Form GB - Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT MASYARAKAT DI JAWA TIMUR TH. 2019

DESA :
PUSKESMAS :

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI

NO NAMA
Halus Curai Briket Ada ( Tulis Merek ) Tidak Cukup Kurang Tdk. Ada

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

JUMLAH

Kepala Sekolah Pelaksana :

_______________ ________________
Form GB - Kec

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KECAMATAN DI JAWA TIMUR TH. 2019

PUSKESMAS : .......................
KABUPATEN : PROBOLINGGO

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI STATUS DESA

NO NAMA DESA
Halus Curai Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tdk. Ada Baik Tidak

1 MARON WETAN 21 0 5 26 0 22 2 2 0 1

2 MARON KULON 19 3 4 22 4 20 1 5 0 1

3 MARON KIDUL 26 0 0 26 0 26 0 0 1 0

4 WONOREJO 24 2 0 24 2 24 0 2 1 0

5 BRABE 26 0 0 26 0 26 0 0 1 0

6 SUMBERDAWE 26 0 0 26 0 26 0 0 1 0

7 SUMBERPOH 26 0 0 26 0 26 0 0 1 0

8 KEDUNGSARI 22 0 4 23 3 25 0 1 1 0

9 PUSPAN 26 0 0 26 0 26 0 0 1 0

10 BRANI WETAN 18 1 7 22 4 22 3 1 0 1

11 BRANI KULON 26 0 0 26 0 26 0 0 1 0

12 SATREYAN 25 1 0 25 1 25 0 1 1 0

13 GERONGAN 26 0 0 26 0 26 0 0 1 0

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH 311 7 20 324 14 320 6 12 10 3

Mengetahui, Pelaksana :
Kepala Puskesmas ........

_______________ Dessy Nia Sari

Form GB - Kabupaten

REKAPAN PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KABUPATEN DI JAWA TIMUR TH. 2019

DINAS : KESEHATAN
KABUPATEN : PROBOLINGGO

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI STATUS DESA

NO PUSKESMAS
Halus Curai Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tdk. Ada Baik Tidak
1 Sumber 56 0 48 104 0 102 0 2 4 0
2 Kuripan 33 3 42 75 3 38 18 22 0 3
3 Bantaran 108 0 22 130 0 103 27 0 0 5
4 Leces 68 1 9 70 8 56 21 1 3 0
5 Jorongan 45 2 5 49 3 47 3 2 1 1
6 Tegalsiwalan 149 0 7 152 4 143 10 3 3 3
7 Banyuanyar 71 2 5 76 2 76 0 2 3 0
8 Klenang Kidul 53 10 15 68 10 53 19 6 0 3
9 Tiris 100 3 27 60 70 92 16 22 3 2
10 Ranugedang 78 8 18 96 8 91 5 8 2 2
11 Krucil 175 4 3 175 7 175 3 4 7 0
12 Wangkal 133 10 13 136 20 127 19 10 0 6
13 Condong 48 1 29 74 4 70 6 2 2 1
14 Pakuniran 56 1 73 84 46 125 5 0 4 1
15 Glagah 78 0 26 104 0 104 0 0 4 0
16 Kotaanyar 126 0 56 182 0 152 30 0 4 3
17 Paiton 132 0 50 182 0 150 0 32 2 5
18 Jabung Sisir 65 5 8 63 15 54 0 24 1 2
19 Besuk 66 0 38 99 5 70 16 18 0 4
20 Bago 82 0 22 92 12 89 12 3 2 2
21 Kraksaan 228 4 2 229 5 229 0 5 9 0
22 Krejengan 139 15 54 180 28 125 30 53 0 8
23 Pajarakan 145 1 10 155 1 152 1 3 6 0
24 Maron 143 7 6 50 106 131 11 14 1 5
25 Suko 46 6 0 46 6 44 0 8 1 1
26 Gending 100 23 33 75 81 121 0 35 2 4
27 Dringu 149 10 23 40 142 142 16 24 2 5
28 Wonomerto 96 20 14 60 70 75 29 26 0 7
29 Lumbang 108 6 16 11 119 98 23 9 0 5
30 Tongas 71 0 33 87 17 85 14 5 2 2
31 Curahtulis 76 0 2 78 0 71 0 7 2 1
32 Sumberasih 147 2 33 180 2 178 2 2 6 1

JUMLAH 3,170 144 742 3,262 794 3,368 336 352 76 82

Kepala Seksi Gizi Kabupaten Yang Merekap

Probolinggo
1. Retno Anjar Pratiwi, SKM. 1………………

Sumaryanto, SST 2. Safiudin, Amd. Gz. 2………………..

NIP. 19690725 199403 1 006
 DAFTAR PENERIMA IODINE TEST
DALAM RANGKA MONITORING GARAM BERYODIUM TINGKAT MASYARAKAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TANGGAL : 12 MARET 2016

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA PETUGAS PUSKESMAS SAMPEL IODINE TANDA TANGAN
DESA TEST
1 Sukapura 12 12 1
2 Sumber 9 9 2
3 Kuripan 7 7 3
4 Bantaran 10 10 4
5 Leces 6 6 5
6 Jorongan 4 4 6
7 Tegalsiwalan 12 12 7
8 Banyuanyar 7 7 8
9 Klenang Kidul 7 7 9
10 Tiris 9 9 10
11 Ranugedang 7 7 11
12 Krucil 14 14 12
13 Wangkal 13 13 13
14 Condong 6 6 14
15 Pakuniran 10 10 15
16 Glagah 7 7 16
17 Kotaanyar 13 13 17
18 Paiton 13 13 18
19 Jabungsisir 7 7 19
20 Besuk 9 9 20
21 Bago 8 8 21
22 Kraksaan 18 18 22
23 Krejengan 17 17 23
24 Pajarakan 12 12 24
25 Maron 13 13 25
26 Suko 5 5 26
27 Gending 13 13 27
28 Dringu 14 14 28
29 Wonomerto 11 11 29
30 Lumbang 10 10 30
31 Tongas 8 8 31
32 Curahtulis 6 6 32
33 Sumberasih 13 13 33
JUMLLAH 330 330

PPTK

SUTILAH, SST, M.Mkes

NIP. 19730510 199303 2 004
 DAFTAR PENERIMA IODINE TEST
DALAM RANGKA MONITORING GARAM BERYODIUM TINGKAT MASYARAKAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TANGGAL : 22 MARET 2016

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA PETUGAS PUSKESMAS SAMPEL IODINE TANDA TANGAN
DESA TEST
1 Winda Priantono Sukapura 13 13 1
2 Dwi Suci Rahayu Sumber 10 10 2
3 Emy R. Kuripan 8 8 3
4 Sri Wahyuningsih Bantaran 11 11 4
5 Ayu Diana F Leces 7 7 5
6 Firda Suci R. Jorongan 4 4 6
7 Sestu W. Tegalsiwalan 13 13 7
8 Sri Astutik Banyuanyar 8 8 8
9 A. Zulkifli Klenang Kidul 8 8 9
10 Artono Tiris 10 10 10
11 Bambang S. Ranugedang 8 8 11
12 M. Thohir Krucil 15 15 12
13 Fadliyah Wangkal 14 14 13
14 Danik Endrawati Condong 6 6 14
15 Ainur Rohmah Pakuniran 11 11 15
16 Mery Dian N. Glagah 8 8 16
17 Aziz Muslim Kotaanyar 14 14 17
18 Ike Aprilia Paiton 14 14 18
19 Dian Perdanasari Jabungsisir 8 8 19
20 Yuanita Susanti Besuk 10 10 20
21 Devi Sulistiningtyas Bago 9 9 21
22 Indah R Kraksaan 19 19 22
23 Nunuk K. Krejengan 18 18 23
24 Ika Meilantini Pajarakan 13 13 24
25 Mayasari K. A. Maron 14 14 25
26 Alifah Suko 5 5 26
27 Setyo Adi Gending 14 14 27
28 Dian Novitasari Dringu 15 15 28
29 Widya Agustini Wonomerto 12 12 29
30 Taufan Angga D. Lumbang 11 11 30
31 wiwin A. Tongas 9 9 31
32 Nananing S. Curahtulis 7 7 32
33 Zenobia Agustina Sumberasih 14 14 33
JUMLLAH 360 360

PPTK

SUMARYANTO, SST.
NIP. 19690725 199403 1 006
 ……………………………………………
Tuan ……………………………………
Toko …………………………………..

NOTA NO. ……………………… …………………………

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

Jumlah Rp.

Tanda Terima Hormat Kami,