(MITRA KELUARGA PAMULANG (PT RAGAMSEHAT MULTIF" ditra JL Moch Ta RT 02 RW O17, Pamuione, Tangerang Sean «5A fe lenarga Ta OLemen tLe ( KWITANSI —— RECEIPT. Sudah Terima Dari econ ror Untuk Pembayaren Biaya Perawatan a.n. HANDRIANSYAH, TN rayon for Oleh Dokter dr. Ade Rahmawati Sp.PD. By Pysican Nomor Rekam Medis 101939201 Nomor Invoice 3200036341 Invoice Number. Jumiah Uang Rp 7.473.462 ‘mourn OR! Terbilang # TUZUH JUTA EMPAT RATUS TUJUH PULUH TIGA RIBU EMPAT RATUS ENAM PULUH DUA InWords RUPIAH # Untuk petunasan mohon dtranster ke: Tangerang Selatan. 07.02.2024 11:09:56 CITBANK NA IDR 107707042 Mitra PT RAGAMSEHAT MULTIFITAMitra Keluarga MITRA KELUARGA PAMULANG 4 Mech Toba RT 002 RW O17, Parlay Tangerang Selatan 15407 Tee INVOICE RAWAT INAP Her REO0OEEALTOTOEZO2S No. Kunjungan 3200031193 Tol Masuk 05.02.2004 No.Rekam Medis > 101939201 Jam Masuk 225831 Nama Pasien HANDRIANSYAH TN (41 Th 58113 HO Tal Pulang 07922024 Perjamin PASIEN UMUM Jam Pulang 10014 Payor Verfiator NoSEPISIP KETERANGAN Hara RO) Ruang Rawat 19502 2024-06.02 2024 Ruang Rawat - Kelas |-Kamar Rawat 308 Bed C2 Hari 2 1.800.000 (05.62.2024-05.02 2024 Jase Perawatan - Kamer Rawat 308 Bed 02 Hani 2 170.000 Total: 1.970.000 Jasa Dokter 5022024 Konsutasi Ururn di. Nada Ghaisan Sasabia 195000 06022024 _Konsultas Spesais Rawat nap HELAS 1 dr Ade Rabmawat SpPD. 270.000 07022024 —Konsuta Spesias Rawat nap ELAS de Ade Rabmawat SPD. 270.000 Total: 735,000 Tindakan 05022024 Pasang IV Line Acces 1 0000 05022024 ijeksi mv 1 90.000 05022024 —njeksiio/v 1 90000 0602202 injetsi mv 1 90.000 06022024 jest 1 90000 07022024 nels IWIV 1 90.000 Total: 540.000 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Lainnya 05022028 EKG Dokter Umum 1 200000 Subtotal: 200.000 Laboratorium 05022024 Antigen SARS Cov2 Gr. Nad Ghaisan Sasobla 1 39.000 Ceeatiin 1 88.000 treur 1 88.000 sort 1 8.000 scor 2 1 88.000 Clukosa Darah Sewaktu 1 166.000 Eletrot Na, K CD 1 374000 Subtotal 91.000 Radiology 05022024 Thorax AP/PA 1 325.000 Subtotal: 325.000 Total: 1.416.000 Formesi 6 Alat Kesehatan armas! Ruang Rawat -Obet 05022024 INFUSAN RLDP 500 MLINFUS dr. Nado Ghaitor Slab BAG 35045 OTTOPAN 1 G/100 MLINFUS dt, Nada GroisaniSakatila 8 1 109780 BLEVOFLOXACIN 750 MG/I50 de. Nada GhaisaniSlsabila 8 1 311800 BPANTOPRAZOLE 40 MG dt. Nada GhaisaniSalsatila IA 1 105784 NOSEOCIN 50 MG/S L120. dr. Nada GhaisaniSalssbila BT 1 197782 BONDANSETRON 8 MGI4 ML dr. Nads GraisaniSalssbila AMP 137874 INFUSAN NS 100 ML SOFTB BAG 3 86.548 INFUSAN NS 100 ML SOFT. BAG 2 58.032 INFUSAN NS 100 ML SOFT. BAG. 1 29517 CURCUMAFORCE TABLET dr. Raissa Anindya Sari TAB 1 2.443 ‘OTTOPAN 1/100 MLINFUS df. Nada Ghaisari Salsabla aT 3 327340 BPANTOPRAZOLE 40 MG dr, Nada GhaisariSalsabila UA 2 184.372 BLONDANSETRON 8 MG/4 ML dr, Nada Ghaissri Salsabila AMP 3 34586 INFUSAN RL DP 500 ML INFUS or Nada Gnaisan Salsbila BAC. 1 35945 BLEVOFLOXACIN 750 MGIISO or Nada Ghaisar Salsbila BT 1 272950 97.02.2024 CURCUMAFORCE TABLET ar Ralssa Aningya Sari TAB, 1 2.403 BPANTOPRAZOLE 40 MG dt. Nada Ghaisari Salsabila VA 1 92.686 BONDANSETRON 8 MG/4 ML dr. Nada Ghoisari Salsabila AMP fi 12189 INFUSAN RL DP 500 ML INFUS dr. Nada Ghaisan Salsabila BAG. 1 33945 \VOMIZOLE 40 MG TABLET dr. Ade Rahmawat SpPD, TAB 5 144745 BLEVOFLOKACIN 500 MG dr. Ade Rahmawat SpPD. TAB 5 10713 Subtotal : 2.039.282 Consumables 05.02.2024 cA 1 46377 EA 1 ug78 A 1 seaaa Fa 10 24310 DISCOFKC. FA 1 78505 96.022024 BAC SWAB 2% FA 5 1762 DISP SYRINGE 10 ML FA 4 38296 DISP SYRINGE 5 ML EA 1 76 BSAFEGLOVE EXAM GLOVES FA 10 8504 BAC SWAB 2% mA 10 2523 DISP SYRINGE 10 ML FA 3 38295 DISP SYRINGE 5 ML a 3 32427 BSAFEGLOVE EXAM GLOVES FA 10 8.584 DISP SYRINGE 10 ML EA 2 25.864 DISP SYRINGE 5 ML FA 2 2195 Subtotal : 407777 Total: 2.447.059 Administrasi 05022024 © Administasi 355.403 Total: 355.403 TOTAL TRANSAKSI 7.463.462 TOTAL TRANSAKSI SETELAH DISCOUNT 7.463.462 TOTAL TRANSAKSI YANG DLIAMIN PASIEN UMUM 7.483.462 BIAYA MATERA! 10.000 JUMLAH DIBAYAR OLEH PASIEN UMUM TATSAG2 Metode Pembayaran Bank Transfer CITIBANK NA 1R 10707042 PT RAGAMSEHAT MULTIETIA D7 FEBRUARI 2024 MENGETAHUL DIBUAT OLEH ‘ ) (ALIA NORIANAH PEMBAYARAN CARD TRANSACTION 490002830 - 05.022024 0000000000413 1.000.000 CARD TRANSACTION 500011333 - 07.02.2024 2000000000003193 6.473.462 TOTAL PEMBAYARAN “7 a78a62__velum termasuk PPN 11% [Dasar Pengenaan Paja (OPP) 7.463.462 Polak Pestambahan Niki (PPN) 20981 PPN Dibebasian sesuai dengan UU No 07 Tahun 2021 * Bila ade yang ingin ditanyakan, harap menghubung! bagian Keuangan |Lembar Invoice ini merupakan bukti penagihan yang sah dari MITRA KELUARGA PAMULANG “Terima kasih atas Kepercayaan Anda kepada MITRA KELUARGA PAMULANG PTRAGAMSEHAT MULTIFITA JLMARGONDA RAYA DEPOK, PANCORAN MAS, DEPOK NPWP : 01.698.971.7-431.000