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    留職停薪&復職申請表-5 0

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    of 3

    xx 有限公司

    留職 停薪 復職 展延 申請表


    填寫日期： 年 月 日
    單位 員編
    姓名 職稱
    通訊地址 聯絡電話
    自 年 月 日起至 年 月 日止，共計 年 月

    原核定留職停
    育嬰留停 兵役召集 傷病休養
    薪期限及事由
    進修 家庭照顧 其他

    交接事項：
    工作交接說明
    交接人：

    依原核定日期復職 年 月 日
    日期 年 月 日

    提前復職
    原因
    擬復職/展延
    日期
    日期 自 年 月 日起至 年 月 日止

    延展
    原因

    核定 覆核 初核 申請人

    備註
    一、 申請時請檢附本申請表、續（退）保同意書【附件一】、【附件二】 、含本人及育嬰子女之全戶戶籍謄本（或戶口名簿）各
    一份及配偶職業之相關證明一份。
    二、 員工申請育嬰留職停薪，除接續產假申請者外，應於 10 日前提出書面申請。
    三、 留職停薪申請表、續（退）保同意書簽屬完畢後須同時送回管理部。
    四、 留職停薪可能影響之權益如下，請妥慎考量：
    （一）留職停薪期間不計入退休（職）年資。
    （二）留職停薪期間，如發生各項勞保給付事故時，得依規定請領給付。
    五、 本申請書經核准後即依申請日期生效實施，留職停薪期滿前 30 天，或期滿前申請原因消滅時，應返公司申請復職，逾期經
    本公司通知仍不申請者，依相關法令規定處理。
    六、 勞健保相關加退保資訊，以【附件一】、【附件二】辦理

    附件一

    ※請申請人於簽核完成後，將此申請表正本送回管理部。
    被保險人非育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書
    為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填：
    一、 被保險人留職停薪（服兵役者除外）無論選擇「續保」或「退保」，均應自留職停薪生效日起前填寫同
    意書。一經選定後，不得變更。
    二、 被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不
    得變更原選擇之續（退）保方式。
    三、 選擇續（退）保之保險權益：
    （一） 選擇續保者：
    1、 須繳納全額保險費。
    2、 留職停薪期間計列為保險有效年資。
    3、 留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。
    （二） 選擇退保者：
    1、 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。
    2、 留職停薪期間無保險年資。
    3、 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬 3 項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得
    請領現金給付。
    四、 選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處
    理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。

    被保險人姓名

    身分證號

    留職停薪事由

    自 年 月 日起
    留職停薪起訖日期
    至 年 月 日止
     自付全額保險費繼續參加本保險
    選擇續（退）保
     退保

    立書同意人： （簽名或蓋章）
    聯絡地址：
    聯絡電話：
    填寫日期：
    附件二

    被保險人育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書
    為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填：
    一、 被保險人育嬰留職停薪無論選擇「續保」或「退保」，均應自留職停薪生效日起前填寫同意書。一經選
    定後，不得變更。
    二、 被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不
    得變更原選擇之續（退）保方式。
    三、 被保險人於育嬰留職停薪繼續加保期間，原由雇主負擔 70%之保險費，不需繳納(公家單位除外)；被保
    險人應負擔之保險費，勞工局將 於單月底(1、3、5、7、9、11 月)前寄發前 2 個月保險費繳款單(遞 延
    繳納者至遞延期滿每單月底前寄發)。
    四、 選擇續（退）保之保險權益：
    （一） 選擇續保者：
    1、 僅須繳納自付部分保險費，並得選擇按月或遞延 3 年繳納。
    2、 留職停薪期間計列為保險有效年資。
    3、 留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。
    （二） 選擇退保者(自育嬰留職停薪前一日退保)：
    1、 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。
    2、 留職停薪期間無保險年資。
    3、 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬 3 項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得
    請領現金給付
    五、 選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處
    理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。。

    被保險人姓名

    身分證號

    嬰兒出生日期 年 月 日

    自 年 月 日起
    留職停薪起訖日期
    至 年 月 日止

    選擇續（退）保  續保  退保(自育嬰留職停薪前一日退保)

    保險費繳納式
     按月  遞延 3 年繳納
    （ 退保人員免填）
    立書同意人： （簽名或蓋章）
    聯絡地址：
    聯絡電話：
    填寫日期：

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