For business. For growth. For life.

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN

A) MAKLUMAT SYARIKAT/FIRMA
 Borang ini diberikan secara percuma.
 Pihak Bank tidak melantik mana–mana pihak ketiga untuk urusan permohonan pembiayaan.

Nama Syarikat/Firma

No. Pendaftaran Syarikat/Firma Tarikh Pendaftaran (hh/bb/tt)

Alamat Syarikat/Firma

Aktiviti Utama Perniagaan

No. Telefon Syarikat/Firma E-mel Syarikat/Firma

Jumlah Pembiayaan RM Tujuan Pembiayaan

Orang Yang Boleh Dihubungi*:

Nama Penuh No. MyKad Jawatan No. Telefon

*Pengarah/Pemegang Saham/Pemilik (yang bukan pihak ketiga)

Dokumen di bawah perlu disertakan bersama-sama dengan Borang Permohonan ini:

1) Untuk Firma - Salinan kad pengenalan kesemua pemilik atau rakan kongsi
2) Untuk syarikat “Sdn Bhd’ - Salinan kad pengenalan kesemua pemegang saham dan pengarah syarikat;
3) Borang pendaftaran firma/syarikat;
4) Dokumen rasmi syarikat (i.e MAA, Borang 9, Borang 24 dan Borang 49).

B) PERAKUAN
Adalah dengan ini saya/kami mengesahkan bahawa :-
1. Segala maklumat yang tersenarai di dalam Lampiran Senarai Semak Dokumen di atas dan maklumat tambahan yang dikemukakan dari
masa ke semasa kepada pihak Bank adalah yang terkini dan lengkap.
2. Disepanjang pengetahuan saya/kami, segala maklumat dan lampiran yang dikemukakan berserta dengan borang permohonan ini TIDAK
mengandungi sebarang maklumat palsu, mengelirukan atau tersembunyi.
3. Saya/Kami memberikan kebenaran pada pihak Bank untuk mendapatkan pengesahan maklumat-maklumat yang berkenaan dengan mana-
mana pihak serta memberikannya kepada sesiapa yang difikirkan perlu.
4. Bank berhak untuk menolak permohonan jika didapati butir-butir yang diberikan tidak benar.
5. Pengarah-pengarah syarikat tidak muflis.
6. Syarikat mengaku tidak mempunyai pembiayaan dengan institusi kewangan selain dari maklumat yang telah dinyatakan.
7. Saya/Kami memberi kebenaran kepada pihak Bank untuk merujuk permohonan ini kepada mana-mana pihak yang berkaitan sekiranya
permohonan ini adalah di luar skop pembiayaan SME Bank.
8. Saya/Kami memberi kuasa kepada pihak SME Bank untuk menentusahkan dan/atau membuat sebarang semakan dan/atau mendapatkan
apa-apa maklumat dan/atau pengesahan pada bila-bila masa dan dari semasa ke semasa sekarang dan/atau pada masa hadapan, dengan

Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad 49572-H

Menara SME Bank, Jalan Sultan Ismail, 50250, Kuala Lumpur. | Call Centre: 03-2603 7700
E-mail: [email protected] | Website: www.smebank.com.my | Facebook.com/smebank | Twitter.com/sme_bank

Ver 1.1 – 2/18

Ver 1.1 -2/18 Page 1/4

 For business. For growth. For life.

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN

atau daripada mana-mana agensi rujukan/laporan kredit, termasuklah tetapi tidak terhad kepada CCRIS, CTOS, CRR dan/atau mana-
mana agensi lain dan/atau daripada mana-mana institusi kewangan dan memberikan kepada pihak-pihak yang tersebut maklumat-
maklumat yang diperlukan untuk membolehkan SME Bank memastikan status saya/kami dan/atau mana-mana orang, individu dan/atau
entiti lain yang berkaitan dengan dan/atau berhubung dengan saya/kami sebagaimana yang dikehendaki oleh SME Bank untuk tujuan
pertimbangan permohonan ini dan selepas itu jika permohonan ini diluluskan untuk tujuan pemberian dan/atau pengekalan pembiayaan
yang berterusan; dan/atau mendapatkan semula amaun yang terhutang di bawah pembiayaan; dan/atau apa-apa tujuan yang berkaitan
dengan atau berhubung dengan pembiayaan yang dipohon; dan/atau untuk sebarang tujuan lain yang dikehendaki atau dibenarkan oleh
mana-mana undang-undang, peraturan-peraturan, garis panduan dan/atau pihak berkuasa yang berkenaan.
9. Untuk pembiayaan tidak melebihi RM250,000.00 dan memerlukan penjamin, saya/kami bersetuju untuk:
a. Mendedahkan secara bertulis kepada penjamin segala pembiayaan yang diperolehi daripada mana-mana institusi kewangan dan
kesemua jaminan yang diberi oleh saya/kami kepada pihak lain. Sesalinan surat akan diberikan kepada pihak SME Bank.
b. Memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendedahkan maklumat berkaitan pembiayaan di antara saya/kami dengan
pihak SME Bank kepada penjamin sepanjang tempoh pembiayaan.
10. Saya/Kami memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendedahkan maklumat saya/kami kepada pihak-pihak berikut:
a. Kerajaan Malaysia, pemberi dana, kementerian atau lain-lain pihak berkuasa, agensi-agensi atau badan-badan yang mempunyai
bidang kuasa ke atas pihak SME Bank;
b. Juruaudit, peguam atau penasihat-penasihat professional yang dilantik oleh pihak SME Bank:
c. Penyedia cagaran di bawah pembiayaan;
d. Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank;
e. Menurut mana-mana sepina atau peruntukan undang-undang lain atau berkaitan dengan mana-mana tindakan undang-undang,
guaman atau prosiding yang berkaitan dengan pembiayaan;
f. Menurut mana-mana undang-undang; dan
g. Sepertimana yang dikehendaki oleh Bank Negara Malaysia.
11. Cadangan Bank untuk berkongsi maklumat saya/kami (tidak termasuk maklumat berkaitan dengan urusan atau akaun saya/kami) dengan
pihak ketiga bagi tujuan perikatan strategik, pemasaran dan promosi perlu mendapatkan kebenaran saya/kami.
12. Pendedahan kepada Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank adalah untuk memudahkan operasi, perniagaan, penjualan silang dan tujuan
lain di pihak Bank dan/atau Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank dengan syarat bahawa pendedahan bagi tujuan penjualan silang
tidak boleh dilakukan jika pendedahan sedemikian dibantah oleh saya/kami dengan menghubungi Bank di nombor telefon atau alamat
berikut (yang boleh diubah oleh Bank dari masa ke semasa melalui notis kepada saya/kami) Aras 8 Menara SME Bank, Jalan Sultan
Ismail, Peti Surat 12352, 50774 Kuala Lumpur, Tel: 03-2603 7700.
13. Saya/Kami telah membaca notis “Personal Data Protection” (‘Notis’) sebelum mengisi borang ini. Dengan mengemukakan data peribadi
saya/kami dan dengan menandatangani borang ini, saya/kami dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju dengan terma Notis yang
boleh didapati di laman sesawang Bank di www.smebank.com.my dan ‘Enterprise Centres’.
14. Klausa ‘Opt-Out’
Jika anda/syarikat tidak mahu menerima sebarang bahan pemasaran tentang produk dan/atau tawaran istimewa dari Bank. Sila tandakan
disini.

15. Saya/Kami juga mengaku bahawasanya saya/kami adalah bebas dari sebarang tindakan kebankrapan dan salah laku di bawah Akta
Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001 (AMLATFPUAA
2001) dan/ atau sebarang tindakan undang-undang. Saya/Kami mengaku bahawa perniagaan saya/kami tidak tersenarai dibawah aktiviti
skim kewangan yang tidak sah. Saya/kami mengaku segala maklumat yang diberikan kepada pihak SME Bank adalah betul dan tepat
serta telus. Saya/Kami bersetuju untuk menerima sebarang keputusan dari pihak SME Bank berhubung dengan permohanan pembiayaan
ini.

Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad 49572-H

Menara SME Bank, Jalan Sultan Ismail, 50250, Kuala Lumpur. | Call Centre: 03-2603 7700
E-mail: [email protected] | Website: www.smebank.com.my | Facebook.com/smebank | Twitter.com/sme_bank

Ver 1.1 – 2/18

Page 2/4
 For business. For growth. For life.

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN

PENGISYTIHARAN PELANGGAN
Selaras dengan Dokumen Polisi BNM berkenaan Kemudahan Pembiayaan dengan Pihak Berkaitan (bertarikh 13 Julai 2016), SME Bank perlu
mengenal pasti mana-mana pelanggan yang mempunyai hubungan dengan SME Bank. Sehubungan dengan itu, sila isytiharkan jika anda adalah
dianggap sebagai pihak berkaitan dengan SME Bank (sila rujuk kepada Glosari untuk Definisi Pihak Berkaitan). Walau bagaimanapun, menurut
Seksyen 28(3A) Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002, SME Bank tidak boleh memberikan apa-apa kemudahan pembiayaan kepada mana-
mana syarikat atau perbadanan yang mana ahli SME Bank, pengarah SME Bank atau pegawai SME Bank (termasuk saudara terdekat mereka **)
mempunyai kepentingan saham yang, secara agregatnya, melebihi 50%.

Syarikat Pelanggan adalah berkaitan dengan SME Bank Ya Tidak

Berkaitan Butir-butir Pihak Berkaitan (sila rujuk Definisi Pihak Berkaitan)

Kapasiti Nama Pihak Berkaitan dalam Hubungan dengan Nama Pihak di SME Alamat email SME
No K/P
* Syarikat Pelanggan Pihak di SME Bank Bank Bank

Sila nyatakan jika Syarikat Pelanggan adalah salah satu daripada berikut:
Kaitan Syarikat Pelanggan dengan SME Bank No Ya / Tidak
1. Syarikat pelanggan menguasai# atau dikuasai oleh Pihak Berkaitan SME Bank (termasuk saudara terdekat mereka).
2. Syarikat pelanggan berpengaruh ke atas## atau dipengaruhi oleh Pihak Berkaitan SME Bank (termasuk saudara terdekat
mereka).
3. Pihak Berkaitan (termasuk saudara terdekat mereka) adalah pengarah, rakan kongsi, pihak pengurusan, ejen atau penjamin
Syarikat Pelanggan, subsidiari dan/atau entiti yang dikuasai oleh Syarikat Pelanggan.

4. Syarikat pelanggan adalah subsidiari kepada, atau satu entiti yang dikuasai oleh, SME Bank dan juga Pihak Berkaitan
(termasuk saudara terdekat mereka).
5. Syarikat Pelanggan adalah pihak yang dijamin oleh Pihak Berkaitan SME Bank (termasuk saudara terdekat mereka).
Note: Sekiranya anda perlu mengishtihar lebih daripada ruangan yang disediakan di atas, sila lampirkan butiran pengisytiharan di kertas yang
berasingan.

Definisi Pihak Berkaitan

Pelanggan yang berkaitan dengan SME Bank adalah didefinisikan sebagai pelanggan yang berkaitan* dengan pihak di bawah dan
saudaranya yang terdekat**:
1. Pengarah SME Bank;
2. Pemegang Saham Berkuasa# SME Bank;
3. Pemegang Saham Berpengaruh## SME Bank;
4. Pegawai Eksekutif (Pihak Pengurusan) SME Bank; dan/atau
5. Pegawai SME Bank yang bertanggungjawab atau mempunyai kuasa untuk menilai dan/atau meluluskan fasiliti pembiayaan atau menyemak
status pembiayaan yang sedia ada, sama ada sebagai ahli sesebuah jawatankuasa atau individu.

* Berkaitan bermaksud individu di atas mempunyai kapasiti dalam Syarikat Pelanggan, sebagai salah satu daripada berikut:
1. Pengarah Syarikat Pelanggan;
2. Pemegang Saham Berkuasa dalam Syarikat Pelanggan#;
3. Pemegang Saham Berpengaruh dalam Syarikat Pelanggan##;
4. Pegawai Eksekutif (Pihak Pengurusan) dalam Syarikat Pelanggan;
5. Pegawai Syarikat Pelanggan; dan/atau
6. Penjamin Syarikat Pelanggan.

Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad 49572-H

Menara SME Bank, Jalan Sultan Ismail, 50250, Kuala Lumpur. | Call Centre: 03-2603 7700
E-mail: [email protected] | Website: www.smebank.com.my | Facebook.com/smebank | Twitter.com/sme_bank

Ver 1.1 – 2/18

Page 3/4
 For business. For growth. For life.

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN

** Saudara terdekat bermaksud ahli keluarga yang boleh mempengaruhi atau dipengaruhi oleh individu yang disebutkan di atas termasuk
pihak tanggungan*** individu. Saudara terdekat termasuk (tetapi tidak terhad kepada):
a. Isteri/suami dan juga tanggungan isteri/suami;
b. Anak (termasuk anak tiri dan anak angkat) dan isteri/suami kepada anak;
c. Ibu dan Bapa;
d. Ibu dan Bapa Mentua; dan
e. Abang, kakak atau/dan adik dan juga suami/isteri mereka.
*** Ini merujuk kepada sesiapa yang mempunyai tanggungan kewangan ke atas individu atau suami/isteri untuk kehidupan seharian iaitu seseorang
yang kerap menerima bantuan kewangan daripada individu /suami atau isteri.

# Pemegang Saham yang Berkuasa – Definisi dan Bidang:

Seseorang yang boleh dikatakan pemegang saham yang berkuasa adalah seseorang yang memenuhi salah satu daripada kriteria berikut; sama ada
secara individu atau dengan orang lain memimpin tugasan seangkatan dengannya:
1. Menguasai lebih daripada 50% daripada hak mengundi;
2. Memegang lebih daripada 50% daripada modal saham yang diterbitkan sama ada secara langsung atau tidak langsung (tidak termasuk saham
keutamaan);
3. Menguasai komposisi Lembaga Pengarah;
4. Mempunyai kuasa untuk melantik dan/atau mengeluarkan kesemua atau majoriti ahli Lembaga Pengarah;
5. Menguasai Pemegang Saham yang berkuasa; atau
6. Adalah seseorang yang berkuasa untuk mengarahkan pengarah atau syarikat induk sesebuah syarikat.

## Pemegang Saham yang Berpengaruh – Definisi dan Bidang:

Seseorang yang boleh dikatakan pemegang saham yang berpengaruh adalah seseorang yang memenuhi salah satu daripada kriteria berikut; sama
ada secara individu atau dengan orang lain memimpin tugasan seangkatan dengannya:
1. Memegang 20% atau lebih kepentingan dalam saham syarikat, tetapi bukan pemegang saham yang berkuasa; atau
2. Mempunyai kuasa untuk melantik sekurang-kurangnya seorang untuk menjadi ahli Lembaga Pengarah.

PENGISYTIHARAN
Adalah dengan ini diisytiharkan bahawa maklumat dan butir yang diberi di atas adalah benar dan betul sepanjang pengetahuan saya / kami dan
tiada apa yang telah disembunyikan.

……………………………………….
(Tandatangan Yang Sah)

Nama :
Jawatan :
Cop Syarikat :
Tarikh :

Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad 49572-H

Menara SME Bank, Jalan Sultan Ismail, 50250, Kuala Lumpur. | Call Centre: 03-2603 7700
E-mail: [email protected] | Website: www.smebank.com.my | Facebook.com/smebank | Twitter.com/sme_bank

Ver 1.1 – 2/18

Page 4/4