EACVI Handbook of Cardiovascular CT

Oliver Gaemperli
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Edition Chaya Gopalan

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Cardiovascular Medicine, Eleventh Edition Douglas P.
Zipes

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The EACVI Handbook of
Cardiovascular CT
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY PUBLICATIONS
The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine (Third Edition)
Edited by A. John Camm, Thomas F. Lüscher, Gerald Maurer, and Patrick W. Serruys
The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care (Section Edition)
Edited by Marco Tubaro, Pascal Vranckx, Susanna Price, and Christiaan Vrints
The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging (Second Edition)
Edited by Jose Luis Zamorano, Jeroen Bax, Juhani Knuuti, Patrizio Lancellotti, Luigi
Badano, and Udo Sechtem
The ESC Textbook of Preventive Cardiology
Edited by Stephan Gielen, Guy De Backer, Massimo Piepoli, and David Wood
The EHRA Book of Pacemaker, ICD, and CRT Troubleshooting: Case-​based learning with
multiple choice questions
Edited by Harran Burri, Carsten Israel, and Jean-​Claude Deharo
The EACVI Echo Handbook
Edited by Patrizio Lancellotti and Bernard Cosyns
The ESC Handbook of Preventive Cardiology: Putting prevention into practice
Edited by Catriona Jennings, Ian Graham, and Stephan Gielen
The EACVI Textbook of Echocardiography (Second edition)
Edited by Patrizio Lancellotti, Jose Luis Zamorano, Gilbert Habib, and Luigi Badano
The EHRA Book of Interventional Electrophysiology: Case-​based learning with multiple
choice questions
Edited by Hein Heidbuchel, Matthias Duytschaever, and Harran Burri
The ESC Textbook of Vascular Biology
Edited by Robert Krams and Magnus Back
The ESC Textbook of Cardiovascular Development
Edited by Jose Maria Perez Pomares and Robert Kelly
The ESC Textbook of Cardiovascular Magnetic Resonance
Edited by Sven Plein, Massimo Lombardi, Steffen Petersen, Emanuela Valsangiacomo,
Chiara Bucciarelli-​Ducci, and Victor Ferrari
The ESC Textbook of Sports Cardiology
Edited by Antonio Pelliccia, Heid Heidbuchel, Domenico Corrado, Mats Borjesson, and
Sanjay Sharma
The ESC Handbook of Cardiac Rehabilitation
Edited by Ana Abreu, Massimo Piepoli, and Jean-​Paul Schmid
The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care (Third Edition)
Edited by Marco Tubaro, Pascal Vranckx, Susanna Price, Christiaan Vrints, and Eric
Bonnefoy
The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging (Third Edition)
Edited by Jose Luis Zamorano, Jeroen Bax, Juhani Knuuti, Patrizio Lancellotti, Bogdan
Popescu, and Fausto Pinto
The ESC Textbook of Cardiovascular Nursing
Edited by Catriona Jennings, Felicity Astin, Donna Fitzsimons, Ekaterini Lambrinou, Lis
Neubeck, and David R. Thompson
The EHRA Book of Pacemaker, ICD, and CRT Troubleshooting: Case-​based learning with
multiple choice questions Vol. 2
Edited by Haran Burri, Jens Brock Johansen, Nicholas Linker, and Dominic A.M.J. Theuns
The EACVI Handbook of
Cardiovascular CT
Editors
Oliver Gaemperli
HeartClinic Zurich AG, Hirslanden Hospital, Zurich, Switzerland

Pal Maurovich-​Horvat
Medical Imaging Centre, Semmelweis University, Budapest, Hungary

Koen Nieman
Stanford University School of Medicine, Division of Cardiovascular
Medicine and Department of Radiology, Stanford, CA, USA

Gianluca Pontone
Department of Perioperative Cardiology and Cardiovascular
Imaging, Centro Cardiologico Monzino IRCCS, Milan, Italy

Francesca Pugliese
Queen Mary University of London and St Bartholomew’s Hospital,
London, UK
Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP,
United Kingdom
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It furthers the University’s objective of excellence in research, scholarship,
and education by publishing worldwide. Oxford is a registered trade mark of
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© European Society of Cardiology 2023
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First Edition published in 2023
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98 Madison Avenue, New York, NY 006, United States of America
British Library Cataloguing in Publication Data
Data available
Library of Congress Control Number: 202294528
ISBN 978–​0 –​9–​288445–​9
DOI: 0.093/​m ed/​978092884459.00.000
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 Preface

Since the introduction of computed tomography (CT) in 969 by Sir Godfrey

Hounsfield, this technology has evolved at a breathtaking pace to become a corner-
stone of non-​invasive imaging in clinical practice. A giant leap was realized with the
introduction of multislice CT scanners with short rotation times and the necessary
spatial and temporal resolution to resolve the smallest, moving parts of cardiac
anatomy: the coronary arteries. Supported by further technological refinements,
clinical trial evidence, and guideline recommendations, cardiac CT, and, foremost,
coronary CT angiography (CCTA), has been embraced as an indispensable non-​
invasive cardiac imaging modality and an important first-​line test for coronary artery
disease. Recently, the potential of cardiac CT has become evident in the diagnosis
and guidance of treatment in a variety of other cardiac pathologies beyond coronary
artery disease, including valvular disease, atrial fibrillation and other arrhythmias,
endocarditis, cardiac masses, cardiomyopathies, and others.
On these grounds, the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) v
has declared that one of their foremost priorities is to facilitate education and
training in cardiovascular CT through teaching courses, congresses, and a structured
certification programme (see Chapter 4.). This handbook represents an important
step towards the dissemination of skills and knowledge in cardiovascular CT. It is
conceived as a concise and practical companion, to benefit students, trainees, or
advanced users (cardiologists, radiologists, cardiac surgeons, and technicians) in
their everyday practice. Four broad sections cover the technical aspects and physical
background, coronary indications (e.g. CCTA, atherosclerosis imaging, stents and
bypasses, and functional CT imaging), non-​coronary indications (CT for valve dis-
ease, infective endocarditis, CT of the left atrium, congenital heart disease, cardiac
masses, extracardiac findings, etc.), and, finally, training and competence in cardiac
CT. The handbook features short chapters, enriched with plenty of illustrations,
tables, and condensed summaries, which facilitate rapid and intuitive access. We be-
lieve that among the many textbooks available, our handbook fills an important gap,
and hope that it will find its way into the pockets of many practitioners’ lab coats.
The recent COVID-​9 pandemic has placed tremendous strain on healthcare sys-
tems worldwide. The disease has not only caused a large toll of casualties, but also
exhausted medical resources to an unprecedented level. CT has become a central
imaging tool in patients with COVID throughout the entire course of their disease
and associated conditions. High-​resolution CT of the pulmonary parenchyma can
visualize the typical ground-​glass and reticular opacities of COVID pneumonia and
allow for rapid diagnosis and risk stratification. In the least ill patients, expedited
discharge from the overcrowded Emergency Room is facilitated by CT. Beyond
pulmonary involvement, a vast number of complications can affect the cardiovas-
cular system and can be readily assessed with CT, including thromboembolic com-
plications and pericardial and pleural effusions. Patients with acute chest pain and
 inconclusive electrocardiograms can be rapidly and safely investigated with cardiac
CT, thus avoiding invasive coronary angiography, which poses a higher infection risk
for medical personnel. In addition, using cardiac CT instead of transoesophageal
echocardiography in ruling out left atrial appendage thrombus before atrial fibrilla-
tion ablation proved to be invaluable during the pandemic. Indeed, the COVID-​9
pandemic has reinforced interest in CT as a robust, rapid, and reliable imaging tech-
nology, and has emphasized the need for appropriate education and training. We
sincerely hope that this handbook will contribute to improving the skills and know-
ledge of the large number of healthcare providers fighting every day at the forefront
of the global pandemic.
Oliver Gaemperli
Pal Maurovich-​Horvat
Koen Nieman
Gianluca Pontone
Francesca Pugliese
Preface

vi
 Contents

Contributors xi
Abbreviations xv

. Technical background, patient preparation, and quality

and safety

. Key hardware components of a cardiac-​enabled CT scanner 

.2 Technical requirements for cardiac CT scanning 7
.3 Physical background: X-​r ay generation, interaction with matter,
and radiation dosimetry concepts 5
vii
.4 Patient selection and preparation 23
.5 Scanner setup, cardiac protocols, and contrast injection 33
.6 Image reconstruction, postprocessing, and fundamentals of
image analysis 43
.7 Concepts of radioprotection 55
.8 Common CT imaging artefacts 59
.9 Tips and tricks to improve image quality 69
.0 CT contrast agents and injection protocols 77
. How to deal with challenging scenarios 83

2. Indications: coronary artery disease

2. Coronary artery calcium imaging 89

2.2 Coronary CT angiography interpretation and reporting 97
2.3 How to apply coronary CT angiography in patients with stable
chest pain 
 2.4 CT-​based fractional flow reserve 9
2.5 CT myocardial perfusion and scar imaging 25
2.6 Atherosclerotic plaque imaging 37
2.7 Stents and grafts 45
2.8 Coronary anomalies 55
2.9 CT for suspected acute coronary syndrome 67
2.0 Graft vasculopathy in transplanted hearts 75

3. Non-​coronary artery disease indications

Contents

3. Ventricular volume and function 8

3.2 Normal dimensions on cardiac CT 89
viii 3.3 Aortic valve disease 203
3.4 CT prior to transcatheter/​surgical aortic valve replacement 209
3.5 Mitral valve disease 22
3.6 CT after valve surgery/​intervention 229
3.7 Left atrium and pulmonary veins 237
3.8 Infective endocarditis 245
3.9 Thoracic great vessels 255
3.0 Adult congenital heart disease 269
3. Cardiomyopathies 287
3.2 Cardiac masses 297
3.3 Pericardial disease 3
3.4 Implanted cardiac devices and how to recognize them on CT 39
3.5 Extracardiac findings 34
3.6 Artificial intelligence in cardiac CT 349

4. Training and competence in cardiac CT

4. European Association of Cardiovascular Imaging certification

standards in cardiac CT 353

Index 357

Contents
ix
 Contributors

Thomas Allmendinger Ricardo Budde

Siemens Healthcare GmbH, Computed Erasmus Medical Center, Department
Tomography, Forchheim, Germany of Radiology and Nuclear Medicine,
Chapters .2 and .5 Rotterdam, the Netherlands
Chapter .
Murat Arslan
Erasmus Medical Center, Department Csilla Celeng
of Cardiology, Rotterdam, Department of Radiology, University
the Netherlands Medical Center Utrecht, Utrecht,
Chapter 2.9 the Netherlands
Chapters 2.2 and 3.
Andrea Baggiano
Department of Perioperative Andrew Chang
Cardiology and Cardiovascular Imaging, Stanford University School of Medicine,
Division of Cardiovascular Medicine, xi
Centro Cardiologico Monzino IRCCS,
Milan, Italy Department of Medicine, Stanford,
Chapters 3.6, 3.8, and 4. CA, USA
Chapter 2.8
Sujana Balla
University of California San Francisco Admir Dedic
Fresno, Fresno, CA, USA Northwest Clinics, Department of
Chapter 2.7 Cardiology, Alkmaar, the Netherlands
Chapter 2.9
Andrea Bartykowszki
Heart and Vascular Center, Oliver Gaemperli
Semmelweis University, HeartClinic Zurich AG, Hirslanden
Budapest, Hungary Hospital, Zurich, Switzerland
Chapter 2.0 Chapter .8

Anna Beattie Tessa Genders

The Newcastle Upon Tyne Hospitals Stanford University School of Medicine,
NHS Foundation Trust, Newcastle Division of Cardiovascular Medicine,
upon Tyne, UK Stanford, CA, USA
Chapter .7 Chapter 2.3

Dominik C. Benz Andreas A. Giannopoulos

University Heart Center, University Department of Cardiology, University
Hospital Zurich, Zurich, Switzerland Heart Center Zurich and Department
Chapters 3. and 3.4 of Nuclear Medicine, University
Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
Chapters 3.0 and 3.2
 Marco Guglielmo Bibi Martens
Department of Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Research Institute
Centro Cardiologico Monzino IRCCS, Maastricht (CARIM), Maastricht
Milan, Italy University, and Department of
Chapters 3.4, 3.5, and 3.7 Radiology and Nuclear Medicine,
Maastricht University Medical Center,
Ulrike Haberland Maastricht, the Netherlands
Siemens Healthcare GmbH, Computed Chapter .0
Tomography, Forchheim, Germany
Chapters .2 and .5 Mohamed Marwan
Cardiology Department, University
Jens D. Hove Hospital Erlangen, Erlangen, Germany
Department of Cardiology, Chapter .9
Copenhagen University
Hospital –​Amager and Hvidovre, Domenico Mastrodicasa
Denmark; Department of Clinical Stanford University School of Medicine,
Contributors

Medicine, University of Copenhagen, Department of Radiology, Center for

Denmark Academic Medicine, Palo Alto, CA, USA
Chapter .3 Chapter 2.4
Mihály Károlyi Pál Maurovich-​Horvat
xii Institute of Diagnostic and Medical Imaging Centre, Semmelweis
Interventional Radiology, University, Budapest, Hungary
University Hospital Zurich, Zurich, Chapter 2.2
Switzerland
Chapters .4 and .9 Michael Messerli
Department of Nuclear Medicine,
Jamal Khan University Hospital Zurich/University
Department of Cardiology, University of Zurich, Zurich, Switzerland
Hospitals of Coventry & Warwickshire Chapters 3.9 and 3.5
NHS Trust, Coventry, UK
Chapter .6 Casper Mihl
Cardiovascular Research Institute
Martina de Knegt Maastricht (CARIM), Maastricht
Barts Heart Centre, Centre for University, and Department of
Advanced Cardiovascular Imaging, Radiology and Nuclear Medicine,
William Harvey Research Institute, Maastricht University Medical Center,
Queen Mary University of London, Maastricht, the Netherlands
London, UK Chapter .0
Chapter .3
Sarah Moharem-​Elgamal
Márton Kolossváry Liverpool Heart and Chest Hospital,
Cardiovascular Imaging Research Liverpool, UK; National Heart Institute,
Center, Massachusetts General Giza, Egypt
Hospital, Harvard Medical School, Chapters .6, ., and 3.3
Boston, MA, USA
Chapters 2.6 and 3.6
Giuseppe Muscogiuri Alexia Rossi
School of Medicine and Surgery, Department of Nuclear Medicine,
University of Milano-​B icocca, Milan, University Hospital Zurich; and Center
Italy; Department of Radiology, IRCCS for Molecular Cardiology, University of
Istituto Auxologico Italiano, San Luca Zurich, Zurich, Switzerland
Hospital, Milan, Italy Chapter .3
Chapters 3.2 and 3.3
Marcel van Straten
Koen Nieman Erasmus Medical Center, University
Stanford University School of Medical Center, Department of
Medicine, Division of Cardiovascular Radiology and Nuclear Medicine,
Medicine and Department of Rotterdam, the Netherlands
Radiology, Stanford, CA, USA Chapter .
Chapters 2.5, 2.7, and 2.8
Bálint Szilveszter
Gianluca Pontone

Contributors
Semmelweis University Heart and
Department of Perioperative Cardiology Vascular Center, Budapest, Hungary
and Cardiovascular Imaging, Centro Chapter 2.2
Cardiologico Monzino IRCCS, Milan, Italy
Chapter 2.5 Richard A.P. Takx
Amsterdam University Medical Center,
Francesca Pugliese Department of Radiology and Nuclear xiii
Queen Mary University of London and Medicine, Amsterdam, the Netherlands
St Bartholomew’s Hospital, London, UK Chapters 2.2 and 3.
Chapters ., .5, .6, and .7
Sebastian Vandermolen
Ronak Rajani Barts Heart Centre, London, UK
Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Chapter .
Trust and King’s College London,
London, UK Martin Willemink
Chapter .4 Stanford University School of Medicine,
Department of Radiology, Stanford,
Ian Rogers CA, USA
Stanford University School of Medicine, Chapter 2.
Division of Cardiovascular Medicine,
Department of Medicine, Stanford,
CA, USA
Chapter 2.8
 Abbreviations

AC alternating current
ACHD adult congenital heart disease
ACS acute coronary syndrome
AF atrial fibrillation
AHA American Heart Association
AI artificial intelligence
ALARA as low as reasonably achievable
ALCAPA anomalous LMCA from the pulmonary artery
AR aortic regurgitation
ARCAPA anomalous RCA from the pulmonary artery
AS aortic stenosis
xv
ASD atrial septal defect
BAV bicuspid aortic valve
BMI body mass index
bpm beats per minute
BSA body surface area
CA catheter ablation
CAA coronary artery anomaly
CABG coronary artery bypass grafting
CAC-​DRS Coronary Artery Calcium Data and Reporting System
CAD coronary artery disease
CAD-​R ADS Coronary Artery Disease –​Reporting and Data System
CAV cardiac allograft vasculopathy
CCT cardiac CT
CCTA coronary CT angiography
CDRIE cardiac device-​related infective endocarditis
CIN contrast-​induced nephropathy
CM contrast media
CMR cardiac magnetic resonance
cMPR curved multiplanar reconstruction
CS coronary sinus
 CTA CT angiography
DC direct current
EACVI European Association of Cardiovascular Imaging
ECF extracardiac finding
ECG electrocardiogram
ECV extracellular volume
ED Emergency Department
EDV end diastole
EF ejection fraction
ESC European Society of Cardiology
ESV end systole
FBP filtered back projection
Abbreviations

FFR fractional flow reserve

FoV field of view
GCV great cardiac vein
GFR glomerular filtration rate
xvi HR heart rate
HTX heart transplantation
HU Hounsfield unit
ICA invasive coronary angiography
ICRP International Commission on Radiological Protection
IDR iodine delivery rate
IE infective endocarditis
IMA internal mammary artery
IMH intramural haematoma
IV intravenous(ly)
IVC inferior vena cava
keV kiloelectron volts
kV kilovoltage
LAA left atrial appendage
LAD left anterior descending artery
LCA left coronary artery
LCX left circumflex artery
LMA left main artery
LMCA left main coronary artery
LNT linear no-​threshold
lp/​cm line-​pairs per cm
LR likelihood ratio
LV left ventricle
LVOT left ventricle outflow tract
mA milliAmperes
MACE major adverse cardiac events
MBF myocardial blood flow
MCQ multiple-​choice question
MI myocardial infarction
MIP maximum intensity reconstruction
ML machine learning
MPI myocardial perfusion imaging
MPR multiplanar reconstruction

Abbreviations
MR mitral regurgitation
mSv millisievert
MRI magnetic resonance imaging
MV mitral valve
NICE National Institute for Health and Care Excellence xvii
NSTE-​ACS non-​ST elevation acute coronary syndrome
PA pulmonary artery
PAU penetrating atherosclerotic ulcer
PCI percutaneous coronary intervention
PDA posterior descending artery
PTP pretest probability
PV pulmonary vein
PVE prosthetic valve endocarditis
RCA right coronary artery
RCT randomized clinical/​controlled trial
RV right ventricle
RVEF right ventricle ejection fraction
RVOT right ventricular outflow tract
SAVR surgical aortic valve replacement
SCCT Society of Cardiovascular Computed Tomography
SPECT single photon emission CT
SVC superior vena cava
TAVI transcatheter aortic valve implantation
TEVAR thoracic endovascular aortic repair
TMVR transcatheter mitral valve replacement
 TOE transoesophageal echocardiography
TSH thyroid stimulating hormone
2D two-​dimensional
ViMAC valve-​in-​mitral annular calcification
ViR valve-​in-​r ing
VSD ventricular septal defect
Abbreviations

xviii
 Chapter .

Key hardware components of a

cardiac-​enabled CT scanner
Sebastian Vandermolen, Marcel van Straten,
and Francesca Pugliese

Teaching points
• Contemporary CT scanners comprise a rotating gantry onto which the
X-​r ay tube(s) and the detector array(s) are housed.
• Collimators determine the shape of the emitted X-​r ay beam to
maximize image quality and minimize radiation exposure to patients.
• Detectors receive and transform the signal necessary to reconstruct CT
images.
• The term ‘multidetector’ or ‘multislice’ CT refers to the ability to image 1
multiple sections of the patient’s anatomy along the z-​a xis during one
gantry rotation.
• ‘Dual-​source’ CT contains two X-​r ay sources coupled with two
detector arrays mounted at an (approximately) 90-​degree angle. Dual-​
source CT allows doubling of the temporal resolution compared to a
single-​source system with the same gantry rotation time.
• A motorized scanner table, the electrocardiogram (ECG)
synchronization system, and power injection are further key
requirements to deliver cardiac CT in clinical practice.

Gantry
The gantry is the ring-​shaped structure that houses the X-​ray tube and the de-
tector array.
• In contemporary scanners, the gantry can rotate continuously thanks to (contactless)
slip-​ring technology. Slip-​ring technology allows fast transfer of power and data to
and from the gantry without the need of power cables. Power cables would require
unwinding every few turns, which would prevent continuous rotation and require
reversal of gantry rotation. Cables can be replaced by brush technology that is in
permanent electrical contact with the gantry and allows continuous rotation.
• The switch-​mode power supply allows construction of a small and light but
efficient power supply that can be housed in the gantry while generating very
 high voltages with limited heat production. In general, this works by converting
Key scanner hardware components

alternating current (AC) to direct current (DC) using a switch circuit. The DC
current is reconverted to AC at a higher frequency.
• The gantry rotation time is a key determinant of temporal resolution, a
paramount scanner requirement for cardiac CT (discussed in Chapter .2). In
a single-​source (one X-​r ay tube) scanner, approximately half a revolution is
needed for the acquisition of data required to reconstruct one image (half-​scan
algorithm). A single-​source CT scanner with a rotation time of 300 ms can
sample data for one image in 50 ms, which is the temporal resolution of this
scanner.

X-​ray tube
The X-​r ay tube is the component where X-​r ay generation occurs (Figure ..).
CHAPTER 1.1

• A tungsten filament is heated by current and emits electrons (thermionic

emission).

ANODE

X-RAY e- e- e- DC high
PHOTONS voltage
e- e- e-

e- e- e-

CATHODE

FILAMENT/
HEATER

Figure .. Simplified structure of an X-​r ay tube.

• By applying a potential difference (kilovoltage, kV) between the cathode and the
anode, the electrons are accelerated towards a positively charged anode.
• The resulting flow of electrons represents the tube current, measured in
milliAmperes (mA).
• The electrons gain energy proportional to the voltage applied (kV).
• The electron beam hits the focal spot of the anode. About 4% of the energy
of the beam leads to the generation of X-​r ay photons; the rest is dissipated
as heat.
• The emitted X-​r ay beam displays a range of different energies (polychromatic
X-​r ay spectrum), from a few kiloelectron volts (keV) to the nominal value of the
applied tube voltage (discussed further in Chapter .3, Figure .3.).
• If the applied voltage is 00 kV, the average energy of the X-​r ay beam is
50–​6 0 keV.
• Lower-​energy X-​r ays are removed from the X-​r ay beam by the tube housing

Collimators
and by filtration: this is because energies at the lower end of the spectrum
would otherwise be absorbed by tissue before reaching the detector and would
contribute to patient dose but not to image formation.
• The X-​r ay tube voltage determines the average energy of the X-​r ay beam; the
X-​r ay tube current determines how many X-​r ay photons the X-​r ay beam is
3
comprised of, without affecting their energy.
• The intensity of the X-​r ay beam decreases with the inverse of the distance from
the source squared.
• When traversing tissue, the intensity of the X-​r ay beam decreases as X-​r ay
photons interact with atoms (Chapter .3). The transmitted intensity depends
on the initial intensity, the thickness of the tissue/​material traversed, and their
linear attenuation coefficient. The latter depends not only on the atomic number
of the tissue/​material, but also on photon energy and is generally higher at lower
energy.

Collimators
The term ‘collimation’ refers to the process of restricting or confining a beam of
particles.
• Beam collimators are used to shape the X-​r ay beam emitted, reduce unnecessary
radiation, and maximize image quality.
• Pre-​patient collimators determine the width of the beam (fixed and adjustable
collimators).
• Post-​patient collimators reduce scatter radiation.
• The heart is centrally located in the patient’s axial cross section; image quality
can be reduced in peripheral regions that are of limited interest. Additional
shaped filters in cardiac CT may reduce radiation exposure for peripheral
organs and tissues.
 Detectors
Key scanner hardware components

The detection of X-​r ays constitutes the key ‘signal’ to form projection images needed
to reconstruct CT images.
• Current CT detector technology is based on solid-​state rare earth ceramics.
• Incident X-​r ays are absorbed with release of light photons.
• Light photons are detected by photodiodes and converted into an electrical
signal.

Detector terminology and configuration

The term ‘multidetector’ or ‘multislice’ CT refers to the ability to image multiple
sections of the patient’s anatomy along the z-​a xis during one gantry rotation (see
CHAPTER 1.1

also Chapter .2 and Figure .2.2).

• Detector element size is the width of the detector row in the x–​y plane and is
related to in-​plane spatial resolution.
• Detector row width is the width of the detector row in the z-​a xis,
4
determining the minimum slice thickness and the through-​p lane
(longitudinal) spatial resolution (fixed hardware characteristics of the
detector array).
• In the past, detector configurations varied across manufacturers and scanner
models. Modern cardiac CT systems feature isotropic detector configuration,
meaning that detector rows have constant width.
• Detector rows can be combined to increase slice thickness to a multiple of
the detector width. The decision to do so can be made at the time of scanning
to increase signal and reduce dose, at the expense of though-​plane spatial
resolution. This approach is not typically used in cardiac CT, where the highest
spatial resolution is mandatory.
• It is possible to increase slice thickness post-​scanning, by reconstructing thicker
slices to reduce image noise (e.g. very large patients).

Dual-​source CT
While single-​source CT systems contain one X-​ray tube and one detector array,
‘dual-​source’ CT contains two X-​ray sources coupled with two detector arrays
mounted at an (approximately) 90-​degree angle (Figure ..2).
• Dual-​source CT is a scanner design solution that allows the doubling of temporal
resolution without decreasing gantry rotation time.
• The two-​tube detector systems simultaneously generate X-​r ays and acquire
data so that a 90-​degree gantry revolution (instead of 80-​degree) is sufficient to
acquire data for the reconstruction of one image.
 Single-source CT Dual-source CT

A’

A A
B B

Other hardware components

B’

Figure ..2 The simplified geometries of single-​and dual-​source CT.

A, A’: X-​r ay tube(s); B, B’: detector array(s). 5

Dual-​energy CT
• Dual-​source CT allows dual-​energy applications. In dual-source dual-​energy CT,
different X-​ray tube voltages are applied to each of the X-​ray tubes. This is done to
exploit the differential ability of tissues (with different atomic numbers) to attenuate
X-​rays of variable energy, with the goal of differentiating tissues on the images.
• Different approaches to dual-​energy (or multiple-​energy) CT do not require
dual-​source CT. Dual-​layer detectors comprise two layers made of different
scintillating materials that selectively detect X-​r ays of different energy. Ultrafast
kV switching involves rapid changes in X-​r ay tube potential with generation of X-​
ray beams of different energy.
• Dual-​energy CT is not widely applied in cardiac imaging. Potential applications
include subtraction of coronary artery calcium (Chapter 2.), plaque imaging
(Chapter 2.6), and characterization of myocardial enhancement such as in
perfusion and scar imaging (Chapter 2.5).

Other hardware components

• The scanner table is the motorized platform to move the patient in and out of
the gantry. The longitudinal coverage of the scanner is often smaller than the
region of interest. Multiple acquisitions can be made at different table positions
 (sequential scanning). The table can move continuously through the gantry during
Key scanner hardware components

scanning (helical or spiral scanning).

• Electrocardiogram (ECG) recording capability allow for the synchronization of
image acquisition and reconstruction with specific phases of cardiac cycle. Four
ECG electrodes are usually required
• A power injector is required to allow rapid injection of contrast agent to depict
cardiac chambers and coronary tree. A power injector consists of (i) injector
‘head’—​allows insertion of syringes of contrast; (ii) piston plungers—​push the
contrast from syringe into patient; and (iii) pressure tubing—​connects the syringe
to the patient’s intravenous access.

Further reading
Goldman LW. Principles of CT and CT technology. J Nucl Med Technol 2007; 35: 5–​28.
Mamourian AC. CT Imaging. Practical Physics, Artifacts and Pitfalls. Oxford: OUP, 203.
CHAPTER 1.1

Stirrup J, Bull R, Williams M, Nicol E (eds). Cardiovascular Computed Tomography, 2nd edn.
New York: Oxford Medical Publications, 2020.

6
 Chapter .2

Technical requirements for cardiac

CT scanning
Ulrike Haberland and Thomas Allmendinger

Teaching points
• High-​quality cardiac CT imaging depends on motion-​free images. In
half-​scan mode, temporal resolution can be defined as the time required
to acquire data to reconstruct one CT image. Therefore, temporal
resolution depends not only on the scanner’s rotation time, but also
on the number of X-​r ay sources and the availability of multisegment
reconstruction.
• Some manufacturers have introduced coronary motion correction
algorithms to reduce image motion blur. 7
• The scanner’s detector coverage influences the number of cardiac cycles
needed to complete the scan range and depends on physical collimation,
number of slices, and detector element size (slice width). The scan pitch
also influences through-​plane (z-​a xis) coverage in the spiral scanning
mode. Wide area detectors aim to cover the heart in a single cardiac
cycle without table movement.
• The typical size of coronary artery lesions is in the sub-​millimetre range.
Spatial resolution is the ability to discern two objects as separate from
one another. In-​plane and through-​plane (isotropic) spatial resolution
depends on focal spot size, individual detector element size, number of
detector channels, number of projections/​views, system geometry, and
reconstruction filter/​kernel.
• Coronary artery CT angiography is based on high iodine contrast
imaging, which can be optimized by adjusting the X-​r ay tube kilovoltage
(kV) to influence iodine enhancement and the tube current (mAs) to
mitigate noise.

Resting phases
Given that the heart moves continuously, the primary aim of a cardiac CT scan is to
‘image during the resting phase(s)’.
 HR
60 bpm
Resting phase (ms) 120 200 120 200 120 200
Technical requirements

HR
85 bpm
Resting phase (ms) 110 80 110 80 110 80 110 80

Figure .2. The resting phases in patients with a heart rate (HR) of 60 beats/​min (bpm; upper panel)
and 85 bpm (lower panel). Of note, there is significant shortening of the diastolic resting phase (blue)
with increasing HR, while the systolic resting phase (green) remains fairly stable.
CHAPTER .2

• Diastole has a typical resting phase duration of approximately 200 ms at a heart

rate (HR) of 60 bpm, which rapidly decreases towards higher HRs.
8 • Systole also has a resting phase at its end but is significantly shorter at about 20
ms; however, to some extent, it is relatively constant over a wider HR range
(Figure .2.).
• These physiological findings build the basis for the established strategies of
coronary CT angiography (CCTA) imaging: end-​diastolic imaging for low-​to-​
intermediate HRs; and end-​systolic imaging for high HRs (see also Chapters .5
and .9, and Figure .5.). The ill-​defined range in between often requires images
from both diastolic and systolic phases in order to achieve diagnostic image
quality.

Temporal resolution
Owing to the short duration of cardiac ‘rest phases’, optimizing CT acquisition and
reconstruction towards speed to ‘freeze motion’ is essential. Temporal resolution is
the time required to acquire data to reconstruct one CT image. CT images consist
of individual X-​r ay data projections recorded during the rotation of the CT system.
The minimum amount of parallel projection data required for a single CT image in
a half-​scan, filtered back projection-​based image reconstruction is 80 degrees (see
also Chapter .). In single-​source CT, data corresponding to a time span of half
gantry rotation contribute to a single cardiac image; hence, the temporal resolution
is defined as ½ times the rotation time. Any movement during this time leads to
blurred images.
Optimization of the temporal resolution can be achieved by:
• Faster gantry rotation times, which are limited by increasing G-​force experienced
by the rotating components, data transmission rate increase, and tube power.
• Using CT systems with two tubes (dual-​source technology). The required 80
degrees of data consist of two separate, simultaneously recorded data fragments
of approximately 90 degrees (see Chapter .). The in-​plane temporal resolution
is decreased to around /4 of the rotation time.
• Multisegment reconstruction. This approach involves acquisition of data over
several cardiac cycles at the same table position, with combination of the data
in the reconstruction process. Typical numbers of segments are 2, 3, 4, and 5
(vendor-​specific; Figure .2.2). Ideally, this results in a temporal resolution of /4
(two-​segment), /6 (three-​segment), /8 (four-​segment), or /0 (five-​segment) of
the rotation time. This can only be achieved for specific HRs, which makes the
effectiveness of this approach difficult to predict. Segmented reconstructions
require stable HRs and can suffer from blurring due to beat-​to-​beat variability.

Temporal resolution
The amount of recorded data must be increased, which usually leads to a higher
radiation dose.
• Intelligent coronary wall motion correction algorithms track the vessel path and
velocity to compensate adaptively for residual image motion (blur) on a per-​
vessel and segment basis.

Single-segment reconstruction
Multisegment reconstruction

Figure .2.2 The principle of single-​segment (left) and multisegment reconstruction (right; two
segments in this case). Image data at the same table position are acquired over several cardiac cycles
and combined in the reconstruction process. Segmented reconstructions require stable heart rates
(upper right panel) and can suffer from heart rate variability (lower right panel).
 • In wide-​area detector scanners, if the entire cardiac scan range can be covered in
one gantry rotation, the scanner table remains stationary. All images in the scan
range will be simultaneously acquired during one cardiac cycle.

Detector coverage
Technical requirements

The typical scan length of CCTA or calcium scoring examinations is around 4 cm.
Notable exceptions are CCTA bypass examinations with longer scan ranges of
around 6–​22 cm.
• Ideally, the required scan length is covered in a single scan of a single cardiac cycle.
• In all other cases, the acquisition is spread over multiple cardiac cycles, which
results in a block-​wise combination of the reconstructed images based on data
from multiple cardiac cycles, covering the entire examination range.
• A basic assumption is the equality of heart motion state and anatomical position
CHAPTER .2

in all contributing cardiac cycles. This explains the need for good patient breath-​
hold, a regular sinus rhythm, and constant HR. Wider detectors are beneficial in
terms of the required number of blocks and scan time, with fewer requirements
related to the patient being in sinus rhythm and complying with a relatively long
10 breath-​hold time.
A CT detector is typically banana shaped, consisting of many thousand individual
elements focused onto the focal spot of the X-​r ay source (Figure .2.3).
• The layout of the CT detector can be described along the fan direction by the
number of detector channels in each individual detector row. This geometry
is replicated over multiple slices along the (longitudinal) z-​a xis, resulting in a
multislice detector. A modern CT system suitable for cardiac imaging should
provide at least 64 detector rows.
• The width of each individual detector row or element is typically in the range of
0.5–​0.8 mm at the iso-​centre.
• The total detector coverage in z-​a xis direction (detector collimation/​physical
collimation) is the product of the number of slices times the width of the detector
element (slice width). A 64-​row system with 0.625 mm slice width has a detector
collimation of 40 mm at the iso-​centre.
• The physical collimation is the primary factor determining the number of
cardiac cycles required in a single cardiac scan range when different CT systems
are compared. The comparison needs to be done using the same acquisition
technique (e.g. prospective step-​and-​shoot and retrospective ECG-​gated spiral)
as there are large systematic differences between them.
• CT systems with a periodic motion of the tube focal spot in the z-​direction (z-​f lying
focal spot) create an oversampling of the slices in z-​direction and ‘double’ their
slices in the reconstruction process. These CT systems are often referenced by
their effective doubled slice count instead of their physical detector slice count.
The key parameters of current selected cardiac CT scanners are described in
Table .2..
 X-ray source

Axis of rotation

Isocentre

Z-
AX
IS

Spatial resolution
Detector rows
64−320 Detector channels
600−1800

Figure .2.3 Illustration of a detector array. 11

Adapted from Malajikian, K. and Finelli, D. Basics of Computed Tomography, Multimodality Imaging Guidance in
Interventional Pain Management. Oxford University Press.

Spatial resolution
Spatial resolution is the ability to discern two objects as separate from one another.
• Spatial resolution plays an important role in the assessment of the severity of
coronary stenosis and the overall interpretability of CCTA images. The term
‘isotropic’ indicates similar spatial resolution achieved in the in-​plane (x-​and y-​
axes) and through-​plane (z-​a xis) directions.
• Sufficient spatial resolution is required for a detailed analysis of coronary plaque
components.
• Insufficient spatial resolution leads to partial volume effects that may result in
blooming artefacts from high-​attenuating objects (calcified plaque, coronary
stents), which can lead to overestimation of object size and the severity of
stenosis
The spatial or high-​contrast resolution of a CT system can be determined experi-
mentally from phantom measurements of high-​contrast objects with a very large
‘signal-​to-​noise’ ratio. The test measures the system’s ability to resolve objects of
decreasing sizes by scanning, for example, a wire phantom or an aluminium bar pat-
tern phantom. A CT system’s maximum spatial resolution, which can be achieved
given a suitable reconstruction filter/​kernel, is typically provided in units of ‘line-​
pairs per cm’ (lp/​cm). This ‘maximum’ resolution is closely:
 CHAPTER .2 Technical requirements

12
Table .2. Key parameters of current selected cardiac CT scanners
Vendor Model Physical No. of slices Physical Gantry Temporal
element (slice (physical collimation rotation resolution
width; mm)* detector (mm)† time (ms) (ms)‡
row count)
Canon Aquilion ONE/​G ENESIS Edition 0.5 320 60 275 37.5
Canon Aquilion ONE/​G ENESIS 320 0.5 60 80 350 75
Canon Aquilion PRIME 0.5 80 40 350 75
GE Healthcare CardioGraphe 0.5 280 40 240 20
GE Healthcare Revolution Frontier 0.625 64 40 350 75
GE Healthcare Revolution HD 0.625 64 40 350 75
GE Healthcare Revolution CT/​A pex 0.625 256 60 280 40
Philips iCT Elite 0.625 28 80 270 35
Philips IQon Elite Spectral CT 0.625 64 40 270 35
Siemens Healthineers SOMATOM Definition Edge 0.6 64 38.4 285 42
Siemens Healthineers SOMATOM Force (dual source) 0.6 (2x) 96 (2x) 57.6 250 66
Siemens Healthineers SOMATOM X.cite 0.6 64 38.4 300 50

*Although unusual in cardiac mode, slice width could be larger than detector element depending on acquisition modes and reconstruction methodology.
†
Also referred to as z-​a xis coverage.
‡
In-​plane physical temporal resolution based on half-​scan time; multisegment reconstruction or software applications not reflected.
• tied to the in-​plane detector resolution limits given by the number of detector
elements and their size;
• influenced by the size of the tube focal spot and the number of projections
acquired per rotation;
• influenced by system geometry and reconstruction filter/​kernel.
Clinical routine CCTA imaging does typically not achieve maximum spatial resolution

X-ray tube kilovoltage and current

of the system, as the necessary ‘signal-​to-​noise’ ratio is not accessible for the fol-
lowing reasons:
• on the signal side, the contrast between iodine-​enhanced blood, soft tissue, low
attenuation, and calcified plaque is considerably smaller compared with a ‘true’
high-​contrast object;
• on the noise side, the strong focus on temporal resolution limits the accumulation
of X-​r ays into the image over time;
• together with radiation dose considerations, this yields higher noise levels than
‘true’ high-​contrast examinations (e.g. inner ear).
The routine working point of CCTA imaging is in the intermediate resolution
range, mostly determined by the user-​ selected reconstruction kernel/​ f ilter.
Advances in terms of realized detector resolution over the last decade pushed
the accessible range of reconstruction kernels/​filter into the intermediate-​to-​
13
sharp region.

X-​ray tube kilovoltage and current

Low kilovoltage (kV) scanning has been widely applied in CT angiography (CTA)
imaging as it increases X-​ray photon absorption and substantially increases the
relative vascular attenuation, which results in a desired contrast increase in the CT
image. High contrast allows loosening of the image noise requirements as contrast
image quality is primarily driven by the realized contrast-​to-​noise ratio. With restric-
tions imposed by patient size, this typically results in considerable radiation dose
reduction compared to a ‘standard’ 20 kV acquisition.
• There is an approximate squared relation between radiation dose and tube
voltage (dose ∝ V 2 ).
• Radiation dose is linear to the tube current output (dose ∝ mAs).
• Image noise in standard filtered back projection reconstruction is inversely
proportional to the square root of the tube current output (noise ∝1/ mAs ).
• Increased tube current reduces noise but does not affect relative vascular
attenuation.
Based on these relationships, the application of low kV CT angiography scanning
requires adjustments towards higher tube current output (mAs) to maintain the de-
sired contrast-​to-​noise ratio at a low kV.
The impact of image reconstruction approaches on contrast and noise is discussed
in Chapter .6.
 Further reading
Abbara S, Blanke P, Maroules CD, Cheezum M, Choi AD, Han BK, et al. SCCT guidelines for the per-
formance and acquisition of coronary computed tomographic angiography: a report of the society
of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee: Endorsed by the North American
Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr 206; 0: 435–​49.
Achenbach S, Ropers D, Holle J, Muschiol G, Daniel WG, Moshage W. In-​plane coronary arterial mo-
Technical requirements

tion velocity: measurement with electron-​beam CT. Radiology 2000; 26: 457–​63.
Hausleiter J. Estimated radiation dose associated with cardiac CT angiography. JAMA 2009; 30: 500–​7.
Lu H, Zhuo W, Xu B, Wang M. Organ and effective dose evaluation in coronary angiography by using
a 320 MDCT based on in-​phantom dose measurements with TLDs. J Radiol Prot 205; 35: 597–​609.
Meyer M, Haubenreisser H, Schoepf J, Vliegenthart R, Leidecker C, Allmendinger T, et al. Closing in on
the K edge: coronary CT angiography at 00, 80, and 70 kV—​initial comparison of a second-​versus a
third-​generation dual-​source CT system. Radiology 204; 273: 373–​82.
CHAPTER .2

14
 Chapter .3

Physical background: X-​ray

generation, interaction with
matter, and radiation dosimetry
concepts
Martina Chantal de Knegt, Jens Dahlgaard Hove,
and Alexia Rossi

Teaching points
• X-​r ays interact with matter, affecting image quality and patient
radiation dose.
• Effective radiation dose is the parameter currently used to express 15
radiation risk.
• Tissue damage due to radiation is classified as either deterministic or
stochastic.

X-​ray generation
In an X-​ray tube, a heated coil filament (cathode) emits electrons by thermionic
emission. These electrons are accelerated from the negatively charged cathode to-
ward a positively charged target (anode; also see Figure ..). The energy of the
electrons that strike the anode is determined by the tube voltage (kilovolt, kV).
When the electrons hit the anode, they interact with its atoms. This interaction
generates X-​r ay photons through the formation of bremsstrahlung and character-
istic radiation. The resultant X-​r ay beam consists of a continuum of photon energies
(polychromatic X-​r ay beam) known as the X-​r ay emission spectrum (Figure .3.).
The X-​r ay energy is measured in kiloelectron volts (keV).
When X-​r ays pass through tissue, they are attenuated. Attenuation provides the
basis for all CT image creation and is the process by which photons are removed
from an X-​r ay beam as it passes through the body. The major mechanisms leading to
attenuation are photoelectric absorption and Compton scattering. The probability
of occurrence of one mechanism rather than the other depends mainly on tissue
characteristics and the energy of the incident X-​r ay photons.
 Characteristic X-rays
Basic physics of X-ray imaging

X-ray beam intensity

Bremsstrahlung Maximum
photon energy
CHAPTER .3

Photon energy (keV)

Figure .3. X-​r ay emission spectrum.

16 The lowest photon energies produced are usually 5–​20 kiloelectron volts (keV), whereas the highest
energy equals the maximum tube potential applied. Most photons have much lower energies than the
maximum keV, resulting in a mean energy of the X-​r ay beam usually around one-​t hird to one-​half of
the maximum energy. Characteristic line spectra of the tungsten or characteristic X-​r ays are emitted
when a fast-​moving electron collides with a K-​shell electron. The electron in the K-​shell is ejected
leaving a hole behind. An outer-​shell electron fills this hole from the L-​shell with an emission of a single
X-​r ay photon with an energy level equivalent to the energy level difference between the outer-​and
inner-​shell electron involved in the transition.

Photoelectric absorption
Photoelectric absorption occurs when an incident photon interacts with a tightly
bound inner shell (K-​shell) electron. During this process, the energy of the photon is
completely absorbed, and the electron is ejected as a photoelectron from its shell,
causing ionization of the atom. Consequently, an electron from an outer shell drops
down to fill the vacancy in the inner shell, resulting in the production of a character-
istic X-​r ay (see Figure .3.2).
Photoelectric absorption is related to the effective atomic number (Z), tissue
density (ρ), and energy level of the X-​r ay beam (E) by the formula Z3ρ/​E3.
• The likelihood of photoelectric absorption decreases dramatically with increasing
incident photon energy. Conversely, its probability of occurrence increases when
the energy of the incident photon is close to the binding energy of the electron in
the K-​shell.
• The higher the effective atomic number, the higher the X-​r ay absorption. If Z
doubles, photoelectric absorption is increased by a factor of 8.
 Photoelectron

Incident photon Characteristic X-ray

Principles of dual-energy CT
Figure .3.2 Photoelectric absorption.

As K-​shells are typically low-​energy shells, photoelectric absorption is the predom-

inant interaction between low-​energy photons and high Z materials, such as iodin-
ated contrast material. Lowering X-​r ay energy therefore improves vessel contrast
in CT angiography (CTA). Specifically, photoelectric absorption is the major con-
tributor to X-​r ay attenuation up to energy levels of approximately 30 keV. 17

Compton scattering
Compton scattering occurs when an incident photon interacts with a loosely bound
outer shell electron. During this process, the energy of the photon is partially
absorbed by the electron. This results in the ejection of the electron (Compton
electron) and the scattering of the resultant lower-​energy Compton photon in a dif-
ferent direction (Figure .3.3).
Compton scattering leads to:
• increased patient radiation dose due to the absorption of scattered photons;
• reduced image quality due to increased image noise caused by the scattered photons.
Compton scattering is directly proportional to tissue density but, unlike photoelec-
tric absorption, it is independent of the material’s effective atomic number. Compton
scattering is the predominant interaction of X-ray photons with soft tissue in the en-
ergy range 30 keV to 30 meV.

Principles of dual-​energy CT
Materials or tissues with different elemental composition (atomic numbers and
tissue density) can have identical or very similar ability to absorb X-​r ays, leading to
similar Hounsfield units (HU) being assigned to them in the process of CT image for-
mation. This makes tissue differentiation a challenge on CT.
 Compton electron
Basic physics of X-ray imaging

Incident photon

Compton photon

Figure .3.3 Compton scattering.

CHAPTER .3

• Calcium/​bone and iodine differ in their atomic numbers. However, depending

on calcium/​bone mass density and on the iodine concentration in the blood,
calcified atheroma and iodinated blood may display the same brightness on CT
18
images.
• Another problem is that the presence of multiple tissue types in a voxel hinders
the accuracy in measuring material concentration. When measuring the amount
of iodine enhancement in the myocardium (e.g. perfusion imaging), the measured
mean HU reflects not only the enhancement due to iodine, but also the HU of
the underlying tissue.
The reason underlying these challenges is that the measured HU in a CT voxel is
related to its linear attenuation coefficient μ(E), which is not unique for any given ma-
terial, but is a function of material composition, mass density, and photon energies
interacting with the material.
• Dual-​energy CT uses attenuation measurements acquired with different energy
spectra along with known changes in attenuation between the two spectra, to
differentiate and quantify material composition (Figure .3.4).
• Technical approaches to dual-​energy CT are described in Chapter .2.
Current and emerging clinical applications of dual-​energy CT include:
• Virtual monoenergetic imaging, automated bone removal in CTA, perfused
blood-​volume imaging, virtual non-​contrast-​e nhanced imaging, plaque
removal, virtual non-​c alcium imaging, urinary stone characterization, imaging
of crystalline arthropathies, and the detection of silicone from breast
implants.
• Applications of dual-​e nergy CT in cardiac imaging are not in widespread use at
the time of publication. The most promising applications include subtraction
of coronary artery calcium (Chapter 2.), plaque imaging (Chapter 2.6), and
characterization of myocardial enhancement such as in perfusion and scar
imaging (Chapter 2.5).
 10,000

1000

100
µ/cm–1

10

Radiation dose in cardiac CT

1

0.1

0.01
0 20 40 60 80 100 120 140
Energy/keV

Bone
Iodine (ρ=1)
19
Iodine (ρ=0.1)

Figure .3.4 Dual-​e nergy CT. Linear attenuation coefficients as a function of X-​r ay energy.
Linear attenuation coefficients for bone (assuming ρ =​ g/​cm3), iodine (assuming ρ =​ g/​cm3), and
iodine with lower density (assuming ρ =​0. g/​cm3) as a function of X-​r ay energy (in kiloelectron
volts (keV)). Assuming monoenergetic X-​r ays were used, at 00 keV the same linear attenuation
coefficients can be measured for bone and iodine (arrow). Measuring attenuation at a second energy,
50 keV, enables the differentiation of the two materials (arrowhead). Although X-​r ay tubes for
diagnostic use generate a polyenergetic spectra, the general principle remains true.
Source: Reproduced from McCollough CH, Leng S, Yu L, Fletcher JG. (205) Dual-​and Multi-​E nergy
CT: Principles, Technical Approaches, and Clinical Application. Radiology, 276(3):637–​53. doi: 0.48/​
radiol.2054263 with permission from RSNA.

Radiation dose in cardiac CT

Several variables are commonly used to describe radiation dose in CT (Table .3.).
In particular, the effective dose is an index of radiation risk and describes the bio-
logical effects of ionizing radiation according to the different organ radiation sen-
sitivities (radiosensitivity). The effective dose is expressed in millisievert (mSv).

Effective dose (mSv) = 0.028 × scan DLP (mGy * cm)

To account for differences in tissue radiosensitivity, a tissue-​weighting factor

(K-​factor) is used to calculate the effective dose from the dose length product.
Although a factor of 0.04 mSv·mGray (mGy) –1·cm –1 has been traditionally used
 Table .3. Radiation dose parameters
Term SI unit Definition
Basic physics of X-ray imaging

Absorbed dose Gy The amount of energy deposited in radiated

tissue per mass
CT dose index (CTDI) mGy The average dose in the z-​plane from a single
rotation
Weighted CTDI (CTDIw) mGy The weighted average of the CTDI at the
periphery and centre of a standardized phantom
Volume CTDI (CTDIvol) mGy CTDIw divided by the pitch. CTDIvol allows for
comparison of radiation output dose between
CT scanners
Dose length product (DLP) mGy*cm The total amount of incident radiation on the
patient. DLP is obtained by the formula: CTDIvol
× scan range. DLP allows for comparison of
CHAPTER .3

radiation dose between patients

Equivalent dose mSv A measure of the absorbed dose weighted
for the effectiveness of the radiation type by
applying specific radiation-​weighting factors
Effective dose mSv A measure of the equivalent dose weighted
20 for the radiosensitivity of the exposed organs
and tissues by applying specific tissue-​weighting
factors. In CT, effective dose is derived using the
formula: DLP × tissue-​weighting factor

Gy, Gray; Sv, Sievert.

(ICRP, 99) for cardiac CT, recent studies have derived higher values, particu-
larly a K-​factor of 0.028. With the accumulation of newer data, the K-​factor
is likely to be periodically updated. Examples of tissues with higher and lower
radiosensitivities are breast (weighting factor 0.2) and skin tissue (weighting
factor 0.0), respectively.
As with all radiological procedures, the ALARA (‘as low as reasonably achievable’)
principle should always be employed (see Chapter .7). Thanks to technological ad-
vancements and new scan protocols, the radiation dose has decreased considerably
in the last decades, while preserving image quality.

The biological effects of radiation

Ionizing radiation damage to DNA may result in base destruction and strand breaks.
Damage may be direct or indirect. Indirect damage is caused by the ionization of
water and the resultant formation of radical components. Affected cells attempt to
repair any DNA damage, which may result in successful repair, incomplete repair and
cell mutation, or unsuccessful repair and cell death or degeneration.
The biological effects of radiation depend on a variety of exposure factors and
include type (whole-​body/​local, internal/​external, etc.), radiation dose (high-​dose/​
low-​dose), and time (acute/​chronic). Tissues with actively dividing cells that are less
differentiated, such as haemopoietic cells, tend to be more radiosensitive than tis-
sues with cells that no longer undergo cell division.
The biological effects of radiation can be divided into two groups:
. Deterministic effects
Deterministic effects are caused by cell death or degeneration. These effects

The biological effects of radiation

have a threshold dose, below which they do not occur (see Figure .3.5).
The severity of deterministic effects increases with dose. Examples include:
• acute disorders such as acute radiation syndromes, hair loss, skin injury, and
sterility;
• late-​onset disorders such as radiation-​induced cataract formation;
• fetal disorders.
2. Stochastic effects
Stochastic effects are caused by cell mutation and occur by chance. According
to the linear no-​threshold (LNT) theory, the probability of stochastic effects is
proportional to the radiation dose but, unlike deterministic effects, they do not
have a threshold dose (Figure .3.5). Examples include:
• late-​onset disorders such as cancer and leukaemia;
• hereditary effects (i.e. damage to DNA in reproductive cells that allows for 21
transmission to future generations).

Threshold Deterministic effect

Incidence of effects of radiation damage

Stochastic effect

Spontaneous
incidence

Radiation dose

Figure .3.5 Deterministic and stochastic effects of radiation.

 Reference
ICRP. 990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Available
at: https://​w ww.icrp.org/​publ​icat​ion.asp?id=​icrp%20publ​icat​ion%2060 (99, accessed 8 June 2022).
Basic physics of X-ray imaging

Further reading
Bushberg JT. The AAPM/​R SNA physics tutorial for residents—​X-​r ay interaction. Radiographics 998;
8: 457–​68.
Halliburton SS, Abbara S, Chen MY, Gentry R, Mahesh M, Raff GL, et al. SCCT guidelines on radi-
ation dose and dose-​optimization strategies in cardiovascular CT. J Cardiovasc Comput Tomogr 20;
5: 98–​2 24.
McCollough C, Leng S, Yu L, Fletcher JG. Dual-​and multi-​e nergy CT: principles, technical approaches,
and clinical applications. Radiology 205; 276: 637–​53.
Trattner S, Halliburton S, Thompson CM, Xu Y, Chelliah A, Jambawalikar SR, et al. Cardiac-​specific
conversion factors to estimate radiation effective dose from dose-​length product in computed tom-
ography. JACC Cardiovasc Imaging 208; : 64–​74.
CHAPTER .3

22
 Chapter .4

Patient selection and preparation

Ronak Rajani and Mihály Károlyi

Teaching points
• Appropriate patient selection and preparation is vital to ensure patient
safety, minimize ionizing radiation, and improve diagnostic accuracy by
avoiding artefacts.
• Patient selection should be considered in accordance with appropriate
local and international guidelines.
• Preparation for cardiac CT should be individualized according to
the clinical question, the patient’s characteristics, and possible
contraindications.
• A focused anamnesis and safety checklist before the examination is
helpful in avoiding undesired events and optimizing diagnostic ability. 23

Patient selection
• Indications for cardiac CT should be vetted for appropriateness against standard
cardiac CT appropriate-​use criteria.
• Patients’ pretest probability should be considered when choosing coronary
CT angiography (CCTA) to assess coronary artery disease (CAD), and
generally considered for patients with a low-​to-​intermediate clinical likelihood
of obstructive CAD.
• For non-​coronary cardiac CT, knowing the previous and planned cardiac
procedures is important.
• General contraindications for CT and specific contraindications for cardiac CT on
the planned protocol must be evaluated.
• Non-​compliance and inability to follow breathing instructions: anaesthesia
might be helpful (especially in paediatric patients) or consider the use of a high-​
pitch acquisition mode where available.
• Unstable clinical condition: postpone CT and consider an alternative test.
• Known history of severe and/​or anaphylactic contrast reaction: obtain
a full medical history, and consider other type of contrast agent and/​or
premedication (see Chapter .0).
 • Renal insufficiency and risk of contrast-​induced nephropathy: all requests
for examinations involving iodinated contrast administration should be
Patient selection and preparation

accompanied by a recent estimated glomerular filtration rate (GFR) blood

result, ideally within 3 months. In at-​r isk patients (with known impaired
renal function) determine GFR on the day of CT; if the GFR is >30 ml/​min/​
.73 m2 perform the CT, otherwise critically measure the risk/​benefit (see
Chapter .).
• Hyperthyroidism: if the patient is at risk of thyrotoxicosis measure their
thyroid stimulating hormone (TSH) level; when hyperthyroidism is treated and
TSH level is normal, perform the CT. Otherwise, postpone and consult an
endocrinologist.
• Pregnancy: generally considered as an absolute contraindication. Strictly
evaluate the benefit of the test for patient and risks for the fetus.
• Breastfeeding: no restrictions; breastfeeding can be continued
uninterrupted.
CHAPTER .4

• Contraindications to heart rate (HR) control medications: use a cardio-​

selective, short-​acting beta-​blocker, consider alternative drugs, and consult
the referring physician (see Table .4.3).
• Contraindications to nitroglycerin: use of phosphodiesterase inhibitors (e.g.
24 sildenafil (ViagraTM)); stop them 24–​48 h before CT and consult the referring
physician.
• Ongoing metformin therapy:
• before CT examination no restrictions, continue metformin until CT;
• after CT examination no restrictions for patients with a GFR >30 ml/​min/​
.73 m2, continue metformin;
• after CT examination suspend metformin for 48 h in patients with a GFR
<30 ml/​min/​.73 m2 and avoid nephrotoxic agents (including non-​steroidal
anti-​inflammatory drugs).
• Patient characteristics that potentially restrict cardiac CT or degrade image
quality have to be considered.
• Obesity: most CT tables accommodate patients weighing >200 kg; increase
tube voltage, adjust tube potential, and use iterative reconstruction during CT
for the best image quality.
• High HR or arrhythmia: measure HR before CT and in between HR control
medication administration (in inspiration). Consider increased padding in
prospective triggering and retrospective triggering >70–​8 0 beats per minute
(bpm; scanner dependent), and electrocardiogram (ECG) editing (note: high
HR variability degrades image quality more than tachycardia; in heart
transplant patients coronary CT can be performed with good image quality
even with rapid HRs, owing to low HR variability; see Chapter 2.0).
• Difficulties understanding and following breathing instructions, or lying in a
supine position with both arms raised and maintaining the position: change the
wording/​language of the instructions, review the breathing instructions, and
consider alternative positioning.
 Patient preparation

Contrast-induced nephropathy risk assessment

• Patient information: adequate information about the procedure should be
provided, along with advice for appropriate preparation. This should include the
specific advice provided in Box .4..
• History: all patients should complete a CT safety checklist (Table .4.) upon
arrival. This should accompany the request form, and should clearly state the
indications and prior relevant cardiac and medical history for the cardiac CT. In
patients at risk for contrast-​induced nephropathy where an estimated GFR is
unavailable, the scan should be deferred unless point-​of-​care testing exists at the
host institute.

Contrast-​induced nephropathy risk assessment

The risk of contrast-​induced nephropathy (CIN) in patients with normal renal func-
tion is <2% (see also Chapter .0). This is increased with:
• pre-​existing renal impairment;
• diabetes mellitus in combination with chronic kidney disease;
25
• heart failure;
• volume depletion;
• sepsis;
• hypotension;
• age ≥75 years;
• renal transplant;
• high total dose of contrast media;
• intra-​arterial administration of contrast;
• all patients with acute kidney injury.
A CIN checklist should be completed for each patient (Figure .4.).

Box .4. Information about the procedure

. Ongoing cardiac medication can potentially conflict with the exam:

(a) Avoid phosphodiesterase inhibitors for 24 h.
(b) Continue all other medications, especially beta-​blockers.
2. Clear fluids (water) may be consumed up until the scan appointment.
3. No food for 4 h prior to the appointment.
Note: Special considerations for myocardial stress perfusion: beta-​b lockers might conflict with
the exam protocol and caffeinated products should be avoided for a minimum of 2 h prior to the
appointment.
 Table .4. CT safety checklist
Medical history Prior cardiac surgery (Y/​N)
Patient selection and preparation

Prior coronary stenting (Y/​N)

Pacemaker implantation (Y/​N)
Hypertension (Y/​N)
Asthma (Y/​N)
Diabetes (Y/​N)
Kidney disease (Y/​N)
Liver disease (Y/​N)
Haematological disease (Y/​N)
Thyroid disease (Y/​N)
Medications Beta-​blockers (Y/​N)
Verapamil (Y/​N)
Metformin (Y/​N)
Respiratory inhalers (Y/​N)
Phosphodiesterase inhibitors (Y/​N)
CHAPTER .4

Other:
Allergies Medication allergies and specify (Y/​N)
Prior severe allergic reaction: (Y/​N)
Prior allergic reaction to X-​r ay dye in the past (Y/​N)
Female patients Breastfeeding (Y/​N)
26
Possibility of pregnancy (Y/​N)

• Diuretics, NSAIDs gentamicin, amikacin, and

vancomycin witheld for 24 hours pre-scan where
Low risk
possible
(eGFR ≥ 60)
• Oral fluids advised post-procedure
• Continue taking metformin normally

• As per low risk and

• ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers
Moderate witheld 24 hours pre-procedure
(eGFR 30–59) • eGFR to be checked 48–72 hours post-procedure
• Continue taking metformin normally

• Diuretics, NSAIDs gentamicin, amikacin, and vancomycin

witheld for 24 hours pre-procedure where possible
• Patient’s volume status assessed with IV fluids prescribed
pre- and post-procedure in cases of hypovolaemia
High
(eGFR <30) • Metformin witheld on day of scan and for 48 hours
post-procedure
• ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers witheld
• 24 hours pre-procedure
• eGFR to be checked within 48–72 hours
Restart metformin if renal function has not changed
significantly

Figure .4. Contrast-​induced nephropathy checklist.

eGFR: estimated glomerular filtration rate; NSAIDs: non-​s teroidal anti-​inflammatory drugs;
ACE: angiotensin-​converting enzyme; IV: intravenous.
Courtesy of Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust and King’s College London, United Kingdom.
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übt doch lieber mal eure Kräfte beim Heumachen, statt hier müden
Wanderern den Schlaf zu rauben!«
Tödlich erschrocken krochen die beiden Missetäter in ihre Betten,
und in wenigen Minuten schliefen sie tief und fest, so daß sie sich
am anderen Morgen nicht besinnen konnten, wo sie waren. Erst als
die Glocke erscholl, die gestern abend alle ins Wohnzimmer gerufen,
stieg mit einem Schlage die ganze, herrliche Gegenwart wieder
lebendig empor; und jetzt kam ihnen die unglaubliche
Geschwindigkeit im Anziehen zustatten, die sie sich beim vielen
Baden an der See angewöhnt hatten. Als das zweite
Glockenzeichen rief, konnten sich beide, wenn auch noch mit
ziemlich verwirrten Gesichtern, den übrigen Gästen anschließen, die
von allen Seiten dem Wohnzimmer zuströmten. Etwas scheue Blicke
schickten sie zurück nach der benachbarten Tür und drängten
schnell voran, als ein stattlicher alter Herr sie eben hinter ihnen
öffnete. Auch er sah ihnen erstaunt nach und betrachtete sich dann
noch einmal die Nummer ihres Zimmers.
Nach der Morgenandacht nahmen alle Spätgekommenen ihre
Plätze am Frühstückstisch auf der Veranda ein. Da war die
Verlegenheit der beiden Neulinge nicht gering, den Grauhaarigen mit
gemütlichem Lächeln ihnen gegenüber zu finden. Er machte sich als
Professor X. aus Bonn bekannt und sprach sein lebhaftes Bedauern
über einen Irrtum aus, der ihm begegnet sei. »Aber man wird eben
altersschwach! Ich dachte nicht anders, als daß die verflixten
Studenten wieder im Gange wären, die neulich mit den Damen
gewettet hatten, sie könnten im Notfall ebensogut, ja besser, ein
Zimmer instand setzen als die Weiblichkeit. Das gab ein Gepolter
und eine Überschwemmung sondergleichen – aber das Resultat soll
ja gut gewesen sein.
Nun meinte ich gestern abend im ersten Schlaf, daß ich das Opfer
einer zweiten solchen Wette geworden wäre, und deshalb wurde ich
so grob, wie ich mir jungen Damen gegenüber nie erlaubt haben
würde – falls sie mir nicht ins Kolleg gelaufen kommen! Aber danach
sehen Sie mir nicht aus!«
 Von solchen Gelüsten erklärten sich beide frei, und da war alles
andere schnell vergessen, und als die »idealste Mahlzeit des ganzen
Tages«, wie der alte Herr das Frühstück angesichts der
Schneeberge nannte, vorüber war, da war auch schon eine
gemeinsame Partie auf die Angerhütte verabredet. Es erhoben sich
freilich Stimmen, die es sehr unverständig nannten, gleich am ersten
Tage einen anstrengenden Weg zu machen, aber »da laß sie denn
die Folgen tragen«, entschied der Major, »ich hoffe, Soldatenkinder
werden keine Schlappheit zeigen!«
Und er hatte sich nicht geirrt. Ohne die geringsten Spuren von
Anstrengung kletterten die beiden Mädchen Tag für Tag in den
Bergen herum. Oft machte ihr zum guten Freund gewordener
Nachbar den Führer, zuweilen auch schlossen sich ganze Gruppen
zusammen, und die gemeinsamen Freuden und Mühen des
Wanderns bildeten einen Ton treuer Kameradschaftlichkeit aus.
Niemand fühlte sich einsam in dem Kreise. Auf die älteren oder
weniger Kräftigen wurde immer Rücksicht genommen. Denen, die
nicht wandern konnten, brachte man Blumen oder Erdbeeren mit,
und war gar einer der Gäste elend oder leidend, so fand sich immer
jemand, um Gesellschaft zu leisten oder kleine Liebesdienste zu
üben.
Deutlich zeigte sich dieser Gemeinsinn eines Abends, als man
eben zu Tisch gehen wollte und jemand fragte: »Wo sind denn
Schwester Dorothee und Fräulein von Ansbach?«
»Sie sind nach Partenkirchen und wollten zum Essen zurück
sein!«
»Das können sie ja gar nicht; durch die Klamm gehen sie nicht,
weil Schwester Dorothee schwindlig ist, und auf dem oberen Weg
soll kein Menschenkind mehr sichtbar sein, wie Klaus sagt, der eben
mit den Eseln heimkommt.«
»Gewiß haben sie sich wieder, wie gewöhnlich, in der Zeit
verrechnet und kommen jetzt, wo es dunkelt, in die größte Gefahr!«
»Und nun fängt es noch gar an zu regnen!«
 »Wir gehen schon mit Laternen,« sagte der stille, junge Pastor,
der am Ende der Tafel saß. Sein Begleiter, ein lustiger Student der
Medizin, warf einen schmerzlich verzichtenden Blick auf die
verführerisch duftenden Kaiserschmarren, die eben hereingetragen
wurden. Er war so hungrig und müde nach dem langen Marsch am
Nachmittag. Was hatten diese beiden guten Wesen auch immer
weiter zu laufen, als sie eigentlich konnten! Wenn sich’s noch
wenigstens um die hübschen jungen Mädels handelte!
Aber da gab’s kein Zögern. »Jeder für jeden!« galt es hier im
Hause. Und das erfuhr auch er, als nach langem Suchen und vielem
Lamento die beiden verirrten Schäflein spät am Abend eingeheimst
wurden. Hilfsbereite Hände halfen die armen Übermüdeten aus ihren
durchnäßten Sachen schälen. Heißer Tee war bereitgehalten, und
die rührende Köchin buk sogar noch frische Schmarren; »denn es
täte ihr doch zu leid, wenn gerade der nette, gefällige Herr Student
sein Leibgericht abgestanden bekommen sollte!«
 18. Kapitel.
Allerhand Bekanntschaften und Tante
Luciens Nöte.

Eine anziehende, jüngere Frau war Hanni schon mehrmals

aufgefallen, aber ihren Namen hatte sie nicht deutlich verstanden,
und da die Fremde mit ihrem munteren, kraushaarigen Jungen am
anderen Ende der Tafel saß und an den gemeinsamen Ausflügen
bisher nicht teilnahm, so waren ihre Wege sich nicht begegnet.
 An einem etwas bewölkten Nachmittag dachte Hanni sich eine
rechte Ausruhe zu gönnen und trug ihre Hängematte unter die
großen Kiefern am Waldhang, von wo die Alpspitze im Abendschein
sichtbar ist. Schon wollte sie enttäuscht weiter gehen, als sie ihr
Lieblingsplätzchen besetzt fand, aber mit gewinnender
Freundlichkeit lud die Fremde sie zu sich auf die Holzbank. »Liebes
Fräulein Gerloff, wie freut es mich, Ihnen einmal sagen zu können,
daß Sie mir gar keine Fremde sind. Durch unsere Verwandten in
Buchdorf habe ich soviel Liebes von Ihrem Elternhause und von
Ihnen gehört, daß es mir eine große Freude war, bei meiner Ankunft
von Ihrem Hiersein zu hören. Ihr Gutsnachbar Rantzau ist der Vetter
meines Mannes, des Regierungsbaumeister Schack in München,«
fuhr sie auf Hannis fragenden Blick fort.
»Ach, der Vater von Hermann Schack, der vor zwei Jahren im
Sommer dort war? Das ist ja zu nett! Da hat Ihr Sohn sicher viel von
den schönen Hundstagsferien erzählt?«
Ein Schatten glitt über ihr freundliches Gesicht. »Von Hermann
erinnere ich mich nicht, viel über den Aufenthalt gehört zu haben.
Aber dem machte damals auch wohl gerade sein erstes Examen zu
schaffen. Desto mehr erzählte mir meine kleine Nichte, Gertrud von
Rantzau, während ihres Besuches im Herbst von Ihnen. Wie
allerliebst ist das Mädel geworden! Das hatte ich gerade von der gar
nicht in dem Maße erwartet.«
Als die Tischglocke rief, konnten die beiden gar nicht begreifen,
wo der ganze Nachmittag geblieben war! Nach dem Abendessen
wurden auch Hannis Eltern und Käte in die neue Bekanntschaft
hineingezogen, und der Major erfuhr zu seiner Freude, daß Frau
Schack am nächsten Tage den Besuch ihres Gatten aus München
erwarte.
Das Herumsteigen in den Bergen ohne bestimmten Zweck
erschien auf die Dauer dem Landwirt etwas unnötig. Nun war ihm
eine verständige Aussprache mit dem vielinteressierten Baumeister
hochwillkommen. – Da Frau Schack keine weiten Wege machen
konnte, erbot er sich bereitwillig, seinen alten Bekannten von
Partenkirchen abzuholen. Aber recht bedenkliche Miene machte er,
als seine Gattin, die eben angelangten Postsachen durchsehend,
ausrief: »Sieh doch, was für ein Besuch uns morgen bevorsteht:
deine Cousine Lucie meldet sich an, und ihr Neffe Felix wird sie
heraufgeleiten. Er studiert in München, und sie will ihrem geliebten
Paten eine Ferienerholung verschaffen.«
»Nein, was du sagst! Was kommt denn der in den Sinn? Ich
denke, sie wollte ihre Nerven an der Ostsee kurieren! Ich kann mir
gar nicht vorstellen, daß sie mit all ihren Tüchern und Umständen
hier oben zurecht kommt. Nun, wir wollen das beste hoffen. – Sie
müssen wissen, verehrte Frau Schack, meine Cousine ist eine von
den Menschen, die täglich ein neues Leiden und Gebrechen
betrauern. Aber in dieser freien, klaren Luft mag das alles ja besser
werden! Was meint ihr, Mädels, kommt ihr mit, sie heraufzuholen?«
Beide versprachen gern ihre Hilfe, und am anderen Tage wanderte
eine fröhliche, kleine Karawane den Berg hinunter.
»Käte, was willst du mit deinem Rucksack machen?« fragte Hanni
erstaunt.
»Man kann nie wissen, wozu man ihn braucht. Ich dachte,
vielleicht richtet Tante sich auch unpraktisch mit ihrem Gepäck ein,
wie das reizende alte Fräulein aus Dessau, das abends mit dem
Federhut zu Tisch ging und zum größten Schreck der Anwesenden
früh den nächsten Morgen mit demselben Hut ›aus dem Bett kam‹,
wie der Student meinte. Es war bloß, weil die Esel ihre
Haubenschachtel nicht mehr tragen konnten.«
Kätes Ahnungen hatten sie nicht betrogen. Aber wenn sie
unpraktische Einrichtungen befürchtet hatte, so übertraf doch das,
was ihnen auf dem Bahnhof bevorstand, die kühnsten Erwartungen.
Schon von weitem sah man hinter einer lebhaft gestikulierenden
kleinen Dame einen Kofferträger keuchen unter der Last eines
riesigen Korbkoffers, dessen Schätze hinter einer schweren
Eisenstange und zwei Vorlegeschlössern sicher geborgen waren.
Außer dieser Last schleppte er in der einen Hand eine große lederne
Tasche, auf deren Vorderseite ein Sechzehnender aus Perlen auf
grünem Grunde gestickt war. Im anderen Arm trug er eine gehäkelte
Plaidhülle, aus der verschiedene Sonnen- und Regenschirme
hervorsahen, und eine umfangreiche Hutschachtel.
»Gerechter Himmel, liebe Cousine, ziehen Sie denn mit Ihrem
ganzen Besitz um?« entfuhr es dem bestürzten Major. »Ich meine
nur, sollen diese Sachen alle mit nach oben?«
»Ja, lieber Vetter, dies ist mein Gepäck. Hoffentlich ist die Kutsche
bereit, die ich bestellt hatte? Wie geht es übrigens euch Lieben hier
in der erhabenen Bergwelt?«
»Uns geht’s soweit gut – aber wissen Sie, Cousinchen, Kutschen
gibt’s da oben nicht, – wenn Sie nicht etwa dieses Fahrzeug
meinen?«
Damit wies er mit seinem Stock auf ein kleines, abseits stehendes
Gefährt, das bisher noch niemand bemerkt hatte. Ein schön mit
Samt bezogener Sitz schwebte zwischen zwei breiten Rädern.
Darüber gespannt war gegen Wind und Sonne ein großer, hellgrauer
Schirm, und gezogen wurde das Möbel von zwei dicken, grauen
Ochsen, denen die übermäßig lange Deichsel an ihren Hörnern
befestigt war. Der Anblick war in der Tat für Nordländer
ungewöhnlich, und Käte brach in lautes Entzücken aus, als sich
herausstellte, dieses Fuhrwerk, das immer von Zeit zu Zeit alte oder
leidende Herrschaften nach oben brächte, sei zur Abholung der
neuen Dame geschickt.
»O bitte, Tante, steigen Sie ein; hier ist auch der Riemen, um Sie
festzuschnallen – wegen der steilen Abhänge –, dann ist’s ganz
ungefährlich. Bitte, hier sitzt sich’s großartig!«
Empört wies die Dame, die eine schöne, mecklenburgische
Landkutsche erwartet hatte und vielleicht einen kleinen Leiterwagen
fürs Gepäck, diesen »unwürdigen Karren« zurück.
»Ja, aber Pferde können den Weg nicht machen. Dann müssen
Sie schon zu Fuß gehen, wie wir alle.«
»Zu Fuß?« Sie erstarrte vor einer solchen Zumutung. Ratlos irrte
ihr Blick von ihren dünnen Zeugstiefeln zu den derben
Nagelschuhen der jungen Mädchen. »Ja, kann man denn das als
Dame?«
 Inzwischen erklärte der lange Klaus sich völlig außerstande, all
das Gepäck zu befördern. »Die anderen Sachen kriege ich schon,
aber den Korb können die Esel voll überhaupt nicht tragen. Wenn er
morgen rauf muß, müßte er schon vorher ausgeleert werden.«
Lachend erklärte ihm der Major, daß es auf den Koffer weniger
ankäme als auf den Inhalt.
Aber jetzt erreichte die allgemeine Verwirrung ihren Gipfel. In
elegantester Reisetoilette, sein Monokel lässig fallen lassend, trat
ein junger Herr näher, begrüßte die Anwesenden mit feierlichen
Verbeugungen und befahl dem Dienstmann, der einen
messingbeschlagenen Schiffskoffer geschickt balancierte: »Nach
dem Berghospiz expedieren.«
Alle sahen einander verblüfft an. Als aber der Dienstmann mit
einem verschmitzten Gesicht fragte: »Wie soll er raufgeschafft
werden, junger Herr?« da war es um Kätes Fassung geschehen. Es
war ein Glück für sie, daß alle Blicke noch immer mit dem
unglückseligen Gepäck beschäftigt waren.
»Ach, mein lieber Felix!« rief der Major, »hätte Sie wahrhaftig
kaum wiedergekannt – riesig gewachsen! Nett von Ihnen, die gute
Tante herzubegleiten! – Aber nun erst einen Schlachtplan! Ich
schlage vor, wir nehmen alle dort in der Vorhalle bei einer
gemütlichen Tasse Kaffee Platz; man kriegt Durst bei der staubigen
Fahrt, nicht wahr, Cousinchen? Und nun mal ein vernünftiges Wort:
wie ist es denn mit Ihren Gehwerkzeugen bestellt? 1½ Stunden
sind’s nur, und der Weg ist jetzt sauber, können Sie’s wohl
machen?«
Die Tante, die sehr wohlauf war, und der daran lag, als gute
Touristin zu gelten, erklärte: »In den Bergen wolle sie viele Stunden
klettern. Nur so auf der Landstraße, das sei ihr zuwider. – Aber wenn
es hier Sitte sei – –«
»Gut. Nun aber das Gepäck. Könnte es nicht so eingerichtet
werden, daß die wirklich unentbehrlichen Sachen zusammengepackt
würden und die Arche Noah hier friedlich auf dem Bahnhof bliebe?«
 Die Ärmste geriet außer sich. Vierzehn Tage waren ihre beiden
Näherinnen am Werke gewesen, um ihre ganze Garderobe elegant
und modern herzurichten. Wie selten gab es in Parchim
Gelegenheit, Toilette zu machen. Höchstens bei dem Diner, das ihr
Bruder, der Rittmeister, jeden Winter gab. Nun hatte sie einmal
zeigen wollen, daß man in Mecklenburg nicht in der Kultur zurück
sei. Und ihre Freundin hatte ihr doch erzählt, im vorigen Jahre sei
nicht nur eine Gräfin oben gewesen, sondern sogar eine Hofdame
aus Hessen-Nassau! Da mußte man doch ordentlich auftreten! –
Ach, was sollte sie bloß tun! Und dies alberne Ding, die Käte,
kicherte noch immerzu! Wie sah das Mädchen überhaupt aus mit
ihrem Handwerksburschensack auf dem Rücken!
Hanni war ein vernünftiges Kind. Mit ihr ging sie in einen
verschwiegenen Winkel. »O Hanni, que faire – quel malheur, ma
chérie.«
»Liebes Tantchen, höre zu: Du hast ein hübsches Reisekleid
an –«
»Findest du, Herzchen?« fragte die durch solche Anerkennung
Neubelebte, und strich wohlgefällig die Falten glatt und zupfte einige
Schleifen zurecht. »O ja, es geht noch wieder! Es ist gekehrt und
ganz neu aufgearbeitet.«
»Ich wollte nur sagen, wenn du dir außer diesem für Regentage
ein schlechteres einpacktest und dann Nachtzeug usw. – –«
»Still, Kindchen, still, die Herren!«
»O, die hören gar nichts; also sieh her! Schließ doch den großen
Koffer mal auf!«
»Hier vor all den Männern? Lieber sterben!«
»Vielleicht gibt’s ein Damenzimmer? Dort! Ach, lieber Mann, seien
Sie doch so freundlich, uns diese Sachen in das kleine Zimmer zu
tragen.«
Händeringend folgte die unglückliche Tante, aber dem
besänftigenden Zureden Hannis gelang es nach und nach, die
Wogen zu glätten. Das schwierige Umpacken kam zustande, und
nach vielen Einwendungen ließ die Schwergeprüfte sich sogar
bereden, ihre Zugstiefelchen mit festeren Lederschuhen zu
vertauschen, die sich im Koffer fanden, aber nur unter der
Bedingung, daß die Vorhänge heruntergelassen würden, und beide
Mädchen sich mit aller Kraft gegen die nicht verschließbare Tür
stemmten, wobei Käte wieder nahe daran war, Lachkrämpfe zu
bekommen.
Besorgt, daß der Vater ungeduldig werden möchte, eilte Hanni
dann hinaus. Aber inzwischen hatte sich auch der Baumeister
eingefunden, und die Herren saßen gemütlich plaudernd
beieinander. Nur Felix schien noch völlig ratlos.
»Vati, Tante Lucie ist nun bereit.«
»Schön; und Sie, lieber Felix?«
»Ja, Herr Major, das ist eine ganz verteufelte Geschichte! Ich sehe
wahrhaftig nicht – –«
»Hanni, du weißt doch sonst immer Rat; was meinst du dazu?«
»Nun, das scheint mir doch nicht so schwierig? Käte leiht Herrn
von Alten sicher ihren Rucksack. Könnten Sie denn nicht Wäsche
und Schuhzeug dahinein packen, und wenn Sie oben sehen, was
Sie sonst noch brauchen, dann könnten Sie wieder hergehen und
sich das Nötige nachholen?«
Der Angeredete glaubte nicht recht zu hören. Wie interessant
hatte er sich das Wiedersehen vorgestellt, als seine Tante ihm
mitteilte, wen man in der Sommerfrische treffen würde!
Ja, die gute Dame hatte sogar einfließen lassen, was für eine
ausgezeichnete Partie die einzige Tochter des tüchtigen
Gutsbesitzers sein würde, und Felix hatte schmunzelnd bemerkt,
daß sie wohl ihre stillen Absichten dabei hege, wenn sie das große
Opfer brachte, ihren verwöhnten Liebling zu dieser Reise
einzuladen.
Trotzdem er als Korpsstudent reichliche Gelegenheit gehabt und
benutzt hatte, mit eleganten jungen Damen zu verkehren, so war
ihm doch der feine, blonde Mädchenkopf von vor zwei Jahren sehr
lebhaft wieder in die Erinnerung gekommen, und er hatte sich mit
großem Vergnügen ausgemalt, wie erstaunt und verwirrt die Kleine
zu ihm aufsehen und wie sie erröten würde, wenn statt des früher
vielleicht etwas linkischen Primaners der elegante Korpsier vor ihr
stände.
Ganz anders die Wirklichkeit. Von Erröten keine Spur, von
Aufsehen noch weniger; denn Hannis schlanke Gestalt blieb wenig
hinter seiner Größe zurück.
Statt dessen sprach sie mit vollendeter Kaltblütigkeit zu ihm von
Wäsche und Schuhzeug, als wenn sie zu ihrem kleinen Bruder
spräche oder zu einem dummen Schulbuben! Er war wütend. –
Und so einen Sack sollte er selber die Berge in die Höhe tragen?
Niemals! –
»O, vielen Dank! Bin den Herrschaften aufs tiefste verbunden;
möchte aber auf keinen Fall lästig fallen. Bitte sich doch gar nicht
meinetwegen aufzuhalten, ich besorge meine Sachen schnell und
werde ja sehr leicht die Herrschaften wieder einholen, wenn sie die
Güte haben, eben voraufzugehen!«
»Nun, wem nicht zu raten ist, dem ist nicht zu helfen!« murrte der
Major. »Also wünsche gute Verrichtung – und dann in Gottes Namen
vorwärts, ihr Lieben!«
Die besorgte Tante kam wenig dazu, den schönen Weg zu
genießen; sie war aufs höchste bekümmert. »Was wird der arme
Junge nur machen hier an dem wildfremden Ort! Und wie soll er uns
bloß wiederfinden?«
»Aber, liebstes Tantchen, er ist doch ein großer Mensch. Und
verfehlen kann man sich hier gar nicht; bei jeder Wegbiegung gibt es
Zeichen.«
Bei einer kurzen Rast begann die Tante: »Hanni, eins nimm mir
nicht übel: Ich begreife nicht, wie du mit einem jungen Herrn über
solche Natürlichkeiten sprechen kannst, wie vorhin. Das finde ich
doch nicht weiblich!«
 »Aber Tante Lucie,« brach die vorlaute Käte los, »finden Sie denn
unter allen Umständen Unnatürlichkeiten schöner? Da verlassen Sie
sich drauf, es geht Ihnen sicher noch wie jener Dame, die bei
unserem alten Lotsen in Warnemünde gemietet hatte: Als sie die
Wohnung beaugenscheinigt, fällt ihr Blick auf die gewaschenen
Anzüge des Alten, die zum Trocknen auf dem Hofe hängen. ›Liebe
Frau, das Männerzeug da kann ich aber nicht vor meinem Fenster
leiden – das müssen Sie wegnehmen,‹ sagt sie naserümpfend. Am
anderen Tage kommt der Sanitätsrat, um der fremden Dame den
Puls zu fühlen. Da stellt sich die alte Jansen breit vor ihn, weist
höhnisch mit dem Finger auf seine Unaussprechlichen und erklärt:
›Ja, Herr, de mötens öwer ihrst uttrecken. De Dam de kann kein
Mannsbüxen seihn!‹«
»Ich hatte nicht gedacht, daß du noch immer so unmanierlich und
naseweis sein könntest, liebe Käte,« meinte die Tante, indem sie
ziemlich verstimmt ihren Weg fortsetzte. Von dem verlorenen Neffen
war nichts zu erspähen, soviel man sich auch umsah. Ja, man
erreichte ohne ihn das Ziel, und nach vergeblichem Warten ging
alles zur Ruhe, ohne eine Kunde von seinem Verbleiben.
Die schwerbekümmerte Tante ergab sich erst in ihr Schicksal, als
der Major energisch erklärt hatte: »Wir würden uns ja lächerlich
machen, wenn wir noch länger auf den Jungen warten wollten. Er
sitzt ganz einfach unten in einem der vielen Gasthäuser und behütet
seine Kleinodien. Ein solches Untier von Koffer ist durch diese Wege
einfach nicht zu bewegen. Hoffentlich nimmt er sich daraus eine
Lehre und macht nicht wieder solche Albernheiten.«
Als eben das ganze Haus im tiefsten Frieden lag und kein Ton
mehr ans Ohr drang, als leises Grillenzirpen von den Wiesen und
das in der Stille lauter heraufklingende Rauschen der Partnach, da
erhob sich ein hier oben nie erlebtes lautes Lärmen, Hin- und
Herrennen, Türenklappen, erregtes Sprechen, Treppauf-,
Treppablaufen. Manche von den Gästen, die der erste süße
Schlummer umfing, fuhren erschrocken in die Höhe, in der Meinung,
wieder mitten drin zu sein im lauten Getriebe der Großstadt, dem sie
so selig den Rücken gekehrt.
 Am anderen Morgen gehörten unsere Schönfelder Freunde, wie
gewöhnlich, zu den ersten am Kaffeetisch. Da fragte ganz beiläufig
der Major: »Habt ihr den Spektakel gestern abend eigentlich gehört?
Es ist doch nicht jemand krank, daß der Arzt geholt werden mußte?
– Käte, um Himmels willen, was ist dir denn? So sei doch
vernünftig!«
Die Angeredete hatte den Kopf auf ihre Arme gelegt, und die
Schultern bebten ihr vor Lachen.
»Ach, Vater, es war eine greuliche Sache,« erklärte Hanni, in
deren Gesicht es auch verräterisch zuckte. »Die arme Tante tat mir
so leid, und ich fürchte sehr, sie hat heute von all der Aufregung
solche Migräne, daß sie nicht aufstehen kann.
Erst hatte sie viele Schwierigkeiten mit ihrem Bett, mit dem
nötigen warmen Wasser usw. Sie ist auch gewöhnt, daß ihr Sophie
beim Frisieren hilft. Ich hoffe aber, das kann ich ganz gut lernen. Als
nun alles um elf Uhr geregelt war und sie ganz erschöpft im Bett lag,
da fing das Klopfen und Poltern an.
Der unglückliche Herr von Alten hatte doch zwei Träger gefunden,
die sich bereit erklärten, ihm sein Haus heraufzuschaffen. Bei der
steilen Schurre hatten sie aber gestreikt und nur nach vielem
Zureden den Weg fortgesetzt. Der Mond versagte ja gestern abend
auch, und so war es eine unheimliche Reise. Wütend waren sie
endlich hier oben angelangt und hatten natürlich alles verschlossen
gefunden. Und nun kam das Schlimmste: für die grausige Tour
haben die Leute so hohe Preise gefordert, daß die ganze Barschaft
des unglücklichen Studenten dafür nicht ausreichte. Die Tante mußte
ins Treffen – aber wie? Ich in meiner Dummheit schlug vor, ihn
hereinkommen zu lassen. Da ging es mir ganz schlecht. ›Die
moderne Jugend, auch die beste, verlöre jeden Maßstab von dem,
was sich schicke. Noch nie hätte ein Mann sie im Bett gesehen.
Selbst wenn ihr alter Doktor kommen müsse, empfinge sie ihn immer
in voller Toilette im Wohnzimmer.‹
Aber warten wollten die Träger auch nicht – es war eine richtige
Angstpartie. So gut es ging, half ich ihr in die Kleider, ein Schal
wurde über den Kopf drapiert – endlich konnte der unglückliche
Neffe zugelassen werden. Aber nun schickte es sich wieder nicht –
ich weiß nicht mehr, aus welchen Rücksichten –, daß ich dabei sei;
ich glaube, ich durfte an Geldverhandlungen nicht teilnehmen.
Kurzum, es war eine solche Kette von Verlegenheiten und
Verwirrungen, daß ich glaube, die arme Tante wird sich nicht so
leicht von den Schrecknissen dieser Nacht erholen.«
 19. Kapitel.
Immer höher
hinan.

Inzwischen hatten sich auch die anderen Gäste eingefunden, und

die Jugend machte sich marschfertig für eine größere Tour, von der
sie erst am Abend zurück sein konnten.
Als mit zerschlagenen Gliedern und übernächtigem Aussehen der
neue Ankömmling die Veranda betrat, fand er niemanden mehr, dem
er seine recht ausgeschmückten Reiseabenteuer erzählen konnte,
als ein paar würdige Damen, die geduldig zuhörten, und einen alten
Geistlichen, der nachher kopfschüttelnd äußerte: »Was gibt es doch
für törichte Burschen!«
 Begeistert von den Herrlichkeiten, die sie genossen, kamen die
Wanderer am Abend heim und konnten gar nicht genug schildern,
wie klar der Fernblick gewesen, wieviel Schnee sie oben getroffen,
wie unbeschreiblich man die Abendröte genossen hätte.
»Und kein bißchen müde sind wir geworden; da dürfen wir nun
doch morgen auf den Schachen? Der Förster meint, man solle dies
gute Wetter benutzen, lange hielte es nicht mehr an.«
Die längst geplante Tour wurde verabredet, und Felix, der bisher
ziemlich einsilbig dagesessen in Erinnerung an den mit Tante Lucie
recht langweilig verlebten Tag, erklärte, jedenfalls an dem Ausflug
teilnehmen zu wollen.
Früh um sechs Uhr kam es leise, um die Längerschlafenden nicht
zu stören, aus den verschiedenen Ecken des Hauses zusammen.
Proviant wurde in die Rucksäcke verteilt, jeder suchte gerade den
Bergstock zu erwischen, der ihm am handlichsten war, die Riemen
wurden auf ihre Festigkeit geprüft, und lachend kommandierte der
junge Mediziner: »Jeder fühle nach, ob seine Absätze festsitzen,
damit nicht wieder einer verloren geht, wie neulich!« Dabei streifte
sein Blick die schöne Bügelfalte und die feinen, braunen Schuhe des
Korpsiers, und erstaunt rief er aus: »Ich meine, Sie wollten doch mit?
So? – mit diesem Beinwerk? – Das ist vollständig ausgeschlossen!
Eine Beleidigung für unsere Berge, sie für so harmlos zu halten, daß
man sie mit Tanzschuhen besteigt! Sie würden rettungslos von dem
ersten Hang abrutschen.«
Felix wollte eine empörte Antwort geben. Das harmlos muntere
Wesen seines Kommilitonen war ihm schon am gestrigen Abend
äußerst anstößig gewesen. Aber ein feiner, junger Ingenieur legte
sich ins Mittel und erklärte ihm, daß er ohne entsprechende Kleidung
hier an den weiteren Wegen wirklich nicht teilnehmen könne, daß er
aber alles Nötige unten im Städtchen bekäme. So wurde der Weg
gemeinsam angetreten, und unten an der Brücke teilte man sich.
Rechts ging’s hinauf zur Höhe – Felix wanderte hinunter, um eine
alpine Ausrüstung zu besorgen.
»Ein Greuel sind doch diese aufgeputzten Salontiroler,« sagte am
Mittag der Major zu seinen Damen, indem er mit seiner kurzen Pfeife
den Weg hinunterwies, den man von der Ruhebank aus übersehen
konnte. »Nun seht doch dieses Bürschchen! Alle Farben, die es gibt,
trägt der Papagei an sich! Solche hübsche Volkstracht so lächerlich
zu machen! – Aber was ist denn das? Ich sehe wohl verkehrt? – Das
ist doch nicht Ihr lieber Neffe? Nein, das hätte ich wahrhaftig nicht für
möglich gehalten! – Herrschaften, ich gehe eben voran, mich zum
Essen fertig zu machen,« fügte er, aufstehend, hinzu, um der
Begrüßung mit dem Schöngeputzten aus dem Wege zu gehen, die
ihn in dessen Seele genierte.
Anders machte es Käte, als sie am Abend mit den übrigen
heimkam und ihr im Eßsaal die hellblaue Jacke und das unnatürlich
weiße, offene Hemd entgegenstrahlte. Sie fuhr einen Schritt zurück,
lachte hell auf und rief: »Herr von Alten, so sind Sie zu hübsch! Bitte,
so müssen Sie auf einen Pfeifenkopf gemalt und zur Kirmeß verkauft
werden!«
Er fand sich wirklich selber so hübsch, daß er gar nicht gekränkt
war über den Ausruf, und allmählich neigte sich der Zeiger an
seinem Kompaß der lustigen Käte zu, die doch mehr Schick hätte
als die gar zu aufrechte Hanni.
»Denken Sie sich meine Freude,« erzählte eines Nachmittags der
Baumeister den Freunden: »Mein ältester Junge schreibt heute, er
könne es ganz gut so einrichten, daß er einen Teil seines Urlaubs
jetzt nähme und mit uns hier oben verlebte. Unsere Schilderungen
haben ihm wohl den Mund wässern gemacht. Er kann jeden
Augenblick kommen,« fügte er, auf die Uhr sehend, hinzu.
In der Tat sah man bald darauf eine elastische Gestalt mit
schnellen, festen Schritten über die Wiese herkommen. Wie einem
echten Kinde des Landes saß ihm die knappe Bergtracht wie
angewachsen, und keck nickte das selbstgepflückte Sträußchen
Edelweiß von dem weichen, in Sturm und Wetter farblos
gewordenen Hut. »Grüß Gott, Vater!« Wie herzig das klang. Dann
aber schickte er, trotz der fröhlichen Begrüßung von allen Seiten,
einen enttäuscht fragenden Blick in die Runde. Fehlte denn jemand?
»Sie haben nicht zuviel gesagt von Ihrer Heimat,« meinte der
Major. »Eine wahre Pracht ist das! Wir sind alle ganz begeistert.
Übrigens, wo ist Hanni?«
»Sie ging vorhin in den Antoniwald hinauf, Onkel; wahrscheinlich
will sie ihre Skizze vom Bauernhaus fertig machen.«
Hanni malte nicht. Das Gesicht in beide Hände gestützt, saß sie
auf einem bemoosten Stein und sah unbeweglich in die Ferne. Sie
war unzufrieden mit sich. Warum war’s ihr wie ein Blitz in die Glieder
gefahren bei der ganz unerwarteten Nachricht vorhin? Was sollte
dieses alberne Rotwerden, das ihr alle Fassung raubte? Es war
doch hübsch, alte Bekannte wiederzusehen. Aber in solcher großen
Versammlung sich zu begrüßen, war ihr fatal.
Und nun nachträglich allein, das wäre noch schlimmer. Sie mochte
nicht umkehren und blieb auf ihrem versteckten Plätzchen, bis die
Dämmerung hereinbrach. Dann stahl sie sich ungesehen von der
Seite ins Haus; wäre nun aber in der Eile und geblendet von der
plötzlichen Helle fast zusammengerannt mit den Münchener
Freunden, die eben dem Neuangekommenen sein Zimmer zeigen
wollten.
»Ach, grüß Gott, Fräulein Hanni! Gelt, meine Heimat ist auch
schön?«
Alle dumme Verlegenheit war vergessen; herzlich schlug sie in die
dargebotene Rechte, und das warme Gefühl von Vertrauen legte
sich ihr wieder ums Herz, das diese Stimme vom ersten Augenblick
an in ihr erweckte.

* *
*

Warum hatte die Sonne noch nie so hell geschienen, wie an den
nun folgenden Tagen, das Heu noch nie so süßen Duft ausgeströmt,
die klaren Wasser noch nie so melodisch gerauscht, die Ferne noch
nie so verführerisch gelockt? Hanni dachte nicht viel darüber nach,
sondern überließ sich der beglückenden Gegenwart ohne jeden
Rückhalt. Sie fühlte keine Ermüdung, wie früh morgens auch die
Wanderungen begannen. Und wenn am Abend der Mond seinen
flimmernden Schein über die Wiesen ergoß, dann bedurfte es eines
elterlichen Machtspruchs, um die junge Gesellschaft überhaupt zur
Ruhe zu bringen.
Aber auch »die ältesten Leute« gaben zu, einen solchen August
noch nicht erlebt zu haben.
An einem strahlenden Nachmittag kam der stets beschäftigte
Student Eisen mit eiligen Schritten den Fußweg vom Bauernhaus
herauf: »Was für ein Glück, Herr Schack, daß Sie hier so zu Hause
sind! Denken Sie, die beiden Führer, die Majors für die Zugspitze
bestellt hatten, telephonierten eben ab. Sie wären für einen
Krankentransport bestimmt, da müsse alles andere zurückstehen.
Aber Frau Dr. Kähler hat den ihren sicher, und der Burgerhannes
vom Bauernhaus will mitkommen. Wenn dann Sie die dritte Stelle
übernehmen, so ist doch wohl aller Vorsicht Genüge getan! – Wie oft
waren Sie doch oben?«
»Fünfmal, glaube ich, und an den schwierigen Stellen ist mir jeder
Fußbreit bekannt. Ich habe den Weg gefunden, als vor Schnee kein
Drahtseil zu sehen war. Jetzt bei dem klaren Wetter hat’s gar keine
Gefahr! Nicht wahr, Herr Major, Sie vertrauen uns beiden die
Führung Ihrer jungen Damen an? Den Hannes habe ich als einen
durchaus zuverlässigen, ruhigen Menschen kennen gelernt, und ich
für mein Teil bürge dafür, daß nichts Unvorsichtiges geschieht.«
Nach ernstlicher Beratung, der die jungen Mädchen mit nur
mühsam verhaltener Sorge zugehört hatten, wurde der Aufbruch der
kleinen Gesellschaft für drei Uhr früh festgesetzt. Man wollte gern an
einem Tage auf dem Gipfel sein, dort übernachten und am folgenden
Tage den Heimweg antreten. Alle wußten, daß dies eine Leistung
nur für ganz tüchtige Bergwanderer war, und gerade das reizte den
Eifer. Jede Kleinigkeit an den Vorbereitungen wurde mit der Sorgfalt
gemacht, die einer Nordpolfahrt würdig gewesen wäre, und früh
ging’s zur Ruhe, um die nötigen Kräfte zu sammeln. Eben vorm
Schlafengehen schlüpfte Hanni noch einmal zum Abschied in ihrer
Mutter Zimmer, wußte sie doch, daß es der Teuren einen wirklichen
Entschluß gekostet hatte, ihre Erlaubnis zu geben. »Ich verspreche
dir fest, vorsichtig zu sein und gar nichts Waghalsiges zu tun! – Und
Herr Schack paßt ja auf, der so genau Bescheid weiß!« fügte sie
hinzu und verbarg ihr Erröten an der Schulter der Mutter, die sie
innig umarmte.
»Ja, Liebling, ich habe auch keine Angst. Gott ist mit euch. Aber
wenn ihr wieder da seid, will ich doch froh sein.«
O, das Wonnegefühl, mit der Sonne um die Wette
emporzusteigen, eine Höhe nach der anderen unter sich zu lassen,
immer neue Rundblicke, immer freiere Fernsicht! Berückend ist es!
Und wenn der Durst sich meldet, an dem springenden,
plätschernden Bergquell zu rasten, der seinen strömenden Reichtum
unversiegbar hergibt – immerfort und immerfort! Wieviel Gleichnisse
sind an solche Quelle geknüpft worden, wieviel ist über ihre
Unerschöpflichkeit gedichtet! – Ganz kennt nur der sie, der an so
einem himmlischen Morgen, die Glieder ins weiche Moos gestreckt,
ihrer klaren Stimme gelauscht hat und bis ins Herz erquickt ist von
ihrer kühlen Frische.
Als die Wanderer sich gründlich gestärkt und ausgeruht hatten,
ging’s mit neuer Freude voran. Die Sonne brannte schon heißer,
aber was machte das aus, wenn man soviel Überschuß an Kräften
hatte!
»Jetzt kann ich Ihnen klarmachen, was Sie für mich sind,« sagte
Hermann zu der vor ihm auf dem schmalen Fußpfad hinwandernden
Hanni, die so leicht und sicher ging, als wäre Mühe ihr etwas
Unbekanntes. »So leer und durstig nach allem Guten war ich, bevor
wir uns kannten. Sie sind für mich Erquickung und Leben, wie die
frische Quelle für den Verschmachtenden.«
Er konnte ihr Gesicht nicht sehen, der Weg war schmal, und man
mußte acht geben auf die steilen Abhänge.
Als man eine der unwegsamsten Stellen ohne jeden Zwischenfall
passiert hatte, sagte der Student eifrig: »Die Damen steigen ganz
großartig, wir müssen wirklich den Abstieg übers Höllental nehmen,
dann kommen wir eher heim und können doch nachher mitreden.«
Käte stimmte begeistert zu und auch die übrigen waren für den
Vorschlag. Nur Hanni sagte nichts, und als sie später eine
Gelegenheit fand, mit ihrem Begleiter allein zu sprechen, vertraute