S E C C I Ó N 9

Hematología

C A P Í T U L O 9.1
Hemorragia en la UCI: transfusión
y otras alternativas terapéuticas
S.R. Leal Noval y A.M. Puppo Moreno

1. Introducción Tanto la acidosis como la SvO2 se valoran

La meta terapéutica en el paciente con hemorra- mediante gasometría venosa.
gia es contener el sangrado y restaurar el volumen 3. Pérdidas medibles de sangre > 150 ml/min.
intravascular; de hecho, casi la mitad de las muer- 4. Pacientes que ya han sido transfundidos
tes que ocurren inmediatamente o pocas horas con más de 10 unidades de concentrado
después de un traumatismo, están relacionadas de hematíes en 24 h (80 ml/kg en 12 h, en
con las pérdidas de sangre y el shock hemorrágico. pacientes pediátricos) y siguen sangrando.
La falta de evidencia de una hemorragia no debe
retrasar el tratamiento con fluidos. Los trauma- 2.2. Manejo de la hemorragia masiva:
tismos de corazón, grandes vasos, hígado, bazo, reanimación inicial y objetivo
pelvis y huesos largos pueden cursar sin evidencia de la reanimación
externa de sangrado, a pesar de las pérdidas de
El paciente debe ser reanimado lo antes posible y
varios litros de sangre.
con la mayor de las eficacias (fig. 9.1-1). Los obje-
tivos de la reanimación (resucitación) se basan en
2. Hemorragia masiva o crítica mantener la oxigenación y la perfusión tisulares
y, por tanto, mantener cifras adecuadas de lactato
2.1. Definición y SvO2, valoradas en la gasometría venosa. Hasta
La hemorragia masiva se define como cualquier que se inicie el protocolo de transfusión masiva
hemorragia que amenaza la vida y requiere trans- (PTM), el paciente debe recibir fluidoterapia
fusión urgente y masiva de hemoderivados. Se con- para mantener una PAS de 90 mmHg. El objetivo
sidera que un paciente presenta hemorragia masiva es mantener una hemoglobina de 90 g/l, corregir
si tiene al menos una de estas situaciones clínicas: la coagulopatía precoz (coagulopatía traumá-
1. Pérdidas de sangre evidentes nivel IV de tica aguda) y la tardía (por pérdida de factores
la clasificación del American College of y hemodilución por infusión de cristaloides y
Surgeons: hipotensión (presión arterial transfusión).
sistólica [PAS] < 85 mmHg), taquipnea
(> 30 resp/min) y alteraciones del sistema 2.3. Protocolo de transfusión masiva
nervioso central (bajo nivel de conciencia
o paciente confuso o ansioso). La hemorragia masiva se trata con transfusión
2. Cualquier pérdida importante de sangre masiva de hemoderivados, que deben ser trans-
que provoca shock hemorrágico (sangra- fundidos de forma protocolizada, con ratios pre-
do + PAS < 90 mmHg) más acidosis severa definidas (relación constante entre concentrado de
(pH < 7,20 o lactato > 2 mmol/l y/o exceso hematíes, plasma y pools de plaquetas). La disponi-
de bases < − 4) y/o disminución de la satu- bilidad del PTM en hospitales ha documentado
ración venosa de oxígeno (SvO2) < 70%. una mejora del resultado clínico de los pacientes
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338 9. Hematología

FIGURA 9.1-1 Reanimación (resucitación) inicial. CPT: complejo protrombínico; PTM: protocolo de trans-
fusión masiva; rFVIIa: factor VII activado recombinante; SvO2: saturación de oxígeno de la hemoglobina en
sangre venosa (gasometría venosa); TCE: traumatismo craneoencefálico; TNX: ácido tranexámico.

con hemorragia masiva. La mayoría de los proto- tratamiento de la coagulopatía debe ser dirigido
colos incluyen ratios 1:1 (igual cantidad de los tres por test viscoelásticos (ROTEM/TEG), mejor
hemocomponentes) o ratios 1:2 (una unidad de que por un estudio de coagulación convencional.
plasma por cada dos de concentrado de hematíes).
El PTM es la infusión masiva (al menos 2 l de 2.4. Fármacos prohemostáticos
hemoderivados), urgente (dentro de los primeros y concentrado de factores
30 min del ingreso en el hospital) y concomitante de coagulación
de los 3 hemoderivados: 4 unidades de concen-
trado de hematíes 0 negativo, 2 unidades de Las guías europea, americana y española para el
plasma fresco (preferiblemente, descongelado) manejo de la hemorragia masiva recomiendan la
administración de fármacos prohemostáticos y
y 1 pool de plaquetas (4 donantes). La activación
concentrado de factores de coagulación; con ello
del protocolo implica:
se ha documentado una disminución del san-
1. El paciente debe ser transfundido precoz,
grado (tabla 9.1-1).
masiva y concomitantemente con los 3 he­-
mocomponentes: concentrado de hema- 2.4.1. Ácido tranexámico
tíes, plasma fresco descongelado y pool de Antifibrinolítico que inhibe el sistema fibrinolí-
plaquetas. tico plasminógeno-plasmina, impidiendo la lisis
2. El paciente recibirá un mínimo de del coágulo. Su administración es obligada en
2.000 ml con el primer pack de hemocom­ pacientes politraumatizados con hemorragia. Su
ponentes que le envía el banco de sangre: eficacia ha quedado claramente documentada en
(concentrado de hematíes 270 ml × 4 bol­ pacientes quirúrgicos, incluyendo aquellos que
sas = 1.080 ml) + (plasma fresco descon- han sido intervenidos de cirugía cardíaca y, en
gelado 300 ml × 2 bolsas = 600 ml) + menor medida, de trasplante hepático.
(1 pool de plaquetas = 400 ml).
El PTM (fig. 9.1-2) incluye la administración 2.4.2. Fibrinógeno
del primer pack de transfusión masiva, aunque no El fibrinógeno es el factor de coagulación que
se hayan recibido datos analíticos, de coagulación más rápidamente alcanza niveles críticos en la
ni de test viscoelásticos. Se ha documentado una hemorragia severa. Si los niveles de fibrinógeno
mejoría del resultado clínico, incluyendo dis- son inferiores a 1,5 g/l, debería reemplazarse con
minución de la transfusión de hemoderivados, concentrado de fibrinógeno (preferiblemente),
siempre que el diagnóstico y el tratamiento crioprecipitado o plasma fresco. La corrección
sean precoces y casi simultáneos (teragnóstico) precoz de bajos niveles de fibrinógeno, hasta nive-
y a la cabecera del paciente (point-of-care). El les óptimos de 3 g/l, puede disminuir el sangrado.

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 9.1. Hemorragia en la UCI: transfusión y otras alternativas terapéuticas 339

FIGURA 9.1-2 Protocolo de transfusión masiva (PTM) del Hospital Virgen del Rocío. Ratio 1:2 (1 unidad
de plasma por cada 2 de concentrado de hematíes), que se envían de forma inmediata desde el banco de
sangre, cuando se solicita por teléfono. Manejo de la coagulopatía y del sangrado a la cabecera del paciente
(point-of-care) dirigido por tromboelastometría (ROTEM) o tromboelastografía (TEG). CPT: complejo pro-
trombínico; FBN: fibrinógeno; INR: índice internacional normalizado; TNX: ácido tranexámico; TP: tiempo de
protrombina; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada; rFVIIa: factor VII activado recombinante.

2.4.3. Concentrado de complejo alargamiento de los tiempos de coagulación

protrombínico (CCP) (índice internacional normalizado [INR] > 1,5)
Contiene cantidades variables de factores de y sobredosificados con antagonistas de la vitami-
coagulación II, VII, IX y X, obtenidos de pool na K. Se ha sugerido que puede ser eficaz para
de plasma de al menos mil donantes. El CCP el control de la coagulopatía refractaria al trata-
contiene 25 veces más cantidades de factores miento convencional con plasma, en pacientes
plasmáticos que una unidad de plasma. Sólo que no han recibido previamente antagonistas
está indicado en pacientes con hemorragia con de la vitamina K.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TABLA 9.1-1 Fármacos prohemostáticos. Indicaciones y dosis en la hemorragia

crítica

Fármaco Indicaciones Dosis

Ácido tranexámico 1. Todos los pacientes sangrantes • Administrar inmediatamente 1 g

Amchafibrin® politraumatizados i.v. en 10 min a todos los pacientes
Vial: 500 mg 2. Hiperfibrinólisis; ROTEM sangrantes traumatizados, seguido
mostrando EXTEM CLI (clot lysis por la infusión continua de 1 g en 8 h
index) < 85% dentro de 60 min o • Administrarlo preferentemente
elevación dímeros D dentro del período de 1 h, tras el
traumatismo
• Administrar ácido tranexámico
antes de administrar el fibrinógeno
(Continúa)

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TABLA 9.1-1 Fármacos prohemostáticos. Indicaciones y dosis en la hemorragia

crítica (cont.)

Fármaco Indicaciones Dosis

Fibrinógeno 1. ROTEM mostrando A10 El objetivo es mantener la
Riastap® FIBTEM < 8 mm y/o fibrinogenemia > 1,5 mg/dl
Vial: 1 g 2. Fibrinogenemia < 1,5 g/l 25-50 mg/kg (peso de 80 kg, mínimo
(método Clauss, laboratorio) 2 g de FBN)
Dosis basadas en ROTEM: máxima
amplitud del coágulo medida en
FIBTEM (MCFfib):
• MCFfib < 8 mm: 25 mg/kg
• MCFfib < 5 mm: 50 mg/kg
• MCFfib = 0 mm: 75 mg/kgDosis
(g) basadas en fibrinogenemia:
• (2,5-fibrinogenemia) × 0,04/kga
Si se prescribe, es preferible su
administración precoz guiada
por ROTEM. Es menos eficaz su
administración tardía, con el paciente
politransfundido y coagulopatía
irreversible
Complejo 1. Paciente sangrante en • Pacientes con hemorragia
protrombínico tratamiento anticoagulante, sin intracraneal. Dosis: 40 U/kg (peso
Prothromplex® esperar resultados ROTEM y/o INR 80 kg, mínimo 5 viales)
/ Beriplex® / • Pacientes con sangrado
Octaplex® masivo y anticoagulados con
Vial: 500 - 600 U acenocumarol, warfarina o nuevos
anticoagulantes (apixabán,
rivaroxabán y dabigatrán).
2. Pacientes en los que persiste • Pacientes con sangrado
coagulopatía y sangrado a pesar de incontrolable, a pesar de la
transfusión de 15 ml/kg de plasma transfusión de plasma:
(politransfundido) y que presentan • Dosis basadas en ROTEM:
ROTEM con EXTEM CT > 80 s o tiempo de coagulación en EXTEM
INR >1,5 (EXTEM CT):
– EXTEM CT 80-100 s 15 U/kg
– EXTEM CT 101-120 s 25 U/kg
– EXTEM CT > 120 s 35 U/kg
• Dosis (g) basadas en INR:
– Según conversión de INR a %
de factores plasmáticos
rFVIIa Deben cumplirse todas estas 90 µg/kg
Novoseven® 3 condiciones: 1. Sangrado Administración off-label
Viales: 1, 2 y 5 mg. persistente que no cesa con la
administración de hemoderivados
y/o fármacos anteriores, cirugía
y/o radiología intervencionista de
control de daños, y 2. Recuento de
plaquetas > 50.000, y 3. pH > 7,20
 jemplo: paciente de 85 kg, sangrante, con fibrinogenemia de 0,8 mg/dl. La dosis de concentrado de fibrinógeno a administrar
E
a

sería (2,0 − 0,8) × 0,04 × 85 = 4 g.

2.4.4. Factor VII recombinante activado paciente e intentar mantener niveles adecuados
Indicación off label para el tratamiento de la de fibrinógeno y de plaquetas. El rFVIIa puede
hemorragia refractaria al tratamiento conven- producir tasas superiores al 6% de fenómenos
cional con hemoderivados y otros factores de tromboembólicos, sobre todo de índole arterial,
coagulación. Antes de su administración, se y su coste económico es muy elevado. Es preciso
deben corregir la acidosis y la hipotermia del meditar cuidadosamente su prescripción.

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 9.2. Anticoagulantes y antiagregantes 341

3. Hemorragia ligera o moderada Del mismo modo, una plaquetopenia moderada

La mayoría de los pacientes críticos toleran la ane- (50.000, si no hay lesión cerebral, y 100.000 × 109/l,
mia moderada (hemoglobina entre 70 y 90 g/l), si la hay) en pacientes no sangrantes no justifica la
sin incrementar la morbimortalidad. Aunque no transfusión de pool de plaquetas.
se ha documentado una relación causa-efecto
entre transfusión y aumento de la morbimorta- Bibliografía recomendada
lidad, sí se ha demostrado una asociación directa Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P,
entre ambas, por lo que sólo debería transfundirse
Santullano CA, De Robertis E, Filipescu DC,
concentrado de hematíes a aquellos pacientes con
et al. Management of severe perioperative
anemia moderada-severa en quienes los riesgos
bleeding guidelines from the European Society
de la anemia sobrepasan a los de la transfusión.
of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol.
Tras normalizar la volemia —la anemia nor-
2013;30:270-82.
movolémica se tolera mejor que la hipovolémi-
Leal-Noval SR, Muñoz M, Asuero M, Contreras E,
ca—, la decisión de transfundir debería basarse
en: la hemoglobina pretransfusional, la capacidad García-Erce JA, Llau JV, et al. Spanish Expert
del paciente de tolerar la anemia (reserva car- Panel on Alternatives to Allogeneic Blood
diopulmonar) y el nivel de oxigenación tisular. Transfusion: Spanish Consensus Statement on
Así, los pacientes anémicos con niveles de lactato alternatives to allogeneic blood transfusion: the
elevados y/o SvO2 disminuida deberían recibir 2013 update of the «Seville Document». Med
transfusión de hematíes. Intensiva. 2013;37:259-83.
Los pacientes con sepsis, disfunción cardíaca Practice Guidelines for Perioperative Blood
y/o cerebral son especialmente sensibles a los Management. An Updated Report by the
efectos deletéreos de la anemia y posiblemente American Society of Anesthesiologists Task
deberían ser transfundidos con niveles (trigger) Force on Perioperative Blood Management.
más altos de hemoglobina, a fin de mantener una Anesthesiology. 2015;122:241-75.
hemoglobina final (target) entre 70-90 g/l. No hay Retter A, Wyncol D, Pearse R, Carson D, McKechnie
indicación de transfundir a pacientes anémicos, S, Stanworth S, et al. British Committee for
no sangrantes y aquellos con hemoglobina igual Standards in Haematology. Guidelines on
o mayor de 90 g/l. the management of anaemia and red cell
La transfusión de plasma y de pool de plaquetas transfusion in adult critically ill patients.
debería limitarse a pacientes sangrantes y/o que van Br J Haemathol. 2013;160:445-64.
a ser sometidos a procedimiento invasivo (cirugía, Spahn DS, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ,
tubo de drenaje pleural…). Incrementos moderados Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al.
del INR, del tiempo de protrombina y/o del tiempo Management of bleeding and coagulopathy
parcial de tromboplastina, en pacientes anémicos no following major trauma: an updated European
sangrantes, no justifican la transfusión de plasma. guideline. Crit Care. 2013;17:R76.

C A P Í T U L O 9.2
Anticoagulantes y antiagregantes
E. Corchero Rodríguez y A. Arrascaeta Llanes

1. Introducción un trombo que provocará distintos grados de

Las trombosis arteriales y venosas son causa fre- obstrucción.
cuente de infarto de miocardio, accidentes cere- Los fármacos anticoagulantes y antiagregan-
brales agudos, isquemia de miembros y embolias tes se utilizan para prevenir y tratar los procesos
pulmonares. patológicos provocados por dichos trombos. Sería
La base de todo este proceso es la presencia necesario repasar someramente la «clásica cas-
de una placa de ateroma en la pared del vaso cada» de la coagulación para entender el complejo
arterial, que se rompe y desencadena un meca- problema de la formación del trombo, así como la
nismo de adhesión, activación y agregación «nueva cascada», cuyas aportaciones se recogen
plaquetaria, con la activación de la cascada de en el documento de la Task Force de la European
la coagulación y la consecuente formación de Society of Cardiology.
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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