LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKTISAS IKH

Peperiksaan SPM Tahun 2011

1. Nama Penuh: 2. No Kad Pengenalan:
(Dengan Huruf Besar) 650417-02-5321
MOHD AZIZI B. MOHD ALI
3. No Fail cukai Pendapatan
SG 03430805090
4. Jawatan 5. Gred 6. Gaji
Pokok.
No Gaji .
PPPLD DGA32 RM 3972.17 05729538
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah. 9. No Tel 09-5838411
Pejabat 10. No Akaun Bank
SK BALOK MAKMUR, 26100 9.1.No Tel Bimbit 013-9202954 156169101391
KUANTAN
9.2. No Faksimili 09-5838410 10. 1 . Nama Bank MAYBANK
11. Alamat Rumah : NO.11,LRG BKT GELUGOR 9.3. Alamat e- 10.2. Caw. Bank
[email protected]
18, 26100 KUANTAN mail
JLN.BESERAH,KUANTAN
No Kod Pemeriksa
12. Nama Mata pelajaran 13. Kod Kertas.

15. Nama Pusat/Tempat:*

16. No Pusat: AC 50
(Untuk diisi oleh semua Pengawas) PELABUHAN
17. Bayaran Pengelola: Kod Ringgit Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM …………………………………………………

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Ketua Pengawas RM ……………………………………

Jumlah Kecil (RM80.00 + RM 70.00 + RM 8.00)

1 5 8 0 0
A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir : B

19. Bayaran pemeriksa:

19.1. ……………………………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM……………………………….
Senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) –
19.1.1……………………………Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM …………………………………….
Senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) –RM ………………………………
19.2 . …………………………….Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar
Senaskah (seperti dalam borang penyelarasan peperiksan LPM/AM(19)) –RM ………………………………
19.2.1. . …………………………Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM …………………………..

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa /Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1. ……………… Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM…………………….. Bagi setiap Pasukan – RM……………………………

20.2. Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa – RM ……………………………………... D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………………………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM………………….. bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan dengan perkataan ( Ringgit Malaysia …

Jumlah R M 1 5 8 0 0
…Satu Ratus Lima Puluh Lapan Sahaja) Tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang benar.

………………………………………………………………………………
Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: MOHD AZIZI B. MOHD ALI ) Tarikh: 14 Sept. 2012

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

………………………………………………………………………………
Disemak oleh:……………………………..
Tandatangan

Nama : Tarikh:……………………………………..

Jawatan: ** Tarikh

*Potong mana yang tidak berkenaan.

** Nyatakan sama ada Pengarah pelajaran /Ketua unit/Ketua Pemeriksa/Ketua pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain pegawai yang bertanggungjawab.


 LP/Am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKTISAS

Peperiksaan SPM Tahun 2011

TNT