarea terenului. Oricum e clar că
„psihoza” avută în vedere nu se rezumă la schizofrenie. Este acceptată şi
tulburarea psihotică scurtă, căreia, în ultima vreme, i se acordă în plan
internaţional o atenţie deosebită.

10
 Psihozele cu durată scurtă şi neîncadrabile în schizofrenie sunt tratate
diferit în DSM-IV şi ICD-10. Autorii sistemului OMS le-au acordat o
atenţie crescută şi datorită indiciilor că ar fi mai frecvente în ţările în curs
de dezvoltare. Dar ele se dovedesc tot mai frecvente şi în ţările din emisfera
nordică.
În circumscrierea psihozelor scurte în DSM-IV se menţionează:
„Apariţia bruscă a halucinaţiilor, delirurilor, vorbirii dezorganizate
(deraiere, inconsecvenţă) sau a unui comportament grav dezorganizat sau
cataton”. Durata se cere să fie mai mare de o zi şi mai mică de o lună, cu
revenire completă la statrea iniţială. Se acceptă bulversarea emoţională cu
trecere rapidă de la un afect la altul şi stări subconfuzive. E interesant că în
DSM-IV se menţionează la mai multe tulburări de personalitate (paranoidă,
schizoidă, schizotipală, bordeline) că în condiţii reactiv psihogene pot apare
tulburări psihotice scurte „de câteva minute sau ore” (-s.n.) fără a întruni
condiţiile pentru psihoza scurtă, (deci durata de o zi). Se poate remarca
faptul că în sistemul american trăirile „psihotice” sunt acceptate şi pentru o
durată de „câteva minute”!
În ICD-10 sunt circumscrise „psihozele scurte şi tranzitorii” cu
durata de cel puţin 2 săptămâni dar sub 3 luni; durata trebuie să fie sub 1
lună dacă sunt prezente „simptome schizofrene” (adică de prim rang
Schneider şi/sau incoerenţă, catatonie). Debutul e considerat acut, în
limitele a 2 săptămâni; şi chiar abrupt sub 48 ore. Tabloul clinic constă din
deliruri, halucinaţii, vorbire incoerentă sau incomprehensibilă; pot fi
prezente stări trecătoare de perplexitate, pseudoidentificare, deficienţă a
concentrării atenţiei; un subgrup îl constituie varianta polimorfă cu
schimbări rapide ale stării afective, între fericire,extaz, anxietate,
iritabilitate; motilitatea poate fi crescută sau redusă. Se acceptă şi alte
„tulburări psihotice acute”; dar, se cere să nu se îndeplinească criteriile
pentru un episod maniacal simplu.

11
 Debutul acut sau abrupt al acestor psihoze exclude simptomatologia
negativă şi DUP. Dar nu exclude existenţa unui prodrom. Se ridică în plus
în toate cazurile problema evoluţiei ulterioare. Deşi din principiu se
exclude episodul pur maniacal, studiile indică faptul că la 5 ani de evoluţie
peste jumătate din cazuri evoluează bipolar sau schizoafectiv(21).
Marneros sugerează că aceste psihoze ar putea constitui un „pod” între
schizofrenie şi patologia afectivă, la alt nivel şi în altă modalitate decât
patologia schizo-afectivă. Dar atât Marneros cât şi alţi autori ce susţin
ideea unui continuum psihotic, ignoră un posibil al treilea pol: cel al unei
patologii pur delirante.
Psihozele scurte şi „primul episod de psihoză” în general au readus
în discuţie clasificarea psihozelor endogene a lui Leonhard(22). Acestea
cuprindeau 4 mari categorii: I Psihozele fazice care acoperă domeniul
actual al tulburărilor afective periodice, monopolare şi bipolare; II
Psihozele cicloide; III Schizofreniile nesistematice, care acoperă domeniul
tulburărilor schizo-afective şi schizofreniforme; IV Schizofreniile
sistematice, domeniu în care se vorbeşte mult de catatonie şi parafrenie; dar
în esenţă e tratată schizofrenia Kraepeliniană. Leonhard nu comenteză
„psihozele scurte” deoarece e convins că orice episod psihotic este
începutul unei patologii ce are tendinţa de a reveni ciclic. Ideea e reluată de
Perris şi Brockinton(23) ce au dezvoltat tema „psihozelor cicloide”. În
varianta care o prezintă Leonhard aceste psihoze au un tablou clinic
interesant care, oscilând între doi poli, se prezintă ca fragmente- decupaje-
ale simptomatologiei de serie schizofrenă şi afectivă; dar în altă manieră
decât în patologia „schizo-afectivă”. Cele 3 variante comentate sunt
psihoze caracterizate prin: 1) motilitate, în sensul de hiperkinezie,
akinezie; 2)cu accent pe confuzie, în varianta excitată şi inhibată; 3)
psihoza de anxietate-fericire (extaz). „Extazul” e menţionat şi la psihozele
scurte din ICD-10. Starea de anxietate e descrisă de Leonhard însă nu în

12
sens clasic; ci ca tradiţionala „dispoziţie delirantă” a autorilor
germani(Conrad, Schneider, Jaspers): o tensiune anxioasă însoţită de
percepţii semnificative, iluzii (dar nu halucinaţii propriu-zise), trăiri intense
de referinţă (dar nu convingeri delirante propriu-zise), predipoziţie
relaţional- interpretativă. Această simptomatologie nu e menţionată în
DSM-IV şi ICD-10.
În prezent când patologia psihotică tinde să fie concepută ca un
ansamblu care are , cu toată diversitatea, o anumită coherentă interioară, e
important ca manifestări acute ale „psihozei” să nu fie încorsetate de o
gândire descriptivă şi evaluativă rigidă. Variantele semiologice evidenţiate
de Leonhard nu ar trebui refuzate în inventarierea simptomatologiei
primului episod de psihoză; precum şi a recurenţelor psihotice, chiar dacă
ele nu îmbracă strict forma psihozelor cicloide.
La alt pol faţă de psihozele scurte şi tranzitorii- în grupajul polimorf
al „primului episod de psihoză”-EP- se plasează schizofrenia. Primul
episod de schizofrenie a fost de altfel promotoriu interesului pentru acest
domeniu de patologie. Ea a făcut obiectul unui studiu european special
EUFEST. Schizofrenia pretinde, pentru diagnosticarea ei, o durată mai
lungă decât a „psihozelor scurte”. Precum şi prezenţa unei
„simptomatologii negative”, responsabilă în parte pentru depistarea tardivă
a bolii, pentru „perioada psihozei netratate”- DUP. De aici şi interesul
pentru depistarea precoce a bolii, odată ce ea s-a manifestat. În aceeaşi
direcţie, a perioadei ce precede primul episod, s-a identificat şi este tot mai
mult studiată o fază „prodromală”, în care psihoza nu este identificabilă
prin criterii suficiente. Atenţia acordată fazei prodromale a reactivat
interesul pentru „simptomele bazale” evidenţiate de şcoala din Bonn ca
precedând schizofrenia, psihoza în general sau chiar alte tulburări psihice.
La Bonn s-a realizat una din cele trei catamneze majore privitoare la
evoluţia schizofreniei(14). Studiile amănunţite a lui Huber, Gross, Süwold,

13
Klosterkötter au condus la descrierea unei stări anormale, subclinice şi
nespecifice, care poate preceda cu mulţi ani apariţia schizofreniei propriu-
zise. Această stare a „simptomelor bazale” identificabile prin scala
BSAABS(13) poate preceda însă nu doar schizofrenia(24). Interesul pentru
aceste cercetări s-a reactivat odată cu cel pentru primul episod de psihoză.
Scala BSAABS este complexă şi greu de aplicat. Accentul e pus pe
schimbarea pe care subiectul o resimte subiectiv faţă de felul său obişnuit şi
constant de a fi. Grupajele simptomatice sunt următoarele:
A. Deficienţe dinamice cu simptome negative: extenuare, nevoie
crescută de somn, diminuarea puterii de „încordare” energetică şi
persistentă(răbdare), diminuarea motivaţiei şi iniţiativei, capacitate de
decizie deficitară, scăderea capacităţii de rezonanţă afectivă, afectarea
capacităţii de contact,scăderea capacităţii de a răspunde la solicitări,
inclusiv la stresori minori(de a face faţă problemelor curente de zi cu zi).
B. Deficienţe dinamice cu simptome „minus” indirecte precum:-
diminuarea capacităţii de solicitare psihică faţă de anumiţi factori stresanţi;-
impresionabilitate, excitabilitate crescută;- reflexivitate crescută (în sensul
pierderii „naivităţii”, a lipsei de griji, a lipsei de reţinere)
C. Tulburări cognitive de gândire, conştientizare şi acţiune. Aceasta
în primul rând în sensul configurării de ansamblu, a „apercepţiei” prin care
secvenţele sunt integrate spontan într-un ansamblu coherent şi semnificant;
gândurile nu mai pot fi „ţinute în frâu”, uneori se ajunge la blocaj mintal
sau alte tulburări mentale de gândire, exprimate însă la nivel subliminar;-
apare o deficienţă de asertivitate;- încetinirea şi îngreunarea procesului
gândirii;- tulburări ale iniţiativei gândirii şi a intenţionalităţii ideative;-
tendinţa de relaţionare la sine a celor percepute. Tulburări de conştientizare
cognitivă ca suprasensitivitate (hiperestezie) dar nehalucinatorii; se referă
şi la propriul trup, la propria faţă . În ansamblu e vorba de o stare specială
de hipervigilitate, ce fixează subiectul pe detalii (faptul se referă şi la actele

14
voluntare); derealizare. Tulburări ale acţiunii, în sensul resimţirii subiective
a faptului că există un insuficient control asupra actelor voluntare, că
acestea se desfăşoară în mare parte automat.
D. Cenestopatii: e vorba de o serie de senzaţii corporale neplăcute şi
neobişnuite, de pierderea „spontaneităţii” şi firescului trăirii propriului
trup,resimţite în toate ariile de percepţie ale acestuia.
E. Tulburări central vegetative, inclusiv tulburări de somn şi
intoleranţă faţă de anumite substanţe; sunt incluse senzaţiile sexuale.
F. Încercări conştiente ale pacientului de depăşire a acestor
„simptome de bază”.
În ansamblu simptomele evaluate prin BSAABS constituie resimţirea
subiectivă a unor trăiri ce se află la limita incipientă a schizofreniei; dar nu
din toate ariile de manifestare ale acesteia. Astfel simptomele „productive”
ale delirurilor şi halucinţiilor nu sunt reprezentate. Dar sunt prezente
simptome ce stau in anticamera simptomatologiei de prim rang Schneider.
Precum şi importante părţi ale simptomatologiei negative incipiente, care în
prezent sunt interpretate prin deficienţa de filtru atenţional informativ. Un
aspect special e detectarea unei hipervigilenţe care nu se suprapune cu
anxietatea sau cu alerta paranoidă. BSAABS ramâne un instrument original
şi util în identificarea unei stări prepsihotice. Faptul că pune accentul pe
trăirile subiective face să rămâna şi in atenţia psihopatologilor
fenomenologi actuali. (Parnas, 2003) (25).
Delirul şi halucinaţiile- care nu sunt detectate între simptomele
bazale ale şcolii din Bonn- au şi ele o prezenţă subclinică şi preclinică ce
este tot mai mult studiată. Privitor la delir, în ultimul deceniu s-a acordat o
tot mai mare atenţie ideii supraevaluate – care reia vechea tema a ideii
prevalente – precum şi a gradelor de intensitate ale înşăşi convingerii
delirante. În aceste domenii s-au eleborat scale precise de evaluare (26)
(27). Este reactualizată vechea idee a lui Kretschmer (28) privitoare la

15
gradele şi tranziţiile între schizotimie, schizoidie şi schizofrenie. Precum şi
privitoare la “reacţiile personalităţii” (Persönlickeitreaction) care se
desfăşoară prevalenţial, de exemplu în cazul unor persoane suspicioase cu
tulburare de personalitate paranoidă, la care unele evenimente frustrante
sau ameninţătoare se potrivesc ca şi „cheia la broască” declanşând
dezvoltări marginal psihotic-delirante (e cazul pentru
„senzitivebezihunswahn”). În marginea delirului paranoid se acceptă în
prezent existenţa unor „idei de referinţă simple”, a unor „idei senzitive”
nepsihotice; care, de la un anumit grad de intensitate, pot deveni delirante.
În ceea ce priveşte halucinaţiile, mai ales cele auditive, studiile screening
apreciază că frecvenţa acestora la populaţia „normală” e apreciabilă, până
la 3% (11).
Dacă se ia în considerare şi tulburarea (de personalitate) schizotipală
la care manifestările prepsihotice fac parte din definiţie, este firesc ca
instrumentele de evaluare a podromului psihotic să includă şi fenomene din
serie halucinator-delirantă, în faza lor de manifestare incipientă. De fapt
conceptul de tulburare schizotipală a fost elaborat de echipa ce a pregătit
DSM-ul III pornind de la studiile daneze ale relativilor pacienţilor cu
schizofrenie, care prezentau simptome subclinice ale bolii fără a ajunge la
episoade diagnosticabile clinic. S-au dezvoltat apoi cercetări asupra
populaţiei cu risc crescut pentru schizofrenie(29). Unul dintre studiile
importante în această direcţie este „The Edinbourg high risc study” condus
de Johnstone. În ultimii ani atenţia s-a concentrat asupra grupelor cu foarte
mare risc(18) care nu întrunesc criteriile pentru psihoza clinică; dar la care
evaluarea atentă indică simptome marginale acesteia, care pot fi
evidenţiate. În acest spirit a fost elaborat instrumentul echipei conduse de
McGlashan: Structured Interview for Prodromal Syndromes (Yale School
of Medcine New Haven CT 2002) (29). Instrumentul SIPS defineşte
psihoza printr-un anumit grad de intensitate a simptomatologiei; dacă

16
simptomele sunt prezente, dar puţin intense sau rare-iar în unele cazuri
dacă sunt prezente şi alte condiţii-, se consideră a fi prezentă o stare
prepsihotică sau prodromală de înalt risc.
Simptomele psihotice sunt definite astfel în SIPS:
A. Prezenţa simptomelor pozitive la un nivel psihotic de intensitate
crescută (evaluate cu 6 pe scala de intensitate); acestea sunt: - cu
conţinut neobişnuit al gândirii(conţine şi ideile de prim rang
Schneider); suspiciune/persecuţie sau grandiozitate cu convingere
delirantă; - şi/sau anormalităţi perceptuale de intensitate
halucinatorie; - şi/sau vorbire care nu e inteligibilă.
B. Fiecare simptom A e suficient de important ca intensitate şi
persistent; - cel puţin un simptom din A preocupă pacientul, cel puţin
o oră pe zi, minim 4 zile pe săptămână, de-a lungul unei luni; sau,
simptomul e în mod serios dezorganizant al vieţii zilnice. Dacă
intensitatea simptomului este mai mică de 6 se include la simptome
prodromale. Stările prodromale se consideră a fi de 3 categorii: A.
Prezenţa unor sindroame prodromale care sunt franc psihotice, dar
recente şi foarte scurte. B. Simptome psihotice atenuate recente. C.
Se combină prezenţa unui risc genetic cu deteriorarea funcţionării
sociale. Riscul genetic este considerat dacă: pacientul are relativi de
gradul întâi cu tulburări psihotice (afective sau non afective) sau
pacientul întruneşte criteriile DSM-IV pentru tulburarea de
personalitate schizotipală. Deteriorarea funcţională e evaluată prin
pierderea în ultima lună cu 30% a funcţionării evaluată cu GAF, faţă
de cea din ultimele 12 luni. Inteviul propriu zis al instrumentului are
în vedere: simptome pozitive: P1 conţinut neobişnuit al gândirii / idei
delirante, simptome de prim rang: idei supraevaluate; alte idei
neobişnuite / delirante (somatice, nihiliste, de vinovăţie); idei
nepersecutorii de referinţă. P2 suspiciune / idei persecutorii. P3 idei

17
 de grandiozitate. P4. anomalii perceptuale / halucinaţii (auditive,
vizuale, somatice, olfactive, gustatorii) P5 dezorganizarea
comunicativă. În continuare instrumentul menţionează şi simptome
negative, dezorganizante şi generale, mulându-se în mare parte după
PANSS, dar inspirat şi din scalele lui Andreasen.
Din prezentarea de mai sus rezultă că prodromul, cel puţin
pentru cazurile cu foarte înalt risc, e înţeles altfel decât simptomele
bazale ale şcolii din Bonn. Predomină prezenţa simptomelor pozitive
„de intensitate subclinică”; nu sunt menţionate simptomele afective
(deşi genetic psihozele afective pot prezenta un risc). Tulburarea (de
personalitate) schizotipală poate intra între factorii de risc, dar nu şi
cea schizoidă.
Oricum se cere avut în vedere că decuparea perioadei
prodromale a primului episod de psihoză e dependentă şi de
instrumentul folosit.
În cazul psihozelor în general şi a schizofreniei în special se
cere avut în vedere nu doar perioada prodromală ci vulnerabilitatea
în general. (30). În această direcţie concepţia privitoare la schizotaxie
(5) precum şi toate datele care se adună privitoare la posibila
evaluare a „vulnerabilităţii pentru psihoze” devin de la o zi la alta
mai importante.
*
* *
3. O problemă tradiţională şi actuală majoră în domeniul
„tulburărilor psihotice primare” – adică domeniul tradiţionalelor psihoze
endogene sau funcţionale- este cea a impărţirii acestuia în cadre notologice
individualizate, “discrete” (cum ar fi schizofrenia, psihoza maniaco-
depresivă, paranoia); sau a unităţii sale de principiu şi de fapt, în cadrul
unei „psihoze unice” sau a unui „continuum psihotic”. Această problemă

18
constituie obiectul unei monografii relativ recente (31). Ideea unei „psihoze
unice” este tradiţională, mai ales în cadrul istoric al psihopatologiei
germane, sub formularea de „Einheitpsychose”(32). (Desigur se are aici în
vedere nu conceptul de psihoză în sens de complex sindromatic prezent în
diverse boli somatice şi cerebrale ci acea subclasă a psihozelor care a făcut
subiectul preocupărilor psihiatrice, manifestându-se ca „psihoză
endogenă”). Ideea „psihozei unice” are în vedere sistematizarea
Kraepeliniană a psihiatriei în care psihoza maniaco-depresivă are acelaşi
statut de „psihoză” ca schizofrenia şi paranoia (inclusiv psihoza paranoidă
neschizofrenică). Această implicare a maniei – şi depresiei
„melancoliforme” – în aria psihozelor, crează o problemă clinicienilor şi
cercetătorilor actuali care deseori o rezolvă prin eludarea discuţiei.
Ideea „psihozei unice” s-a formulat având deci ca repere – sau
extreme – schizofrenia (demenţa precoce) şi „psihoza maniaco depresivă”.
Urmaşii acestei idei, aşa cum e Marneros, Andreasen şi Crow, se plaseaza
şi în prezent în spaţiul acestei dihotomii. Zona de mijloc ajunge să fie mai
recent ocupată-ceea ce logic e firesc-de tulburarea schizoafectivă (33)(34)
(35). Iar Marneros apreciază – după un studiu sistematic şi longitudinal-că
şi psihoza scurtă şi tranzitorie se plasează tot în această zonă intermediară.
(21).
Cazuistica clinică fiind extrem de variată şi polimorfă, nu au lipsit şi
nu lipsesc decupări cazuistice, problematice şi interpretative mai mult sau
mai puţin sectoriale.
În ultimele decenii se uzează – şi uneori chiar se abuzează – de
noţiunile de continuum, spectru, dimensional / categorial, etc. De exemplu
în monografia citată din 1995, Andreasen invocă „spectrul schizofren” (8)
din care consideră că face parte: - schizofrenia nucleară; - tulburările
schizofreniforme; - tulburarea schizotipală şi „schizofrenia simplă”; -
tulburarea schizo-afectivă în varianta sa monopolară şi bipolară; - mania şi

19
depresia cu delir incongruent (din cadrul unei psihoze functionale in care
astfel de episoade apar). Evident, din spectrul schizofren nu fac parte
episoadele maniacale şi depresive pure sau cu delir congruent; ceea ce
înseamnă că se presupune şi un alt pol al spectrului psihozelor funcţionale,
centrată de tulburările afective periodice, care se poate îndrepta spre – şi se
poate apropia de – schizofrenia nucleară şi de spectrul schizofren; care
oricum, cuprinde şi tulburarea (de personalitate) schizotipală .
Lăsînd deoparte faptul că însăşi „domeniul schizofreniei nucleare” se
subîmparte în alte 3 dimensiuni (negativă, pozitivă şi dezorganizantă)
fascinaţia pe care o exercită „polul psihozei maniaco depresive” (în sensul
lui Kraepelin) e prezentă în aceeaşi monografie (31), prin formularea lui
Crow, care imaginează următorul continuum:

Continuum psihotic după Crow

S+D S-A S+A SA BP
UP
afect tocit
schimbare a
dispozitiei
(-) (+)
Simptome nucleare
Delir incongruent
afectiv
elaţie

UP – tulburare unipolară; BP – tulburare bipolară; SA – tulburare

schizoafectivă şi tulburare afectivă cu delir incongruent; S+D – prezenţa
afectului tocit şi a stării defective.

20
 Crow consideră că schizofrenia – şi în general patologia psihotică –
sunt boli specifice umanităţii, fiind corelate cu modificările cerebrale ce fac
posibil limbajul asertiv, cu asimetria cerebrală umană şi particularităţile
genetice sexuale respective. Astfel „psihoza” se înscrie într-un risc, prin
exces şi deviaţie, a ceea ce specifică omul ca om. Esenţial în acest
raţionament este faptul că specificul schizofreniei este în cele din urmă pus
pe acelaşi plan cu specificul tulburărilor „psihotice” afective şi că
ansamblul acestor tulburări este corelat cu perspectiva evolutivă.
Patologia ce gravitează în jurul maniei - a episodului maniacal –
rămâne, în opinia multor clinicieni şi psihopatologi, asociată problematicii
psihozei. Şi aceasta inclusiv în condiţiile în care în ultimele decenii se
acordă o mare importanţă stărilor hipomaniacale, cilcotimiei, episoadelor
hipomaniacale scurte (37); precum şi temperamentului hipertim.
O propunere recentă a lui Akiskal (36) pentru spectrul bipolar (BP)
se prezintă în felul următor:
O…….schizofrenie
BP1/2.......schizo-bipolar
BP1.......mania
BP1 ½.......hipomanie „extrasă” (probracted)
BPII.......hipomanie spontană
BPII ½.......depresie cilotimică
BPIII.......hipomanie asociată antidepresivelor
BPIII½.......schimbări ale dispozitiei consecutive abuzului de substanţe
psihoactive
BPIV.......depresia hipertimică
BPV.......stări unipolare mixte recurente
BPVI.......instabilitatea dispozitiei în demenţa recurentă.
Tot Akiskal propune, în acelaşi articol, o plasare schematică a
tulburărilor afective versus schizofrenie în felul următor:

21
  mania cronică (demenţa maniacală)
 depresia delirantă
 tulburare dispoziţională bipolar incongruentă (schizo-
bipolar?)
 manie delirantă
 psihoze confuzionale
 psihoze puerperale
 catatonia
 psihoze cicloide
 depresia secundară în schizofrenie (schizo-depresiv?)
Adepţii tradiţionali şi actuali ai „psihozei unice” nu recunosc o
specificitate de patologie sau gravitate pentru schizofrenie, în afara
terenului marcat developmental pe care poate apărea psihoza în unele
cazuri diagnosticate astfel. Astfel, vulnerabilitatea de fond, „condiţia
prepsihotică”, împreună cu vârsta de debut ar condiţiona factorii de
prognostic negativ. Halucinaţiile, delirul, simptomele de prim rang
Schneider, nu ar avea specificitate. Dezorganizarea ideo-verbală s-ar putea
plasa într-un continuum cu fuga de idei maniacală, iar simptomatologia
negativă cu depresia şi unele atingeri neurologice (prefrontale şi ale
nucleilor bazali)(38). Tendinţa la periodicitate sau ciclicitate, evidentă în
patologia afectivă, susţine un alt curs al bolii; care însă nici el nu e foarte
specific întâlnindu-se la psihozele cicloide-la psihozele scurte cu revenire
periodică-în tulburarea schizo-afectivă şi chiar în unele forme de
schizofrenie în care predomină simptomatologia pozitivă. Oricum, în
prezent idea continuumului e resuscitată în domeniul psihozelor primare. Şi
încă, în mai multe direcţii a continuumului între schizofrenie şi tulburarea
bipolară şi a continuumului între aceste manifestări psihotice şi normalitate.
În plus, mai este deschisă problema continuumului între axa I şi axa II în

22
sensul DSM-IV, continuum ce se manifestă şi în acest domeniu al
psihozelor primare.

Comentariu final
Conceptul de psihoză continuă să fie acceptat şi studiat de
psihopatologia clinică actuală.
O direcţie de studiu e cea care întelege psihoza ca un complex
sindromologic clinic cu o anumită specificitate care apare în diverse
contexte clinice,cu variate etiopatogenii, inclusiv în patologia toxică şi
organică. Se consideră că „psihoza” nu e prin nimic specifică schizofreniei,
nici chiar în ceea ce priveşte simptomatologia de prim rang Schneider.
Specificul schizofreniei ar consta mai mult în deviaţiile
neurodevelopmentale ale terenului. Rămâne o mare ambiguitate în ceea ce
priveşte unele sindroame, dacă să fie sau nu incluse în psihoză, punctul cel
mai nevralgic fiind starea maniacală. Se încearcă aplicarea conceptului de
spectru pentru „complexul sindromatic psihotic” dar cu înţelesuri puţin
distincte faţă de utilizarea acestui concept de „spectru” în alte arii de
patologie psihică.
Înţelegerea psihozei în perspectiva unor episoade discrete ridică
problema tipologiei clinice a acestora din punct de vedere sincron şi
diacron. Apariţia succesivă a diverselor tipuri de episoade nu e o raritate,
ceea ce ridică problema continuumului psihotic. Ideea continuumului se
pune însă şi între axa I şi axa II (în sensul DSM III-IV); precum şi între
intensitatea clinică, cea subclinică şi normalitate. Această viziune susţine
studiile privitoare la prodrom şi la teren, cele ce se apleacă asupra geneticii,
familiei şi temperamentului. Această orientare permite evidenţierea
populaţiei cu risc şi cu „foarte mare risc” pentru psihoză, monitorizarea
unor cazuri şi intervenţia precoce.

23
 Orientarea actuală tinde să accepte din nou o mai mare varietate în
manifestarea clinică a psihozelor, împotriva direcţiei dihotomizante
nivelatoare a lui Kraepelin. Sunt reactivate concepţii ca cea a psihozelor
cicloide şi a simptomelor bazale. Nu toate direcţiile sunt insă în mod egal
studiate. Există încă mult dezinteres pentru tradiţionalele „psihoze isterice”.
Şi la fel pentru formele grave de patologie obsesivă (39)(40) dintre care
unele par a fi intermediare cu schizofrenia dezorganizantă, în sensul
cazuisticii analizate mai de mult de Janet(41) şi Minkowski(42).
În domeniul „psihozelor” se impune tot mai mult atât continuarea
cercetărilor empirice cât şi clasificările conceptuale şi sintezele.

BIBLIOGRAFIE

Bibliografie:

1. ICD-10. Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament

(1998). Ed. All (text original publicat în 1992)
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth
Edition. DSM-IV TM(1994). American Psychiatric Association
Washington.
3. Fujii D, Ahmed I, (2007), The Spectrum of Psychotic Disorders,
Cambridge University Press
4. Kay S.R. (1991) Positive and Negative Syndromes in Schizophrenia,
Brunner/Mazel, New York
5. Tsuang M.T. et al. (2003) “Insight From Neuroscience for the
Concept of Schizotaxia and the Diagnosis of Schizophrenia ” in
Phillips K A, First M B, Pincus H A(2003) Advancing DSM,
American Psychiatric Association, p. 105-128
6. Hollander E., Wong C.M(1993) Obsesive-compulsive related
disorders. American Psychiatric Press. Washington
7. Akiskal H.S., Pinto O (2002) “The soft bipolar spectrum: footnotes
to Kraepelin on the interface of hypomania,temperament and
depression”, in Marneros A., Angst J. (2002), Bipolar Disorders. 100
years after manic-depresive insanity Kluver Academic Publisher,
New York Boston, pp.37-62

24
8. Andreasen H.C., Flaum M. (1995) “The Schizophrenia Spectrum:
Perspectives from Neuroimaging” in Marneros A, Andreasen H C,
Tsuang M T (Eds) (1995) Psychiatric Continuum, Springer, Berlin,
Heidelberg, pp. 91-106
9. Vogeley K. (2003) “Schizophrenia as disturbance of the self-
construct” in Kircher T, David A.(Eds)(2003) The Self in
Neuroscience and Psychiatry, Cambridge, pp. 361-374
10. Blakemore S.J, Frith C. (2003) “Disorders of self-monitoring and
the symptoms of schizophrenia” in Kircher T, David A.(Eds)(2003)
The Self in Neuroscience and Psychiatry, Cambridge, pp. 407-424
11. Allardyce J., Suppers T., van Os J., “Dimensions and psychotic
phenotype” in Helzer J E et al.(Eds)(2008) Dimensional Approaches
in Diagnostic Clssification. American Psychiatric Association pp.53-
64
12. Zubin J., Spring B. (1977), “Vulnerability- a new view of
schizophrenia” Journ. Abnorm. Psychosis, 88 pp. 103-126
13. Gross G., Huber G., Klosterkötter J., Linz M. (1987) Bonner Skala
für die Beurteilung von Basissymptomen (BSABS) Springer Berlin
Heidelberg New York
14. Gross G., Huber G., Schüttler R. (1986) “Long-term course of
Schneiderian Schizophrenia” in Marneros A, Tsuang M T (Eds)
(1986) Schizoaffective Psychoses, Springer Berlin Heidelberg pp.
164-178
15. Sharma T, Harvey Ph. (2006) The Early Course of Schizophrenia,
Oxford
16. Stoica I, (2008) Prodomul în primul episod psihotic, Info Medica,
Bucureşti
17. Ienciu M et al. (2001) Managementul primul episod psihotic,
Promoval, Bucureşti
18. Yung A., Philips L, McGorry P.D (2004) Treating Schizophrenia in
Prodromal Phase, Taylor& Francis
19. Klosterkötter J., “Frühdiagnose der Schizophrenie: Abrenzung von
Risifactoren. Prodromi und Frühsymptomen” in Möller H J, Müller
W (Eds)(2004) Schizophrenie. Lanzertverlanf und langzeittherapie
Springer Wien New York, pp. 31-48
20. McGorry P., Elkins K., Curry C, Copolov D., Singh B.,( ) Royal
Park Multidiagnostic Instrument for Psychosis, National Health and
Medical Research Concil
21. Marneros A, Pillman F (2004), Acute and Transient Psychoses,
Cambridge University Press
22. Leonhard K, (1979) The Clasification of Endogenous Psychoses, 5th
Edition Irvington Publishers

25
23. Perris C, Brockington J.F. (1981) “Cycloid Psychoses and heir
relation to the major psychoses” in Biological Psychiatry, ed. C.
Perris, G. Struwe and B. Jansson. Amsterdam: Elsevier, pp 447-450
24. Huber G (1992) “Konzenptin der Einheitspsychose aus der Sicht der
Basintörungslehre” in Mund Cr., Sass H. (Eds) (1992) Für und Wider
die Einheitpsychose, Georg Thieme Stuttgart New York
25.Parnas J. (2003) “Self and schizophrenia: a phenomenological
persepective”, in Kircher T, David A. (Eds) (2003) The Self in
Neuroscience and Psychiatry, Cambridge, pp. 217- 214
26.Weziroglu F. et al. (1999) “The Overevalued Ideas Scale.
Development, reliability and validity in obsessive-compulsive
disorder” in Behaviour Research and Therapy, 37 pp. 881-902
27.Eisen J. et al. (1998) “The Brown Assessement of Belief Scale:
Reliability and Validity” American Journal of Psychiatry, 155 pp.
102-108
28.Kretschmer E, (1949) Medizinische Psychologie, Aufl. Thiemme
Stuttgart
29. McGlashan Th. and al (2002) Structured Interview for Prodromal
Syndromes, PRIME Research Clinic Yale School of Medicine
30.Lieberman J. A, Stroup T. S, Perkins D.O (2006) Textbook of
Schizophrenia, American Psychiatric Publishing. Washington
London
31.Marneros A, Andreasen H C, Tsuang M T (Eds) (1995) Psychiatric
Continuum, Springer, Berlin, Heidelberg
32.Mund Ch, Sass H (1992) Für und Wideo die Einheitpsychose.
Gheorg Thieme Stuttgart New York
33.Marneros A, Tsuang M T (Eds) (1986) Schizoaffective Psychoses,
Springer Berlin Heidelberg
34.Marneros A, Tsuang M T (Eds)(1990) Affective and Schizoaffective
Disorders, Springer Berlin Heidelberg
35.Marneros A, Akiskal H (2007) The Overlap of Affective and
Schizophrenic Spectro, Cambridge University Press
36.Akiskal H A (2007) “Epilogue: The Interface of affective and
schizophrenic disorders: a cross between two spectro?” in Mai M,
Sartorius H (1999) Schizophrenia, John Wiley&Sons, Chichester
New York, pp. 277-292
37.Angst J. (1992) “Recurent Brief psychiatric syndromes of
depression, hypomania, neurasthenia and anxietz from an
epidemiological point of view” Neurol. Psychiatry Brain Res.1, pp.
5-12
38.Wölwer W, Gaebel W (1996) “Negativsymptomatik, depressive
Symptomatik und Akinese Abgrenzugsmöglichkeiten mit
standardisirten Untersuchungsverjahren” in Möller H J, Engel R R,

26
 Hoff P. (Eds)(1998) Befunderhebung in der Psychiatrie:
Lebensqualität, Negativsymptomatik und ???? aktuelle
Entwicklungen. Springer Wien New York, pp. 175-186
39. Lăzărescu M (1973), Patologie obsesivă, Ed. Medicală, Bucureşti
40.Lăzărescu M, Bumbea O (2008), Patologie obsesivă, Ed. Academiei,
Bucureşti.
41.Janet P (1903) Les obssessions et la psychastenie, Ed. Alcan, Paris
42.Minkowski E (1999) Schizofrenia, Ed. IRI, Bucureşti.

27