Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 22 June 2018 3204000000006865 Hindun P

2 22 June 2018 3204000000006866 Suminar P
3 22 June 2018 3204000000006867 Oh Soe Bie P
4 22 June 2018 3204000000006868 Toto Heryanto L
5 22 June 2018 3204000000006869 jaenab Binti Yusuf P
6 22 June 2018 3204000000006870 Uha Suhaemi P
7 22 June 2018 3204000000006871 Kaka Binti Soleh P
8 22 June 2018 3204000000006872 Ihah P
9 22 June 2018 3204000000006873 Oman Bin Ucim L
10 23 June 2018 3204000000006874 Nurlinah P
11 23 June 2018 3204000000006875 Eli P
12 23 June 2018 3204000000006876 Ai Emah P
13 23 June 2018 3204000000006877 Raden Sopian L
14 23 June 2018 3204000000006878 Ade Setia Sumpena L
15 23 June 2018 3204000000006879 Emin P
16 23 June 2018 3204000000006880 Nurfaridah P
17 23 June 2018 3204000000006881 Suryati P
18 23 June 2018 3204000000006882 Elah P
19 25 June 2018 3204000000006883 Idris Bin Sai L
20 25 June 2018 3204000000006884 Iin Binti Odin P
21 25 June 2018 3204000000006885 Dewi Binti Eji P
22 25 June 2018 3204000000006886 Otih Nurhayati P
23 25 June 2018 3204000000006887 Asep L
24 25 June 2018 3204000000006888 Mmarwah Azzahra P
25 25 June 2018 3204000000006889 Amanah P
26 25 June 2018 3204000000006890 Nonih P
27 25 June 2018 3204000000006891 Entin Sumartni P
28 25 June 2018 3204000000006892 Mujib L
29 25 June 2018 3204000000006893 Nining P
30 25 June 2018 3204000000006894 Aman P
31 25 June 2018 3204000000006895 Obod P
32 25 June 2018 3204000000006896 Narti Binti Encang P
33 25 June 2018 3204000000006897 Oneh Binti Enjnag P
34 25 June 2018 3204000000006898 Ong Kim Hoe P
35 25 June 2018 3204000000006899 Empu Binti Sobari P
36 25 June 2018 3204000000006900 Edah Jubaedah P
37 25 June 2018 3204000000006901 Muhidin L
38 25 June 2018 3204000000006902 Siti hajar P
39 26 June 2018 3204000000006903 Een Binti Kordi P
40 26 June 2018 3204000000006904 Nining P
41 26 June 2018 3204000000006905 Isah P
 42 26 June 2018 3204000000006906 Sumiati P
43 26 June 2018 3204000000006907 Hesti Lianawati P
44 26 June 2018 3204000000006908 Dahlia Zuraidah P
45 26 June 2018 3204000000006909 Didi Idris L
46 26 June 2018 3204000000006910 Mimin Binti Otong P
47 26 June 2018 3204000000006911 Anah Binti Jumadi P
48 26 June 2018 3204000000006912 Lim Sak Bun L
49 26 June 2018 3204000000006913 Waris Sopian L
50 26 June 2018 3204000000006914 Iim Binti Embin P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Bandung 15 April 1973 Mekarrahayu 2/17

Bandung 05 March 1981 Mekarrahayu 2/3
Bandung 22 December 1955 Rahayu 4/13
Bandung 09 March 1947 Rahayu 4/13
Bandung 09 May 1975 Rahayu 5/8
Bandung 01 July 1955 Rahayu 4/9
Bandung 11 August 1946 Rahayu 5/17
Bandung 01 March 1956 Rahayu 2/5
Bandung 07 April 1948 Rahayu 4/4
Bandung 05 August 1989 Rahayu 6/3
Bandung 18 August 1976 Rahayu 5/8
Bandung 07 October 1958 Mekarrahayu 4/25
Bandung 11 March 1945 Rahayu 1/8
Bandung 01 February 1959 Cigondewah Hilir 4/9
Bandung 16 March 1966 Mekarrahayu 3/17
Bandung 04 September 1988 Cigondewah Hilir 2/8
Bandung 01 January 1972 Cilampeni
Bandung 05 February 1973 Cigondewah Hilir 3/5
Bandung 14 February 1957 Rahayu 3/5
Bandung 01 January 1957 Pamentsaan 2/6
Bandung 13 April 1963 Cigondewah Hilir 3/3
Bandung 08 September 1969 Mekarrahayu 5/5
Bandung 10 July 1967 Rahayu 7/17
Bandung 10 June 2014 Mekarrahayu 2/17
Bandung 10 October 1942 Mekarrahayu 2/23
Bandung 27 August 1975 Mekarrahayu 4/5
Bandung 12 December 1961 Mekarrahayu 4/23
Bandung 04 June 1975 Rahayu 6/5
Bandung 01 January 1971 Mekarrahayu 4/2
Bandung 03 March 1967 Cigondewah Hilir 7/6
Bandung 12 November 1958 Rahayu 6/6
Bandung 17 July 1964 Mekarrrahayu 5/17
Bandung 27 July 1956 Mekarrahayu 1/6
Bandung 15 January 1958 Cigondewah Hilir 4/1
Bandung 10 January 1943 Rahayu 7/8
Bandung 11 October 1959 Mekarrahayu 3/16
Bandung 07 July 1972 Rahayu 2/6
Bandung 02 July 1972 Rahayu 7/2
Bandung 01 March 1957 Rahayu 5/8
Bandung 01 January 1974 Cigondewah Hilir 3/2
Bandung 28 April 1971 Rahayu 2/8
 Bandung 06 December 1976 Mekarrahayu 2/23
Bandung 01 September 1970 Mekarrahayu 3/27
Bandung 06 October 1961 mekarrahayu 1/2
Bandung 01 January 1958 Mekarrahayu 3/4
Bandung 05 June 1952 Rahayu 7/2
Bandung 01 October 1948 Mekarrahayu 3/21
Bandung 15 March 2022 Rahayu 3/3
Bandung 03 May 1951 Mekarrahayu 3/2
Bandung 28 July 1972 Rahayu 6/4
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
menikah IRT/Tidak Bekerja tidak
menikah IRT/Tidak Bekerja tidak
menikah buruh tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
belum lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

tidak Tidak Tidak 130 90

tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 180 90 275
Tidak Tidak Tidak 180 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 120 80
tidak Tidak Tidak 140 80
tidak Tidak Tidak 180 100
tidak Tidak Tidak 120 80
tidak Tidak Tidak 140 80
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 130 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 150 100
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 120 80
tidak tidak tidak 150 90
tidak tidak tidak 110 80
tidak tidak tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 120 70
tidak Tidak Tidak 160 100
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 12
tidak Tidak Tidak 110 70
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 120 80
tidak Tidak Tidak 160 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 180 100
tidak Tidak Tidak 160 110
tidak Tidak Tidak 160 110
tidak Tidak Tidak 110 70
tidak Tidak Tidak 150 80
tidak Tidak Tidak 130 90
tidak Tidak Tidak 150 100
tidak Tidak Tidak 150 100
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 100 60
tidak Tidak Tidak 150 90
 tidak Tidak Tidak 90 70
tidak Tidak Tidak 150 110
tidak Tidak Tidak 120 80
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 160 90
tidak Tidak Tidak 110 80
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 200 100
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
gagal jantung
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
ppok
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
ppok
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
asma bronchiale
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
 asma bronchiale
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Stroke
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
tidak
tidak
tidak
Ya
Tidak
Tidak
 Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-06-22 3204000000006865 Hindun 1973-04-15 Mekarrahayu 2/17 P
2018-06-22 3204000000006866 Suminar 1981-03-05 Mekarrahayu 2/3 P
2018-06-22 3204000000006867 Oh Soe Bie 1955-12-22 Rahayu 4/13 P
2018-06-22 3204000000006868 Toto Heryanto 1947-03-09 Rahayu 4/13 L
2018-06-22 3204000000006869 jaenab Binti Yusuf 1975-05-09 Rahayu 5/8 P
2018-06-22 3204000000006870 Uha Suhaemi 1955-07-01 Rahayu 4/9 P
2018-06-22 3204000000006871 Kaka Binti Soleh 1946-08-11 Rahayu 5/17 P
2018-06-22 3204000000006872 Ihah 1956-03-01 Rahayu 2/5 P
2018-06-22 3204000000006873 Oman Bin Ucim 1948-04-07 Rahayu 4/4 L
2018-06-23 3204000000006874 Nurlinah 1989-08-05 Rahayu 6/3 P
2018-06-23 3204000000006875 Eli 1976-08-18 Rahayu 5/8 P
2018-06-23 3204000000006876 Ai Emah 1958-10-07 Mekarrahayu 4/25 P
2018-06-23 3204000000006877 Raden Sopian 1945-03-11 Rahayu 1/8 L
2018-06-23 3204000000006878 Ade Setia Sumpena 1959-02-01 Cigondewah Hilir 4/9 L
2018-06-23 3204000000006879 Emin 1966-03-16 Mekarrahayu 3/17 P
2018-06-23 3204000000006880 Nurfaridah 1988-09-04 Cigondewah Hilir 2/8 P
2018-06-23 3204000000006881 Suryati 1972-01-01 Cilampeni P
2018-06-23 3204000000006882 Elah 1973-02-05 Cigondewah Hilir 3/5 P
2018-06-25 3204000000006883 Idris Bin Sai 1957-02-14 Rahayu 3/5 L
2018-06-25 3204000000006884 Iin Binti Odin 1957-01-01 Pamentsaan 2/6 P
2018-06-25 3204000000006885 Dewi Binti Eji 1963-04-13 Cigondewah Hilir 3/3 P
2018-06-25 3204000000006886 Otih Nurhayati 1969-09-08 Mekarrahayu 5/5 P
2018-06-25 3204000000006887 Asep 1967-07-10 Rahayu 7/17 L
2018-06-25 3204000000006888 Mmarwah Azzahra 2014-06-10 Mekarrahayu 2/17 P
2018-06-25 3204000000006889 Amanah 1942-10-10 Mekarrahayu 2/23 P
2018-06-25 3204000000006890 Nonih 1975-08-27 Mekarrahayu 4/5 P
2018-06-25 3204000000006891 Entin Sumartni 1961-12-12 Mekarrahayu 4/23 P
2018-06-25 3204000000006892 Mujib 1975-06-04 Rahayu 6/5 L
2018-06-25 3204000000006893 Nining 1971-01-01 Mekarrahayu 4/2 P
2018-06-25 3204000000006894 Aman 1967-03-03 Cigondewah Hilir 7/6 P

2018-06-25 3204000000006895 Obod 1958-11-12 Rahayu 6/6 P

2018-06-25 3204000000006896 Narti Binti Encang 1964-07-17 Mekarrrahayu 5/17 P
2018-06-25 3204000000006897 Oneh Binti Enjnag 1956-07-27 Mekarrahayu 1/6 P
2018-06-25 3204000000006898 Ong Kim Hoe 1958-01-15 Cigondewah Hilir 4/1 P
2018-06-25 3204000000006899 Empu Binti Sobari 1943-01-10 Rahayu 7/8 P
2018-06-25 3204000000006900 Edah Jubaedah 1959-10-11 Mekarrahayu 3/16 P
2018-06-25 3204000000006901 Muhidin 1972-07-07 Rahayu 2/6 L
2018-06-25 3204000000006902 Siti hajar 1972-07-02 Rahayu 7/2 P
2018-06-26 3204000000006903 Een Binti Kordi 1957-03-01 Rahayu 5/8 P
2018-06-26 3204000000006904 Nining 1974-01-01 Cigondewah Hilir 3/2 P
2018-06-26 3204000000006905 Isah 1971-04-28 Rahayu 2/8 P
2018-06-26 3204000000006906 Sumiati 1976-12-06 Mekarrahayu 2/23 P
2018-06-26 3204000000006907 Hesti Lianawati 1970-09-01 Mekarrahayu 3/27 P
2018-06-26 3204000000006908 Dahlia Zuraidah 1961-10-06 mekarrahayu 1/2 P
2018-06-26 3204000000006909 Didi Idris 1958-01-01 Mekarrahayu 3/4 L
2018-06-26 3204000000006910 Mimin Binti Otong 1952-06-05 Rahayu 7/2 P
2018-06-26 3204000000006911 Anah Binti Jumadi 1948-10-01 Mekarrahayu 3/21 P
2018-06-26 3204000000006912 Lim Sak Bun 2022-03-15 Rahayu 3/3 L
2018-06-26 3204000000006913 Waris Sopian 1951-05-03 Mekarrahayu 3/2 L
2018-06-26 3204000000006914 Iim Binti Embin 1972-07-28 Rahayu 6/4 P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
6 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
10 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
10 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
9 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 130 90
2 150 90
2 180 90 275
2 180 90
2 140 90
2 120 80
2 140 80
2 180 100
2 120 80
2 140 80
2 130 80
2 130 90
2 140 90
2 140 90
2 150 100
2 130 80
2 120 80
2 150 90
2 110 80
2 130 80
2 120 70
2 160 100
2 140 90
2 12
2 110 70
2 150 90
2 120 80
2 160 90
2 140 90
2 130 80
2 180 100
2 160 110
2 160 110
2 110 70
2 150 80
2 130 90
2 150 100
2 150 100
2 150 90
2 100 60
2 150 90
2 90 70
2 150 110
2 120 80
2 150 90
2 150 90
2 160 90
2 110 80
2 140 90
2 200 100
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Janda/Duda
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung menikah
Bandung menikah
Bandung menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung belum
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

lainnya
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp