‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

‫ فصول اساسية‬4 ‫ من‬2019 ‫تتكون المعايير المصرية لالعتماد لعام‬

Section1 : Accreditation Process Requirements

Section 2: Patient-Centered Standards

Patient-Centeredness Culture

Access, Continuity, and Transition of Care

Integrated Care Delivery

Diagnostic and Ancillary Services

Surgery, Anesthesia, and Sedation

Medication Management and Safety

National Safety Requirements

Section 3: Organization-Centered Standards

Environment and Facility Safety

Infection Prevention and Control

Organization Governance and Management

Community Assessment and Involvement

Work Force Management

Information Management and Technology

Quality and Performance Improvement

Section 4: Additional Requirements

] GAHAR.pdf+‫المصرية‬+‫المستشفيات‬+‫ معايير‬: File [

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

ACRONYMS

Code Meaning
NSR National Safety Requirements
PCC Patient-Centeredness Culture
ACT Access, Continuity and Transition of care
ICD Integrated Care Delivery
DAS Diagnostic and Ancillary Services
SAS Surgery, Anesthesia and Sedation
MMS Medication Management and Safety
EFS Environment and Facility Safety
ICP Infection control and Prevention
OGM Organization Governance and Management
CAI Community Assessment and Involvement
WFM Workforce Management
IMT Information Management and Technology
QPI Quality and Performance Improvement

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

SECTION 2: PATIENT CENTERED

Standard CAREREQUIREMENTS
‫الشرح ومتطلبات المعيار‬ Related Docum.

Access, Continuity and Transition of Care

ACT.01 ‫ [ ا لمعيار مطلوب فيه سياسة قبول المريض فى‬File : ‫ سياسة‬patient

‫ المستشفى عن طرق الطوارىء او العيادات‬access.docx ]
The organization develops and
scope of service ‫الخارجية ويكون حسب‬
implements a policy and
‫للمستشفى‬
procedures to grant patients
access to its services in
accordance to applicable laws
and regulations, approved
organization policy, and pre-set
eligibility criteria. The policy
addresses at least the

following:

a) Process to screen patients to

determine that the organization
scope of services can meet their
healthcare needs.

b) Access through emergency

areas is safe and appropriate for
patients’ conditions.

c) Access through outpatient

areas include a clearly defined
scheduling and queuing process
for patients that ensures
appropriate identification, clear
sufficient information
exchange, safety and comfort.

ACT.02. File : 045-continuity [

of care - MED-045.doc
The organization develops a ‫مطلوب سياسة لتنظيم وتنسيق العمل على‬
policy and procedures to ensure ‫استمرار رعاية المريض بالطريقة السليمة على‬

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

coordination and continuity of ‫ان يتم التقييم االولى للمريض بواسطة طبيب‬
care; The policy addresses at ‫مؤهل ويكون التقييم يقرر من خالله الحاالت‬
least the following: ‫الطارئة والحاالت الباردة‬

a) A competent staff member

performs an initial screening
process.

b) A screening process is used

to determine the priority of the
patient's medical and nursing
care needs in emergency,
outpatient, interventional units
and referral to the organization.

ACT.03 The organization File : 001-Admission-

develops and implements a APP-MED-001
‫المعيار مطلوب به سياسة دخول المريض‬- [
policy and procedures to ensure
‫وتشمل دخول المريض من الطوارىء ومن‬
safe and comfortable
‫العيادات الخارجية والخطوات واالولويات‬
hospitalization process; the
‫ويذكر خطة الرعاية واالجراءات المتبعة لو لم‬
policy addresses at least the
‫يتواجد سرير للمريض واالجراء اذا كان‬
following:
‫المريض يحتاج تخصص او خدمة غير متوفرة‬
a) Hospitalization procedures of
‫هنا المقيم بيسال االطباء طوارىء وعيادات عن‬
patients, including those
‫طريقة دخول المريض والسياسة المتبعة‬
coming from outpatient area,
‫والتصرف فى حالة عدم وجود سرير للمريض‬
emergency areas and other
‫ومالمعلومات التى يتم اعطاؤها للمريض عند‬
hospitalization routes.
‫الدخول يذكر ماهو بالسياسة التشخيص ومدة‬
b) A defined care plan and time ‫العالج بالمستشفى والفحوصات المطلوبة‬
frame for hospitalization ‫والمضاعفات المحتملة‬
process.

c) Information to be given to
the patient and family at the
time of hospitalization.

d) Management of patients
when bed is not available.

e) Management of patients
whose care needs cannot be met

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

‫‪by the organization including‬‬

‫‪care at emergency rooms,‬‬
‫‪outpatient clinics or inpatient‬‬
‫‪services‬‬

‫‪ACT.04 The organization‬‬ ‫المعيار هنا مطلوب فيه ان يكون بالمستشفى‬

‫‪develops a risk assessment and‬‬ ‫خطة ادارة المخاطر تتعلق بمسار المريض‬
‫‪management plan for patient‬‬ ‫داخل المستشفى ‪ patient flow‬يبدامن دخول‬
‫‪flow; the plan addresses at least‬‬ ‫المريض المستشفى الى خروجه ويشمل هذا‬
‫‪the following:‬‬ ‫الشق الطبى واالدارى مثل اجراءت الدخول‬
‫والمطلوب هنا عما اكثر من سيناريو لتحسين‬
‫‪a) Define multiple scenarios of‬‬
‫مسار المريض ويجب عمل ‪flow chart‬‬
‫‪patient flow.‬‬
‫لمعرفة الخطوات وبالتالى يمكن التحسين وممكن‬
‫‪b) Identify bottlenecks and‬‬ ‫عند دخول المريض السيناريو االول يكون‬
‫‪crowding areas.‬‬ ‫المريض واعى ومعه اثبات الشخصية ويتم كتابة‬
‫اجراءات الدخول والسيناريو الثانى مريض‬
‫‪c) Develop improvement‬‬ ‫بدون اثبات الشخصية واالجراء المتبع معه‬
‫‪projects for more efficient‬‬
‫والسيناريو الثالث حادث وفاقد الوعى ويتم كتابة‬
‫‪patient flow.‬‬
‫الجراء المتبع معه ويتم تقيم مخاطر كل سيناريو‬
‫ممكن ايضا المريض بالطوارىء وال يوجد‬
‫سرير بالعناية يكتب سيناريو باالجراءات ولو‬
‫مطلوب سرير بالقسم مااالجراء ومخاطر‬
‫التأخير‬

‫يتم الذكر بالسياسة االماكن واالقسام التى تكون‬

‫مزدحمة مثل الطوارىء العناية المركزة‬
‫والحضانات ويتم ذكر ايضا مخاطر االزدحام‬
‫والحلول البديلة مثل عدم تواجد سرير بالعناية او‬
‫الحضانة مااالجراء يتم العالج والبدء فى‬
‫اجراءات التحويل لمستشفى اخرى ووضع حلول‬
‫بديلة فى حالة عدم توفر سرير بالعناية مثال‬
‫والمريض حالته حرجة ممكن يذكر ان يتم‬
‫وضعه بالطوارىء وعمل الالزم له من تنفس‬
‫صناعى وتذكر بالسياسة وممكن بعض‬
‫المستشفيات ذكرت فى هذه الحالة يتم وضع‬
‫المريض بغرفة االفاقة بالعمليات لحين التحسن‬
‫او تواجد سرير او يتم نقله بعد ثبات الحالة كل‬
‫مستشفى تكتب السياسة المناسبة لها وامكانباتها‬

‫تم عمل مشروع تحسين لتحسين مسار المريض‬

‫جمع وتنسيق‪ :‬د‪ /‬منى اسماعيل‬ ‫مشاركة ملفات ‪ :‬د‪ /‬أحمد صالح‬ ‫شرح و اعداد ‪ :‬أ‪.‬د‪/‬عماد قطب‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

‫وغالبا بيبقى بالطوارىء الن ممكن يوجد تاخير‬

‫فى ارسال العينات او استالم النتائج او عمل‬
‫االشعة واستالم نتائجها مما يطول فترة بقاء‬
‫المريض فى الطوارىء وتاخر نقله الى القسم‬

ACT.05 The organization ‫هذا المعيار مطلوب فيه ان المستشفى تضع‬ File : 003-Risk [
develops and implements a ‫سياسة لتوضيح من المسئول عن رعاية المريض‬ Management &
policy and procedures to ensure ‫على ان يذكر بها ان لكل مريض الطبيب‬ Patient Safety Plan
a safe and ‫المسئول عنه وهو من قام بادخال المريض وهو‬ ] (1).pdf
MRP ‫المسئول عن المريض فى رحلة عالجه‬
clear responsibility of patient
‫ويذكر بالسياسة الحاالت التى يتم نقل رعاية‬
care; The policy addresses at
‫المريض الى طبيب أخر وطريقة نقل الرعاية‬ File : 001- [
least the following:
‫والمعلومات المطلوبة فى الخطة العالجية ويجب‬ Admission-APP-
a) Each hospitalized patient is ‫ان يكون موثق لتحديد المسئوليات‬ MED-001 - Copy -
assigned to one Most ] Copy.doc
Responsible Physician (MRP)
as relevant to patient clinical
condition. File : 050- [
consultation
b) Conditions to request and
policy.doc
grant transfer of care
responsibility.

c) How information about ‫السياسة االولى تعريف‬

assessment and care plan MRP ‫ومسئوليات‬
including pending steps shall be
‫السياسة الثانية مذكور بها‬
transferred from the first most
‫طريقة نقل رعاية المريض‬
responsible physician to the
next one. ‫من طبيب الخر عن طريق‬
‫االستشارة ويختار‬
d) Process to ensure clear complete transfer of
identification of responsibility service and
between “transfer of responsibilities
responsibility” parties

ACT.06 The organization ‫المعيار ده بيتكلم عن الرأى التانى فى مسار‬

develops a policy and ‫عالج المريض وده يفرق عن االستشارة اللى هو‬
procedures to ensure a safe and ‫المعيار القادم الن الراى التانى حق من حقوق‬
effective second opinion ‫المريض ان يطلب راى طبيب اخر فى نفس‬
processes. The policy addresses ‫التخصص ان كان غير مقتنع ويمكن ان يكون‬

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

‫‪at least the following:‬‬ ‫داخليا او من مستشفى اخر وممكن ايضا الطبيب‬
‫ان يطلب راى اخر من طبيب لنفس تخصصه‬
‫‪a) Defined criteria for getting‬‬
‫من المستشفى او من الخارج ‪A second‬‬
‫‪second opinion for patients.‬‬
‫‪opinion may confirm or question the‬‬
‫‪b) Clear process of‬‬ ‫‪first doctor’s diagnosis and treatment‬‬
‫‪communicating second opinion‬‬ ‫‪plan, give more information about‬‬
‫‪requests to concerned‬‬ ‫‪the patient’s disease or condition,‬‬
‫‪healthcare providers.‬‬ ‫‪and offer other treatment options‬‬

‫‪c) Clear process of‬‬ ‫‪The second doctor reviews the‬‬

‫‪communicating essential‬‬ ‫‪patient’s medical records and gives‬‬
‫‪information to the second‬‬ ‫‪an opinion about the patient’s health‬‬
‫‪opinion healthcare providers.‬‬ ‫‪problem and how it should be‬‬
‫‪.treated‬‬
‫‪d) Timeframe to respond to‬‬
‫‪second opinion requests.‬‬ ‫مطلوب هنا تعريف متى يتم طلب الراى الثانى‬
‫كما ذكرنا إما بناءا على طلب المريض وهو حق‬
‫‪e) Response details to ensure‬‬
‫من حقوقه او الطبيب المعالج انفس التخصص‬
‫‪safe and appropriate care‬‬
‫اليضاح نقاط او اخذ الرأى فى الخطة االعالجية‬
‫‪planning‬‬ ‫او التشخيص‬

‫مطلوب ايضا خطوات االجراء ونموذج وكيفية‬

‫التواصل مع الطبيب االخر لو من داخل‬
‫المستشفى ممكن استعمال نموذج االستشارة‬
‫ويكتب بها سبب أخذ الرأى الثانى مع كتابة‬
‫التشخيص والتاريخ المرضى والكشف السريرى‬
‫للمريض‬

‫مطلوب وضع وقت محدد للرد على الرأى الثانى‬

‫ويوضع مثل نموذج االستشارة نصف ساعة فى‬
‫االجل (‪ )emergency‬و‪ 24‬ساعة للروتينى‬

‫ويتم الرد بالتفصيل على النموذج وكتابة‬

‫التشخيص والخطة العالجية‬

‫‪ACT.07 The organization‬‬ ‫‪ [ File : 050-‬هنا بيتكلم على سياسة االستشارات الطبية مع‬
‫‪develops a policy and‬‬ ‫‪ consultation‬توضيح متى يتم عمل االستشارات والخطوات‬
‫‪procedures to ensure a safe‬‬ ‫] ‪ policy.doc‬المتبعة لعمل االستشارات الطبية والوقت المحدد‬
‫‪and appropriate consultation‬‬ ‫للرد فى العاجل نصف سعة والروتينى ‪ 24‬ساعة‬

‫جمع وتنسيق‪ :‬د‪ /‬منى اسماعيل‬ ‫مشاركة ملفات ‪ :‬د‪ /‬أحمد صالح‬ ‫شرح و اعداد ‪ :‬أ‪.‬د‪/‬عماد قطب‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

process. The policy addresses ‫وال بد من تعبئة النوذج بطريقة صحيحة اسم‬
at least the following: ‫المريض ورقم الملف القسم التاريخ والوقت‬
[ File : consultation
‫التشخيص والتاريخ المرضى والكشف السريرى‬
a) Defined criteria for getting form.docx ]
‫ويتم التواصل مع الطبيب المطلوب استشارته‬
consultation for patients.

b) Expected outcome and

urgency of consultation.

c) Clear process of
communicating consultation
requests to concerned
healthcare providers.

d) Timeframe to respond to
consultation requests.

e) Response details to ensure

safe and appropriate care
planning.

ACT.08 The organization

develops and implements a
‫مطلوب هنا سياسة لتنظيم المرور للفريق لمتابعة‬
policy and procedures to ensure
‫المريض من تخصصات مختلفة الطبيب المعالج‬
a safe and appropriate process
‫يكون رئيس الفريق ومعه مثال رئيسة تمريض‬
of “Multidisciplinary
‫الوحدة وصيدلى اكلنيكى وممكن لو اطباء‬
management”. The policy
‫مشاركين بالحالة تغذية اكلينيكية ويتم ذكر‬
addresses at least the
‫بالسياسة متى يتم المرور ومن المسئول ويم‬
following: ‫التسجيل للقرارات اثناء المرور ممكن المقيم‬
‫يسأل احد االطباء عن المرور ومن رئيس‬
a) Defined criteria for getting
‫الفريق ويسأل عن االثباتات بالملف الطبى‬
multidisciplinary opinions.
‫والتوقيع فى النموذج حارفقه مع السياسة‬
b) Clear responsibilities among
treating team.

c) Recording details of
communication, assessment,
and care.

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

‫‪ACT.09 The organization‬‬ ‫المعبار مطلوب به سياسة نقل المريض داخل‬ ‫‪D [ File : 012‬‬
‫‪develops and implements a‬‬ ‫المستشفى ‪ intractability transfer‬وسالمة‬ ‫‪Multidisciplinary‬‬
‫‪policy and procedure to‬‬ ‫المريض اثناء النقل ونتكلم هنا عن‬ ‫] ‪Patients Care.pdf‬‬
‫‪ensure a safe and clear‬‬ ‫‪ ergonomic‬وهى رفع المريض بطريق سليمة‬
‫‪process of transporting‬‬ ‫ال تؤثر على من يقوم بالنقل ويتم الحديث ايضا‬
‫‪patients; the policy addresses‬‬ ‫عن اذا كان المريض عنده مرض معدى يتم‬ ‫‪[ File :‬‬
‫‪at least the following:‬‬ ‫وضع ماسك جراحى على انف وفم المريض‬ ‫‪014(bb)MULTIDIS‬‬
‫اثناء النقل اذا كان ‪air born infection‬‬ ‫‪CIPLINARY‬‬
‫‪a) Safe patient handling to‬‬
‫‪,‬ويلبس المحيطين به ماسك ‪ N95‬ويتم نقل‬ ‫‪PROGRESS‬‬
‫‪and from patient bed, trolley,‬‬
‫المريض بواسطة استاف تم تدريبهم ويتم‬ ‫‪NOTES FORM.pdf‬‬
‫‪wheelchair, and other‬‬
‫مالحظة العالمات الحيوية اثناء النقل وتسجل‬ ‫]‬
‫‪transportation means.‬‬
‫ا لمقيم سو ف يسأل االستاف عن طريقة نقل‬
‫‪b) Staff safety while lifting‬‬
‫المريض داخل المستشفى ويكون الرد يتم النقل‬
‫‪and handling patients.‬‬ ‫‪[ File : 011-‬‬
‫للمريض بعد كتابة امر النقل من الطبيب المعالج‬
‫‪Hospital‬‬
‫‪c) Competence of responsible‬‬ ‫كامل ويتم نقل المريض مع المحافظة على‬
‫‪Intrafacility‬‬
‫‪staff for transportation of‬‬ ‫سالمته من الوقوع برفع جوانب التروللى او‬
‫ربط حزام الكرسى ووضع رجله على المسند‬ ‫‪TransferAPP-‬‬
‫‪patients.‬‬
‫] ‪011.doc‬‬
‫حتى ال يصاب ويتم متابعة العالمات الحيوية‬
‫‪d) Defined criteria to‬‬ ‫للمريض اثناء النقل وتسجل ويتم رفع المريض‬
‫‪determine the‬‬ ‫بطريق سليمة ولبس الواقيات الشخصية وتم‬
‫‪appropriateness of‬‬ ‫تسلي المريض للقسم المعنى بنموذج ‪Hand‬‬ ‫‪[ File : 064-patient‬‬
‫‪transportation within the‬‬ ‫‪over SBAR‬‬ ‫‪intrafacility transfer‬‬
‫‪organization.‬‬ ‫] ‪form.doc‬‬

‫‪ACT.10 The organization‬‬

‫‪develops and implements a‬‬
‫المطلوب فى هذا المعيار سياسة الدخول‬ ‫‪[ File : ICU‬‬
‫‪policy and procedures for‬‬
‫والخروج للمرضى بالعناية المركزة‬ ‫‪ADMISSION‬‬
‫‪admission and discharge from‬‬
‫والخصائص الفسيولوجية للدخول والخروج و‬ ‫‪CRITERIA -‬‬
‫‪intensive care and specialized‬‬
‫تكون سياسة ‪ ADP‬ويكون لرؤساء االقسام‬ ‫] ‪Copy.doc‬‬
‫‪units; that includes at least the‬‬
‫موقعين عليها وموجودة بالعناية وطبيب العناية‬
‫‪following:‬‬
‫يطبق مابها ويقوم المقيم بفتح ملفات عشوائية‬
‫‪e) Defined physiologic based‬‬ ‫لمرضى العناية ويتأكد من االلتزام بسياسة‬ ‫‪[ File : ICU‬‬
‫‪admission criteria for the‬‬ ‫الدخول والخروج لمرضى العناية وان‬ ‫‪DISCHARGE‬‬
‫‪intensive care and specialized‬‬ ‫التشخيص او السبب الفسيولوجى مذكور من‬ ‫] ‪CRITERIA.doc‬‬
‫ضمن خصائص دخول العناية المركزة ويسأل‬
‫‪units and /or specific conditions‬‬
‫طبيب العناية عنها‬
‫‪defined by appropriate‬‬

‫جمع وتنسيق‪ :‬د‪ /‬منى اسماعيل‬ ‫مشاركة ملفات ‪ :‬د‪ /‬أحمد صالح‬ ‫شرح و اعداد ‪ :‬أ‪.‬د‪/‬عماد قطب‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

healthcare providers in the ‫ وايضا مطلب لعناية اطفال حديثى الوالدة‬ADMISSION_AND

organization. NICU _DISCHARGE_CR
ITERIA.doc
f) Defined discharge
physiologic based criteria for
the intensive care and
specialized

units and /or specific conditions

defined by appropriate
healthcare providers in the
organization.

ACT.11 The organization ‫مطلوب سياسة تنظم خروج المريض لوقت‬

develops and implements a ‫ بمعنى المريض ياخذ اذن‬out on pass ‫محدد‬
policy and procedures that ‫خروج بساعة اوساعتين يذكر بها االجراءات‬
defines patients’ temporary ‫ان كانت حالت تسمح ام ال وهذا يكون باذن‬
discharges. The policy ‫الطبيب المعالج واذا كان يوجد وعالج لياخذه فى‬
addresses at least the following: ‫هذا الوقت يعطى له اقراص فقط ويتم تعبئة‬
‫النموذج الخاص بالخروج المؤقت ويتم كتابة‬
a) Safe and effective patient
‫الوقت والتاريخ ويجب ان تكون السياسة بها‬
referral out to do a diagnostic
‫مدى قصوى بمعنى غير مفتوحة مثال ساعتين‬
examination or to receive care
‫يقوم المقيم بسؤال التمريض عن السياسة والمدة‬
outside the organization then
‫المسموح بها واذا كان فى نموذج ام ال‬
return.
‫واالرشادات التى تعطى للمريض وفى حالة‬
b) Efficient patient education if ‫تاخره عن الموعد ماذا يتم االجابة يعتبر هروب‬
patient is allowed to leave the ‫ اللى هو خروج حسب الطلب‬DAMA ‫وليس‬
organization for nonmedical ‫يوجد فرق‬
reasons.

c) Required support to ensure

safe patient discharge and
return.

ACT.12 The organization ‫مطلوب سياسة لتحويل المريض لمستشفى اخر‬

develops and implements a ‫على ان يذكر بها سبب التحويل ومن المسئول‬
policy and procedures for ‫عن نقل المريض وما متطلبات التحويل مثل‬
transfer outside the ‫مطلب جهاز تنفس صناعى ويكون موجود‬
organization, referral and ‫خطاب تحويل من المستشفى وتقرير كامل عن‬
discharge of patients; The ‫الحالة وموجود موافقة المستشفى المنقول لها‬

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

policy addresses at least the ‫المريضالمقيم ممكن يسال االستاف عن كيفية‬

following: ‫التحويل لمستشفى اخر ومن يرافق المريض‬
‫االجابة تكون بقرار من الطبيب المعالج المريض‬
a) Planning for transfer, referral
‫يحتاج الى طبيب وتمريض او تمريض فقط وال‬
and discharge begins once
‫بد ان يسجل بطلب التحويل لتجهيز االستاف واذا‬
diagnosis or assessment is
‫كان التحويل عاجل او روتينى ويطلب المقيم‬
settled and when appropriate
‫ملف مريض تم تحويله والمطلوب وجود خطاب‬
includes the patient and family.
‫التحويل من المستشفى وخطاب القبول من‬
b) The reason for the transfer or ‫المستشفى المحول اليها ومتابعة المريض اثناء‬
referral is recorded in the ‫التحويل للعالمات الحيوية وتسجيلها وتسليم‬
patient’s medical file. HAND OVER ‫الحالة‬

c) Responsible staff for

transfer, referral and discharge
of patients.

d) Defined criteria determine

the appropriateness of transfers
outside the organization based
on organization scope and
patient’s needs for continuing
care.

e) Coordination with referral

agencies, if applicable, other
levels of health service and
other organizations.

ACT.13 The organization File : 042- OUT [

implements a process for ] ON PASS.doc
‫مطلوب سياسة لعمل ملخص الخروج للمريض‬
completing the discharge
‫والب من تواجد صورة من ملخص الخروج‬
summary; A copy of
‫بملف المريض ويجب ان تحتوى على سبب‬
File : 005- [
the discharge summary is stored ‫دخوله المستشفى التشخيص االولى والنهائى‬
Hospital
in the patient’s medical file; ‫التحاليل واالشعة نتائجهم االجراء الذم تم عمله‬
Interfacility
The discharge summary shall ‫له العالج حالة المريض عند الدخول تعليمات‬
Transfer-APP-
‫الخروج اسم الطبيب المعالج يقوم المقيم بفحص‬
include at least the following: ] 010.docx
‫ملفات عشوائية للمرضى للتاكد من وجود‬
a) The reason for ‫ملخص الخروج ويكون موقع من الطبيب‬
hospitalization. ‫المعالج ويذك به موعد المتابعة بالعيادة الخارجية‬

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

b) Provisional and/or final

diagnosis.

c) Investigations.

d) Significant findings.

e) Procedures performed.

f) Medications (before/during
and after hospitalization) and/or
other treatments.

g) Patient's condition and

disposition at discharge.

h) Discharge instructions,
including diet, medications and
follow-up instructions.

i) Name of the physician who

discharged the patient.

ACT.14 The organization [ File : 066

implements a process for discharge
‫مطلوب سياسة لالحالة او نقل المريض والفرق‬
completing the referral/transfer summary.pdf ]
‫بين االحالة والنقل ان االحالة يوجد نقص فى‬
sheet; A copy of
‫المستشفى مثال باجراء مثال منظار هضمى يتم‬
the referral/transfer sheet is ‫احالة المريض لعمل المنظار ويعود مرة ثانية‬
[ File : PATIENT
stored in the patient’s medical ‫الى المستشفى اما النقل فيكون نقل لخدمة‬
DISCHARGE
file; The referral/transfer sheet ‫المريض نهائيا الى المستشفى االخرى وال يعود‬
(DPP-LAD-064-
‫لها وهى نفس سياسة نقل المريض لمستشفى‬
shall include at least the V2).doc ]
‫اخر توفر سبب االحالة او النقل والكشف‬
following:
‫السريرى له واالدوية المعطاة ووسيل النقل‬
a) Reason for referral/transfer. ‫واالجهزة واالمكانيات المطلوبة والمونيتورحالة‬
‫ [ المريض وقت االحالة والنقل المكان المحول اليه‬File : 04 Patient's
b) Collected information ‫ والطبيب المعالج الذى قرر احالة ونقل المريض‬Referral to other
through assessments and care. Hospital.pdf ]
‫المقيم سوف يطلب ملف مريض احالة ويرى كل‬
c) Given medications and ‫ماذكرناه ويسال االستاف عن كيفية احالة‬
provided treatments. ‫المريض لمستشفى اخر الزم خطاب احالة‬
‫وخطاب موافقة وتجهيز وسيلة النقل ومن‬
d) Transportation means and ‫سيرافق المريض وامكانيات المطلوبة‬

‫ منى اسماعيل‬/‫ د‬:‫جمع وتنسيق‬ ‫ أحمد صالح‬/‫ د‬: ‫مشاركة ملفات‬ ‫عماد قطب‬/‫د‬.‫ أ‬: ‫شرح و اعداد‬
 ‫شرح المعايير المصرية لالعتماد‬

‫‪required monitoring.‬‬ ‫والمونيتور والعالج الذى سو يستخدم اثناء النقل‬

‫مثل محاليل او نقل دم ويكتب بملف المريض‬
‫‪e) Condition on‬‬
‫‪referral/transfer.‬‬

‫‪f) Destination on‬‬

‫‪referral/transfer.‬‬

‫‪g) Name of the physician who‬‬

‫‪decided the patient‬‬
‫‪referral/transfer‬‬

‫جمع وتنسيق‪ :‬د‪ /‬منى اسماعيل‬ ‫مشاركة ملفات ‪ :‬د‪ /‬أحمد صالح‬ ‫شرح و اعداد ‪ :‬أ‪.‬د‪/‬عماد قطب‬