CANCERUL VAGINAL

Cancerul vaginal este o afecţiune rară, având o frecvenţă de 1-2% dintre toate
cancerele ginecologice.
Acest neoplasm apare frecvent în jur de 60 de ani, iar limitele extreme sunt de 20
de ani şi 90 de ani, deci cancerul vaginal poate apărea practic la orice vârstă.
Cancerele vaginale se dezvoltă cu predilecţie (50%) în treimea superioară a
vaginului şi au caracteristicile clinice ale cancerului de col. Cancerele treimii
inferioare a vaginului au caracteristicile cancerului vulvar. Cancerele treimii
mijlocii împrumută caracteristicile unuia dintre cele amintite. Sarcoamele şi
disembrioamele sunt tumori care se vor manifesta în copilărie şi reacţionează
favorabil la chimioterapie asociată cu radioterapie şi ablaţie chirurgicală. Melano-
carcinoamele au o evoluţie agresivă în timp scurt.
Principalele tipuri de celule care pot fi implicate în neoplasmul vaginal sunt:
- celule scuamoase pavimentoase, care dau naştere carcinomului epidermoid;
- celule epiteliale cilindrice, care dau naştere adenocarcinomului;
- melanocite, care dau naştere melanomului vaginal;
- celule neuroendocrine
- celule stromale sau celule musculare, care dau naştere sarcomului.
Cea mai frecvent întâlnită formă de neoplasm vaginal (în 80% dintre cazuri) este
carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid), iar în ordinea descrescătoare a
frecvenţei urmează: adenocarcinomul, melanomul, sarcomul şi carcinomul cu
celule mici neuroendocrine.
Carcinomul cu celule scuamoase poate fi in situ (dacă nu a depăşit membrana
bazală) sau invaziv. Stadiul invaziv este considerat atunci când invazia este mai
mare de 3 mm. Tumorile invazive epidermoide pot fi ulcerative, infiltrative sau
vegetante şi sunt localizate, de obicei, în treimea posterioară a vaginului, la nivelul
peretelui posterior.
Adenocarcinoamele au o frecvenţă de 15-20% dintre carcinoarmele vaginale.
Tipurile de adenocarcinom care pot fi întâlnite sunt:
- tipul cu celule clare;
- tipul mezonefrotic, care provine din resturile ţesutului mezonefrotic;
- tipul mucoid, caracterizat prin abundenţă de mucus.
Sarcoarnele apar la copii mai tineri de 5 ani şi la femei între 50-60 ani.
Sarcomul se dezvoltă din stratul muscular al vaginului. Diverse tipuri de sarcoame
au fost observate la nivelul vaginului:
• rabdomiosarcomul embrionar (sarcomul botrioid) ce apare la fetiţe;
• neurofibrosarcomul;
• leiomiosarcomul;
• sarcomul mullerian mixt;
• sarcomul stromal endometrial;
• fibrosarcomul;
• sarcomul alveolar;
• angiosarcomul;
• sarcomul sinovial;
• sarcomul granulocitic
Carcinomul cu celule mici neuroendocrine este foarte rar. Aceste tumori sunt
similare cu neoplasmul pulmonar cu celule mici, ce provine din sistemul APUD
(amine precursor uptake and decarboxylation system).
O serie de neoplasme pot determina apariţia metastazelor vaginale. Cele mai
frecvente neoplasme ce pot metastaza vaginal sunt: de endometru, de col şi de
vulvă. Cancerul endometrial metastazează pe cale submucoasă, probabil prin
limfatice, iar neoplasmele de col şi vulvă metastazează prin extensie directă. Alte
tumori care pot metastaza la nivelul vaginului sunt carcinomul renal şi boala
trofoblastică gestaţională.
Sângerarea vaginală nedureroasă este cel mai frecvent semn întâlnit, afectând 65%
dintre paciente. 30% dintre paciente pot prezenta şi o leucoree abundentă însoţită
de prurit vulvar.
Dacă tumora este avansată şi se dezvoltă pe peretele vaginal anterior, apar şi
simptome din partea organelor vecine:
- retenţie urinară;
- spasm al vezicii urinare;
- hematurie;
- polakiurie.
Dacă tumora se dezvoltă pe peretele vaginal posterior, pot apărea simptome cum ar
fi:
- tenesme;
- constipaţie;
- rectoragii.
Examenul obiectiv evidenţiază:
• la examenul cu valve unele tumori pot să nu fie observate, fiind acoperite de
aplicarea valvelor, ştiut fiind faptul că aceste tumori se localizează mai frecvent la
nivelul peretelui anterior şi posterior; din acest motiv este esenţială expunerea
fundurilor de sac vaginale, prin retragerea şi rotarea progresivă a valvelor:
• în cazul formei vegetante (exofitice) se constată o formaţiune tumorală,
conopidiformă, sângerând spontan sau la atingerea cu valvele, unică (de obicei
localizată în treimea superioară a vaginului);
• în cazul formei ulcerative se constată o ulceraţie de dimensiuni variabile,
sângerândă, cu suprafaţa acoperită de zone necrotice;
• în cazul formei înfiltrative, vaginul este cartonat, are un aspect neregulat,
nodular, aplicarea valvelor fiind extrem de dureroasă.
Melanoamele şi sarcoamele vaginului sunt foarte rare. Melanoamele se prezintă ca
tumori vegetante, polipoide sau pedunculate, cu necroză secundară. Ele se
întâlnesc la vârste înaintate.
Rabdomiosarcoamele embrionare înlocuiesc mucoasa vaginală şi se prezintă ca
tumori polipoide, edemaţiate, care uneori se pot exterioriza prin orificiul vaginal.
Leiomiosarcoamele şi sarcoamele cu celule reticulate apar la femei în vârstă, sunt
localizate de obicei în treimea superioară a vaginului, la nivelul peretelui anterior.
Macroscopic, tumora se prezintă ca un nodul sau ca o formaţiune vegetantă.
Dimensiunile leiomiosarcomului variază între 1,5 cm şi 11 cm. Aspectul
macroscopic este asemănător leiomiomului, este albicios, ferm, cu o pseudocapsulă
periferică. Microscopic, este format din celule fusiforme cu citoplasmă acidofilă.
La femeile tinere leiomiosarcomul are o malignitate redusă, agresivitatea fiind
locoregională, cu tendinţă minimă de metastazare. La femeile în vârstă se constată
extensia în organele vecine şi metastazare precoce limfatică şi hematogenă.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de un examen Papanicolau anormal, examenul
citologic fiind util în diagnosticul precoce al cancerului vaginal. Diagnosticul
pozitiv este confirmat de biopsie, care se poate face dacă tumora este evidentă în
mod direct, iar dacă nu este evidentă se poate face sub ghidaj colposcopic.
Colposcopia este utilă în diagnosticul prezumtiv de cancer vaginal pentru
evaluarea pacientelor cu test Papanicolau anormal, cu sângerare vaginală şi leziuni
eritemato-ulcerative în vaginul superior. Examinarea după tratare cu acid acetic şi
Lugol este obligatorie. Uneori, aplicarea locală de estrogeni este necesară timp de
7-10 zile înaintea aplicării de Lugol, pentru a accentua preluarea Lugolului de către
celulele normale vaginale.
O biopsie ţintită sub ghidaj colposcopic nu pune întotdeauna un diagnostic,
definitiv, uneori fiind necesară o vaginectomie parţială.
Carcinomul invaziv ocult poate fi evidenţiat uneori numai în urma unei excizii
minime, în special la femeile cu histerectomie în antecedente şi la care bontul
vaginal poate ascunde o parte din epiteliul vaginal lezat.
în principiu, orice anomalie a mucoasei vaginale care este palpabilă, dar nu poate
fi observabilă, necesită biopsie pentru stabilirea diagnosticului.
Biopsia de endometru poate fi necesară pentru a exclude un carcinom endometrial.
Pentru a aprecia extinderea neoplasmului sunt necesare examenele paraclinice ale
organelor de vecinătate - cistoscopie, urografie, rectoscopie, limfografie (pentru a
aprecia invazia limfatică), radiografie pulmonară şi radiografii osoase.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- tumorile benigne ale vaginului, care sunt de obicei chistice şi sunt mai
frecvente pe peretele anterolateral al vaginului;
- leziuni ulcerative secundare unui traumatism direct produs de aplicarea
pesarului, contact sexual etc.;
- arsuri chimice produse de aplicarea de permanganat de potasiu;
- leziunile endometriozice sunt uneori greu de diferenţiat clinic, examenul
biopsic fiind cel care tranşează diagnosticul;
- cancerul uretral, vezical, rectal sau al glandei Bartholin poate penetra sau se
poate extinde la vagin;
- cancerul cervical, endometrial, coriocarcinomul, cancerul ovarian şi al
trompei pot metastaza la nivelul vaginului;
- melanomul şi carcinomul renal pot determina apariţia metastazelor
la nivelul vaginului.
Incidenţa cancerului vaginal este de 0,6 la 100 000 de femei. Această afecţiune
poate fi depistată cu ocazia unui examen citologic de rutină (care este bine să fie
făcut anual). Dacă colul este prezent, examenul citologic Papanicolau este preluat
de la nivelul acestuia şi poate fi negativ în cazul existenţei unei leziuni vaginale.
Uneori, examenul Papanicolau poate fi pozitiv, în această situaţie fiind urmat de un
examen colposcopic al colului (care va fi negativ) şi de o biopsie sau conizaţie
(care, de asemenea, va fi negativă). în cazul acestei secvenţialităţi este bine să
considerăm examenul Papanicolau pozitiv drept expresia unei leziuni vaginale şi,
astfel, se impune investigarea amănunţită a vaginului (Papanicolau, biopsie).
Este esenţial să se continue screeningul citologic la femeile care au avut o
histerectomie pentru o afecţiune benignă, cu toate că nu s-a constatat că
histerectomia pentru o afecţiune benignă ar creşte riscul de cancer vaginal.
Frecvenţa screeningului citologic după histerectomie nu este încă bine stabilită, dar
se pare că la pacientele cu risc scăzut screeningul la 2-3 ani este indicat, în timp ce
la pacientele cu risc crescut trebuie realizat mai frecvent.
La femeile care au avut neoplasm de col sau vulvar testul Papanicolau este
obligatoriu, aceste femei având un risc crescut pentru cancerul vaginal. Examenul
Papanicolau va fi realizat anual.
Cancerul vaginal se extinde în special prin extensie directă în ţesuturile moi ale
pelvisului şi organele vecine.
Diseminarea sanguină (în plămâni, ficat, oase) este un fenomen tardiv.
Melanoamele şi sarcoamele determină mai frecvent metastazare sanguină.
Diseminarea limfatică depinde de sediul leziunii. Dacă leziunea este în treimea
inferioară a vaginului, diseminarea are loc la nivelul ganglionilor limfatici
inghinali. Dacă leziunea este în treimea superioară a vaginului, diseminarea se face
în ganglionii limfatici pelvini. Incidenţa diseminării limfatice nu este exact
cunoscută, pentru că pacientele sunt frecvent tratate numai prin radioterapie, iar
vârsta înaintată a acestora face inacceplabil riscul evidării ganglionare. Diferite
studii arată până la 40% incidenţa metastazării ganglionilor limfatici. Carcinomul
epiderrnoid diseminează frecvent pe cale limfatică.
Atitudinea terapeutică în cancerul vaginal este in funcţie de stadiul acestuia.
Evaluarea preoperatorie a pacientei constă în:
• examen clinic:
• tomografie computerizată;
• radiografie pulmonară;
• cistoscopie

În general, cele mai multe tumori se tratează prin iradiere, intervenţia chirurgicală
fiind limitată la situaţii specifice.
Un număr important de autori au demonstrat că atunci când este utilizată
radioterapia, utilizarea combinată a radioterapiei externe şi interne produce
rezultate superioare utilizării radioterapiei externe
Complicaţiile radioterapiei sunt semnificative:
- pentru tumorile mari există riscul fistulelor vezicale sau colonice;
- cistită de iradiere;
- rectită, sigmodita;
- stenoză şi ulceraţii ale rectului;
- necroză de iradiere a vaginului;
- fibroză vaginală;
- stenoză vaginală;
- stricturi vaginale.
Rata complicaţiilor variază între 18% şi 25%. Rata complicaţiilor este mai mare
decât în cazul iradierii cancerului de col şi se datorează dificultăţilor în iradierea
vaginului. Vaginul trebuie tratat cu doza maxim tolerabilă pentru a obţine
rezultatele terapeutice dorite.
Tratamentul chirurgical este indicat la pacientele în stadiile I şi II cu tumori mici ce
cuprind treimea superioară a vaginului, fiind indicată histerectomia abdominală cu
limfadenectomie pelvină şi vaginectomie parţială. Dacă marginile leziunii sunt
nete şi ganglionii limfatici nu sunt afectaţi, nu este necesară nici o altă terapie
adiţională.
Pacientele în stadiul IV cu fistule rectovaginale sau vezicovaginale sunt candidate
pentru evisceraţie pelvină cu îndepărtarea ganglionilor pelvini şi paraaortici,
anastomoză rectală joasă, reconstrucţie vaginală si derivaţie a căilor urinare.
Cu toate că radioterapia este tratamentul cel mai frecvent utilizat, atitudinea
terapeutică trebuie individualizată în funcţie de stadiul afecţiunii şi de tipul de
celule implicate.
Stadiile 1 şi II, în care tumora este localizată în treimea superioară, vor fi tratate
prin histerectomie totală pe cale abdominală cu vaginectomie parţială şi cu
limfadenectomie pelvină (dacă starea generală a pacientei o permite).
Stadiile I şi II, în care tumora este localizată în treimea mijlocie sau inferioară a
vaginului, poate fi excizată chirurgical; în anumite cazuri, în care localizarea este la
nivelul introitului vaginal, se poate practica vulvectomie radicală, limfadenectomie
superficială şi profundă, inghinală şi pelvină. Iradierea este esenţială în aceeaşi
măsură ca pentru neoplasmele treimii superioare a vaginului, ganglionii inghinali
putând fi iradiaţi sau extirpaţi chirurgical.
Stadiilor III şi IV le sunt rezervate radioterapiile externă şi internă (intracavitară
sau interstiţială). Dacă tumora este localizată pe linie mediană şi a invadat vezica
sau posterior rectul, se va practica evisceraţia pelvină primară.
Trei tipuri de vaginectomie pot fi realizate:
A. vaginectomie totală;
B. vaginectomie parţială;
C. vaginectomie superficială,
Există două tipuri de vaginectomie totală care pot fi realizate:
- primul constă în colpectomie fără înlocuirea vaginului;
- al doilea constă în vaginectomie urmată de realizarea neovaginului cu un
calibru suficient care să permită coitul.
În scopul realizării celui de-al doilea tip de vaginectomie totală, chirurgul poate
alege mai multe procedee. Acestea sunt;
- procedeul Abbe-Mc Indoe;
- vulvovaginoplastia Williams;
- transplantarea peritoneală Davydov.
Procedeul Abbe-Mc Indoe are la bază utilizarea unei grefe de piele. Se
îndepărtează vaginul, începând dinspre lateral spre medial, după care se prelevează
o grefă de piele de pe coapsă, regiunea suprapubiană sau regiunea fesieră. În
spaţiul dintre vezica urinară şi rect, rămas după îndepărtarea vaginului, va fi
plasată grefa de piele, care este cusută la un mulaj de 10-11 cm lungime (suprafaţa
profundă a grefei de piele nu vine în contact intim cu suprafaţa mulajului, ci va
veni în contact cu pereţii vaginului nou creat).