A2 Form

Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 2

 

FORM – A 2 
Application cum Declaration Form 
(To be completed by the applicant) 
Application for drawal of foreign exchange 
1. Details of applicant 
a. Name          : PRIMACY INDUSTRIES LIMITED 
b. Address       : PRESS CORNER 
: MANIPAL – 576104 
: KARNATAKA, INDIA 
c. Account Number      :  01111070000095 
2. Details of foreign exchange required 
Amount (Specify Currency)        : USD 1,450.00 
USD One Thousand Four Hundred Fifty only 
a. Purpose          : Audit Charges Invoice  No.78680044531 dated 
21.09.2017 
b.  authorize you to debit my Savings bank/Current/RFC/EEFC Account number 01111070000095 and 
c. Issue a draft Beneficiary’s Name 
1. Beneficiary’s Name      :  
2. Address       :  
d. Effect the foreign Exchange remittance directly 
Beneficiary Name: UL Verification Service Inc. 
Address: 62045 Collection |Centre Drive, Chicago, IL 60693‐0620, US. 
Bank Name:  BANK OF AMERICA, N.A 
Bank address: 135 S. La Salle Street, Chicago, IL 60603, US. 
SWIFT: BOFAUS3N 
 Account Number: 8666614487 
ABA(ACH):071000039 
ABA(Wire):026009593. 
e. Issue travelers cheques for 
f. Issue foreign currency notes for 
Signature 
DECLARATION 
(Under FEMA 1999) 
I, Prabhakar D Kamath, VP Finance & CFO,  Primacy Industries Limited, Manipal declare that 
1.  The total amount of foreign exchange purchased from or remitted through all sources in India during this 
calendar year including this application is within USD ________________ (US Dollars 
____________________________________________________________________ only), the annual limit 
prescribed by Reserve Bank of India for the said purpose. 
2.  Foreign exchange purchased from you is for the purpose indicated above. 
Note: Gross amount credited to Beneficiary, all bank charges to Applicant 
 
Date: 27.09.17                                      Signature 
                                                                                                                       
                                                                                                                                   Name:Prabhakar D Kamath 
 
FORM – A 2 
Application cum Declaration Form 
(To be completed by the applicant) 
Application for drawal of foreign exchange 
3. Details of applicant 
a. Name          : PRIMACY INDUSTRIES LIMITED 
b. Address       : PRESS CORNER 
: MANIPAL – 576104 
: KARNATAKA, INDIA 
c. Account Number      :  01111070000095 
4. Details of foreign exchange required 
Amount (Specify Currency)        : USD 200.00 
USD Two Hundred only 
a. Purpose          : Inline Inspection Charges Order No.11952278 dated 
12.09.2017 
b.  authorize you to debit my Savings bank/Current/RFC/EEFC Account number01111070000095 and 
c. Issue a draft Beneficiary’s Name 
3. Beneficiary’s Name      :  
4. Address       :  
d. Effect the foreign Exchange remittance directly 
Beneficiary Name: SEARS HOLDINGS MANAGEMENT CORP 
Address: 3711 Kennett Pike, Greenville,DE 19807 
Bank Name:  BANK OF AMERICA, N.A 
Bank address: 901 Main Street, 7th Floor, Dallas, TX 75202 
SWIFT: BOFAUS3N 
 Account Number: 4427296338 
Wire Routing: 026009593 
e. Issue travelers cheques for 
f. Issue foreign currency notes for 
Signature 
DECLARATION 
(Under FEMA 1999) 
I, Prabhakar D Kamath, VP Finance & CFO,  Primacy Industries Limited, Manipal declare that 
1.  The total amount of foreign exchange purchased from or remitted through all sources in India during this 
calendar year including this application is within USD ________________ (US Dollars 
____________________________________________________________________ only), the annual limit 
prescribed by Reserve Bank of India for the said purpose. 
2.  Foreign exchange purchased from you is for the purpose indicated above. 
Note: Gross amount credited to Beneficiary, all bank charges to Applicant 
 
Date: 27.09.17                                      Signature 
                                                                                                                       
                                                                                                                                   Name:Prabhakar D Kamath