No.

Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :1
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

HSE PLAN
“NO. 18110076-OR”
PROVISION OF CRANE MAINTENANCE & LIFTING EQUIPMENT SERVICE

APPROVED BY
PURPOSED OF PREPARED
REV. DATE CHECKED BY COMPANY
ISSUED BY
REPRESENTATIVE

0 18/04/2018 Issued for Approval Hamdani AK. Tanzil Furqon

Premier Oil Natuna
POSITION QHSE Spv. Operation Mgr
Sea B.V
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :2
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

Daftar Isi :
1. KOMITMEN MANAJEMEN .................................................................................................................................. 4
2. HSE Performance Indicator ................................................................................................................................. 4
- Leading Indicator............................................................................................................................................... 4
- Lagging Indicator............................................................................................................................................... 5
- Laporan Kinerja HSE ........................................................................................................................................ 5
3. Organisasi HSE ..................................................................................................................................................... 5
4. Risk Assessment ................................................................................................................................................... 6
5. Program Pengendalian Risiko ............................................................................................................................. 6
a. Kontrol Masuk dan HSE Passport .................................................................................................................. 6
b. Orientasi dan Induksi HSE .............................................................................................................................. 6
c. Sertifikat Kompetensi dan HSE....................................................................................................................... 6
d. Sertifikat Peralatan ........................................................................................................................................... 7
e. SIKA dan JSA .................................................................................................................................................... 7
f. Lock Out dan Tag Out (LOTO) ....................................................................................................................... 7
g. Material Safety Data Sheet (MSDS) .............................................................................................................. 8
h. Pengendalian dan Pengelolaan Limbah ........................................................................................................ 8
i. HSE Meeting (Safety Talk, SSD, Safety Meeting) ....................................................................................... 8
j. Pengukuran Kualitas Lingkungan Kerja ........................................................................................................ 9
k. Pemeriksaan Kesehatan Rutin ....................................................................................................................... 9
l. Kartu Observasi (PEKA) .................................................................................................................................. 9
m. Rambu-rambu dan promosi HSE ................................................................................................................... 9
n. Housekeeping .................................................................................................................................................... 9
o. Alat Pelindung Diri .......................................................................................................................................... 10
6. Journey Management Plan ................................................................................................................................ 10
7. Emergency Response Plan ............................................................................................................................... 11
8. Laporan Kecelakaan dan Investigasi ............................................................................................................... 11
9. Pengelolaan Aspek HSE Subkontraktor .......................................................................................................... 12
10. Inspeksi dan Audit HSE ................................................................................................................................. 12
APPENDIX : ................................................................................................................................................................. 12
1. Jadwal Management Walk Through............................................................................................................. 12
2. Format Laporan Management Walk Through ............................................................................................. 12
3. Key Performance Indicator (KPI) .................................................................................................................. 12
4. Struktur Organisasi HSE ................................................................................................................................ 13
5. HIRADC Engine .............................................................................................................................................. 13
6. Format HSE Induction .................................................................................................................................... 13
7. Sertifikat Kompetensi HSE ............................................................................................................................ 13
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :3
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

8. Sertifikat Kalibrasi Peralatan ......................................................................................................................... 13

9. SIKA dan JSA .................................................................................................................................................. 13
10. Chemical Register dan MSDS .................................................................................................................. 13
11. Prosedur pengendalian dan pengelolaan Limbah ................................................................................. 13
12. Jadwal HSE Meeting .................................................................................................................................. 13
13. Format Pengukuran Lingkungan .............................................................................................................. 13
14. Hasil MCU karyawan.................................................................................................................................. 13
15. Form Inspeksi Housekeeping ................................................................................................................... 13
16. Matrix Alat Pelindung Diri .......................................................................................................................... 13
17. Formulir Journey Management Plan........................................................................................................ 13
18. Emergency Respon Prosedur & ERT ...................................................................................................... 13
19. Sertifkat Kompetensi RCA......................................................................................................................... 13
20. Jadwal dan Tim Inspeksi, Format Laporan Inspeksi, Audit HSE......................................................... 13
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :4
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

1. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen PT East Infinita Indonesia berkomitmen untuk mewujudkan zero incident (tidak
ada kecelakaan, kerusakan asset dan lingkungan). Manajemen PT East Infinita Indonesia akan
mengelola seluruh kegiatan sesuai dengan standard HSE Premier Oil dalam rangka melindungi
PERSONIL, asset dan lingkungan sekitar. PT East Infinita Indonesia akan mematuhi peraturan-
peraturan yang berlaku di Premier Oil dalam melaksanakan seluruh rangkaian aktifitasnya.

Sebagai realisasi dari komitmen tersebut, maka PT East Infinita Indonesia yang diwakili oleh
Pejabat setingkat manajer, akan melaksanakan Management Walk Through (MWT) untuk
memastikan bahwa semua program yang berkaitan dengan K3
MWT tersebut akan dilaksanakan 4 kali dalam setahun seperti yang tertuang dalam jadwal
MWT pada Appendix No. 1

Manajemen PT East Infinita Indonesia melalui MWT tersebut akan mendiskusikan topik
pembahasan, sebagai berikut :
a. Monitoring kinerja HSE
b. Permasalahan terkait HSE
c. Feedback serta tindak lanjut beberapa temuan penyimpangan
d. Kondisi tidak aman, tindakan tidak aman, near miss (observasi HSE yang bisa dituliskan
dalam kartu observasi)
e. Melakukan diskusi ke semua pekerja untuk merangkum segala permasalahan terkait HSE.

Kegiatan MWT tersebut akan dilaporkan dalam suatu Laporan dengan format sesuai pada
Appendix No. 2

2. HSE Performance Indicator

Sebagai wujud penilai Kinerja HSE PT East Infinita Indonesia Pada Pekerjaan Crane
Maintenance & Lifting Equipment Service, maka disusunlah suatu HSE Performance Indicator
dengan 2 indikator utama yaitu : Leading Indicator dan Lagging Indicator dengan rincian
sebagai berikut :

- Leading Indicator
Poin Item Uraian Target Keterangan
A Management MWT dilakukan oleh
Walk Through setingkat manajer
4 dalam setahun
(MWT) perusahaan di lokasi
pekerjaan PT EII
B HSE Meeting Rapat HSE membahas
hal-hal terkait HSE di 12 dalam setahun
lokasi pekerjaan PT EII
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :5
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

C Laporan Laporan kondisi tidak

3 laporan dalam Target per
Observasi aman, tindakan tidak
sebulan orang
HSE aman dan near miss

- Lagging Indicator
Poin Item Uraian Target Keterangan
D Jam Kerja Jumlah jam kerja tanpa
Selamat kecelakaan yang
menyebabkan hilang
waktu kerja
E1 Fatality (FTL) Jumlah kecelakaan kerja 0 kejadian dalam
yang menyebabkan setahun
kematian
E2 Loss Time Jumlah kecelakaan kerja 0 kejadian dalam
Incident (LTI) yang menyebabkan setahun
hilang hari kerja
E3 Restricted Jumlah kecelakaan kerja 0 kejadian dalam
Work Case yang menyebabkan setahun
(RWC) korban tidak dapat
bekerja pada jenis
pekerjaan tertentu
E4 Medical Jumlah kecelakaan kerja 4 kejadian dalam
Treatment yang memerlukan setahun
Case (MTC) tindakan medis
profesional
E5 Nearmiss Jumlah kasus hampir 3 kejadian dalam
celaka setahun
F TRIR (MTC+RWC+LTI+FTL) x 0.01 Dihitung tiap
1.000.000 / jam kerja tahun
selamat

- Laporan Kinerja HSE

Poin Item Uraian Target Keterangan
G Laporan Kinerja HSE direkap dan 4 kali dalam
Kinerja HSE dilaporkan kepada pihak setahun
PEP

3. Organisasi HSE
Terlampir Struktur Organisasi yang spesifik terkait pekerjaan yang akan dilakukan di Premier
Oil Sangatta.
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :6
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

Struktur Organisasi dapat dilihat pada Appendix No. 3

4. Risk Assessment
Risk Assessment ini ditujukan untuk menggambarkan langkah-langkah yang diperlukan untuk
mengidentifikasi bahaya, penialaian resiko dan Kontrol sesuai dengan tingkat risiko yang
sudah dinilai pada aktifitas PT. East Infinita Indonesia baik untuk kantor, workshop atau lokasi
pekerjaan. Penilaian yang akan dilakukan adalah dalam bentuk HIRADC dalam rangka untuk
mencegah insiden dengan eliminasi / mengurangi risiko bahaya yang terkait pada tempat kerja
/ area pekerjaan PT. East Infinita Indonesia.
HIRADC ini menjelaskan identifikasi bahaya yang dihasilkan dari tempat kerja dan penilaian
risiko yang terkait dengan proses kerja rutin atau non-rutin.

HIRADC yang dimaksud ada pada Appendix No. 4

5. Program Pengendalian Risiko

a. Kontrol Masuk dan HSE Passport
Semua personil PT East Infinita Indonesia akan mengikuti prosedur terkait dengan kontrol
masuk yang berlaku di Premier Oil khususnya area Crane Maintenance & Lifting
Equipment Service di Natuna Sea.
PT East Infinita Indonesia akan mengutus perwakilan untuk mengurus semua administrasi
terkait dengan pengurusan perizinan (Safety Induction, HSE passport dan lain-lain).
Sebagai upaya pengendalian resiko adanya personil yang tidak berkepentingan masuk ke
area kerja, maka PT East Infinita Indonesia akan melakukan langkah-langkah antar lain :
- Personil yang terkait dengan pekerjaan ini diwajibkan memakai ID card ketika
memasuki area kerja
- PT East Infinita Indonesia menyediakan security untuk mengamankan lokasi kerja
- Menyediakan Log Book / buku tamu yang wajib diisi oleh tamu yang akan berkunjung
ke seluruh area operasi PT East Infinita Indonesia.

b. Orientasi dan Induksi HSE

Sebagai salah satu upaya pengendalian resiko, PT East Infinita Indonesia berkomitmen
untuk melaksanakan orientasi / induksi HSE bagi pekerja barunya. Hal ini dimaksudkan
untuk mengiformasikan tentang kebijakan perusahaan serta sumber-sumber bahaya yang
ada diarea pekerjaan sampai dengan hal – hal ang wajib dilakukan ketika terjadi kondisi
darurat pada lokasi pekerjaan.
Format orientasi / induksi HSE bagi pekerja baru terdapat pada Appendix No. 5

c. Sertifikat Kompetensi dan HSE

PT East Infinita Indonesia akan menempatkan personil yang berkompeten dalam aspek
HSE yang dibuktikan dengan sertifikasi yang diuraikan pada tabel berikut :
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :7
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

No Nama Jabatan Sertifikat HSE Keterangan

1. Hamdani AK HSE Coord. Ahli K3 Umum Valid
AK3 Migas Cepu Expired
Root Cause Analysis Valid
2. Gusty Toyang HSE Officer AK3 Umum Valid

Sertifikasi personil dimaksud terdapat pada Appendix No. 6

d. Sertifikat Peralatan
PT East Infinita Indonesia akan selalu menjaga kehandalan peralatan utama pada
pekerjaan ini dan dibuktikan dengan dokumen terkait sertifikasi peralatan yang masih
berlaku yang dikeluarkan oleh Ditjen Migas. Peralatan utama yang dimaksud antara lain :
- Bor Gage
- ID Micrometer
- Outside Micrometer
- Varnier Caliper
- Unit Gas Kompresor
- Unit Gas Fiscal Metering System

Sertifikasi peralatan utama tersebut terdapat pada Appendix No. 7

e. Permit to Work dan JSA

Sesuai ketentuan yang berlaku di Premier Oil, PT East Infinita Indonesia akan berkomitmen
untuk memenuhi dokumen izin kerja / work permit dengan melengkapi dokumen SIKA dan
JSA untuk semua kegiatan perawatan dan perbaikan peralatan.

Untuk memulai pekerjaan di awal perjanjian, maka PT East Infinita Indonesia akan
mengajukan dokumen perizinan sebagai berikut :
- General Permit
- HIRADC / TRA
Untuk memulai pekerjaan non rutin (perawatan dan perbaikan) maka PT East Infinita
Indonesia akan mengurus dokumen sebagai berikut :
- Special Permit
- JSA

Dokumen SIKA dan JSA terdapat pada Appendix No. 9

f. Lock Out dan Tag Out (LOTO)

Sebagai bentuk pengendalian resiko dari sisi peralatan, PT East Infinita Indonesia akan
melaksanakan prosedur LOTO pada setiap pekerjaan yang memerlukan isolasi energi.
LOTO akan dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di Premier Oil.
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :8
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

g. Material Safety Data Sheet (MSDS)

Dalam pekerjaan ini digunakan beberapa bahan yang dianggap sebagai Bahan Beracun
dan Berbahaya (B3) antara lain :
- Jotun Thinner 25
- Contact Cleaner
- WD 40
- MEROPA 225
- Rored HAD-90
- Meditran P 40 SAE 40
- Spotcheck Magnavis
Sebagai upaya pengendalian resiko, maka PT East Infinita Indonesia akan menyediakan
MSDS terkait B3 tersebut dan berkomitmen akan menempatkan dokumen MSDS pada
tempat / instalasi dimana B3 tersebut digunakan / disimpan.
MSDS beserta Chemical Register terkait B3 tersebut di atas terdapat pada Appendix No.
10

h. Pengendalian dan Pengelolaan Limbah

Dalam pelaksanaan pekerjaan ini, dimungkinkan akan timbul limbah antara lain :
- Limbah Non B3 : Sampah Sisa Makanan,
- Limbah B3 : Kaleng bekas WD 40, Kain majun bekas oli, Oli bekas penggantian dari
mesin / genset.
Limbah Non B3 tidak akan dibiarkan berserakan dan mengotori lingkungan. Personil PT
East Infinita Indonesia akan mengumpulkan sampah limbah Non B3 dan membuang pada
tempat pembuangan yang sudah disediakan oleh Premier Oil.
Limbah B3 berupa oli bekas akan ditempatkan di dalam drum oli bekas dan diletakkan di
tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 di fasilitas Premier Oil.
Limbah B3 selain oli bekas akan dikumpulkan dalam kantong plastik / tempat khusus
kemudian ditempatkan di TPS Limbah B3 di fasilitas Premier Oil
Kemasan / tempat penampung limbah B3 ini akan diberi label “Limbah B3”.

Untuk Prosedur Pengendalian dan Pengelolaan Limbah terdapat pada Appendix No. 11

i. HSE Meeting (Safety Talk, SSD, Safety Meeting)

Setiap hari sebelum dilaksanakan pekerjaan rutin maka akan dilaksanakan koordinasi
pekerjaan (tool box meeting) termasuk di dalamnya akan dilaksanakan safety talk untuk
memastikan pekerjaan berjalan dengan aman.
Safety meeting akan dilakukan sekali dalam sebulan. Peserta pada safety meeting ini
adalah personil yang bekerja di lapangan, untuk membahas topik :
- Monitoring kinerja HSE
- Planning pekerjaan yang akan dilakukan
- Permasalahan terkait HSE
- Kondisi tidak aman, tindakan tidak aman, near miss
- Tindak lanjut perbaikan pada temuan terkait Observasi / Inspeksi
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman :9
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

Jadwal Safety Meeting terdapat pada Appendix No. 12

j. Pengukuran Kualitas Lingkungan Kerja

Pengendalian resiko paparan bahaya bagi personil dilakukan salah satunya dengan
pengukuran kualitas lingkungan. Kualitas lingkungan yang perlu diukur pada pekerjan ini
adalah : pengukuran kebisingan dan tingkat pencahayaan.
Pengukuran pengukuran kebisingan dan tingkat pencahayaan akan dilakukan minimal 3
kali dalam setahun.

Format Pengukuran Kualitas Lingkungan Kerja terdapat pada Appendix No. 13

k. Pemeriksaan Kesehatan Rutin

PT. East Infinita Indonesia dalam rangka melindungi kesehatan dan keselamatan karyawan
dan lain-lain setiap saat dari paparan bahaya yang timbul dari kurangnya kebugaran medis
yang memadai, maka dilakukan pemeriksaan kesehatan awal dan berkala untuk
memastikan bahwa karyawan tetap dalam kondisi yang fit tanpa adanya paparan dari
aktifitas yang dikerjakan.

Bukti hasil pemeriksaan berkala karyawan dapat dilihat pada Appendix No. 14

l. Kartu Observasi (PEKA)

Seluruh karyawan PT East Infinita Indonesia yang terlibat pada pekerjaan Maintenance &
Troubleshooting Gas Engine Genset Mitsubishi di Premier Oil Sangatta akan mengikuti
prosedur observasi PEKA yang telah diberlakukan dan akan memberikan target per
Personel untuk mengukur ke aktifan pada kondisi-kondisi yang kurang aman di daerah
pekerjaan PT East Infinita Indonesia.

m. Rambu-rambu dan promosi HSE

Dalam rangka pemenuhan kontrol administrasi untuk mengendalikan serta mencegah
terjadinya kecelakaan pada daerah pekerjaan PT East Infinita Indonesia, kan secara rutin
mengadakan promosi HSE / Safety Campaign dalam bentuk sebuah Poster / spanduk serta
akan meng Update segala kebutuhan Rambu-rambu keselamatan pada seluruh area kerja
di Premier Oil.

n. Housekeeping
Seluruh karyawan maupun tingkat management PT East Infinita Indonesia selalu
berkomitmen dalam program Housekeeping untuk menciptakan lingkungan kerja yang
bersih, aman dan rapi yang akan dipastikan dalam program Inspeksi General House
Keeping yang akan dilakukan 1 kali dalam sebulan.
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman : 10
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

Contoh format Inspeksi Housekeeping dapat dilihat pada Appendix No. 15

o. Alat Pelindung Diri

PT. East Infinita Indonesia memiliki komitmen untuk menyediakan Alat Pelindung Diri (APD)
bagi seluruh karyawan, serta melakukan manajemen untuk persediaan APD diperusahaan.
Seluruh personel diwajibkan menggunakan minimum alat pelindung diri (APD) seperti
pelindung kepala (hard hats), pelindung kaki (safety shoes), dan pelindung mata (safety
glasses/goggles) serta pakaian kerja yang telah dipersyaratkan oleh perusahan.
Jika ada kebutuhan Alat Pelindung Diri Khusus, maka PT. East Infinita Indonesia akan
menyediakan sesuai dengan jenis pekerjaan yang akan dilakukan.

Matrix Alat Pelindung Diri terdapat pada Appendix No. 16

6. Journey Management Plan

Merencanakan perjalanan untuk bisnis / operasi merupakan kebijakan dari PT. East Infinita
Indonesia, untuk mengurangi resiko kecelakaan berkendara dan menganalisa potensi bahaya
yang mungkin terjadi pada saat melakukan perjalanan menuju lokasi kerja/lapangan, dan PT
East Infinita Indonesia memiliki Prosedur untuk Management Perjalanan. Sebagai upaya
pencegahan kecelakaan berkendaraan yang mungkin terjadi, maka diperlukan tindakan yang
tepat untuk mengatasinya dan mengurangi resiko serta kerugian yang ditimbulkannya.

Analisis kejadian menunjukkan bahwa perjalanan dengan jalan memiliki risiko jauh lebih tinggi
daripada moda transportasi lainnya. Manajemen harus mencari cara untuk menghindari jalan
dalam mencapai tujuan bisnis.
Bila perjalanan kendaraan ringan mungkin diperlukan, ini akan mencakup:
 Menanyakan apakah perjalanan diperlukan sama sekali dengan memeriksa praktik kerja,
mis. menentukan apakah konferensi telepon atau video dapat digunakan sebagai pengganti
pertemuan tatap muka.
 Mencari mode perjalanan lainnya seperti laut & udara.

Meskipun diharapkan semua proses yang terkait dengan Standar Fungsional Kelompok
- Keselamatan Pribadi - Mengemudi, akan mematuhi proses ini terutama yang
mengharuskan :
 Semua kendaraan akan menyesuaikan untuk tujuan dan telah diperiksa dengan
menggunakan daftar periksa yang sesuai (Preuse Checklist) sebelum perjalanan
dimulai
 Pengemudi harus menyelesaikan Rencana "Manajemen Perjalanan" (form JMP)
sebelum memulai Perjalanan, dan harus disetujui oleh manajemen.
 Pengemudi akan dilatih dengan benar dan diberi tahu tentang isi JRMP untuk
perjalanan yang akan mereka lakukan, dan menyelesaikan JRMP akan segera
dilakukan, dapat diakses oleh pengemudi pada titik tolak.
 Pengemudi akan beristirahat dan waspada (tidak menderita kelelahan atau
kelelahan) sebelum perjalanan dimulai.
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman : 11
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

Meskipun masing-masing memiliki Segmen Bisnis, Fungsi dan Wilayah berbeda harus
bertanggung jawab untuk memastikan JRMP tersedia untuk wilayah akuntabilitasnya dan
dikomunikasikan kepada semua staf, dan mereka harus menyetujui serta secara konsisten
menerapkan rencana di mana mereka beroperasi di wilayah yang berisiko tinggi.

Contoh form Journey Management Plan dapat dilihat pada Appendix No. 17

7. Emergency Response Plan

PT. East Infinita Indonesia telah mengidentifikasi Jenis keadaan darurat yang mungkin terjadi
di kantor, workshop atau lokasi proyek PT. East Infinita Indonesia adalah sebagai berikut :

 Luka kecil : Luka yang dapat diobati dengan P3K di kantor, workshop, site/lapangan PT.
East Infinita Indonesia.
 Luka Serius : Luka yang memerlukan pertolongan petugas medis/dokter yang
kemungkinannya lebih banyak di lokasi proyek yang sedang dilaksanakan
 Kebakaran
 Bencana Alam

Dalam setiap operasi, dimana setiap aktifitas PT East Infinita Indonesia akan menyiapkan Team
Emergency Respon serta rencana pelaporan ketika terjadi kondisi darurat atau Emergency
Respon Plan.

Prosedur, ERP dan ERT dapat dilihat pada Appendix no. 18

8. Laporan Kecelakaan dan Investigasi

PT. East Infinita Indonesia memiliki Prosedur untuk mengungkap masalah dan mengidentifikasi
semua faktor dan keadaan yang berhubungan dengan insiden / kecelakaan kerja maupun
kecelakaan yang berdampak pada lingkungan serta tumpahan Hydrocarbon dan jenis B3 lainnya
dalam rangka memperoleh hubungan sebab akibat untuk melakukan tindakan pencegahan serta
kewaspadaan sehingga kecelakaan atau insiden yang terjadi tidak akan terulang lagi di kemudian
hari.
Investigasi mencakup penyelidikan dan pelaporan terhadap seluruh kecelakaan atau insiden yang
terjadi di semua kegiatan/aktifitas kerja yang dilakukan di area pekerjaan PT. East Infinita
Indonesia seperti di kantor, Workshop dan lokasi proyek yang sedang berjalan.
 Untuk kasus accident/kecelakaan dan Environmental case yang terjadi di PT. East Infinita
Indonesia akan di catat melalui formulir yang telah ditetapkan sebagai berikut :
- Formulir untuk mencatat dan melaporkan kejadian nyaris celaka serta kecelakaan kerja
yang terjadi pada karyawan perusahaan dan dampak pada lingkungan.
- Formulir untuk melaporkan hasil Investigasi pada kecelakaan atau nyaris celaka pada
karyawan maupun pada lingkungan.

 Untuk melakukan investigasi kecelakaan maka akan dibentuk team investigasi yang terdiri dari
- Site Manager atau Pimpinan Departemen terkait.
- Pengawas.
- Departemen K3L
- Ahli – ahli yang berkompeten.
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman : 12
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

Jika terjadi suatu kejadian atau kecelakaan, Investigasi akan dilakukan menggunakan metode
system analisa kecelakaan SCAT yang akan dilakukan oleh personel perusahaan yang
mempunyai kompetensi/telah bersertifikat untuk melakukan investigasi dengan metode
kecelakaan tersebut untuk menentukan root cause serta rekomendasi tindakan perbaikannya.

Sertifikat kompetensi personnel yang dapat melakukan Investigasi kecelakaan dapat dilihat pada
Appendix No. 19

9. Pengelolaan Aspek HSE Subkontraktor

PT East Infinita Indonesia memiliki prosedur terkait Management Sub Contractor.
Manajemen dan Pengelolaan Sub Kontraktor ini bertujuan untuk mendapatkan kontraktor yang
memiliki kualitas dan kualifikasi yang memenuhi standard – standard berdasarkan persyaratan
K3L yang telah ditentukan oleh perusahaan sehingga dipastikan kontraktor dapat memenuhi
kebijakan dan prosedur – prosedur standard K3L perusahaan.

Lampiran contoh form dapat dilihat pada Appendix No. 19

- Audit Penilaian Sub Kontraktor
- Berita Acara Penilaian Sub Kontraktor
- Hasil Evaluasi & Rekomendasi Audit Persyaratan Sub Kontraktor

10. Inspeksi dan Audit HSE

PT East Infinita Indonesia akan berkomitmen untuk melaksanakan inspeksi dan audit HSE
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Inspeksi HSE ini meliputi inspeksi untuk peralatan antara lain :
- Gas kompresor
- Gas fiscal metering
- Peralatan emergency (APAR, First Aid Box dll)
- Kendaraan operasional.

Untuk mengevaluasi dan memastikan penerapan sistem manajemen HSE PT East Infinita
Indonesia pada pekerjaan ini, audit HSE akan dilaksanakan minimal setiap setahun sekali.

Dokumen yang berkaitan dengan jadwal, tim dan format laporan inspeksi dan audit HSE
terdapat pada Appendix No. 20

APPENDIX :

1. Jadwal Management Walk Through

2. Format Laporan Management Walk Through
3. Key Performance Indicator (KPI)
 No. Dok : EII-PLAN-HSE-PRO 03
Revisi :0
PT. EAST INFINITA INDONESIA Tanggal : 18 April 2018
Halaman : 13
HSE PLAN (RENCANA K3L) Status :

4. Struktur Organisasi HSE

5. HIRADC Engine
6. Format HSE Induction
7. Sertifikat Kompetensi HSE
8. Sertifikat Kalibrasi Peralatan
9. SIKA dan JSA
10. Chemical Register dan MSDS
11. Prosedur pengendalian dan pengelolaan Limbah
12. Jadwal HSE Meeting
13. Format Pengukuran Lingkungan
14. Hasil MCU karyawan
15. Form Inspeksi Housekeeping
16. Matrix Alat Pelindung Diri
17. Formulir Journey Management Plan
18. Emergency Respon Prosedur & ERT
19. Sertifkat Kompetensi RCA
20. Jadwal dan Tim Inspeksi, Format Laporan Inspeksi, Audit HSE