Kolecistiti Akut Klinika Trajtimi Dhe Kujdesi Infermieror Në Spitalin Rajonal Durres
Kolecistiti Akut Klinika Trajtimi Dhe Kujdesi Infermieror Në Spitalin Rajonal Durres
Kolecistiti Akut Klinika Trajtimi Dhe Kujdesi Infermieror Në Spitalin Rajonal Durres
Durrës,2014
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
Falenderime
2
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
Abstract
Cholecystitis is an inflammation of the gallbladder, a small organ located pear shaped in the
upper right hipokondryn belly.Bladder holds material produced by liver.Material biliary released
into the small intestine, which helps in the digestion of food and in particular grase.If gallstone
removed this function is performed directly by the liver.
3
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
Qëllimii studimit.
Është njohja me pacientët në kolecistitin akut në lidhje me operacionet, grupmoshat, gjininë dhe
Objektivat:
grupua sipas:
-vendbanimit
-gjinisë
-moshës
-opëracionët e kryera
-ditët e qëndrimin
4
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
HYRJE
Kolecistiti është një inflamacion i tëmthit,një organ i vogel në formë dardhe që ndodhet në
pjesën e sipërme në hipokondrin e djathtë të barkut.Tëmthi mban matërialin biliar që prodhohet
nga mëlçia.Materiali biliar lëshohet në zorrën e holle dhe ku ndihmon në tretjen e ushqimeve dhe
në vecanti të dhjamit.Nësë hiqët tëmthi ky funksion kryhet drejtpërdrejt nga mëlçia.
Duke pasur parasysh shpeshtësinë etrajtimit në klinikat spitalore kirurgjikale të kalkulozës së
kolecistës dhe frekuencen e lartë mes tyre të gjendjeve inflamatore të organit që kërkojnë një
kujdes të vecantë ,u pa e arsyeshme të trajtonim elementët e lidhura me kujdesin infermieror në
këtë patologji.Janë marre në studim rastet e trajtuara gjatë një viti në klinikën kirurgjikale të
spitalit rajonal të Durrësit me diagnozën e kolecistitit akut duke studiuar në formë retrospective
kartëlat klinike.Vec sa me sipër ,një studim në këtë fushëmendojnësë gjen intëres edhe pasi:
*Studimi për këtë diagnozë të kishtë vlere nëinfluencimin e përsonëlit shëndetsor për një
pregatitje tëorike dhe praktike adekuate në trajtimin sa më të shpejtë të pacientëve me këtë
diagnozë.
*Një pikë kyce që duhet pasur parasysh ështësë në këtë patologji një trajtim i shpejtë dhe korrekt
shmang sëmundjet e tjera që lidhen direkt me të si p.sh.;(ikteri mekanik etj)
*Duke konsideruar fizpatologjinë dhe epidermiologjinë e kësaj sëmundje mund të përmendim
disa problematika të hasura shpesh në pacientët me kolecestit akut.
*Mosh prevaleca në të moshuar lidhet me;
*Përqënrimi përgjithsisht i lartë të kolesterolit në gjak.
*Staza e bilës në kolecistë nga pakësimii sasisë së ushqimit ,jeta sedentare.
*Kufizimii lëvizjes së diafragmës ,anatomia e fshikëzes sëtëmthit
*Shtimin e viskozitetit të biles
*Mungesa e kontrollit hormonal mbi sistemin biliare
*Sëksi ;Gurët e tëmthitjanë më të shpeshta te femrat.
*Raporti meshkuj femra është 1;2-3por pas menopauzës ky raport zvogelohet dhe prevalenca e
kolelitiazes tëk burrat ka prirje të arrijë atë të grave.Estrogjenët endogjen ose atë egzogjen
(kontraceptivet oral) mund të reduktojnë fluksin e bilës dhe ta altërnojnëpërberjen e saj.
Përdorimii progesteronit ekzogjen demton mjaft mbushjen dhe zbrazjen e kolecistës, si pasoj e
efektit dentonitizues që ka ky mbi muskulaturen e lëmuar në përgjithësi.
*Gravidanca ; Rrisk përformimin e gureve . Në shtatzani vërehet llum biliar, po pas lindjes ai
zhduket.
*Obeziteti.Prevalenca e litiazes tek obezet ështëshumë e lartëse sa tek personat me peshë trupore
normale , nga rritja e litogjenit të biles nga sekretimii shtuar i kolesterolit.
*Dieta ; Kolelitiaza është sëmundje incidenca e së cilës rritet me përdorim të madh të ushqimeve
të rafinuara dhe jetëssedentare.
5
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
Lista e figurave
Figurat
Fig-2;Kolecistiti
Fig-3;Gurët në Kolecistit
Fig-4;Lokalizimi i dhimbjes
6
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
Lista e tabelave
Tabelat
7
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
1.1.ANATOMIA
Bila e prodhuar në mëlçi drenohet në rrugët biliare.Duktusi hepatiki majtëdhe i djathtë së bashku
me atë komun dhe koledokun përbëjnë rrugët biliare ekstrahepatike,ndërsa kolecista dhe duktusi
cistik formojnë rrugën aksësore ekstrahepatike.Duktuset hepatike të dy anëve me diametër rreth
3.5cm dalin nga heparin dhe bashkohen në hilus në formën e gërmës Y,duke formuar duktusin
komun.Duktusi hepatiki majtëështë formuar nga drenimiisegmenteve II,III,IV të mëlçisë dhe ka
një gjatësi ekstrahepatike rreth 2cm.Duktuesii djathtë hepatic është formuar nga
drenimiisegmenteve IV dhe VII(pjesa posteriore) dhe segmenteve V dhe VII (pjesa anterior) dhe
ka një gjatësi të shkurtër ekstrahepatike.Dukusi hepatik komun paraqitët anterolateralish arteries
hepatike dhe venës portale,të pozicionuar duktusin biliar komun shkon deri nëpapilla VATER ku
leshon bilen në duodenum.
Duktusi biliar komun ndryshon në gjatësi nga 5-9cm në varësi të kryqëzimit të tij me kanalin
cistike dhe ështëi ndarë në tre segmente: supraduodenal,retroduodenal,dheintrapankreatik.Pjesa
distale e tij bashkohet me duktusin pankreatik për të dale sinjëe vetëmenë papilla varter,por ato
mund të dalin edhe të vecuara dhe përsëri jemi në variacion norme.Fshikëza e tëmthit është një
rezerve në formen e dardhes dhe lidhet me rruge biliare nëpërmjet duktusit cistik është 7-10 cm
në gjatësi,është 3-5cm në diametër dhe ka një kapacitët prej 30-60ml.Fshikeza e tëmthit shtrihet
në sipërfaqën e poshtëme të mëlçisë është e ndare anatomikisht në fundus,trup,infundibulum,e
qafes e cila boshatiset në duktusin cistik.Si qafa dhe duktusi cistik përmbajnë folde mukozale
me orientim spiral të njohur si valvulat e Heister-it.valvulat parandalojnë kalimin e gurëve në
fryrje e tëpruar apo distëndimin e duktusit cistik.Pavaresisht variacionëve në presionin
duktal,duktuesi cistik ndryshon në gjatësi nga 1-5 cm dhe në diametër 3-7 mm,ai bashkohet me
8
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
duktusin komun hepatik në një kënd të ngushtë.Enëtë vogela venoze e lymphatike kalojnëpërms
fossës së fshikezes sëtëmthit dhe murit të tij.Kjo lidhje është shkaku ipërhapjes së
drejtpërdrejtëtëinflamacionit dhe qëlizave karcinomatoze nga fshikëza e tëmthit
nëmëlçi,kolecista vendosetnënjë grope me thellësitë ndryshme të vogela gjaku dhe limfe.Mund
të jetë pjesërisht intrahepatike por edhe rrallë e varurnënjë ligament serofibroz.Kolecista ndahet
në fundus,trup,infundibulum dhe qafe,fundusiështëi rrumbullakët dhe shtrihet përtëj kufive
tëmëlcisë,trupiështë pjesa me e madhe dhe ështënë kontakt të ngushtë me mëlçinë dhe në
fqinjësi me duodenin dhe fleksuren hepatike të kolonit,me të cilen mund të jetëi ngjitur me
aderenca inflamatore.Infundibuli osë xhepii Hartman-it ështënjë xhep i vogel midis qafes dhe
trupit.Nëtë vendosën shpesh gure që shtypin duktusin cistik.Qafa e kolecistës është pjesa me e
ngushtuar,pjesa kalimtare midis trupit dhe duktusit cistik.Duktusi cistik lidh kolecistënme
duktusin hepatic komun.Ai ka një gjatësi 3-4 cm dhe gjeresi 2-3mm ka zakonisht trajektore
gjarpëruesë por gjatësia ,dekursi dhe konfigurimii tij janëshumë variable dhe anomalitënë ketë
zonë janëshumëtë shpeshta ,aq sa përtëtërhequr vemendjen,thuhet që anomalitë janë ligj,norma
ështëpërjashtim.mukoza formon në brendesi valvulen spirale të hestërit dhe sfinktërin e
lutgenës,që luajnë rol në kalimin e biles Brenda dhe jashtë kolecistës.struktura histologjike e
kolecistës përbëhet nga tre shtresa: - cipa seroze peritoneale që mbulon pjesën ekstrahepatike të
kolecistës – shtresa e mesme fibromuskulare qëështë e përbere nga fibra rrethore dhe gjatësore
- shtresa mukozale epitelialeqë prodhon mucus dhe kryesisht kryen funksin thithes.Drenimi
venoz i kolecistës është variable dhe përgjithsisht nuk shkon parallel me qarkullimin
artërial.Drenimibëhet Brenda deges së djathtëtë venës porta,drenimi limfatik ështëi dyfishtë,një
pjesë derdhet në sistëmin hepatic të heparit dhe një pjesënë nyjen limfatike të qafes dhe me tëj në
ato të ligamentit hepatoduodenal.Limfonodulii Lund-it pranë duktusit cistik mund të rritët shumë
dhe të ndryshoje anatominënë rastin e proceseve inflamatore dhe nëoplazike.Inervimibëhet nga
peksi celiac ku inervimisensor bëhet nga fibra simpatike që vijnënë pleksin celiac të ganglionëve
tënërvit T8-T9.variacionet me të shpeshta janë paraqitur në fgure.
Duktusi cistik zakonisht hyn në kanalin biliar komun nënjë kend të ngushtë,por mund të shtrihet
paralelisht me tëpërnjë fare distance përpara sëtë bashkohet me të.Një duktus hepatik aksesor ose
duktusi kolecistohepatik(duktusi Laschka) gjithashtu mund të hyje nëfshikëzën e tëmthit,dhe
nëse haset gjatënjë kolecistektomie,duhet të lirohet përtë parandaluar një fistul biliare.Anomalitë
e fshikezes sëtëmthit janëshumë me pak të shpeshta së ndryshimet anatomike të
duktusëve.Agenësia e fsikezes është raportuar(~200 rastë)dhe fshikeza e tëmthit e dyfishtë
shfaqet 1 në 4000 lindje.
Furnizimi me gjak ipemës ekstrahepatike biliare vjen nga deget distal të arterieve
gastroduodenale,retroduodenale posterosuperior pancreatosuodenale dhe nga dege të arteries
hepatiike të djathtë dhe arteries cistike.Fshikeza e tëmthit është furnizuar nga një aretie cistike e
vetëme,por në 12% të rastëve,një arterie cistike e dyfishtë (antërior dhe postëriore) mund të
ekzistoje.Origjina dhe trajektorja e arteries cistike ështëshumë e ndryshueshme dhe ështënjë nga
me të ndryshueshmet në trup.Arterie cistike mund të burojnë nga artëria hepatike e
majtë,hepatike komun,gastroduodenal,apo artëriet superior mesenterike.Arterie cistike ndahet në
9
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
deget sipërfaqësore dhe të thella para sëtë hyjnënëfshikëzën e tëmthit.Arteria cistike zakonisht
shtrihet sipërnë raport me duktusin cistik dhe kalon posteriorisht kanalit komun hepatic.Duktusi
hepatik komun,mëlçia,dhe duktusi cistik formojnë kufijtë e trekëndeshit Calot .Vendosur Brenda
ketij trekendeshi janë struktura të rendesishme si: arteria cistike,arteria hepatike e djathtë,dhe
nyje limfatike të duktusit cistik.Nyja Calot është rruga kryesore e drenimit limfatik të fshikezes
sëtëmthit dhe për ketë arsye përfshihet nëinflamacionin e neoplazitë e kolecistsës.
1.2.FIZIOLOGJIA
Duktuset biliare,fshikeza e tëmthit,dhe sfinkterii Oddi-t modifikojnë,ruajnë,dhe
rregullojnërrjedhën biliare.Melcia prodhon 500-1000 ml bile në ditë dhe e eksreton atënë kanalet
biliare.Gjatë kalimit të tij nëpër produktusin hepatic,bilaështë modifikuar nëpërmjet thithjes dhe
sëkretimit të elektolitëve të ujit.Sekretimii biles varet nga stimujt neurogjenik,humoral dhe
kimike.Stimulimi vagal rrit sekretimin biliar,ndersa stimuliminërvor splanknik ngadaleson
sekretimin biliar.Hormoni gastrointestinal,secretin,stimulon rrjedhjen biliare kryesisht nga rritja
e sekretimit aktiv të lengjeve të pasur me kloride nga kanalet biliare dhe ductulet
biliare.Clirimiisekretinës ështëi nxitur nga acidi klorhidrik,proteinat dhe acidet yndyrore që
kalojnënë duodenum.Epitelii kanaleve biliare është gjithashtu në gjendje të rrisë absorbimin e
ujit dhe elektroliteve e cila mund të jetë e një rendesie primare në ruajtjen e biles gjatë kohes kur
rrihet përnjë kohe të gjatë pa ngrenë,sic është rastiinjë pacientiqë ka berekolecistektomi.Bilaështë
e përbere nga uji,elektrolit,kripërabiliare,protein,lipidet dhe pigmentë
biliare.Natriumi,kaliumi,kalciumi dhe klori kanëpërqëndrim tënjëjtënë bile sinë plazma osë
lengun ekstaqëlizor.Kripërat biliare primare,kolatët dhe kenodeoxicolatët janëtë sintëtizuara
nëmëlci nga kolestëroli.Ato janë konjuguara me turinë dhe glycinë dhe veprojnë si anjonetë cilat
janëtë balancuara nga jonët natrium.Kripërat biliare janë ekskretuar në bile nga hepatocitet dhe
ndihmojnënë tretjen dhe thithjen e yndyres në dore.Rreth 95% e biles riabsorbohet duke u
kethyer përms sistëmit venos portal tëmëlcisë,i njohur gjithashtu si qarkullimi
entërohepatik.Pjesa e mbetur prej 5% ekskretohet në fece.Kolestëroli dhe fofolipidet e
sintëtizuara nëmëlci janë lipidet kryesore të gjetura në bile.Ngjyra e biles ështëpër shkak të
pranisësë pigmentit bilirubin diglukuronide,i ciliështë produkt i degradimit të hemoglobinës dhe
ështëi pranishem në bile nëpërqëndrime 100 here me të medha së plazma.Në zorre bakteret e
kethejnënë urobilinogen.Fshikeza e tëmthit përqëndron dhe ruan bilen hepatike gjatëqëndrimit
përnjë kohe të gjatë pa ngrenë dhe e leshon bilen në duodenum nëpërgjigjen e një stimuli sic
është ushqimi.Ndersa kapaciteti zakonshem i fshikezes sëtëmthit është 30-60ml,kapacitëti
absorbues i lejon të ruaje me shumësë 600 ml bile të prodhuar cdo ditë.Mukoza e fshikezes
sëtëmthit ka kapacitetin absorbues nënjësi sipërfaqëje me të madhe së cdo pjesë tjetër e
trupit.Bila zakonisht përqëndrohet 5-10 fish me thithjen e ujit dhe elektolitëqë cojnënënjë
ngryshim të dukshem tëpërberjes biliare.Transpori aktic NaCl nga epitëliI fshikezes sëtëmthit
është forma levizesëpërpërpërqëndrimin e biles.Uji transportohet në menyre pasive nëpërgjigje të
forces osmotike.Përqëndrimi biliar mund të ndikoje në tretshmerinë e dy komponëntëve shumëtë
10
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
1.3 ETIOPATOGJENEZA
Kolecistiti acut në 90-95% të rasteve ështëpër shkak të gureve.Kolecistiti akut akalkuloz ështënjë
situatëqë zakonisht ndodh në pacientët me sëmundjet e tjera acutë sistemike.Në<1% të rasteve
shkaku ështënjë tumor që bllokon kanalin cistik.Bllokimii duktusit cistik con në
fryrje,inflamacion të fshikezes sëtëmthit dhe edeme të murit të fshikezes.Sepseinflamacioni
zhvillohet zakonisht vetëm pas bllokimit të duktusit cistik ështëi panjohur.Mekanizmii formimit
të gureve nuk është ende plotësisht i qartë.Elementët kryesore përberes të gureve biliare
janëkolesteroli,pigmentet biliare,kalciumi.Sipas përberjes kemi:
11
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
Figura-2 Kolecistiti
1- gurë kolesterolitë pastër janëtë rralle,zakonisht të medhenj,të vetëm,të lemuar me ngjyre të
zbehtë kashte.
2-gurë pigmentoze tëpërbere nga bilirubinatii kalciumit janëtë lemuar dhe kanë ngjyre kafe të
erret.Ndeshen rralle në Europe por janëtë shpeshtënë Azi.
3- gurëtëpërziere janë me të shpehtë,zakonisht të shumtë ,të lemuar,të latuar dhe në prerje të
shtrezuar.Gurët biliare formohen kur elementët e fortëpërberes të biles dalin nga gjendja e
shkrire.Kolesteroli nuk ështëi tretshem në uje,por në bile aibëheti tretshem kur bashkohet me
micelat dhe vezikulat,të cilat formohen nga lecitina e tretur nga kripërat biliare.Prishja e raportit
kolestërol-lecithin-kripëra biliare është shkaku i ngopjes së biles me kolesterol dhe i formimit të
biles të ashtu quajtur lithogene.Kolesteroliështëi shtuar nëtësëmuret obez,ndersa në rastet e tjera
është me e ulet lecithina e kripërat biliare.Mbi ngopja e biles nuk shkakton domosdoshmerisht
formimin e gureve.Me sa duket luajnë rol edhe faktore të tjere nxitës ose frenues të pranishem në
murin e kolecistës dhe rrugeve biliare.Mbi ngopja është faza e pare ajo pasohet nga precipitimii
kristaleve të koleterolit që bashkohen e formojnë agregate qëshërbejnë si bërthame për gurin e
ardhshëm.
.
Figura-3 Gurët në kolecistit
12
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
-Faktor mikrobik - në murin e kolecistës dhe në berthamen e gurit izolohen shpesh bakterie dhe
aktinomyces.
-Refluksii lengut pankreatik dhe intestinal - në kolecistën e tësëmureve kolelithias gjenden
shpesh fermentë pankreatike.Tripsina me saduket e kethen lecithinën në lizoleicitinë toksike.
-Predominimii kolelithiazes tek femrat dhe sidomos tek ato që kanë lindur femije,flet
tërthorazipër rolin e hormoneve.Prodhimii estrogjenit ndikon në formimin e gureve biliare.Nga
ana tjetër edhe hipertiroidismi shton shpështësinë e kolelithiazes,kontraceptivet oral favorizojnë
gjithashtu kolelithiazen.
-Faktoret dietetik – dieta hiperkalorike me karbohidratë dhe yndyrena shtazore e varfer në fibera
konsiderohet favorizuesëpër kolelithiazen.Edhe ushqimi parentenal total favorizon sëmundjen.
-Staza biliare,për shkaqë funksionale(hipotonia e vezikes nga diabeti apo vagotomia)apo
mekanike pengon kalimin e biles në zorre dhe crregullon ciklin entërohepatik të kripërave
biliare.
-Diabeti,cirroza hepatike,akromegalia e trajtuar me octreotide,konsiderohen gjithashtu sëmundje
që favorizojnë kolelithiazen.Përtë memorizuar faktoret e riskut përdoren pesëiniciale
5F,fat,female,fertility,family,fifty.
Gurët pigmentoze kanë prejardhje të ndryshme.Gurët me ngjyre kafe kanë piknisje nga
infeksionët mikrobike osë paraitare,ndersa ato me ngjyre të zeze janë rezultat i hemolizes së
shtuar dhe i cirrozes heptike.Tretshmeria e altërnuar e bilirubinës së pakonjuguar me precipitin të
bilirubinatit të kalciumit dhe kripërave të pa tretëshme janë baze të mekanizmit të formimit të
gureve pigmentoze.Anëmia hemolitike,drepanocitoza,talasëmia janësëmundjet që shoqërohen
me kolelithiazen pigmentoze nga hemoliza.
1.4 FORMAT E KOLECISTIT AKUT DHE KLINIKA
1.Forma kalkuloze
2.Forma akalkuloze
3.Forma emfizematoze
13
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
14
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
gjendjen e rëndë të të sëmurit. 4-Hidropsi ose mukocelat e kolecistës ndodh kur duktusi cistik
bllokohet por inflamacionii biles është diskret,bila absorbohet dhe kolecista mbushet dhe fryhet
me një matërial mucinoze.Shenja klinika janë të zbehta,në palpacion mund të preket kolecista e
fryrë dhe sensibile.Mukocela e kolecistës mund të mos japë shqetësime serioze për një kohëtë
gjatë,por mund edhe të këthehet në empieme të kolecistës,me klinike të zbehtë të njëinfeksini
latent,në dallim nga empiema që pason kolecistitin flegmonoz gangrenoz. 5-Fistulat biliare të
brëndëshme si rezultat Ipërforacionit kronik nga dekubitusi e nekroza e paretit të kolecistës.Ajo
mund të fustilizohet në traktin digjestiv në duoden,stomak e kolonë,madje mund të fustulizohet
edhe në rrugët biliare ekstahepatike(sindromi Mirizzi).
*Trajtimi
Kolecistitii thjeshtë kataral trajtohet në mënyrë konservative me antibiotike,(cipofloksacinë) anti
spastike,analgjezik.Ndërsa kolecistiti flegmonoz e gangrenoz përbëjnëindikacion për
operacion.Shumica e autoreve preferojnë operacionin e herëshëm brenda 48-72h.Disa autore
presin shuarjen e shenjave klinike,ndërsa shumë pak kirurgë sot preferojnë opëracionë të vonuara
8-12 javë pas atakut.Ndërlikimet e kolecistitit akut që janë të shpeshta dhe serioze sugjerojnë
ndërhyrje të herëshmë.
II-Kolecistiti akalkuloz
Kolecistiti akalkuloz mund të jetë kronik ose akut.Shpeshtësia e kolecistitit akut jo kalkuloz
është vështirë të përcaktohet me saktësi dhe varjon në vënde të ndryshme nga 5% në SHBA në
25% në NIGERI.Kolecistiti akut jo kalkuloz ndodh më shpesh në pacientët me komorbitët si
sëmundje kardiovaskulare,diabet,insuficience respiratore etj.Ischemia dhe dëmtimet e mukozes
nga staza biliare dhe litogenitëtii shtuar i biles janë mekanizmat kryesorë të patologjisë.
Etiopatogjeneza
-mbyllja e duktusit cistik nga fibroza,tumore,vaza aberrante etj.
-tromboza e vasave të kolecistës që cojnënëishemi e nekroze të saj.
-spazem osë stenoze esfinktër Oddi
-infeksionë specifike si tifo abdominal,aktinomikoze,parazitoze etj
*Klinika
Jep dhimbje në hipokondrin e djathtë,temperaturë të lartë,mbrojtje
muskulare,leokocitoze.Empiema e kolecistës jep gjëndje septike.Format nektotike mund të japin
shpesh perforacion me peritonit difuz ose të gjeneralizuar.
*Mjekimi varet nga forma
Tipi kataral mjekohet në mënyre konservative.Empiema,forma gangrenoze e përforacionit me
kolecistektomi.Në disa raste mund të bëhet drenimii biles në rrugëperkutanë për të lehtësuar
gjëndjen septike të pacientit.
III-Kolecistitiemfizematoz
Eshtë një formë e rralle e kolecistitit akut destruktiv që karakterizohet me praninë e gazit në
kolecistë.Në dallim nga kolecistiti akut prek mëtëpër burrat së gratë në raport 3:1,sidomos pleqtë
dhe diabetikët.Etiopatogjenëza inflamacioni akut i kolecistës fillimisht aseptic bëhetinfeksioz
nga konolizimi me bakterie gazformuesë,qëinvadojnë kolecisten me rruge biliare,ematogjenë ose
15
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
16
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
1.6. DIAGNOZA
Një shumëllojshmëri e metodave diagnostikuese janë në dispozicion për pacientët e dyshuar për
sëmundjet të fshikezes sëtëmthit dhe kanaleve biliare.
1.6.1. Testet e gjakut
Kur pacientët dyshohen për sëmundje të fshikezes sëtëmthit apo pemës ekstahepatike bëjmë një
gjak komplet dhe shohim enzimat hepatike që na japin informacion mbi funksionin hepatik.Një
rritje e qëlizave të bardha tëgjakut(EBC)mund të na bejnë të dyshojmë një kolecistit.Nëse janëtë
rritur bilirubinat,fosfataza alkalinë,kolangiti akut duhet dyshuar.Në pacientët me kolike biliare
ose kolecistit kronik analizat e gjakut zakonisht janë normale.
1.6.2. Radiografia e thjeshtë abdominal
Jep të dhena përgurët e kalcifikuar,kolecista porcelanë,ileusi kalkuloz,fistula spontanë bilio-
digjestive(aerokoli).
1.6.3. Ultra sonografia
Ekoja abdominale është hapii parë në çdo pacient të dyshuar për sëmundjet të rrugëve biliare.Ajo
nuk ështëinvasive,pa dhimbje,nuk e ekspozon pacientin ndaj rrezatimit,dhe mund të kryhet edhe
në pacientët në gjendje kritike.Ajo është e
17
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
18
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
19
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
1.7. Laparoskopia
20
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
21
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
22
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
23
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
respiracionit.Oksidiiazotit dhe gaze inerte si argonijanëpërdorur gjithashtu për këtë qëllim por
nuk kanë rezultatë si CO2.Gaziinsuflohet në kavitëtin peritoneal me një presion 12-15mmHg .
Presionë me të larta mund tëpërkeqësojnë kthimin venoz dhe debitin kardiak .Për të krijuar
pneumoperitoneumin është e nëvojëshme një hyrje e sigurtënë kavitetin peritoneal dhe që nuk
lejon rrjedhjen e gazit. Për ketë qëllim mund tëpërdoret cilado nga tri metodat e meposhtëme.
-Metoda e pneumoperitoneumit të mbyllur .Me anë të njëincizioni umbilical dhe një gjilpërë
Verres penetrohet përms paretit abdominal në kavitetin peritoneal.Insuflohet CO2 përmes
gjilpërës deri në arritjen e presionit të deshiruar .Me pas hiqët gjilpëra verres dhe një portë
operatore vendoset përmes incizionit në abdomen.
-Metoda e ndihmuar nga laparoskopi.Nëketë rast përdoret një portë speciale pajisur me një
maje platike,transparente dhe prerëse.Lapaoskopi vendoset në portë ndërsa ajo avancon përmes
paretit abdominal në kaitetin peritoneal,nën shikimin direkt të operatorit.Më pas insuflohet gazi
direkt në kavitët përmes portës operatore.
-Metoda e pneumoperitoneumit ta hapur.Njëincision 10-20mm bëhet në nivelin e umbilikusit dhe
me anë tëinstrumentave standartë kirurgjikale disekohet përmes shtresave të paretit abdominal
deri në kavitetin peritoneal.Një portë e vecantë operatore më majën e rrumbullakët të saj
(kanula e Hasson) përdoret për të mos dëmtuar organet intrakavitare dhe për të mos lejuar
rrjedhjen e gazit jashtë.
1.7.4. Kunderindikacionet relative
1.Sëmundjet e rënda kardopulmonare rritja e presionit intra abdominal i shkaktuar nga
pneumoperitoneumi do të pakësojë kthimin venoz dhe do të përkeqësojë komplikacione
pulmonare duke shkaktuar duke shkaktuar komplikacionetë tilla si acidoza,HTA dhe aritmi
kardiake.
2.Peritonitii gjeneralizuar-Zakonisht trajtohet më së miri me laparotomi,me gjithëse laparoskopia
diagnostike është e përdorur në raste të dyshimta.
3.Operacionet e mëparëshme abdominal dhe formimii aderencave rrisin vështirësinëteknike dhe
rrezikun potencial të laparoskopisë.Aderencat e shumëta mund të bëjnë shumë të vështirë
vendosjen e portave hyrësë në vëndet e duhura dhe të kufizojnë hapsirën potënciale të punës në
abdomen.Ato gjithashtu rrisin kohën opëratore dhe shanset për dëmtim të organëve intra
abdominal.
4.Rreziku i hemoragjisë në gjendjet me koagulopati të rëndëështë një kundër indikacion për
laparoskopi.Këta pacientë duhen të trajtohen me laparotomi që lejon ndërhyrjen direkte në
vëndet që mund të gjakosen.
5.Pacientët me obezitet morbit kanë një mur abdominal shumë të trashë,që mund të vështirësojnë
vendosjen e portave hyrësë dhe lëizjen e lire tëinstrumentave laparoskopike.
6.Rritja e uterusit gjatë muajëve të fundit të shtazanisë mund të mos lejojnë hapsirën e
nevojëshme për realizimin e procedurës laparoskopike.
7.Hipërtënsioni portal,vecanërisht aii shoqëruar me varice rrit në mënyrë të ndjeshmë rrezikun e
hemoragjisë dhe është më mire të trajrohet në mënyre tradicionale me anë të metodës së hapur.
1.7.5. Komplikacionet pas laparoskopisë
24
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
25
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
1.8.1. HEMORAGJIA
Hemoragjia nga futja e trokarit në murin abdominalështë zakonisht e vetë kufizuar ,por herë pas
here bëhet dhe problematike.Rrallë ,një venë e madhe është afër në sipërfaqë të mëlcisëdhe
suturimiështënevojshem në këtë rast.Hemoragjia nga vena portale është e lidhur zakonisht me
demtimin e duktusit biliar dhe duhet të konsiderohet si nje kriter për kalimin e operacionit me
hapje.nëse bejme një dëmtim apo vrimë në porta hepatis dhe kemi gjakderdhje,aplikojme garzë
me presion por jo të vendosim klip apo bëjmë elektrokoagulim të pjesës.Demtimii arteries cistike
(nëse klipi nuk vendoset si duhet) rezulton në hemoragji që na bllokon edhe pamjen.Në këtë rast
zbatohet presionmbi arterie që të ulet presioni dhe pasi pastrohet pamja vendoset klipi.Asnjë
veprim i mëtejeshëm nuk duhet bëre derisa hemoragjia të jetë nën kontroll.Veprimi me
elektrokoagulatorë apo vendosje klipi pa patur pamje të qartëështë një veprim i
gabuar.Hemoragjia nga kolecista mund të kontrollohet lehtësisht duke përdorur
elektrokoagulimin por edhe duke vendosur garza në mënyrë që të stopohet
hemoragjia.Hemoragjia është një komplikacion i rendesishëmpostoperative dhe zakonisht ndodh
Brenda 24h të para të kirurgjisë.Kirurgu duhet të kontrollojë shenjat vitale me kujdes,si
takikardia që mund të jetë dhe shenja e pare e gjakderdhies.Nëse dreni qëështë vendosur
bllokohet na orjenton për një koagul të munshme të vendosur në dren.Kur gjakderdhja është e
dyshuar dhe kemi ndryshime në shenja vitale dhe një rënie në hemoglobin ,pacientit i duhet
dhenë kristaloid iv .Shihet PT,nësënëvojitët japim factor koagulimi.Nësë hemoragjia eshtë e
ngadaleshme dhe nuk prek shenjat vitale bëjmë eko për diagnostikimin e fluidit
intraperitoneal.Nëse hemoragjia është në murin abdominal mund të jetë e nevojeshme një CT për
të diagnostikuar një hematomaë .
1.8.2. Dhimbja pas operacionit
Pacienti mund të ankoje për dhimje në shpatulla që shesh here është edhe me e shprehur se
dhimbja incizionale (pra dhimja në pjesët e paretit abdominal ku futen trokaret ).Si shkaktar
ështëirritimiinervave të diafragmës nga gazi ,pasi CO2 ben më shumëse thjeshtë fryrje të barkut
.Ai ka efekt nëindet përitoneale përreth kështu:
26
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
1.8.4. Pankreatitipostoperatore
Pankreatiti mund ndodhe nga hipotensioni,ilaçet,gurët që migrojnë e bllokojnë ampulën e Valter-
it .Fillimisht të gjithë pacientëve i duhen dhënë lengje iv,NPO,dhe ilace për dhimje.Në shumicën
e rasteve gurët kalojnëvetveti,amilaza ulet gjatë ditëve të ardhëshmee pacienti
shërohet.megjithatë një MRCPduhet të bëhet për të provuar se nuk ka gurëtë tjerë të
pranishëm.Por ne fakt ështëse MRCPmund të humbasë një gurë në ampula .Nës pankreatitinuk
përmirësohet në 24-48h në vazhdim ,ERCPduhet të kryhet.
1.8.5. KonvertimiI operacionit në të hapur
27
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
1.9. KUJDESIINFERMIEROR
Kujdesiinfermieror në trajtimin e pacientit me kolecistit akut
*Objektivat preoperatore
Fizikisht
-Vleresimii kushteve fizike të pacientit
-Garantimii kushteve më të mira të mundëshme preoperatore për pacientin
-Kontrollii shfaqies së shenjave që flasin për një komplikacion tësëmundjes preoperatore
-Minimizimii komplikacioneve postoperatore(kardiorespiratore)
-Kontrollii dhimbjes pre dhe postoperatore
Psikologjikisht
28
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
29
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
-Edukimi shëndetsor:Ndodh që pacienti të dalë nga spitali dhe sistemii drenimit të jetë ende.Në
këtë rast i mësohet pacientit dhe familjareve si të kujdesen për drenin dhe ndryshemet të cilat ata
duhet të komunikojnë menjëhere me mjekun.Pacienti mësohet të marrë dhe të ndjekë me
rigorozitet oraret e medikamenteve të mos ngrejë pesha të rënda.Në rast se vërehen shenja të tilla
si,ikter urinë e errët,prurit temperaturë të drejtohet tek mjeku.
30
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
2. KAPITULLI II
31
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
A. VITI 2012
200
183
180
160
140
120
120
100 84
80
60
40
20
20
0
meshkuj femra m.fshat f.fshat
Tabela nr 1
Nga të dhenat statistikore që morem në Spitalin Rajonal Durres në pavjonin e kirugjisë rezultuan
që 254 ishin meshkuj dhe 359 femra të diagnostikuar me kolecistit akut.Nga keto 34 meshkuj në
fshat dhe 145 femra në fshat
- Rehabilitimi sipas diagnozave, që në rastin tonë janë të njëjta edhe kanëteknika të njëjta
rehabilitimi sipas seksit.
- Ndryshimiështëse prek me shumë femrat sesa meshkujt.
32
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
120
100
80
60 meshkuj
femra
40
20
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75
Tabela nr 2
Sipas grafikut verejme se mosha me pak e prekur është 15-34 vjec dhe mosha me e prekur është
mbi 65 vjec.Dhe gjinia me e prekur ështëseksi femer.
33
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
900 856
800
700
600
500
400
300 274
200
105
84
100
0
operacione f operacione m dite qendrimi m dite qendrimi f
Tabela nr 3
34
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
B. VITI 2013
3.4.Raporti femra/meshkuj
200
176
180
160
140 134
120
100
80
61
60
40
20 14
0
meshkuj femra m.fshat f.fshat
Tabela nr 4
176 134 61 14
Nga të dhenat statistikore që morem në Spitalin Rajonal Durres në pavjonin e kirugjisë rezultuan
që 134 ishin meshkuj dhe 176 femra të diagnostikuar me kolecistit akut.Nga keto 14 meshkuj në
fshat dhe 61 femra në fshat.
- Rehabilitimi sipas diagnozave, që në rastin tonë janë të njëjta edhe kanëteknika të njëjta
rehabilitimi sipas seksit.
- Ndryshimiështëse prek me shumë femrat sesa meshkujt.
35
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
250
200
150
meshkuj
100 femra
50
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75
Tabela nr 5
Sipas grafikut verejme se mosha me pak e prekur është 15-34 vjec dhe mosha me e prekur është
mbi 65 vjec.Dhe gjinia me e prekur ështëseksi femer.Në krahasim me vitin 2012 ka rritje të
prekshmerisë me kolecistit akut.
36
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
400
356
350
300 286
250
200
173
150
100 79
50
0
operacione f operacione m dite qendrimi m dite qendrimi f
Tabela nr 6
37
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
Një paciente rreth moshes 58 vjeçe,ankohej për dhimje ajo në fillim ishtë e moderuar,e
vazhdueshme në formen e rëndimit dhe bezdisësë dhe përqëndrohet në epigastër.Pacientja
shpesh e konsideronte dhimbjen si dhimbje stomaku sidomos në hipokondrin e djathtë,dhimbja
forcohej akoma mëtepër pas dy orësh dhe zgjaste afërshisht nga 30 minuta derinë disa
ore,pacientja tregon që dhimbja qetsohej në mënyrë spontane pas katër orësh.Qetësimii dhimbjes
mund të ndodhë ose nga zhbllokimii kanalit cistik,ose pas përdorimit të analgjezikëve ose të
antispastikëve.Pacientja kishtënauze,të vjella,dhe dhimje koke me të shpeshtagjatë natës.Pas
paraqitjes në spital u benë ekzaminimet laboratorike si:gjak kompoet,urinë komplet
glicemi,azotemi,kreatinemi,fosfotaza alkaline,bilirubinë,transaminaza,provat e heparit.Nga të
gjitha analizat u konstatua se kishtenjë rritje të leokocitozes nga 12000-15000
leukocite/mm,rritje e moderuar e bilirubinës 2-3mg/dl,rritje e transaminazave,rritje të
amilazemise dhe amilazurise,rritje e eritrosendimentit.Pasii pa një mjek ipërgjithshem
egzaminimet,e drejtoi pacientin tek një mjek nefrolog.Ai pas një egzaminimi ekografik të renave
dhe heparit dolinë konkluzion se pacientja u diagnostikua me kokicistit.Me pas pacientja ju
drejtua një kirurgu,duke bërë ekzaminime si radiografi e thjeshtë adominale,kolecistografia
orale,skaneri abdominal dhe vendosi diagnozen përfundimtare për të bërë diagnozën
diferenciale.Më pas mjeku vendosi në bashkëpunim me familjarët dhe pacientën duke shpjeguar
pacientes qëishte e nëvojshme kryerja e një nderhyrje kirurgjikale ku do te perdorte metoden
kolecistektomi totale me laparoskopi.Duke shpjeguar në lidhje me ketë ndërhyrje anët positive
dhe negative të ndërhyrjes kirurgjikale.Gjatë operacionit pacientes ju bë heqja e organit bashke
me përmbajtjen e tij e cila u realizua nëpërmjet rruges tradicionale të laparotomisë subkostale të
djathtë edhe në rruge laparoskopike.
Mbas ndërhyrjes kirurgjikale pacientja kishtë dhimbje dhe diskonfort në hipokondrin e djathtë si
rezultat I ndërhyrjes kirurgjikale.Pacientja ndjente bezdisje për shkak të vendosjes të një dreni
biliar gjatëintërventit kirurgjikal.Për shkak të ndërhyrjes mund të shtoheshe rreziku për
komplikacione pulmonare si pasojë e incizionit subpostal por pacientja nuk e pati këtë
shqetësim.Pacientja kishtë ndryshime në ushqyerje lidhur me sekretimin jo të rregullt të biles.
Pas daljes nga anestezia pacientja u vendos në pozicionin fowler,ushqyerjabëhet parenterale
derisa të filloje peristaltika.Sasia dhe ngjyra e bilës u mat cdo katër orë.
Pacientja kishte TA dhe temperature në norme.Gjatë qëndrimit në spital u perdoren qetësues për
dhimbje dhe antibiotik.Pas daljes së pacientes nga spitali mjeku e keshilloitë mbantenjë djetëtë
pasur me vitamina,proteina,të konsumontetë paktën 6 gota me uje cdo ditë,të evitonte
konsumimin e ushqimeve të skuqura,pikante dhe të yndyrshme,kripërat e tepërta si dhe pijet me
gaz,të mos ngreje pesha të rënda të ndjeke me përpikmëri oraret e medikamenteve të dhëna nga
mjeku.
38
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
4.Kapitulli IV
4.1. KONKLUZIONE
Nga studimet e kryera veme re qënë vitin 2012 nga numri total sipas gjinisë femra, meshkuj janë
104 raste me kolecistit akut të cilet sipas moshes numri total femra,meshkuj janë: meshkuj 123
,femra 391.Veme re se grupmosha e tretë femra,meshkuj nga mosha (65- e lart )kanë numrin me
të madh të pacienteve me kolecistit akut,dhe grupmosha e pare femra,meshkuj (15-24) ka numrin
me të ulet me kolecistit akut.Numriitë prekurve me kolecistit akut është me i lartënë fshat sesa në
qytet.Nga studimet e kryera opeacione me të shumta kanë kryer femrat në 274 raste dhe numrin
me të ulet kanë kryer meshkujt me 105 raste.Nga studimet e kryera veme re setek pacientët me
kolecistit akut numrin me të lartëtë rasteve zenë femrat dhe me të ulet meshkujt.
4.2. REKOMANDIM
- Tëbëhet edukimi shendetsor i paciantëve qëtë mos arrijnëtek operacionet e vonuara por te
kryejnë operacionet e hereshme kur eshte e nevojshme.
- Të bësh një kujdes infermieror të saktë, duke filluar që me pregatitjen preoperatore dhe
kujdesin postoperator në lidhje me komplikacionet dhe rehabilitimin
39
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
BIBLIOGRAFIA
Bibliografi është referuar :
Në google dhe wikipedia
Materiali dhe metodat dhe rastin e studimit është marrë në Spitalin Rajonal
Durrës,në pavionin e kirurgjisë.
1.Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery
2.Laparoskopic Surgery of the Abdomen Bruse V. MacFadyn,JR..MD
3.Intraperitoneal and Intravenous Routes for Pain Relief in Laparoscopic
Cholecystectomy Samar
4.The Effekt of Intraperitoneal Local Anesthesia in Laparoscopic Cholecystetomy
5.Pain after Laparoscopic Cholecystectomy. Characteristics and effect of
Intraperitoneal
6.Advancet laparoscopi training and outcomes in laparoscopic cholecystectomy
Linda Bohacek,MD
7.Strasberg,S.M(2008) Acute Calculous Cholecystitis New England Journal of
Medicinë 358(26)
8.Chen,L:Tao,S.F:Peng,S.Y (2005) Patients quality of life after laparoscopic or
open cholecystectomy Journal of Zhejiang University SCIENCE
9.Preincisional Dextromethorphan Treatment Decreases Posoperative Pain and
OpioidRequirement after laparoscopic cholecystectomy Ching-Tang Eu:Chun-
Chang Yeh
10.Tips and Techniques in Laparoscopic Surgeery; Jean-Louis Duluq
11.Stransberg,S.M(2008).”Acute Calculous Cholecystitis”.Nee England Journal of
Medicine 358(26):
12.Velanovich,V.(2000) Laparoskopic vs open surgery: A preliminary comparison
of quality-of-life out comes. Surgical endoscopy.
13.Banz,V;Gsponer,T;Candinas,D;Guller,U (2011).”Population-Based Analysis of
4113 Patients eith Acute cholecystitis”Annals of Surgery 254.
14.Gurusamy,K.S;Samraj.K(2006).Early versus delayet laparascopic
cholecysectomy for acut cholecystitis.In Gurusamy,KurinchiSelvan.”Cochran
database of systematic.
40
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
PERMBAJTJA
FALENDERIME………………………………………………………………………………...2
ABSTRAKTI………………………………………………………………………………….3
QËLLIMI I STUDIMIT………………………………………………………………………...4
OBJEKTIVAT…………………………………………………………………………………...4
HYRJE…………………………………………………………………………………………...5
LISTA E FIGURAVE…………………………………………………………………………...6
LISTA E TABELAVE…………………………………………………………………………..7
1.1.ANATOMIA………………………………………………………………………………....8
1.2.FIZIOLOGJIA……………………………………………………………………………...10
1.3.ETIOPATOGJENEZA…………………………………………………………………….11
1.4.FORMAT E KOLECISTITIT AKUT DHE KLINIKA………………………………….13
1.5.EKZAMINIMI FIZIK……………………………………………………………………...17
1.6.DIAGNOZA………………………………………………………………………………...17
1.7.LAPAROSKOPIA………………………………………………………………………….21
1.8.TRAJTIMI………………………………………………………………………………….26
1.9.KUJDESI INFERMIEROR……………………………………………………………….29
KAPITULLI II
41
Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës
KAPITULLI VI
4.1.KONKLUZIONE………………………………………………………………………….40
4.2.REKOMANDIM…………………………………………………………………………..40
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………41
42