Kolej PERMATAInsan Ruj. Kami : USIM.

700-4/14/7
Tel: 06-798 0101/0105 Tarikh : 30 Syawal 1445 H/ 9 Mei 2024

Ibu bapa/Penjaga
Murid-murid Kolej PERMATA Insan
Universiti Sains Islam Malayasi

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Tuan/Puan,

PERKHEMAHAN BADAN KEPIMPINAN KOLEJ PERMATA INSAN (KPI) BAGI SESI

AKADEMIK 2024/2025

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Sukacita dimaklumkan bahawa Kolej PERMATA Insan (KPI) akan menganjurkan program
Perkhemahan Badan Kepimpinan KPI Bagi Sesi Akademik 2024/2025.

3. Sehubungan itu, anak tuan/puan dijemput dan diwajibkan untuk menyertai perkhemahan
ini yang akan dijalankan seperti ketetapan berikut:

Aktiviti : Perkhemahan Badan Kepimpinan Kolej PERMATA Insan

(KPI) Bagi Sesi Akademik 2024/2025
Tarikh : 31 Mei Hingga 02 Jun 2024
Tempat : Kem Maisha, Gopeng, Perak

4. Tuan/puan dengan ini diminta untuk mengisi Surat Kebenaran Ibubapa/Penjaga (Lampiran
A), Borang Deklarasi Kesihatan (Lampiran B) dan Borang Lepas Tanggung Peserta (Lampiran C).
Kesemua borang ini perlu diserahkan dalam bentuk salinan keras (hardcopy) kepada Dr. Rosita
Zainal pada atau sebelum 24 Mei 2024 (Jumaat).

5. Ibu bapa/penjaga dan murid perlu mematuhi ketetapan seperti di bawah bagi memastikan
program ini dapat berjalan dengan lancar dan seterusnya mengelakkan timbul sebarang masalah.
Butiran ketetapan adalah seperti berikut:

5.1 Murid diwajibkan pulang ke kampung selepas tamat Program Hayya Ma’ana:
Eksplorasi Pendidikan Pintar Berbakat.

5.2 Murid perlu kembali semula ke kolej pada Khamis 30 Mei 2024 (bermula jam 6:00
petang) atau pada Jumaat 31 Mei 2024 (sebelum jam 9:00 pagi).

m.s 1/11
Berilmu, Berdisiplin dan Bertakwa Knowledgeable, Disciplined and Devout
USIM.700-4/14/7

5.3 Ibu bapa/penjaga perlu membekalkan makanan dan minuman/wang saku kepada
murid yang kembali pada Khamis kerana dewan makan KPI tidak beroperasi pada
tarikh tersebut.

5.4 Sarapan pagi (secara bungkus) disediakan pada Jumaat 31 Mei 2024.

6. Sebarang pertanyaan atau maklum balas berhubung perkara di atas, pihak tuan/puan
diminta untuk menghubungi Dr. Rosita Zainal, Penyelaras Biro Tatatertib Pelajar, Kolej
PERMATA Insan di talian 019-3746701.

7. Sekian disampaikan. Kerjasama dan perhatian penuh tuan/puan mengenai perkara ini
amatlah kami hargai dan didahului dengan ucapan terima kasih.

Wassalam.

“MALAYSIA MADANI”
“MENJANA CENDIAKAWAN ISLAM”

Saya yang menjalankan amanah,

(DR. MAHIZ SPAWI)

Pengarah
Kolej PERMATA Insan

s.k

1) Timbalan Pengarah KPI

2) Penyelaras Pra Kolej, KPI
3) Penolong Pendaftar Kanan KPI
4) Fail Edaran

m/s 2/11
USIM.700-4/14/7

SENARAI MURID YANG MENYERTAI PERKHEMAHAN BADAN KEPIMPINAN KPI BAGI

SESI AKADEMIK 2024/2025

PERKARA NAMA PESERTA

1. WAN AMIRUL SOLIHIN BIN WAN ABDUL RAHIM

2. MUHAMMAD BIN AZHAR
3. EKA ZULFATHI NAJHAN BIN EKA MAULIDA
NAF’AN
4. HAZIM BIN HAFIZU
5. MUHAMMAD NASHWAN BIN MOHD NASARUDIN
6. MUHAMMAD AQIL BIN YAZMI
7. AHMAD FARIS DANISH BIN RASID
8. MUHAMMAD AKIF RIZQI BIN MOHD AZRI
9. NURANISAH SHURFA BINTI CHIK
10. DANIA KIRANA BINTI NOR RAHMAT
MAJLIS KEPIMPINAN PELAJAR 11. MAIZATUL HUSNA NASUHA BINTI MAZLAN
(MKP) 12. NUR ALLEYA NATASHA BINTI MOHAMAD
SUWARDI
13. BALQIS BINTI HUSNI
14. ANIS BATRISYIA BINTI JA'AFAR
15. AFIQAH UMAIRAH BINTI FAIZAL AZLI
16. RATNA BINTI ZULKIFLI
17. WAN ARISHA AMIRAH BINTI WAN MOHD ZAMRI
18. NURHANIS SOFEA BINTI MOHD MAAROF
19. IMTINAN RAIHANA BINTI ALFADINO AKBAR
20. HUMAIRA BALQIS BINTI ASNIZAM
21. ALYASOFEA BINTI NAZRUL HISHAM
22. AINUL MARDHIYAH BINTI MOHD RAIS

1. AMJAD RIFAIE BIN MOHD REZAL

2. AMMAR IZZUDDIN SULAYM BIN AMIR IZZUDDIN
3. MUHAMMAD SHAFIQ ZAKUAN BIN
SHAHRULNAIM
4. MUHAMMAD UMAR DZAKWAN BIN MOHAMAD
BADRIE
5. MUHAMMAD FIRZAN ADRIEAN BIN MOHD
FAIZAL
MAJLIS PERWAKILAN KOLEJ
6. MUHAMMAD AQIL BIN MOHD AZMAN
KEDIAMAN (MPKK)
7. MUHAMMAD NURIZZ DANIEL BIN AZLAN
8. MUHAMAD HAZIQ FIKRI BIN HANAFEE
9. WAN MUHAMMAD KHUWARIZMIE BIN WAN
MUHAMMAD SULHAN
10. MUHAMMAD FAQIF BIN ABD SALAM
11. FARITH AKHTAR BIN RAHMAT
12. MUHAMMAD RAYYAN HARRIS BIN MOHD
RAYMIE
13. AHMAD FAIZ BIN AHMAD HAMDAN
m.s 3/11
USIM. 700-4/14/7

14. NUR YASMIN BT MOHD NAJIB

15. AMEERAH HANIM SYUHADA BT HASNI
16. ARISSA ZALIA BT MASYUDI
17. HUSNIYYATUL ULWA BT ABU BAKAR
18. BAIDURI HANANI BT MOHD SHAHRIZAL
19. WAN NUR FATIN NAJWA BT WAN NOORAZMI
20. SITI HAZIZAH BT ADNAN
21. PUTERI HAZWARNUR SYIDA ZAZALI
22. SITI NUR NAFIISA BINTI SHEKH RIDUAN
23. NURAMALIA BT MOHD SAID
24. NUR IMAN DAMIA BT SUFIAN SAUR
25. ASMA’ BT MOHD HAMIDI
26. NUR ALIA DANISHA BT MOHD RIDZUAN
27. ARISSA ILHAMZAHRA BT HAMKA
28. AISYAH ADANI BT MOHD AZAM
29. NUR ZAHRA BT ZULKEFLI
30. NIK NUR ZAARA IRDINA BT NIK MOHD NASIM
31. NUR FATIHAH INSYIRAH BINTI MOHD FATIMI
32. SHARIFAH AQILAH BINTI SD MD KHAWARI
33. WAN NUR UMAIRAH QISTINA BINTI MAZLI
34. ULYAA ALWUTHQO BT ZIKRO
35. NUR ARIANA IXORA BINTI MOHD RAFFIQ
36. NURUL DAMIA QAISARA BINTI RIZAHUDIN

1. AFEEQAH QAISARA BINTI AKMAL

2. NURUL UMAIRAH QISTINA BINTI RIZAHUDIN
3. NURDINI ALISA BINTI AHMAD YUSAIRI
4. MUHAMMAD HAMZAH HUSAINI BIN ASRUL
FAHMI
5. ADIB SYAZRAN BIN KASPUANI
6. AIRIL BIN SHAMSUL ANUAR
7. ATIQ SHIHAB BIN AHMAD KAMALU ARRIDZUAN
8. HAZMI HARIZ BIN HAZA HAFEEZ
9. MUHAMMAD AFIQ IRFAN BIN ZURAINI
10. MUHAMMAD ARIF AMMAR BIN ROHAZIEN
11. MUHAMMAD HAFIY BIN ASMADI
12. MUHAMMAD NAIM BIN MUHAMMAD
BIRO TATATERTIB PELAJAR
KHAIRUDDIN
(BTP)
13. MUHAMMAD NOR AIMAN BIN MOHD
JEFFRIZALOKMAN
14. NADYA HANUM BINTI AZRANI EFFENDI
15. NUR AYUNI BINTI MAT RAHIM
16. NURSYAMILAH BINTI ROSDI
17. NURUL INSYIRAH BINTI NASRUL IZANI
18. AISYA BALQIS BINTI SULAIMAN
19. ADRISSA QASEH BINTI ADZIZUL
20. MUHAMMAD ANAS BIN SHAHRUL MAHZI
21. AIMAN NASRULLAH BIN MOHD AFENDI
22. AHMAD FAQEH BIN KHAIRUDDIN
23. MUHAMMAD FARIS ZAFRAN BIN MOHD
FARAHAN

m.s 4/11
USIM. 700-4/14/7

24. WAN MUHAMMAD ALIF BIN WAN ABIZAM

25. FAQEHAH AISHAH BINTI MOHAMAD FAKHZAN
26. KHAIRUNNISA BINTI AZMAN
27. NURSYAFEENA RIFQAH BINTI ESAIROL NIZAM
28. NUREEN DARWISYAH INSYIRAH BINTI MOHD
BUSTAMANIZAN
29. ARINA YASMIN BINTI MOHD HARITH
30. IMAN HAZIQ BIN MOHD HARIS
31. MUHAMMAD NAFIZ BIN MOHD RUSLIZAL
32. ALIFF LUQMAN BIN NASRUL HAKIM
33. MUHAMMAD SYAZWAN AKMAL BIN SHAHRIZUL
34. MUHAMMAD AQIL ZAQUAN BIN MOHD
ZULIEZAMRI
35. ADAM HAKEEM BIN ADI
36. FAQIHAH IMTIAZ BINTI MOHAMAD FADZIL
37. HANNAH SAFIYA BINTI MOHD MUHARIR
38. HASYA KHAIRINA BINTI HADILFIKRI
39. FARISA AZ ZAHRA BINTI MOHD FARAHAN
40. SUFI ADRIANA BINTI SAIFUL AKLA
41. ALEESYA ATFI BINTI MOHD ZUL ATFI
42. ALYAA MARDHIAH BINTI MOHAMED
KHAIRULAZIM
43. ALEESYA HUMAIRA BINTI MOHD HELMI
FIRDAUS

m.s 5/11
USIM. 700-4/14/7

LAMPIRAN A
KOLEJ PERMATA INSAN
UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA
BANDAR BARU NILAI, 71800 NILAI, NEGERI
SEMBILAN
NO. TEL: 06-7980116
NAE 4001

SURAT KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA

KEPADA:
PENGARAH
KOLEJ PERMATA INSAN
UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA

Tuan,

KEBENARAN MENYERTAI PROGRAM PERKHEMAHAN BADAN KEPIMPINAN KPI BAGI

SESI AKADEMIK 2024/2025
TARIKH :
TEMPAT : ______________________________________________________________

Adalah perkara di atas dirujuk dengan segala hormatnya.

2. Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah *ibu/bapa/penjaga yang sah kepada murid
bernama _____________________________________________* No.Kad Pengenalan/My Kid:
___________________ dengan ini * MEMBERI KEBENARAN / TIDAK MEMBENARKAN *
anak/anak jagaan saya mengikuti program seperti maklumat di atas.

3. Saya faham bahawa pihak pengelola akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang
sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa
tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak
pengelola ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecederaan, kecacatan atau kematian terhadap *anak / anak jagaan saya semasa
atau selepas program ini berjalan.

m.s 6/11
USIM. 700-4/14/7

4. Saya juga dengan ini memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas atau mendapatkan rawatan lanjut di klinik
atau hospital kerajaan kepada *anak / anak jagaan saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga: _________________________

Disahkan oleh : _________________________________________

Nama: ________________________________________________

(Pengarah/Penyelaras HEP)

Tarikh : ___________________________

No. Kad Pengenalan : ____________________________________

(Tandatangan dan cop rasmi)

Tarikh : _______________________
Nota: * Potong mana yang tidak berkenaan
** Sila sertakan nama ubat-ubatan peribadi jika berkenaan

# SILA BAWA SURAT KEBENARAN YANG TELAH DIISI DENGAN LENGKAP DAN SERAHKAN KEPADA PIHAK KOLEJ
PERMATA INSAN SEBELUM / PADA HARI PROGRAM. KEGAGALAN BERBUAT DEMIKIAN, PESERTA TIDAK
DIBENARKAN MENGIKUTI PROGRAM INI.

m.s 7/11
USIM. 700-4/14/7

Lampiran B
KOLEJ PERMATA INSAN
UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA
BANDAR BARU NILAI, 71800 NILAI, NEGERI
SEMBILAN LAMPIRAN 2
NO. TEL: 06-7980116
NAE 4001

BORANG DEKLARASI KESIHATAN

Nama Peserta : PESERTA
..........................................................................................................
Jantina : L/P No. Kad Pengenalan :..............................................
Tarikh Lahir : ...................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. Telefon Waris : .........................................(pej)........................................(rumah/hp)
Sila tandakan ✓ jika anda sedang menerima rawatan atau pernah mempunyai masalah berikut:

DARAH TINGGI BACAAN ___/___ PENYAKIT BUAH PINGGANG

KENCING MANIS BACAAN ______ KANSER

ASTHMA (LELAH) PENYAKIT DARAH (THALASSEMIA,

ANAEMIA, HERMOFILIA DLL)
EPILEPSI (SAWAN)
PEMBEDAHAN
PATAH TULANG (FRACTURE)
ALERGI

MASALAH JANTUNG JIKA YA NYATAKAN __________________________________

PEMBEDAHAN:
Jika YA nyatakan jenis pembedahan : ………………………………………………………….
Tarikh/bulan pembedahan dilakukan: ………………………………………………………….
PATAH TULANG (FRACTURE): : …………………………………..………………………
Jika YA nyatakan bahagian terlibat
Tarikh/ Bulan / Tahun pembedahan dilakukan : ………………………………………………….
ALERGI:
Jika YA nyatakan alergi terhadap : …………………………………………...………………
Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

…………….………………………………..…
(Nama: )
t/t peserta

Jika berlaku sebarang kecemasan, sila hubungi:

Nama : ………………………………………….......Hubungan dengan peserta : ………….……..……

No. Telefon :.....................................(pej).....................................(rumah) :.....................................(hp)

m.s 8/11
USIM. 700-4/14/7

Lampiran C
KOLEJ PERMATA INSAN
UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA
BANDAR BARU NILAI, 71800 NILAI, NEGERI
SEMBILAN
NO. TEL: 06-7980116
NAE 4001

BORANG LEPAS TANGGUNG PESERTA

Bahawa sesungguhnya saya ______________________________________________________

No. Kad Pengenalan ________________________________________ dengan ini: -

i) Berjanji akan mematuhi segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Kolej
PERMATA Insan dan Pengursan Kem dari masa ke semasa sepanjang program berlangsung.

ii) Saya faham bahawa pihak pengelola akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang
sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa
tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak
pengelola ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecederaan, kecacatan atau kematian terhadap saya semasa atau selepas
program ini berjalan.

iii) Saya juga dengan ini memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas atau mendapatkan rawatan lanjut di klinik
atau hospital kerajaan kepada saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

____________________________
Tandatangan Peserta

Tarikh: ___________________________

# SILA BAWA SURAT KEBENARAN YANG TELAH DIISI DENGAN LENGKAP DAN SERAHKAN KEPADA PIHAK KOLEJ PERMATA INSAN
SEBELUM / PADA HARI PROGRAM. KEGAGALAN BERBUAT DEMIKIAN, PESERTA TIDAK DIBENARKAN MENGIKUTI PROGRAM INI.

m.s 9/11
USIM. 700-4/14/7

PERKARA-PERKARA YANG PERLU DIAMBIL PERHTIAN OLEH SEMUA MURID YANG

MENGIKUTI PROGRAM
A. CARA BERHUBUNG
Semasa di dalam program, perhubungan adalah terhad. Walau bagaimanapun di
dalam kecemasan sebarang mesej / makluman bolehlah dihantar kepada:-

KOLEJ PERMATA INSAN

UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA
BANDAR BARU NILAI, 71800 NILAI, NEGERI SEMBILAN
NO. TEL: 06-7980116

B. PERALATAN-PERALATAN YANG PERLU DIBAWA SEMASA PROGRAM

Murid akan bermalam di lokasi aktiviti. Oleh itu bawa keperluan yang mencukupi
sahaja seperti yang disenaraikan di bawah ini.

BIL PERKARA BILANGAN CATATAN

1. Peralatan mandi 1 set Berus gigi, Ubat gigi, Tuala mandi,
Sabun dan sebagainya
2. Pakaian dalam secukupny
a
3. Seluar panjang (track bottom / 4 helai jeans dan seluar pendek tidak
seluar slack) dibenarkan sama sekali
4. Baju ‘T’ berkolar (berlengan 4 helai tidak dibenarkan yang mempunyai
panjang bagi pelajar perempuan) tulisan /gambar lucah/parti siasah
5. Sapu Tangan / Tuala Kecil / 1 helai Mengikut keperluan
Selimut
6. Stokin 2 pasang
7. Kasut Sukan / Kasut Aktiviti 2 pasang
8. Selipar 1 pasang
9. Lampu suluh/Head Lamp 1 unit
10. Wang Saku secukupny tidak digalakkan membawa wang yang
a banyak
11. Tuala Wanita secukupny bagi yang berkenaan
a
12. Pakaian solat telekong bagi peserta perempuan
13. Ubat-ubatan peribadi secukupny bagi yang berkenaan
a
14. Borang Biodata Peserta Lengkap Tandatangan ibu/bapa/penjaga
Borang Kebenaran
Ibu/Bapa/Penjaga
Borang Lepas Tanggung
15. Hand - Socks 1 set Peserta perempuan
16. Topi / Cap (Tidak Wajib) 1 unit tidak dibenarkan yang mempunyai
tulisan /gambar lucah/parti siasah
17. Selimut 1 unit Jika perlu – selimut tidak dibekalkan

m.s 10/11
USIM. 700-4/14/7

C. PERALATAN - PERALATAN YANG DILARANG / TIDAK BOLEH DIBAWA

SEMASA PROGRAM

BIL PERKARA
1. Telefon Bimbit / Kamera
2. Barangan Perhiasan (Barang Kemas Termasuk Alat Solek Yang Keterlaluan)
3. Seluar Jeans
4. Alatan Tajam (Pisau, Gunting Dan Sebagainya)
5. Bahan Bacaan Yang Diharamkan
6. Barangan Yang Menyalahi Undang - Undang
7. Rokok/Mancis Api/Lighter
8. Semua Jenis Peralatan Permainan / MP3/MP4/IPAD/IPOD/Seumpamanya
9. Semua Peralatan Elektik Dan Elektronik (Sterika, Radio, Tab)

m.s 11/11