Development of Clinical Decision

Support Systems using Bayesian

Networks With an example of a Multi
Disciplinary Treatment Decision for
Laryngeal Cancer Mario A. Cypko
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Terrorist Attacks as Example 1st Edition Florian
Brauner (Auth.)
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Mario A. Cypko

Development of
Clinical Decision
Support Systems
using Bayesian
Networks
With an example of a Multi-
Disciplinary Treatment Decision for
Laryngeal Cancer
Development of Clinical Decision
Support Systems using Bayesian
Networks
Mario A. Cypko

Development of
Clinical Decision
Support Systems
using Bayesian
Networks
With an example of a Multi-
Disciplinary Treatment Decision for
Laryngeal Cancer
Mario A. Cypko
Innovation Center Computer Assisted Surgery,
Medical Faculty
University of Leipzig
Leipzig, Germany

Dissertation, University of Leipzig, 2017

ISBN 978-3-658-32593-0 ISBN 978-3-658-32594-7 (eBook)

https://doi.org/10.1007/978-3-658-32594-7

© The Editor(s) (if applicable) and The Author(s), under exclusive license to Springer Fachmedien
Wiesbaden GmbH, part of Springer Nature 2020
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whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation,
reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any
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GmbH part of Springer Nature.
The registered company address is: Abraham-Lincoln-Str. 46, 65189 Wiesbaden, Germany
 ”If I have seen further, it is by standing on the shoulders of giants.”
— Isaac Newton, 1676

Acknowledgments
This thesis combines multiple technical and clinical disciplines and never could have
reached this level without the support and many inspiring discussions with giants of var-
ious professions. Those who are not personally named here but crossed my scientific
journey, you influenced my work as well, thank you.

Personally, first and foremost, I would like to thank my supervisors Prof. Heinz U.
Lemke and Prof. Andreas Dietz as well as my thesis supporter Prof. Gerhard Brewka.
Heinz Lemke was the visionary of ICCAS’s digital patient model project and senior ad-
visor of the Digital Patient and Process Model group. Dear Heinz, thank you for sharing
your knowledge, experiences and visions. Thank you for your belief in a raw diamond and
your effort in grinding it. Thank you for your friendship. Prof. Dietz, thank you and your
clinical team for the openness, unlimited support and considering me as a part of your clin-
ical family. I sincerely thank Prof. Brewka from the Computer Science Department of the
University of Leipzig for supporting me in the writing and submission process of this thesis.

From the clinical team, I would like to emphasize my dear clinical colleague Dr. Matthaeus
Stoehr. Matthaeus, thank you for four years of intensive and ambitious teamwork. None of
our research would ever reach the quality without your clinical and personal influence.

I thank the Innovation Center Computer Assisted Surgery of the Medical Faculty of
the University of Leipzig and specifically my both team leaders during the time of my
research, Dr. Kerstin Denecke and Dr. Steffen Oeltze-Jafra. Your trust in me and my
project strategies enabled a full development of my creativity. Furthermore, I would like to
acknowledge my colleagues Yihan Deng and Jan Gaebel as well as my student assistants
who supported this work and implemented the tools of the presented work, especially
Stefanie Schlinke, David Hirsch, Janine Brach, and Lara Heuft, thank you. I also thank the
Federal Ministry of Research and Education for funding my research and travel expenses
as well as endorsing the DPM projects.

Very grateful thanks go to Prof. Leonard Berliner from the New York Methodist Hos-
pital. Dear Lenny, thank you for your completely selfless support since we first met several
years ago. I always appreciated your interest in my research progress, discussions about
my work and challenging of my thoughts.
I also thank Dr. Agnieszka Oniśko from the Bialystok University of Technology, Prof.
Marek J. Druzdzel from both the Bialystok University of Technology and the University of
Pittsburgh, and Prof. Bernhard Preim from the University of Magdeburg. You supported
VIII Acknowledgements

me in the last steps of my research with incomparable open-minded and fruitful discus-
sions, thank you.

Finally, I would like to thank my dear friends, family and, especially, my wife Melanie.
You all gave me the encouragement to reach my aspirations. Dear Melanie, you enabled
me to follow the sense of life by developing knowledge and new life. Thank you for our
wonderful son Leonardo. Love you.
Contents

Page

List of Figures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIII

List of Tables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV

List of Abbreviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X
. VII

List of Equations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX

I Basic Consideration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2 Objective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3 Method . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.4 Thesis Outline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2 Tumor Board Decision for Larynx Cancer Patients . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.1 Laryngeal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.2 Best Practice of Clinical Judgment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3 Head and Neck Tumor Board . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3 Development of a Clinical Decision Support System . . . . . . . . . . . . . . 15

3.1 Machine Intelligence in CDSSs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2 Impact of BN-based CDSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.3 Best Practice in Developing a CDSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.4 Integrated (model-based) Patient Care with MIMMS . . . . . . . . . . . . 22

4 Clinical Decision Model using Bayesian Networks . . . . . . . . . . . . . . . 27

4.1 Bayesian Network . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2 Model Design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3 Model Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.4 Bayesian Network Extensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
X Contents

4.5 Validation methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.6 Visualization of Probabilistic Graphical Models . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.7 Tools and Methods for Modeling, Validation and Visualization . . . . . . . 42

II Therapy Decision Support System using Bayesian Networks . . 47

5 Patient-specific Bayesian Network in a Clinical Environment . . . . . . . . . 49
5.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.2 Decisions in an Oncological Therapy Workflow . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3 Concept of a BN-based TDSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.4 Concept for Semi-automatic Quality Management of BN based TDSS . . . 54

6 TreLynCa: A Tumor Board Decision Model for Laryngeal Cancer . . . . . . 57

6.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.2 Teamwork and Knowledge Acquisition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.3 Software and Tools for Modeling and Validation . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.4 Model Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.5 Scope of the TreLynCa Model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.6 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

7 Model Validation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.2 Prediction in a Clinical Treatment Decision Context . . . . . . . . . . . . . 69
7.3 Validation and Modification Workflow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.4 TNM Model and Study Set-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7.5 Quantitative Validation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.6 Qualitative Validation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.7 Results and Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.8 Discussion and Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

8 Tools for Guided BN Modeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

8.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8.2 Concept for Guided Modeling and Validation . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.3 Graph Modeling Tool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8.4 CPT Modeling Tool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
8.5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

9 GUI for PSBN-based decision verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

9.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
9.2 Motivation for TNM Verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
9.3 Requirements for a TNM Verification GUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
9.4 Verification Framework . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Contents XI

9.5 Graph View Design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

9.6 User Workflow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
9.7 Study Set-up of TNM Verification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
9.8 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
9.9 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
9.10 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

III Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

10 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

11 Appraisal and Future Work . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

11.1 Applicability of Methodologies and Tools . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.2 Compliance of Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.3 Impact of Decision Graphs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11.4 Storage and Cross-Sharing of BN and PSBN . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11.5 Reasoned PSBN Justification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
11.6 Appropriate Patient Data Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
11.7 Extension to Multi-Entity Decision Graphs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Bibliography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

List of Relevant Publications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Appendix A TNM staging by the NCCN guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . 147

List of Figures

2.1 Gray’s sketches of the laryngeal area. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2 Composition of evidence-based medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3 A head and neck tumor board at the University Hospital Leipzig. . . . . . . 12

3.1 Architecture of a medical information and management systems . . . . . . 23

4.1 Example of an ordinary Bayesian network. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4.2 Characteristics of a d-separation between indirect dependencies. . . . . . . 29
4.3 Examples of two Bayesian network extensions combined in one network. . 36
4.4 A situation-specific Bayesian network automatically constructed from the
network in Figure 4.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.5 Exemplary screenshot of the GeNIe software. . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.6 An exemplary screenshot of the GeNIe software presenting a condition
probability tables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.7 An example of the approach of van the Gaag et al. for assessing
probabilistic parameters. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5.1 Treatment decisions workflow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.2 Concept of a Bayesian network-based therapy decision support system. . . . 52
5.3 Concept for semi-automatic quality management of BN-based TDSS. . . . 54

6.1 Direct dependencies between four variable types: personal data, anomalies,
examination data, and deterministic decisions. . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.2 TreLynCa: A BN model for treatment decision support of laryngeal cancer. 64
6.3 The TNM staging subnetwork from the treatment decision model of
laryngeal cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

7.1 Validation and modification cycle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

7.2 The ROC and AUC of the T states. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7.3 The confusion matrix of particular T-states. . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7.4 The calibration curve of the state T4a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.5 A plot of the T-states: probabilities inferred by the TNM model against the
number of patient information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
XIV List of Figures

8.1 Concept of an expert modeling system consisting of three tools for

autonomous modeling and validation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.2 Conceptual framework of a graph modeling tool . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.3 Modeling workflow steps of the guided modeling method. . . . . . . . . . . 87
8.4 Middle ear infection example using the modeling steps in Figure 8.3 . . . . 89
8.5 The graph model of the clinician with manually integrated dashed lines to
represent the student’s model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.6 Exemplary representation of dominant subsets of parent states. . . . . . . . 93
8.7 Overview table from CPT tool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
8.8 Question form to assess probabilities for dominant subsets of parent states. . 96
8.9 Question form for probability assessment for single combinations of parent
states. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.10 Kappa for each node with at least one parental node from the rhinosinusitis
model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

9.1 An exemplary GUI for PSBN explorations, with a use case of TNM
verification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
9.2 GUI for PSBN exploration: Details of a node. . . . . . . . . . . . . . . . . 109
9.3 GUI for PSBN exploration: Examples of circle-charts comparing observed
and unobserved variables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
9.4 GUI for PSBN exploration: Example glyphs for the comparison of two
TNM model computations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
9.5 Verification workflow of a TNM staging given in a patient record. . . . . . 112
9.6 Study results of the verification tool with five participants and 21 patient
cases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
List of Tables

3.1 First table with recommendations and best practices for the development
and implementation of a CDSS, compiled from Berner’s book on CDSS. . . 24
3.2 Second table with recommendations and best practices for the development
and implementation of a CDSS, compiled from Berner’s book on CDSS. . . 25
3.3 Third table with recommendations and best practices for the development
and implementation of a CDSS, compiled from Berner’s book on CDSS. . . 26

7.1 The accuracy of the TNM model based on 66 patient cases. . . . . . . . . . 73

7.2 Accuracy of the T, N and M states and in total, before and after the
modifications of M1 to M4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8.1 Table of negative aspects from the CMT usability study . . . . . . . . . . . 101

9.1 Personal details (self-assessments) and results from the five participants of
the verification study. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
List of Abbreviations

IPC integrated (model-based) patient

ANN artificial neural network care
API application programming inter-
face
AUC Area under the Receiver Operat- M&V modeling and validation
ing Characteristic (ROC) curve MBME model-based medical evidence
MEBN multi-entity Bayesian network
BN Bayesian network (BN)
CDSS clinical decision support system MEDG multi-entity decision graph
CMT conditional probability table (CPT) MEI middle ear infection
modeling tool MIMMS medical information and model
CPOE computerized physician order en- management system
try MVT model validation tool
CPT conditional probability table
cTNM clinical TNM staging
NCCN National Comprehensive Cancer
DAG directed acyclic graph Network
DKG German Cancer Society
DP2M Digital Patient and Process Model
PSBN patient-specific Bayesian network
EBM evidence-based medicine pTNM (histo)pathological TNM staging
EHR electronic health record
ENT ear, nose and throat
EPR electronic patient record ROC Receiver Operating Characteristic
GMT graph modeling tool
GTV Gesellschaft für Technische Visu-
alistic mbH SSBN situation-specific BN
GUI graphical user interface

ICCAS Innovation Center Computer As- TDSS therapy decision support system
sisted Surgery TPU therapy planning unit
ICT information and communication
technology
ID influence diagram UID user interface design
List of Equations

4.1 Joint probability distribution over a set of variables . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.2 Joint probability distribution of the network example in Figure 4.1 . . . . . . . 28
4.3 Bayes’ theorem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.4 Causality between a parent A and its child B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.5 Reversed causality of A and B from equation 4.4 . . . . . . . . . . . . . . . . 33
 Part I

Basic Consideration
Chapter 1

Introduction

Since the report To Err is Human of the Institute of Medicine in 2000 [88], computer-aided
clinical decisions are considered to be essential for a significant improvement of patient
safety. First diagnostic clinical decision support system (CDSS) were developed in the
1970’ with The Internist and MYCIN, and became more popular, widely accepted, and,
today, clinically desired since computers are faster, user interfaces are more intuitive and
systems provide high quality suggestions. When CDSSs support clinicians with the right
information at the right time they have the potential to ”[...] change the way medicine has
been taught and practiced” (Berner, 2009).
However, most CDSS projects fail to become clinically integrated because of an ini-
tially insufficient strategy regarding their development, clinical adoption and maintenance
as well as disregarded user requirements. Especially for complex treatment decisions, a
CDSS development and acceptance may be hampered due to the less verifiable nature of
decisions.

1.1 Motivation
This work is motivated and supported by the Digital Patient and Process Model (DP2M)
Project at the Innovation Center Computer Assisted Surgery (ICCAS) in Leipzig, Germany.
DP2M aims to develop a computer system that supports clinicians in finding the best ther-
apy decisions for patients with complex diseases. In case of complex diseases, patients
require individually tailored treatment decisions in order to reach the qualitatively best
possible outcomes or simply to survive. Therefore, multidisciplinary teams of clinicians
are required to collect, study and discuss extensive sets of patient data in order to find the
best treatment options by mutual consent. CDSSs have the potential to support difficult
decision-making tasks. For the basis of a CDSS, the Bayesian networks selected by DP2M
provide a transparent, human-understandable and customizable knowledge representation
and decision reasoning. Laryngeal cancer has been selected as the first exemplary disease,

© The Author(s), under exclusive license to

Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, part of Springer Nature 2020
M. A. Cypko, Development of Clinical Decision Support Systems
using Bayesian Networks, https://doi.org/10.1007/978-3-658-32594-7_1
4 Chapter 1. Introduction

and meetings of multidisciplinary expert teams as the starting therapy decision support
environment. This project collaborates closely with the Head and Neck Department at the
University Hospital in Leipzig, Germany.

First clinical decision support systems, by means of diagnostic or treatment decision

support, were developed more than 40 years ago. Various support systems were developed
but never reached a clinical integration. Single clinically integrated systems of pioneering
institutions exist, but they are still neither established nor widespread. Major issues for
failing systems are 1) developments without clinical involvement, 2) a lack of their adop-
tion to technical and personnel environments in hospitals, and 3) missing development and
integration strategies beforehand. The technological evolution of decision support systems
occurs slowly, because 4) researchers usually focus on machine learning systems but the
required data is often rare or unobtainable, and 5) the development of the machine intel-
ligence of systems is rarely described in the literature; specifically, they lack of regulated
procedures for modeling, validation and maintenance.
My work focuses on development and integration strategies for therapy decision support
systems using Bayesian networks. Specifically for the use of Bayesian networks in the
clinical domain, I focus on methods for expert modeling. Parts of the presented strategies
were realized prototypically and evaluated. The clinical part of this work was realized in
cooperation with the clinician Dr. Matthaeus Stoehr.

1.2 Objective
The main objective of this dissertation is to contribute to the methodology of Clinical De-
cision Support System development. Specifically, I focus on building a Therapy Decision
Support System that is based on Bayesian networks. Contributions are mainly presented
in context of the support of multidisciplinary therapy decisions for patients with laryngeal
cancer.
A further aim of this thesis is to define a strategy that includes methods, systems and
tools as well as users involved in developing, validating, maintaining and interacting with
therapy decision models that are based on Bayesian networks. From this strategy, the focus
lies mainly in 1) the knowledge representation of complex multidisciplinary treatment de-
cisions, 2) the knowledge engineering for building these complex Bayesian networks when
adequate data is unavailable, and partially on 3) the visualization for user-model interac-
tion. The knowledge engineering of Bayesian networks includes graphical and probabilis-
tic modeling as well as model validation. A visualization is presented in context of an
expert-based treatment analysis.
1.3. Method 5

1.3 Method
A Therapy Decision Support System based on Bayesian networks is the given primary
objective. First, an analysis of the clinical workflows was conducted to identify situations
of decision-making, the participants and their environments.
A concept for a Therapy Decision Support System that is based on Bayesian networks
was defined. Further conceptions extended the existing Bayesian network methodologies
of building complex models, knowledge engineering, and graphical user interfaces. A
conceptualized model structure enables modeling multidisciplinary therapy decisions and
was applied to laryngeal cancer. A concept for knowledge engineering reduces the role of
knowledge engineers (usually computer scientists) by a clinically adopted modeling sys-
tem, which enables domain experts in autonomous modeling and validation. A visualiza-
tion concept focuses on the requirements in context of the users and environments.
Concepts were exemplary implemented and validated or evaluated. The model of laryn-
geal cancer was validated in teamwork between a knowledge engineer and a domain expert,
and using a dataset that is relatively small compared to the model size. From the knowledge
engineering concept, two tools for autonomous and collaborative modeling were imple-
mented and validated by clinicians; one for graph- and the second for probabilistic mod-
eling. Additionally, a usability study was conducted for the probabilistic modeling tool.
From the visualization concept, a visualization tool was developed to support analyses of
complex patient-specific models, and finally evaluated by a group of clinicians.

1.4 Thesis Outline

This thesis is separated into three parts, firstly, presenting a basic consideration, secondly,
the development of a therapy decision support system using Bayesian networks, and finally,
an overall conclusion.
Developing a therapy decision support system using Bayesian networks requires a basic
consideration over various clinical and technical disciplines. Therefore, Part I introduces
the exemplary disease of laryngeal cancer, the clinical process of making treatment deci-
sions, best practice in developing clinical decision support systems, and the methodologies
of and tools for Bayesian networks.
Part II presents concepts, extended methodologies and new tools for the development
and interaction with therapy decision support systems. The presented work has mainly been
published in different proceedings and journals, and will be cited in the specific chapters.
The last part of thesis, Part III appraises the presented work by its applicability and
impact, and discusses future work intentions.
Chapter 2

Tumor Board Decision for Larynx

Cancer Patients

2.1 Laryngeal Cancer

This section introduces the epidemiology, anatomy, pathology, and basic therapy forms
regarding laryngeal cancer as a primary tumor.

2.1.1 Epidemiology
Laryngeal cancer has a worldwide annual incidence of approximately 157,000 cases [56].
In Germany, the annual incidence reaches approximately 3,600 cases, which amounts to
25%-30% of all head and neck cancer cases [78, 136]. The five-year survival rate is about
47%. Over the last years, a slight increase of survival is observed through earlier diag-
noses and optimized integrated treatment approaches [22]. Since survival increases, more
attention is paid to patients’ quality of life and enhancement of functional outcomes [57].
Based on an in-house study from 2012 to 2015, the University Hospital Leipzig has
an annual incidence of approximately 60 new laryngeal cancer cases and nearly 20 recur-
rences.

2.1.2 Anatomy and Physiology

The larynx is an organ in the neck area of the body. It describes the closure mechanism
between the trachea and the esophagus and enables the separation between airway and
digestive tract [156]. It is involved in breathing, swallowing and sound production.
In detail, the larynx area is subdivided into five anatomic areas, see Figure 2.1: the glot-
tis, supraglottis (area above the glottis), and subglottis (area under the glottis), paraglottic
space, and pre-epiglottic space. The larynx consists of nine cartilages and 17 muscles. The
main component of the mechanism is the glottis, which includes the vocal folds with a pair
of arytenoid cartilages, and the respiratory and phonatory muscles enabling the swallowing

© The Author(s), under exclusive license to

Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, part of Springer Nature 2020
M. A. Cypko, Development of Clinical Decision Support Systems
using Bayesian Networks, https://doi.org/10.1007/978-3-658-32594-7_2
8 Chapter 2. Tumor Board Decision for Larynx Cancer Patients

Figure 2.1: Gray’s [65] sketches of the laryngeal area representing a) a larynx surface, b) a coronal
section of the larynx, and c) lymph nodes surrounding the larynx (highlighted by blue color).

and phonation (for pitch and volume). The most important role for survival is to protect the
lungs from foreign objects by coughing and other reflexive actions.

2.1.3 Cancer and Diagnostic

In general, cancer describes an abnormal cell growth, which transforms local organ struc-
tures and impairs the organ’s functions [6]. With its growing, cancer cells spread to the
2.1. Laryngeal Cancer 9

lymph nodes surrounding the larynx, and through the lymph channels or the bloodstream
to potentially all other organs. The original cancer is called primary tumor, while cancer
cells that migrated to other tissues and formed descendeant tumors are called metastases.
A primary tumor of laryngeal cancer can be located in all five laryngeal areas. First
metastases usually appear in locoregional lymph nodes. Distant metastases mainly oc-
cur in the lung, liver and bone through the bloodstream. Symptoms come from laryngeal
dysfunctions: problems with swallowing or change of the phonation as well as swollen
lymph nodes. For a patient, to provide accurate diagnostics, usually, a number of diagnos-
tic methods are evaluated, each with advantages and disadvantages. Diagnostic standard
examinations of the larynx area are performed by clinical examination, endoscopy, palpi-
tation, pan-endoscopy, ultrasound, medical imaging techniques (e.g., computer tomogra-
phy, magnetic resonance imaging and positron emission tomography) or histopathology.
Stroboscopy gives information about the vocal folds’ functionalities. Panendoscopy un-
der general anesthesia allows a direct view on the cancer surface, and is usually combined
with a biopsy (tissue removal). Medical imaging techniques give an insight about the or-
gan structures and metabolic processes, but findings may be difficult to differentiate from
other anomalies. Histopathology is mandatory for verification of the diagnosis from a tis-
sue biopsy, however, correct histological assessment depends on the available biopsy, that
is analyzed by the pathologist.

2.1.4 Therapy Decision of Laryngeal Cancer

Clinical treatment guidelines for oncology, such as from the National Comprehensive Can-
cer Network (NCCN) on head and neck cancers [116] recommend the treatment of laryn-
geal cancer based on the TNM staging system [17]. The TNM staging system provides
an objective method for evaluating the patient’s disease status and for correlating with the
prognosis. TNM staging determines the cancer stage for the primary tumor (T-state), the
surrounding lymph nodes (N-state) and metastases (M-State). Each of the three parameters
is assigned a range of possible values:
• T ∈ {T x, T 0, T is, T 1, T 2, T 3, T 4},

• N ∈ {N x, N 0, N 1, N 2, N 3}, and

• M ∈ {M 0, M 1}.
In general, the T-state relates to the number and type of infiltrated tissue, and vocal fold
functionality; the N-state relates to the number and localization of infiltrated nodes; and
the M-state with its two states describes the existence of metastases. In Appendix A, these
values are presented in more details.
The diagnostic evaluation and staging prior to treatment typically merges into a clinical
TNM staging (cTNM) and a (histo)pathological TNM staging (pTNM). A cTNM com-
bines data from physical examination, endoscopy and diagnostic imaging. A pTNM is
stated from (histo)pathological examination. In direct comparison between the cTNM and
10 Chapter 2. Tumor Board Decision for Larynx Cancer Patients

pTNM, the pTNM is considered to be more reliable. However, the correct diagnosis relies
on the histopathological report and consequently depends on the quality of the specimen.
Therefore, a correct TNM staging depends on the availability and correctness of the exam-
ination results and their individual quality.
Finally, for laryngeal cancer there exist three basic treatment options: surgery, radia-
tion therapy and chemo therapy. However, each treatment can be combined with the other
in various orders. The best combination of treatments depends on the individual patient
characteristics including the TNM staging, tumor resectability, comorbidities, general con-
dition, potential risk factors and quality of life, and in the near future also genetic factors.

2.2 Best Practice of Clinical Judgment

The best practice in clinical decision-making is known as evidence-based medicine (EBM)
[67], which combines 1) the best available external clinical evidences from systematic re-
search, 2) individual clinical expertise, and 3) patient values and preferences [140, 112], see
Figure 2.2. EBM aims to adjust a population-based ”average” patient from external random
clinical trails to a specific patient case [55, 140, 149]. However, EBM becomes difficult
for complex patient cases, particularly when finding best decisions depends on mentally
processing large amounts of information by a multidisciplinary team. Experts may under-
estimate or miss certain information, which potentially leads to suboptimal decisions.

Figure 2.2: A representation of EBM, which is based on three factors: 1) randomized controlled
trials, 2) clinical experiences, and 3) patient values and preferences.

In general, external clinical evidences are usually based on randomized controlled tri-
als from basic medical research. Researchers aim for identifying therapies that increase
the patient survival and quality of life, and decrease unnecessary procedures and costs
[86, 140]. Best evidences are collected in clinical protocols, called guidelines. Clinicians
are advised to follow regularly updated guidelines to provide the best available patient
care [165]. However, even excellent evidences are limited to 1) populations, 2) predefined
2.3. Head and Neck Tumor Board 11

sets of parameters, and 3) the number of studied patient characteristics [48]. Furthermore,
patient-specific values or preferences may disagree with guideline recommendations, but
they are crucial for any clinical decision [140]. Therefore, clinical knowledge and experi-
ence is essential to tailor guideline recommendations and preferences to a specific patient
case, also known as clinical judgment [140, 149].
Specifically to find the best treatment options for complex patient cases (e.g., with rare
or multiple diseases, or unusual health conditions), clinical judgment requires the exper-
tise of a multidisciplinary team. The increasing number of available examination methods
(e.g., physical examinations, imaging, and histology) and treatment options (e.g., surgeon,
radiation therapist and system therapist) theoretically allows for a patient-specific diagnosis
and an individually tailored treatment. However, an optimal EBM by a multidisciplinary
expert team may become impossible due to 1) the large amount of information with 2) a
less verifiable nature that is 3) mentally processed and, therefore, difficult to 4) communi-
cate, 5) understand, and 6) reproduce [55, 84]. In detail, complex patient cases may require
treatment combinations that are neither covered by guidelines nor well experienced by
clinicians. Clinical decisions (including deviations) are partially subjective and, therefore,
may be difficult for others to understand and reproduce [84]. For instance, a clear under-
standing of complex thought processes is necessary to be reproducible as regards insurance
providers’ management of costs and treatment errors. Furthermore, wrong decisions are
also costly by means of losing both the patients’ trust in health care systems as well as the
satisfaction of patients and clinicians [88]. Finally, it seems to be a paradox that clinicians
are advised to follow guidelines being responsible for any deviation, but complex patient
cases require deviations [55].

2.3 Head and Neck Tumor Board

For complex diseases, such as laryngeal cancer, clinical judgment based on EBM is per-
formed by experts at a multidisciplinary cancer conference meeting, also known as multi-
disciplinary cancer meeting or tumor board [131]. A tumor board is a regular meeting for
prospectively reviewing and discussing patients’ diagnostic aspects and treatment options.
Tumor board decisions require a collaborative decision-making and treatment planning,
where the core team members share their knowledge and make collective recommenda-
tions for patient management.
In detail, an expert team studies, discusses and intuitively selects relevant examination
results to build a mental model of a patient’s situation, and finally, to agree in principle
in an unanimous consensus on a single or a combination of treatment options. Figure
2.3 presents a head and neck tumor board at Leipzig University Hospital. In this figure,
individual mental models are exemplary visualized above the clinicians’ heads. Clinical
examination methods are more or less error-prone for various reasons, e.g., because of
technical inaccuracy or difficult examination conditions. Therefore, usually more than one
examination method is conducted to substantiate or exclude a specific pathology. Attending
12 Chapter 2. Tumor Board Decision for Larynx Cancer Patients

experts are from various domains, specialized in a subset of examination methods and
therapy procedures of usually one body area. Each method and procedure brings its own
complexity. A specialization in combination with an expert’s background knowledge and
experiences can be described as the expert’s viewpoint. Finally, the scope of a mental
patient model and, therefore, the quality of decisions depends on the clinicians’ ability to
gain and combine the other viewpoints.

Figure 2.3: A head and neck tumor board at University Hospital Leipzig with experts from
multiple disciplines. The complexity of decision-making is exemplary represented by a
visualization of decision models above the experts’ heads. Models vary depending on an expert’s
viewpoint, all representing the same patient.

2.3.1 Aims of a Tumor Board

Patkar et al. [131] review studies of tumor boards from 1975 to 2010. First tumor boards
started in the 1960s, but since the 1980s in the United States the goal of tumor boards
shifted from previously pure education to an improving patient care. Many European coun-
tries and Australia followed this trend in the late 1990s. Summarized, the major aims are:

2.3-A1 to share information among participating physicians to increase the quality of care
for patients,

2.3-A2 that patient management is evidence-based,

2.3. Head and Neck Tumor Board 13

2.3-A3 that all patients receive timely diagnosis, and

2.3-A4 that there is a continuity of patient care.
Furthermore, a tumor board is an opportunity for:
2.3-A5 education and learning for its members and trainee doctors, and
2.3-A6 for identifying patients for research trails.
Most of the presented studies from the last decades show that tumor boards can increase
the quality of a patient outcome significantly. In that regard, Abraham et al. [1] emphasize
an increase of a guideline-recommended care.
On the other hand, a beneficial patient care strongly depends on the quality of a tumor
board [18, 85, 13, 95]. This quality can be defined by two components:
2.3-C1 the structural and functional components of a tumor board, and
2.3-C2 the participants’ experiences, level of competence, and discussion culture.
Finally, the authors agree that CDSS could support the decision-making process and
should provide a total transparency (who has decided what and when). Furthermore, Patkar
et al. and Blayney recommend research in the field of CDSS with focus on:
2.3-S1 electronic patient records (EPRs) to assist in structural and administrative aspects
of the tumor board, such as data collection, preparation, presentation, consistent docu-
mentation,
2.3-S2 the exploration of a “virtual” or telemedicine tumor board, and
2.3-S3 CDSS supporting patient-centered, evidence-based decision-making.
To meet the demands of the list items 2.3-A1 to 2.3-A6 and to provide high quality tu-
mor boards, the German Cancer Society (DKG) determines requirements for cancer center
certifications. Requirements for tumor boards are:
2.3-R1 presentation of 95% of all primary patients,
2.3-R2 attendance of a multidisciplinary team (required are specialists for diagnosis,
surgery, radio oncology, oncology, radiology and pathology),
2.3-R3 gathering and handing all patient-related information to participants before the
board,
2.3-R4 providing patient-specific medical images (pathology and radiology),
2.3-R5 obligatory decision of the tumor board, and
2.3-R6 tumor board documentation, including therapy deviations and therapy changes at
the will of the patient.
14 Chapter 2. Tumor Board Decision for Larynx Cancer Patients

2.3.2 Head and Neck TPU at Leipzig University Hospital

The University Hospital Leipzig is a registered oncological center for head and neck tu-
mors. In a close cooperation with the ENT Department of the University Hospital Leipzig,
the ICCAS focuses on support systems for cancer treatment decisions. To increase the tu-
mor board quality and the clinical workflow, a therapy planning unit (TPU) was developed
and integrated into the head and neck tumor board at Leipzig University Hospital. The
TPU consists of a meeting room concept with an IT infrastructure and a clinical informa-
tion system named oncoflow [15, 107].
In more detail, Meier’s oncoflow [107] is a centralized and structured information
source during an entire oncological head and neck treatment workflow. A workflow is sepa-
rated into six steps: (1) patient consulting, (2) examinations (e.g., panendoscopy), (3) tumor
board to determine a therapy option, (4) treatment procedure, (5) tumor board debriefing,
and (6) a five-year follow-up. In each of these steps, patient-specific information develop
or change. Oncoflow gathers these patient-specific information automatically from various
clinical systems. Furthermore, oncoflow provides assistant functionalities and web-based
graphical user interfaces (GUIs) supporting physicians and surgeons in their daily work.
Functionalities include documentation of first consultation results, panendoscopy reports,
the creation of tumor board invitations with patient cases, and tumor board protocols. GUIs
are developed specifically for tablets, physician workplaces, and tumor board monitors.
Altogether, oncoflow builds a basis for the clinical integration of CDSSs (list item 2.3-
S3). In this context, an exemplary information exchange between oncoflow and a separate
radiation therapy decision support system (TDSS) is described. The communication from
oncoflow to the radiation TDSS is intended after workflow activity step for (4) the initial
therapy, and back from the CDSS to oncoflow for (5) the following tumor board. The steps
of (4) and (5) can repeat depending on the therapy success. Meier states the possibility
of integrating a TDSS into oncoflow following an appropriate IT architecture (see Section
3.4).
A good patient care needs a high-quality tumor board. The referenced authors recom-
mend the research in the fields EPR, virtual tumor board, and CDSS presented by the list
items 2.3-S1 to 2.3-S2. EPRs (2.3-S1) are already well explored, integrated in the daily
clinical workflow, and in Germany required by the DKG (in particular, list items 2.3-R3 to
2.3-R6). The positive development of EPRs is substantial for the development of CDSSs to
support evidence-based decision-making (2.3-S3). CDSSs are only developed at the level
of research work and are usually used by hospitals involved in the research (see Chapter 3:
Development of a Clinical Decision Support System).
Chapter 3

Development of a Clinical Decision

Support System

Introduction
CDSSs aim for improving clinical decision-making and patient safety [88]. They can im-
prove patient care by ”providing the right information to the right person at the right point
in workflow in the right intervention format through the right channel” [126].
CDSSs may support decisions passively, e.g., by error recognitions using computer-
ized physician order entry (CPOE) and monitoring a patient situation, or actively, e.g., by
providing alerts in unusual or dangerous situations, recommending medications, and sup-
porting physicians to find optimal decisions. Active decision support systems that require
a rethinking and reorganizing of decisions and health care plans from clinicians (e.g., sup-
port for diagnostic and treatment decisions) are more likely to fail their acceptance [154].
In such cases, clinicians ignore or overwrite the decisions of a system and, finally, stop
using it.
Once a CDSS is built, its clinical acceptance depends on an appropriate integration, by
means of both its technical adaption to existing clinical systems, specifically to the local
electronic health record (EHR), as well as user-friendly interfaces. Well developed and
clinically integrated, CDSSs can minimize errors, promote patient safety, save time and,
finally, decrease the costs of care [88]. A successful CDSS development and clinical inte-
gration requires to reach one of these expected benefits without impairing the remaining,
or at least to increase the cost-benefit ratio [88]
The work of Berner et al. [12] reviews CDSSs to investigate their impact and effective-
ness on clinical decision-making and points out various challenges. Challenges concern
technical issues, such as data integration, system development, issues around the vocabu-
lary, system output and maintenance, as well as organizational and personal issues, such
as vendors, developers and users, and, finally, legal and ethical issues. To address all these

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using Bayesian Networks, https://doi.org/10.1007/978-3-658-32594-7_3
16 Chapter 3. Development of a Clinical Decision Support System

topics in advance is considered to be highly relevant for a successful CDSS development

and its clinical implementation.
First, the following section presents a basic introduction to the most common machine
intelligence methods that can build the provide of a CDSS, secondly, related work fo-
cusing on BN-based CDSS, thirdly, best practice techniques and experiences of CDSSs
developments, and, finally, a conceptual information and communication technology (ICT)
architecture for the clinical integration of a CDSS.

3.1 Machine Intelligence in CDSSs

CDSSs are capable to support clinicians in making complex decisions by reasoning over a
large set of information entities and present their results in a human-understandable way.
A CDSS’s reasoning requires one or more machine-intelligent methods. Machine intel-
ligence (or artificial intelligence) describes the methodology of using computer programs
to simulate human decision-making [145, 110]. Each method has competitive advantages
with respect to the others being suitable for a subset of applications. Their development
is usually costly in time and resources and, therefore, their requirements should be re-
gressively specified beforehand [12]. Two types of machine-intelligent systems have to be
distinguished: non-knowledge-based systems and knowledge-based systems.

3.1.1 Non-knowledge-based System

Non-knowledge-based systems use machine learning methods to learn and reason highly
complex decisions directly and quickly from datasets [152]. The methods learn unsuper-
vised or supervised.
In unsupervised learning, the dataset consists of information without specific knowl-
edge about their relations. The learning aims to detect similarities in the data and build
patterns or clusters. Therefore, this kind of learning is applied for knowledge discovery,
such as clustering, statistical distributions, and filtering.
In supervised learning, the dataset requires samples consisting of input information and
desired output. A system learns sample after sample by 1) creating a network between the
input and output variables (the ”black box”), 2) computing an output based on the sample’s
input information, 3) comparing its output results to the desired output, and 4) only in case
of mismatches between the outputs the system autonomously adjusts the structure to receive
an output with the least discrepancies. Typically, applications for this type of learning are
classification and regression analysis.
Either way of learning, non-knowledge-based systems have two disadvantages regard-
ing a required dataset and a hidden network structure. First, their training dataset needs
to be significantly large compared to the number of its variables, and in a high quality
[89, 141]. Second, only the input (e.g., the patient data) and the output (the decisions)
are human-understandable. The system’s reasoning in between the input and output is not
human-understandable and, therefore, called a ”black box”. In other words, one may gain
Another random document with
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desquels passait la levée récemment construite par Louis XI entre
Tours et le Plessis. De ce côté, des chiens défendaient l’accès du
logis qu’une grande cour séparait à l’est, des maisons voisines, et
qui à l’ouest se trouvait adossé au logis de maître Cornélius. La
façade de la rue avait l’exposition du midi. Isolé de trois côtés, l’hôtel
du défiant et rusé seigneur, ne pouvait donc être envahi que par les
habitants de la maison brabançonne dont les combles et les
chéneaux de pierre se mariaient à ceux de l’hôtel de Poitiers. Sur la
rue, les fenêtres étroites et découpées dans la pierre, étaient garnies
de barreaux en fer; puis la porte, basse et voûtée comme le guichet
de nos plus vieilles prisons, avait une solidité à toute épreuve. Un
banc de pierre, qui servait de montoir, se trouvait près du porche. En
voyant le profil des logis occupés par maître Cornélius et par le
comte de Poitiers, il était facile de croire que les deux maisons
avaient été bâties par le même architecte, et destinées à des tyrans.
Toutes deux d’aspect sinistre, ressemblaient à de petites
forteresses, et pouvaient être longtemps défendues avec avantage
contre une populace furieuse. Leurs angles étaient protégés par des
tourelles semblables à celles que les amateurs d’antiquités
remarquent dans certaines villes où le marteau des démolisseurs n’a
pas encore pénétré. Les baies, qui avaient peu de largeur,
permettaient de donner une force de résistance prodigieuse aux
volets ferrés et aux portes. Les émeutes et les guerres civiles, si
fréquentes en ces temps de discorde, justifiaient amplement toutes
ces précautions.
Lorsque six heures sonnèrent au clocher de l’abbaye Saint-
Martin, l’amoureux de la comtesse passa devant l’hôtel de Poitiers,
s’y arrêta pendant un moment, et entendit dans la salle basse le
bruit que faisaient les gens du comte en soupant. Après avoir jeté un
regard sur la chambre où il présumait que devait être sa dame, il alla
vers la porte du logis voisin. Partout, sur son chemin, le jeune
seigneur avait entendu les joyeux accents des repas faits dans les
maisons de la ville, en l’honneur de la fête. Toutes les fenêtres mal
jointes laissaient passer des rayons de lumière, les cheminées
fumaient, et la bonne odeur des rôtisseries égayait les rues. L’office
achevé, la ville entière se rigolait, et poussait des murmures que
l’imagination comprend mieux que la parole ne les peint. Mais, en
cet endroit, régnait un profond silence, car dans ces deux logis
vivaient deux passions qui ne se réjouissent jamais. Au delà les
campagnes se taisaient; puis là, sous l’ombre des clochers de
l’abbaye Saint-Martin, ces deux maisons muettes aussi, séparées
des autres et situées dans le bout le plus tortueux de la rue,
ressemblaient à une léproserie. Le logis qui leur faisait face,
appartenant à des criminels d’État, était sous le séquestre. Un jeune
homme devait être facilement impressionné par ce subit contraste.
Aussi, sur le point de se lancer dans une entreprise horriblement
hasardeuse, le gentilhomme resta-t-il pensif devant la maison du
Lombard en se rappelant tous les contes que fournissait la vie de
maître Cornélius et qui avaient causé le singulier effroi de la
comtesse. A cette époque, un homme de guerre, et même un
amoureux, tout tremblait au mot de magie. Il se rencontrait alors peu
d’imaginations incrédules pour les faits bizarres, ou froides aux récits
merveilleux. L’amant de la comtesse de Saint-Vallier, une des filles
que Louis XI avait eues de madame de Sassenage, en Dauphiné,
quelque hardi qu’il pût être, devait y regarder à deux fois au moment
d’entrer dans une maison ensorcelée.
L’histoire de maître Cornélius Hoogworst expliquera
complétement la sécurité que le Lombard avait inspirée au sire de
Saint-Vallier, la terreur manifestée par la comtesse, et l’hésitation qui
arrêtait l’amant. Mais, pour faire comprendre entièrement à des
lecteurs du dix-neuvième siècle comment des événements assez
vulgaires en apparence étaient devenus surnaturels, et pour leur
faire partager les frayeurs du vieux temps, il est nécessaire
d’interrompre cette histoire pour jeter un rapide coup d’œil sur les
aventures de maître Cornélius.
Cornélius Hoogworst, l’un des plus riches commerçants de Gand,
s’étant attiré l’inimitié de Charles, duc de Bourgogne, avait trouvé
asile et protection à la cour de Louis XI. Le roi sentit les avantages
qu’il pouvait tirer d’un homme lié avec les principales maisons de
Flandre, de Venise et du Levant, il anoblit, naturalisa, flatta maître
Cornélius, ce qui arrivait rarement à Louis XI. Le monarque plaisait
d’ailleurs au Flamand autant que le Flamand plaisait au monarque.
Rusés, défiants, avares; également politiques, également instruits;
supérieurs tous deux à leur époque, tous deux se comprenaient à
merveille; ils quittaient et reprenaient avec une même facilité, l’un sa
conscience, l’autre sa dévotion; ils aimaient la même vierge, l’un par
conviction, l’autre par flatterie; enfin, s’il fallait en croire les propos
jaloux d’Olivier le Daim et de Tristan, le roi allait se divertir dans la
maison du Lombard, comme se divertissait Louis XI. L’histoire a pris
soin de nous transmettre les goûts licencieux de ce monarque
auquel la débauche ne déplaisait pas. Le vieux Brabançon trouvait
sans doute joie et profit à se prêter aux capricieux plaisirs de son
royal client. Cornélius habitait la ville de Tours depuis neuf ans.
Pendant ces neuf années, il s’était passé chez lui des événements
extraordinaires qui l’avaient rendu l’objet de l’exécration générale.
En arrivant, il dépensa dans sa maison des sommes assez
considérables afin de mettre ses trésors en sûreté. Les inventions
que les serruriers de la ville exécutèrent secrètement pour lui, les
précautions bizarres qu’il avait prises pour les amener dans son
logis de manière à s’assurer forcément de leur discrétion, furent
pendant longtemps le sujet de mille contes merveilleux qui
charmèrent les veillées de Touraine. Les singuliers artifices du
vieillard le faisaient supposer possesseur de richesses orientales.
Aussi les narrateurs de ce pays, la patrie du conte en France,
bâtissaient-ils des chambres d’or et de pierreries chez le Flamand,
sans manquer d’attribuer à des pactes magiques la source de cette
immense fortune. Maître Cornélius avait amené jadis avec lui deux
valets flamands, une vieille femme, plus un jeune apprenti de figure
douce et prévenante; ce jeune homme lui servait de secrétaire, de
caissier, de factotum et de courrier. Dans la première année de son
établissement à Tours, un vol considérable eut lieu chez lui. Les
enquêtes judiciaires prouvèrent que le crime avait été commis par un
habitant de la maison. Le vieil avare fit mettre en prison ses deux
valets et son commis. Le jeune homme était faible, il périt dans les
souffrances de la question, tout en protestant de son innocence. Les
deux valets avouèrent le crime pour éviter les tortures; mais quand
le juge leur demanda où se trouvaient les sommes volées, ils
gardèrent le silence, furent réappliqués à la question, jugés,
condamnés, et pendus. En allant à l’échafaud, ils persistèrent à se
dire innocents, suivant l’habitude de tous les pendus. La ville de
Tours s’entretint longtemps de cette singulière affaire. Les criminels
étaient des Flamands, l’intérêt que ces malheureux et que le jeune
commis avaient excité s’évanouit donc promptement. En ce temps-là
les guerres et les séditions fournissaient des émotions perpétuelles,
et le drame du jour faisait pâlir celui de la veille. Plus chagrin de la
perte énorme qu’il avait éprouvée que de la mort de ses trois
domestiques, maître Cornélius resta seul avec la vieille flamande qui
était sa sœur. Il obtint du roi la faveur de se servir des courriers de
l’État pour ses affaires particulières, mit ses mules chez un muletier
du voisinage, et vécut, dès ce moment, dans la plus profonde
solitude, ne voyant guère que le roi, faisant son commerce par le
canal des juifs, habiles calculateurs, qui le servaient fidèlement, afin
d’obtenir sa toute-puissante protection.
Quelque temps après cette aventure, le roi procura lui-même à
son vieux torçonnier un jeune orphelin, auquel il portait beaucoup
d’intérêt. Louis XI appelait familièrement maître Cornélius de ce
vieux nom, qui sous le règne de saint Louis, signifiait un usurier, un
collecteur d’impôts, un homme qui pressurait le monde par des
moyens violents. L’épithète tortionnaire, restée au Palais, explique
assez bien le mot torçonnier qui se trouve souvent écrit tortionneur.
Le pauvre enfant s’adonna soigneusement aux affaires du Lombard,
sut lui plaire, et gagna ses bonnes grâces. Pendant une nuit d’hiver,
les diamants déposés entre les mains de Cornélius par le roi
d’Angleterre pour sûreté d’une somme de cent mille écus, furent
volés, et les soupçons tombèrent sur l’orphelin; Louis XI se montra
d’autant plus sévère pour lui, qu’il avait répondu de sa fidélité. Aussi
le malheureux fut-il pendu, après un interrogatoire assez
sommairement fait par le grand-prévôt. Personne n’osait aller
apprendre l’art de la banque et le change chez maître Cornélius.
Cependant deux jeunes gens de la ville, Tourangeaux pleins
d’honneur et désireux de fortune, y entrèrent successivement. Des
vols considérables coïncidèrent avec l’admission des deux jeunes
gens dans la maison du torçonnier; les circonstances de ces crimes,
la manière dont ils furent exécutés, prouvèrent clairement que les
voleurs avaient des intelligences secrètes avec les habitants du
logis; il fut impossible de ne pas en accuser les nouveaux venus.
Devenu de plus en plus soupçonneux et vindicatif, le Brabançon
déféra sur-le-champ la connaissance de ce fait à Louis XI, qui
chargea son grand-prévôt de ces affaires. Chaque procès fut
promptement instruit, et plus promptement terminé. Le patriotisme
des Tourangeaux donna secrètement tort à la promptitude de
Tristan. Coupables ou non, les deux jeunes gens passèrent pour des
victimes, et Cornélius pour un bourreau. Les deux familles en deuil
étaient estimées, leurs plaintes furent écoutées; et, de conjectures
en conjectures, elles parvinrent à faire croire à l’innocence de tous
ceux que l’argentier du roi avait envoyés à la potence. Les uns
prétendaient que le cruel avare imitait le roi, qu’il essayait de mettre
la terreur et les gibets entre le monde et lui; qu’il n’avait jamais été
volé; que ces tristes exécutions étaient le résultat d’un froid calcul, et
qu’il voulait être sans crainte pour ses trésors. Le premier effet de
ces rumeurs populaires fut d’isoler Cornélius; les Tourangeaux le
traitèrent comme un pestiféré, l’appelèrent le tortionnaire, et
nommèrent son logis la Malemaison. Quand même le Lombard
aurait pu trouver des étrangers assez hardis pour entrer chez lui,
tous les habitants de la ville les en eussent empêchés par leurs
dires. L’opinion la plus favorable à maître Cornélius était celle des
gens qui le regardaient comme un homme funeste. Il inspirait aux
uns une terreur instinctive; aux autres, il imprimait ce respect
profond que l’on porte à un pouvoir sans bornes ou à l’argent; pour
plusieurs personnes, il avait l’attrait du mystère. Son genre de vie, sa
physionomie et la faveur du roi justifiaient tous les contes dont il était
devenu le sujet. Cornélius voyageait assez souvent en pays
étrangers, depuis la mort de son persécuteur le duc de Bourgogne;
or, pendant son absence, le roi faisait garder le logis du banquier par
des hommes de sa compagnie écossaise. Cette royale sollicitude
faisait présumer aux courtisans que le vieillard avait légué sa fortune
à Louis XI. Le torçonnier sortait très-peu, les seigneurs de la cour lui
rendaient de fréquentes visites; il leur prêtait assez libéralement de
l’argent, mais il était fantasque: à certains jours il ne leur aurait pas
donné un sou parisis; le lendemain, il leur offrait des sommes
immenses, moyennant toutefois un bon intérêt et de grandes
sûretés. Bon catholique d’ailleurs, il allait régulièrement aux offices,
mais il venait à Saint-Martin de très-bonne heure; et comme il y avait
acheté une chapelle à perpétuité, là, comme ailleurs, il était séparé
des autres chrétiens. Enfin un proverbe populaire de cette époque,
et qui subsista longtemps à Tours, était cette phrase:—Vous avez
passé devant le Lombard, il vous arrivera malheur.—Vous avez
passé devant le Lombard expliquait les maux soudains, les
tristesses involontaires et les mauvaises chances de fortune. Même
à la cour, on attribuait à Cornélius cette fatale influence que les
superstitions italienne, espagnole et asiatique, ont nommée le
mauvais œil. Sans le pouvoir terrible de Louis XI qui s’était étendu
comme un manteau sur cette maison, à la moindre occasion le
peuple eût démoli la Malemaison de la rue du Mûrier. Et c’était
pourtant chez Cornélius que les premiers mûriers plantés à Tours
avaient été mis en terre; et les Tourangeaux le regardèrent alors
comme un bon génie. Comptez donc sur la faveur populaire!
Quelques seigneurs ayant rencontré maître Cornélius hors de
France, furent surpris de sa bonne humeur. A Tours, il était toujours
sombre et rêveur; mais il y revenait toujours. Une inexplicable
puissance le ramenait à sa noire maison de la rue du Mûrier.
Semblable au colimaçon dont la vie est si fortement unie à celle de
sa coquille, il avouait au roi qu’il ne se trouvait bien que sous les
pierres vermiculées et sous les verrous de sa petite bastille, tout en
sachant que, Louis XI mort, ce lieu serait pour lui le plus dangereux
de la terre.
—Le diable s’amuse aux dépens de notre compère le torçonnier,
dit Louis XI à son barbier quelques jours avant la fête de la
Toussaint. Il se plaint encore d’avoir été volé. Mais il ne peut plus
pendre personne, à moins qu’il ne se pende lui-même. Ce vieux
truand n’est-il pas venu me demander si je n’avais pas emporté hier
par mégarde une chaîne de rubis qu’il voulait me vendre? Pasques
Dieu! je ne vole pas ce que je puis prendre, lui ai-je dit.—Et il a eu
peur? fit le barbier.—Les avares n’ont peur que d’une seule chose,
répondit le roi. Mon compère le torçonnier sait bien que je ne le
dépouillerai pas sans raison, autrement je serais injuste, et je n’ai
jamais rien fait que de juste et de nécessaire.—Cependant le vieux
malandrin vous surfait, reprit le barbier.—Tu voudrais bien que ce fût
vrai, hein? dit le roi en jetant un malicieux regard au barbier.—Ventre
Mahom, sire, la succession serait belle à partager entre vous et le
diable.—Assez, fit le roi. Ne me donne pas de mauvaises idées. Mon
compère est un homme plus fidèle que tous ceux dont j’ai fait la
fortune, parce qu’il ne me doit rien, peut-être.
Depuis deux ans, maître Cornélius vivait donc seul avec sa vieille
sœur, qui passait pour sorcière. Un tailleur du voisinage prétendait
l’avoir souvent vue, pendant la nuit, attendant sur les toits l’heure
d’aller au sabbat. Ce fait semblait d’autant plus extraordinaire que le
vieil avare enfermait sa sœur dans une chambre dont les fenêtres
étaient garnies de barreaux de fer. En vieillissant, Cornélius toujours
volé, craignant toujours d’être dupé par les hommes, les avait tous
pris en haine, excepté le roi, qu’il estimait beaucoup. Il était tombé
dans une excessive misanthropie, mais comme chez la plupart des
avares, sa passion pour l’or, l’assimilation de ce métal avec sa
substance avait été de plus en plus intime, et croissait d’intensité par
l’âge. Sa sœur elle-même excitait ses soupçons, quoiqu’elle fût peut-
être plus avare et plus économe que son frère qu’elle surpassait en
inventions de ladrerie. Aussi leur existence avait-elle quelque chose
de problématique et de mystérieux. La vieille femme prenait si
rarement du pain chez le boulanger, elle apparaissait si peu au
marché, que les observateurs les moins crédules avaient fini par
attribuer à ces deux êtres bizarres la connaissance de quelque
secret de vie. Ceux qui se mêlaient d’alchimie disaient que maître
Cornélius savait faire de l’or. Les savants prétendaient qu’il avait
trouvé la panacée universelle. Cornélius était pour beaucoup de
campagnards, auxquels les gens de la ville en parlaient, un être
chimérique, et plusieurs d’entre eux venaient voir la façade de son
hôtel par curiosité.
Assis sur le banc du logis qui faisait face à celui de maître
Cornélius, le gentilhomme regardait tour à tour l’hôtel de Poitiers et
la Malemaison; la lune en bordait les saillies de sa lueur, et colorait
par des mélanges d’ombre et de lumière les creux et les reliefs de la
sculpture. Les caprices de cette lueur blanche donnaient une
physionomie sinistre à ces deux édifices; il semblait que la nature
elle-même se prêtât aux superstitions qui planaient sur cette
demeure. Le jeune homme se rappela successivement toutes les
traditions qui rendaient Cornélius un personnage tout à la fois
curieux et redoutable. Quoique décidé par la violence de son amour
à entrer dans cette maison, à y demeurer le temps nécessaire pour
l’accomplissement de ses projets, il hésitait à risquer cette dernière
démarche, tout en sachant qu’il allait la faire. Mais qui, dans les
crises de sa vie, n’aime pas à écouter les pressentiments, à se
balancer sur les abîmes de l’avenir? En amant digne d’aimer, le
jeune homme craignait de mourir sans avoir été reçu à merci
d’amour par la comtesse. Cette délibération secrète était si
cruellement intéressante, qu’il ne sentait pas le froid sifflant dans ses
jambes et sur les saillies des maisons. En entrant chez Cornélius, il
devait se dépouiller de son nom, de même qu’il avait déjà quitté ses
beaux vêtements de noble. Il lui était interdit, en cas de malheur, de
réclamer les priviléges de sa naissance ou la protection de ses amis,
à moins de perdre sans retour la comtesse de Saint-Vallier. S’il
soupçonnait la visite nocturne d’un amant, ce vieux seigneur était
capable de la faire périr à petit feu dans une cage de fer, de la tuer
tous les jours au fond de quelque château fort. En regardant les
vêtements misérables sous lesquels il s’était déguisé, le
gentilhomme eut honte de lui-même. A voir sa ceinture de cuir noir,
ses gros souliers, ses chausses drapées, son haut-de-chausses de
tiretaine et son justaucorps de laine grise, il ressemblait au clerc du
plus pauvre sergent de justice. Pour un noble du quinzième siècle,
c’était déjà la mort que de jouer le rôle d’un bourgeois sans sou ni
maille, et de renoncer aux priviléges du rang. Mais grimper sur le toit
de l’hôtel où pleurait sa maîtresse, descendre par la cheminée ou
courir sur les galeries, et, de gouttière en gouttière, parvenir jusqu’à
la fenêtre de sa chambre; risquer sa vie pour être près d’elle sur un
coussin de soie, devant un bon feu, pendant le sommeil d’un sinistre
mari, dont les ronflements redoubleraient leur joie; défier le ciel et la
terre en se donnant le plus audacieux de tous les baisers; ne pas
dire une parole qui ne pût être suivie de la mort, ou, tout au moins,
d’un sanglant combat; toutes ces voluptueuses images et les
romanesques dangers de cette entreprise décidèrent le jeune
homme. Plus léger devait être le prix de ses soins, ne pût-il même
que baiser encore une fois la main de la comtesse, plus
promptement il se résolut à tout tenter, poussé par l’esprit
chevaleresque et passionné de cette époque. Puis, il ne supposa
point que la comtesse osât lui refuser le plus doux plaisir de l’amour
au milieu de dangers si mortels. Cette aventure était trop périlleuse,
trop impossible pour n’être pas achevée.
En ce moment, toutes les cloches de la ville sonnèrent l’heure du
couvre-feu, loi tombée en désuétude, mais dont l’observance
subsistait dans les provinces où tout s’abolit lentement. Quoique les
lumières ne s’éteignissent pas, les chefs de quartier firent tendre les
chaînes des rues. Beaucoup de portes se fermèrent, les pas de
quelques bourgeois attardés, marchant en troupe avec leurs valets
armés jusqu’aux dents et portant des falots, retentirent dans le
lointain; puis, bientôt, la ville en quelque sorte garrottée parut
s’endormir, et ne craignit plus les attaques des malfaiteurs que par
ses toits. A cette époque, les combles des maisons étaient une voie
très-fréquentée pendant la nuit. Les rues avaient si peu de largeur
en province et même à Paris, que les voleurs sautaient d’un bord à
l’autre. Ce périlleux métier servit longtemps de divertissement au roi
Charles IX dans sa jeunesse, s’il faut en croire les mémoires du
temps. Craignant de se présenter trop tard à maître Cornélius, le
gentilhomme allait quitter sa place pour heurter à la porte de la
Malemaison, lorsqu’en la regardant, son attention fut excitée par une
sorte de vision que les écrivains du temps eussent appelée cornue.
Il se frotta les yeux comme pour s’éclaircir la vue, et mille sentiments
divers passèrent dans son âme à cet aspect. De chaque côté de
cette porte se trouvait une figure encadrée entre les deux barreaux
d’une espèce de meurtrière. Il avait pris d’abord ces deux visages
pour des masques grotesques sculptés dans la pierre, tant ils étaient
ridés, anguleux, contournés, saillants, immobiles, de couleur tannée,
c’est-à-dire bruns; mais le froid et la lueur de la lune lui permirent de
distinguer le léger nuage blanc que la respiration faisait sortir des
deux nez violâtres; puis, il finit par voir, dans chaque figure creuse,
sous l’ombre des sourcils, deux yeux d’un bleu faïence qui jetaient
un feu clair, et ressemblaient à ceux d’un loup couché dans la
feuillée, qui croit entendre les cris d’une meute. La lueur inquiète de
ces yeux était dirigée sur lui si fixement, qu’après l’avoir reçue
pendant le moment où il examina ce singulier spectacle, il se trouva
comme un oiseau surpris par des chiens à l’arrêt, il se fit dans son
âme un mouvement fébrile, promptement réprimé. Ces deux
visages, tendus et soupçonneux, étaient sans doute ceux de
Cornélius et de sa sœur. Alors le gentilhomme feignit de regarder où
il était, de chercher à distinguer un logis indiqué sur une carte qu’il
tira de sa poche en essayant de la lire aux clartés de la lune; puis, il
alla droit à la porte du torçonnier, et y frappa trois coups qui
retentirent au dedans de la maison, comme si c’eût été l’entrée
d’une cave. Une faible lumière passa sous le porche, et, par une
petite grille extrêmement forte, un œil vint à briller.
—Qui va là?
—Un ami envoyé par Oosterlinck de Bruges.
—Que demandez-vous?
—A entrer.
—Votre nom?
—Philippe Goulenoire.
—Avez-vous des lettres de créance?
—Les voici!
—Passez-les par le tronc.
—Où est-il?
—A gauche.
Philippe Goulenoire jeta la lettre par la fente d’un tronc en fer, au-
dessus de laquelle se trouvait une meurtrière.
—Diable! pensa-t-il, on voit que le roi est venu ici, car il s’y trouve
autant de précautions qu’il en a pris au Plessis!
Il attendit environ un quart d’heure dans la rue. Ce laps de temps
écoulé, il entendit Cornélius qui disait à sa sœur:—Ferme les
chausse-trappes de la porte.
Un cliquetis de chaînes et de fer retentit sous le portail. Philippe
entendit les verrous aller, les serrures gronder; enfin une petite porte
basse, garnie de fer s’ouvrit de manière à décrire l’angle le plus aigu
par lequel un homme mince pût passer. Au risque de déchirer ses
vêtements, Philippe se glissa plutôt qu’il n’entra dans la Malemaison.
Une vieille fille édentée, à visage de rebec, dont les sourcils
ressemblaient à deux anses de chaudron, qui n’aurait pas pu mettre
une noisette entre son nez et son menton crochu; fille pâle et hâve,
creusée des tempes et qui semblait être composée seulement d’os
et de nerfs, guida silencieusement le soi-disant étranger dans une
salle basse, tandis que Cornélius le suivait prudemment par derrière.
—Asseyez-vous là, dit-elle à Philippe en lui montrant un
escabeau à trois pieds placé au coin d’une grande cheminée en
pierre sculptée dont l’âtre propre n’avait pas de feu.
De l’autre côté de cette cheminée, était une table de noyer à
pieds contournés, sur laquelle se trouvait un œuf dans une assiette,
et dix ou douze petites mouillettes dures et sèches, coupées avec
une studieuse parcimonie. Deux escabelles, sur l’une desquelles
s’assit la vieille, annonçaient que les avares étaient en train de
souper. Cornélius alla pousser deux volets de fer pour fermer sans
doute les judas par lesquels il avait regardé si longtemps dans la
rue, et vint reprendre sa place. Le prétendu Philippe Goulenoire vit
alors le frère et la sœur trempant dans cet œuf, à tour de rôle, avec
gravité, mais avec la même précision que les soldats mettent à
plonger en temps égaux la cuiller dans la gamelle, leurs mouillettes
respectives qu’ils teignaient à peine, afin de combiner la durée de
l’œuf avec le nombre des mouillettes. Ce manége se faisait en
silence. Tout en mangeant, Cornélius examinait le faux novice avec
autant de sollicitude et de perspicacité que s’il eût pesé de vieux
besans. Philippe, sentant un manteau de glace tomber sur ses
épaules, était tenté de regarder autour de lui; mais avec l’astuce que
donne une entreprise amoureuse, il se garda bien de jeter un coup
d’œil, même furtif, sur les murs; car il comprit que si Cornélius le
surprenait, il ne garderait pas un curieux en son logis. Donc, il se
contentait de tenir modestement son regard tantôt sur l’œuf, tantôt
sur la vieille fille; et, parfois, il contemplait son futur maître.
L’argentier de Louis XI ressemblait à ce monarque, il en avait
même pris certains gestes, comme il arrive assez souvent aux gens
qui vivent ensemble dans une sorte d’intimité. Les sourcils épais du
Flamand lui couvraient presque les yeux; mais, en les relevant un
peu, il lançait un regard lucide, pénétrant et plein de puissance, le
regard des hommes habitués au silence et auxquels le phénomène
de la concentration des forces intérieures est devenu familier. Ses
lèvres minces, à rides verticales, lui donnaient un air de finesse
incroyable. La partie inférieure du visage avait de vagues
ressemblances avec le museau des renards; mais le front haut,
bombé, tout plissé semblait révéler de grandes et de belles qualités,
une noblesse d’âme dont l’essor avait été modéré par l’expérience,
et que les cruels enseignements de la vie refoulaient sans doute
dans les replis les plus cachés de cet être singulier. Ce n’était certes
pas un avare ordinaire, et sa passion cachait sans doute de
profondes jouissances, de secrètes conceptions.
—A quel taux se font les sequins de Venise? demanda-t-il
brusquement à son futur apprenti.
—Trois quarts, à Bruges; un à Gand.
—Quel est le fret sur l’Escaut?
—Trois sous parisis.
—Il n’y a rien de nouveau à Gand?
—Le frère de Liéven-d’Herde est ruiné.
—Ah!
Après avoir laissé échapper cette exclamation, le vieillard se
couvrit les genoux avec un pan de sa dalmatique, espèce de robe en
velours noir, ouverte par devant, à grandes manches et sans collet,
dont la somptueuse étoffe était miroitée. Ce reste du magnifique
costume qu’il portait jadis comme président du tribunal des
Parchons, fonctions qui lui avaient valu l’inimitié du duc de
Bourgogne, n’était plus alors qu’un haillon. Philippe n’avait point
froid, il suait dans son harnais en tremblant d’avoir à subir d’autres
questions. Jusque-là les instructions sommaires qu’un juif auquel il
avait sauvé la vie venait de lui donner la veille, suffisaient grâce à sa
mémoire et à la parfaite connaissance que le juif possédait des
manières et des habitudes de Cornélius. Mais le gentilhomme qui,
dans le premier feu de la conception, n’avait douté de rien,
commençait à entrevoir toutes les difficultés de son entreprise. La
gravité solennelle, le sang-froid du terrible Flamand, agissaient sur
lui. Puis, il se sentait sous les verrous, et voyait toutes les cordes du
grand-prévôt aux ordres de maître Cornélius.
—Avez-vous soupé? demanda l’argentier d’un ton qui signifiait:
Ne soupez pas!
Malgré l’accent de son frère, la vieille fille tressaillit, elle regarda
ce jeune commensal, comme pour jauger la capacité de cet estomac
qu’il lui faudrait satisfaire, et dit alors avec un faux sourire:—Vous
n’avez pas volé votre nom, vous avez des cheveux et des
moustaches plus noirs que la queue du diable!...
—J’ai soupé, répondit-il.
—Eh! bien, reprit l’avare, vous reviendrez me voir demain.
Depuis longtemps je suis habitué à me passer d’un apprenti.
D’ailleurs, la nuit me portera conseil.
—Eh! par saint Bavon, monsieur, je suis Flamand, je ne connais
personne ici, les chaînes sont tendues, je vais être mis en prison.
Cependant, ajouta-t-il effrayé de la vivacité qu’il mettait dans ses
paroles, si cela vous convient, je vais sortir.
Le juron influença singulièrement le vieux Flamand.
—Allons, allons, par saint Bavon, vous coucherez ici.
—Mais, dit la sœur effrayée.
—Tais-toi, répliqua Cornélius. Par sa lettre, Oosterlinck me
répond de ce jeune homme.
—N’avons-nous pas, lui dit-il à l’oreille en se penchant vers sa
sœur, cent mille livres à Oosterlinck? C’est une caution cela!
—Et s’il te vole les joyaux de Bavière? Tiens il ressemble mieux à
un voleur qu’à un Flamand.
—Chut, fit le vieillard en prêtant l’oreille.
Les deux avares écoutèrent. Insensiblement, et un moment
après le chut, un bruit produit par les pas de quelques hommes
retentit dans le lointain, de l’autre côté des fossés de la ville.
—C’est la ronde du Plessis, dit la sœur.
 —Allons, donne-moi la clef de la chambre aux apprentis, reprit
Cornélius.
La vieille fille fit un geste pour prendre la lampe.
—Vas-tu nous laisser seuls sans lumière? cria Cornélius d’un son
de voix intelligent. Tu ne sais pas encore à ton âge te passer d’y
voir. Est-il donc si difficile de prendre cette clef?
La vieille comprit le sens caché sous ces paroles, et sortit. En
regardant cette singulière créature au moment où elle gagnait la
porte, Philippe Goulenoire put dérober à son maître le coup d’œil
qu’il jeta furtivement sur cette salle. Elle était lambrissée en chêne à
hauteur d’appui, et les murs étaient tapissés d’un cuir jaune orné
d’arabesques noires; mais ce qui le frappa le plus, fut un pistolet à
mèche, garni de son long poignard à détente. Cette arme nouvelle et
terrible se trouvait près de Cornélius.
—Comment comptez-vous gagner votre vie? lui demanda le
torçonnier.
—J’ai peu d’argent, répondit Goulenoire, mais je connais de
bonnes rubriques. Si vous voulez seulement me donner un sou sur
chaque marc que je vous ferai gagner, je serai content.
—Un sou, un sou! répéta l’avare, mais c’est beaucoup.
Là-dessus la vieille sibylle rentra.
—Viens, dit Cornélius à Philippe.
Ils sortirent sous le porche et montèrent une vis en pierre, dont la
cage ronde se trouvait à côté de la salle dans une haute tourelle. Au
premier étage le jeune homme s’arrêta.
—Nenni, dit Cornélius. Diable! ce pourpris est le gîte où le roi
prend ses ébats.
L’architecte avait pratiqué le logement de l’apprenti sous le toit
pointu de la tour où se trouvait la vis; c’était une petite chambre
ronde, tout en pierre, froide et sans ornement. Cette tour occupait le
milieu de la façade située sur la cour qui, semblable à toutes les
cours de province, était étroite et sombre. Au fond, à travers des
arcades grillées, se voyait un jardin chétif où il n’y avait que des
mûriers soignés sans doute par Cornélius. Le gentilhomme
remarqua tout par les jours de la vis, à la lueur de la lune qui jetait
heureusement une vive lumière. Un grabat, une escabelle, une
cruche et un bahut disjoint composaient l’ameublement de cette
espèce de loge. Le jour n’y venait que par de petites baies carrées,
disposées de distance en distance autour du cordon extérieur de la
tour, et qui formaient sans doute des ornements, suivant le caractère
de cette gracieuse architecture.
—Voilà votre logis, il est simple, il est solide, il renferme tout ce
qu’il faut pour dormir. Bonsoir! n’en sortez pas comme les autres.
Après avoir lancé sur son apprenti un dernier regard empreint de
mille pensées, Cornélius ferma la porte à double tour, en emporta la
clef, et descendit en laissant le gentilhomme aussi sot qu’un fondeur
de cloches qui ne trouve rien dans son moule. Seul, sans lumière,
assis sur une escabelle, et dans ce petit grenier d’où ses quatre
prédécesseurs n’étaient sortis que pour aller à l’échafaud, le
gentilhomme se vit comme une bête fauve prise dans un sac. Il
sauta sur l’escabeau, se dressa de toute sa hauteur pour atteindre
aux petites ouvertures supérieures d’où tombait un jour blanchâtre; il
aperçut la Loire, les beaux coteaux de Saint-Cyr, et les sombres
merveilles du Plessis, où brillaient deux ou trois lumières dans les
enfoncements de quelques croisées; au loin, s’étendaient les belles
campagnes de la Touraine, et les nappes argentées de son fleuve.
Les moindres accidents de cette jolie nature avaient alors une grâce
inconnue: les vitraux, les eaux, le faîte des maisons reluisaient
comme des pierreries aux clartés tremblantes de la lune. L’âme du
jeune seigneur ne put se défendre d’une émotion douce et triste.—Si
c’était un adieu! se dit-il.
Il resta là, savourant déjà les terribles émotions que son aventure
lui avait promises, et se livrant à toutes les craintes du prisonnier
quand il conserve une lueur d’espérance. Sa maîtresse
s’embellissait à chaque difficulté. Ce n’était plus une femme pour lui,
mais un être surnaturel entrevu à travers les brasiers du désir. Un
faible cri qu’il crut avoir été jeté dans l’hôtel de Poitiers le rendit à lui-
même et à sa véritable situation. En se remettant sur son grabat
pour réfléchir à cette affaire, il entendit de légers frissonnements qui
retentissaient dans la vis, il écouta fort attentivement, et alors ces
mots:—«Il se couche!» prononcés par la vieille, parvinrent à son
oreille. Par un hasard ignoré de l’architecte, le moindre bruit se
répercutait dans la chambre de l’apprenti, de sorte que le faux
Goulenoire ne perdit pas un seul des mouvements de l’avare et de
sa sœur qui l’espionnaient. Il se déshabilla, se coucha, feignit de
dormir, et employa le temps pendant lequel ses deux hôtes restèrent
en observation sur les marches de l’escalier à chercher les moyens
d’aller de sa prison dans l’hôtel de Poitiers. Vers dix heures,
Cornélius et sa sœur, persuadés que leur apprenti dormait, se
retirèrent chez eux. Le gentilhomme étudia soigneusement les bruits
sourds et lointains que firent les deux Flamands, et crut reconnaître
la situation de leurs logements; ils devaient occuper tout le second
étage. Comme dans toutes les maisons de cette époque, cet étage
était pris sur le toit d’où les croisées s’élevaient ornées de tympans
découpés par de riches sculptures. La toiture était bordée par une
espèce de balustrade qui cachait les chéneaux destinés à conduire
les eaux pluviales que des gouttières figurant des gueules de
crocodile rejetaient sur la rue. Le gentilhomme, qui avait étudié cette
topographie aussi soigneusement que l’eût fait un chat, comptait
trouver un passage de la tour au toit, et pouvoir aller chez madame
de Saint-Vallier par les chéneaux, en s’aidant d’une gouttière; mais il
ignorait que les jours de sa tourelle fussent si petits, il était
impossible d’y passer. Il résolut donc de sortir sur les toits de la
maison par la fenêtre de la vis qui éclairait le palier du second étage.
Pour accomplir ce hardi projet, il fallait sortir de sa chambre, et
Cornélius en avait pris la clef. Par précaution, le jeune seigneur
s’était armé d’un de ces poignards avec lesquels on donnait jadis le
coup de grâce dans les duels à mort, quand l’adversaire vous
suppliait de l’achever. Cette arme horrible avait un côté de la lame
affilé comme l’est celle d’un rasoir, et l’autre dentelé comme une
scie, mais dentelé en sens inverse de celui que suivait le fer en
entrant dans le corps. Le gentilhomme compta se servir du poignard
pour scier le bois de la porte autour de la serrure. Heureusement
pour lui, la gâche de la serrure était fixée en dehors par quatre
grosses vis. A l’aide du poignard, il put dévisser, non sans de
grandes peines, la gâche qui le retenait prisonnier, et posa
soigneusement les vis sur le bahut. Vers minuit, il se trouva libre et
descendit sans souliers afin de reconnaître les localités. Il ne fut pas
médiocrement étonné de voir toute grande ouverte la porte d’un
corridor par lequel on entrait dans plusieurs chambres, et au bout
duquel se trouvait une fenêtre donnant sur l’espèce de vallée formée
par les toits de l’hôtel de Poitiers et de la Malmaison qui se
réunissaient là. Rien ne pourrait expliquer sa joie, si ce n’est le vœu
qu’il fit aussitôt à la sainte Vierge de fonder à Tours une messe en
son honneur à la célèbre paroisse de l’Escrignoles. Après avoir
examiné les hautes et larges cheminées de l’hôtel de Poitiers, il
revint sur ses pas pour prendre son poignard; mais il aperçut en
frissonnant de terreur une lumière qui éclaira vivement l’escalier, et il
vit Cornélius lui-même en dalmatique, tenant sa lampe, les yeux bien
ouverts et fixés sur le corridor, à l’entrée duquel il se montra comme
un spectre.
—Ouvrir la fenêtre et sauter sur les toits, il m’entendra! se dit le
gentilhomme.
Et le terrible Cornélius avançait toujours, il avançait comme
avance l’heure de la mort pour le criminel. Dans cette extrémité,
Goulenoire, servi par l’amour, retrouva toute sa présence d’esprit; il
se jeta dans l’embrasure d’une porte, s’y serra vers le coin, et
attendit l’avare au passage. Quand le torçonnier qui tenait sa lampe
en avant, se trouva juste dans le rumb du vent que le gentilhomme
pouvait produire en soufflant, il éteignit la lumière. Cornélius
grommela de vagues paroles et un juron hollandais; mais il retourna
sur ses pas. Le gentilhomme courut alors à sa chambre, y prit son
arme, revint à la bienheureuse fenêtre, l’ouvrit doucement et sauta
sur le toit. Une fois en liberté sous le ciel, il se sentit défaillir tant il
était heureux; peut-être l’excessive agitation dans laquelle l’avait mis
le danger, ou la hardiesse de l’entreprise, causait-elle son émotion,
la victoire est souvent aussi périlleuse que le combat. Il s’accota sur
un chéneau, tressaillant d’aise et se disant:—Par quelle cheminée
dévalerai-je chez elle? Il les regardait toutes. Avec un instinct donné
par l’amour, il alla les tâter pour voir celle où il y avait eu du feu.
Quand il se fut décidé, le hardi gentilhomme planta son poignard
dans le joint de deux pierres, y accrocha son échelle, la jeta par la
bouche de la cheminée, et se hasarda sans trembler, sur la foi de sa
bonne lame, à descendre chez sa maîtresse. Il ignorait si Saint-
Vallier serait éveillé ou endormi, mais il était bien décidé à serrer la
comtesse dans ses bras, dût-il en coûter la vie à deux hommes! Il
posa doucement les pieds sur des cendres chaudes; il se baissa
plus doucement encore, et vit la comtesse assise dans un fauteuil. A
la lueur d’une lampe, pâle de bonheur, palpitante, la craintive femme
lui montra du doigt Saint-Vallier couché dans un lit à dix pas d’elle.
Croyez que leur baiser brûlant et silencieux n’eut d’écho que dans
leurs cœurs!
Le lendemain, sur les neuf heures du matin, au moment où Louis
XI sortit de sa chapelle, après avoir entendu la messe, il trouva
maître Cornélius sur son passage.
—Bonne chance, mon compère, dit-il sommairement en
redressant son bonnet.
—Sire, je paierais bien volontiers mille écus d’or pour obtenir de
vous un moment d’audience, vu que j’ai trouvé le voleur de la chaîne
de rubis et de tous les joyaux de...
—Voyons cela, dit Louis XI en sortant dans la cour du Plessis,
suivi de son argentier, de Coyctier, son médecin, d’Olivier-le-Daim,
et du capitaine de sa garde écossaise. Conte-moi ton affaire. Nous
aurons donc un pendu de ta façon. Holà! Tristan?
Le grand-prévôt, qui se promenait de long en large dans la cour,
vint à pas lents, comme un chien qui se carre dans sa fidélité. Le
groupe s’arrêta sous un arbre. Le roi s’assit sur un banc, et les
courtisans décrivirent un cercle devant lui.
—Sire, un prétendu Flamand m’a si bien entortillé, dit Cornélius.
—Il doit être bien rusé celui-là, fit Louis XI en hochant la tête.
—Oh! oui, répondit l’argentier. Mais je ne sais s’il ne vous
engluerait pas vous-même. Comment pouvais-je me défier d’un
pauvre hère qui m’était recommandé par Oosterlinck, un homme à
qui j’ai cent mille livres! Aussi, gagerais-je que le seing du juif est
contrefait. Bref, sire, ce matin je me suis trouvé dénué de ces joyaux
que vous avez admirés, tant ils étaient beaux. Ils m’ont été emblés,
sire! Embler les joyaux de l’électeur de Bavière! les truands ne
respectent rien, ils vous voleront votre royaume, si vous n’y prenez
garde. Aussitôt je suis monté dans la chambre où était cet apprenti,
qui, certes, est passé maître en volerie. Cette fois, nous ne
manquerons pas de preuves. Il a dévissé la serrure; mais quand il
est revenu, comme il n’y avait plus de lune, il n’a pas su retrouver
toutes les vis! Heureusement, en entrant, j’ai senti une vis sous mon
pied. Il dormait, le truand, il était fatigué. Figurez-vous, messieurs,
qu’il est descendu dans mon cabinet par la cheminée. Demain, ce
soir plutôt je la ferai griller. On apprend toujours quelque chose avec
les voleurs. Il a sur lui une échelle de soie, et ses vêtements portent
les traces du chemin qu’il a fait sur les toits et dans la cheminée. Il
comptait rester chez moi, me ruiner, le hardi compère! Où a-t-il
enterré les joyaux? Les gens de campagne l’ont vu de bonne heure
revenant chez moi par les toits. Il avait des complices qui
l’attendaient sur la levée que vous avez construite. Ah! sire, vous
êtes le complice des voleurs qui viennent en bateaux; et, crac, ils
emportent tout, sans laisser de traces; mais nous tenons le chef, un
hardi coquin, un gaillard qui ferait honneur à la mère d’un
gentilhomme. Ah! ce sera un beau fruit de potence, et avec un petit
bout de question, nous saurons tout! cela n’intéresse-t-il à la gloire
de votre règne? Il ne devrait point y avoir de voleurs sous un si
grand roi!
Le roi n’écoutait plus depuis longtemps. Il était tombé dans une
de ces sombres méditations qui devinrent si fréquentes pendant les
derniers jours de sa vie. Un profond silence régna.
—Cela te regarde, mon compère, dit-il enfin à Tristan, va
grabeler cette affaire.
Il se leva, fit quelques pas en avant, et ses courtisans le
laissèrent seul. Il aperçut alors Cornélius qui, monté sur sa mule,
s’en allait en compagnie du grand-prévôt:—Et les mille écus? lui dit-
il.
—Ah! sire, vous êtes un trop grand roi! il n’y a pas de somme qui
puisse payer votre justice...
 Louis XI sourit. Les courtisans envièrent le franc-parler et les
priviléges du vieil argentier qui disparut promptement dans l’avenue
de mûriers plantée entre Tours et le Plessis.
Épuisé de fatigue, le gentilhomme dormait, en effet, du plus
profond sommeil. Au retour de son expédition galante, il ne s’était
plus senti, pour se défendre contre des dangers lointains ou
imaginaires auxquels il ne croyait peut-être plus, le courage et
l’ardeur avec lesquels il s’était élancé vers de périlleuses voluptés.
Aussi avait-il remis au lendemain le soin de nettoyer ses vêtements
souillés, et de faire disparaître les vestiges de son bonheur. Ce fut
une grande faute, mais à laquelle tout conspira. En effet, quand,
privé des clartés de la lune qui s’était couchée pendant la fête de
son amour, il ne trouva pas toutes les vis de la maudite serrure, il
manqua de patience. Puis, avec le laissez-aller d’un homme plein de
joie ou affamé de repos, il se lia aux bons hasards de sa destinée,
qui l’avait si heureusement servi jusque-là. Il fit bien avec lui-même
une sorte de pacte, en vertu duquel il devait se réveiller au petit jour;
mais les événements de la journée et les agitations de la nuit ne lui
permirent pas de se tenir parole à lui-même. Le bonheur est
oublieux. Cornélius ne sembla plus si redoutable au jeune seigneur
quand il se coucha sur le dur grabat d’où tant de malheureux ne
s’étaient réveillés que pour aller au supplice, et cette insouciance le
perdit. Pendant que l’argentier du roi revenait du Plessis-lès-Tours,
accompagné du grand-prévôt et de ses redoutables archers, le faux
Goulenoire était gardé par la vieille sœur, qui tricotait des bas pour
Cornélius, assise sur une des marches de la vis, sans se soucier du
froid.
Le jeune gentilhomme continuait les secrètes délices de cette
nuit si charmante, ignorant le malheur qui accourait au grand galop.
Il rêvait. Ses songes, comme tous ceux du jeune âge, étaient
empreints de couleurs si vives qu’il ne savait plus où commençait
l’illusion, où finissait la réalité. Il se voyait sur un coussin, aux pieds
de la comtesse; la tête sur ses genoux chauds d’amour, il écoutait le
récit des persécutions et les détails de la tyrannie que le comte avait
fait jusqu’alors éprouver à sa femme; il s’attendrissait avec la
comtesse, qui était en effet celle de ses filles naturelles que Louis XI