LAPORAN ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN FARKTUR METATARSAL

SINISTRA DI RUANG DANDELION

RATNA SUGIARTI
21232010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TARUMANAGARA
JAKARTA 2023

1
Unit : Tgl. Pengkajian : 15 Juni 2023
Jam masuk : 19.30 WIB
Diagnosis :Fraktur metatarsal 4,5 pedis sinistra

A. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas
A. Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 56 Tahun
BB : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Pegadungan jakarta barat
No. Medrec : 02-00015992
Diagnosa Medis : Fraktur metatarsal 4,5 pedis sinistra

2. Keluhan Utama :Nyeri di kaki kiri sejak 1

hari lalu karena terpeleset di rumah. Luka lecet
di siku kiri. Nyeri terasa memberat saat
bergerak.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu : Pasien mengatakan bahwa dia memiliki

riwayat hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatkan orang tuanya memiliki
riwayat Hipertensi

2
B. Pemeriksaan Fisik (HEAD TO TOE)
1. Kepala
1) Bentuk Kepala : bulat, tidak ada masalah
2) Keadaan kulit Kepala : Nampak bersih tidak ada lesi dan ketombe
3) Nyeri kepala/Pusing : Klien sakit kepala
4) Distribusi Rambut : Lebat, distribusi merata
5) Rambut mudah tercabut : Tidak mudah tercabut
6) Alopesia : Tidak ada alopesia
7) Lain lain : Tidak ada
2. Mata
1) Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2) Edema Kelopak mata : Tidak ada
3) Ptosis : Tidak ada ptosis
4) Sklera : Anikterik (normal)
5) Konjungtiva : Merah muda (normal)
6) Ukuran pupil : Isokor
7) Ketajaman penglihatan : Visus mata 6/6
8) Pergerakan bola mata : Baik, dapat digerakkan ke 8 arah
9) Lapang pandang : Normal dapat menjangkau lateral (sudut mata)
10) Diplopia : Tidak ada diplopia
11) Photohobia : Tidak ada
12) Nistagmus : Tidak ada
13) Refleks kornea : Berkedip normal ketika diberi rangsangan
14) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
1) Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
2) Sekret : Tidak ada secret
3) Serumen : Tidak ada serumen
4) Ketajaman Pendengaran : Baik (tes arloji)
5) Tinnitus : Tidak ada tinnitus
6) Nyeri : Tidak Ada nyeri

3
4. Hidung
1) Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
2) Perdarahan : Tidak ada perdarahan luar
3) Sekresi : Tidak ada secret
4) Fungsi penciuman : Baik (tes pembauan)
5) Nyeri : Tidak ada nyeri
5. Mulut
1) Fungsi bicara : Baik tidak ada hambatan
2) Kelembaban bibir : Lembab
3) Posisi ovula : Normal, berada diantara tonsil
4) Mukosa : Tidak ada lesi dan peradangan
5) Keadaan tonsil : Baik,tidak ada pembesaran dan peradangan
6) Stomatitis : Tidak Ada
7) Warna lidah : Merah muda
8) Tremor pada lidah : Tidak ada tremor
9) Kebersihan lidah : Bersih
10) Bau Mulut : Sedikit Bau
11) Kelengkapan Gigi : Lengkap
12) Kebersihan gigi : Baik
13) Karies : Tidak ada
14) Suara parau : Tidak ada
15) Kesulitan menelan : Tidak
16) Kemampuan mengunyah : Baik
17) Fungsi mengecap : Kurang baik tidak dapat membedakan Rasa
6. Leher
1) Mobilitas leher : Tidak ada kaku kuduk
2) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
3) Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak Ada pembesaran
4) Pelebaran vena jugularis : Normal (3 cm)
5) Trakhaea : Normal tidak ada nyeri dan peradangan
7. Paru - Paru
1) Bentuk dada : Normal Chest
2) Pengembangan dada : Simetris Kiri dan Kanan

4
 3) Retraksi dinding dada : Tidak ada
4) Tanda Jejas : Tidak ada
5) Taktil fremitus : Teraba kiri dan kanan
6) Massa : Tidak teraba massa
7) Dispneu : tidak ada
8) Ortopneu : tidak ada
9) Perkusi thoraks : Redup (terdapat cairan)
10) Suara nafas : Suara vesikuler menguat/meningkat
11) Bunyi nafas tambahan : Tidak terdengar bunyi Ronchi
12) Nyeri dada : Tidak terdapat nyeri dada
8. Jantung
1) Iktus kordis : Tidak ada tampak kelainan jantung
2) Ukuran jantung : Normal tidak ada pembesaran
3) Nyeri dada : Tidak terdapat nyeri dada
4) Palpitasi : Tidak ada palpitasi
5) Bunyi Jantung : Norma
9. Abdomen
1) Warna Kulit : Merah
2) Distensi Abdomen : Ada distensi abdomen
3) Ostomi : Tidak ada
4) Tanda Jelas : Tidak Ada
5) Peristaltik : 28 kali/menit
6) Perkusi Abdomen : Timpani
7) Massa : Tidak ada
8) Nyeri Tekan : Ada
10. Pengkajian Sistem Saraf
1) Tingkat Kesadaran : Composmentis
2) Koordinasi : Baik
3) Memori : Dapat mengingat dengan baik
4) Orientasi : Baik, pasien respon terhadap pertanyaan
5) Konfusi : Tidak ada konfusi
6) Keseimbangan : baik
7) Kelumpuhan : Tidak ada
8) Gangguan sensasi : Tidak ada

5
 9) Kejang kejang : Tidak ada
11. Reflex tendon
1) Biseps : Fleksi lengan pada sendi siku
2) Triseps : Ekstensi lengan bawah pada sendi siku
3) Lutut : Ekstensi tungkai bawah
4) Achiles : Plantar fleksi
12. Refleks Patologis
1) Babinski : Fleksi ibu jari dan pemekaran pada jari-jari
2) Tanda Meningeal
3) Kaku Kuduk/Kernig sign : Tidak ada kaku kuduk
4) Brudzinski I : Fleksi ke dua tungkai
5) Brudzinski II : Tidak ada kelumpuhan
13. Anus dan Perianal
1) Hemorrhoid : Tidak ada
2) Lesi Perianal : Tidak ada
3) Nyeri : Tidak ada
14. Ekstremitas
1) Warna kulit : Bintik merah
2) Purpura/ekimosis : Tidak ada
3) Atropi : Tidak ada pengecilan otot
4) Hipertropi : Tidak ada
5) Lesi : Tidak ada
6) Pigmentasi : Tidak ada
7) Luka : Tidak ada
8) Deformitas Sendi : Tidak ada
9) Deformitas Tulang : Tidak ada
10) Tremor : Tidak mengalami tremor
11) Varises : Tidak ada varises
12) Edema : tidak ada edema
13) Turgor Kulit : Lembab
14) Kelembaban Kulit : Basah
15) Capillary Refilling Time (CRT) : 2 detik (Normall)
16) Pergerakan : Tidak ada
17) Kekakuan Sendi : Tidak ada

6
 18) Kekuatan Otot : Lemah
19) Tonus Otot : Lemah
20) Kekuatan Sendi : Lemah
21) Nyeri : Ada pada daerah metatarsal 4,5 pedis sinistra

C. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium.

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPERTASI

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.1 11.7 - 15.5 g/dl
Hematokrit 40.2 35.0 - 47.0 %
Leukosit 6.1 5.0 - 10.0 x10^3/ul
Trombosit 377 150 - 450 ribu/uL
Eritrosit 4.4 3.8 - 5.2 juta/ul
Hitung Jenis
Basofil 0.2 0.0 - 1.0 %
Eosinofil 0.8 1.0 - 3.0 %
Segmen 62.7 40.0 - 70.0 %
Limfosit 31.4 20.0 - 40.0 %
Monosit 4.9 2.0 - 8.0 %
Neut. Lymp. Count Ratio
Neutrofil Count 3.84 1.70 - 7.50 x10^3/ul
Lymphocyte Count 1.92 1.00 - 3.20 x10^3/ul
NLR 2.00 -

7
 2. Penatalaksanaan Medik :
Instruksi DPJP : dr. Kurniadi.Sp.OT
-IVFD RL 20tpm, diet bebas
-Cebactam 3x1 gram
-Neminos 2x200mg
-Rativol 3x30mg
-Sanmol drip 3x1 gram
-Pantoprazol 2x1

D. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

8
1 DS: Trauma
1. Nyeri di kaki kiri sejak 1 hari lalu
karena terpeleset di rumah.
2. Luka lecet di siku kiri. Fraktur
3. Nyeri terasa memberat saat
bergerak.
Nyeri Akut
Kehilangan integritas
DO: tulang
1. Adanya nyeri tekan pada daerah
metatarsal sinistra
2. Nampak kebiruan pada metatarsal
Fragment tulang yang
sinistra
patah menusuk organ
3. Pasien tampak meringis
lainnya

P (paliatif): proses penyakit

Q (Qualitatif): Seperti tusuk-tusuk Nyeri
R (Regio): Pada punggung dan telapak
kaki kiri
S (Severe): Skala nyeri 6
T (Time): Hilang timbul

2. Ds: Trauma

1. Nyeri di kaki kiri sejak 1 hari lalu

karena terpeleset di rumah. Fraktur
2. Luka lecet di siku kiri.
Gangguan
3. Nyeri terasa memberat saat
mobilitas fisik
bergerak. Kehilangan integritas
tulang
Do:

1. Adanya nyeri tekan pada daerah Fragment tulang yang

metatarsal sinistra patah menusuk organ
2. Nampak kebiruan pada metatarsal lainnya
sinistra
3. Pasien tampak meringis
Nyeri
P (paliatif): proses penyakit
Q (Qualitatif): Seperti tusuk-tusuk
R (Regio): Pada punggung dan telapak Intoleransi aktivitas
kaki kiri

9
 S (Severe): Skala nyeri 6
T (Time): Hilang timbul

E. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan Cedera traumatis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur tulang

10
F. Perencanaan dan Intervensi Keperawatan (3S)

No Rencana Keperawatan
Kode SDKI/Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi
1 D.0077 L.08064-Status  Manajemen nyeri
Kenyamanan  Observasi
Nyeri akut berhubungan dengan Cedera traumatis
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Kriteria hasil : menerima informasi
1. Kesejahteraan fisik dari
cukup menurun (2) Terapeutik:
menjadi cukup meningkat 1. Sediakan materi dan media pendidikan
(4) kesehatan
2. Merintih dari cukup 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
meningkat (4) menjadi kesepakatan
cukup menurun (2) 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Keluhan tidak nyaman
dari cukup menurun (2) Edukasi
menjadi cukup meningkat 1. Jelaskan penyebab, periode dan strategi
(4) meredakan nyeri
4. Rileksdari cukup 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
menurun (2) menjadi 3. Anjurkan menggunakan analgetik dengan
cukup meningkat (4) tepat
4. Ajukan teknik nonformakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- pemberian analgesik

11
0054 L.05042 Edukasi Mobilisasi

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Mobilitas Fisik Observasi

Kerusakan integritas struktur tulang
Kriteria Hasil : 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
1. Nyeri dari cukup 2. Identifikasi indikasi dan kontraindikasi
meningkat (2) menjadi mobilisasi
cukup menurun (4) 3. Monitor kemajuan pasien/keluarga dalam
melakukan mobilisasi
2. Gerakan terbatas cukup Terapeutik
menurun (2) menjadi cukup
meningkat (4) 1. Persiapkan materi, media dan alat-alat
seperti bantal, gait bett
2. Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan
keluarga
3. Beri kesempatan pada pasien/keluarga
untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi, dan

kontraindikasi mobilisasi serta dampak
mobilisasi
2. Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan
prasarana yang  mendukung untuk
mobilisasi di rumah
3. Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan
mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentang

12
 gerak)
4. Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat
tidur (mis. mekanika tubuh, posisi pasien
digeser ke arah berlawanan dari arah
posisi yang akan dimiringkan, teknik-
teknik memiringkan, penempatan posisi
bantal sebagai penyangga)
5. Demonstrasikan cara melatih rentang gerak
(mis. gerakan  dilakukan dengan
perlahan, dimulai dan kepala ke
ekstremitas, gerakkan semua persendian
sesuai rentang gerak normal, cara melatih
rentang gerak pada sisi ekstremitas yang
parese dengan menggunakan ekstremitas
yang normal, frekuensi tiap gerakan)
6. Anjurkan pasien/keluarga
mendemonstrasikan mobilisasi miring
kanan/miring kiri
7. Latihan rentang gerak sesuai yang telah
didemonstrasikan

13
G. Implementasi dan Evaluasi

No. Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Nama

Diagnosa Mhs/Ttd
1 Kamis Tindakan yang di berikan pada Hari pertama tanggal 15 juni 2023. Data
15 Juni 2023
Ny Y pukul 09:00 WIB adalah memonitor tanda-tanda vital Subjektif:
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam Ny. Y mengatakan nyeri pada kaki,
kolaborasi dalam pemberian obat. Data Objektif:
- Pasien masih tampak meringis
Mengidentifikasi nyeri yang komprehensif - pasien nampak takut menggerakkan
(P,Q,R,S,T) kakinya
Hasil :
- P (paliatif): Trauma P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan
- Q (Qualitatif): Seperti tusuk-tusuk rencana sebelumnya
- R (Regio): kepala dan abdomen
- S (Severe): Skala nyeri 5 - TTV:
- T (Time): hilang timbul TD: 115/85 mmHg
N: 102 x/mnt
2. Mengindentifikasi pengetahuan dan keyakinan P : 24 x/mnt
tentang nyeri P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan
Hasil : rencana sebelumnya
- Mengetahui dan memahami kondisi cedera
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

14
memperingan nyeri
Hasil :
- Yang memperberat : mengurangi banyak bergerak
- Yang memperingan : Saat klien mengobrol
bercanda bersama keluarga

15