CASE REPORT

Intisari Sains Medis 2021, Volume 12, Number 2: 433-436

P-ISSN: 2503-3638, E-ISSN: 2089-9084

Diagnosis dan tatalaksana tromboangitis

obliterans/penyakit buerger dengan
fenomena raynaud
Published by Intisari Sains Medis
Tjok Ngurah Prasanta Adityaputra1*, Bagus Ari Pradnyana Dwi Sutanegara2,
Agung Pradnyana Suwirya2

ABSTRACT
Introduction: Thromboangitis obliterans (TAO) is for TAO is complete cessation of any tobacco use. The
segmental, non-atherosclerotic inflammatory disease use of vasodilators is largely for palliative. Therapeutic
involving small to moderate arteries, veins, and nerves anticoagulants have not been shown to be effective
of extremities. TAO or Buerger’s disease has very strong in the treatment of TAO. Nonetheless, some physicians
association with tobacco use. The adoption of stricter have used anticoagulants in attempt to delay
diagnostic criteria and reduced tobacco use have led amputation and increase collateral flow in severe
to a decline in the number of new TAO patients in critical limb ischemia.
United States, Europe, and Asia. Typical TAO patients Case report: A 56 year old man complained of bluish
are young men with history of heavy smoking who and pain on the finger tips of both right and left hand.
present with limb ischemic symptoms before age 45 Smoking four packs a day. Dupplex ultrasound and
years. The most common symptoms are due to arterial CT scan of the superior limb angiography showed no
occlusion disease, secondary vasospasm (Raynaud’s abnormalities in the proximal artery. Echocardiography
phenomenon), and superficial thrombophlebitis. showed result within normal limit.
Clinical diagnosis of TAO requires exclusion of diseases Conclusion: These findings suggest diagnosis
that mimic this diseases such as atherosclerotic vascular of thromboangitis obliterans with Raynaud’s
disease, thromboembolic disease, and autoimmune phenomenon, even if he is over 45 years of age.
diseases such as scleroderma. Therapeutic foundation

Keywords: thromboangitis obliterans, buerger’s disease, raynaud’s phenomenon.

Cite This Article: Adityaputra, T.N.P., Sutanegara, B.A.P.D., Suwirya, A.P. 2021. Diagnosis dan tatalaksana
tromboangitis obliterans/penyakit buerger dengan fenomena raynaud. Intisari Sains Medis 12(2): 433-436. DOI:
10.15562/ism.v12i2.999

ABSTRAK
1
Residen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Pendahuluan: Tromboangitis obliterans (TAO) adalah aterosklerotik, penyakit tromboemboli, dan penyakit
Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana penyakit inflamasi nonaterosklerotik segmental yang autoimun seperti scleroderma. Landasan terapi untuk
RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia; melibatkan arteri, vena, dan saraf kecil dan sedang TAO adalah penghentian total setiap penggunaan
2
Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh pada ekstremitas. TAO atau penyakit Buerger memiliki tembakau. Penggunaan vasodilator pada pasien dengan
Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana- hubungan yang sangat kuat dengan penggunaan TAO sebagian besar bersifat paliatif. Antikoagulan
RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia. tembakau. Penerapan kriteria diagnostik yang lebih terapeutik belum pernah terbukti secara efektif dalam
ketat dan pengurangan penggunaan tembakau telah pengobatan TAO. Meskipun demikian, beberapa dokter
*Korespondensi: menyebabkan penurunan jumlah pasien baru TAO di telah menggunakan antikoagulan dalam upaya untuk
Tjok Ngurah Prasanta Adityaputra; Amerika Serikat, Eropa, dan Asia. Tipikal pasien TAO menunda amputasi dan meningkatkan aliran kolateral
Residen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh adalah pria muda dengan riwayat perokok berat yang pada iskemia ekstremitas kritis yang berat.
Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana muncul dengan gejala iskemik ekstremitas sebelum usia Laporan kasus: Seorang laki-laki berusia 56 tahun
RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia; 45 tahun. Gejala paling umum akibat penyakit oklusi mengeluh kebiruan dan nyeri pada ujung kedua jari
[email protected]
arteri, vasospasme sekunder (fenomena Raynaud), tangan kanan dan kiri. Merokok empat bungkus sehari.
dan tromboflebitis superfisial. Diagnosis klinis TAO Temuan dupplex ultrasound dan CT scan angiografi
Diterima: 12-03-2021 membutuhkan eksklusi penyakit yang menyerupai ekstremitas superior menunjukkan tidak ditemukan
Disetujui: 15-06-2021 penyakit tersebut seperti penyakit pembuluh darah kelainan pada arteri proksimal. Pemeriksaan
Diterbitkan: 22-06-2021

Published
Open access:
by Intisari Sains Medis | Intisari Sains Medis 2021; 12(2): 433-436 | doi: 10.15562/ism.v12i2.999
http://isainsmedis.id/ 433
 CASE REPORT

ekokardiografi juga menunjukkan hasil dalam batas mengarahkan diagnosis pasien dengan tromboangitis
normal. obliterans dengan fenomena Raynaud, walaupun usia
Simpulan: Dari temuan-temuan tersebut sudah lebih dari 45 tahun.

Kata kunci: tromboangitis obliterans, penyakit buerger, fenomena raynaud.

Sitasi Artikel ini: Adityaputra, T.N.P., Sutanegara, B.A.P.D., Suwirya, A.P. 2021. Diagnosis dan tatalaksana
tromboangitis obliterans/penyakit buerger dengan fenomena raynaud. Intisari Sains Medis 12(2): 433-436. DOI:
10.15562/ism.v12i2.999

PENDAHULUAN tangan, kemudian menjadi kebiruan dan

nyeri. Pasien merokok sejak usia remaja.
Tromboangitis obliterans (TAO) adalah Merokok empat bungkus sehari sejak
penyakit inflamasi nonaterosklerotik 24 tahun yang lalu. Riwayat kebiasaan
segmental yang melibatkan arteri, pasien adalah pasien seorang pelari,
vena, dan saraf kecil dan sedang pada rutin lari 5 km per hari, tidak mengeluh
ekstremitas.1 TAO, juga disebut sebagai sesak maupun nyeri pada tungkai bawah.
penyakit Buerger, memiliki patofisiologis Pemeriksaan tanda vital dalam batas
yang sangat kuat hubungannya dengan normal. Pemeriksaan fisik dalam batas
penggunaan tembakau, biasanya normal kecuali pemeriksaan tangan kanan
perokok berat. Spesimen pemeriksaan dan kiri pasien. Pemeriksan ujung jari
histopatologis amputasi dari pasien tangan kanan dan kiri (Gambar 1) tampak
ini menunjukkan proliferasi intimal, warna kebiruan, dingin, nyeri, motorik
trombosis luminal, dan fibrosis, merupakan Gambar 1. Pemeriksaan fisik
baik, pulsasi arteri radialis kanan dan kiri ekstremitas superior kanan
suatu endarteritis dan endoflebitis yang baik. Saturasi jari tangan kanan I: 82%, II:
berbeda dari aterosklerosis.2 dan kiri tampak ujung jari
97%, III: 44%, IV: 57%, V: 95%. Saturasi kebiruan
Penerapan kriteria diagnostik yang jari tangan kiri I: 89%, II: 54%, III, 95%,
lebih ketat dan pengurangan penggunaan IV: 41%, V: 39% (Tabel 1). Pemeriksaan
tembakau telah menyebabkan penurunan darah lengkap dan kimia darah dalam Saat pasien di poliklinik setelah pulang
jumlah pasien baru yang dilaporkan batas normal. dari rawat inap dilakukan pemeriksaan
didiagnosis dengan TAO di Amerika Hasil ekokardiografi menunjukkan CT scan angiografi ekstremitas superior
Serikat dan Eropa. Kejadian TAO juga normal ekokardiogram, tidak tampak kanan dan kiri dengan hasil stenosis
tampaknya menurun di Asia Selatan kelainan struktur maupun sumber emboli parsial pada percabangan arteri setinggi
dan Jepang. Selama tahun 1990-an, rasio dari jantung. Hasil dupplex ultrasonografi arkus palmar superfisialis metacarpal 4
pasien baru dengan TAO dibandingkan menunjukkan tidak ada stenosis dan dan 5 dekstra. Tak tampak stenosis pada
pasien baru dengan PAD aterosklerotik aneurisma pada arteri subclavia, axilaris, sistem arteri sinistra. Tak tampak soft
dilaporkan 1:3 di klinik rawat jalan brachialis, arteri radialis, arteri ulnaris plaque dan kalsifikasi di sepanjang arteri
vaskular di Jepang. Sejak tahun 2000, kanan maupun kiri. Kurva Doppler ulnaris dan radialis, arteri arkus palmaris
rasionya telah menurun menjadi 1:10.3 monofasik yang menandakan stenosis superfisialis dan profunda, arteri pollicis
Menurunnya kejadian TAO dan berat ditemukan pada arteri princeps princeps bilateral.
pentingnya tatalaksana untuk mencegah pollicis kanan dan kiri, arteri metakarpal
amputasi menjadikan kasus berikut sangat dorsales I kanan dan kiri, dan arteri
penting agar diagnosis TAO lebih awal
PEMBAHASAN
metakarpal dorsales III kiri. Tidak
dan mendapat tatalaksana segera. didapatkan aliran darah pada arteri Pada kasus di atas, laki-laki 56 tahun,
metakarpal dorsales II kanan dan kiri merokok 4 bungkus sehari, mengeluh
ILUSTRASI KASUS serta arteri metakarpal dorsales III kanan. kebiruan dan nyeri pada ujung jari kedua
Terapi yang diberikan adalah UFH tangan sejak dua minggu sebelum masuk
Seorang laki-laki berusia 56 tahun, datang
5000 IU bolus iv lalu dilanjutkan 20.000 rumah sakit. Paparan tembakau sangat
dengan keluhan kebiruan dan nyeri
IU dalam 24 jam, cilostazol 50 mg dalam penting untuk inisiasi, pemeliharaan, dan
pada ujung kedua jari tangan kanan dan
12 jam, beraprost 15 mg tiap 12 jam, dan perkembangan TAO. Hubungan antara
kiri. Nyeri sejak dua minggu kemudian
antinyeri parasetamol dan ketorolac. penggunaan berat tembakau dan TAO
memberat seiring berjalannya waktu.
Pasien juga disarankan stop merokok. begitu kuat sehingga dianggap esensial
Nyeri memberat saat udara dingin,
Selama rawat inap tiga hari keluhan nyeri untuk diagnosis.2
disertai perubahan warna kulit di ujung
dan kebiruan ujung jari membaik. Tipikal pasien TAO adalah pria muda
jari tangan kanan dan kiri. Awalnya
dengan riwayat perokok berat tembakau
tampak pucat dan dingin pada ujung jari

434 Published by Intisari Sains Medis | Intisari Sains Medis 2021; 12(2): 433-436 | doi: 10.15562/ism.v12i2.999
 CASE REPORT

Tabel 1. Saturasi oksigen perifer tangan kanan dan kiri selama rawat inap corkscrew tidak spesifik untuk TAO,
dan poliklinik bagaimanapun, bisa diamati pada penyakit
Saturasi Jari Tangan Kanan I/ II/ Saturasi Jari Tangan Kiri I/ II/ yang menyebabkan oklusi pembuluh kecil.
Hari Perawatan Meskipun kemajuan dalam CT-angiografi
III/ IV/ V (%) III/ IV/ V (%)
dan MR-angiografi telah menunjukkan
Hari ke-1 (H1) 82/ 97/ 44/ 57/ 95 89/ 54/ 95/ 41/ 39
H2 76/ 95/ 91/ -/ 98 77/ 75/ 99/ 62/ - harapan untuk pencitraan pembuluh
H3 89/ 99/ 75/ 99/ 99 99/ 99/ 99/ 98/ 99 darah distal, sebagian besar pasien akan
H4 98/ 99/ 76/ 98/ 88 82/ 99/ 66/ 99/ 99 membutuhkan angiografi berbasis kateter
untuk memberikan resolusi spasial yang
diperlukan untuk mendeteksi patologi
Tabel 2. Sistem skoring Papa untuk diagnosis penyakit buerger
arteri kecil, terutama pada tangan dan
Positive criteria Points kaki.7 Pemindaian dupleks arteri juga
Age at onset <30 / 30-40 years +2/+1 bisa digunakan untuk menyingkirkan
Foot claudication Present / by history +2/+1
lesi aterosklerotik proksimal dan
Upper extremity involement Symptomatic / asymptomatic +2/+1
mengidentifikasi penyakit oklusi arteri
Migrating superficial vein thrombosis Present / by history only +2/+1
Raynaud syndrome Present / by history only +2/+1 distal.9 Ultrasonografi aorta abdominalis
Angiography, biopsi Both typical / either +2/+1 dapat digunakan untuk menyingkirkan
aneurisma aorta abdominal atau
Negative criteria Points
aterosklerosis sebagai sumber embolisasi
Age at onset 45-50 / >50 years -1/-2 distal ke ekstremitas bawah. Temuan
Sex, smoking Female / nonsmoker -1/-2
iregularitas dinding arteri, kalsifikasi
Location Single limb / not in lower extremity -1/-2
Absent pulses Brachial / femoral -1/-2 vaskular, dan keterlibatan arteri proksimal
Arteriosclerosis, diabetes, hypertension, Discovered later 5-10 / 2-5 years -1/-2 membuat diagnosis TAO dipertanyakan.4
hyperlipidemia Pada kasus di atas, hasil ekokardiografi
menunjukkan normal ekokardiogram,
tidak tampak kelainan struktur maupun
yang muncul dengan gejala iskemik Allen abnormal pada perokok muda
sumber emboli dari jantung. Hasil
ekstremitas sebelum usia 45 tahun.4 dengan iskemia digital sangat sugestif
dupplex ultrasonografi menunjukkan
Usia pasien yang sudah melewati usia TAO karena merupakan bukti penyakit
tidak ada stenosis dan aneurisma pada
45 tahun membuat diagnosis banding pembuluh darah kecil.4 Pemeriksan ujung
arteri subclavia, axilaris, brachialis, arteri
selain Buerger’s disease adalah penyakit jari tangan kanan dan kiri pasien di atas
radialis, arteri ulnaris kanan maupun
aterosklerosis dan tromboemboli akibat tampak warna kebiruan, dingin, nyeri,
kiri. Kurva Doppler monofasik yang
penyakit kardiovaskular maupun penyakit motorik baik, pulsasi arteri radialis dan
menandakan stenosis berat ditemukan
arteri proksimal. ulnaris kanan kiri baik. Saturasi ujung jari
pada arteri princeps pollicis kanan dan
Gejala paling umum TAO adalah akibat tangan kanan I: 82%, II: 97%, III: 44%, IV:
kiri, arteri metakarpal dorsales I kanan
dari penyakit oklusi arteri, vasospasme 57%, V: 95%. Saturasi ujung jari tangan kiri
dan kiri, dan arteri metakarpal dorsales III
sekunder (fenomena Raynaud), dan I: 89%, II: 54%, III, 95%, IV: 41%, V: 39%.
kiri. Tidak didapatkan aliran darah yang
tromboflebitis superfisial.2 Penyakit oklusi Hal ini menunjukkan kelainan terjadi
menunjukkan sumbatan total pada arteri
arteri akibat TAO paling sering muncul pada pembuluh darah arteri kecil setelah
metakarpal dorsales II kanan dan kiri
sebagai gejala intermiten klaudikasio arteri radialis dan ulnaris kanan kiri sesuai
serta arteri metakarpal dorsales III kanan.
pada kaki, tungkai, tangan, atau lengan. dengan predisposisi penyakit TAO.
Dikonfirmasi juga dengan pemeriksaan
Keluhan utama lainnya adalah kaki dingin, Pencitraan pada pasien dengan
CT scan angiografi ekstremitas superior
perubahan warna, nyeri istirahat, dan dugaan TAO tidak hanya digunakan
kanan dan kiri dengan hasil stenosis
ulkus nekrotik.5 Sensitif terhadap dingin untuk menegakkan diagnosis tetapi
parsial pada percabangan arteri setinggi
merupakan salah satu dari manifestasi juga untuk menyingkirkan diagnosis
arkus palmar superfisialis metacarpal 4
awal penyakit.6 Ekstremitas, khususnya banding. Misalnya, ekokardiografi sering
dan 5 dekstra. Tak tampak stenosis pada
jari, ditandai oleh rubor atau sianosis. diindikasikan untuk menyingkirkan
sistem arteri sinistra. Tak tampak soft
Pemeriksaan fisik pasien dengan sumber emboli jantung yang
plaque dan kalsifikasi di sepanjang arteri
dugaan TAO harus termasuk evaluasi mengakibatkan oklusi arteri akut.
ulnaris dan radialis, arteri arkus palmaris
vaskular rinci dengan palpasi denyut nadi Demikian juga, angiografi dengan
superfisialis, profunda, dan arteri pollicis
perifer, auskultasi untuk bising arteri, dan kateterisasi selain bisa mencari bukti
princeps bilateral. Dari temuan pencitraan
pengukuran indeks pergelangan kaki: TAO, juga untuk mengeksklusi sumber
pada pasien di atas mengarahkan diagnosis
brakialis. Tangan dan kaki diperiksa untuk emboli arteri proksimal ke arteri distal.4
ke tromboangitis obliterans (Buerger’s
menemukan iskemia jari. Pemeriksaan Keterlibatan arteri distal kecil-menengah,
disease), walaupun usia sudah lebih dari
neurologis dapat mendokumentasikan oklusi segmental, dan kolateral corkscrew-
45 tahun.
keterlibatan saraf perifer dalam bentuk shaped di sekitar area oklusi adalah temuan
defisit sensorik. Meski nonspesifik, tes angiografik yang khas pada TAO. Kolateral

Published by Intisari Sains Medis | Intisari Sains Medis 2021; 12(2): 433-436 | doi: 10.15562/ism.v12i2.999 435
 CASE REPORT

Beberapa kriteria diagnostik telah aliran kolateral pada iskemia ekstremitas kasus, penulisan naskah publikasi, dan
diajukan untuk evaluasi pasien dengan kritis yang berat.11 Pada kasus di atas, monitoring harian kasus. Bagus Ari
dugaan TAO. Papa dan Adar mengusulkan terapi yang diberikan adalah UFH 5000 IU Pradnyana Dwi Sutanegara dan Agung
kriteria yang menggabungkan klinis, bolus iv lalu dilanjutkan 20.000 IU dalam Pradnyana Suwirya bertanggung jawab
angiografi, histopatologi, dan elemen 24 jam, cilostazol 50 mg dalam 12 jam, terhadap supervisi kasus dan membimbing
eksklusi, dan kemudian merancang sistem beraprost 15 mg tiap 12 jam, dan antinyeri dalam penyusunan naskah publikasi.
penilaian poin untuk diagnosis TAO.7 parasetamol dan ketorolac. Pasien juga
Keuntungan dari kriteria penilaian ini disarankan stop merokok. Selama rawat DAFTAR PUSTAKA
dibandingkan kriteria lainnya adalah inap tiga hari keluhan nyeri dan kebiruan 1. Piazza G, Creager MA: Thromboangiitis
bahwa pasien dapat diklasifikasikan secara ujung jari membaik. obliterans. Circulation.
objektif. Kepastian diagnosis juga dapat 2010;121:1858–1861. DOI: 10.1161/
dihitung sebagai “definite” (6 poin atau SIMPULAN CIRCULATIONAHA.110.942383
2. Igari K, Inoue Y, Iwai T. The epidemiologic and
lebih), “probable” (4-5 poin), “suspected” clinical findings of patients with Buerger disease.
(2-3 poin), atau “excluded” (0-1 poin) Kasus di atas memberi gambaran bahwa
Annals of Vascular Surgery. 2016;30:263-9.
(Tabel 2). Jika pasien bukan perokok, pasien usia lebih dari 45 tahun dengan DOI: 10.1016/j.avsg.2015.07.014
diagnosis positif penyakit Buerger harus riwayat merokok empat bungkus sehari 3. Watanabe Y, Miyata T, Shigematsu K,
disingkirkan.8 masih dapat didiagnosis penyakit Tanemoto K, Nakaoka Y, Harigai M. Current
tomboangitis obliteran dengan fenomena Trends in Epidemiology and Clinical Features
Landasan terapi untuk TAO adalah of Thromboangiitis Obliterans in Japan-A
penghentian total setiap penggunaan Raynaud. Diagnosis ini didapat setelah Nationwide Survey Using the Medical Support
tembakau. Bahkan beberapa batang rokok mengeksklusi penyakit aterosklerosis System Database. Circulation Journal. 2020:CJ-
sehari dapat menyebabkan perkembangan dan tromboemboli akibat penyakit 19. DOI: 10.1253/circj.CJ-19-1165
kardiovaskular maupun penyakit arteri 4. Creager M, Loscalzo J, Beckman JA. Vascular
penyakit dan berujung pada amputasi.1 Medicine E-Book: A Companion to Braunwald’s
Penggunaan vasodilator pada pasien proksimal yang biasa ditemui pada
Heart Disease. Elsevier Health Sciences; 2012.
dengan TAO sebagian besar bersifat paliatif. pasien yang lebih tua. Temuan dupplex 5. Małecki R, Kluz J, Przeździecka-Dołyk J,
Vasodilator yang paling sering digunakan ultrasound dan CT scan angiografi Adamiec R. The pathogenesis and diagnosis of
dalam praktik klinis untuk pasien TAO ekstremitas superior menunjukkan tidak thromboangiitis obliterans: is it still a mystery.
ditemukan kelainan pada arteri proksimal. Adv Clin Exp Med. 2015;24(6):1085-97. DOI:
datang dari uji coba yang mengevaluasi 10.17219/acem/33322
analog prostasiklin iloprost. Iloprost dapat Pemeriksaan ekokardiografi juga 6. Tavakoli H, Rezaii J, Esfandiari K, et al: Buerger’s
dipertimbangkan untuk pasien dengan menunjukkan hasil dalam batas normal. disease: a 10-year experience in Tehran, Iran,
TAO yang memiliki iskemia tungkai Landasan terapi untuk TAO adalah Clin Rheumatol. 2008;27:369–371. DOI:
penghentian total setiap penggunaan 10.1007/s10067-007-0784-x
kritis dan untuk mengurangi nyeri di 7. Akar AR, İnan MB, Baran Ç. Thromboangiitis
awal masa pengobatan sementara mereka tembakau. Prognosis pasien TAO sangat
obliterans. Current Treatment Options in
menghentikan penggunaan tembakau.4 bergantung pada kemampuannya untuk Rheumatology. 2016;2(2):178-95. DOI:
Penghambat fosfodiesterase (PDE) menghentikan penggunaan tembakau. 10.1007/s40674-016-0047-6
8. Sugimoto M, Komori K. Buerger’s Disease
dengan efek vasodilator memiliki potensi
untuk berperan dalam pengelolaan TAO, KONFLIK KEPENTINGAN (Thromboangiitis Obliterans). In Systemic
Vasculitides: Current Status and Perspectives.
tetapi membutuhkan evaluasi dalam uji Penulis melaporkan tidak ada konflik Springer, Cham; 2016. p. 361-376.
coba prospektif. Meski tidak secara khusus kepentingan. 9. Fujii Y, Teragawa H, Kihara Y, Higashi Y.
dijelaskan pada pasien dengan TAO, Corkscrew collaterals in Raynaud’s syndrome.
Case Reports. 2016;2016:bcr2016215841. DOI:
cilostazol telah dilaporkan membantu PENDANAAN 10.1136/bcr-2016-215841
penyembuhan ulserasi iskemik pada 10. Diaz-Sandoval LJ. The Long-Term Care of
pasien yang tidak memenuhi syarat untuk Pada penulisan laporan kasus ini, tidak Patients with Critical Limb Ischemia (CLI).
revaskularisasi.10 Meskipun itu membantu ada dana yang dikeluarkan maupun InCritical Limb Ischemia. Springer, Cham;
dalam mengobati klaudikasio akibat pemberian dana oleh pihak manapun. 2017. p. 641-650.
11. Decousus H, Prandoni P, Mismetti
penyakit vaskular aterosklerotik perifer, P. Fondaparinux for the treatment of
pengalaman klinis dengan cilostazol untuk ETIKA DALAM PENELITIAN superficialvein thrombosis in the legs. N Engl
ini indikasi pada pasien dengan TAO Pasien telah menandatangani secara J Med. 2010;363:1222–1232. DOI: 10.1056/
terbatas. Terapi alternatif lain yang masih NEJMoa0912072
tertulis lembar informed consent untuk
belum terbukti dalam pengobatan pasien foto klinis, data klinis dari pasien dapat
dengan TAO lainnya adalah antikoagulan. dipublikasikan pada jurnal ilmiah
Antikoagulan terapeutik belum pernah kedokteran.
ada terbukti secara efektif dalam
pengobatan TAO. Meskipun demikian, KONTRIBUSI PENULIS
beberapa dokter telah menggunakan
antikoagulan dalam upaya untuk Tjok Ngurah Prasanta Adityaputra
menunda amputasi dan meningkatkan bertanggung jawab terhadap evaluasi

436 Published by Intisari Sains Medis | Intisari Sains Medis 2021; 12(2): 433-436 | doi: 10.15562/ism.v12i2.999