XN-Series Online User Training Class

15 Sept 2023

Shodri & Yemmy

(ATLM & APL Specialist) – (APL Specialist) PT.Sysmex Indonesia
Index

1 Basic Knowledge 6 Sample Analysis

(dibawakan oleh Pak Shodri)
2 Instrument Overview & Function 7 Result Interpretation &
Flagging

3 Measurement Mode & Principles 8 Maintenance

4 Consumables, Reagent 9 Troubleshooting

& Open Stability

5 Quality Control : IQC & PME

2
1 Basic Knowledge
2 Instrument Overview & Function
Specification

Teknologi
Fluorescence Flow Cytometry

Volume aspirasi
88 uL pada mekanisme running
sampler dan manual

Throughput
±100 sampel / jam

5
Throughput

CBC (+NRBC)+DIFF 100 samples / hour

CBC+DIFF (+NRBC) 88 samples / hour
*Low WBC Mode
Body Fluids samples 40 samples / hour
HPC (C+D+R+HPC) 18 samples / hour

XN-1000

CBC (+NRBC)+DIFF 200 samples / hour

CBC+DIFF (+NRBC) 176 samples / hour

*Low WBC Mode
Body Fluids samples 80 samples / hour

HPC (C+D+R+HPC) 36 samples / hour

*Throughput at XN-2000 are available in both analyzer

XN-2000

6
Sampler Analysis : Auto Rerun and Reflex

Terdapat gerakan rak dua arah

7
Manual Analysis (micro)
Buka / Potong tutup tabung
saat analisa mikro

V
X V
8
Microtube yang cocok:

9
Microtube yang tidak cocok:

10
3 Measurement Mode & Principles
XN Module

XN Module

Discrete / Mode XN-20 XN-10

CBC + DIFF + NRBC Standard
WPC Not Available
Standard
RET
PLT-F Optional
Optional
BF

12
Volume Sampel yang Diperlukan

13
Background Limit and Analysis Range

14
 Linearity Range
Parameter Linearity range
Whole Blood WBC 0.00 - 440.0 x 103/ L Tertinggi di pasar!
RBC 0.00 - 8.60 x 106/ L Jangkauan yang lebih
HGB 0.0 - 26.0 g/dL luas!
HCT 0.0 - 75.0%
Nilai WBC sudah
terkoreksi dengan PLT 0 - 5000 x 103/ L
keberadaan NRBC. NRBC# 0.00 - 20.00 x 103/  Analisis langsung!
NRBC% 0.0 - 600.0 / 100 WBC Jangkauan yang lebih
luas!
RET% 0.00 - 30.00%
RET# 0.0000 - 0.7200 x 106/ L

Parameter Linearity range

Body Fluids WBC-BF 0.000 - 10.000 x 103/ L
RBC-BF 0.000 - 5.000 x 106/ L
TC-BF 0.000 - 10.000 x 103/ L
15
 Principles
Channels

RBC / HGB WNR WDF WPC RET / PLT-F

PLT PLT-O

Sheat Flow
DC SLS – Flow Flow Flow Flow Flow
Technology

Detection Hemoglobin Cytometry Cytometry Cytometry Cytometry Cytometry

Method Method Method Method Method Method Method
Scattergrams
Histograms /

Hemoglobin

16
RBC / PLT : Hydrodynamic Focusing DC Detection Method

Principle : Hydrodynamic Focusing DC Detection Method

RBC dan PLT >> RBC /

hydrodynamic focusing
system meningkatkan
PLT
akurasi penghitungan
RBC dan PLT.

Ilustrasi
Penggaris

17
RBC / PLT

Rambatan yang muncul

= VOLUME CELL ketika
melewati aperture

Besar
= RBC Kecil =
PLT

18
RBC and PLT Histogram

19
HCT : Cumulative Pulse Height Detection

• HCT adalah parameter yang diukur melalui volume total/kumulatif RBC

terhadap total volume whole blood
• HCT dihitung melalui metode RBC cumulative pulse heigh detection
dengan formulasi seperti di bawah ini

20
SLS-Hemoglobin

RBC Lisis Hemoglobin

HGB
1

2 3 4

21
Turunan RBC

Mean Cell Volume

HCT (%)
MCV (fl) =
RBC (x 106/µl)

Mean Cellular Hemoglobin

HBG (g/dl)
MCH (pg) =
RBC (x 106/µl)

Mean Cellular Hemoglobin Concentration

HBG (g/dl)
MCHC (g/dl) =
HCT (%)

22
RBC Derivatives : RDW SD and RDW CV

Dengan tinggi puncak diasumsikan 100%, lebar

distribusi pada tingkat frekuensi 20% adalah RDW-
SD.
Satuan yang digunakan adalah femtoliter (fL) (1 fL =
10-15 L).
Rentang Ref : 36.4 - 46.3 fL

RBC Distribution Width (RDW)-CV (%)

Dengan titik L1 dan L2 ditemukan pada frekuensi 68,26% dari
total luas distribusi, RDW-CV dihitung dari
Persamaan berikut:
𝐿2 − 𝐿1
𝑥 100
𝐿2 + 𝐿1
Ref Range : 11.7 – 14.4%

Ref Range according to XN-L Series IFU Ver March 2017

23
PLT dan turunannya : MPV, PDW, PLCR

MPV PDW PLCR

Platelet
Mean Platelet Platelet Large
Distribution
Volume Cell Ratio
Width

Hasil PDW dan PLCR bisa tinggi karena :

• PLT-Clumps
• Micro erythrocytes
• Giant Thrombocytes
• Fragmented RBC 24
Fluorescence Flowcytometry Method
Menggunakan kombinasi lysercell
Flowcytometry dan fluorocell untuk pendeteksian DNA/RNA
sel yang lebih spesifik content of the
cells

Granulity of Cells

Blood Cell Size

2 25
Forward Scattered Light (FSC)
FSC : merefleksikan ukuran sel
darah, semakin besar ukuran sel
nya, maka semakin besar value
FSC nya

Cell

FORWARD
SCATTERED
LIGHT
Forward Ukuran Sel
Scattered

Copyright PT Sysmex Indonesia 26 26

Side Scattered Light (SSC) SSC : merefleksikan
kompleksitas sel seperti granulasi
dan agranulasi, semakin banyak
Side granul nya maka semakin
Scattered menjauh dari titik 0 kurva

Cell

SIDE SCATTERED
LIGHT
Kompleksitas Sel

Copyright PT Sysmex Indonesia 27 27

Side Fluorescent Light (SFL)

SFL : Memberikan informasi berupa kandungan

RNA/DNA/Benang keratin. Sel yang immature memiliki
asam nukleat sehingga nilai SFL nya semakin tinggi.

SIDE FLUORESCENT
LIGHT
Kandungan DNA/RNA

28
Channels

RBC/
PLT
HGB

*Ketersediaan tergantung
pada jenis XN

29
WNR
• Parameter standar untuk analisis CBC
• WNR terutama merupakan channel untuk menghitung
leukosit dan NRBC
• Koreksi otomatis dalam penghitungan NRBC sehingga
Hasil WBC telah diperbaiki
• Scattergram ini menampilkan kelompok NRBCs,
basofil, leukosit non-basophil, dan puing-puing (sel
darah merah dan trombosit hemolisis
• Lebih sedikit gangguan oleh resistensi lisis RBC dan
lipid

30
WDF
• Channel WDF channel merupakan channel
utama untuk mengklasifikasikan sel WBC
• Scattergram ini menampilkan kelompok limfosit,
monosit, eosinofil, basofil + neutrofil, IG dan
debris
• Akurasi tinggi dalam memisahkan Mono/Lymp
• Sensitivitas yang lebih baik untuk deteksi sel
abnormal
• IG dihitung secara langsung
• Fitur Low-WBC tersedia
31
WDF : Immature Granulocyte
Immature Granulocytes

Promyelocyte
Myelocyte
Metamyelocyte

32
WPC*
• Hanya tersedia dalam XN-20, digunakan sebagai skrining ke dua setelah ada
konfirmasi Blast/Abn Lym? Pada skrining pertama dengan DIFF
• Chanel WPC dapat mendeteksi immature cells seperti myeloblasts, dan
abnormal lymphocytes
• Memberikan petunjuk untuk gangguan limfatik neoplastik (Abnormal
lymphocytes) atau gangguan myeloid neoplastik (Blast)

Gran
Mono Gran
Lymph
Mono

Lymph

Lymph
33
RET
• Channel ini menangkap sel RET, RBC dan PLT
• RBC dan PLT yang terbaca pada channel ini disebut RBC-O dan PLT-O
• Dapat digunakan sebagai referensi baca sel RBC dan PLT apabila RBC-I
dan PLT-I tidak reliable

34
RET
Additional Reportable Parameter :
Ret-He
Delta-He
Hypo-He
Hyper-He

1. Pada instrument yang tersedia RET

tapi tidak memiliki PLTF, nilai PLT-
O yang reliable dapat dilaporkan
saat PLT-I tidak reliable
2. Channel RET dapat membantu
untuk prognosis dini dan
optimalisasi pemantauan terapi
35
 PLT-I VS PLT-O

• PLT-I tampil dengan nilai tinggi palsu karena

• Ada fragmented WBC/RBC
• Ada mikrositik RBC
• PLT-I tampil dengan nilai rendah palsu karena
• Ada Giant PLT
• Ada PLT-Clumps

• Di channel RET, PLT terwarnai secara tidak langsung oleh pewarna RET, sehingga ada privilege untuk
memperoleh nilai PLT-Optikal (PLT-O) untuk keperluan konfirmasi nilai PLT pada kasus fragmented
RBC, mikroeritrosit, Giant PLT, dan Cryoglobulin (DBD Case). Beberapa kasus perlu diiringi dengan
manual kamar hitung PLT
• Sayangnya panel RET ini tidak dapat memberikan nilai PLT secara tepat pada kasus PLT-clumps
dan Fragmented WBC

36
 PLT-F
• Channel PLT-F secara akurat untuk menghitung trombosit, terutama PLT jumlah
rendah
• Peningkatan akurasi untuk perhitungan PLT pada kasus trombositopenia
• Peningkatan akurasi untuk IPF ß-Thalassemia: microcytic RBCs
• Lebih sedikit gangguan

37
PLT-O VS PLT-F
• Pada Channel PLT-F, trombosit diwarnai secara khusus sehingga perhitungan PLT lebih teliti
dan tidak tercampur dengan substansi RBC yang terfragmentasi atau mikrositik. Olah karena
Pewarana PLT-F mewarnai Trombosit di bagian dalam dan luar sel, sementara RBC yang
terfragmentasi atau mikrositik diwarnai lemah hanya di bagian membran saja
• Pada kasus seperti apoptotic WBCs atau WBC fragments, PLT dan WBC fragemented sulit
dibedakan di channel RET. Namun di channel PLT-F gangguan ini berhasil diatasi sehingga
nilai PLT akurat

38
 PLT-I default dan akan dilaporkan jika reliable
Channel PLT-F or RET :
Hasil dirilis dari PLT-F atau
No. PLT-O
Apa ada channel
lain?
None:
Apakah PLT-I Lakukan GDT
dapat reliable?

Yes Nilai PLT-I dapat dirilis

39
4 Consumables, Reagent & Open Stability
Reagents

Pelarut

Pelisis

Pewarna

Pembersih

41
Reagents

Kode warna untuk memudahkan

identifikasi dan penggantian reagen

Open Stability Reagent Name

60 Days CellPack DCL, DFL

Sulfolyser
Lysercell WNR
90 Days Lysercell : WDF, WPC
Fluorocell : WNR, WDF, RET, PLTF,
WPC

42
5 IQC and PME
IQC : XN-Check

Composition Stabilised human red blood cells,

human white blood cells, a platelet
and nucleated red blood cell
component in a preservative
medium
Open Vial 7 days
Stability
Levels 3 Levels
Low-L1; Normal-L2; High-L3

44
IQC : XN-Check

Composition Stabilised human red blood cells

and white blood cells in a
preservative medium
Open Vial 30 days
Stability
Levels 2 Levels
Low-L1; High-L2

45
QC Chart

46
Cara melakukan QC

1. Keluarkan dari kulkas 4. Pastikan tidak ada

dan diamkan dalam suhu endapan di bagian bawah
kamar sekitar 15 menit tabung

2. Gulung 10 kali, dengan

posisi tutup tabung 5. Dihomogenisasi 20 kali
menghadap ke atas

3. Gulung 10 kali, dengan 6. Simpan di kulkas dalam

posisi tutup tabung posisi tegak
menghadap ke bawah

47
Tips and Trick untuk QC

Biarkan QC berdiri dalam suhu kamar

selama 15 menit sebelum digunakan Jangan gunakan rotator

Pastikan homogenisasi dilakukan

dengan benar dan tidak ada sedimen di
bawah tabung QC

Jaga agar tetap dalam posisi

tegak

Pastikan suhu kulkas sekitar 2-8C.

48
Mengapa QC perlu dilakukan?
Dan Kapan waktu yang tepat untuk melakukan QC?
1. Mendeteksi adanya kesalahan sistematis yang dapat menyebabkan kondisi pasien normal
tampak tidak normal, atau kondisi pasien tidak normal tampak normal
2. Memberikan validitas terhadap kondisi alat dan reagen yang digunakan
3. Memantau presisi dan akurasi analyzer

Kapan waktu yang tepat untuk melakukan QC?

1 Sebelum melakukan analisis sampel pertama hari itu

Setiap 8 jam / perubahan shift / setidaknya sekali

2
sehari

3 Setelah penggantian reagen

4 Setelah perawatan

5 Jika ada keraguan dengan hasilnya

49
Presisi dan Akurasi
1. Normal Graph 2. Out of control

3. Abnormal Graph 4. Abnormal Graph

50
Variabel yang mempengaruhi hasil QC

51
2 Tipe Error pada QC
1. Random Error
1. Mempengaruhi presisi pada hasil
2. Disebabkan karena : voltage, kontaminasi, bubble

2. Systematic Error
1. Mempengaruhi akurasi pada hasil (bias, shift, trend)
2. Disebabkan karena : ada variasi QC dan reagent yang digunakan, sensitivitas pada alat

Copyright PT Sysmex Indonesia 52 52

Tips Menghadapi PME
Persiapan sebelum PME :

1. Satu bulan sebelum PME dilaksanakan pastikan hasil TEa, Sigma, CV% yang diperoleh masih
dalam ketentuan yang diperbolehkan oleh masing-masing laboratorium. Tidak ada trend
2. Selalu melakukan maintenance sesuai dengan ketentuan dari pabrikan alat
3. Pastikan alat masih dalam masa kalibrasi
4. Gunakan bahan QC yang masih dalam open stability nya*

Di hari pelaksanaan PME

1. Lakukan maintenance cleaning, pengecekan QC dan running bahan PME dalam periode yang
berdekatan
2. Pastikan hasil QC dalam target dan tidak ada trend dalam 3 hari sebelumnya terutama di
parameter yang diikutsertakan
3. Ikuti instruksi yang ada di dalam manual PME dengan mode QC
4. Laporkan hasil TNC-N dari menu service - WNR

53
6 Sample Analysis
Analysis Mode

55
Whole Blood (WB) Mode
• Digunakan untuk analisa whole blood
• Mode yang paling sering digunakan
• Mode analisa default di sistem pengerjaan sampler

56
Analisis : Whole Blood (WB)

• Untuk spesimen dengan HGB

rendah, dan dijalankan dalam
sampler maka pesan kesalahan
akan muncul “Insufficient blood
volume (short sample)” Silakan
jalankan kembali secara manual
dengan asp.sensor dimatikan
• Jika berjalan dengan microtube atau
tabung tanpa tutup, periksa "Tutup
Terbuka".

57
Low WBC (LW) Mode
• Dapat dilakukan di analisis manual
• Dapat dilakukan di analisis Sampler pada mode retesting dan Query to host
• Discrete CBC dan DIFF akan terpilih secara default saat LW digunakan

• Digunakan untuk menganalisis spesimen dengan hasil

WBC < 0.1 x 103/mL
• LW digunakan untuk keperluan Selalu lakukan analisis WB
sebelum beralih ke mode LW
o Monitoring WBC pada pasien kemoterapi
Silakan gunakan mode LW
o Pemantauan dalam manajemen terapi sel untuk mengkonfirmasi hasil
WBC rendah

58
Analisa Manual: Pre-Dilution (PD)
- Analisis mikro (silakan gunakan microtube)
- Digunakan untuk menganalisis sejumlah kecil spesimen
- Sensor aspirasi darah tidak digunakan
- Sampel perlu diencerkan 1:7 Secara manual dengan
Cellpack DCL. (20uL specimen + 120uL cellpack DCL)

- Untuk analisis ke-2, (selalu lakukan mode Whole

Blood sebagai screening / analisis 1)
- Flagging suspect tidak tersedia dengan mode ini
- Harap gunakan pipet yang telah dikalibrasi untuk
meminimalkan kesalahan

59
Analisis Manual : Body Fluid (BF)

• Tabung 3mL dan microtube dapat digunakan

• Digunakan untuk menganalisis cairan tubuh;
• Cth : cerebrospinal fluid (CSF), serous (peritoneal and
pleural), synovial fluid, Continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD) fluid, bronchoalveolar lavage fluid (BALF)
• Hanya dilakukan pada mode analisis manual
• Blood aspiration sensor tidak aktif
• Diaktifkan dengan lisensi Body Fluid

60
WDF Scattergram in BF Result

• WBC-BF = White blood cell count from BF

TC - BF

WBC - BF
mode using WDF channel
• Mononuclear cells (MN) = lymphocytes +
monocytes
• Polymorphonuclear cells (PMN) =
neutrophils + eosinophils + basophils

61
WDF (EXT) Scattergram in BF Result

Sel tumor, sel mesothelial, makrofag aktif

diklasifikasikan dalam HF (High Fluorescence
Area) dan tidak dihitung sebagai WBC-BF

62
Utilitas Klinis of EO-BF

• CSF
• EO-BF > 5 % suggests parasitosis
• Pleural fluid
• EO-BF > 33 % suggests malignant tumours as well as auto-immune diseases
and parasitic infections
• Ascites
• EO-BF > 10 % suggest the presence of:
o Allergic disease
o Parasitic disease
o Tuberculosis
o Malignant tumours

63
BF Koleksi spesimen

• CSF : No anticoagulant except traumatic puncture

• Serous fluid : EDTA diperlukan
• Synovial fluid :
• Heparin and EDTA direkomendasikan
• Oxalate tidak boleh digunakan karena
pembentukan kristal kalsium oksalat yang luas

64
BF Penanganan Spesimen
• CSF :
o Room temperature
o ASAP
• Serous fluid
o Room temperature
o ASAP
• Synovial fluid
o Room temperature

65
Stabilitas Seiring Waktu
CSF

• MN#% dan PMN#% memperlihatkan perubahan dalam waktu 1 jam setelah sampel dianalisa,
walaupun spesimen disimpan pada ruangan dengan suhu ruang dan 4C
• MN cenderung menurun dan PMN cenderung meningkat
• Hal ini mengkonfirmasi bahwa WBC di CSF sangat ringkih dan mudah terdegradasi secara cepat
dari waktu ke waktu

Pleural Fluid

• WBC-BF, MN#%, PMN#% tetap stabil baik pada suhu kamar dan pada 4 °C hingga 4 Jam

66
7 Result Interpretation and Flagging
Interpretasi Hasil

Menampilkan flagging terkait

RBC, WBC / PLT
68 68
Interpretasi Hasil
No Flagging Arti
1 NEGATIVE Sampel normal
POSITIVE Sampel abnormal
D Diff abnormal
2 M Morph abnormal
C Count abnormal
3 ++++ Hasil melebihi display limit → lakukan pengenceran

4 @ Hasil melebihi batas linearitas → lakukan pengenceran

Alat tidak yakin dengan hasil karena ada abnormalitas → lakukan
5 * konfirmasi

6 ---- Analisis error → lakukan konfirmasi

7 + hasil melebihi upper limit yang di-setting di alat

8 - hasil melebihi lower limit yang di-setting di alat

69 69
Interpretasi Hasil
Pada Flag Display Area, terdapat 2 pesan intepretasi yang diberikan
1. Abnormal message : mengindikasikan sampel benar abnormal
a. Result lebih dari limit
b. Ref-range limit dapat diatur oleh user

2. Suspect message : mengindikasikan kemungkinan sampel tidak

normal
a. Morfologi abnormal
b. Histogram / scattergram abnormal
c. Flagging dengan “?”
d. Q-Flag Notasi Pengertian
Positive Menunjukan ada nya abnormalitas pada cbc atau morfologi nya
[Diff] Indikasi abnormal pada diff value
[Morph] Indikasi abnormal pada morfologi sel

[Count] Indikasi abnormal pada jumlah sel

Negative Sampel tidak memiliki abnormalitas / sampel normal
70 70
Kumulatif Berdasarkan No.Rekam Medik

71 71
Flagging : Q-Flag
Q-Flag digunakan untuk menampilkan level Positive / Negative dari suspect
pada program intepretasi

72 72
Flagging : Q-Flag

Border line

Flag

Limit: 100

Nilai Numerik

Q-Flag hijau, Q-Flag merah,

jika nilai di bawah 100. jika nilai di atas 100.

73
Limitasi flagging

Flagging suspect tidak

available pada mode
Pre-dilution

Jika WBC < 0.50 x 103/mL,

Left Shift? tidak available

Jika WBC < 0.10 x 103/mL,

DIFF data tidak keluar
pada mode WB and PD

74
PLT Flagging
PLT Flagging

IP message Channel
PLT ABNORMAL PLT Abn Scattergram PLT-F
PLT Abn Distribution PLT
Thrombocytopenia PLT, RET, PLT-F
Thrombocytosis PLT, RET, PLT-F
SUSPECT PLT Clumps? WNR, WDF, PLT-F

76
Flagging : XN – PLT (Abn Distribution)
Pesan Penyebab Follow up
PLT Abn Dst - Ukuran PLT abnormal (giant PLT) Koreksi hitung PLT-I
→ PLT rendah palsu Ada channel PLT lain?
(PLT Abnormal 1. Bila ada → Lakukan analisis PLT-F, kalau tidak
Distribution) - Ada fragmented WBC/RBC, RBC punya bisa pakai PLT-O pada RET
mikrositik 2. Bila tidak → Buat apusan dan hitung manual PLT
→ PLT tinggi palsu
Cek morfologi dan ukuran PLT
Jika ditemukan ada clumps karena alergi EDTA, segera
ambil ulang dengan Na-Sitrat
Jika ditemukan ada clumps karena pre-analitik, segera
koleksi arah ulang

77
Flagging : XN – PLT (Abn Distribution)

78
Flagging : XN – PLT (PLT Clumps?)

Bergantung pada lama

reaksi Mempertahankan
struktur

WNR ch WDF ch PLT-F ch

Bentuk/struktur PLT Clumps dapat dipertahankan karena detergen di channel PLT-

F (CELLPACK DFL) tidak sekuat detergen pada channel lainnya

79
Flagging : XN – PLT (PLT Clumps?)
Pesan Penyebab Follow up
PLT clumps(S)? - Kemungkinan ada agregasi PLT → 1. Buat sediaan hapus → cek adanya agregasi PLT
PLT rendah palsu * Bila ada → - ambil darah baru dengan sitrat
- Kemungkinan ada bekuan - segera analisis di alat
- hasil PLT dikalikan 1.1
* Bila tidak ada → hitung PLT manual
* Bila ada PLT clump di ujung sediaan
→ ambil darah baru dengan EDTA
2. Lihat adanya bekuan di sampel
Bila ada → ambil darah baru dengan EDTA

80
Case : Flagging PLT-Clumps Palsu pada DHF

PLT : * 21 x103/uL

Penyebab nya : Cryoglobulins

PLT & F : - 19 x103/uL

81
RBC Flagging
RBC abnormal IP message

IP message Channel
RBC ABNORMAL RBC Abn Distribution RBC
Dimorphic Population RBC
RET Abn Scattergram RET
Reticulocytosis RET
Anisocytosis RBC
Microcytosis RBC
Macrocytosis RBC
Hypochromia RBC + HGB
Anemia HGB
Erythrocytosis RBC

83
RBC suspect IP message

IP message Channel
RBC SUSPECT RBC Agglutination? RBC + HGB
Turbidity/HGB Interference? RBC + HGB

Iron Deficiency? RBC + HGB

HGB Defect? RBC
Fragments? RBC, PLT, RET

84
RBC Flagging
Pesan Penyebab Follow up
RBC Abn Dst Histogram RBC abnormal akibat: Cek morfologi RBC
- Terdapat multiple peak pada histogram
- Abnormalitas distribusi ukuran dan/atau morfologi RBC
Dimorphic Histogram RBC memiliki 2 puncak - Cek apakah pasien baru mendapat transfusi
Population 1. Bila ya → ambil darah baru setelah 24 jam dan analisis
2. Bila tidak → cek morfologi RBC
Anisocytosis RDW-SD > 65 fL atau RDW-CV >20% Cek morfologi RBC
Microcytosis MCV < 70 fL Cek morfologi RBC, koreksi hitung PLT
Macrocytosis MCV > 110 fL Cek morfologi RBC
Fragments? Kemungkinan ada fragment RBC → PLT tinggi palsu Koreksi hitung PLT
o
RBC Agglut? Kemungkinan ada aglutinasi RBC: - Inkubasi sample di 37 C selama 30 menit
- RBC rendah palsu - Segera analisis di alat
(RBC - MCV >>
Agglutination) - Perbandingan RBC dan HB abnormal (>1:3)

85
 RBC Flagging
Pesan Penyebab Follow up
Iron Def? Kemungkinan defisiensi besi Cek manual mikroskopi utk keberadaan RBC mikrositik dan hipokrom
(MCHC <31 g/dL, MCV <75 fL, - Jika ada RBC mikrositik → koreksi hitung PLT
RDW-CV >15%) - Jika tidak ada RBC mikrositik → laporkan hasil
HGB Defect? Kemungkinan RBC abnormal Cek manual mikroskopi utk keberadaan RBC mikrositik dan hipokrom,
(RDW-CV <15%, MCV <75 fL) target cells, sickle cells, HGB C crystals
- Jika ada RBC mikrositik, → koreksi hitung PLT
- Jika tidak ada RBC mikrositik → laporkan hasil
RET Abn Scg Klasifikasi RBC/PLT-O/ RET muda/RET Perhatikan RET → cek adanya tanda bintang (*):
matang yang saling tumpang tindih 1. Bila ada → lakukan hitung RET manual
(RET Abnormal 2. Bila tidak ada → Keluarkan hasil
Scattergram) Bila RET tinggi (>2.5%)
- buat sediaan hapus untuk cek keberadaan polychromasia,
Howell-Jolly bodies, basophilic stippling.
- buat sediaan RET → crosscheck jumlah RET manual

86 86
Flagging : XN – RBC (Abn Distribution)
• Area deteksi : RDW-SD dan CV tidak dapat dianalisa
• Hasil : Low reliability result utnuk RBC, Ret, HCT, RBC indices, RDW
• Penyebab : Kehadiran dari RBC abnormal seperti fragmented RBC,
anisocytosis, poikilocytosis, dimorphic population, RBC agglutination / PLT
clumps
• Saran : review slide untuk abnormalitas

87
Flagging : XN – RBC (Dimorphic Population)

• Area deteksi : Double peak pada histogram RBC

• Penyebab : Kehadiran dari dua populasi yang berbeda pada sel
RBC disebabkan karena transfusi darah atau iron therapy
• Saran : review slide untuk abnormalitas

88
Mode PD tidak disarankan untuk Troubleshooting

Reminder:

Flagging suspek tidak

akan muncul
menggunakan mode
Predilusi

Hasil awal Jalankan menggunakan Setelah prosedur

mode Predilusi penggantian plasma
HGB dan MCHC
tinggi HGB dan MCHC tetap tinggi HGB dan MCHC
Tidak ada flag suspek dalam terkoreksi secara
mode Predilusi signifikan

Copyright PT Sysmex Indonesia

889
Flagging : XN – RBC (RBC Aglutination?)
• Judgement method : Abnormal RBC, MCHC, MCH
• Hasil : Low reliability pada RBC, RET, HCT, MCV, MCH, MCHC
• Penyebab : Cold agglutinin disease (CAD) oleh karena AIHA
• Saran : hangatkan sampel di suhu 37C selama 15-30 menit lalu reanalisa, jika flagging
masih muncul maka lakukan dilusi dengan NaCl fisiologis hangat

90
 Case: Flagging RBC Agglut
15 mins 30 mins 1 hour

RBC : 1.65 RBC : 2.35 RBC : 2.37

HCT : 15.6 HCT : 21.9 HCT : 22.0

Jika tidak dapat teratasi maka dapat dilakukan

Nilai yang terpengaruh - Hangatkan sampel dan nacl fisiologis (500uL) selama 15 menit
- RBC - Cuplik sampel 500uL, tambahkan ke NaCl fis (500uL) -> dilusi 2x
- HCT - Re-Run, ambil nilai HCT dan RBC,
- MCV, MCH, MCHC - Koreksi nilai turunan RBC
- HGB AMAN
91
Case: Flagging RBC Agglut

Apakah ada flag "RBC Ya

Agglutination?"

- Hasil RBC rendah palsu

- Hangatkan sampel dalam suhu 37 C
selama 30 menit kemudian segera
jalankan sampel

Copyright PT Sysmex Indonesia

992
 Flagging : Turbidity / HGB Interference?
Ada flagging RBC Agglutination
Aglutinasi mild Aglutinasi Ekstrem
- Hangatkan sampel pada - Hangatkan sampel dan diluent pada 37oC, 30 menit
1. Cold agglutinin 37oC, 30 menit - Dilusi sampel : diluent (1:1)
- Segera analisis ulang - Segera analisis ulang

Lipemik / Ikterik
Extremely turbid: penggantian plasma
Turbid (low-mid): dilusi
- Sentrifugasi pada 550 rpm, 10 menit
- Dilusi sampel 2X atau 5X
- Ambil plasma dan tambahkan diluent sejumlah
- Analisis ulang di mode Whole
volume plasma yang diambil, homogenisasikan
Blood
- Analisis di mode Whole Blood
- Koreksi HGB, MCH, MCHC
- Koreksi HGB, MCH, MCHC
2. Sampel HIL Hemolisis
In vitro In vivo > lakukan koreksi Hgb
Turbidity - Ambil ulang darah - Analisis Hgb plasma (matikan aspiration sensor)
Hgb - Analisis darah baru - Hitung Hgb sel = Total Hgb – (1-HCT/100) x Hgb plasma

WBC > 100 x 103/ul

- Dilusi sampel hingga WBC < 100 x 103/ul (batas linearitas)
Trigger: 3. WBC tinggi
- Analisis di mode Whole Blood
MCHC >36.5 - Koreksi HGB, MCH, MCHC

Immunoglobulin patologis pada kasus myeloma

4. Protein plasma - Ambil plasma dan tambahkan diluent yang sudah dihangatkan 37oC, 15 menit
abnormal - Analisis di mode Whole Blood
- Koreksi HGB, MCH, MCHC

MCHC dekat borderline dan tidak ada abnormalitas

5. Lain-lain
Cek riwayat pasien > Putuskan apa perlu konfirmasi
93
 Flagging : Turbidity / HGB Interference?

Preanalitik
- Volume darah kurang
- HCT rendah palsu, MCHC tinggi palsu
Turbidity Terjadi pada
Hgb hampir seluruh Akurasi Alat
sampel - QC MCHC trend tinggi
- QC HGB trend tinggi dan/atau HCT trend
rendah

94
Flagging : Turbidity / HGB Interference? Pada Sampel
Normal

1. Apakah ada flag "RBC Agglutination?" Tidak

- HGB tidak terlalu tinggi (pasien pria)
- Hasil MCHC mendekati garis batas (36,5 g/dL)
2. Apakah itu sampel HIL? Tidak
Periksa riwayat pasien
Ulangi homogenisasi dan jalankan kembali sampel
3. Apakah WBC sangat tinggi? Tidak

Copyright PT Sysmex Indonesia

995
Case: Flagging Lipemik dengan Flagging Turb/HGB
Interf?
CHYLOMICRON

Sampel dengan keberadaan Chylomicron (kelompok Lipid) perlu

menggunakan Teknik plasma replacement dalam penanganannya

96
Case: Flagging Lipemik dengan Flagging Turb/HGB Interf?

1. Apakah ada flag "RBC Agglutination?” Tidak - HGB sangat tinggi

- Sampel sangat lipemik
- Rekomendasi: melakukan Prosedur Penggantian
2. Apakah itu sampel HIL? Ya Plasma
(Lipemia)

Copyright PT Sysmex Indonesia

997
Flagging : XN – RBC (Iron Deficiency?)

• Judgment method : Ditimbulkan karena MCHC (<31g/dl),

MCV (<75fl),RDW-CV (>15%)

• Saran : Cek smear untuk keberadaan RBC mikrositik dan

hipokrom. Ulangi Analisa dengan channel RET atau PLT-F jika
ditemukan RBC yang extrem mikrositik

Copyright PT Sysmex Indonesia

998
Flagging : XN – RBC (HGB Defect?)

• Judgement Method : Disebabkan RDW-CV (<15%), MCV (<75fl)

• Saran : Periksa smear untuk keberadaan RBC dengan morfologi abnormal

poikilocytosis seperti hipokromik mikrositik RBC, target cell, sickle cell atau
HGB C Crystal cell.

• Saran : Lakukan pemeriksaan PLT-F untuk koreksi PLT apabla ditemukan

mikrositik RBC yang ekstrem

Copyright PT Sysmex Indonesia

999
Flagging : XN – RBC (Fragments?)

• Judgement Method : abnormal RBC / PLT Histogram dengan terdeteksi

adanya popoulasi sel di discriminator atas PLT atau discriminator bawah
RBC
• Dampak : low reliable PLT-I
• Penyebab : fragmented RBC atau poikilocytosis
• Saran : review GDT, re-Analisa dengan RET atau PLT-F

100
RET Abn Scattergram

Penyebab:
Separasi yang kurang baik antara
partikel high fluoresens (WBC) dan
retikulosit high fluoresens (HFR)

101
WBC Flagging
WBC abnormal IP message

IP message Channel
WBC ABNORMAL Neutropenia WDF
Neutrophilia WDF
Lymphopenia WDF
Lymphocytosis WDF
Monocytosis WDF
Eosinophilia WDF
Basophilia WDF
Leukocytopenia WDF
Leukocytosis WDF
IG Present WDF

103
WBC suspect IP message

IP message Channel
WBC SUSPECT Left Shift? WDF
Atypical Lympho? WDF, WDF
Blasts/ Abn Lymph? WDF
NRBC? WDF

104
Pesan di layar Penyebab Follow up
WBC Abn Scg WNR : klasfikasi NRBC/WBC/Baso Perhatikan WBC → cek adanya tanda bintang (*):
tumpang tindih 1. Bila ada → - buat sediaan hapus
(WBC Abnormal - cek adannya NRBC
Scattergram) - hitung NRBC per 100 WBC
- koreksi perhitungan WBC secara manual
2. Bila tidak ada → keluarkan hasil
WDF : klasifikasi sel WBC tumpang tindih Buat sediaan hapus → cek adanya sel abnormal :
→ hasil DIFF ---- 1. Bila ada → konsul DIFF
2. Bila tidak ada → hitung DIFF manual
Blasts/Abn Lymph? Kemungkinan ada Blasts/Abnormal Buat sediaan hapus → cek adanya blast atau limfosit
lymphocytes abnormal → koreksi hitung DIFF
Atypical Ly? Kemungkinan ada Atypical Lymphocytes Buat sediaan hapus → cek adanya limfosit atipikal → koreksi
(atau sel plasma biru) hitung DIFF
Left Shift? Kemungkinan jumlah band/batang Buat sediaan hapus → hitung DIFF manual
meningkat
IG? Kemungkinan ada Immature Buat sediaan hapus → cek adanya promielosit / mielosit /
Granulocytes (promielosit, mielosit, atau metamielosit
metamielosit)
Blasts? Kemungkinan ada Blasts Buat sediaan hapus → cek adanya blasts → koreksi hitung
DIFF
Abn Lymph? Kemungkinan ada Abnormal lymphocytes Buat sediaan hapus → cek adanya abnormal limfosit →
koreksi hitung DIFF
105
 Flagging : XN – WBC (Abn Scattergram)

Setiap cluster tidak dapat didiferensiasi pada

scattergram WNR atau WDF
Penyebab : banyaknya sel abnormal
Saran : Review slide dan lakukan perhitungan
GDT diff count
106
Flagging : XN – WBC (Left Shift?)

• Judgement method : Left Shift neutrophil terdeteksi di WDF channel

• Hasil : Low reliability pada neutrophil, eosinophil dan IG
• Saran : Jika * ditemukan pada data numerik neutorfil, maka lakukan review pada slide
• Periksa slide, apakah ditemukan peningkatan jumlah neutrophil batang, toxic
granulation, vacuolation of neutrophils, atau sel abnormal lainnya.

107
Flagging : XN – WBC (Atypical Lymphocyte?)
• Judgement method : Terdeteksi Atypical Lymp pada WDF
• Hasil : Low reliability pada Lymp, Mono, Neu, dan IG
• Penyebab : kehadiran Atypical Lymp
• Saran : review slide dan perform manual diff count

108
IG present

• Muncul dalam scattergram WDF

• Muncul keberadaan immature
granulocyte (metamyelocyte, myelocyte
atau promyelocyte)

109
Blast, Atypical lymphocyte, atau Abnormal Lymphocyte

Blast Atypical Lymphocyte

Abnormal Lymphocyte

110
8 Maintenance