L

amp i
ranII
S
ele
ksiCPNSBawas
luT
h.2019

F
ORMATS
URATPE
RNYAT
AAN
Yangbe rt
andatangandi
bawahini:
Nama :. .
..
...
...
...
..
.....
...
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
Tempat,TanggalL
ah i
r :. .
..
...
...
...
..
...,..
...
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
NomorKT P/I
denti
tas :. .
..
...
...
...
..
.....
...
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
Pendi
dikan : Bi
dan gs
tudi....
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
: Uni
versi
tas.
.....
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
.
Jabatanyangd i
l
amar : An al
isPemil
ihanUmu m( c
ontoh)
Penempatan : ……………………………………………………………………………. .
Jeni
sKelamin : Pri
a/Wan ita* )
Alamat :. .
..
...
...
...
..
.....
...
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
..
..
...
...
...
..
.....
...
..
...
...
..
...
...
..
...
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..
...
..

De
ngani
nime
nyat
akand
engans
esu
nggu
hny
a,bah
was
aya:
1. Ti
dakp er
nahdi
pid
anade
nganpi
danap
enjar
aber
dasarkanputu
sanpe
ngadi
l
anyan
gtel
ahmemp
unyai
kekuatanhuku
my an
gtet
apkaren
amelaku
kanti
ndakp i
dan
ad en
ganpi
danap
enj
ara2(du
a)tah
u n
ataule
bih.
2. T
idakper
nahd i
berhe
nti
kandenganhormatti
dakat
asper
min
taansen
dir
iataut
idakd
enganh
ormat
s
ebagaiASN,anggotaTNI/POLRI
,PegawaiBUMN/BUMDataudi
ber
henti
kant
idakd
enganh
ormat
s
ebagaipe
gawai s
wasta.
3. Ti
dakbe r
ked
u d
ukansebagaiCal
onPegawaiNege
riSip
ilat
auPe
gawaiNe
ger
iSi
pi
l,p
raj
uri
tTNI
,
anggot
aPolr
i,dans
is
was e
kolahi
kat
andin
asPemer
int
ah.
4. T
idakme
njad
ian
ggot
aat
aup
engu
rusp
art
aip
oli
ti
kat
aut
erl
i
batp
oli
ti
kpr
akt
is
.
5. Me
mil
i
kiku
ali
fi
kas
ipe
ndi
di
kans
esu
aid
enganp
ers
yar
atanj
abat
an.
6. S
ehatj
asman
idanr
ohan
ise
suai
den
ganj
abat
any
angd
il
amar
.
7. Ti
dakme mil
ikiketer
gantunganterhadapnarkoti
kadanobat-obatant er
larangataus
eje
nis
nya
(S
uratKeter
an ganBebasNarkoba/NAPZAdar
i Ru
mahSaki
tPeme
r i
ntahsete
mp atyan
gmasi
hberl
aku
waji
bdil
engkap i
set
elahpe
sertadi
nyatakanl
ul
uspadap
engumu
manke l
ul
usanakhir
)
8. T
idakbertato/
bekast
atod ant
ind
ik/bekast
ind
ikanggotabadanl
ai
nnyas e
lai
ndite
li
n gakec
ual
iyang
d
isebabkan ol
eh ket
entu
an agama at au adat( wani
ta)
*d an t
idak bert
ato/bekastatod an
t
indi
k/bekasti
ndi
kanggotabadanlai
nnyayangdi
sebabkanol
ehket
entuanagamaat auadat(p
ria)
*.
9. Be
rse
diad
ite
mpat
kand
ise
lur
uhwi
l
ayahNe
gar
aKe
sat
uanRe
publ
i
kIn
don
esi
a.
10.Be
rsedi
amengabdipadaBadanPen
gawasPemil
i
hanUmu mdantid
akme ngaj
ukanp
ind
ahd
engan
al
asanapap
unsekur
ang-ku
rangn
yasel
ama10(s
epul
uh)t
ahuns
ejakTMTPNS
.
11.Apabi
lasayatet
apme ngaju
kanp i
ndahd al
amj an
gkawaktusebagaimanat
ercant
umpadaan gka10,
makas ayamenyatakanme ngu
ndurkand i
rise
bagaiPNSBadanPengawasPemil
i
hanUmumd ant i
dak
dapatdi
angkatkembalis
ebagaiCPNS/PNSdiKement
eri
an/
Lembagalain
nyapadaper
iod
eber
iku t
nya.
Demi
ki
ans u
r atpern
yataani
nidibu
atde
nganses
ungguh
nya,apabi
ladikemu
dianhar
idi
temukandat
ayang
ti
dakbenar,makas ayamener
imakep
utusanp
aniti
auntu
kmembat al
kankei
kuts
ert
aan/ke
lul
usans
aya
padase
leks
i CPNSBadanPen
gawasPemil
ih
anUmu mTahu
nAnggaran2019.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,….
..
.Nov
embe
r2019
 Yan
gme
mbu
atp
ern
yat
aan

Mat
erai
6000&t
td

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
C
atat
an:
*)Dap
atd
ipi
l
ihs
alahs
atu