KPSKTM/SB/1A (PIN.

1/02)

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN SUMBER DAN KEMAJUAN TEKNOLOGI MAKLUMAT

ARAS BAWAH, 8-11 & 13, WISMA BANDARAYA
JALAN MASJID LAMA, BEG BERKUNCI 138, 88999 KOTA KINABALU
NO.TEL.: 088-288325, 288326, 288327

Gambar
BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN STATUS BUMIPUTERA SABAH
BAGI PERNIAGAAN PERSEORANGAN

1. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN

1.1. Nama perniagaan : ___________________________________________________________

1.2. Alamat Lokasi/Perhubungan : ___________________________________________________________

: ___________________________________________________________

: ___________________________________________________________

1.3. Nombor Telefon Pejabat : ___________________________________________________________

1.4. Nombor Telefon Bimbit :___________________________________________________________

1.5. Nombor Faxs dan E-mel : ___________________________________________________________

2. BUTIR-BUTIR PEMOHON

2.1. Nama Penuh : ___________________________________________________________

2.2. No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________________

2.3. No. Siri Sijil Kelahiran : ___________________________________________________________

2.4. Bangsa Pemohon : ___________________________________________________________

2.5. Bangsa Ibu : ___________________________________________________________

2.6. Bangsa Bapa : ___________________________________________________________

2.7. Kelulusan Akademik : ___________________________________________________________

2.8. Jawatan Dalam Perniagaan : ___________________________________________________________

1
3. SUSUR GALUR KETURUNAN PEMOHON

Datuk Pemohon + Nenek Pemohon Datuk Pemohon + Nenek Pemohon

Nama:______________ Nama:_______________ Nama:______________ Nama:________________

Bangsa:_____________ Bangsa:______________ Bangsa:_____________ Bangsa:_______________

Bapa Pemohon + Ibu Pemohon

Nama:_____________________________________ Nama:___________________________________

Bangsa:___________________________________ Bangsa:__________________________________

Pemohon
Nama: _________________________________________________________

Bangsa: ________________________________________________________

No. Kad Pengenalan:______________________________________________

Tandatangan: ___________________________________________________

Tarikh: _________________________________________________________

 SAKSI

Nama Penuh Saksi: __________________________________________________

No. Kad Pengenalan: _________________________________________________
Jawatan: ___________________________________________________________

Tandatangan: _______________________________________________________
Tarikh:_____________________________________________________________

CAP MAHKAMAH ANAK NEGERI

SAKSI mestilah Ketua Anak Negeri

NOTA: Borang ini WAJIB dicap di Mahkamah Anak Negeri daerah pemohon dilahirkan atau tempat bermastautin pemohon.

2
4. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah benar belaka.
Pemalsuan maklumat akan mengakibatkan permohonan saya terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan : ___________________________________

Nama Pemohon : ___________________________________

Cap Syarikat : ___________________________________

3
 PANDUAN MENGISI BORANG BAGI PERNIAGAAN PERORANGAN

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN SUMBER DAN KEMAJUAN TEKNOLOGI MAKLUMAT

ARAS BAWAH, 8-11 & 13, WISMA BANDARAYA
JALAN MASJID LAMA, BEG BERKUNCI 138, 88999 KOTA KINABALU
NO.TEL.: 088-288325, 288326, 288327

1. BAGI PERNIAGAAN PERSEORANGAN

1.1. Lengkapkan borang KPSKTM/SB/1A (Pin. 1/02)

1.2. Sertakan salinan dokumen seperti berikut:-

1.2.1. Lesen Berniaga;
1.2.2. Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan pemohon/pemilik perniagaan;
1.2.3. Sijil Akademik tertinggi; dan
1.2.4. Sijil-sijil Kursus Keusahawanan atau Sijil Kemahiran yang diiktiraf Kementerian
Pembangunan Sumber dan Kemajuan Teknologi Maklumat.

1.3. Pemohon/pemilik perniagaan yang tidak mempunyai Sijil Kelahiran perlu mengemukakan
dokumen sokongan berikut;-
1.3.1. Surat Akuan Sumpah (ditandatangani di hadapan Majistret/Pesuruhjaya Sumpah)
bahawa pemohon tidak memiliki sijil kelahiran;
1.3.2. Salinan Sijil Kelahiran adik-beradik;
1.3.3. Salinan Sijil Kelahiran anak-anak; dan
1.3.4. Surat pengesahan bangsa daripada Ketua Daerah dan Ketua Kampung berkenaan.

Nota:
Salinan-salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan hendaklah disahkan oleh Jabatan/Pejabat Pendaftaran Negara.