Gambaran Makroskopik Dan Mikroskopik Neoplasma Sistem Saraf Pusat
Gambaran Makroskopik Dan Mikroskopik Neoplasma Sistem Saraf Pusat
Gambaran Makroskopik Dan Mikroskopik Neoplasma Sistem Saraf Pusat
ABSTRACT
The central nervous system (CNS) neoplasm originates from the brain, spinal cord, meninges and metastatic
tumors from elsewhere. The incidence of this tumor ranges from 10 to 17 per 100,000 people per year for
intracranium tumor, and 1 to 2 per 100,000 people for intraspinal tumors, about half to three-quarters from
the incidence is a primary tumor while the rest is a metastatic tumor. The location of CNS tumor is also
associated with patient’s age. The majority of neoplasms (80-85%) in adults are located in the cerebral
hemispheres above the tentorium (supratentorial), whereas 70% cases in children are located in the
posterior fossa. According to age preferences, meduloblastoma occurs mostly in the first decade of life,
astrocytoma anaplastic in hemisphere and glioblastoma were occured in middle age and older age
respectively. The pathogenesis of majority CNS neoplasm is remain unclear, but several factors have been
identified to explain this disease: genetics predisposition, radiation, immune suppression, even the chemical
and virus infection. The primary CNS neoplasm has slight differences with other neoplasm, where the
lesions in this neoplasm seems benign microscopically but actually this neoplasm is able to infiltrate and
exhort to vital structure, and this condition will lead to death. Although the primary brain tumor is
malignant microscopically, it rarely spreads to other organs, and this phenomenon is different to other
neoplasms which occurs outside the CNS. The differences between benign and malignant lesion in CNS are
less apparent than in other organs. With the knowledge of the macroscopic and microscopic morphology of
CNS neoplasm, as well as the incidence, it is expected that the clinicians will be able to diagnose this
disease easier and to provide appropriate management in order to achieve a better prognosis for patients.
Keywords: Neoplasm, central nervous system (CNS)
ABSTRAK
Neoplasma sistem saraf pusat (SSP) merupakan neoplasma yang berasal dari dalam otak, medulla spinalis,
meningen dan tumor metastatik yang berasal dari tempat lain. Insiden tumor ini per tahun berkisar dari 10
sampai 17 per 100.000 orang untuk tumor intrakranium, dan 1 sampai 2 per 100.000 orang untuk tumor
intraspinal, sekitar setengah hingga tiga-perempatnya adalah tumor primer, sisanya adalah tumor metastatik.
Letak tumor SSP juga berhubungan dengan umur penderita, pada orang dewasa sebagian besar neoplasma
(80-85%) timbul di dalam hemisfer serebrum di atas tentorium (supratentorial) dan sebesar 70% pada anak
timbul di fossa posterior. Berdasarkan prefensi umur, meduloblastoma paling sering pada dekade pertama
kehidupan, sedangkan astrositoma anaplastik pada hemisfer dan glioblastoma berturut-turut cenderung untuk
terjadi pada penderita usia pertengahan dan yang lebih tua. Patogenesis sebagian besar tumor SSP belum
diketahui, namun terdapat beberapa faktor yang dianggap telah menyebabkan hal tersebut, diantaranya faktor
genetik, radiasi, supresi imun, bahkan faktor kimia dan virus. Neoplasma SSP primer sedikit berbeda dengan
neoplasma yang timbul di tempat lain, lesi yang secara histologis terlihat jinak dapat menyebabkan kematian
karena desakan tumor terhadap struktur vital. Tumor otak primer jarang menyebar ke bagian tubuh lain
walaupun secara histologis ganas, hal ini berbeda dengan neoplasma yang timbul di luar SSP dan perbedaan
antara lesi jinak dan ganas kurang tampak pada SSP dibandingkan dengan di organ lain. Dengan mengetahui
morfologi makroskopik dan mikroskopik serta angka kejadian masing-masing neoplasma SSP, maka
diharapkan para klinisi dapat lebih mudah mendiagnosa serta memberikan penatalaksanaan yang tepat
sehingga memberikan prognosis yang lebih baik untuk para penderita.
Kata kunci: Neoplasma, sistem saraf pusat
1
Majalah Biomorfologi Volume 25 No. 1 Januari 2012
Korespondensi: Al Muqsith, Bagian Anatomi, Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Malikussaleh,
Jl. H. Meunasah Uteunkot Cunda, Lhokseumawe – Aceh, email: [email protected].
2
Al Muqsith, Kalanjati Neoplasma sistem saraf
enam dengan insiden pria : wanita = 2 : 1 tegas dari jaringan otak di sekitar, tetapi selalu
(Lindsay, et al., 2004; Kumar, et al., 2010). terjadi infiltrasi melewati batas luar (Underwood,
Astrositoma fibriler difus dapat berdiferensiasi 2000; Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., 2010).
baik (astrositoma) atau kurang berdiferensiasi Pada glioblastoma, terdapat penampakan histologis
(derajat lebih tinggi), yang berkisar dari yang serupa dengan astrositoma anaplastik, tetapi
astrositoma anaplastik hingga glioblastoma. di sini disertai nekrosis dan proliferasi vaskular
Gambaran makroskopik astrositoma fibriler difus atau sel endotel, yang masing-masing sering
adalah tumor infiltratif dengan batas kabur, memiliki gambaran sterotipikal (Buja & Krueger,
berwarna abu-abu serta tumbuh infiltratif meluas 2005; Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., 2010).
dan merusak jaringan otak di bawahnya. Tumor ini Nekrosis pada glioblastoma, sering dengan pola
berukuran beberapa sentimeter sampai sangat seperti ular (serpentine pattern), fokus nekrosis
besar sehingga menggantikan hemisfer keseluruh- sering dikelilingi oleh cincin padat nukleus
an dan meluas melalui komisura ke dalam neoplastik yang disebut sebagai pseudopalisade.
hemisfer di depannya. Tumor tampak padat atau Proliferasi sel vaskular ditandai tumpukan sel-sel
gelatinosa lunak, dapat juga dijumpai degenerasi vaskular yang menonjol ke dalam lumen pembuluh
kistik (Kumar et al., 2010). Astrositoma anaplastik dan kriteria minimal untuk gambaran glioblasma
tidak dapat dibedakan dengan astrositoma secara ini adalah lapisan ganda sel endotel. Jika
makroskopis (Robbins & Kumar, 1995; Kumar, et proliferasi sel vaskularnya ekstrem, sel-sel
al., 2007). Pada pemeriksaan mikroskopik, vaskular tersebut membentuk struktur mirip bola
astrositoma fibriler berdiferensiasi baik ditandai yang disebut badan glomeruloid. Faktor
dengan meningkatnya jumlah nukleus sel glia pertumbuhan sel endotel vaskular (vascular
dalam jumlah ringan sampai sedang, pleomorfisme endothelial cell growth factor, VGEF), yang
nukleus yang agak bervariasi, anyaman prosesus dihasilkan oleh astrosit maligna, dapat terjadi
sel astrositik yang halus dan positif-GFAP (glial sebagai respon terhadap hipoksia dan berperan
fibrillary acidic protein) sehingga tampak latar menghasilkan perubahan vaskular yang khas ini.
belakang tonjolan-tonjolan fibrilar yang jelas. Pada keadaan yang disebut glioblastoma serebri,
Transisi antara jaringan neoplastik dan jaringan terjadi infiltrasi astrosit neoplastik di banyak
normal tidak jelas, dan sel tumor dapat terlihat bagian otak, pada sebagian kasus bahkan seluruh
menginfiltrasi jaringan normal agak jauh dari lesi otak (Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., 2010).
utama (Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., 2010). Perubahan yang paling sering ditemukan pada
Astrositoma anaplastik memperlihatkan hiper- astrositoma derajat rendah adalah inaktivasi p53
selularitas dan memiliki pleomorfisme nukleus dan serta ekspresi berlebihan platelet-derived growth
sitoplasma yang lebih tinggi dibandingkan factor-A (PDGF-A) dan reseptornya. Transisi ke
astrositoma fibriler berdiferensiasi baik, dan sering astrositoma derajat tinggi berkaitan dengan
ditemukan sel-sel yang bermitosis aktif (hiper- gangguan lebih lanjut pada gen-gen penekan
kromatisme inti) (Robbins & Kumar, 1995; tumor, gen RB, gen p16/CDKNZA, dan suatu gen
Kumar, et al., 2010). penekan tumor di kromosom 19q. Dengan semakin
Glioblastoma (dahulu disebut glioblastoma baiknya karakterisasi genetik glioblastoma,
multiforme) terdapat 30% dari keseluruhan tumor menjadi semakin jelas bahwa glioblastoma
primer SSP pada orang dewasa, dan sangat jarang sekunder memiliki mutasi p53 yang khas untuk
pada anak-anak. Glioblastoma merupakan jenis glioma derajat rendah, sedangkan glioblastoma
tumor otak yang sangat ganas dan tidak dapat primer ditandai oleh amplifikasi gen reseptor
disembuhkan (Tso, et al., 2010). Sebagian besar faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth
tumbuh dalam substansia alba dari hemisfer factor receptor, EGFR). Selain kedua perubahan
serebrum. Tumor ini memiliki variasi makroskopik tersebut, terdapat perubahan genetik tertentu yang
dengan gambaran yang khas dari satu daerah ke menandai kedua jalur glioblastoma: amplifikasi
daerah lain, di mana sebagian daerah tampak padat PDGF-A pada glioblastoma sekunder dan ekspresi
dan putih, sedangkan bagian lain tampak lunak dan berlebihan MDM2, delesi P16, atau mutasi
kuning (akibat nekrosis jaringan), dan bagian yang phosphatase dan tensin homolog (PTEN) pada
lainnya lagi memperlihatkan perdarahan dan glioblastoma primer (Kumar, et al., 2010).
degenerasi kistik. Tumor dapat tampak berbatas
3
Majalah Biomorfologi Volume 25 No. 1 Januari 2012
Astrositoma pilositik adalah tumor glial yang fokus mikroskopik hingga pengendapan masif.
paling sering ditemui (glioma atau astrositoma) Sewaktu sel tumor menginfiltrasi korteks
pada anak (Dahiya, et al., 2012). Astrositoma serebrum, sering terjadi pembentukan struktur
pilositik dibedakan dari jenis lain berdasarkan sekunder, terutama satelitosis perineuronal (sel
gambaran patologik, bersifat lebih diskret dan neoplastik cenderung berkumpul di sekitar neuron
relatif jinak. Tumor ini biasanya timbul pada anak- asli). Aktivitas mitotik biasanya sangat sulit
anak dan dewasa muda serta berlokasi di ditemukan (Robbins & Kumar, 1995; Lindsay, et
serebelum meskipun juga dapat terbentuk di lantai al., 2004; Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., 2010).
dan dinding ventrikel ketiga, saraf optik, dan Oligodendroglioma anaplastik ditandai oleh
kadang-kadang hemisfer serebrum (Robbins dan densitas sel yang tinggi, disertai anaplasia nukleus,
Kumar, 1995; Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., peningkatan aktivitas mitotik dan nekrosis. Proses
2010). genetik yang mendasari tumor-tumor oligo-
Pada pemeriksaan makroskopik, astrositoma dendroglia, bersama dengan gambaran histo-
pilositik sering bersifat kistik, dengan nodul mural loginya, membedakan tumor-tumor ini dari tumor
di dinding kista. Jika padat, tumor ini dapat astrositik (Kumar, et al., 2007; Kumar, et al.,
berbatas tegas atau infiltratif (lebih jarang). Pada 2010).
pemeriksaan mikroskopik, tumor terdiri dari sel-sel Perubahan genetik tersering pada oligodendo-
bipolar dengan tonjolan panjang halus “mirip glioma adalah hilangnya heterozigositas untuk
rambut” yang positif GFAP, sering ditemukan kromosom 1p dan 19q. Lokus-lokus penekan
daerah kistik (mikrokista), serat Rosenthal yang tumor spesifik yang berperan dalam pembentukan
eosinofilik terang, dan butir-butir eosinofilik kaya tumor ini masih belum diketahui. Seiring
protein (badan granular hialin). Dijumpai perkembangan menuju oligodendroglioma
peningkatan jumlah pembuluh darah, sering anaplastik, terjadi akumulasi perubahan genetik.
dengan dinding yang menebal atau proliferasi sel, Perubahan-perubahan yang umum adalah
tetapi hal ini tidak menunjukkan prognosis yang hilangnya 9p, 10q, dan mutasi di CDKN2A
buruk. Nekrosis dan mitosis jarang ditemukan. (Lindsay, et al., 2004; Kumar et al., 2010).
Tidak seperti astrositoma fibrilar difus, astrositoma Neoplasma berdiferensiasi buruk
pilositik memiliki batas infiltratif sempit dengan Sebagian tumor, meskipun berasal dari
otak di sekitarnya (Robbins & Kumar, 1995; neuroektoderm, hanya sedikit memperlihatkan
Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., 2010). penanda-penanda fenotipe sel matur sistem saraf
Penelitian genetik membuktikan bahwa astro- dan dianggap berdiferensiasi buruk, atau embrio-
sitoma pilositik jarang memiliki mutasi p53 atau nal, yang berarti bahwa sel-sel ini mempertahan-
perubahan-perubahan lain yang ditemukan pada kan gambaran sel yang primitif dan tidak
astrositoma fibrilar difus (Kumar, et al., 2010). berdiferensiasi. Medulo-blastoma merupakan neo-
Sebagian besar genetik melibatkan perubahan plasma tersering dan membentuk sekitar 20%
kromosom 7q34 (Dahiya, et al., 2012). tumor otak pada anak (Kumar, et al., 2010).
Oligodendroglioma Meduloblastoma
Tumor ini membentuk 5% sampai 15% glioma Tumor ini terutama timbul pada anak dan tumbuh
serta paling sering dijumpai pada dekade ke-empat di serebelum, merupakan tumor paling banyak
dan ke-lima, biasanya terbentuk di dalam pada dua dekade pertama dalam kehidupan.
hemisferium serebrum. Pada pemeriksaan Meskipun dapat memperlihatkan penanda neuron
makroskopik, tampak masa abu-abu gelatinosa dan glia, tumor umumnya tidak berdiferensiasi.
berbatas tegas, sering disertai kista, perdarahan Pada anak, meduloblastoma terletak di serebelum,
fokal dan kalsifikasi. Secara mikroskopik, tumor sedangkan lokasi di hemisfer serebeli lebih sering
terdiri dari lembaran-lembaran sel regular dengan dijumpai pada orang dewasa. Pertumbuhannya
nukleus bulat yang mengandung butiran halus yang pesat dapat menyumbat aliran CSS sehingga
kromatin (serupa dengan oligodendrosit normal) di menimbulkan hidrosefalus. Tumor umumnya
kelilingi oleh halo sitoplasma yang jernih. Tumor berbatas tegas, abu-abu, dan rapuh serta mungkin
biasanya terdiri dari jalinan halus kapiler-kapiler terlihat meluas ke permukaan folia serebelum dan
yang membentuk anastomosis. Kalsifikasi yang mengenai leptomeningen. Pada pemeriksaan
terdapat pada hampir 90% tumor ini, berkisar dari mikroskopik, meduloblastoma biasanya sangat
4
Al Muqsith, Kalanjati Neoplasma sistem saraf
selular disertai lembaran-lembaran sel anaplastik. diduga berkaitan dengan keberadaan reseptor
Sel tumor secara individual berukuran kecil, progesteron di sel meningotel dan respon trofik
dengan sedikit sitoplasma dan nukleus hiper- terhadap hormon tersebut (Kumar, et al., 2007;
kromatik yang sering memanjang atau berbentuk Lee, et al., 2010). Berdasarkan hasil penelitian
bulan sabit (Robbins & Kumar, 1995; Underwood, yang dilakukan pada wanita di European
2000; Kumar, et al., 2007; Kumar, et al., 2010). Prospective Investigation into Cancer and
Mitosis banyak dijumpai dan tumor memiliki Nutrition (EPIC) oleh Dominique S. Michaud, et
potensi untuk mengekspresikan fenotipe neuron al. (2010), diambil kesimpulan bahwa mereka
(granula neurosekretorik atau rosette Homer- tidak mendukung adanya peran hormon reproduksi
Wright, seperti pada neuroblastoma) dan glia. terhadap resiko terjadinya meningioma dan glioma
Varian dermoplasmatik ditandai oleh endapan (Michaud, et al., 2010). Tumor ini biasanya
kolagen dan retikulin yang menandai respon melekat ke duramatris, dan berasal dari sel
stroma serta nodul-nodul sel yang membentuk meningotel araknoid. Lokasi yang umum adalah
“pulau pucat” yang memiliki banyak neuropil pada separuh bagian depan rongga tengkorak dan
tanpa endapan retikulin (Kumar, et al., 2007; termasuk konveksitas hemisfer, falks, sayap kecil
Kumar, et al., 2010). tulang sphenoid, dan pada lekuk olfaktorius.
Di tepi masa tumor utama, sel meduloblastoma Tempat lain yang lebih jarang adalah pleksus
memiliki kecenderungan untuk membentuk rantai koroideus dalam ventrikel otak, angulus
sel linier yang menginfiltrasi menembus korteks pontoserebelaris, foramen magnum, dan medula
serebelum untuk berkumpul di bawah pia, spinalis (Robbins & Kumar, 1995; Buja, et al.,
menembus pia, dan masuk ke rongga subaraknoid. 2005; Kumar, et al., 2010).
Sering terjadi komplikasi berupa penyebaran Meningioma biasanya berupa masa bulat dengan
melalui CSS, yang bermanifestasi sebagai masa dasar berbatas tegas di dura dan menekan otak di
nodular di bagian mana saja pada SSP termasuk bawahnya, tetapi mudah untuk dipisahkan darinya.
metastasis ke kauda ekuina yang kadang-kadang Perluasan di tulang atasnya dapat terjadi.
disebut metastasis “drop” karena rute langsung Permukaan masa biasanya terbungkus oleh
penyebarannya melalui CSS (Kumar, et al., 2010). jaringan fibrosa tipis dan mungkin tampak
Perubahan genetik yang tersering dijumpai adalah menggelembung atau polipoid. Pola pertumbuhan
hilangnya material dari lengan pendek kromosom khas lainnya adalah varian en plaque, yaitu
17, hal ini sering ditemukan dalam keadaan penyebaran tumor membentuk lembaran di
kelainan kromosom akibat duplikasi lengan sepanjang permukaan dura. Bentuk ini sering
panjang kromosom 17 (isokromosom 17q atau menyebabkan perubahan-perubahan reaktif
i(17q)). Identitas gen penekan tumor yang hilang periostotik tulang di atasnya. Lesi berkisar dari
dari kromosom 17 belum jelas. Meskipun terletak padat dan fibrosa hingga seperti berpasir halus,
di kromosom ini, gen p53 tampaknya bukan atau mungkin mengalami kalsifikasi ekstrem
merupakan gen yang relevan. Berbagi perubahan (biasanya bentuk granula kalsifikasi berlapis
genetik lain dapat ditemukan pada medulo- konsentrik yang disebut badan psammoma). Tidak
blastoma termasuk di jalur sonic hedgehog/ terdapat tanda-tanda makroskopik nekrosis atau
patched (berperan dalam pengendalian proliferasi perdarahan yang luas (Robbins & Kumar, 1995;
normal sel granula serebelum), jalur sinyal Wnt Underwood, 2000; Kumar, et al., 2010).
(termasuk APC dan β-katenin), dan lainnya Kelainan sitogenetik tersering adalah hilangnya
(Kumar, et al., 2010). kromosom 22, terutama lengan panjang (22q).
Tumor ekstrinsik Delesi mencakup regio 22q12 yang mengandung
Meningioma gen NF2. Sekitar 50% sampai 60% meningioma
Meningioma umumnya adalah tumor jinak (80%) tidak disebabkan mutasi-mutasi neurofibromatosis
dan sisanya 20% adalah atipikal (sejenis tumor tipe 2 di gen NF2, sebagian besar dari mutasi ini
tumbuh lambat yang bisa menjadi kanker) yang diperkirakan menyebabkan hilangnya protein
berasal dari sel meningotelial yang berada di fungsional. Kelainan genetik ini lebih sering pada
araknoid mater. Secara konsisten dilaporkan meningioma dengan gambaran histologik fibro-
adanya predominasi perempuan, terutama pada lesi blastik atau transisional (Kumar, et al., 2010;
yang terbentuk di medula spinalis. Hal ini dulunya Wiemels, et al., 2010).
5
Majalah Biomorfologi Volume 25 No. 1 Januari 2012
6
Al Muqsith, Kalanjati Neoplasma sistem saraf
Robbins, S.L. dan Kumar, V., 2003. Neoplasia. In: Tso, C.L., 2010. Molecular pathways of
Basic Pathology. Edisi ke-7. Philadelphia: glioblastoma and glioblastoma stem cells.
Saunders, hal.166-209. Research Grant, 516, hal.27.
Schneider, T. et al., 2010. Gliomas in adults. Underwood, J.C.E. ed., 2000. Patologi umum dan
Deutsches Ärzteblatt International, 107(45), sistemik. Edisi ke-2. Jakarta: EGC, hal.893-
hal.799. 898.
Simon, M. et al., 2010. Genetic risk profiles Wiemels, J., Wrensch, M., & Claus, E.B., 2010.
identify different molecular etiologies for Epidemiology and etiology of meningioma.
glioma. Clin Cancer Res., 16(21), hal.5253. J Neurooncol., 99, hal.307.
Sudijono, J. et al., 2003. Ilmu Patologi. Jakarta:
EGC, hal.121.