Journal Reading

anaesthesia in the elderly

David J Chambers

OLEH :
Adam Suhardiman (010.06.0008)

PEMBIMBING
dr. Juslaksmi Dharmapala, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI RSUD KAB KLUNGKUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
2020
 CLINICAL ANAESTHESIA

Anaesthesia in the elderly Learning objectives

David J Chambers
After reading this article, you should be able to:
C recall the physiological changes that occur with ageing

C describe the modifications in technique necessary when anaesthetizing older people

Abstract
C list the risk factors for the development of postoperative delirium
Older people are undergoing increasingly complex surgery with muchC list the factors associated with an increase in perioperative morbidity and mortality

greater mortality and morbidity than the younger adult population. In

this article, we discuss the physiological changes that take place in
the older patient, and how these may affect anaesthetic technique.
Perioperative risk in the elderly is discussed, with focus on
emergency surgery and frailty.
Keywords Anaesthesia; elderly; frailty; perioperative; surgery

Royal College of Anaesthetists CPD Matrix: 1A01, 1A02, 2A03 haematological and musculoskeletal systems are of greatest
concern perioperatively, and may influence outcome from elec-
tive or emergency surgery. Anaesthetists must therefore be
familiar with the normal physiology of ageing, of which there is
The demographics of the UK population are changing, placing considerable individual variability, as well as the consequences
additional pressure on finite NHS resources: 1.6 million residents of accumulated comorbidities, cognitive impairment, frailty and
are now aged over 85 years, compared to only 200,000 when the polypharmacy.
NHS was founded in 1948. The number of older people under-
going surgery is increasing and in 2014-5, the over 75s accounted
Respiratory
for 22% of all surgical procedures carried out in England. Older
Physiology: The thoracic cage becomes more rigid due to calci-
people are undergoing increasingly complex surgical procedures,
fication of the costal cartilages, leading to reduced thoracic wall
and surgery in older patients carries a greater risk of mortality
compliance. The elastic fibres of the alveolar septae undergo
and morbidity than that of the younger adult population.
degeneration, leading to:
Surgical emergency presentations are increasingly common in
● Loss of support for alveoli and small airways, resulting in
older patients, with perioperative risk disproportionately high in airway collapse during normal tidal breathing. This is a
this patient group. 1 Major trauma (defined as an injury severity major cause of ventilation-perfusion (V/Q) mismatch, and
score greater than 15) now more commonly occurs in the over
is the main contributor to the increased alveolarearterial
65s than younger patients, with a fall from less than 2m height
(Aea) gradient seen in the elderly.
the most common mechanism. 2 Perioperative risk is particularly
● An increase in lung compliance, which partially offsets the
high for emergency colorectal procedures, with mortality over
reduced thoracic wall compliance.
40% in octogenarians.3
The architecture of the alveolae also changes with advancing
Pathophysiology of ageing age. Total alveolar surface area decreases and there is thickening
of the delicate alveolar-capillary membrane, both of which
The pathophysiology of ageing at a cellular level is still a matter
reduce lung diffusing capacity and contribute to the raised Aea
of much research and debate. In summary, ageing is thought to
gradient.
occur through a combination of genetically pre-programmed cell
The result of these changes is a clinical picture very much like
death (the telomere theory) and cellular damage occurring
that of mild chronic obstructive pulmonary disease (COPD), i.e.
throughout life (the free radical and somatic mutation theories).
an increase in residual volume and functional residual capacity
Overall, there is a reduction in the number of cells within an
(FRC). FRC is the point at which the inward lung elastic forces
organ, and a decline in function of the remaining cells.
match the outward force generated by the thoracic cage. In older
At a macroscopic level, the decline in organ function begins in
people, FRC occurs at a higher lung volume: anterioreposterior
early adult life, but often does not become clinically evident until
thoracic cage diameter is therefore increased, with flattening of
almost all organ reserve is lost. Organ failure occurs either when
the hemi-diaphragms. Kyphosis may also contribute to adverse
the organ function declines to a point where it can no longer
lung mechanics. Similar to patients with COPD, these
support life or when the organ cannot increase its function suf-
mechanical changes make inspiration less efficient, with an
ficiently to mount a physiological response to a stressor, for
increase in en- ergy expended during inspiration. These changes,
example acute illness, anaesthesia and surgery. Functional
along with intercostal and diaphragmatic muscle atrophy, make
decline in the cardiovascular, respiratory, renal, central nervous,
the elderly more susceptible to respiratory fatigue.

Anaesthetic considerations:
● Edentulous patients may be difficult to ventilate with bag
David J Chambers BM BCh DPhil MRCP FRCA is a Consultant Anaesthetist
at Salford Royal NHS Foundation Trust, Salford, UK. Conflicts of and mask, but are generally easier to intubate.
interest: none declared. ● The upper airway is prone to collapse during recovery
from anaesthesia, resulting in snoring and hypoxaemia.
● The decrease in respiratory compliance, changes in lung
● There is a progressive decrease in protective laryngeal re- mechanics and inspiratory muscle atrophy makes older
flexesAND
ANAESTHESIA with ageing,
INTENSIVE which
CARE increases
MEDICINEthe risk of aspiration. 2 © 2019 Published by Elsevier Ltd.
patients more prone to postoperative respiratory failure.
xxx:xxx
Please cite this article as: Chambers DJ, Anaesthesia in the elderly, Anaesthesia and intensive care medicine, https://doi.org/10.1016/
j.mpaic.2019.10.001
 CLINICAL ANAESTHESIA

Cardiovascular ● The combination of changes to cardiovascular and respi-

Physiology: Arteries become less elastic with age as the tunica ratory physiology with ageing result in a decreased oxygen
media undergoes fibrosis. This leads an increase in systolic blood uptake and oxygen delivery, and thus a greater perioper-
pressure. Systolic hypertension has two major consequences: ative risk of myocardial and cerebral ischaemia.
● The left ventricle must generate a greater pressure to eject
blood into a stiffened aorta. Neurological
● The velocity of the arterial pressure wave is increased. Physiology: There is a progressive decline in brain mass from
Normally, the reflected pressure wave reaches the heart in approximately 50 years of age. In older people, this gives the
early diastole, and is responsible for the bump after the appearance of cerebral atrophy on CT. Though there is a decrease
dicrotic notch in the arterial pressure waveform. However, in both grey and white matter, the resulting decrease in cognitive
when arteries are stiffened, the reflected arterial pressure function is usually modest with short-term memory most often
wave reaches the heart in late systole, which further in- affected. Cerebral blood flow (CBF) decreases 10e20% which,
creases the afterload against which the left ventricle must as CBF is tightly coupled to brain metabolic rate, is a result of
pump. the
In response to raised afterload, the left ventricle undergoes reduction in brain mass. Synthesis of some neurotransmitters
hypertrophy. Ventricular hypertrophy impairs diastolic relaxa- (e.g. dopamine) is reduced, as are the number of receptors and
tion and the left ventricle becomes increasingly dependent on binding sites. Loss of dopaminergic neurons results in Parkin-
atrial contraction for filling. This physiological diastolic son’s disease, while loss of cholinergic neurons is implicated in
dysfunction can be exacerbated by comorbid disease, for the development of Alzheimer’s disease. Indeed, cognitive
example systemic hypertension and ischaemic cardiomyopathy. impairment becomes increasingly common with advancing age,
There is a reduced ability to increase cardiac output in affecting 20% of patients aged over 80 years old. 4 Sensory
response to hypovolaemia, due to: impairment is also common: deafness is very common in older
● a reduction in b-receptor responsiveness, which limits the people and visual impairment affects around a fifth of those aged
ability of the left ventricle to increase contractility over 75.
● fibrosis of the carotid sinus, which impairs the ability of Older people are more likely to experience neurological
the baroreceptors to rapidly increase heart rate in response dysfunction following surgery:
to a decrease in blood pressure ● Delirium is defined as a disturbance of consciousness that
● a decrease in venous compliance, which impairs the is accompanied by a change in cognition that cannot be
venous buffering mechanism. better accounted for by a pre-existing or evolving demen-
In addition, the elderly are more prone to supraventricular tia. Postoperative delirium (POD) occurs in over 20% of
tachyarrhythmias due to fibrosis of the sino-atrial node and a those aged over 65, usually develops in the first few
large reduction in the number of pacemaker cells. The onset of postoperative days, and is usually temporary. It has a
atrial fibrillation can seriously impair the filling of the left fluctuating course, with abnormal circadian rhythm, inat-
ventricle, with a consequent reduction in cardiac output. tention, disorientation and memory deficit. POD may be
sub-classified as hyperactive, hypoactive (which carries a
Anaesthetic considerations: higher mortality), or mixed variation. POD is indepen-
● Prolonged arm-brain circulation time delays onset of dently associated with increased mortality, increased
anaesthesia when using intravenous induction agents, length of hospital stay, functional disability and discharge
but in theory increases the speed of onset of a gas to long-term care institutions. 5 Risk factors for the devel-
induction. In reality, however, the duration of opment of POD include type of surgery (high-risk groups
inhalational induction is usually prolonged due to the include cardiac surgery, emergency surgery and following
reduced alveolar diffusion and the increased V/Q hip fracture) and patient-specific factors: increasing age,
mismatch that occurs with advancing age. pre-existing cognitive dysfunction, lower educational
● The elderly are more prone to intraoperative hypotension, attainment, previous stroke.
especially at induction of anaesthesia, and are less able to ● Postoperative cognitive decline (POCD) is a subtle
adequately compensate. impairment of memory, concentration and information
● The reduced cardiac responsiveness to b-agonists means processing usually lasting weeks or months, that is distinct
that drugs such as ephedrine (a mixed a- and b-agonist) from delirium and dementia. The incidence of POCD is
become less effective with advancing age. difficult to determine, partly because there are no formal
● Use of oesophageal doppler cardiac output monitoring may criteria for its assessment and diagnosis, but is thought to
be less accurate in the elderly, as the aorta is poorly be in the order of 10% at 3 months. Recognition of POCD
compliant. is important as it is associated with an increased mortality
and may result in a functional step-down in social cir-
cumstances, for example from residential care to nursing
care.5 The cause of POCD is unknown, and several hy-
potheses exist. Risk factors for the development of POCD
are the same as those of POD, with cardiac surgery car-
rying the greatest risk. While it is tempting to think that
avoidance of general anaesthesia may prevent POCD,

studies have failed to show that spinal anaesthesia has

any protective effect when compared to general Anaesthetic considerations:
ANAESTHESIA AND INTENSIVE
xxx:xxx
anaesthesia.6 CARE MEDICINE 3 ● Minimum alveolar concentration© 2019 Published by Elsevier Ltd.
decreases by 6% per
Please cite this article as: Chambers DJ, Anaesthesia in the elderly, Anaesthesia and intensive care medicine, https://doi.org/10.1016/
j.mpaic.2019.10.001
 CLINICAL ANAESTHESIA

decade over the age of 40.

● Bispectral index monitors or entropy monitors may be Anaesthetic considerations:
used to guide depth of anaesthesia: failure to reduce the ● Anaemia is associated with perioperative myocardial
doses of anaesthetic agents for induction and maintenance infarction, falls, impaired wound healing and poor
of anaesthesia may result in a relative overdose with sig- rehabilitation.
nificant resultant hypotension. ● Preoperative iron replacement should be offered to
● Opioids are twice as potent in the elderly, due to an in- anaemic patients: oral replacement is preferable, but if
crease in brain sensitivity with advancing age. In addition, there is insufficient time before urgent surgery then intra-
the clearance of morphine and its metabolites is decreased. venous iron may be considered.
● Benzodiazepines should be avoided: their effects may ● UK adult guidelines recommend transfusion at a haemo-
extend into the postoperative period. globin threshold of 70 g/L.7
● Pain is under-recognized and under-treated in the elderly
Hepatic
and inadequate analgesia contributes to postoperative
Physiology: There is a reduction in liver mass and hepatic blood
morbidity: delirium, cardiorespiratory complications and
flow with advancing age. This results in a decrease in hepatic
failure to mobilize. Older people are more reluctant to
plasma protein synthesis, and hepatic metabolism of certain
acknowledge and report pain, and pain assessment may be
drugs.
more difficult, especially in those with cognitive impair-
ment. Simple analgesics such as non-steroidal anti-in-
Anaesthetic considerations:
flammatory drugs (NSAIDs) are often contraindicated.
● Hepatic clearance of many anaesthetic drugs is reduced.
Instead, multimodal analgesia may include non-
For example, aminosteroid neuromuscular blocking agents
pharmacological methods, for example, postural support,
may have a prolonged duration of action, mandating
pressure care and patient warming.
routine neuromuscular monitoring. In contrast, the dura-
Renal tion of action of (cis-)atracurium is unaffected by age as it
Physiology: From the age of 30, there is a progressive loss of is independent of hepatic metabolism.
glomeruli with a corresponding reduction in renal blood flow. ● Decreased albumin concentration alters the distribution of
This results in a decrease in glomerular filtration rate and many protein-bound drugs.
creatinine clearance, but serum creatinine concentration remains ● Decreased plasma cholinesterase concentration results in
approximately the same due to a concurrent reduction in muscle slower metabolism of mivacurium and suxamethonium,
mass. In addition, the kidney is especially susceptible to damage though this is rarely of clinical significance.
by comorbid disease (e.g. hypertension and diabetes), and by the
Musculoskeletal
nephrotoxic effects of the pharmacological management of
Physiology: There is a generalized loss of muscle mass with
comorbidities (e.g. diuretics, ACEinhibitors, NSAIDs). Obstruc-
advancing age, known as sarcopenia. Around 6 kg of muscle is
tive nephropathy is common in elderly men, due to age-related
lost by the age of 80 years. Together with arthritic and osteo-
benign prostatic hypertrophy.
porotic skeletal changes, the loss of muscle function increases the
Fluid management is more challenging in the elderly:
likelihood of fragility fractures requiring orthopaedic surgery,
● The kidney has altered responsiveness to vasoactive sub-
and of impaired rehabilitation following all types of surgery.
stances: the effect of vasoconstrictor stimuli is enhanced
Reduced postoperative mobility predisposes the elderly to
and that of vasodilator substances is reduced.
venous thromboembolic disease and skin pressure necrosis,
● Sodium handling is impaired, and the kidney is less
which is also in part due to the reduction in subcutaneous tissue.
responsive to ADH and aldosterone.

Haematological Anaesthetic considerations:

Physiology: Anaemia is the most common haematological ab- ● Additional care must be taken with intraoperative patient
normality in older people, with a prevalence of 20.1% in elderly positioning and padding of pressure points, paying special
men and 13.7% in elderly women. Decreased haemoglobin attention to skeletal deformities, for example kyphosco-
concentration may be related to a physiological decline in liosis and fixed flexion deformities.
marrow haemopoiesis or the result of a poor diet, but anaemia ● An older person’s skin is especially friable and care must
should not be considered a normal part of ageing. Preoperative be taken when removing adherent items, for example
anaemia must be investigated to exclude gastrointestinal diathermy pads and tape from eyelids.
bleeding, for example as a result of colonic polyps or carcinoma,
Thermoregulation
gastric carcinoma, angiodysplasia or NSAID use.
Physiology: Thermoregulation is impaired with advancing age.
There is a reduction in heat production, as basal metabolic rate
decreases by approximately 1% per year. This is compounded by
an increase in heat loss, due to a lower peripheral vasocon-
striction threshold and a reduced responsiveness to peripheral
vasoconstrictors.
muscle bulk for effective shivering or they may have
Anaesthetic considerations: insufficient cardiopulmonary reserve to meet the increased
● Older people are at especially high risk of intraoperative oxygen demands of shivering.
hypothermia and active intraoperative warming should be
considered, even for short procedures. Pharmacology
● In the
ANAESTHESIA ANDpostoperative period, the elderly may lack the
INTENSIVE CARE MEDICINE 4 The age-related changes described above impact
© 2019 Publishedon the phar-
by Elsevier Ltd.
xxx:xxx
Please cite this article as: Chambers DJ, Anaesthesia in the elderly, Anaesthesia and intensive care medicine, https://doi.org/10.1016/
j.mpaic.2019.10.001
 CLINICAL ANAESTHESIA

macokinetics of many drugs. Older people have a decrease in

total body water with reduced volume of the central compart- The assessment of frailty in the perioperative setting is chal-
ment: a given bolus of water-soluble drug will result in a higher lenging. Frailty is often assessed through an ‘end of the bed’
serum drug concentration. Older people also have a higher pro- evaluation of the degree of cachexia, sarcopenia and slowness of
portion of body fat, which increases the volume of distribution of movement, but identifying only those with low BMI as vulner-
many lipid-soluble drugs, thus prolonging their action. In addi- able would omit many high-risk patients. Likewise, poly-
tion, the distribution of highly protein-bound drugs is altered pharmacy does not necessarily indicate frailty: patients with
through the reduction in plasma protein concentration. The advanced dementia are often prescribed relatively few medica-
circulating albumin concentration (the main binding protein for tions, but are at much greater risk of POD.
acidic drugs) decreases with age, while a-1-acid glycoprotein While there are a number of tools available for the assessment
concentration (the main binding protein for basic drugs) of frailty (Fried criteria, PRISMA 7 questionnaire, Rockwood
increases. frailty index, timed ‘up and go’ test), no method of quantifying
frailty is in routine clinical use in the perioperative period. Some
Anaesthetic considerations: The changes in pharmacokinetics assessment tools have shown promise, for example, the Fried
in the elderly have implications for anaesthesia: assessment tool has been shown to independently predict post-
● A given bolus of intravenous induction agent results in a operative complications, length of stay and dependency on
higher plasma concentration, which leads to hypotension. discharge.9 However, frailty assessment by the Fried criteria re-
The dose of induction agent must therefore be reduced. quires special equipment (a hand-held dynamometer) and is not
● The effects of benzodiazepines given at induction of universally applicable to the inpatient population, as many of the
anaesthesia may persist into the postoperative period. most vulnerable will be unable to mobilize (gait speed is one
component of the scoring system).
Definition of ‘elderly’
Perioperative risk
The term ‘elderly’ is somewhat arbitrary defined on the basis of
chronological age, usually as those aged over 65 years. This When approaching discussions about perioperative risk, what
definition is increasingly recognized as inadequate for the pur- actually matters to a patient is an individual risk of dying or
poses of surgical risk prediction, as it represent a physiologically experiencing serious morbidity and the likelihood of return to the
diverse group of people with varying amounts of comorbidity. preoperative level of function and independence. This individual
For example, a 65 year old patient without comorbid illness risk stratification is, of course, very difficult to quantify. In broad
has a very different perioperative risk to that of a 95 year old terms, the rate of adverse postoperative outcomes increases with
with frailty and dementia. It has been suggested that rather than physiological age, comorbidity and frailty. These postoperative
by chronological age, ‘elderly’ should be defined as those with a complications are predominantly medical rather than surgical.
monthly mortality of greater than 1%. 8 ‘Elderly’ by this defini- Outcomes are considerably worse if surgery is unplanned and
tion would also include younger patients with complex co- mortality and morbidity for the ’big three’ surgical emergencies
morbidities. of older people (ruptured abdominal aortic aneurysm, laparot-
omy and hip fracture) is relatively static, despite improvements
Frailty in outcome following similar procedures carried out electively. 10
Preoperative optimization must be balanced against the risk of
Frailty is a decline in physiological reserve across multiple organ delaying surgery; delay before emergency hip surgery and
systems such that the ability to compensate effectively for emergency laparotomy is associated with poorer postoperative
external stressors is compromised, which may result in adverse outcomes, suggesting that optimization and surgery should occur
outcomes such as prolonged hospital stay, worsening disability concurrently rather than consecutively. Additionally, consider-
and death. Most frail older people also have medical co- ation should be given to performing an initial less invasive
morbidities, but frailty is a distinct entity from comorbidity. operation (for example defunctioning colostomy) to allow patient
Around 10% of those aged over 65 years are frail, rising to 25 stabilization prior to definitive surgery. Early input by an elderly
e50% in those aged over 85 years.9 At age 95, all patients are care physician is recommended, in the preoperative phase if time
frail and are therefore vulnerable to adverse surgical outcomes, allows.
even after a seemingly minor stressor. Historically, fewer elderly patients have been admitted to a
critical care ward postoperatively than would have be predicted
on the basis of type of surgery or illness severity criteria. Post-
operatively, all patients with a predicted mortality of >10%
should be admitted to a critical care ward, though there remains
significant inter-hospital variability in the UK.3
In summary, the decline in physiological reserve makes sur-
gery and anaesthesia in older people more challenging, and
carries much greater perioperative risk. Effective multidisci-
plinary team-working and timely surgery together with a sym-
pathetically delivered anaesthetic may mitigate some of this
additional risk. A
2 The Trauma Audit & Research Network. Major trauma in older
REFERENCES people. 2017, http://www.tarn.ac.uk/content/downloads/3793/
1 Pearce L, Bunni J, McCarthy K, Hewitt J. Surgery in the older Major%20Trauma%20in%20Older%20People%202017.pdf
person: training needs for the provision of multidisciplinary care.
(accessed 11 April 2019).
Ann R Coll Surg Engl 2016; 98: 367e70.
xxx:xxx 5 3 Saunders DI, Murray D, Pichel AC, et al.© Variations
2019 Published by Elsevier Ltd.
in mortality
Please cite this article as: Chambers DJ, Anaesthesia in the elderly, Anaesthesia and intensive care medicine, https://doi.org/10.1016/
j.mpaic.2019.10.001
 CLINICAL ANAESTHESIA

after emergency laparotomy: the first report of the UK Emergency

6 Silbert B, Evered L, Scott D. Incidence of postoperative cognitive
Laparotomy Network. Br J Anaesth 2012; 109: 368e75.
dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorporeal
4 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guide-
lines for the peri-operative care of people with dementia. Anaes- shock wave lithotripsy. Br J Anaesth 2014; 113: 784e91.
7 National Institute for Clinical Excellence. Blood transfusion. 2015,
thesia 2019; 74: 271e3.
http://www.nice.org.uk/guidance/ng24/chapter/
5 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Peri-
Recommendations (accessed 11 April 2019).
operative care of the elderly. Anaesthesia 2014; 69: 81e98.
8 Carlisle J. Pre-operative co-morbidity and postoperative survival
in the elderly: beyond one lunar orbit. Anaesthesia 2014; 69:
17e25.
9 Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet
2013; 381: 752e62.
10 Stoneham M, Murray D, Foss N. Emergency surgery: the big three
- abdominal aortic aneurysm, laparotomy and hip fracture.
Anaesthesia 2014; 69: 70e80.

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE

xxx:xxx
6 © 2019 Published by Elsevier Ltd.

Please cite this article as: Chambers DJ, Anaesthesia in the elderly, Anaesthesia and intensive care medicine, https://doi.org/10.1016/
j.mpaic.2019.10.001
ANESTESI PADA LANSIA
Abstrak
Para lansia mengalami peningkatan bedah yang komplek dengan lebih banyak kematian dan morbiditas
dibandingkan dengan populasi dewasa muda. Pada artikel ini, kita diskusikan perubahan fisiologi yang
terjadi di pasien lansia, dan bagaimana hal ini mempengaruhi teknis anestesi. Resiko perioperative pada
lansia didiskusikan dengan focus pada bedah darurat dan kelemahan.
Kata kunci : anestesi; lansia; kelemahan; perioperative; bedah

Demografi dari populasi Inggris berubah, menghadapi tambahan tekanan pada sumber NHS
(National Health Service – Pelayanan Kesehatan Nasional) yang terbatas : 1.6 juta penduduk sekarang
berusia diatas 85 tahun, dibandingkan pada hanya 200.000 saat NHS didirikan pada tahun 1948. Jumlah
lansia yang menjalani operasi bertambah dan pada 2014-2015, lebih dari 75an tercatat dari seluruh prosedur
bedah dilakukan di Inggris. Lansia menjalani penambahan prosedur bedah yang kompleks, dan bedah pada
lansia membawa resiko yang lebih besar pada kematian dan morbiditas daripada populasi dewasa yang lebih
muda.
Presentasi pada bedah darurat menjadi semakin umum pada pasien lansia, dengan resiko
perioperative terlalu tidak proporsional pada grup pasien ini. Trauma besar (didefinisikan sebagai besarnya
trauma dengan skor lebih dari 15) sekarang menjadi semakin umum terjadi pada umur 65an daripada pasien
yang lebih muda, dengan jatuh dari ketinggian kurang dari 2m mekanisme yang paling umum. Resiko
perioperative sangat tinggi pada prosedur kolorektal darurat, dengan tingkat kematian lebih dari 40% pada
octogenarian.

Patofisiologi pada penuaan

Patofisiologi dari penuaan pada level sel merupakan sebuah hal yang memerlukan banyak rise dan
debat. Singkatnya, penuaan diperkirakan terjadi melalui sebuah kombinasi dari deprogram sebelumnya pada
kematian sel secara genetic (teori telomere) dan kerusakan seluler terjadi sepanjang hidup (teori radikal
bebas dan mutase somatic). Secara keseluruhan, ada sebuah pengurangan pada jumlah sel dalam sebuah
organ, dan sebuah penurunan fungsi dari sisa sel.
Pada level makroskopik, penurunan pada fungsi organ berawal dari awal kehidupan dewasa, tapi
seringkali tidak menjadi bukti klinis sampai hampir seluruh serapan organ hilang. Kegagalan organ terjadi
baik saat fungsi organ menurun ke titik dimana organ tidak dapat lagi mendukung kehidupan atau ketika
organ tidak dalam fungsi yang cukup untuk merespon stresor secara fisiologis, sebagai contoh penyakit
akut, anestesi dan bedah. Penurunan fungsional pada kardiovaskular, pernapasan, ginjal, syaraf pusat,
hematologis, sistem musculoskeletal adalah perhatian utama secara perioperative, dan dapat berpengaruh
keluaran dari bedah pilihan maupun darurat. Untuk itu ahli anestesi harus familiar dengan fisiologi normal
dari penuaan, dimana ada variabilitas individu yang cukup besar, begitu pula konsekuensi dari akumulasi
komorbiditas, gangguan kognitif, kelemahan dan polifarmasi.
Pernapasan
Fisiologi : tulang rusuk menjadi lebih kaku disebabkan oleh kalsifikasi dari tulang rawan kosta,
mengarah pada pengurangan kepadapatan dinding tulang rusuk. Serat elastis dari septa alveolar mengalami
degenerasi, mengarah pada :
 Berkurangnya penunjang pada alveoli maupun jalur pernapasan yang kecil, yang
mengakibatkan runtuhnya jalur pernapasan saat pernapasan pasang surut normal. Hal ini
menjadi penyebab utama pada ketidakcocokan ventilasi-perfusi (V/Q), dan merupakan
contributor utama untuk meningkatkan alveolar-arterial (A-a) gradien yang terlihat pada
lansia.
 Peningkatan pemenuhan paru-paru, dimana sebagian mengimbangi pengurangan pemenuhan
dinding torak.

Desain dari alveolae juga berubah seiring usia. Jumlah permukaan alveolae berkurang dan terdapat
penebalan pada membran alveolar-capillary yang halus, dimana keduanya mengurangi kapasitas pembauran
paru-paru dan berkontribusi pada peningkatan A-a gradien.
Hasil dari perubahan-perubahan ini adalah gambaran klinikal lebih seperti penyakit paru obstruktif
kronis ringan (mild chronic obstructive pulmonary disease (COPD)), yaitu sebuah peningkatan sisa volume
dan fungsional kapasitas sisa (FRC). FRC adalah titik dimana kekuatan elastic bagian dalam paru-paru
sesuai dengan kekuatan bagian luar yang dihasilkan oleh tulang rusuk. Pada lansia, FRC terjadi pada volume
paru-paru tertinggi: oleh karena itu diameter depan-belakang tulang rusuk bertambah, dengan perataan dari
hemidiafragma. Kyphosis dapat pula berkontribusi untuk merugikan mekanisme paru-paru. Serupa dengan
pasien dengan COPD, perubahan mekanikal ini membuat pernapasan ini menjadi kurang efektif, dengan
sebuah penambahan pada energi yang digunakan selama pernapasan. Perubahan ini, bersamaan dengan
antar tulang iga dan atrofi otot diafragma, membuat lansia lebih rentan terhadap kelelahan pernapasan.

Pertimbangan Ahli Anestesi:

 Kekurangan gigi mungkin sulit untuk menukar udara dengan kantung dan masker, namun
secara umum lebih mudah untuk intubasi.
  Jalur pernapasan atas rentan menutup selama masa sadar dari anestesi, menyebabkan dengkur
dan hipoksemia.
 Terdapat penurunan progresif pada reflex laring pelindung dengan penuaan, dimana
meningkatkan resiko aspirasi.
 Pengurangan pemenuhan pernapasan, perubahan pada mekanikal paru-paru yang lebih rentan
kepada kegagalan pernapasan pasca operasi.

Kardiovaskular
Fisiologi : Arteri menjadi kurang elastis seiring usia sebagai tunica media mengalami fibrosis. Hal
ini mengarah ke sebuah peningkatan pada tekanan darah sistolik. Tekanan darah tinggi sistolik memiliki 2
konsekuensi utama:
 Ventrikel kiri seharusnya menghasilkan tekanan lebih besar untuk mengeluarkan darah kapan
aorta yang mengeras.
 Kecepatan dari gelombang tekanan arteri bertambah. Secara normal, gelombang tekanan
yang tercermin menjangkau jantung pada diastole awal, dan merupakan hal yang
bertanggung jawab atas tonjolan setelah torehan dikrotik pada bentuk gelombang tekanan
arteri. Namun, ketika arteri mengalami penerasan, gelombang arteri yang tercermin
menjangkau jantun pada sistol akhir, yang lebih jauh menambah tekanan jantung terhadap
ventrikel kiri yang harus memompa.

Pada respon kenaikan afterload, ventrikel kiri mengalami hipertropi. Ventrikular hipertropi merusak
relaksi diastolic dan ventrikel kiri menjadi sangat tergantung pada kontraksi atrial untuk pengisian.
Gangguan fungsi fisiologi diastolik dapat diperburuk oleh penyakit komorbiditas, sebagai contoh hipertensi
sistemik dan kardiomiopati iskemik.
Terdapat penurunan kemampuan untuk meningkatkan curah jantung dalam respon terhadap
hypovolemia, disebabkan oleh :
 Sebuah pengurangan pada responsif (symbol beta)-resptor, yang membatasi kemampuan dari
ventrikel kiri untuk meningkatkan kontraktilitas.
 Fibrosis pada sinus karotid, yang merusak kemampuan dari baroreseptor untuk meningkatkan
detak jantuk secara cepat dalam respon kepada penurunan tekanan darah.
 Pengurangan dalam pemenuhan vena, yang mana merusak mekanisme penyangga vena.

Sebagai tambahan, lansia lebih rentan terhadap supraventricular tachyarrhythmias yang disebabkan
oleh fibrosis dari simpul sinoatrial dan pengurangan yang besar pada jumlah dari sel pacu jantung.
Timbulnya fibrilasi atrium dapat sangat merusak pemenuhan dari ventrikel kiri, dengan konsekuensi
pengurangan pada curah jantung.
Pertimbangan obat bius:
 Waktu tunda sirkulasi tangan-otak yang berkepanjangan mulai dari anastesi ketikan
menggunakan perantara induksi intravena, namun pada teori meningkatkan kecepatan dari
permulaan induksi gas. Pada kenyataannya, namun, durasi dari inhalasi induksi biasanya
berkepanjangan disebabkan karena pengurangan difusi alveolar dan peningkatan
ketidakcocokan V/Q yang terjadi pada usia lanjut.
 Lansia lebih rentan terhadap hipotensi dari periode prosedur bedah (intraoperative), terutama
pada induksi dari bius, dan kurang mampu memberikan kompensasi yang memadai.
 Kekurangan responsi jantung ke beta-agonis berarti bahwa obat seperi ephedrine (campuan
alpa- dan beta-agonis) menjadi kurang efektif seiring usia lanjut.
 Penggunaan dari pemantauan keluaran jantung esofagus doppler menjadi kurang akurat pada
lansia, sebagaimana aorta kurang dapat dikendalikan.
 Kombinasi antara perubahan dari kardiovaskular dan fisiologi pernapasan pada hasil penuaan
dalam kekurangan serapan oksigen dan pengiriman oksigen, dan dengan demikian resiko
perioperative dari miokardial dan iskemik otak.

Neurologis
Fisiologi : Terdapat penurunan progresif pada massa otak sekitar 50 tahun. Pada lansia, hal ini
menampilkan atrophia otak pada CT. Meskipun terdapat adanya penurunan dalam zat abu-abu dan putih,
yang mengakibatkan penurunan kognitif biasanya secara sederhana berpengaruh pada memori jangka
pendek. Aliran darah otak (CFB) berkurang 10-20%, sebagaimana CFB tergabung erat pada tingkat
metabolisme otak, sebagai sebuah hasil dari penurunan pada massa otak. Sintesis pada beberapa
neurotransmiter (misalnya dopamin) berkurang, sebagaimana jumlah reseptor dan tempat pengikat. Hasil
kekurangan syaraf dopaminergik pada penyakit Parkinson, sementara kekurangan kolinergik neuron terlibat
dalam perkembangan dari penyakit Alzheimer. Sesungguhnya, pelemahan kognitif umumnya menjadi
meningkat seiring usia, mempengaruhi 20% dari pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Kelemahan panca
indra juga umum : ketulian sangat umu pada lansia dan kelemahan penglihatan mempengaruhi sekitar 50
dari pasien yang berumur lebih dari 75 tahun.
Lansia lebih mungkin mengalami disfungsi neurologis setelah tindakan bedah :
 Igauan didefinisikan sebagai gangguan dari kesadaran yang disertai dengan perubahan
kognisi yang tidak bisa dipertanggungjawabkan untuk oleh sebuah dementia yang sudah ada
sebelumnya atau yang berkembang. Igauan setelah operasi (POD) terjadi pada lebih dari 20%
 dari lansia usia diatas 65, biasanya berkembang di beberapa hari pertama setelah operasi, dan
biasanya hanya sementara. Biasanya memiliki kejadian fluktuatif, dengan ritme sirkadian
yang abnormal, kurang perhatian, disorientasi dan lemah ingata. POD mungkin di sub-
klasifikasi sebagai hiperaktif, hipoaktif (dimana membawa tingkat kematian yang tinggi) atau
campuran kedua variasi. POD secara independen di asosiasikan dengan peningkatan
mortalitas, peningkatan lamanya tinggal di rumah sakit, disabilitas fungsional dan
melaksanakan perawatan dalam jangka panjang. Faktor resiko untuk pengembangan dari
POD termasuk jenis dari beda (kelompok resiko tinggi seperti operasi jantung, operasi gawat
darurat dan fraktur pinggul lanjutan) dan faktor pasien secara spesifik : bertambahnya usia,
disfungsi kognitif yang sudah ada sebelumnya, pencapaian pendidikan yang rendah, stroke
sebelumnya.
 Penurunan kognitif setelah operasi (POCD) adalah sebuah gangguan memori yang halus,
konsentrasi dan pengolahan informasi biasanya terjadi hingga beberapa minggu atau
beberapa bulan, hal tersebut berbeda dari igauan dan demensia. Kejadian dari POCD sulit
untuk ditentukan, karena sebagian tidak ada kriteria formal untuk penilaian dan diagnosa,
namun dipertimbangkan ke dalam urutan 10% saat 3 bulan. Pengenalan dari PODC sangat
penting sebagaimana hal tersebut diasosiasikan dengan sebuah peningkatan mortalitas dan
dapat mengakibatkan turunnya fungsional pada kondisi sosial, sebagai contoh dari perawatan
di rumah sampai dengan perawatan perawat. Penyebab POCD tidak diketahui dan beberapa
hipotesis ada. Faktor resiko dari pengembangan pada POCD sama dengan POD, dengan
bedah jantung membawa resiko lebih besar. Sementara mencoba untuk memikirkan untuk
menghindari anestesi pada umum mungkin dapat mencegah POCD, penelitian gagal untuk
menunjukkan bahwa anestesi tulang belakang memiliki efek proteksi ketika dibandingkan
dengan anestesi umum.

Pertimbangan Ahli Anestesi

 Konsentrasi minimum alveolar berkurang sebanyak 6% per dekade dari umur 40 tahun.
 Monitor indeks bispektral atau monitor entropi mungkin dapat digunakan untuk panduan
kedalaman anestesi: kegagalan untuk mengurangi dosis zat anestesi untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi dapat mengakibatkan dalam overdosis relatif dengan hipertensi
signifikan yang dihasilkan.
  Opioid dua kali lebih ampuh bagi lansia, disebabkan oleh peningkatan pada sensitifitas otak
dengan usia lanjut. Sebagai tambahan. pembersihan dari morfin dan metabolismenya
berkurang.
 Benzodiazepines harus dihindari: efeknya dapat meluas ke periode setelah operasi.
 Rasa sakit yang kurang dirasakan dan kurang di rawat pada lansia dan kekurangan analgesik
berkontribusi pada morbiditas pasca operasi : igauan, komplikasi kardiorespirasi dan
kegagalan memobilisasi. Lansia lebih enggan untuk mengakui dan melaporkan rasa sakit, dan
penilaian rasa sakit menjadi lebih sulit, terutama pada yang mengalami gangguan kognitif.
Analgesik sederhana seperti obat non-steroid anti-inflamasi (NSAIDs) seringkali
kontraindikasi. Sebagai gantinya, analgesia multimodal termasuk metode non-farmakologis,
sebagai contoh, dukungan postur, perawatan tekanan dan pemanasan pasien.

Ginjal
Fisiologi : Dari umur 30, terdapat kehilangan progresif dari glomeruli dengan reduksi yang sesuai
pada aliran darah ginjal. Hasil pada berkurangnya kecepatan filtrasi glomerular dan pembersihan kreatinin,
namun konsentrasi serum kreatinin masih sama tertinggal dengan jumlah kira-kira hampir sama dikarenakan
oleh pengurangan bersamaan pada massa otot. Sebagai tambahan, ginjal khususnya dapat menjadi rentan
oleh penyakit komorbiditas (seperti hipertensi dan diabetes), dan dengan efek nefrotoksik dari manajemen
farmakologis pada komorbiditas (seperti diuretik, penghambat ACE, NSAIDs). Nefropati obstruktif sangat
umum pada pria lanjut usia, dikarenakan hipertropi protat jinak.
Managemen cairan lebih menantang pada lansia:
 Responsif ginjal diubah ke zat vasoaktif : efek dari stimulus vasokonstriktor ditingkatkan dan
zat vasodilator dikurangi.
 Penanganan sodium terganggu, dan ginjal menjadi kurang responsif terhadap ADH dan
aldosteron.

Hematologis
Fisiologi : Anemia adalah hematologi abnormalitas yang sangat umum pada lansia, dengan
prevalensi sebesar 20.1% pada pria lanjut usia dan 13.7% pada wanita lanjut usia. Kekurangan konsentrai
hemoglobin mungkin terkait kepada penurunan fisiologis pada hematopoiesis sumsum atau hasil dari diet
yang buruk, namun anemia seharusnya tidak dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Anemia pra
operasi harus di investigasi untuk meniadakan pendarahan pencernaan, untuk contoh sebagai hasil dari polip
kolon atau karsinoma, karsinoma lambung, angiodysplasia atau penggunaan NSAID.
Pertimbangan ahli anestesi.
  Anemia di asosiasikan dengan perioperatif infark miokard, jatuh, dan gangguan
penyembuhan luka dan rehabilitasi yang buruk.
 Penggantian zat besi sebelum operasi harus ditawarkan pada pasien anemia: penggantian
secara oral lebih baik, namun jika tidak cukup waktu sebelum bedah darurat maka intravena
zat besi dapat dipertimbangkan.
 Pedoman dewasa negara Inggris merekomendasikan transfusi saat ambang hemoglobin pada
70 g/L.

Hati
Fisiologi : Terdapat adanya pengurangan pada massa hati dan aliran darah hati pada usia lanjut.
Hasil pengurangan pada sintesis plasma protein hati ini, dan metabolisme hati dari beberapa obat.
Pertimbangan ahli anestesi :
 Pembersihan hati dari banyak obat anestesi berkurang. Sebagai contoh, zat pemblokir
aminosteroid neuromuskuler mungkin dapat beraksi dengan durasi lebih lama, memandatkan
secara rutin monitoring neuromuskuler. Sebaliknya, durasi dari aksi (cis-)atracurium tidak
berpengaruh dengan usia karena independen pada metabolisme hati.
 Penurunan konsentrasi albumin mengubah distribusi dari banyak obat yang terikat pada
protein.
 Penuruan konsentrasi plasma cholinesterase mengakibatkan lambatnya metabolisme dari
mivacurium dan suxamethonium, meskipun hal ini langka secara signifikansi klinis.

Termoregulasi
Fisiologi : Termoregulasi terganggu seiring bertambahnya usia. Adanya pengurangan pada produksi
panas, sebagai tingkat metabolisme basal berkurang sekitar 1% tiap tahun. Hal ini diperparah dengan
peningkatan pada kehilangan panas, yang disebabkan oleh ambang vasokonstriksi periferal dan kekurangan
responsif dari vasokonstriksi periferal.
Pertimbangan ahli anestesi:
 Orang yang lebih tua lebih beresiko pada hipotermia intraoperatif dan pemanasan aktif
intraoperatif harus dipertimbangkan, bahkan dalam prosedur yang singkat.
 Pada periode pasca operasi, lansia kemungkinan mengalami kekurangan massa otot untuk
menggigil secara efektif atau mereka mungkin memiliki kekurangan kardiopulmoner
cadangan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan oksigen untuk menggigil.

Farmakologi
Perubahan terkait usia dideskripsikan dampak di atas pada farmakokinetik dari banyak obat. Lansia
memiliki penurunan dalam air tubuh total dengan pengurangan volume dari ruang tengah : bolus yang
diberikan dari obat yang larut dalam air akan menghasilkan konsentrat serum obat yang lebih tinggi. Lansia
juga memiliki proporsi lemak tubuh yang tinggi, yang meningkatkan volume distribusi dari banyak obat
yang larut dalam lipid, dengan demikian memperpanjang aksinya. Sebagai tambahan, distribusi dari obat
yang sangat terikat pada protein berubah pada konsentrasi peredaran albumin (pengikat utama protein untuk
obat yang bersifat asam) berkurang seiring usia, ketika α-1-acid glikoprotein konsentrat (pengikat utama
protein untuk obat dasar) bertambah.
Pertimbangan ahli anestesi : Perubahan pada farmakokinetik pada lansia memilik dampak untuk
anestesi :
 Bolus yang diberikan untuk hasil zat induksi intravena pada konsentrasi plasma tertinggi,
yang menyebabkan hipotensi. Oleh karena itu dosis untuk zat induksi dikurangi.
 Efek dari benzodiazepin yang diberikan saat induksi dari anestesi dapat bertahan pada masa
setelah operasi.

Definisi dari “Tua”

Syarat dari “tua” didefinisikan agak sewenang-wenang pada dasar kronologi usia, biasanya usia
diatas 65 tahun. Definisi ini semakin diakui tidak memadai untuk prediksi resiko bedah, seperti yang
merepresentasikan fisiologi kelompok orang yang beragam dengan sejumlah variasi dari komorbiditas.
Sebagai contoh, seorang pasien dengan usia 65 tahun tanpa penyakit komorbiditas memiliki perbedaan yang
besar dari resiko perioperatif dari pasien dengan usia 95 tahun dengan kelemahan dan demensia. Telah
disarankan bahwa bukan oleh usia kronologi, “tua” seharusnya didefinisikan sebagai mereka dengan
kematian bulanan lebih dari 1%. “Tua” dengan definisi ini juga termasuk pasien yang lebih muda dengan
morbiditas komplek.
Kelemahan
Kelemahan adalah penurunan fisiologis yang ada di beberapa sistem organ seperti kemampuan untuk
mengkompensasi secara efektif pada stressor eksternal terganggu, yang dapat mengakibatkan hasil yang
merugikan seperti tinggal di rumah sakit dalam jangka waktu lebih lama, disabilitas yang tambah parah dan
kematian. Banyak kelemahan pada lansia juga memiliki komorbiditas medis, namun kelemahan merupakan
entitas yang berbeda dari komorbiditas. Sekitar 10% dari usia tersebut lebih dari 65 tahun mengalami
kelemahan, naik ke 25-50% pada usia lebih dari 85 tahun. Pada usia 95 tahun, seluruh pasien mengalami
kelemahan dan oleh karena itu rentan terhadap hasil bedah yang merugikan, meskipun setelah stresor yang
tampaknya kecil.
Penilaian pada kelemahan dalam pengaturan perioperatif sangat menantang. Kelemahan sering
dinilai melalui sebuah ‘end of the bed’ valuasi dari tingkatan cachexia, sarkopenia dan kelambatan
pergerakan, namun diidentifikasikan hanya untuk yang memiliki BMI rendah sebagai kerentanan akan
menghilangkan banyak pasien dengan resiko tinggi. Demikian pula, polifarmasi tidak selalu menunjukkan
kelemahan : pasien dengan demensia lanjut seringkali diresepkan pengobatan relatif sedikit, tetapi lebih
banyak resiko dari POD.
Sementara ada sejumlah alat tersedia untuk penilaian terhadap kelemasan (Kriteria Fried, Kuesioner
PRISMA 7, Index kelemahan Rockwood, “naik dan turun” tes yang terukur waktu), tidak ada metode yang
mengkuantifikasikan kelemahan dalam penggunaan rutin klinis pada masa perioperatif. Beberapa alat
pengukuran menunjukkan harapan, sebagai contoh, Alat pengukuran Fried telah menunjukkan prediksi
komplikasi secara independen pasca operasia, lama tinggal dan ketergantungan bantuan pengeluaran
kotoran. Namun, penilaian kelemahan melalui kriteria Fried membutuhkan alat yang khusus ( dinamo meter
genggam) dan hal tersebut tidak secara universal berlaku terhadap populasi pasien rawat inap, sebagaimana
banyak dari pasien yang rentan tidak dapat bergerak (kecepatan merupakan komponen dalam sistem
penilaian).
Resiko perioperatif
Ketika pendekatan diskusi tentang resiko perioperatif, hal yang penting untuk pasien adalah resiko
individual dari kematian atau mengalami morbiditas yang serius dan kemungkinan kembali ke tingkat
preoperatif dari fungsi dan independensi. Resiko individual stratifikasi ini, tentu saja, sangan sulit untuk di
ukur. Secara luas, tingkat kerugian hasil pasca operasi bertambah seiring fisiologi umur, komorbiditas dan
kelemahan. Komplikasi pasca operasi sebagian besar bersifat medis daripada bedah. Hasil jauh lebih buruk
jika operasi tidak direncanakan dan mortalitas dan morbiditas untuk 3 besar bedah darurat pada lansia
(ruptur aneurisma aorta perut, laparotomi dan fraktur pinggul) relatif statis, meskipun perbaikan pada hasil
mengikuti prosedur yang sama dilakukan secara elektif. Optimasi pra operasi harus seimbang dengan resiko
terhadap penundaan operasi; penundaan sebelum beda pinggul darurat dan laparotomi darurat diasosiasikan
dengan hasil pasca operasi yang buruk, menyerankan bahwa optimasi dan bedah harus terjadi secara
bersamaan. Sebagai tambahan, pertimbangan harus diberikan untuk melakukan operasi awal yang kurang
invasif (sebagai contoh defisiensi kolostomi) untuk memberikan stabilisasi pasien sebelum operasi yang
pasti. Input awal dari perawatan lansia direkomendasikan, pada tahap pra operasi jika waktu
memungkinkan.
Secara historis, lebih sedikit pasien lansia telah diterima untuk bangsal perawatan kritis pasca
operasi daripada yang akan diprediksi pada dasar dari tipe dari bedah atau kriteria keparahan penyakit. Pada
pasca operasi, seluruh pasien diprediksi memiliki mortalitas lebih dari 10% harus diberikan ke bangsal
perawatan kritis, meskipun terdapat sisa bervariasi yang signifikan antar rumah sakit di Inggris.
Singkatnya, penurunan pada fisiologi cadangan membuat bedah dan anestesi pada lansia bertambah
menantang, dan membawa lebih banyak resiko perioperatif. Kerjasama yang efektif dari multidisiplin tim
dan operasi tepat waktu secara bersama dengan secara simpatik memberikan anestesi mungkin dapat
mengurangi beberapa dari resiko tambahan ini.