Pancreatitis Aguda

Pancreatitis
Aguda
Gastroenterología
Br. Jesús Gyddyany Escamilla García
Semestre 6. Grupo D
Facultad de Medicina UADY
¿?
• Proceso inflamatorio agudo del páncreas de espectro clínico amplio
(1)
• Enfermedad inflamatoria pudiendo ser aguda o crónica en donde la
aguda a su vez puede ser intersticial o necrosante (2)
• Proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente
involucra tejido peripancreático y/o diferentes órganos distantes (3)
Gastroenterología 1. Farreras P. Medicina interna. 19.ª ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
Br. Jesús Gyddyany Escamilla García 2. Harrison T. Harrison Principios de medicina interna. 18.ª ed. New York: McGraw Hill; 2012.
Semestre 6. Grupo D 3. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda, México; Instituto Mexicano del
Facultad de Medicina UADY Seguro Social, 2009.
Se trata de una patología de etiología múltiple,
Etiología existiendo diversas situaciones que explican su
aparición
En México se contemplan 3 principales etiologías:

• Litiasis biliar (49-52%)
• Alcoholismo (37-41%)
• Idiopática (10-30%)
Otras causas:
• Hipertrigliceridemia (niveles mayores a 1000mg/dL
• Poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica
• Tumoral
• Fármacos
• Genética
• Infecciosa
• Metabólica
• Tóxica
Gastroenterología
1. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis
Jesús Gyddyany Escamilla García
Semestre 6. Grupo D
Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Facultad de Medicina UADY 2. Farreras P. Medicina interna. 19.ª ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
1.
Anatomía/Fisiología
• Se trata de un órgano macizo retroperitoneal que se ubica a nivel del
epigastrio, anterior a L1 y L2, con la cabeza anclada al duodeno y
recurriendo de forma transversa hasta llegar a la cola, que se sitúa
anterior al riñón izquierdo y se relaciona estrechamente con el hilio del
bazo
Gastroenterología
1. Moore KL. Moore anatomía con orientación clínica. 8.ª ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.
Semestre 6. Grupo D
El páncreas basa su
Exocrina: funcionalidad en dos categorías: Endocrina:
• Ácinos pancreáticos • Islotes de Langerhans
• Células glandulares
• Células epiteliales ductales
Gastroenterología
1. Hammer GD. Fisiopatología de la enfermedad. 7.ª ed. EU: McGraw Hill; 2014.
Br. Jesús Gyddyany Escamilla García 2. Pawlina W, Ross MH. Histología texto y atlas correlación con biología molecular y celular. 8.ª
Semestre 6. Grupo D ed. EU: Wolters Kluwer; 2020.
El páncreas secreta hasta 1500 ml de jugo pancreático al día,
regulado por vías neurales pero principalmente por vías
hormonales mediante:
Anatomía/Fisiología • Secretina
• CCK
Secretina: Estimula células ductales

principalmente para la secreción de HCO3-
CCK: Estimula las células acinares

aumentando el Ca+ intracelular y en
consecuencia se liberan los gránulos de
zimógeno, aumentando la secreción de jugo
pancreático
Gastroenterología 1. Hammer GD. Fisiopatología de la enfermedad. 7.ª ed. EU: McGraw Hill; 2014.
Facultad de Medicina UADY 3. Imagen tomada de Costanzo LS. Fisiología. 5.ª ed. Richmond, Virginia: Elsevier; 2014.
En los acinos se secretarán diversas
Anatomía/Fisiología enzimas con funciones diferentes
Proteínas:
• Tripsinógeno
• Quimotripsinógeno
• Carboxipeptidasa
Grasas:
• Lipasa
Azúcares:
• Amilasa
DNA:
• Desoxirribonucleasa Algunas enzimas son secretadas en forma inactiva como el
RNA: tripsinógeno y el quimotripsinógeno, principalmente al ser
• Ribonucleasa secretadas junto con el HCO3- de las células ductales
El tripsinógeno es activado en el duodeno gracias a la enteropeptidasa, dando
como resultado la tripsina. Sin embargo, la misma tripsina pueda activar a su
precursor logrando así una cadena autocatalítica.
El páncreas tiene mecanismos protectores para evitar el daño por

las mismas enzimas que secreta
Semestre 6. Grupo D
Mecanismo protectores:
• Síntesis de forma inactivada
• Autólisis de la tripsina activada
• Síntesis de Inhibidor de tripsina secretoria pancreática (SPINK1)
• Disminución de los niveles intracelulares de Ca+
El mecanismo mediado por SPINK1 sólo puede retener

alrededor del 20% de la actividad de la tripsina
Semestre 6. Grupo D
Fisiopatología
Inestabilidad de vesículas de zimógeno y
Daño a células acinares Aumento de Ca+ intracelular
posterior activación de tripsinógeno a tripsina
Proceso
inflamatorio intenso Producción de citocinas y quimiotaxis Necrosis celular y liberación de Patrones
puede provocar de células proinflamatorias moleculares asociados a daño (DAMP’s)
necrosis y SRIS
Temp. Mayor a 39°C

Alteración en microvasculatura y Leucos arriba de 12.000
síndrome de fuga vascular cels/ml**
Gastroenterología
1. Farreras P. Medicina interna. 19.ª ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
Semestre 6. Grupo D
Complicaciones
Debido al síndrome de fuga vascular, aumento de citoquinas
proinflamatorias se puede provocar disfunción de órganos vitales
Colecciones
Fallo renal Fallo respiratorio retroperitoneales
Hemoconcentración Por derrame pleural Edema visceral
Depresión cardíaca Colecciones abdominales Ascitis e Ileo paralítico
Disminución de tono vascular Edema agudo pulmonar asociados a aumento de
Afectación de surfactante por EP presión intrabdominal
(síndrome compartimental
abdominal)
Gastroenterología
1. Hammer GD. Fisiopatología de la enfermedad. 7.ª ed. EU: McGraw Hill;
Semestre 6. Grupo D
2014.
Facultad de Medicina UADY 2. Farreras P. Medicina interna. 19.ª ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
Cuadro clínico
El cuadro típico de PAg se caracteriza por: Intersticial: 80%
Necrotizante: 20%
• Dolor a nivel de epigastrio con irradiación en cinturón
hacia la espalda
• Vómitos en las primeras hrs/Náusea
• Cólicos biliares previos (cuando el origen es biliar,
igual puede manifestarse ictericia)
• Anorexia
• Hipocalcemia sintomática
• Aumento de la sensibilidad en abdomen
• Aparición de signo de Cullen o Grey-Turner (G) desp,
48hrs 3%
Jesús Gyddyany Escamilla García 2. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda, México;
Semestre 6. Grupo D Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Abordaje y Dx
Debido a la naturaleza de la enfermedad, el diagnóstico debe realizarse
antes de las primeras 48hrs después de la admisión hospitalaria
El diagnóstico se basa en cumplir al menos 2 criterios:

• Elevación de amilasa y/o lipasa 3 veces por encima
del valor superior normal
• Dolor abdominal característico
• Pruebas de imagen compatibles con Pag (TAC)
Se pueden emplear diferentes escalas:
Valoración y predicción de • APACHE II
• ATLANTA
gravedad • Ranson
Tiene un fácil manejo, pero se debe considerar

complicaciones sistémicas, es decir, por
comorbilidades ya existentes.
Valoración y predicción de
gravedad
• Preciso
• Se puede evaluar en las primeras
24hrs
• Puede evaluarse continuamente
• Complejo
• Tequioso en la práctica
• Algunas literaturas consideran que no
presenta ventajas significativas frente
a otras escalas
L: .1%
M: 2.1%
G: 52.2%
Valoración y predicción de
gravedad
Gastroenterología 1. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda, México;

Jesús Gyddyany Escamilla García Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Semestre 6. Grupo D
Complicaciones locales
Tx

Semestre 6. Grupo D
Tx (Farmacológico/No farmacológico)
• Suministrar líquidos IV (Moderada/Grave) (Ringer Lactato 200-500ml/hr meta: 2500-
4000ml/día)
• Cuidados para evitar hipoxemia y control con pulsometría (48-72hrs, si saturación menor de 95,
tomar gaso)
• Analgesia (Escalada, desde AINE’s hasta morfina y epidural)
• Prevención de infección en PAg necrotizante (Imipenem, criprofloxacino, etc) 500-1000mg c/6-
8hrs x 2 sem (graves)
• Dieta baja en grasas (escalonada, oral, sonda nasogástrica, parenteral) inmediato al ingreso,
no ayuno.

Semestre 6. Grupo D
Tx (Quirúrgico)
• Si existe colangitis aguda o ictericia se debe realizar intervención quirúrgica de urgencia
(CPRE)
• Si la PAg es leve no es requerida la Cx
• Intervención y limpieza en PAg Necrótica infectada
• Si la indicación de la Cx es por colangitis, la intervención se limita a vías biliares
• Necrosis pancreática estéril requieren manejo clínico a menos que no mejoren con tx en UCI y
hayan presentado SRIS
• Necrosectomía (debridación de parénquima y tejidos peripancreáticos con lavado
postoperatorio continuo)
• Si existe abceso de debe drenar
https://youtu.be/FHoPKSOKms0

Semestre 6. Grupo D
Caso clínico
Px femenina de 27 años que acude a urgencias por cuadro clínico de aproximadamente 3 hrs de
evolución que consiste en dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado en cinturón hacia la
espalda, intensidad 10/10 y que aumenta a la ingesta de alimentos y no cede en reposo.
Acompañado de náusea, vómito y fiebre no cuantificada.
Antecedentes personales: Obesidad, diabetes con 2 años de evolución y apego a tratamiento,
dislipidemia con 3 años de evolución con apego a tratamiento.
En la exploración física se observa paciente orientado en tiempo, lugar y persona, FR: 23, sO: 94%
TA: 100/60, en la exploración abdominal se encuentra abdomen simétrico y globoso a expensas de
panículo adiposo con equimosis periumbilical, doloroso a la palpación superficial y ruidos
peristálticos disminuidos en frecuencia e intensidad.
• RM
• EGO
De acuerdo a las manifestaciones presentadas y tu sospecha
• Amilasa y Lipasa
de diagnóstico ordenas realizar los siguientes estudios:
• TAC
• USG
Gastroenterología
No necesitas ser grande para comenzar, pero sí necesitas comenzar para ser
Semestre 6. Grupo D
grande.
Caso clínico
Px femenina de 27 años que acude a urgencias por cuadro clínico de aproximadamente 12 hrs de
evolución que consiste en dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado en cinturón hacia la
espalda, intensidad 10/10 y que aumenta a la ingesta de alimentos y no cede en reposo.
Acompañado de náusea, vómito y fiebre no cuantificada.
Antecedentes personales: Obesidad, diabetes con 2 años de evolución y apego a tratamiento,
dislipidemia con 3 años de evolución con apego a tratamiento.
En la exploración física se observa paciente orientado en tiempo, lugar y persona, FR: 23, sO: 94%
TA: 100/60, en la exploración abdominal se encuentra abdomen simétrico y globoso a expensas de
panículo adiposo sin equimosis periumbilical, doloroso a la palpación superficial y ruidos
peristálticos disminuidos en frecuencia e intensidad. • RM
• EGO
De acuerdo a las manifestaciones presentadas y tu sospecha • Amilasa y Lipasa
de diagnóstico ordenas realizar los siguientes estudios: • TAC
• USG
Gastroenterología
Cada lección es un obsequio
Semestre 6. Grupo D
Caso clínico
En el reporte de la USG de abdomen se indica presencia un lito en el esfínter de Oddi, el reporte
de la TAC indicó una puntuación de Balthazar de grado B, esto en conjunto con los resultados de
laboratorio podemos decir que:
Amilasa: 560U/L (60-180)

Lipasa: 410U/L (10-140)
• PAg por hipertrigliceridemia
• PAg Por lesión traumática
• PAg biliar
Gastroenterología
El ascenso puede ser difícil, pero la vista lo vale
Semestre 6. Grupo D
Caso clínico
En el reporte de la USG de abdomen se indica presencia un lito en el esfínter de Oddi, el reporte
de la TAC indicó una puntuación de Balthazar de grado C, esto en conjunto con los resultados de
laboratorio podemos decir que:
• PAg por hipertrigliceridemia

• PAg Por lesión traumática
• PAg biliar
Gastroenterología
Cada paso es uno menos
Semestre 6. Grupo D
Caso clínico
La paciente fue ingresada inmediatamente debido al diagnóstico ya confirmado, se realiza una
evaluación con la escala de Ranson obteniendo un puntaje de 3, por lo que el padecimiento es
catalogado como
• Grave
• Moderado
• Leve
Gastroenterología
El fracaso siempre será el mejor mentor
Semestre 6. Grupo D
Caso clínico
La paciente fue ingresada inmediatamente debido al diagnóstico ya confirmado, se realiza una
evaluación con la escala de Ranson obteniendo un puntaje de 3, por lo que el padecimiento es
catalogado como
• Grave
• Moderado
• Leve
Gastroenterología
Entre más negra es la noche, más brillan las estrellas
Semestre 6. Grupo D
Caso clínico
Procedimiento que se debe realizar de urgencia posterior a la valoración por el servicio de cirugía
general
• CPRE (Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica)
• Colecistectomía
• Necrosectomía
Gastroenterología
Caemos para aprender a levantarnos
Semestre 6. Grupo D
Caso clínico
Procedimiento que se debe realizar de urgencia posterior a la valoración por el servicio de cirugía
general
• CPRE (Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica)
• Colecistectomía
• Necrosectomía
Gastroenterología
No necesitas ser grande para comenzar, pero sí necesitas comenzar para ser
Semestre 6. Grupo D
grande.

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En México se contemplan 3 principales etiologías:

Secretina: Estimula células ductales

CCK: Estimula las células acinares

El páncreas tiene mecanismos protectores para evitar el daño por

El mecanismo mediado por SPINK1 sólo puede retener

Temp. Mayor a 39°C

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Tiene un fácil manejo, pero se debe considerar

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Amilasa: 560U/L (60-180)

• PAg por hipertrigliceridemia

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