RETRIBUSI

NO. JENIS PEMERIKSAAN Jumlah Jasa Pelayanan Jasa Sarana Keterangan

Tarif (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6
b.Perempuan 550,000 242,000 308,000
- Pemeriksaan CJH Regular
- Foto Rontgen
- EKG
- Suntik Vaksin Flu
- Konsultasi Gizi
- Test Kebugaran

XIV Konsultasi Kesehatan

1. Sanitasi 5,000 3,000 2,000
2. Gizi 5,000 3,000 2,000
3. Farmasi 5,000 3,000 2,000
4. KIA-KB 10,000 6,000 4,000
5. Remaja 5,000 3,000 2,000

XV Pemeriksaan Kesehatan/Lainnya
1. Test kebugaran 15,000 6,600 8,400
2. Pemeriksaan Jenazah yang dibawa keluar daerah 100,000 60,000 40,000
6. VCT HIV 30,000 18,000 12,000
7. Home Care 100,000 60,000 40,000

XVI Pemeriksaan Alternatif dan Komplementer

1. Akupresur 10,000 6,000 4,000
2. Akupuntur dan alat 25,000 15,000 10,000
3. Pijat Bayi 10,000 6,000 4,000

WALIKOTA BANJARMASIN

IBNU SINA
 LAMPIRAN II
PERATURAN DAERAH KOTA BANJARMASIN
NOMOR
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UPTD LABORATORIUM

NO. JENIS RETRIBUSI

Jasa Pelayanan
PEMERIKSAAN Jumlah Tarif (Rp)
(Rp)
1 2 3 4

1 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

I. MIKROBIOLOGI
1. TPC 60,000 24,000

2. MPN Coliform 95,000 38,000

3. MPN Coli Tinja 95,000 38,000

4. Escherichia Coli 95,000 38,000
5.  Salmonella spp 95,000 38,000
6. Shigella spp 95,000 38,000
7.  Stapyllococcus spp 95,000 38,000
8. Streptococcus spp 95,000 38,000
9. Vibrio Cholera 95,000 38,000
10. Jamur/yeast biakan 95,000 38,000
11. BTA per slide 10,000 4,000
12. Hansen BTA (paket) 18,000 7,200
13. Pewarnaan Gram 10,000 4,000
14. Sel Ragi/ Yeast 95,000 38,000
15. Pseudomonas spp 95,000 38,000
16. Legionella. Spp 95,000 38,000
17. Air 1 kali pengenceran 60,000 24,000
18. Air 2 kali pengenceran 120,000 48,000
18. Air 3 kali pengenceran 180,000 72,000
 II. PARASITOLOGI
1. Malaria Mikroskopis 15,000 6,000
2. Mikrofilaria Mikroskopis 15,000 6,000
3. Bentos 95,000 38,000
4. Plankton 95,000 38,000
5. Jamur 13,000 5,200
6. Pemeriksaan Telur 15,000 6,000
Cacing/Larva dan Amoeba

NO. JENIS PEMERIKSAAN Retribusi

Jumlah Tarif Jasa Pelayanan

1 2 3 4
III.PATOLOGI KLINIK
A. Kelompok Hematologi
I. Sitologi Darah
1. Hitung Jumlah Eosinofil, 15,000 6,000
Manual
2. Hitung Jumlah Eritrosit, 10,000 4,000
Manual
3. Hitung Jumlah Leukosit, 10,000 4,000
Manual
4. Hitung Jumlah Trombosit, 10,000 4,000
Manual
5. Hitung Jumlah Retikulosit, 10,000 4,000
Manual
6. Hitung Jumlah Leukosit, 10,000 4,000
Manual
7. Kadar Hemoglobin 10,000 4,000
(Cyanmeth)
8. Laju Endap 10,000 4,000
Darah/LED/BBS manual
9. Hematokrit 5,000 2,000
10. Golongan darah A,B,O 5,000 2,000
11. Golongan Darah Rhesus 5,000 2,000
12. Morfologi Sel 30,000 12,000
Darah/Hapusan Darah Tepi
13. Darah rutin dengan Alat 50,000 20,000
Automatic

II. Hemostatis
 1. Masa Perdarahan, Manual 5,000 2,000

2. Masa Perdarahan, Manual 10,000 4,000

3. Percobaan 5,000 2,000

Pembendungan/Rumpel Led
4. Protrombin Time/PTT 75,000 30,000
5. APTT 75,000 30,000

B. Kelompok Kimia Klinik

dengan Alat Analyzer
I. Protiendan NPN
1. Albumin 15,000 6,000
2. Globulin 10,000 4,000
3. Total Protein 15,000 6,000
4. Ureum/BUN 15,000 6,000
5. Creatinin 15,000 6,000
6. Uric Acid 15,000 6,000
7. Bilirubin Total & Direct 30,000 12,000
II. Karbohidrat
1. Glukosa Puasa (BSN) 15,000 6,000
2. Glukosa Sewaktu (BSS) 15,000 6,000
3. Glukosa 2 Jam PP (BS 2 15,000 6,000
JPP)
4. Hemoglobin A1C 120,000 48,000
III. Lemak Darah
1. Kolesterol Total 15,000 6,000
2. Trigliserida 20,000 8,000
3. HDL Cholesterol 35,000 14,000
4. LDL Cholesterol 20,000 8,000
IV. Enzyme
1. SGOT/AST 15,000 6,000
2. SGPT/ALT 15,000 6,000

NO. JENIS PEMERIKSAAN Retribusi

Jumlah Tarif Jasa Pelayanan

1 2 3 4
3. Alkali Phosphatase/AP 15,000 6,000
4. Gamma GT/GGT 20,000 8,000
5. Amylase/Lipase 45,000 18,000
 6. CK-MB 40,000 16,000
7. CK-NAC 40,000 16,000
8. CPK 40,000 16,000
V. Paparan Pestisida
1. Cholinesterasi Darah 70,000 28,000
VI. Elektrolit
1. Natrium (Na), Kalium (K), 110,000 44,000
Clorida (Cl)
VII. Urine dan Feses
1. Urine Lengkap (Kimia & 20,000 8,000
Sedimen Urine)
2. Feses rutin 15,000 6,000
3. Tes Kehamilan 20,000 8,000
4. Benzidine Test 15,000 6,000

V, IMUNOLOGI/SEROLOGI
1. Widal Test 25,000 10,000
2. Hepatitis B Aglutinasi (HBs- 35,000 14,000
Ag) Kualitatif
3. HbsAg Elisa 125,000 50,000
4. Anti HBs Kualitatif 50,000 20,000
5. Anti HBs Elisa 125,000 50,000
6. Anti HAV Kualitatif 50,000 20,000
7. Anti HIV Rapid Kualitatif 80,000 32,000
8. Total T3 150,000 60,000
9. Total T4 150,000 60,000
10. Anti HCV Kualitatif 50,000 20,000
11. fT3/fT4 150,000 60,000
12. TSHs 150,000 60,000
13. TSH 150,000 60,000
14. Anti Dengeu IgG/IgM 100,000 40,000
15. NS.I 150,000 60,000
16. IgM Salmonella 110,000 44,000
17. VDRL 35,000 14,000
18. TPHA 55,000 22,000
19. ASTO 30,000 12,000
20. CRP 55,000 22,000
21. Reumatoid Factor (RF) 14,000
kualitatif 35,000
22. Reumatoid Factor (RF) semi 28,000
kuantatif 70,000
23. Anti Toxoplasma IgG 120,000 48,000
24. Rubella Ig G 120,000 48,000
 22. Ruballa Ig M 120,000 48,000

VI LAIN -LAIN
1. Foto Thorax 55,000 22,000
2. ECG 30,000 12,000
3. Surat Keterangan Sehat 10,000 4,000
4. Pemeriksaan Fisik oleh dokter 8,000
20,000

PELAYANAN PENGUJIAN
VII KESEHATAN
(MEDICAL CHECK UP/MCU)

A. Paket Reguler
1. Laboratorium meliputi 75,000 30,000
a. Glukosa Puasa

NO. JENIS PEMERIKSAAN Retribusi

Jumlah Tarif Jasa Pelayanan

1 2 3 4
b. Cholesterol Total
c. Trigliserida
d. Uric Acid
2. Sampling darah luar 2,000
gedung 5,000
B. Paket Medium
1. Pemeriksaan Fisik oleh 8,000
dokter 20,000
2. Laboratorium meliputi 145,000 58,000
a. Glukosa Puasa (BSN)
b. Cholesterol Total
c. Trigliserida
d. SGOT
e. SGPT
f. Ureum/ BUN
g. Creatinin
h. Uric Acid
3. Sampling Darah 5,000 2,000
4. Administrasi 10,000 4,000
5. Resume Medis 10,000 4,000
C. Paket Lengkap
 1. Pemeriksaan Fisik oleh 8,000
dokter 20,000
2. Laboratorium meliputi 145,000 58,000
a. darah Rutin
b. Cholesterol Total
c. Trigliserida
d. HDL-Cholesterol
e. LDL-Cholesterol
f. SGOT
g. Ureum / BUN
h. Creatinin
i. Uric Acid
3. Sampling Darah 5,000 2,000
4. Administrasi 10,000 4,000
5. Resume Medis 10,000 4,000
6. Foto Thorax 55,000 22,000
7. ECG 25,000 10,000

WALIKOTA BANJARMASIN

IBNU SINA
ANJARMASIN
TAHUN 2019

Keterangan
Jasa Sarana (Rp)
5 6

36,000

57,000

57,000
57,000
57,000
57,000
57,000
57,000
57,000
57,000
6,000
10,800
6,000
57,000
57,000
57,000
36,000
72,000
108,000
 9,000
9,000
57,000
57,000
7,800
9,000

Jasa Sarana Keterangan

5 6

9,000

6,000

6,000

6,000

6,000

6,000

6,000

6,000

3,000
3,000
3,000
18,000

30,000
 3,000

6,000

3,000

45,000
45,000

9,000
6,000
9,000
9,000
9,000
9,000
18,000

9,000
9,000
9,000

72,000

9,000
12,000
21,000
12,000

9,000
9,000

Jasa Sarana Keterangan

5 6
9,000
12,000
27,000
24,000
24,000
24,000

42,000

66,000

12,000

9,000
12,000
9,000

15,000
21,000

75,000
30,000
75,000
30,000
48,000
90,000
90,000
30,000
90,000
90,000
90,000
60,000
90,000
66,000
21,000
33,000
18,000
33,000
21,000

42,000

72,000
72,000
 72,000

33,000
18,000
6,000
12,000

45,000

Jasa Sarana Keterangan

5 6

3,000

12,000

87,000

3,000
6,000
6,000
12,000

87,000

3,000
6,000
6,000
33,000
15,000
DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD SU

TARIF RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

NO

1
1
2
3

1
2
3
4

1
2
3
4
 1
2
3
4

1
2
3
4

4
1
2

1
2

TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT (IRD) TERPADU

NO

1
2
3
4
5
 8
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

73
74
75
76
77
78
79
80
81
 82
83
84
85
86

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

PELAYANAN RADIOLOGY

NO

A
1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

B
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12

C
1
2
3
4
5
6
7

D
1

3
4
5
6
7
8
9
10
11
 12
13
14

RIF PELAYANAN JIWA

NO

A
1
2
3
4
8
9
10
11
12
13
14

B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

NO

1
2

3
4
5
6
7
8
9
10

11
 12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

42
 43

44

45

46

47

48

49
50
51

NO

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

AAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

NO

1
1
2
3
4
5

2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 12
13
14
15

NO

2
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

LAYANAN POLIKLINIK ANAK

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
 47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

IF KEPERAWATAN ICU

NO

1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

TARIF KEBERSAMAAN KEPERAWATAN ICU 240,000.00, AD

 1.     PERSONAL HYGINE
2.     ORAL HYGINE
3.     MONITORING BED SET /HR
4.     ROM PASIF / AKTIF
5.     OBS TTV / JAM
6.     SATURASI 02
7.     INTAKE OUT PUT
8.     INJEKSI IM / IV
9.     INJEKSI ALERGI
10.  TRANFUSI
11.  MEMBERIKAN MAKANAN MELALUI SONDE
12.  MEMBANTU ELEMINASI PASIEN
13.  PEMASANGAN OPA/NP
14.  JACKSON REESE
15.  MEMASUKKAN OBAT SUPPOSTORIA
16.  PENGAMBILAN DARAH
17.  PENGAMBILAN KULTUR
18. RCI LEBIH DARI 10X
19. SYRINGE PUMP / HARI
20.  TES MANTOUX
21.  LEVEMINT
22.  PENGGATIAN CAIRAN INFUS
23.  REHIDRASI
24.  DLL

NO

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

NO

1
1
2

2
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
 76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

3
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
 45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

4
1
5
1
2
3

6
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

7
1
2
3

8
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
111
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22

9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

10
1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19

20

21

22

23
24
25
26
27

28
29
30
31
32
33
34
35
 36
37

38
39
40
41
42
43

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

PELAYANAN AMBULANCE

NO

1
2
KEBERSAMAAN TINDAKAN DOKTER SPESIALIS

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 32
33
34

N BEDAH SENTRAL (IBS) & ANASTESI

NO

5
 6

B
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

11

NO

1
 2

IF POLIKLINIK BEDAH

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NO

A
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

AYANANREHABILITASI MEDIK

NO

A
1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
 44
45
46
47

RIF PELAYANAN GIZI

NO

AN KESEHATAN MEDICAL CEK UP

NO

2
3

7
 8
9
10
11
12
13
14

PEMULASARAAN JENAZAH/FORENSIK

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
7
9
10
11
12
13
14
15

16
 17
19
20
21

F PELAYANAN FARMASI

NO

E
1

2
 F

ELAYANAN INCENERATOR

NO

1
2

ELAYANAN LABOLATORIUM

NO

A
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

B
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
18

D
 1
2

E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

G
1
2
3
4
5

H
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17

I
1
2

YANAN POLI PENYAKIT DALAM

NO

1
2
3
4
5
 6
7
8

PELAYANAN ENDOSCOPY

NO

5
31
NO

1
2
3
 4
5
6
7

8
9
10

11

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD SULTAN SURI

F RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

JENIS PELAYANAN

Kelas perawatan Rawat INAP

Kelas III
Kelas II
Kelas I

High Care ICU/ICCU/PICU/NICU

High Care
ICU/ICCU/PICU/NICU

Visit
Dokter spesialis
Kelas III
Kelas II
Kelas I
ICU

Visit dokter spesialis diluar hari kerja

Kelas III
Kelas II
Kelas I
ICU
 Dokter umum/dokter gigi
Kelas III
Kelas II
Kelas I
ICU

Visit dokter umum/dokter gigi diluar hari kerja

Kelas III
Kelas II
Kelas I
ICU

Konsul per Telepon

dihitung Maksimal 3X/Hari

RAWAT JALAN
Dengan Rujukan
Tanpa Rujukan

Pemeriksaan gigi
Dengan Rujukan
Tanpa Rujukan

F PELAYANAN RAWAT DARURAT (IRD) TERPADU

JENIS PELAYANAN

Pemeriksaan Dokter
Konsul Dokter Spesialis
Pembuatan Visum Umum
Pembuatan Visum Lanjutan
Hecting Luka Luar per jahitan
Hecting Luka Dalam per jahitan
Buka Hecting per jahitan
Dressing ringan
Dressing sedang
Dressing Berat
Resusitasi Bayi / Anak
Resusitasi Dewasa
Vena Sectie
Pasang ETT
Corpus alienum
Penanganan Keracunan
Crystotomy Open
Extractie Kuku
Observasi Pasien per Jam
Cross insisi
Imobilisasi Spalk / grips
Luka Bakar
Nekrotomi / Debridimen kecil
Nekrotomi / Debridimen besar
Suction
Skintest
Injeksi Obat
Fixasi
Rawat ADL
Mengukur Vital Sign
Guedel
Incubator / Jam
Pasang NGT
Pasang infus
Pasang syringe pump
Pasang infus pump
Lavement
Kumbah lambung
Nebulizer
Cuci luka
Pasang spalk
Pasang WSD
Pasang cateter
Tampon hidung
Infant warmer
Incubator / Jam
Bedah minor
Pasang cateter dengan mandrine
Lepas cateter
Tindik telinga
Code Blue
Irigasi Mata / Telinga
Lepas drain
Luka Bakar Tiap 9 %
Pasang Nasopharing Airway ( NPA )
Pasang OGT (Oropharing Gastric Tube )
Pasang Spalk Jari
Pasang Spalk Ekstrimitas Atas
Pasang Spalk Ektrimitas Bawah
Pemasangan Arm Sling
Pasang Spalk Infus Anak
Pemasangan Monitor
Pemasangan Neck Coolar
Pemasangan Oksigen > 10 LTR/Jam
Pemasangan Oksigen 1 - 4 LTR/Jam
Pemasangan Oksigen 5 - 10 LTR/Jam
Pemberian Injeksi Intravena, Intra Muscular, & Subcutan
Langsung
Pendamping Rujukan Ke Luar Kota
Pendamping Rujukan Ke Luar Provinsi
Pendamping Rujukan ke RS terdekat
Pengambilan Darah Vena
Rawat Luka Khusus - Gangren
Surat Keterangan Kematian
Surat Keterangan Sakit
Tindakan besar
Tindakan kecil
 Tindakan sedang
Visum Hidup
Visum Luar Jenazah
Irigasi/Spooling Cateter/NGT
Transfusi Darah

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PARU

JENIS PELAYANAN

Spirometry
Bronchoscopy
Bronchoscopy therapi
WSD
WSD Spoling
WSD Draising
Lepas WSD
Thoracentesis
Pleurodesis
Kemoterapi
Bodyplethysmograph

N RADIOLOGY

JENIS PELAYANAN

PEMERIKSAAN X-RAY CR/DR

thorak AP
thorak AP & Lateral
craniumm AP & Lat
waters
temporomandibular joint (O/C)
abdomen polos (BNO)
abdomen 3 posisi
extremitas atas (AP & Lat)
extremitas bawah (AP & Lat)
clavicula AP
pelvis
Orbita (2)
Panoramic
Mastoid
Manus AP & lateral
Elbow joint AP & Lateral
Wrist joint AP & Lateral
pedis AP & Lateral
Shoulder (endoexsorotasi)
Genu AP & lateral
Ankle AP & lateral
Vertebrae Cervical AP & lateral (2)
Vertebrae Cervical AP, lateral & oblique ka/ki (4)
Vertebrae Thoracalis/Lumbalis AP & lateral
Vertebrae Thoracalis/Lumbalis AP, lateral & oblique ka/ki (4
IVP
Colon in loop
OMD
Urethrocystogrphy
HSG
Fistulography

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI (USG)

USG Abdomen
USG Mammae
USG Thyroid
USG Urologi
USG Soft Tissue
USG Musculoskeletal
USG Lymphonode
USG Mata
USG Kepala
USG Doppler/Vascular per extremtas
USG Scrotum
USG Thorax

PEMERIKSAAN FLUROSCOPY (tidak termasuk harga kontras)

IVP
Colon in loop
Upper GI (OMD)
Barium Follow Through
Urethrography /Cystography
Urethrocystography
Histerosalpingography (HSG)

PEMERIKSAAN MSCT SCAN

CT Scan tanpa kontras
a. Brain
b. Nasofaring, laryng
c. Leher
d. Ekstremitas atas/bawah
CT Scan kepala 128 slices (dengan kontras)
a. Brain
b. Nasofaring, laryng
c. Leher
d. Ekstremitas atas/bawah
CT Scan Abdomen atas/bawah (tanpa kontras)
CT Scan Whole Abdomen (tanpa kontras)
CT Scan Abdomen atas/bawah (dengan kontras)
CT Scan Whole Abdomen (dengan kontras)
CT Scan Thorax (tanpa kontras)
CT Scan Thorax (dengan kontras)
CT Angiografi Brain/Cerebral
CT Angiografi Leher/Carotis
CT Angiografi ekstremitas atas
 CT Angiografi ekstremitas bawah
CT Angiografi thorax
Ekspertise foto di luar RS Sultan Suriansyah
a. Foto besar per lembar
b. Foto kecil per lembar
c. Foto kontras (canggih)
d. CT Scan

NAN JIWA

JENIS PELAYANAN

INSTALASI PSIKOLOGI
RAWAT JALAN - ANAK, REMAJA
tes kesiapan masuk TK/SD
tes kecerdasan TK 4 - 6 th
tes kecerdasan SD
tes kecerdasan SMP,SLTA
tes bakat
tes minat
tes kepribadian
konsultasi psikolog
konseling /psikoterapi (per jam) dengan psikiater
terapi perilaku
Tes MMPI anak & remaja

RAWAT JALAN - DEWASA

tes kecerdasan
tes kepribadian
seleksi promosi,mutasi karyawan biasa
seleksi promosi,mutasi middle management
seleksi promosi,mutasi top management
konsultasi psikolog
konseling /psikoterapi (per jam) dengan psikiater
grup terapi/family therapy
Tes MMPI dewasa
pemeriksaan kesehatan mental/rohani dengan MMPI
jasa pemeriksaan psikiater
injeksi obat
pemeriksaan BDI (Beck Deppression Inventory)
Pemeriksaan CDT (Clock Drawing Test)
Pemeriksaan MMSE (Min Mental State Examination)
Pemeriksaan MRS (Mania Rating Scale)
Pemeriksaan HDRS (Hamilton Deppression Rating Scale)
Pemeriksaan Hackers
pemeriksaan HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)
Pemeriksaan dan wawancara dokter spesialis jiwa untuk
bebas narkoba

TARIF PELAYANAN T H T

JENIS PELAYANAN

Ekstraksi Serumen / Oor Spooling

-Parasintesis
-Ekstraksi Kolesteatosis
Insisi Abses
Ekstraksi Korpus Alienum tanpa penyulit
Ekstraksi Korpus Alienum dengan penyulit
Ekstraksi Korpus Alienum dengan Endoskopi
Biopsi tumor
Othema Toma
Kaustik
-Konkanasi Inferior
- Faring
- Stomatitis
- Granulasi
Ekstraksi polip
- Granulasi telinga
- Polip nasi
- Polip telinga
Irigasi sinus maxillaris
Pasang tampon anterior (epistaksis)
Reposisi fraktur os nasalis
- Fiksasi internal (pasang tampon)
- Ear poli (pasang gips)
Ekstirpasi
Pelepsan tampon hidung anterior
Pemasangan & pelepasan tampon lido efinefrin
Tes kesehatan telinga (surat keterangan sehat)
Suction bagian nasal posterior
Tes alergi
Perawatan luka bersih
pelepasan jahitan luka operasi THT
Pemasangan tampon bellog
Buka jahitan
Pemasangan sonde (NGT)
Ganti kanul (dekanulasi trachea)
Timpanoplasty
Endoskopi telinga (Oto endoskopi)
Endoskopi hidung (Naso endoskopi)
Nasofaring endoskopi
Pemasangan tampon telinga
Laringoskopi indirek
Audiometri
TES PENALA
TES BERBISIK
C ANALITH REPOSITIONAL THERAPY (CRT)
TES VESTIBULER KLINIS
VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY
TES FUNGSI N. VII
TES FUNGSI PENGHIDU
EKSTRAKSI SERUMEN SATU TELINGA
DENGAN PENYULIT
EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM TELINGA
DENGAN ENDOSKOPI
INSISI ABSES :
A. PREAURIKULA
B. RETRO AURIKULA
C. HIDUNG / SEPTUM NASI
D. PERITONSILER
E. WAJAH
PSEUDOKISTA / HEMATOMA AURIKULA
A. INSISI & GIPS TELINGA
B. PELEPASAN GIPS TELINGA
LUKA
A JAHIT LUKA
B PERAWATAN LUKA KOTOR
C CUCI LUKA (OPERASI HIDUNG)
NGT
A PELEPASAN
POST TRAKEOTOMI
A ANGKAT KANUL
B PERAWATAN KANUL TRAKEOTOMI
REVISI SINEKIA HIDUNG
A TANPA ENDOSKOPI
B DENGAN ENDOSKOPI
TIMPANOMETRI
OAE/BERA/ASSR
NASOFARNGOSKOPI FARING FLEXIBLE

TARIF PELAYANAN BANK DARAH

JENIS PELAYANAN

Golongan darah plate

Golongan darah tabung
cross match
cross match gel
rhesus
coombs test / ICT
 coombs test / DCT
peniitipan > 3 hari (per hari)
pengembalian darah < 4 jam
whole blood
packed red cell (PRC)
Liquid plasma
Trombosit konsentrat
washed eritrocyte cells
modified whole blood
buffy coat
Phlebotomy terapi

KAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

JENIS PELAYANAN

TARIF KEBERSAMAAN KEPERAWATAN

Minimal Care
Partial Care
Total Care
High Care
ICU

TINDAKAN INSIDENTIL KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Postural drainage , Vibrasi dan perkusi thoraks
Nekrotomi ulkus diabetikum
Manajemen terapi sinar
pemasangan infus anak
terapi aktivitas kelompok
melatih senam hamil
terapi okupapsi/ terapi kerja
Pemberian kemoterapi
resusitasi bayi
perawatan luka kotor
perawatan luka bersih
konsul perawat ahli
pendamping pasien
pemberian kemoterapi
transfusi tukar/ ganti

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

JENIS PELAYANAN

Kamar Bersalin
Persalinan normal
Persalinan partologis
Curretage
Biopsi
Extirpasi
Manual placenta
Pasang/lepas tampon uterus
Manual digital/eksplorasi
Pemasangan IUD
Insisi abses kecil
Insisi abses besar
Episiotomi
Ekstirpasi polip
Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) per shift
Vulva hygiene
Induksi persalinan/tindakan

POLI KANDUNGAN & KEBIDANAN

Lepas jahitan
Rawat luka operasi
Pengambilan pap smear
Pemeriksaan gynaecology
Pemeriksaan obstetri
Pemasangan implant
 Pelepasan implant
Pemasangan IUD
Pelepasan IUD
Incisi abscess kecil
Incisi abscess besar
Extirpasi polyp
USG dasar
Vulva hygiene
Visum et repertum
Pasang DC
Lepas DC
Inspekulo
USG 4D
USG Transvaginal
USG Dopler Tali Pusat
VT
Pemeriksaan IVA
Crotherapy
USG Trans Rektal
Pemasangan Pessarium
Pelepasan Pessarium

OLIKLINIK ANAK

JENIS PELAYANAN

Nebulizer
Perawatan tali pusat/tindik/pemberian obat supositoria
infus tali pusat
Inkubator/hari
Infant warmer
Fototerapi/hari
mantoux test
Code Blue
Dressing Berat
Dressing Ringan
Dressing Sedang
EKG
Ganti Infus
Jaga Perawat
Konsul Dokter Spesialis
Kumbah lambung
Lavement
Lepas cateter /DC
Lepas drain
Luka Bakar
Lepas Infus
Lepas NGT
Lepas Oksigen
Luka Bakar Tiap 9%
Mengukur Vital Sign
Nekrotomi/Debridimen besar
Nekrotomi/Debridimen kecil
Observasi Pasien per Jam
Observasi post Op
Pasang cateter /DC
Pasang cateter dengan mandrine
Pasang Infus dengan Penyulit
Pasang Infus Dewasa
Pasang Infus pump
Pasang Nasopharing airway (NPA)
Pasang NGT
Pasang OGT (Oropharing Gastric Tube)
Paang Syringe pump
Pasang WSD
Pasang/Lepas Tampon hidung
Pemasangan Arm Sling
Pemasangan Infus Anak
Pasang Spalk Infus Anak
Pasang Spalk Infus Anak
Pemasangan Monitor
Pemasangan Neck Coolar
 Pemasangan Oksigen > 10LTR/jam
Pemasangan Oksigen > 1-4 LTR/jam
Pemasangan Oksigen > 5-10 LTR/jam
Pemberian Injeksi Intravena, Intra Muscular & Subcutan L
Pemberian makanan via NGT
Pemberian Obat Suppositoria
Pemeriksaan dokter
Pemeriksaan GDS
Pendamping Rujukan Ke Luar Kota
Pendamping Rujukan Ke luar Provinsi
Pendamping Rujukan Ke RS terdekat
Pengambilan Darah Vena
Persiapan Pre Op
Rawat ADL
Rawat Luka Khusus - Gangren
Resusitasi Bayi / Anak
Resusitasi Dewasa
RJP
RJP dengan DC Shock
Skintest
Sunction
Surat Keterangan Kematian
Surat Keterangan Sakit
Tindakan besar
Tindakan kecil
Tindakan sedang
Irigasi/ Spooling Cateter/ NGT
Transfusi darah
Vital Sign

WATAN ICU

JENIS PELAYANAN

ASSISTENSI INTUBASI
PERAWATAN PASIEN DENGAN INTUBASI
 PERAWATAN CVC CPV
PERAWATAN VENTILATOR (MECHANICAL VENTILATOR, ME
PERAWATAN COLOSTOMY
NEBULIZER
SUNTION/ HR
DC SHOCK
ECG /EKG PER-KALI
GASTRIC COOLING / KUMBAH LAMBUNG
MEMASANG DAN MELEPAS NGT / OGT
MEMASANG KATETER URINE
MELEPAS KATETER URINE
INFUSION PUMP / HR
SYRING PUMP / HR
PELEPASAN TAMPON
PEMASANGAN TAMPON
PERAWATAN COLOSTOMY
PERAWATAN TRACHEOSTOMY / HARI
PERAWATAN DRAIN
PERAWATAN LUKA KECIL (DIAMETER <10 CM2)
PERAWATAN LUKA LUAS (DIAMETER >20 CM2)
PERAWATAN LUKA SEDANG (D: 10 - 20CM2 )
PERAWATAN LUKA WSD
INFINT WARMER
MEMASANG DAN MELEPAS INFUS
RESUSITASI ANAK
RESUSITASI DEWASA
MELEPAS HECTING
PERAWATAN VENA SECTIE
MEMANDIKAN DAN RAWAT LUKA BAKAR <15% (LA)
MEMANDIKAN DAN RAWAT LUKA BAKAR <15-30% (LA)
MEMANDIKAN DAN RAWAT LUKA BAKAR >30% (LA)
MEMANDIKAN DAN RAWAT LUKA BAKAR <15% (GA)
MEMANDIKAN DAN RAWAT LUKA BAKAR <15-30% (GA)
MEMANDIKAN DAN RAWAT LUKA BAKAR >30% (GA)

TARIF KEBERSAMAAN KEPERAWATAN ICU 240,000.00, ADALAH SEBA

1.     PERSONAL HYGINE
2.     ORAL HYGINE
3.     MONITORING BED SET /HR
4.     ROM PASIF / AKTIF
5.     OBS TTV / JAM
6.     SATURASI 02
7.     INTAKE OUT PUT
8.     INJEKSI IM / IV
9.     INJEKSI ALERGI
10.  TRANFUSI
11.  MEMBERIKAN MAKANAN MELALUI SONDE
12.  MEMBANTU ELEMINASI PASIEN
13.  PEMASANGAN OPA/NP
14.  JACKSON REESE
15.  MEMASUKKAN OBAT SUPPOSTORIA
16.  PENGAMBILAN DARAH
17.  PENGAMBILAN KULTUR
18. RCI LEBIH DARI 10X
19. SYRINGE PUMP / HARI
20.  TES MANTOUX
21.  LEVEMINT
22.  PENGGATIAN CAIRAN INFUS
23.  REHIDRASI
24.  DLL

TARIF PELAYANAN KESEHATAN SYARAF

JENIS PELAYANAN

TCD
ENMG
BERA
ENMG + SSEP
EMG
EEG
Pungsi Lumbal
Injeksi parestesi cairan sendi
Injeksi triger point
Injeksi epidural
Injeksi pungsi
Long term monitoring EEG
NCV
NCV + EMG
Evoked Potential
TMS (diagnostik)
rTMS (terapeutik)
Fungsi luhur diagnostik
Fungsi luhur terapeutik
USG Pembuluh darah
USG Neuromuscular
Trigger Point Manual
Trigger Point USG
Intraartikuler (sendi kecil) Manual
Intraartikuler (SK) USG
Intraartikuler (sendi besar) Manual
Intraartikuler (SB) USG
Carpal Tunnel Syndrome Manual
Carpal Tunnel Syndrome USG
De Quervain Syndrome Manual
De Quervain Syndrome USG
Guyon Syndrome Manual
Guyon Syndrome USG
Tennis Elbow Manual
Tennis Elbow USG
Golfer Elbow Manual
Golfer Elbow USG
Tendinitis Bicipitalis Manual
Tendinitis Bicipitalis USG
Impingement USG
Supra Scapular USG
Gleno-Humeral USG
Acromio-Clavicular Joint USG
Teres mayor manual
Teres mayor USG
Injeksi Botox manual @unit
Injeksi Botox USG @unit + Biaya USG
Trigger Finger manual @tendon
Trigger Finger USG
Fascitis Plantaris manual
Fascitis Plantaris USG
Tarsal Tunnel Syndrome manual
Tarsal Tunnel Syndrome USG
Peroneal Entrapment manual
Peroneal Entrapment USG
Tibial Entrapment manual
Tibial Entrapment USG
Tendinitis Patella manual
Tendinitis Patella USG
Piriformis Syndrome USG
EEG LONGTERM
INJEKSI INTRA ARTIKULER
TES FUNGSI LUHUR (KOGNITIF)

TARIF PELAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT

JENIS PELAYANAN

PEMERIKSAAN DOKTER
Dokter gigi
Dokter gigi spesialis
a. tanpa rujukan
b. dengan rujukan

KONSERVASI
Tambalan sementara
Perawatan saluran akar
Tambalan Glass Ionomer Cement kecil
Tambalan Glass Ionomer Cement besar
Tambalan composite kecil
Tambalan composite besar
Grainding/koreksi oklusi
Diagnosa
Kontrol Konservasi Gigi
Kontrol Nyeri (Control of Pain) Dengan Anestesi Lokal
Pulp Capping Dewasa
Restorasi Glass Ionomer Cement Kelas III/V
Restorasi Resin Komposit Kelas I/II/III/IV/V/VI/Veneer Dir
Restorasi Resin Komposit Core Build Up Inti Pasak
Pencetakan dengan alginat
Restorasi Mahkota Acrylic/Veneer Indirek
Pencetakan dgn double impression
Restorasi Permanen (Mahkota/Pasak/Inlay/Onlay/ uplay)
Pemasangan Restorasi Permanen dengan Resin Komposit Flo
Pembongkaran Restorasi Mahkota (1 Unit)
Endo Retreatment / Pembongkaran Obturasi (Diluar Perawat
Endo Bedah Incisi Drainase
Endo Bedah Apeks Reseksi Standar
Endo Bedah Apeks Reseksi Dengan MTA
Endo Bedah Bikuspidasi / Hemiseksi Tanpa Splinting
Endo Bedah Splinting (Resin Komposit/Wire/Fiber)
Endo Bedah Apical Kuretase
Endo Apeksifikasi / Resorbsi / Perforasi Dengan Calcium H
Endo Apeksifikasi / Resorbsi / Perforasi Dengan MTA
Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Point Standar (1 Salura
Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Point Protaper (1 Salur
Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Thermoplastis (1 Salur
Pemutihan Gigi Eksternal
Pemutihan Gigi Internal
Endodontik 1 kali kunjungan akar tunggal
Endodontik 1 kali kunjungan akar ganda
Endodontik 1 kali kunjungan dengan kondisi khusus (Posisi
PSA Akar Tunggal (Kunjungan ke I)
PSA Akar Ganda (Kunjungan ke I)
Preparasi Saluran Akar Tunggal (Kunjungan Ke II dan seter
Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan Ke II dan seterus
Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok, Posis
Retreatment Per Saluran Akar
Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Tunggal
Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Ganda
Devitalisasi Pulpa
Pengisian Saluran Akar Tunggal
Pengisian Saluran Akar Ganda
Bleaching Gigi Non Vital (Satu Gigi)
Bleaching Gigi Vital Rahang Atas dan Rahang Bawah
Perawatan Absorbsi/PSA dengan MTA
Pulpotomi/Apeksifikasi/Mumifikasi
Kontrol atau Premedikasi
Tumpatan Sandwich (GIC + LC)
Polishing Tumpatan
Pin Screw
Jaket Crown Metal
Jaket Crown Metal Wirron
Jaket Crown Akrilik
Jaket Crown Metal Akrilik
Jaket Crown All Porselen
Jaket Crown Metal Porselen
Jaket Crown Porselen Wirron
Pin Dowel
Pin Dowel Wirron
Pin Parapost/Fiber
Drainase
Apeksifikasi Tunggal
Apeksifikasi Ganda
Flouridasi/Per Rahang
Pin Fiber/Resin
Bedah Endo Apikal Curretage
Bedah Endo Apikoektomi Gigi Anterior
Bedah Endo Apikoektomi Gigi Posterior
Bedah Endo Hemiseksi/Radisektomi/Amputasi Akar
Anesthesi (Bukan Tindakan PSA)
Bongkar Restorasi
Bongkar Crown/Inlay/Onlay
Tumpatan GIC II dan IX Kecil
Tumpatan GIC II dan IX Besar
Tumpatan RM GIC Kecil (GIC dengan Sinar)
Tumpatan RM GIC Besar (GIC dengan Sinar)
Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Kecil
Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Besar
Tumpatan Komposit Direct
Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirect
Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus
Penutupan Pit dan Fissure dengan Komposit
Inlay, Onlay Logam Biasa
Inlay, Onlay Logam Khusus (Belum Termasuk Harga Logam)
Inlay, Onlay Porselen
Inlay Targis (Adoro)
Labial Veneer Komposit/Layering
Labial Veneer Porselen
Pin Stabilok
Pasak Inti Tuang/Custom Post Core
Pasak Scrup Ready Made
Sementasi Inlay,Onlay/Crown dengan SIK/GIC (Sementasi U
Sementasi Inlay,Onlay/Crown dengan Cement Resin/Reli-X
Konsultasi/Pemeriksaan tanpa tindakan
Pin Fiber

BEDAH MULUT
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap dengan komplikasi
Cabut gigi susu
Operculectomy
Alveolectomy per regio
Insisi mucocele
Extripasi epulis
Insesi abscess extra oral
Odontectomy/ Gigi miring tertanam
Splinting per regio
Konsultasi dan Diagnosa
Apeks Reseksi Akar Ganda / Gigi
Apeks Reseksi Akar Tunggal
Augmentasi Rahang Per Regio (Tdk Termasuk Bahan )
Eksisi (Kista Jar. Lunak, Odontoma, Epilis)
Eksisi Epilis Berat & Tumor
Eksisi Epilis Ringan & Tumor
Enukleasi (Kista Besar) Ф > 1 cm
Enukleasi (Kista Kecil) Ф< 1 cm
Exterpasi /Marsupialisasi (Mucocele Besar)
Exterpasi /Marsupialisasi (Mucocele Kecil)
Incisi Extra Oral
Incisi Intral Oral
Kontrol (Trauma) Dengan Pelepasan Arch Bar Per Rahang
Kontrol + Cetak Kompleks (Obturator )/ (Elastomir) RA/RB
Kontrol + Cetak Sederhana (Obturator)/ (Alginat) RA/RB Tan
Kontrol Dengan Perawatan (Keradangan Akut/Dry Socket)
Kontrol Tanpa Perawatan (Keradangan Kronis /Angkat Jahi
Odontektomi Kasus Mudah
Odontektomi Kasus Sedang
Odontektomi Kasus Sulit
Odontektomi Kasus Unusual
Operasi Eksposure Mahkota Gigi (Ortho) Dengan Teknik Fl
Operasi Frenektomi
Pemasangan Dental Implant (Tidak Termasuk Bahan, Abu
Pemasangan Dental Implan Lengkap Dengan Abutmen Dan
Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Keras
Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Lunak
Pemeriksaan + Open BUR/Oclusal Grinding
Pemeriksaan + Punksi
Pemerk.Kasus Baru ( Tanpa Perwtn) Diagnosa /Konsultasi
Penambahan Absorbable Suture /Buah
Penambahan Anestesi Lokal Setiap Ampul
Penc.Gigi Pada Penderita Jantung / Diabet
Pencabutan Gigi Dengan OPEN METHOD
Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topikal
Pencabutan Gigi Dengan Kompl. Ringan (Teknik Split/Jahit
Pencabutan Gigi Dengan Kompl Sedang (Teknik Split+Jahit)
Pencabutan Gigi Dgn Anaestesi Infiltrasi
Pengambilan Sisa Akar Di Sinus Maksilaris
Penutupan Oro-Anthral Fistula
Replantasi (Endo+Eyelet) / Akar Ganda
Replantasi (Endo +Eyelet) / Akar Tunggal
Sialolitotomi Berat (Tidak Termasuk Surflo)
Sialolitotomi Ringan (Tidak Termasuk Surflo)
Splinting Dengan Bahan Arch BAR + WIRE
Splinting dgn Bracket, Etsa, Bonding, Arch Wire SS, Wire
Splinting Per Rahang ( Tanpa Bahan)
Splinting Per Rahang Wire (Eyelet)/Rahang
Surgical Exposure
Vestibulatoplasti Per regio
Implant Anterior
Implant Posterior

PROSTHODONTIE
PROTESA GIGI
a.Gigi tiruan sebagian acrilic
*plate per rahang
*plate per rahang
b. Gigi tiruan penuh
* 1 rahang
* 2 rahang
c. Gigi tiruan fleksibel/Flexibel denture
* plate per rahang
*plate per rahang
c.Reparasi akrilik
d.Penambahan gigi reparasi
e.Penambahan klamer(1)
f.Relining
ORTHODONTIE
pesawat cekal
pesawat lepasan
kontrol

PERIODONTIE
pembersihan karang gigi 1 rahang
a.ultrasonic scaler
b.manual
Konsultasi Dan Diagnosa
Kontrol Periodonsia
Kontrol + Repack
Artificial Gingiva / 2 Gigi
Artificial Gingiva / 4 Gigi
Artificial Gingiva / 6 Gigi
Bruxism Plate (Night Gard)
Curettage Per Regio
Fixed Splint Porcelain Tanpa LAB
Periodontal Flap Per Regio
Frenectomy
Gingival Graft Per Regio
Gingivectomy Per Regio
Gingival Ablation Per Regio
Incisi Abses Intra Oral
Kompomer (Sinar)
Coronoplasty Per Visit
Operasi Interseptik
Perawatan Dentin Sensitif / Gigi
Splinting Composit Dgn Sinar
Splinting Fiber
Oppercullectomy Dewasa
Oral hygiene instruction
Scaling root planning
Therapy of dental hypersensitivity
Restoratif / Prosthodontics correction
Topical antibiotics / Sistemic
Caries treatment
Occlusal adjustment
Minor orthodontic movement
Provisional splint & prosthesis
Permanent splint
Gingival curettage
Gingivectomy
Reposition flap (laterally, apically, coronally)
Operasi Frenectomy
Operculectomy
Vestibuloplasty
Gingivoplasty
Crown lengthening (gingivectomy / flap surgery with ostect
Gingival graft
Bone graft
Bone augmentation
Dental Implant surgery
Growth factor therapy
Mini screw implant
Stem cell therapy
Kontrol dengan tindakan
Kontrol tanpa tindakan

RADIOLOGI
Rontgen Periapikal
Rontgen Panoramic
Rontgen Cephalometri

GAWAT DARURAT GIGI UMUM

Pemeriksaan / Diagnosa
Konsultasi / Medikamentosa
Open Bur / Oclusal Grinding
Incisi Intra Oral
Perawatan Post Incisi Intra Oral/ Post Open Method/ Post
Perawatan Dry Socket
Restorasi Penambalan Sementara
Endo Perawatan Darurat / Ekstepasi
Access Opening
Penambahan Obat Anesthesi
Kontrol Nyeri (Control of Pain) dengan Anestesi Lokal
Kontrol Nyeri (Control of Pain) dengan Anestesi Lokal meng
Open Acces Gigi Sulung
Sterilisasi (CHKM/TKF), (Kondisi Tertentu)
Devitalisasi
Splinting Fiber
Pemasangan Mahkota Inlay/Onlay/Uplay/Full Crown/Pasakde
Pencabutan Gigi
Pencabutan Gigi dengan Penyulit
Curettage Per Regio
Pembersihan Karang Gigi Dewasa (Darurat)

GAWAT DARURAT GIGI SPESIALIS

Pemeriksaan / Diagnosa
Kontrol nyeri (control of pain) dengan anastesi lokal
Restorasi Resin Komposit Kelas I/II/III/IV/V/VI/Venner Dir
Pemasangan Restorasi Permanen Dengan Resin (mahkota/ pa
Pembongkaran restorasi mahkota ( 1 unit)
Endo bedah Incisi Drainase
Endo bedah Splining (Resin komposit/wire/fiber)
Curettage Per Regio
Incisi Abses Intra Oral
Coronoplasty Per Visit (Oedasal Adjvsment)
Pembersihan Karang gigi Dewasa
Splinting Komposit Dengan Sinar
Splinting Fiber

UNIT BEDAH SENTRAL GIGI

Konsultasi dan Diagnosa
Alveolektomi Komplek per Regio (Torus Kecil)
Alveolektomi Komplek per Regio (Torus Besar)
Alveolektomi Komplek per Regio 4-6 Gigi
Alveolektomi Sederhana per Regio 1-3 Gigi
Apeks Reseksi Akar Ganda / Gigi
Apeks Reseksi Akar Tunggal
Augmentasi Rahang Per Regio (Tidak Termasuk Bahan)
Eksisi (Kista Jar. Lunak, Odontoma, Epilis)
Eksisi Epilis Berat & Tumor
Eksisi Epilis Ringan & Tumor
Enukleasi (Kista Besar) Ф > 1 cm
Enukleasi (Kista Kecil) Ф < 1 cm
Exterpasi / Marsupialisasi (Mucocele Besar)
Exterpasi / Marsupialisasi (Mucocele Kecil)
Incisi Extra Oral
Incisi Intra Oral
Kontrol (Trauma) Dengan Pelepasan Arch Bar Per Rahang

Kontrol + Cetak Kompleks (Obturator) / (Elastomir) RA/RB

dengan Alat
Kontrol + Cetak Sederhana (Obturator) / (Alginat) RA/RB
Tanpa Alat
Kontrol Dengan Perawatan (Keradangan Akut/Dry Socket)

Kontrol Tanpa Perawatan (Keradangan Kronis Angkat

Jahitan)
Odontektomi Kasus Mudah
Odontektomi Kasus Sedang
Odontektomi Kasus Sulit
Odontektomi Kasus Unusual
Operasi Eksposure Mahkota Gigi (Ortho) Dengan Teknik
Flap
Operasi Frenektomi
Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Keras
Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Lunak
Pemeriksaan + Punksi
Penambahan Absorbable Suture / Buah
Penambahan Anesthesi Lokal Setiap Ampul
Pencabutan Gigi pada Penderita Jantung / Diabet
Pencabutan Gigi dengan OPEN METHOD
 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal
Pencabutan Gigi dengan Kompl. Ringan (Teknik Split/jahit)

Pencabutan Gigi dengan Kompl. Sedang ( Teknik Split/jahit)

Pencabutan Gigi dengan Anestesi Infiltrasi
Pengambilan Sisa Akar Di Sinus Maksilaris
Penutupan Oro-Anthral Fistula
Splinting dgn Bahan Arch BAR + WIRE
Splinting dgn Bracket, Etsa, Bonding, Arch Wire SS, Wire

Splinting Per Rahang (Tanpa Bahan)

Splinting Per Rahang Wire (Eyelet)/Rahang
Surgical Exposure
Vestibulatoplasti Per Regio
Implat Anterior
Implant Posterior
Periodontal Flap per Regio
Gingival Graft per Regio
Gingivectomy per Regio
Gingival Ablation per Regio
Operasi Interseptik
Oppercullectomy Dewasa
Terapi Bone Graft
crown lengthening
Hemiseksi
Aplikasi Membran
Kontrol tanpa tindakan

N AMBULANCE

JENIS PELAYANAN

Dalam Kota
Luar Kota
MAAN TINDAKAN DOKTER SPESIALIS

JENIS PELAYANAN

Aspirasi Abses Hepar

Aspirasi bone marrow
Aspirasi abses/punksi
Lumbal punksi
Insisi abses kecil
Insisi abses besar
Necrotomi kecil
Necrotomi besar
Amputasi jari
Lepas jahitan
Dressing ringan
Dressing sedang
Dressing Berat
Bedah Minor
EEG
EKG
Evacuasi cavum pleura
Injeksi Intra Artikuller
Injeksi peri Artikuler
Nebulizer
NGT / Infus / cukur/ Kumbah Lambung / Lavemen
parasentesis cairan sendi
Proof pungsi
Pungsi ascites
Resusitasi Jantung Paru
Resusitasi Jantung Paru dg DC shoc / cardioversi
WSD
WSD dressing
WSD spolling
Irigasi/drainage luka kotor, ekskoriasi
Pasang DC
 Lepas DC
Kemoterapi
Lepas wire

ENTRAL (IBS) & ANASTESI

JENIS PELAYANAN

Kelas III OP. SEDANG

OP.BESAR
OP.BESAR DENGAN PENYULIT
SC

Kelas II OP.SEDANG
OP.BESAR
OP.BESAR DENGAN PENYULIT
SC

Kelas I OP.SEDANG
OP.BESAR
OP.BESAR DENGAN PENYULIT
SC

OPERASI KHUSUS
OPERASI KHUSUS SEDANG
OPERASI KHUSUS BESAR

TAMBAHAN BIAYA MENGGUNAKAN PERALATAN

CANGGIH
APD bedah berupa :
Baju Operasi disposible, tutup kepala, handscoone non
steril, masker

KEPERAWATAN PREOPERATIF BEDAH

KEPERAWATAN PREOPERATIF ANESTESI

Tindakan Cito (adalah indikasi Medik) ditambah 25 % dari

jasa Medis Operator, anestesi, dan jasa pelayanan

KESEHATAN ANASTESI
Resusitasi jantung paru ICU/ OK dg DC shoc/ cardioversi
(1 kali RJP/24 jam)
Resusitasi jantung paru ICU/OK (1 kali RJP/24 jam)
Intubasi diluar OK
Pemasangan ventilator/24 Jam
pemasangan CVP
Pemasangan swam gans
Monitoring paien RR/2 jam
ILA Kelas I
Kelas II dan Kelas III
WELA Kelas I
Kelas II dan Kelas III
Pasangan NGT dengan narcose
Kelas I
Kelas II dan Kelas III

TARIF PELAYANAN ONE DAY CARE

JENIS PELAYANAN

THT
Extirpasi corpal esophagus dg GA
Microlaring dg vocal nodul
Reconstruction of haematome dg GA
Extractie corpal telinga dg GA
 Extractie corpal hidung dg GA
Extractie serumen pump sangat khusu dg GA
Biopsi bidang THT

BEDAH
Fam
Biopsi
Hernia anak
polyp recti
a.lipoma anak
b.lipoma dewasa

KEBIDANAN & KANDUNGAN

Curettage
Cyst / abscess bartholini
Methode contraception
Cyst gardner
Perineography
Inseminasi

NIK BEDAH

JENIS PELAYANAN

Dressing ringan
Dressing sedang
Dressing Berat
Pasang kateter oleh dokter spesialis
Lepas kateter
Bedah minor
Lepas jahitan perjahitan
Pasang gips
Lepas gips
Insisi abses besar
Insisi abses kecil
Necrotomi kecil
Necrotomi besar
Anus copy
Businasi
Aspirasi / punctie
Nail extraksi/cabut kuku
Dilatasi phymosis
Sirkumsisi
Labioplasty
Hecting Luka Luar per jahitan
Hecting Luka Dalam per jahitan

TARIF PELAYANAN CSSD & LOUNDRY

JENIS PELAYANAN

CSSD
Proses penerimaan dari unit lain
a.pencatatan nama alat / bahan yang diterima
b.proses perendaman
c.menggunakan cairan helizym
d.menggunakan cairan stabimet
e.proses pencucian
f.proses pengemasan
g.pemberian indikator kimia
h.stereklin pembungkus alat & bahan
Set SC lengkap
Set duk operasi
Set appendix
Set mini
Set laparotomi obsgyn
Set laparotomi bedah umum
Set THT/tonsil
Set THT/polip
Bahan/alat yang disterilkan dengan suhu rendah
Set dressing
 Set ganti verban (GV)
Set gigi & mulut
Set Partus
Set kuret
Set korentang
Kasa bikhas
Kasa 10 x 18 cm
Kasa 10 x 10 cm
Kasa 7 x 7 cm
Kasa tampon vagina
Kasa sblimat
Kasa seres
Kapas cotton bud / kapas swab
selang endoskopi
Pencucian intrumen kotor dengan cara manual
pencucian intrumen kotor dengan cara mesin
Selang suction
Tabung suction
Alat laboratorium
Alat radiologi
Attes biologi

LOUNDRY
Pencucian linen kotor per kg

HABILITASI MEDIK

JENIS PELAYANAN

RAWAT JALAN
Uji fungsi kardiorespirasi ringan ( uji jalan 6 menit)
Uji fungsi kardiorespirasi sedang ( dengan ergo cycle)
Uji fungsi kardiorespirasi berat ( dengan treadmill)
Uji fungsi berkemih ringan
Uji fungsi berkemih sedang (dengan pressure EMG)
Uji fungsi berkemih berat (dengan biofeedback)
Lower Laser Terapi ringan (berdasarkan luas area)
Lower Laser Terapi sedang / ESWT/RSWT
Lower Laser Terapi berat / ESWT/RSWT
Dry Needling
Tatalaksana Gangguan Berbahasa
Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi pasca Laringektomi
Tatalaksana Gangguan Proses Bicara pada kelainan Kranio-F
Tatalaksana Fonasi atau Gangguan Suara
Tatalaksana Gangguan Artikulasi
Tatalaksana Gangguan Menelan
Rehabilitasi Paliatif
Evaluasi Orthosis
Evaluasi Prothesis
Evaluasi Alat Bantu Jalan
Tatalaksana Kesulitan Makan pada Anak
Latihan Gerak Sendi
Latihan Fleksibilitas
Latihan Penguatan Otot Ringan
Latihan Penguatan Otot Sedang (termasuk Nk table, En Tree
Latihan Penguatan Otot Berat (termasuk cybex)
Latihan Pernafasan (termasuk terapi fisik dada)
Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik / Neurofasilitasi
Postural Training
Traksi
Latihan Ambulasi, Mobilisasi dan Keseimbangan
SWD/Superlizer/IRR/MWD
Electrical Stimulation
Spray & Strecth
Tapping & Stapping Ringan (melibatkan 1 sendi & 1 teknik)
Tapping & Stapping Sedang (melibatkan 1 sendi & 2 teknik a
Tapping & Stapping Berat (melibatkan > 2sendi & 2 teknik)
Massage
Terapi Manipulasi
Terapi inhalasi
 Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari
Latihan motorik halus
Latihan Sensasi integrasi
Latihan fungsi memori

RAWAT INAP
Jasa terapi
a. VIP
b. Kelas I
c. Kelas II
d. Kelas III
e. ICU/PICU/NICU

ANAN GIZI

JENIS PELAYANAN

RUANG RAWAT INAP

Skrining, assesmen, pemantauan gizi oleh dietisien
Kelas I
Kelas II
Kelas III

Makanan diet khusus (katering dari luar RS)

Paket A
Paket B
Paket C

ATAN MEDICAL CEK UP

JENIS PELAYANAN

pemeriksaan fisik / surat

- surat keterangan sehat jasmani
- surat keterangan sehat rohani
pemeriksaan kesehatana rohani(tarif psikologi)
paket pemeriksaan sederhana
laboratorium : urin lengkap & darah rutin
pemeriksaan fisik
radiologi : foto thorax
paket pemeriksaan PNS 100%
laboratorium rutin : urin lengkap & darah rutin
kimia darah : SGOT, SGPT, BUN, Creatinine, glukosa
darah puasa
pemeriksaan fisik
radiologi : foto thorax
EKG
Paket pemeriksaan standar
Laboratorium rutin : urin lengkap & darah rutin
Kimia darah : SGOT, SGPT, BUN, Creatinine, glukosa
darah puasa , glukosa 2 jam PP, asam urat , kolesterol ,
trigliserida, HBsAg
pemeriksaan fisik
radiologi : foto thorax
EKG
Paket pemeriksaan lengkap
Laboratorium : urin lengkap, darah rutin, LED
Kimia darah : SGOT, SGPT, BUN, Creatinine, glukosa
darah puasa , glukosa 2 jam PP, asam urat , kolesterol ,
trigliserida, HDL, LDL, HBsAg
pemeriksaan fisik
radiologi : foto thorax dan USG
EKG
Pemeriksaan mata, THT , gigi & mulut
paket pemeriksaan untuk pelaut
Laboratorium : urin lengkap, darah rutin
Kimia darah : SGOT, SGPT, BUN, Creatinine, glukosa
darah puasa , glukosa 2 jam PP , asam urat , kolesterol ,
trigliserida, HDL, LDL, HBsAg
pemeriksaan fisik
radiologi : foto thorax dan USG
EKG
 Pemeriksaan mata, THT , gigi & mulut, audiometri
paket pemeriksaan lain - lain (sesuai tarif poliklinik)
spirometri
audiometri
pemeriksaan buta warna
pemeriksaan paru ( thorax)
Narkoba urine 4 macam
pemeriksaan dan surat keterangan kehamilan

RAAN JENAZAH/FORENSIK

JENIS PELAYANAN

Ototpsi jenazah segar (tanpa pemeriksaan penunjang)

Ototpsi jenazah busuk(tanpa pemeriksaan penunjang)
Ototpsi jenazah bayi (tanpa pemeriksaan penunjang)
Ototpsi jenazah WNA (tanpa pemeriksaan penunjang)
Pemeriksaan luar jenazah
pemeriksaan forensik klinik
penyusunan Visum et Repertum
Perawatan jenazah non infeksius
Perawatana jenazah infeksius/busuk
Penjemputan jenazah ke ruangan
rekonstruksi ringan
rekonstruksi sedang
rekonstruksi berat
pengawetan WNI
pengawetan WNA
Penyimpanan jenazah (dihitung per hari)
(>6 jam = 1 hari)
pengirimian jenazah
 include : peti kayu & administrasi
Pembuatan surat kematian(rangkap 3 )
pengisian form asuransi jiwa/kematian
surat keterangan pengawetan
surat keterangan tidak menular

AN FARMASI

JENIS PELAYANAN

konseling farmasi spesialis

1. Kelas I, II, III
2. rawat jalan

Konseling farmasi umum

1. Kelas I, II, III
2. rawat jalan

visite farmasi spesialis

Kelas I, II, III

visite farmasi umum

Kelas I, II, III

teknisi kefarmasian/peracikan
individual prescription (rawat jalan)
a.obat jadi per resep per lembar resep
b.racikan per resep per item racikan

unit dosen dispensing (rawat inap)

a.obat jdi per hari tiap 5 Resep
b.obat racikan

3.embalase racikan
a.untuk obat racikan puyer/kapsul per bungkus/kapsul
b.untuk racikan salep per pot salep
 4.produksi skala kecil (termasuk pengencer larutan obat)
per item

5. pencampuran sediaan sitostatika

a. 1 sediaan
b. 2 sediaan
c. 3 sediaan
d. 4 sediaan

6. pencampuran sediaan non sitostatika

a. 1 sediaan
b. 2 sediaan
c. 3 sediaan
d. 4 sediaan

Material (Obat, BMHP, Gas medis)

INCENERATOR

JENIS PELAYANAN

Sampah medis
Jarum suntik

LABOLATORIUM

JENIS PELAYANAN

HEMATOLOGI
Sampling
Hematology analyzer
Hemoglobin
LED/ESR
Hitung Eosinofil
Hitung Retikulosit
Golongan Darah
Bleeding Time (BT)
Clotting Time (CT)
Gambaran Darah Tepi
Activated Partial Tromboplastin Time (APTT)
Plasma Protrombine Time (PPT)
Serum protrombine Time
Sel LE
Fragilitas Osmotik
Hapusan Aspirasi Sumsum Tulang (baca hapusan)
Rhesus
D-Dimer
Serum Iron (SI)
Total Iron Binding Capacity (TIBC)
Feritin
Immature to Total Nautrofil Ratio (I/T Ratio)
Hitung CD4

KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu
Glukosa darah puasa
Glukosa darah 2 jam PP
Glukosa darah stick
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL - Cholesterol
LDL - Cholesterol
Urea / Ureum
Blood urea nitrogen ( BUN)
Creatinine
Asam Urat
AST/SGOT
ALT / SGPT
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Total protein
Albumin
Globulin
Alkali Phosphatase ( ALP)
Gamma GT ( GGT)
Elektrolit Serum ( Na+ , K+, Cl-)
Toleransi Glukosa ( GTT)
HbA1c
Analisa gas darah (BGA)
Creatinine kinase (CK)
CK - MB
LDH
hs CRP
Troponin I

URINALISIS
Urine Lengkap (kimia urine & sedimen urine)
Urine Rutin Stick
Protein Esbach
Total Protein
Urea Urine
Creatinine Urine
Asam Urat urine
Creatinine Clearance
Protein Bence Jones
Paket Narkoba urine 4 test
Amphetamine
Methampetamine
Morphine
THC
Benzodiazepine
Coccaine
Barbiturates
Ecstacy (MDMA)

FECES
Feces rutin
Pemeriksaan Darah Samar (FOB test)

IMMUNO-SEROLOGI
Anti HAV kualitatif
IgM Anti HAV
Anti HAV total
HBsAg kualitatif
HBsAg kuantitatif
Anti HBs kualitatif
Anti HBs kuantitatif
Anti Hbe kuantitatif
Anti HBc kuantitatif
IgM anti HBc
HbeAg
Anti HCV kualitatif
Anti HCV kuantitatif
IgM anti HCV
IgM Anti HEV
IgG Anti HEV
HIV kualitatif metode I
HIV kualitatif metode II
HIV kualitatif metode III
IgM dan IgG Antibodi Dengue
Antigen NS1
Widal slide test
IgM anti Salmonella
Malaria Antigen Pf/Pan
TB antigen kualitatif
VDRL / RPR
TPHA
ASTO
Reumatoid Factor (RF)
T3
T4
fT3
fT4
TSHs
Toxoplasma IgG
Toxoplasma IgM
Rubella IgG
Rubella IgM
CMV IgG
CMV IgM
HSV IgG
HSV IgM
Total IgE
Tes Kehamilan (PPT)
Paket atopy (paket alergi lengkap)

TUMOR MARKER
AFP
Beta-HCG
Ca-125
Ca-19.9
Ca-15.3
CEA
PSA
ANA-IF
ANA Profile
Anti ds-DNA

CAIRAN TUBUH
Analisa Sperma ( semen)
Analisa Cairan Pleura
Analisa Cairan Ascites
Analisa Cairan Otak (LCS)
Analisa Cairan sendi

MIKROBIOLOGI
 Pewarnaan gram
Pewarnaan jamur (KOH)
Pewarnaan BTA (per slide)
Pewarnaan BTA hansen
Pewarnaan granula
Pemeriksaan Bacterial Vaginosis
Uji sensitifitas
Kultur Darah
MPN coliform
Kultur urine
Kultur BTA
Kultur candle jar
Kultur jamur
Kultur agar lainnya
Kultur cairan empedu (Gall culture)
Uji perbenihan gula - gula

PARATOSITOLOGI
Malaria mikroskopik
Filaria (mikrofilaria)

KONSULTASI

PENYAKIT DALAM

JENIS PELAYANAN

KAKI DIABET
Insisi abses kecil
Insisi abses besar
Nail extraksi (cabut kuku)
Jahit luka luar per jahitan
Jahit luka dalam per jahitan
 Lepas jahitan per jahitan
Evakuasi cairan ascites
Injeksi intra artikuler untuk OA

N ENDOSCOPY

JENIS PELAYANAN

Endooskopi SCBA
a.Kelas III
b.Kelas II
c.Kelas I

Kolonoscopy
a.Kelas III
b.Kelas II
c.Kelas I

Fibroscan
a.Kelas III
b.Kelas II
c.Kelas I

Biopsi SCBA
a.Kelas III
b.Kelas II
c.Kelas I

Biopsi SCBB
a.Kelas III
b.Kelas II
c.Kelas I

Restosidmol descopy
a.Kelas III
b.Kelas II
c.Kelas I

Savary baodle
a.standar
b.utama
c.vip

Polipectomy SCBA
a.standar
b.utama
c.vip

polipectomy SCBB
a.standar
b.utama
c.vip

Hemostatis SCBA
a.standar
b.utama
c.vip

Hemostatis SCBB
a.standar
b.utama
c.vip

ERCP diagnostic
a.standar
b.utama
c.vip

ercp sprinteratani
a.standar
b.utama
c.vip

ERCP+Extraksi batu inci lithatriator

a.standar
b.utama
c.vip

ERCP+ Sprinterotami +stent

a.standar
b.utama
c.vip

PEG(SCBS) Gastrotomy
a.standar
b.utama
c.vip

Ekstraksi benda asing SCBA

a.standar
b.utama
c.vip

EKSTRAKSI Benda asing SCBB

a.standar
b.utama
c.vip

TARIF PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI

JENIS PELAYANAN

FNAB (non Guiding)

FNAB (Guiding CT Scan/USG)
Core biopsi dengan anestesi lokal
Eksisi dengan anestesi lokal
pap smear
sitologi (cairan tubuh, sampel FNAB)
Histopatologi Anantomi
a. jaringan kecil
b. Jaringan sedang
c. Jaringan besar
histopatologi Anantomi biopsi esofagus, gaster, colon 1-2 bot
histopatologi Anantomi biopsi esofagus, gaster, colon 3-4 bot
histopatologi anatomi vries coupe (VC)/ potong beku
a. jaringan kecil
b. jaringan sedang
c. Jaringan besar
Immuno histo kimia (per fancl)

TARIF PELAYANAN HEMODIALISA

JENIS PELAYANAN

HD dengan dialiser baru atau tanpa reuse

HD dengan dialiser reuse
HD CITO dengan dialiser baru atau tanpa reuse
HD CITO dengan dialiser reuse
HD dengan dialiser baru atau tanpa reuse dengan metode
HD dengan dialiser reuse metode SLED
HD CITO dengan dialiser baru atau tanpa reuse metode SL
HD CITO dengan dialiser reuse metode SLED
Injeksi zat besi melalui infus/intravena
Perawatan dan latihan post CAPD
Ganti transfer set CAPD
Inisiasi HD/CAPD
Konsultasi inisiasi via telpon
 LAMPIRAN III
PERATURAN DAERAH KOTA
BANJARMASIN
NOMOR TAHUN 2019
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN

D SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

TARIF

40,000.00
60,000.00
100,000.00

200,000.00
300,000.00

40,000.00
55,000.00
70,000.00
100,000.00

60,000.00
75,000.00
100,000.00
150,000.00
 20,000.00
30,000.00
40,000.00
50,000.00

30,000.00
45,000.00
60,000.00
75,000.00

25,000.00

30,000.00
40,000.00

20,000.00
30,000.00

TARIF

40,000.00
45,000.00
45,000.00
175,000.00
15,000.00
 20,000.00
5,000.00
25,000.00
40,000.00
60,000.00
85,000.00
100,000.00
400,000.00
100,000.00
140,000.00
350,000.00
350,000.00
150,000.00
40,000.00
75,000.00
100,000.00
555,000.00
97,000.00
165,000.00
32,000.00
6,000.00
6,000.00
35,000.00
42,000.00
8,000.00
15,000.00
35,000.00
85,000.00
35,000.00
40,000.00
40,000.00
35,000.00
38,000.00
42,000.00
32,000.00
42,000.00
600,000.00
35,000.00
35,000.00
130,000.00
30,000.00
300,000.00
40,000.00
30,000.00
20,000.00
350,000.00
25,000.00
20,000.00
35,000.00
15,000.00
85,000.00
25,000.00
42,000.00
100,000.00
25,000.00
15,000.00
50,000.00
50,000.00
75,000.00
20,000.00
35,000.00
20,000.00

250,000.00
750,000.00
50,000.00
25,000.00
50,000.00
10,000.00
10,000.00
55,000.00
20,000.00
 35,000.00
150,000.00
200,000.00
50,000.00
10,000.00

TARIF

115,000.00
1,400,000.00
1,400,000.00
600,000.00
154,000.00
45,000.00
400,000.00
400,000.00
625,500.00
625,500.00
510,000.00

TARIF

105,000.00
190,000.00
190,000.00
105,000.00
190,000.00
105,000.00
260,000.00
190,000.00
190,000.00
105,000.00
105,000.00
105,000.00
81,000.00
190,000.00
190,000.00
190,000.00
105,000.00
175,000.00
175,000.00
175,000.00
175,000.00
190,000.00
280,000.00
190,000.00
315,000.00
420,000.00
525,000.00
350,000.00
350,000.00
350,000.00
350,000.00

245,000.00
245,000.00
245,000.00
245,000.00
245,000.00
245,000.00
 245,000.00
245,000.00
245,000.00
325,000.00
245,000.00
245,000.00

kontras)
420,000.00
525,000.00
400,000.00
500,000.00
350,000.00
400,000.00
500,000.00

1,050,000.00
1,050,000.00
1,050,000.00
1,050,000.00

1,400,000.00
1,400,000.00
1,400,000.00
1,400,000.00
1,155,000.00
1,295,000.00
1,400,000.00
1,575,000.00
1,295,000.00
1,575,000.00
3,150,000.00
3,150,000.00
3,150,000.00
 3,150,000.00
3,150,000.00

15,000.00
10,000.00
105,000.00
105,000.00

TARIF

56,000.00
70,000.00
70,000.00
84,000.00
56,000.00
42,000.00
70,000.00
20,000.00
50,000.00
70,000.00
90,000.00

100,000.00
70,000.00
100,000.00
140,000.00
175,000.00
20,000.00
70,000.00
84,000.00
90,000.00
 180,000.00
42,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
80,000.00

TARIF

43,000.00
80,000.00
55,000.00
140,000.00
74,000.00
120,000.00
350,000.00
135,000.00
135,000.00

55,000.00
55,000.00
47,000.00
80,000.00

200,000.00
245,000.00
175,000.00
288,000.00
130,000.00

288,000.00
288,000.00
260,000.00
40,000.00
35,000.00
180,000.00
85,000.00
200,000.00
53,000.00
85,000.00
115,000.00
50,000.00
85,000.00
115,000.00
165,000.00
33,000.00
65,000.00
82,000.00
30,000.00
62,000.00
190,000.00
75,000.00
50,000.00
200,000.00
150,000.00
200,000.00
150,000.00
50,000.00

65,000.00
 250,000.00

200,000.00
200,000.00
215,000.00
250,000.00
250,000.00

215,000.00
40,000.00

150,000.00
100,000.00
75,000.00

50,000.00

100,000.00
100,000.00

450,000.00
650,000.00
190,000.00
400,000.00
200,000.00

TARIF

15,000.00
30,000.00
25,000.00
50,000.00
15,000.00
25,000.00
 25,000.00
8,000.00
50,000.00
400,000.00
400,000.00
400,000.00
400,000.00
400,000.00
400,000.00
400,000.00
150,000.00

TARIF

50,000.00
95,000.00
130,000.00
150,000.00
240,000.00

28,000.00
28,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
65,000.00
20,000.00
25,000.00
20,000.00
 50,000.00
50,000.00
100,000.00
200,000.00

TARIF

1,550,000.00
1,700,000.00
1,246,000.00
285,000.00
285,000.00
1,050,000.00
200,000.00
290,000.00
200,000.00
160,000.00
240,000.00
85,000.00
150,000.00
45,000.00
19,000.00
95,000.00

80,000.00
80,000.00
80,000.00
48,000.00
48,000.00
200,000.00
 200,000.00
200,000.00
170,000.00
140,000.00
280,000.00
140,000.00
70,000.00
18,000.00
100,000.00
90,000.00
50,000.00
32,000.00
250,000.00
150,000.00
150,000.00
25,000.00
50,000.00
200,000.00
150,000.00
60,000.00
60,000.00

TARIF

45,000.00
22,000.00
22,000.00
150,000.00
150,000.00
87,500.00
166,000.00
350,000.00
60,000.00
25,000.00
 40,000.00
50,000.00
10,000.00
10,000.00
45,000.00
40,000.00
40,000.00
20,000.00
20,000.00
55,000.00
50,000.00
60,000.00
10,000.00
35,000.00
10,000.00
165,000.00
97,000.00
40,000.00
70,000.00
90,000.00
40,000.00
45,000.00
40,000.00
40,000.00
15,000.00
85,000.00
85,000.00
40,000.00
600,000.00
35,000.00
25,000.00
25,000.00
15,000.00
42,000.00
50,000.00
50,000.00
 75,000.00
20,000.00
35,000.00
20,000.00
20,000.00
22,000.00
40,000.00
24,000.00
250,000.00
750,000.00
50,000.00
25,000.00
70,000.00
42,000.00
50,000.00
85,000.00
100,000.00
125,000.00
225,000.00
6,000.00
32,000.00
10,000.00
10,000.00
55,000.00
20,000.00
35,000.00
50,000.00
10,000.00
10,000.00

TARIF

120,000.00
30,000.00
 30,000.00
50,000.00
50,000.00
45,000.00
32,000.00
100,000.00
50,000.00
85,000.00
85,000.00
40,000.00
30,000.00
40,000.00
40,000.00
15,000.00
30,000.00
50,000.00
32,000.00
20,000.00
35,000.00
80,000.00
60,000.00
20,000.00
150,000.00
40,000.00
85,000.00
125,000.00
5,000.00
30,000.00
200,000.00
400,000.00
650,000.00
300,000.00
660,000.00
900,000.00

ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

TARIF

270,000.00
340,000.00
170,000.00
700,000.00
340,000.00
240,000.00
 275,000.00
130,000.00
130,000.00
340,000.00
340,000.00
2,000,000.00
450,000.00
700,000.00
1,300,000.00
450,000.00
450,000.00
450,000.00
450,000.00
450,000.00
450,000.00
250,000.00
750,000.00
250,000.00
700,000.00
300,000.00
750,000.00
300,000.00
750,000.00
300,000.00
1,100,000.00
300,000.00
1,100,000.00
300,000.00
700,000.00
300,000.00
700,000.00
400,000.00
800,000.00
800,000.00
1,100,000.00
1,100,000.00
 700,000.00
400,000.00
800,000.00
50,000.00
50,000.00
250,000.00
650,000.00
400,000.00
800,000.00
300,000.00
1,100,000.00
400,000.00
1,200,000.00
400,000.00
1,200,000.00
700,000.00
1,100,000.00
1,100,000.00
1,700,000.00
200,000.00
350,000.00

TARIF

25,000.00

35,000.00
45,000.00

35,000.00
85,000.00
50,000.00
 70,000.00
100,000.00
150,000.00
35,000.00
76,000.00
80,000.00
80,000.00
120,000.00
160,000.00
240,000.00
400,000.00
120,000.00
240,000.00
320,000.00
240,000.00
240,000.00
240,000.00
240,000.00
240,000.00
800,000.00
1,600,000.00
400,000.00
120,000.00
400,000.00
800,000.00
1,600,000.00
120,000.00
200,000.00
280,000.00
1,200,000.00
400,000.00
1,200,000.00
1,600,000.00
2,400,000.00
160,000.00
160,000.00
 240,000.00
280,000.00
360,000.00
280,000.00
160,000.00
240,000.00
200,000.00
280,000.00
480,000.00
320,000.00
2,400,000.00
1,760,000.00
200,000.00
140,000.00
184,000.00
64,000.00
400,000.00
560,000.00
640,000.00
276,000.00
480,000.00
1,680,000.00
960,000.00
1,360,000.00
376,000.00
480,000.00
200,000.00
160,000.00
400,000.00
640,000.00
80,000.00
200,000.00
1,200,000.00
2,400,000.00
3,600,000.00
1,200,000.00
 60,000.00
140,000.00
320,000.00
200,000.00
240,000.00
240,000.00
280,000.00
280,000.00
400,000.00
680,000.00
1,200,000.00
600,000.00
240,000.00
960,000.00
1,200,000.00
1,600,000.00
1,200,000.00
800,000.00
2,000,000.00
120,000.00
480,000.00
280,000.00
160,000.00
200,000.00
56,000.00
600,000.00

100,000.00
175,000.00
30,000.00
70,000.00
100,000.00
70,000.00
100,000.00
100,000.00
 300,000.00
120,000.00
76,000.00
2,400,000.00
2,000,000.00
800,000.00
2,000,000.00
1,400,000.00
800,000.00
2,400,000.00
1,600,000.00
2,000,000.00
1,200,000.00
800,000.00
480,000.00
240,000.00
800,000.00
600,000.00
240,000.00
200,000.00
1,600,000.00
2,000,000.00
2,400,000.00
3,200,000.00
1,600,000.00
1,200,000.00
4,800,000.00
10,400,000.00
1,200,000.00
800,000.00
120,000.00
120,000.00
80,000.00
160,000.00
20,000.00
480,000.00
 1,200,000.00
240,000.00
640,000.00
800,000.00
320,000.00
1,600,000.00
1,600,000.00
2,800,000.00
2,000,000.00
2,000,000.00
1,200,000.00
160,000.00
800,000.00
1,800,000.00
1,200,000.00
1,600,000.00
1,600,000.00
12,000,000.00
11,200,000.00

200,000.00
60,000.00

1,000,000.00
1,750,000.00

700,000.00
60,000.00
140,000.00
60,000.00
98,500.00
250,000.00
1,800,000.00
250,000.00
80,000.00

150,000.00
30,000.00
76,000.00
80,000.00
120,000.00
240,000.00
384,000.00
576,000.00
264,000.00
336,000.00
960,000.00
1,440,000.00
720,000.00
1,920,000.00
528,000.00
528,000.00
192,000.00
288,000.00
240,000.00
960,000.00
96,000.00
192,000.00
240,000.00
480,000.00
120,000.00
432,000.00
240,000.00
240,000.00
240,000.00
 240,000.00
240,000.00
1,200,000.00
960,000.00
960,000.00
336,000.00
528,000.00
1,440,000.00
1,200,000.00
480,000.00
1,600,000.00
528,000.00
1,200,000.00
1,920,000.00
2,800,000.00
2,800,000.00
12,000,000.00
480,000.00
600,000.00
-
200,000.00
80,000.00

28,000.00
75,200.00
66,400.00

40,000.00
40,000.00
80,000.00
120,000.00
96,000.00
96,000.00
80,000.00
 120,000.00
96,000.00
12,000.00
40,000.00
120,000.00
80,000.00
80,000.00
80,000.00
120,000.00
120,000.00
120,000.00
200,000.00
80,000.00
160,000.00

76,000.00
80,000.00
240,000.00
240,000.00
240,000.00
240,000.00
240,000.00
336,000.00
192,000.00
240,000.00
432,000.00
240,000.00
240,000.00

76,000.00
1,600,000.00
2,400,000.00
1,200,000.00
800,000.00
2,400,000.00
2,000,000.00
800,000.00
2,000,000.00
1,400,000.00
800,000.00
2,400,000.00
1,600,000.00
2,000,000.00
1,200,000.00
800,000.00
480,000.00
240,000.00

800,000.00

600,000.00

240,000.00

200,000.00

1,600,000.00
2,000,000.00
2,400,000.00
3,200,000.00
1,600,000.00

1,200,000.00
1,200,000.00
800,000.00
120,000.00
160,000.00
20,000.00
480,000.00
1,200,000.00
 240,000.00
640,000.00

800,000.00
320,000.00
1,600,000.00
1,600,000.00
160,000.00
800,000.00

1,800,000.00
1,200,000.00
1,600,000.00
1,600,000.00
12,000,000.00
11,200,000.00
1,440,000.00
1,920,000.00
528,000.00
528,000.00
960,000.00
480,000.00
1,600,000.00
2,400,000.00
1,200,000.00
800,000.00
2,400,000.00

TARIF

75,000.00
35.000 + 5.000/ KM
TARIF

370,000.00
275,000.00
100,000.00
280,000.00
140,000.00
280,000.00
100,000.00
200,000.00
350,000.00
90,000.00
25,000.00
40,000.00
60,000.00
300,000.00
240,000.00
50,000.00
400,000.00
120,000.00
120,000.00
50,000.00
40,000.00
130,000.00
185,000.00
260,000.00
125,000.00
225,000.00
600,000.00
45,000.00
154,000.00
28,000.00
90,000.00
 50,000.00
600,000.00
200,000.00

TARIF

1,675,000.00
2,350,000.00
3,250,000.00
2,802,000.00

2,350,000.00
3,400,000.00
4,200,000.00
5,142,000.00

3,250,000.00
4,100,000.00
5,200,000.00
7,470,000.00

9,400,000.00
10,600,000.00

1,750,000.00
 50.000/ pasien

70,000.00
70,000.00

Di tambahkan 25 % dari tarif Operasi

260,000.00

128,600.00
175,000.00
210,000.00
311,500.00
605,500.00
68,000.00
400,000.00
250,000.00
550,000.00
400,000.00

220,000.00
150,000.00

TARIF

2,070,000.00
2,070,000.00
1,910,000.00
1,700,000.00
 1,700,000.00
1,700,000.00
1,700,000.00

3,888,500.00
3,888,500.00
3,888,500.00
3,888,500.00
3,888,500.00
3,888,500.00

1,710,000.00
1,710,000.00
1,710,000.00
1,710,000.00
1,710,000.00
1,710,000.00

TARIF

25,000.00
40,000.00
60,000.00
90,000.00
30,000.00
300,000.00
5,000.00
134,500.00
74,500.00
280,000.00
140,000.00
 100,000.00
200,000.00
35,000.00
68,000.00
100,000.00
150,000.00
65,000.00
490,000.00
410,000.00
15,000.00
20,000.00

TARIF

7,000.00
5,000.00
16,000.00
19,500.00
11,000.00
8,000.00
9,000.00
20,000.00
118,000.00
50,000.00
75,000.00
75,000.00
165,000.00
165,000.00
110,000.00
110,000.00
45,500.00
20,000.00
 14,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
14,000.00
123,000.00
28,000.00
25,000.00
19,000.00
13,000.00
7,500.00
2,500.00
2,500.00
25,000.00
9,500.00
18,500.00
2,000.00
5,000.00
2,500.00
75,000.00
40,000.00

6,000.00

TARIF

45,000.00
75,000.00
120,000.00
160,000.00
180,000.00
210,000.00
40,000.00
60,000.00
120,000.00
75,000.00
40,000.00
40,000.00
37,000.00
30,000.00
40,000.00
40,000.00
30,000.00
28,000.00
28,000.00
28,000.00
40,000.00
25,000.00
35,000.00
40,000.00
58,000.00
72,000.00
35,000.00
45,000.00
35,000.00
32,000.00
45,000.00
30,000.00
45,000.00
50,000.00
50,000.00
75,000.00
120,000.00
60,000.00
80,000.00
30,000.00
 55,000.00
550,000.00
75,000.00
50,000.00

150,000.00
100,000.00
75,000.00
50,000.00
150,000.00

TARIF

15,000.00
12,500.00
10,000.00

40,000.00
35,000.00
30,000.00

TARIF

50,000.00
200,000.00
180,000.00
 250,000.00

465,000.00

600,000.00

950,000.00

1,100,000.00
 115,000.00
190,000.00
60,000.00
60,000.00
170,000.00
70,000.00

TARIF

1,400,000.00
1,750,000.00
700,000.00
1,750,000.00
280,000.00
53,000.00
56,000.00
315,000.00
445,000.00
5,000.00
87,500.00
105,000.00
140,000.00
700,000.00
700,000.00
270,000.00

342,000.00
 20,000.00
108,000.00
70,000.00
70,000.00

TARIF

14,000.00
14,000.00

10,000.00
10,000.00

14,000.00

10,000.00

7,000.00
1,000.00

3,500.00
1,000.00

350.00
3,500.00
 3,500.00

42,000.00
52,500.00
63,000.00
77,000.00

7,000.00
14,000.00
21,000.00
28,000.00

HNA + PPN + 28%

TARIF

20,000.00
1,000.00

TARIF

10,000.00
84,000.00
10,000.00
20,000.00
15,000.00
15,000.00
 20,000.00
25,000.00
25,000.00
95,000.00
85,000.00
85,000.00
85,000.00
112,000.00
65,000.00
275,000.00
15,000.00
140,000.00
120,000.00
120,000.00
155,000.00
40,000.00
230,000.00

24,000.00
24,000.00
24,000.00
24,000.00
30,000.00
35,000.00
35,000.00
30,000.00
30,000.00
30,000.00
30,000.00
30,000.00
30,000.00
30,000.00
28,000.00
28,000.00
20,000.00
 24,000.00
24,000.00
24,000.00
35,000.00
35,000.00
170,000.00
175,000.00
155,000.00
240,000.00
48,000.00
160,000.00
60,000.00
185,000.00
210,000.00

42,000.00
20,000.00
15,000.00
24,000.00
30,000.00
30,000.00
30,000.00
60,000.00
15,000.00
170,000.00
45,000.00
45,000.00
45,000.00
45,000.00
45,000.00
45,000.00
45,000.00
45,000.00
 35,000.00
65,000.00

100,000.00
150,000.00
170,000.00
45,000.00
125,000.00
45,000.00
125,000.00
220,000.00
220,000.00
230,000.00
180,000.00
70,000.00
110,000.00
420,000.00
320,000.00
240,000.00
55,000.00
65,000.00
78,000.00
135,000.00
160,000.00
30,000.00
140,000.00
77,000.00
80,000.00
40,000.00
65,000.00
40,000.00
50,000.00
100,000.00
100,000.00
140,000.00
 140,000.00
140,000.00
170,000.00
170,000.00
170,000.00
170,000.00
170,000.00
170,000.00
170,000.00
170,000.00
200,000.00
23,000.00
1,200,000.00

175,000.00
170,000.00
350,000.00
350,000.00
360,000.00
180,000.00
355,000.00
290,000.00
1,000,000.00
400,000.00

175,000.00
325,000.00
325,000.00
290,000.00
290,000.00
 24,000.00
24,000.00
15,000.00
20,000.00
28,000.00
75,000.00
111,000.00
411,000.00
411,000.00
411,000.00
411,000.00
411,000.00
411,000.00
411,000.00
411,000.00
150,000.00

25,000.00
25,000.00

25,000.00

TARIF

130,000.00
160,000.00
150,000.00
15,000.00
20,000.00
 5,000.00
260,000.00
120,000.00

TARIF

999,000.00
1,143,500.00
1,240,000.00

1,384,500.00
1,480,500.00
1,577,000.00

421,500.00
710,500.00
855,000.00

166,000.00
180,500.00
248,000.00

209,500.00
229,000.00
248,000.00
 806,500.00
999,000.00
1,095,000.00

1,577,000.00
1,721,000.00
1,962,000.00

1,384,500.00
1,673,500.00
1,962,000.00

1,962,000.00
2,251,000.00
2,443,500.00

1,577,000.00
1,769,500.00
1,962,000.00

1,962,000.00
2,251,000.00
2,443,500.00

2,732,500.00
3,118,000.00
3,310,500.00

4,369,500.00
 4,658,500.00
4,851,000.00

5,332,500.00
5,621,500.00
6,007,000.00

5,332,500.00
5,621,500.00
6,007,000.00

5,814,000.00
6,007,000.00
6,199,500.00

1,480,500.00
1,818,000.00
1,769,500.00

1,962,000.00
2,155,000.00
1,480,500.00

TARIF

340,000.00
392,000.00
340,000.00
 340,000.00
80,000.00
175,000.00

215,000.00
360,000.00
430,000.00
320,000.00
390,000.00

355,000.00
442,000.00
530,000.00
340,000.00

TARIF

959,000.00
705,000.00
1,246,000.00
916,000.00
1,075,000.00
821,000.00
1,397,000.00
1,067,000.00
115,000.00
300,000.00
300,000.00
120,000.00
100,000.00

Walikota Banjarmasin
IBNU SINA