ARTIKEL ASLI

MEDICINA 2017, Volume 48, Number 3: 211-215

P-ISSN.2540-8313, E-ISSN.2540-8321

Rasio kadar trigliserida-kolesterol HDL serum

tinggi meningkatkan keparahan klinis penderita
stroke iskemik akut

Ni Wayan Rustika Nala Andaryani, Anak Agung Bagus Ngurah Nuartha, CrossMark
I Made Oka Adnyana

ABSTRACT

Clinical Stroke severity is the important factor in predicting clinical hours, from June until September 2016. The subjects were divided into
outcome of ischemic stroke patient. It’s influenced by several factors and two groups of 36 people each, with moderate to high clinical severity as
one of which is dyslipidemia, that is involved in atherosclerotic process. the case, and mild clinical severity as control. Clinical severity was assessed
The serum Triglyceride (TG)-High Density Lipoprotein (HDL) ratio is one by National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Levels of serum TG
of the simple measurement that can give adequate prediction of the and HDL were checked after fasting for at least 12 hours. The result of the
risk of atherosclerosis. This research is aimed to see whether high serum ­Chi-square test, the bivariat analysis used to test the unpaired comparative
TG-HDL ratio increases clinical stroke severity in acute ischemic stroke. categorical data, showed that high serum TG-HDL ratio in acute ischemic
The study used case-control design involving 72 subjects admitted in stroke patients significantly increased the risk for moderate to high clinical
Sanglah Hospital Denpasar with acute ischemic stroke with onset ≤48 severity by 7,424 times (P<0.05; 95% CI 2.486 to 22.174).

Keywords: clinical severity, acute ischemic stroke, dyslipidemia, lipid ratio, TG-HDL cholesterol ratio
Cite This Article: Andaryani, N.W.R.N., Nuartha, A.A.B.N., Adnyana, I.M.O. 2017. Rasio kadar trigliserida-kolesterol HDL serum tinggi
meningkatkan keparahan klinis penderita stroke iskemik akut. Medicina 48(3): 211-215. DOI:10.15562/medi.v48i3.161

ABSTRAK

Keparahan klinis stroke merupakan faktor penting dalam meramalkan Denpasar pada bulan Juni-September 2016. Subyek dikelompokkan ke
luaran klinis penderita stroke iskemik. Keparahan klinis tersebut dalam dua kelompok yaitu 36 orang dengan keparahan klinis sedang-
dipengaruhi oleh beberapa faktor dan salah satu diantaranya dislipidemia berat sebagai kelompok kasus dan 36 orang dengan keparahan klinis
yang berperan dalam proses aterosklerosis. Rasio kadar trigliserida (TG)- ringan sebagai kelompok kontrol. Keparahan klinis dinilai dengan
kolesterol high density lipoprotein (HDL) serum merupakan salah satu menggunakan national institutes of health stroke scale (NIHSS). Kadar
pengukuran adekuat dalam memprediksi risiko aterosklerosis.Tujuan TG dan kolesterol HDL serum diperiksa setelah berpuasa sedikitnya
Penelitian ini untuk mengetahui bahwa rasio kadar TG-kolesterol HDL 12 jam. Analisis bivariat untuk uji hipotesis komparatif katagorik tidak
serum tinggi dapat meningkatkan keparahan klinis pada penderita stroke berpasangan dengan menggunakan analisis Chi-Square, didapatkan
iskemik akut. Rancangan penelitian yang digunakan ialah rancangan hasil penderita stroke iskemik akut dengan kadar rasio TG-kolesterol HDL
kasus kontrol dengan melibatkan 72 orang subyek penderita stroke serum tinggi secara signifikan meningkatkan risiko 7,424 kali mengalami
iskemik akut ≤48 jam yang dirawat di ruang perawatan RSUP Sanglah keparahan klinis sedang-berat (P<0,05; IK 95% 2,486-22,174).

Kata kunci: keparahan klinis, stroke iskemik akut, dislipidemia, rasio lipid, rasio TG-kolesterol HDL
Cite Pasal Ini: Andaryani, N.W.R.N., Nuartha, A.A.B.N., Adnyana, I.M.O. 2017. Rasio kadar trigliserida-kolesterol HDL serum tinggi meningkatkan
keparahan klinis penderita stroke iskemik akut. Medicina 48(3): 211-215. DOI:10.15562/medi.v48i3.161

PENDAHULUAN
Bagian/SMF Neurologi FK Stroke merupakan penyebab kematian ketiga usia lebih dari 65 tahun.2 Data nasional stroke di
Universitas Udayana/RSUP tersering di negara maju setelah penyakit jantung Indonesia menunjukkan bahwa stroke sebagai
Sanglah Denpasar dan kanker.1 Stroke iskemik merupakan 80% penyebab angka kematian tertinggi yaitu sebesar
dari seluruh kejadian stroke. Pasien yang selamat 15,4%. Berdasarkan data penelitian stroke potong
*
Correspondence to: dari stroke dalam periode 3 bulan, sebanyak lintang multi senter yang melibatkan 28 rumah
15-30% mengalami disabilitas permanen dan 20% sakit mendapatkan data jumlah penderita sebanyak
Diterima: 2017-09-14 membutuhkan perawatan khusus. Lebih dari 70% 2065 orang pada bulan Oktober 1996 sampai bulan
Disetujui: 2017-09-14 individu di negara barat mengalami stroke pada Maret 1997.3

211
ARTIKEL ASLI

Keparahan klinis stroke merupakan faktor yang telah mendapatkan terapi penurun lipid sebel-
penting dalam meramalkan luaran klinis pender- umnya, serta penderita stroke iskemik akut yang
ita setelah menjalani perawatan. Derajat kepar- disebabkan oleh emboli jantung.
ahan klinis tersebut dipengaruhi oleh beberapa Teknik pengambilan sampel dengan metode
faktor dan salah satu diantaranya ialah keadaan sampling non random jenis consecutive. Subyek
dislipidemia. Dislipidemia merupakan komponen dikelompokkan ke dalam dua kelompok yaitu
penting yang berperan dalam patofisiologi stroke 36 orang dengan keparahan klinis sedang-berat
iskemik melalui perannya dalam proses aterosk- (NIHSS ≥5) sebagai kelompok kasus dan 36 orang
lerosis.4 Beberapa rasio lipid digunakan sebagai dengan keparahan klinis ringan (NIHSS <5) sebagai
indikator sederhana karena memberikan infor- kelompok kontrol. Analisis deskriptif digunakan
masi yang kuat adanya risiko kardiovaskuler bila untuk melihat gambaran karakteristik sampel
dibandingkan dengan pemeriksaan lipid seder- usia, jenis kelamin, obesitas, riwayat hipertensi,
hana. Informasi tersebut diperoleh melalui kondisi diabetes melitus, riwayat merokok, riwayat dislip-
ketidakseimbangan antara lipoprotein aterogenik idemia, serta riwayat penggunaan alkohol. Bahan
dan protektif.5,6 Penelitian kohort oleh Park dkk sampel penelitian diambil dari data pasien stroke
mengamati rasio TG-kolesterol HDL, rasio koles- iskemik akut yang datang dan dirawat di Bangsal
terol LDL-kolesterol HDL, dan rasio TC-kolesterol Rawat Inap Bagian Neurologi FK UNUD/RSUP
HDL. Penelitian tersebut memperoleh hasil bahwa Sanglah Denpasar, dilakukan pengambilan serum
hanya rasio TG-kolesterol HDL yang berkorelasi untuk pemeriksaan profil lipid setelah berpuasa
dengan terjadinya stroke iskemik berulang serta sedikitnya selama 12 jam dan dilakukan analisis
merupakan prediktor yang signifikan terhadap di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah
luaran stroke.7 Denpasar, sedangkan keparahan klinis stroke
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa diambil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
rasio TG-kolesterol HDL dapat digunakan sebagai serta pengisian lembar NIHSS saat awal perawatan
cerminan adanya small dense LDL, yang berperan di ruang Instalasi Rawat Darurat RSUP Sanglah
dalam derajat keparahan stroke serta mampu Denpasar.
menunjukkan prognosis pasien stroke akut. Oleh Instrumen yang digunakan terdiri dari alat
karena itu diusulkan penelitian ini dengan tujuan pengumpulan data berupa kuesioner. Kuesioner
mengetahui bahwa rasio kadar TG-kolesterol dan lembar pengumpulan data digunakan untuk
HDL serum tinggi meningkatkan keparahan klinis mencatat data dasar karakteristik penderita, hasil
penderita stroke iskemik akut. pemeriksaan serum profil lipid pasien stroke iske-
mik akut, dan hasil pemeriksaan NIHSS. Setelah
data terkumpul, dilakukan analisis dengan program
BAHAN DAN METODE
SPSS 20 for windows. Analisis bivariat untuk uji
Rancangan penelitian yang digunakan ialah rancan- hipotesis komparatif katagorik tidak berpasangan
gan kasus kontrol dengan melibatkan 72 orang menggunakan analisis Chi-Square, tingkat kemak-
subyek penderita stroke iskemik akut yang dirawat naan dinyatakan dengan p dan hubungan antar
di ruang perawatan RSUP Sanglah Denpasar pada variabel dinilai dengan Odds Ratio (OR) dengan
bulan Juni-September 2016. Besar sample peneli- interval kepercayaan (IK) 95%. Penelitian ini
tian analitik dengan skala pengukuran komparatif mendapatkan keterangan kelaikan etik dari Komisi
kategorikal tidak berpasangan ditetapkan dengan Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas
rumus Colton. Kriteria inklusi kasus ialah pender- Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.
ita stroke iskemik akut supratentorial ≤48 jam
berusia 40-70 tahun dengan NIHSS ≥5. Sedangkan
HASIL
kriteria kontrol ialah penderita stroke iskemik akut
supratentorial ≤48 jam berusia 40-70 tahun dengan Karakteristik subjek penelitian disajikan pada
NIHSS <5. Kriteria eksklusi adalah penderita stroke tabel  1. Analisis bivariat penderita stroke iske-
iskemik akut supratentorial dengan awitan >48 jam, mik akut dengan kadar rasio TG-kolesterol
penderita stroke iskemik yang tidak dikonfirmasi HDL serum tinggi, disajikan pada tabel 2, secara
dengan pemeriksaan CT-sken otak, stroke iskemik signifikan meningkatkan risiko 7,33 kali untuk
bukan serangan yang pertama baik dari anamnesis mengalami keparahan klinis sedang-berat diband-
ataupun data penunjang yang menunjukkan adanya ingkan dengan penderita stroke iskemik akut
silent infark pada CT sken, dan stroke perdarahan, dengan keparahan klinis ringan (OR=7,33; IK
penderita dengan riwayat gangguan otak lain dan 95%=2,515-21,357; P<0,05). Hasil analisis bivariat
penderita stroke yang menjalani operasi bedah faktor-faktor lain yang berpengaruh pada terhadap
saraf atau tindakan pembedahan lainnya, penderita keparahan klinis penderita stroke iskemik akut

212 Medicina; 48(3): 211-215 | doi: 10.15562/Medicina.v48i3.161

 ARTIKEL ASLI

Tabel 1  Karakteristik Dasar Subjek Penelitian disajikan pada tabel 3. Faktor-faktor tersebut meli-
puti usia, jenis kelamin, obesitas, riwayat hiper-
Kasus Kontrol
tensi, riwayat diabetes melitus, riwayat merokok,
Variabel n % n % serta riwayat penggunaan alkohol secara statistik
Usia (tahun), median (min-maks) 59,06(42-70) 59,33 (41-70) tidak bermakna (P>0,05). Hasil analisis statistik
Jenis kelamin
multivariat pada tabel 4 didapatkan bahwa faktor
risiko independen terhadap keparahan klinis
lelaki 26 72,2 27 75,0
­sedang-berat penderita stroke iskemik akut adalah
Perempuan 10 27,8 9 25,0 rasio kadar TG-kolesterol HDL serum tinggi sebe-
Obesitas sar 7,424 (P<0,05; IK 95% 2,486-22,174).
Ya 13 36,1 6 16,7
Tidak 23 63,9 30 83,3 DISKUSI
Riwayat Hipertensi Pengukuran kadar rasio TG-kolesterol HDL serum
Ya 26 72,2 32 88,9 merupakan salah satu cara dalam memprediksi
Tidak 10 27,8 4 11,1 adanya small dense LDL.8 Seperti kita ketahui bahwa
Riwayat Diabetes melitus
pemeriksaan kadar TG serta kadar kolesterol HDL
merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan
Ya 8 22,2 3 8,3
pada penderita stroke iskemik akut, sehingga dapat
Tidak 28 77,8 33 91,7 menekan pembiayaan dalam memprediksi adanya
Riwayat Merokok small dense LDL dibandingkan dengan pemerik-
Ya 4 11,1 6 16,7 saan langsung. Kadar rasio TG-kolesterol HDL
serum yang tinggi mempunyai sifat aterogenisitas
Tidak 32 88,9 30 83,3
yang tinggi sehingga berperan dalam progresivitas
Riwayat Penggunaan Alkohol aterosklerotik.
Ya 0 0 1 2,8 Penderita stroke iskemik akut pada penelitian
Tidak 36 100 35 97,2 ini pada kelompok dengan rasio TG-kolesterol
Riwayat Dislipidemia HDL serum tinggi yang memiliki tingkat kepara-
han klinis sedang-berat sebanyak 23 orang (63,9%)
Ya 1 2,8 1 2,8
dan dengan tingkat keparahan klinis ringan
Tidak 35 97,2 35 97,2 sebanyak 7 orang (19,4%). Hasil analisis bivariat
Rasio TG-kolesterol HDL pada penelitian ini adalah penderita stroke iske-
Tinggi 23 63,9 7 19,4 mik akut dengan kadar rasio TG-kolesterol HDL
Normal 13 36,1 29 80,6 serum tinggi secara signifikan meningkatkan
risiko 7,33 kali untuk mengalami keparahan klinis
Pendidikan
sedang-berat dibandingkan dengan penderita
Perguruan tinggi 8 22,2 6 16,7 stroke iskemik akut dengan keparahan klinis ringan
SMA 9 25,0 8 22,2 (OR=7,33; IK 95%=2,515-21,357; P<0,05). Hasil
SMP 3 8,3 7 19,4 analisis multivariat pada penelitian ini didapatkan
SD 8 22,2 6 16,7
bahwa faktor risiko independen terhadap kepara-
han klinis sedang-berat penderita stroke iskemik
Tidak sekolah 8 22,2 9 25,0
akut adalah rasio kadar TG-kolesterol HDL serum
Pekerjaan tinggi sebesar 7,424 (P<0,05; IK 95% 2,486-22,174).
PNS/TNI POLRI 7 19,4 3 8,3 Terdapat hubungan yang kompleks antara
Swasta 6 16,7 5 13,9 TG dengan kolesterol-ester kaya lipoprotein.
Peningkatan kadar TG terjadi saat adanya
Lain-lain 23 63,9 28 77,8
penurunan aktivitas lipoprotein lipase. Keadaan ini

Tabel 2  Analisis Bivariat Kadar TG-kolesterol HDL dengan Keparahan Klinis Penderita Stroke Iskemik Akut
Tingkat keparahan klinis Tingkat keparahan OR
Variabel sedang-berat n (%) klinis ringan n (%) (IK 95%) P
Tinggi 23 (63,9) 7 (19,4) 7,33
Rasio TG-kolesterol HDL 0,000*
Normal 13 (36,1) 29 (80,6) (2,515-21,357)
* bermakna secara statistik

Medicina 2017; 48(3): 211-215 | doi: 10.15562/Medicina.v48i3.161 213

ARTIKEL ASLI

Tabel 3  A
 nalisis Bivariat Terhadap Faktor-faktor Lain yang LDL dibandingkan dengan partikel berukuran
Mempengaruhi Keparahan Klinis Penderita Stroke sedang. Sifat tersebut menyebabkan rendahnya
Iskemik Akut uptake seluler terhadap small dense LDL dan terjadi
Tingkat Tingkat
peningkatan waktu sirkulasi dalam darah sehingga
keparahan keparahan memperbanyak waktu dalam mempengaruhi
klinis sedang- klinis ringan proses atrosklerosis.10,11
Variabel berat n (%) n (%) OR (IK 95%) P Peningkatan rasio kadar TG-kolesterol HDL
Jenis Lelaki 26 (72,2) 27 (75,0) 0,867 0,789 dapat juga sebagai akibat dari kondisi resistensi
kelamin (0,303-2,475) insulin, merupakan faktor yang dapat meningkat-
Perempuan 10 (27,8) 9 (25,0)
kan kadar VLDL yang banyak mengandung TG.
Obesitas Ya 13 (36,1) 6 (16,7) 2,826 0,061 Walaupun terjadinya aterosklerosis mempunyai
Tidak 23 (63,9) 30 (83,3) (0,932-8,57) proses multifaktor, abnormalitas metabolisme lipo-
Riwayat Ya 26 (72,2) 32 (88,9) 0,325 0,074 protein, mencakup sekitar 50% populasi sebagai
Hipertensi Tidak 10 (27,8) 4 (11,1) (0,091-1,157) penyebab penyakit kardiovaskuler pada negara
berkembang.6 Penelitian terhadap 374  pender-
Riwayat Ya 8 (22,2) 3 (8,3) 0,101
3,143 ita jantung koroner menyebutkan bahwa rasio
Diabetes Tidak 28 (77,8) 33 (91,7) (0,76-12,993) kadar TG-kolesterol HDL serum tinggi (>4)
Melitus
merupakan prediktor independen paling kuat
Riwayat Ya 4 (11,1) 6 (16,7) 0,625 0,496
terhadap terjadinya penyakit jantung koroner
merokok Tidak 32 (88,9) 30 (83,3) (0,16-2,434) yang luas bila dibandingkan dengan variabel
Riwayat Ya 1 (2,8) 1 (2,8) 1,0 1,0 lipid yang lainnya (OR=3,31; IK 95% 1,78-6,14;
dislipidemia Tidak 35 (97,2) 35 (97,2) (0,06-16,629) P=0,0002).12 Penelitian kohort terhadap pender-
ita stroke iskemik akut didapatkan adanya small
Riwayat Ya 0 (0) 1 (2,8) - 1,0
Penggunaan dense LDL memiliki hubungan yang signifikan
Tidak 36 (100) 35 (97,2) dengan prognosis buruk pada penderita stroke
Alkohol
iskemik akut (OR=1,59, P<0,05), dimana rasio
kadar TG-kolesterol HDL serum tinggi merupa-
Tabel 4  Analisis multivariat regresi Logistik kan prediksi adanya dominasi small dense LDL.13
Variabel Koefisien OR (IK 95%) P Penelitian kohort yang dilakukan oleh Park dkk,
memperoleh hasil bahwa rasio TG-kolesterol HDL
Langkah 3 Hipertensi 1,157 3,181 (0,785-12,887) 0,105
yang berkorelasi dengan terjadinya stroke iskemik
Rasio TG-kolesterol 7,424 (2,486-22,174) 0,000 berulang.7
2,005
HDL Kelemahan penelitian ini adalah tidak dilaku-
Konstanta -1,022 0,360 0,006 kan pengukuran luas lesi serta pengaruhnya
terhadap keparan klinis stroke iskemik akut serta
akan meningkatkan kadar chylomicrons remnant tidak dilakukan pengukuran lingkar perut yang
dan VLDL, serta penurunan kadar kolesterol HDL. dihubungkan dengan kondisi dislipidemia.
Penurunan aktivitas lipoprotein lipase menyebab-
kan pemanjangan waktu sirkulasi VLDL sehingga
SIMPULAN
mengakibatkan peningkatan densitas partikel
VLDL. Pembentukan masing-masing subclass Penderita stroke iskemik akut dengan rasio kadar
pattern dari LDL tergantung dari densitas VLDL. TG-kolesterol HDL serum tinggi mempunyai
Meningkatnya dominasi small dense LDL yang risiko 7,424 kali lebih tinggi mengalami kepar-
bersifat aterogenik berhubungan dengan pening- ahan klinis sedang-berat dibandingkan dengan
katan kadar TG dan penurunan kadar kolesterol penderita stroke iskemik akut dengan rasio kadar
HDL. Diameter LDL yang lebih kecil mungkin TG-kolesterol HDL serum normal (P<0,05; IK 95%
merupakan hasil dari prekursor VLDL kecil dengan 2,486-22,174).
densitas lebih tinggi yang dihasilkan oleh metabo-
lisme TG yang abnormal.9
KONFLIK KEPENTINGAN
Small dense LDL dapat memprediksi risiko
kardiovaskular karena memiliki sifat mudah Pada penelitian ini tidak didapatkan adanya konflik
teroksidasi bila dibandingkan dengan partikel yang kepentingan.
lebih besar, sebagai pencetus proses inflamasi pada
endotel vaskuler sebagai dasar aterosklerosis, memi-
UCAPAN TERIMA KASIH
liki afinitas tinggi terhadap proteoglikan arteri dan
mudah masuk ke dalam dinding arteri, serta memi- Peneliti mengucapkan terima kasih sebesar-be-
liki afinitas yang relatif rendah terhadap reseptor sarnya kepada staf Bagian/SMF Neurologi FK

214 Medicina; 48(3): 211-215 | doi: 10.15562/Medicina.v48i3.161

 ARTIKEL ASLI

Unud/RSUP Sanglah, paramedik, serta semua 8. Maruyama C, Imamura,K, Teramoto, T. Assessment of

LDL Particle Size By Triglycerides/HDL Cholesterol Ratio
pihak yang membantu sehingga penelitian ini in Non-diabetic. Healthy Subjects Without Prominent
dapat berjalan. Hyperlipidemia. J Atheroscler Thromb. 2003;10(3):
186-91.
9. Lampl Y. Serum Lipids and Statin Treatment During
DAFTAR PUSTAKA Acute Stroke. InTech [serial online] 2012 Jan [diak-
ses 3 Februari 2016]. Diunduh dari: URL: http://
1. Caplan L R. Caplan’s Stroke A Clinical Approach. Edisi www.intechopen.com/ books/ acute-ischemic-stroke/
ke-4. Philadelphia: Elsevier; 2009. h. 22-63 serum-lipids-and-statin-treatment-during-acute-stroke
2. Goldszmidt AJ, dan Caplan LR. Stroke Esensial. Jakarta: 10. Mudd JO, Borlaug BA, Johnston PV, Kral BG, Rouf R.,
PT indeks; 2013. h. 4-9. Blumenthal RS, dkk. Beyond Low-Density Lipoprotein
3. Misbach J, Soertidewi. Peran Sitokin pada Stroke Akut. Cholesterol Defining the Role of Low-Density Lipoprotein
Neurona. 2011;19: 4-8. Heterogeneity in Coronary Artery Disease. Journal of the
4. Song TJ, Cho HJ, Chang Y, Youn M, Shin MJ, Jo I, dkk. Low American College of Cardiology. 2007;50:1735–41
Density Lipoprotein Particle Size Predict a Poor Outcome 11. Manjunath CN, Rawal J R, Irani PM, Madhu K. Atherogenic
in Patients with Atherothrombotic Stroke. J Clin Neurol. dyslipidemia. Indian Journal of Endocrinology and
2015;11(1): 80-6. Metabolism. 2013;17:969-76.
5. Pereira, T. Dyslipidemia and Cardiovascular Risk: Lipid 12. Luz PL, Favarato D, Junior JRF, Lemos P, Chagas ACP.
Ratios as Risk Factors for Cardiovascular Disease. InTech High ratio of Triglycerides to HDL-Cholesterol Predicts
[serial online] 2012 Feb [diakses 13 November 2015]. Extensive Coronary Disease. Clinics. 2008;63:427-32.
Diunduh dari: URL: http://www.intechopen.com/books/ 13. Manabe Y, Morihara R, Matsuzono K, Nakano Y,
dyslipidemia-from-prevention-totreatment. Takahashi Y, Narai H, dkk. Estimation of The Presence of
6. Essiarab F, Taki, H., Lebrazi H, Sabri M, Saı¨Le, R. Usefulness Small Dense Lipoprotein Cholesterol in Acute Ischemic
Of Lipid Ratios And Atherogenic Index Ofplasma In Obese Stroke. Neurology International. 2015;7:5973-82.
Moroccanwomen With Or Withoutmetabolic Syndrome.
Ethn Dis. 2014; 24(2): 207–12.
7. Park J, Lee J, Ovbiagele B. Nontraditional serum lipid vari-
ables and recurrent stroke risk. Ahajournals [serial online]
2014 [diakses 2 Januari 2016]. Diunduh dari: URL: http://
stroke.ahajournals.org. This work is licensed under a Creative Commons Attribution

Medicina 2017; 48(3): 211-215 | doi: 10.15562/Medicina.v48i3.161 215