Drenajul Biliar Percutan in Icterul Obstructiv Neo
Drenajul Biliar Percutan in Icterul Obstructiv Neo
Drenajul Biliar Percutan in Icterul Obstructiv Neo
net/publication/228835464
CITATIONS READS
4 3,990
5 authors, including:
All content following this page was uploaded by Negru Dragos on 28 May 2014.
Corespondenţă: Dr. Vasile Fotea, Clinica Radiologică, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Bd. Independenţei, nr.
1, 700111, Iaşi; e-mail: [email protected]*
INTRODUCERE
Managementul modern al icterului obstructive neoplazic include tehnicile
radiologice intervenţionale. Calea de acces în căile biliare poate fi atât percutană
transhepatică cât şi endoscopică, transpapilară sau uneori pe ambele căi (tehnica rendez-
vous). Fiecare dintre ele permite executarea unor proceduri ghidate fluoroscopic:
drenajul biliar extern (DBE); drenajul biliar extern-intern (DBEI); endoprotezarea
biliară (percutană, endoscopică sau rendez-vous).
Drenajul Biliar Percutan (DBP) reprezintă tehnica radiologică intervenţională
care urmăreşte obţinerea decompresiei căilor biliare în scopul reducerii sindromului
icteric, prin introducerea pe cale percutanată, transhepatică a unui cateter de drenaj în
căile biliare dilatate. Primul drenaj extern a fost descris de Kaude et al la începutul
anilor ’70 [1], rezultatele acestuia fiind confirmate şi de alte studii [2-5]. Hoevels et al
[6] în Europa şi Nakayama [7] în Japonia au realizat ulterior primele drenaje interne.
Alţi autori Ring [8] (1979), Ferrucci [9] (1980), Mueller [10] (1982) au confirmat
ulterior utilitatea metodei pentru decompresia căilor biliare dezvoltând instrumentarul şi
principiile tehnice ale metodei.
În România, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la
Clinica Radiologică-Iasi, (Daniil C, Stanciu C), în anul 1982 [11,12].
Drenajul biliar extern-intern reprezintă plasarea unui cateter de drenaj
transhepatic în duoden trecând prin zona de stenoză biliară, cu păstrarea accesului pe
*
received date: 2.09.2008
accepted date: 21.09.2008
299
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
cale percutană şi care, la nevoie poate fi convertit într-un drenaj extern sau într-un timp
ulterior poate fi înlocuit cu o proteză.
Endoprotezarea căilor biliare este procedura prin care se plasează o proteză din
plastic sau metalică în interiorul căilor biliare. Acest lucru se poate realiza pe cale
percutanată transhepatică, pe cale endoscopică sau prin tehnica rendez-vous (abord atât
endoscopic cât şi percutan).
Protezarea căilor biliare a fost realizată prima dată în 1978 de către Burchard şi
Pereiras, care au utilizat proteze de plastic [13,14]. Protezele metalice au fost introduse
de Carrasco şi Wallace [15] în 1985, când au efectuat primele teste pe animal utilizând
proteze expandabile. Protezele metalice au intrat în practica clinică curentă din 1989. În
România, primele endoprotezări percutane transhepatice a căilor biliare s-au efectuat în
Clinica Radiologica Iaşi, în anul 1984 [11,12,16].
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul este retrospectiv şi s-a efectuat asupra unui lot de 35 de pacienţi cu icter
obstructiv neoplazic, inoperabili, la care s-a efectuat în Clinica Radiologică Iaşi drenaj
biliar percutan în perioada martie 2004 - martie 2008. Obiectivul studiului a fost de a
evalua valoarea drenajului biliar percutan în managementul pacienţilor cu icter
obstructiv neoplazic
S-au analizat caracteristicile demografice, factorii de risc, tipurile de drenaj şi
supravieţuirea pacienţilor.
Selecţia pacienţilor s-a efectuat pe baza diagnosticului clinico-imagistic de icter
obstructiv neoplazic, şi criteriilor de inoperabilitate confirmate prin laparoscopie
diagnostică. Pacienţii provin de la Clinicile Chirurgicale ale Spitalului „Sf. Spiridon”.
Procedurile intervenţionale s-au realizat pe un echipament de uz radiologic general cu
posibilităţi de angiografie Philips Telediagnost. Din acest motiv abordul percutan a fost
realizat mai ales transhepatic drept, abordul stâng fiind extrem de dificil datorită poziţiei
de lucru în fasciculul de raze.
Pentru drenajul biliar extern şi extern-intern s-au utilizat catetere de uz general şi
dedicat biliar de 8, 10 şi 12 F, fire ghid hidrofilice de 0,018” şi 0,035”, fire ghid
SuperStiff Amplatz 0,035”, dilatatoare de diferite calibre până la un calibru de 12 F.
Pentru endoprotezare percutană s-au folosit proteze Carey-Coons de 12 F, 15 cm şi
dublu pigtail de 8 F.
300
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
REZULTATE ŞI DISCUŢII
În lotul de pacienţi palierul de vârstă a fost de 27-77 de ani cu o medie de 56 de
ani (Fig. 1). S-a înregistrat o uşoară predominanţă a sexului masculin (54,3%), iar ca
mediu de proveninţă raportul a fost aproape egal (51,4% urban vs 48,57% rural).
În lotul nostru neoplaziile ce au determinat icterul obstructiv şi pentru care s-a
solicitat drenaj biliar percutan au fost în majoritate, fie tumori ale căilor biliare
extrahepatice (18 cazuri din care 13 tumoră Klatskin, 2 colangiocarcinom de coledoc şi
3 cancer de veziculă biliară cu invazie în placa hilară) fie recidive tumorale ganglionare
sau pe anastomoză după cancere gastrice (10 cazuri). În Tabelul I sunt prezentate tipul
de neoplazii întâlnite şi frecvenţa lor în lotul studiat.
Tabelul I
Tipul neoplaziilor şi frecvenţa lor în lotul studiat
N %
COLANGIOCARCINOM CBP 2 5,7
TUMORĂ KLATSKIN 13 37,1
MTS GANGLIONARA 2 5,7
PANCREAS 4 11,4
RECIDIVĂ TUMORALĂ 10 28,6
TUMORĂ HEPATICĂ 1 2,9
CANCER DE VEZICULĂ BILIARĂ 3 8,6
Total 35 100,0
Fig. 2 A. CPT: cancer de pancreas (proces uncinat) cu compresiune minimă asupra coledocului
la nivel terminal, dar cu metastaze ganglionare voluminoase cu invazie a canalului hepatic
comun şi confluentului biliar inferior; B. proteza de plastic multiorificială la capete (dreapta).
301
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
A B
C D
E F
Fig. 3 Endoprotezare în doi timpi. A. B. Drenaj biliar extern iniţial. C. D. Control la 2 luni,
pasaj al s.c. în duoden; se relizează dilatarea stenozei; E.F. se trece prin stenoză o proteză
de 8 F, dublu „pigtail”.
302
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
În ceea ce priveşte cele două endoprotezări endoscopice ele s-au realizat într-un
caz de colangiocarcinom de canal hepatic comun cu ascită în cantitate mică şi la care o
tentativă de protezare percutană a eşuat (derapaj al protezei datorită prezenţei ascitei) şi
într-un caz de tumoră de veziculă biliară cu invazie hepatică şi a căilor segmentare
drepte la care nu s-a putut pune un drenaj pe cale percutană dreaptă.
303
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
304
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
recurenţa icterului a intervenit după 3 luni şi apoi s-a instalat un drenaj extern; în alte
două cazuri s-a constatat recurenţa icterului la 9 luni.
Pentru drenajele biliare externe a fost necesară schimbarea cateterului la 3-6
luni; supravieţuirea maximă a fost de 30 de luni, cu o medie de 6 luni.
Înafara colmatării alte complicaţii constate au fost fractura cateterului (în cazul
celor din materiale mai dure) cu înlocuirea acestuia (un caz, Fig. 6) şi derapajul
cateterului care a necesitat repoziţionare (6 cazuri).
A B
C D
305
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
CONCLUZII
În condiţiile în care supravieţuirea pacienţilor în aceste neoplazii depăşite
chirurgical rămâne dezamăgitoare, scopul principal al drenajului biliar este reducerea
simptomelor – icter şi prurit şi îmbunătăţirea performanţei hepatice prin reducerea sau
remiterea colestazei; în acelaşi timp trebuie avută în vedere calitatea vieţii, astfel încât
este preferabil să se folosească endoprotezarea, pe cale fie percutană, fie endoscopică, şi
drenajul biliar extern-intern. Totuşi, dacă niciuna din aceste două metode nu este
realizabilă se poate apela la drenajul biliar extern, ca soluţie temporară sau definitivă,
remisiunea putându-se obţine şi prin această metodă dar cu o calitate a vieţii redusă.
BIBLIOGRAFIE
1. Kaude JV, Weidenmier CH, Agee OF. Decompression of bile ducts with the percutaneous
technique. Radiology. 1969; 93(1): 69-71.
2. Burcharth F, Nielbo N: Percutaneous cholangiography with selective catheterization of the
common bile duct. AJR Am J Roentgenol. 1976; 127(3): 409-412.
3. Hansson JA, Hoevels J, Simert G, Tylén U, Vang J. Clinical aspects of nonsurgical percutaneous
transhepatic bile drainage in obstructive lesions of the extrahepatic bile ducts. Ann Surg. 1979;
189(1): 58-61.
4. Molnar W, Stockum AE. Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic
catheter: A new therapeutic method. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1974; 122(2):
356-367.
5. Pollock TW, Ring ER, Oleaga JA, Freiman DB, Mullen JL, Rosato EF. Percutaneous
decompression of benign and malignant biliary obstruction. Arch Surg. 1979; 114(2): 148-151.
6. Hoevels J, Lunderquist A, Ihse I. Percutaneous transhepatic intubation of bile ducts for
combined internal/external drainage in preoperative and palliative treatment of obstructive
jaundice. Gastrointest Radiol. 1978; 3(1): 23-31.
7. Nakayama T, Ikeda A, Ikuda K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract.
Gastroenterology. 1973; 74: 554-561.
306
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
8. Ring EJ, Oleaga JA, Freiman DB, Husted JW, Lunderquist A. Therapeutic applications of
catheter cholangiography. Radiology. 1978; 128(2): 333-338.
9. Ferrucci JT Jr, Adson MA, Mueller PR, Stanley RJ, Stewart ET. Advances in the radiology of
jaundice. AJR Am J Roentgenol. 1983; 141(1): 1-20.
10. Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Teplick SK, vanSonnenberg E, Haskin PH, Butch RJ, Papanicolaou
N. Biliary stent endoprosthesis: analysis of complications in 113 patients. Radiology. 1985;
156(3): 637-639.
11. Daniil C, Stanciu C, Balan G, Frasin M, Strat V, Târcoveanu E, Diaconescu MR, Dolinescu C,
Burcoveanu C, Dragomir C, Stoian M. Radiologia intervenţională în icterele obstructive. Rev
Med Chir Soc Med Nat (Iaşi). 1986; 2: 361-365.
12. Stanciu C, Daniil C, Strat V, Târcoveanu E. Drenajul biliar percutan extern in icterul obstructiv.
Rev Med Chir Soc Med Nat (Iaşi). 1984; 3: 371-374.
13. Burcharth F, Efsen F, Christiansen LA, Hancke S, Jensen LI, Nielsen OV, Pedersen JH,
Pedersen G. Nonsurgical internal biliary drainage by endoprosthesis. Surg Gynecol Obstet. 1981;
153(6): 857-860.
14. Pereiras RV Jr, Rheingold OJ, Huston D, Mejia J, Viamonte M, Chiprut RO, Schiff ER. Relief
of malignant obstructive jaundice by percutaneous insertion of a permanent prosthesis in the
biliary tree. Ann Intern Med. 1978; 89(5 Pt 1): 589-593.
15. Carrasco CH, Wallace S, Charnsangavej C, Richli W, Wright KC, Fanning T, Gianturco C.
Expandable biliary endoprostheses: an experimental study. AJR Am J Roentgenol. 1985; 145(6):
1279-1281.
16. Daniil C, Balan G, Stanciu C et al. Percutaneous Biliary drainage and Endoprosthesis for
malignant obstructive jaundice. In vol. 3th Congress of the Hungarian Radiol. Society
(Budapesta): 1986. p. 121.
17. Lammer J, Mueller PR, Ferrucci JT. The biliary ducts: interventional techniques. In: Ferrucci JT,
editor, Radiology on CD-ROM. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
18. Lewis CA. Standards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for percutaneous
transhepatic cholangiography and biliary drainage. SCVIR, Draft 3, 1996.
19. Madoff DC, Wallace MJ. Palliative treatment of unresectable bile duct cancer Which stent?
Which approach? Surg Oncol Clin N Am. 2002; 11: 923-939.
20. Cowling MG, Adam AN. Internal stenting in malignant biliary obstruction. World J Surg. 2001;
25: 355-361.
21. Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kim KH, Chin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction:
prospective long-term clinical results. AJR Am J Roentgenol. 1997; 168(3): 741-745.
22. Lammer J, Hausegger KA, Flückiger F, Winkelbauer FW, Wildling R, Klein GE, Thurnher SA,
Havelec L. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus
metal stents. Radiology. 1996; 201(1): 167-172.
23. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Randomised trial of self-
expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction.
Lancet. 1992; 340(8834-8835): 1488-1492.
24. Gordon RL, Ring EJ, LaBerge JM, Doherty MM. Malignant biliary obstruction: treatment with
expandable metallic stents–follow-up of 50 consecutive patients. Radiology. 1992; 182: 697-701.
25. Mathieson JR, McLoughlin RF, Cooperberg PL, Prystai CC, Stordy SN, MacFarlane JK,
Schmidt N. Malignant obstruction of the common bile duct: long-term results of Gianturco-
Rosch metal stents used as initial treatment. Radiology. 1994; 192(3): 663-667.
307