CONTOH FORMAT LAPORAN KASUS

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Pengkajian dilakukan pada hari ................... tanggal ........................... jam .............. dengan
menggunakan metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik dan melihat status klien.

A. Biodata
I. Identitas klien
Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Jenis kelamin :

Status perkawinan :

Alamat :

Sumber informasi :

II. Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Status :
 Hubungan :

III. Identitas medis

Tanggal/jam masuk :

Bangsal/kamar :

Dx Medis :

No.Register/RM :

B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama saat masuk RS
…………………………………………………………………………………….

2. Keluhan saat utama saat pengkajian :

…………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Penyakit Sekarang

……………………………………………………………………………………….

4. Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………..
 5. Riwayat Penyakit Keluarga dan genogram
…………………………………………………………………………………………

Genogram

C. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
………………………………………………………………………………………..

2. Pola nutrisi /metabolic

BB klien saat pengkajian……….kg, tinggi badan : ….. cm

- Sebelum masuk RS : …..……………………………………………………

- Selama dirawat : ………………………………………………………..

3. Pola eliminasi
- Sebelum masuk RS : ……………………………………………………………

- Selama masuk RS : …………………………………………………........…

4. Pola Aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan :

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat

1 = alat Bantu 4 = tergantung total

2 = dibantu orang lain

5. Pola perceptual
a. Penglihatan : ……………………………………………………………………
b. Pendengaran : ……………………………………………………………………
c. Pengecapan : ……………………………………………………………………
d. Penciuman : ……………………………………………………………………
e. Sensasi : ……………………………………………………………………
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : …………………………………………………………………………...
 Selama klien sakit :. ……………………………………………………………………

7. Pola persepsi kognitif

…………………………………………………………………………………………

8. Pola persepsi konsep diri

a. Body image
…………………………………………………………………………………….........................................

b. Ideal diri
.................................................................................................................................

c. Harga diri
................................................................................................................................

d. Peran
………………………………………………………………………………………......................................

e. Identitas diri
..................................................................................................................................

9. Pola Peran dan Hubungan

………………………………………………………………………………………............................................

10. Pola seksual dan Reproduksi

.....................................................................................................................................
 11. Pola Koping dan Toleransi stress
..........................................................................................................................................

12. Pola Nilai dan kepercayaan

.........................................................................................................................................

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. TTV TD : ………..mmHg
N : … x/mnt

S : ……0C

RR : ….x/mnt

3. Kesadaran : ………………
4. Kepala : …………………..
5. Mata
- Konjungtiva : …………………….
- Palpebra : ……………………….
- Sclera : ……………………….
- Pupil : ………………………
6. Telinga : ...............................................
7. Hidung : ………………………………..............
8. Mulut
- Lidah : ………………………..
- Bibir : ………………………..
- Gigi : ………………………..
9. Leher : ada tidak pembesaran kelenjar tyroid, JVP ....... cm
10. Dada :
Paru-paru : Inspeksi =

Palpasi =

Perkusi =

Auskultasi =

Jantung : Inspeksi =

P alpasi=

Perkusi =

Auskultasi=

Abdomen Inspeksi =

Auskultasi =

Palpasi =

P erkusi=

11. Kulit turgor : ...............

12. Genetalia : ...............
13. Extremitas
- terpasang infus tidak......
- Tangan kanan kekuatan otot ......
- Tangan kiri kekuatan otot ......
- Kaki kanan kekuatan otot ….
- Kaki kiri kekuatan otot….
14. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

15. Program Terapi/obat

…………………………………………………………………………………………
E. ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
Prioritas Masalah

1. ……………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
 F. INTERVENSI
No SDKI SLKI SIKI
1.
 G. IMPLEMENTASI
Nama : No.CM :

Umur : Ruang :

Tgl/ No. Implementasi Respon TTD

Jam Dx
 H. EVALUASI
Nama : No.CM :

Umur : Ruang :

Tgl/ No. Evaluasi TTD

Jam dx