Download and Read online, DOWNLOAD EBOOK, [PDF EBOOK EPUB ], Ebooks

download, Read Ebook EPUB/KINDE, Download Book Format PDF

Safer Healthcare Strategies for the Real World 1st

Edition Charles Vincent

OR CLICK LINK
https://textbookfull.com/product/safer-healthcare-
strategies-for-the-real-world-1st-edition-charles-
vincent/

Read with Our Free App Audiobook Free Format PFD EBook, Ebooks dowload PDF
with Andible trial, Real book, online, KINDLE , Download[PDF] and Read and Read
Read book Format PDF Ebook, Dowload online, Read book Format PDF Ebook,
[PDF] and Real ONLINE Dowload [PDF] and Real ONLINE
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Practical Monitoring Effective Strategies for the Real

World 1st Edition Mike Julian

https://textbookfull.com/product/practical-monitoring-effective-
strategies-for-the-real-world-1st-edition-mike-julian/

Real Mathematical Analysis Charles Chapman Pugh

https://textbookfull.com/product/real-mathematical-analysis-
charles-chapman-pugh/

Optimization in the Real World Toward Solving Real

World Optimization Problems 1st Edition Katsuki
Fujisawa

https://textbookfull.com/product/optimization-in-the-real-world-
toward-solving-real-world-optimization-problems-1st-edition-
katsuki-fujisawa/

The book of real-world negotiations: successful

strategies from business, government, and daily life
1st Edition Joshua N. Weiss

https://textbookfull.com/product/the-book-of-real-world-
negotiations-successful-strategies-from-business-government-and-
daily-life-1st-edition-joshua-n-weiss/
Building Safer Healthcare Systems A Proactive Risk
Based Approach to Improving Patient Safety Peter
Spurgeon

https://textbookfull.com/product/building-safer-healthcare-
systems-a-proactive-risk-based-approach-to-improving-patient-
safety-peter-spurgeon/

Justice and the Meritocratic State Political Philosophy

for the Real World 1st Edition Thomas Mulligan

https://textbookfull.com/product/justice-and-the-meritocratic-
state-political-philosophy-for-the-real-world-1st-edition-thomas-
mulligan/

Thriving in the Healthcare Market: Strategies from an

Industry-Insider for Selling Your Product 1st Edition
Glenn E. Pearson

https://textbookfull.com/product/thriving-in-the-healthcare-
market-strategies-from-an-industry-insider-for-selling-your-
product-1st-edition-glenn-e-pearson/

Designing for Safe Use : 100 Principles for Making

Products Safer 1st Edition Michael Wiklund

https://textbookfull.com/product/designing-for-safe-
use-100-principles-for-making-products-safer-1st-edition-michael-
wiklund/

Cooking School Secrets for Real World Cooks 2nd Edition

Carucci

https://textbookfull.com/product/cooking-school-secrets-for-real-
world-cooks-2nd-edition-carucci/
 Charles Vincent
René Amalberti

Safer Healthcare

Strategies for
the Real World
Safer Healthcare
Charles Vincent • René Amalberti

Safer Healthcare
Strategies for the Real World
Charles Vincent René Amalberti
University of Oxford Haute Autorité de Santé
Oxford, United Kingdom Paris, France

This work is supported by the Health Foundation, an independent charity working to improve
the quality of healthcare.

ISBN 978-3-319-25557-6 ISBN 978-3-319-25559-0 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-319-25559-0

Library of Congress Control Number: 2015957594

Springer Cham Heidelberg New York Dordrecht London

© The Editor(s) (if applicable) and The Author(s) 2016. The book is published with open access at
SpringerLink.com

Open Access This book is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution
Noncommercial License, which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any
medium, provided the original author(s) and source are credited.
All commercial rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is
concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting,
reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and
retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known
or hereafter developed.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication
does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant
protective laws and regulations and therefore free for general use.
The publisher, the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in this book
are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the
editors give a warranty, express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors
or omissions that may have been made.

Printed on acid-free paper

Springer International Publishing AG Switzerland is part of Springer Science+Business Media

(www.springer.com)
To Lucian Leape and James Reason
Preface

Healthcare has brought us extraordinary benefits, but every encounter and every
treatment also carries risk of various kinds. The known risks from specific treatments
are well established and routinely discussed by clinicians. Yet we also face risks
from failures in the healthcare system, some specific to each setting and others from
poor coordination of care across settings. For us, as patients, healthcare provides an
extraordinary mixture of wonderful achievements and humanity which may be
rapidly followed by serious lapses and adverse effects.
Patient safety has been driven by studies of specific incidents in which people
have been harmed by healthcare. Eliminating these distressing, sometimes tragic,
events remains a priority, but this ambition does not really capture the challenges
before us. While patient safety has brought many advances, we believe that we will
have to conceptualise the enterprise differently if we are to advance further. We
argue that we need to see safety through the patient’s eyes, to consider how safety is
managed in different contexts and to develop a wider strategic and practical vision
in which patient safety is recast as the management of risk over time.
The title may seem curious. Why ‘strategies for the real world’? The reason is
that as we developed these ideas we came to realise that almost all current safety
initiatives are either attempts to improve the reliability of clinical processes or wider
system improvement initiatives. We refer to these as ‘optimising strategies’, and
they are important and valuable initiatives. The only problem is that, for a host of
reasons, it is often impossible to provide optimal care. We have very few safety
strategies which are aimed at managing risk in the often complex and adverse daily
working conditions of healthcare. The current strategies work well in a reasonably
controlled environment, but they are in a sense idealistic. We argue in this book that
they need to be complemented by strategies that are explicitly aimed at managing
risk ‘in the real world’.

How the Book Came to Be Written

We are friends who have been passionate about safety for many years. We did not
meet however until we were invited as faculty members to the memorable Salzburg
International seminar on patient safety organised by Don Berwick and Lucian Leape
in 2001.

vii
viii Preface

The story of the book began in late 2013 with René’s observation that the huge
technological and organisational changes emerging in healthcare would have con-
siderable implications for patient safety. Charles suggested that care provided in the
home and community were an important focus and we planned papers addressing
these subjects. We began to speak and meet on a regular basis, evolving a common
vision and set of ideas in numerous emails, telephone calls and meetings. It quickly
became evident that a new vision of patient safety was needed now, and that the
emerging changes would just accelerate the present requirements. We needed a
book to express these ideas in their entirety.
The particular characteristic of this book is that it has been really written by ‘four
hands’. In many jointly written books, chapters have clearly been divided between
authors. In contrast, we made no specific allocations of chapters to either of us at
any point. All chapters were imagined and developed together, and the ideas tested
and hammered into shape by means of successive iterations and many discussions.
The work matured slowly. The essential ideas emerged quite quickly but it was
challenging to find a clear expression, and the implications were much broader than
we had imagined. We were also determined to keep the book short and accessible
and, as is widely recognised, it is much harder to write a short book than a long one.
We completed a first draft in April 2015 which was read by generous colleagues and
presented to an invited seminar at the Health Foundation. We received encourage-
ment and enthusiasm and much constructive comment and criticism which helped
us enormously in shaping and refining the final version which was delivered to
Springer in August 2015.

The Structure of the Book

In the first chapter of this book, we set out some of the principal challenges we face
in improving the safety of healthcare. In the second, we outline a simple framework
describing different standards of healthcare, not to categorise organisations as good
or poor, but suggesting a more dynamic picture in which care can move rapidly from
one level to another. We then argue that safety is not, and should not, be approached
in the same way in all clinical environments; the strategies for managing safety in
highly standardised and controlled environments are necessarily different from those
in which clinicians must constantly adapt and respond to changing circumstances.
We then propose that patient safety needs to be seen and understood from the per-
spective of the patient. We are not taking this perspective in order to respond to pol-
icy imperatives or demands for customer focus but simply because that is the reality
we need to capture. Safety from this perspective involves mapping the risks and
benefits of care along the patient’s journey through the healthcare system.
The following chapters begin to examine the implications of these ideas for
patient safety and the management of risk. In Chap. 5, we build on our previous
understanding of the analysis of incidents to propose and illustrate how analyses
across clinical contexts and over time might be conducted. The role of the patient
and family in selection, analysis and recommendations is highlighted.
Preface ix

Chapter 6 outlines an architecture of safety strategies and associated interven-

tions that can be used both to manage safety on a day-to-day basis and to improve
safety over the long term. The strategies are, we believe, applicable at all levels of
the healthcare system from the frontline to regulation and governance of the system.
As we have mentioned, most safety improvement strategies aim to optimise care.
Within this general approach, we distinguish focal safety programmes aimed at spe-
cific harms or specific clinical processes and more general attempts to improve
work systems and processes. We suggest that these strategies need be complemented
by strategies that are more concerned with detecting and responding to risk and
which assume, particularly in a time of rising demand and financial austerity, that
care will often be delivered in difficult working conditions. These three additional
approaches are: risk control; monitoring, adaptation and response; and mitigation.
Clinicians, managers and others take action every day to manage risk but curiously
this is not generally seen as patient safety. We need to find a vision that brings all
the potential ways of managing risk and safety into one broad frame. Optimisation
strategies improve efficiency and other aspects of quality as much as they improve
safety. In contrast, risk control, adaptation and recovery strategies are most con-
cerned with improving safety.
In Chaps. 7, 8, and 9 we explore the use and value of this strategic framework and
consider how safety should be addressed in hospitals, home and in primary care,
paying particular attention to safety in the home. We have found it difficult to make
hospitals safe, even with a highly trained and professional workforce within a rela-
tively strong regulatory framework. We will shortly be trying to achieve similar
standards of safety with a largely untrained workforce (patients and their carers) in
settings not designed for healthcare and with almost no effective oversight or super-
vision. This may prove challenging.
We believe that an expanded vision of patient safety is needed now. However in
Chap. 10 we argue that the forthcoming changes in the nature, delivery and organ-
isational forms of healthcare make the transition even more urgent. The healthcare
of the future, with much more care being delivered in the home under the patient’s
direct control, will require a new vision of patient safety necessarily focused on
patients and their environment more than on professionals and the hospital environ-
ment. Discussions of new technologies and the potential for care being delivered in
a patient’s home are generally marked by unbridled optimism without any consider-
ation of new risks that will emerge or the potential burden on patients, family and
carers as they take on increasing responsibilities. The new scenario will bring great
benefits, but also new risks which will be particularly prominent during the transi-
tional period. For an active patient with a single chronic illness, empowerment and
control of one’s treatment may be an unalloyed benefit, provided professionals are
available when required. When one is older, frail or vulnerable, the calculation of
risk and benefit may look very different.
In the final two chapters, we draw all the material together and present a compen-
dium of all the safety strategies and interventions discussed in this book. We describe
this as an ‘incomplete taxonomy’ as we are conscious that, if this approach is
accepted, there is much to be done to map the landscape of strategies and
x Preface

interventions. These interventions can be selected, combined and customised to

context. We hope that this framework will support frontline leaders, organisations,
regulators and government in devising an effective overall strategy for managing
safety in the face of austerity and rising demand. In the final chapter, we set out
some immediate directions and implications for patients, clinical staff and manag-
ers, executives and boards, and those concerned with regulation and policy. Financial
pressures and rising demand can often distract organisations from safety and quality
improvement which can temporarily become secondary issues. In contrast, we
believe that financial pressures provoke new crises in safety and that we urgently
need an integrated approach to the management of risk.
We know that these ideas need to be tested in practice and that ultimately the test
is whether this approach will lead in a useful direction for patients. We believe very
strongly that the proposals we are making can only become effective if a community
of people join together to develop the ideas and implications.

Oxford, UK Charles Vincent

Paris, France René Amalberti
Acknowledgements and Thanks

We gained great encouragement from the initial responses to an earlier draft of the
book. We also received a host of ideas, suggestions and insightful comments which
illuminated specific issues or identified flaws, infelicities and things that were just
plain wrong. Where we have included specific quotes or examples provided by indi-
viduals we have cited them in the text, but all the comments we received were valu-
able and led to important changes to both the structure and the content of the book.
The book you see today is very different from the draft originally circulated. We
would like to thank the following people for their insights, suggestions and construc-
tive criticism: Jill Bailey, Nick Barber, Maureen Bisognano, Jane Carthey, Bryony
Dean Franklin, John Green, Frances Healey, Goran Henriks, Ammara Hughes, Matt
Inada Kim, Jean Luc Harousseau, John Illingworth, Martin Marshall, Phillipe
Michel, Wendy Nicklin, Penny Pereira, Anthony Staines and Suzette Woodward.
The Health Foundation is remarkable in encouraging the development of new
ideas and giving people the freedom and time to attack challenging problems. We
thank the Health Foundation for their enthusiasm and support for this book. Charles
would in particular like to thank Jennifer Dixon, Nick Barber, Jo Bibby, Helen Crisp
and Penny Pereira for enabling a career transition and for their personal support and
encouragement over many years. Michael Howes brought life and colour to our
tentative figures. We thank Nathalie Huilleret at Springer for her enthusiasm for the
project, her personal oversight of publication and her willingness and encourage-
ment to make this book Open Access and available to all.
Charles Vincent
René Amalberti
Oxford and Paris
August 2015

xi
Contents

1 Progress and Challenges for Patient Safety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Progress on Patient Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Harm Has Been Defined Too Narrowly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Safety Is a Moving Target . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Only Part of the Healthcare System Has Been Addressed. . . . . . . . . . . . . 6
We Are Approaching Safety in the Same Way in All Settings . . . . . . . . . 6
Our Model of Intervention Is Limited . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Healthcare Is Changing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2 The Ideal and the Real. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
The Day-to-Day Realities of Healthcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Comparing Actual Care with the Care Intended
by Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Reliability of Clinical Systems in the British NHS. . . . . . . . . . . . . . . . 15
Following the Rules: Reliability of Human Behaviour. . . . . . . . . . . . . 15
The Ideal and the Real: Five Levels of Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
The Cumulative Impact of Poor Quality Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Explicit Discussion of the Real Standard of Care Is Critical. . . . . . . . . . . 21
What Is the Impact of Improving Quality Standards? . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Levels of Care and Strategies for Safety Improvement . . . . . . . . . . . . . . . 23
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3 Approaches to Safety: One Size Does Not Fit All . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Approaches to Risk and Hazard: Embrace, Manage or Avoid . . . . . . . . . 27
Three Approaches to the Management of Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Embracing Risk: The Ultra-adaptive Model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Managing Risk: The High Reliability Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Avoiding Risk: The Ultra-safe Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Rules and Adaptation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
How Many Models for Healthcare?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Moving Between Models. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Reflections on the Safety Ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

xiii
xiv Contents

4 Seeing Safety Through the Patient’s Eyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

What Do We Mean by Harm? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Safety and Quality of Care from the Patient’s Perspective . . . . . . . . . . . . 41
Safety Through the Patient’s Eyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
The Patient Potentially Has the Most Complete Picture. . . . . . . . . . . . 44
The Healthcare professional’s View
is Necessarily Incomplete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
The Resources of the Patient and Family
Are Critical to Safe Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Coordination of Care Is a Major Safety Issue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Rethinking Patient Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5 The Consequences for Incident Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
What Are We Trying to Learn When We Analyse Incidents? . . . . . . . . . . 47
Essential Concepts of ALARME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Select Problems for Analysis Which Are Important to Patients . . . . . . . . 50
Widen the Time Frame of Analysis: Review the Patient Journey . . . . . . . 52
Success and Failure in Detection and Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Adapting the Analysis to Context . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6 Strategies for Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
What Options Do We Have for Improving Safety? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Five Safety Strategies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Strategy I: Safety as Best Practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Strategy II: Improvement of Work Processes and Systems . . . . . . . . . . . . 62
Strategy III: Risk Control. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Strategy IV: Monitoring, Adaptation and Response . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Strategy V: Mitigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Innovation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Selection and Customisation of Strategies to Clinical Context . . . . . . . . . 69
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7 Safety Strategies in Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
A Little History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
The Enthusiasm of the Early Years, 1995–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
The Advent of Professionalism 2002–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Safety Culture, Multifaceted Interventions,
and Teamwork 2005–2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Reflections on Safety in Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Safety in Hospital: Distinguishing Current
and Future Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Safety as Best Practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Improving the System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Reducing the Burden on Staff: Simplification
and Decluttering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Contents xv

Risk Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Control of Medication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Potential for ‘Go and No-Go’ Controls in Surgery. . . . . . . . . . . . . . . . 80
Placing Limits on Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Monitoring, Adaptation and Response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Patients and Families as Problem Detectors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Team Training in Monitoring, Adapting and Response . . . . . . . . . . . . 83
Briefings and Debriefings, Handovers and Ward Rounds. . . . . . . . . . . 83
Mitigation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Support Systems for Staff and Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Regulatory and Political Determinants of Approaches
to Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Safety in Context: The Many Hospital Environments . . . . . . . . . . . . . . . . 87
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
8 Safety Strategies for Care in the Home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
An Ageing Population and the Expansion of Home Care . . . . . . . . . . . . . 93
The Challenges of Delivering Healthcare in the Home . . . . . . . . . . . . . . . 94
The Hazards of Home Care: New Risks, New Challenges . . . . . . . . . . . . 95
Accidental Injury in the Home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Adverse Events in Home Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Adverse Drug Events . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Risk to Family and Other Care Givers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Problems of Transition and Coordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Influences on Safety of Healthcare Delivered in the Home. . . . . . . . . . . . 97
Socio-economic Conditions Take on a Much
Greater Importance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
The Home Environment as Risk Factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Increasing Responsibilities of Carers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
The Training and Experience of Home Care Aides . . . . . . . . . . . . . . . 100
Fragmented Approach of Healthcare Professionals . . . . . . . . . . . . . . . 100
Safety Strategies and Interventions in the Home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Optimization Strategies in Home Care: Best Practice
and System Improvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Discharge Planning and the Journey from Hospital to Home. . . . . . . . 102
Training of Patients and Carers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Risk Control Strategies in Home Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Monitoring, Adaptation and Response Strategies in Home Care . . . . . . . 104
Detecting Deterioration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Mitigation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
The Responsibilities of Carers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Mitigation Strategies in Home Haemodialysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Reflections on Home Care Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
xvi Contents

9 Safety Strategies in Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Challenges for Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
The Nature of Risk in Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Error and Harm in Primary Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Diagnostic Errors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Safety as Best Practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Improving the System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Risk Control Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Control by Assessment of Competency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Control of Hazards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Monitoring, Adaptation and Response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Developing a More Systematic Approach
to Watching and Waiting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Improving Transitions Between Hospital
and Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Mitigation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Reflections on Safety in Primary Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
10 New Challenges for Patient Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
The Changing Nature of Healthcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Improved Safety in Some Contexts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
New Challenges for Patient Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Increasing Complexity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
The Challenges and Risks of Care Coordination . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
The Benefits and Risks of Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
The Benefits and Risks of Information Technology . . . . . . . . . . . . . . . 133
The Burden of Healthcare: Impact on Patients and Carers . . . . . . . . . . 134
A Global Revolution Rather Than a Local Evolution . . . . . . . . . . . . . . . . 135
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
11 A Compendium of Safety Strategies and Interventions . . . . . . . . . . . . 139
Seeing Safety Through the Patient’s Eyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Considering Benefit and Harm Along the Patient Journey . . . . . . . . . . . . 140
Patient Safety as the Management of Risk Over Time . . . . . . . . . . . . . . . 141
Adopting a Range of Safety Models . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Developing a Wider Range of Safety Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
A Compendium of Safety Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
12 Managing Risk in the Real World . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Implications for Patients, Carers and Families . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Implications for Frontline Clinicians and Managers . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Implications for Executives and Boards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Implications for Regulatory Agencies and Government . . . . . . . . . . . . . . 155
Future Directions for Research and Practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
List of Figures

Fig. 2.1. Five levels of care

Fig. 2.2. Optimisation and risk management
Fig. 3.1. Three contrasting approaches to safety
Fig. 4.1. Four patient journeys
Fig. 4.2. Varying standards of care over time
Fig. 5.1. Analysis of safety along the patient journey
Fig. 5.2. A case analysed with ALARME
Fig. 6.1. Analysis, context and strategies
Fig. 7.1. Improving systems reduces the need for adaptation
Fig. 7.2. Guidelines for fractured neck of femur in the first 24 h
Fig. 7.3. Safety strategies in peri-operative care in Europe and the United States

xvii
Progress and Challenges for
Patient Safety 1

Twenty-five years ago the field of patient safety, apart from a number of early pio-
neers, did not exist and the lack of research and attention to medical accidents could
reasonably be described as negligent (Vincent 1989). There is now widespread
acceptance and awareness of the problem of medical harm and, in the last decade,
considerable efforts have been made to improve the safety of healthcare. Progress
has however been slower than originally anticipated and the earlier optimism has
been replaced by a more realistic longer-term perspective. There has undoubtedly
been substantial progress but we believe that future progress, particularly in the
wider healthcare system, will require a broader vision of patient safety. In this chap-
ter we briefly review progress on patient safety and consider the principal future
challenges as we see them.

Progress on Patient Safety

With the massive attention now given to patient safety it is easy to forget how dif-
ficult it was in earlier years to even find clear accounts of patient harm, never mind
describe and analyse them. Medico-legal files, oriented to blame and compensation
rather than safety, were the principal source of information (Lee and Domino 2002).
In contrast narrative case histories and accompanying analyses and commentary are
now widely available. Analyses of incidents are now routinely performed, albeit
often in a framework of accountability rather than in the spirit of reflection and
learning.
Major progress has been made in assessing the nature and scale of harm in many
countries. The findings of the major record review studies are widely accepted
(de Vries et al. 2008) and numerous other studies have catalogued the nature and
extent of surgical adverse events, infection, adverse drug events and other safety
issues. The measurement and monitoring of safety continues to be a challenge but
progress has been made in developing reliable indicators of safety status (Vincent
et al. 2013, 2014).

© The Author(s) 2016 1

C. Vincent, R. Amalberti, Safer Healthcare: Strategies for the Real World,
DOI 10.1007/978-3-319-25559-0_1
2 1 Progress and Challenges for Patient Safety

Analyses of safety incidents have revealed a wide range of contributory factors

and that individual staff are often the inheritors of wider system problems (Reason
1997). However, some safety problems can be linked to the sub-standard perfor-
mance of individuals, whether wilful or due to sickness or incapacity (Francis
2012). Regulation of both organisations and individuals is increasing and every
healthcare professional now has a clear duty to report consistent poor performance
from a colleague. Drawing attention to safety issues is actively encouraged at the
highest levels, although many whistle-blowers are still shabbily treated and perse-
cuted for their efforts. All of these developments represent an increasing concern
with safety and determination to improve basic standards.
Substantial progress has also been made in mapping and understanding safety
issues. Surgery, for instance, was long ago identified as the source of a high propor-
tion of preventable adverse events. A decade ago most of these would have been
considered unavoidable or ascribed, generally incorrectly, as due to poor individual
practice (Calland et al. 2002; Vincent et al. 2004). Studies of process failures, com-
munication, teamwork, interruptions and distractions have now identified multiple
vulnerabilities in surgical care. Given the inherent unreliability of the system it now
seems remarkable that there are so few adverse events, which is probably testament
to the resilience and powers of recovery of clinical staff (Wears et al. 2015). Many
surgical units are now moving beyond the undoubted gains of checklists to consider
the wider surgical system and the need for a more sophisticated understanding of
surgical teamwork in both the operating theatre and the wider healthcare system
(de Vries et al. 2010).
A considerable number of interventions of different kinds have shown that errors
can be reduced and processes made more reliable. Interventions such as computer
order entry, standardisation and simplification of processes and systematic hando-
ver have all been shown to improve reliability, and in some cases reduce harm, in
specific contexts. We have however relatively few examples of large scale interven-
tions which have made a demonstrable impact on patient safety, the two most nota-
ble exceptions being the reduction of central line infections in Michigan and the
introduction of the WHO surgical safety checklist (Pronovost et al. 2006; Haynes
et al. 2009) (Table 1.1).
While specific interventions have been shown to be effective it has proved
much more difficult to improve safety across organisations. The United Kingdom
Safer Patients Initiative, which engaged some of the acknowledged leaders in the
field, was one of the largest and most carefully studied intervention programmes.
The programme was successful in many respects, in that it engaged and energised
staff and produced pockets of sustained improvement. However it failed to dem-
onstrate large scale change on a variety of measures of culture, process and out-
comes (Benning et al. 2011). Similarly, where studies have attempted to assess
safety across a whole healthcare system, the findings have generally been disap-
pointing. Longitudinal record review studies in the United States, France have
shown no improvement in patient safety although there have recently been encour-
aging results from Netherlands (Landrigan et al. 2010; Michel et al. 2011; Baines
et al. 2015)
Harm Has Been Defined Too Narrowly 3

Table 1.1 Progress in patient safety over two decades

Where we were (1995) Where we are now (2015)
Foundations Incident reporting, continuous Largely unchanged. More
improvement and development of translation and use of industrial
best practice approaches to safety, increased
attention to incident analysis,
learning and feedback
Definition Harm defined from a professional Patient safety still linked to a
standpoint, rooted in a medico-legal medico-legal perspective. Broader
and insurance perspective. Narrow understanding of human error and
vision of causality, direct association organisational influences
between technical care and harm
Perimeter of Dominant technical vision of care, Recognition of the importance of
inclusion improved clinical protocols as main human factors and human sciences.
priority for improving safety Organisational factors and safety
culture are additional priorities for
safety
Measurement Counting incidents and adverse Largely unchanged
events

Compared to a decade ago, we now have a good understanding of the phenom-

enology of error and harm, a considerable amount of epidemiological data, some
understanding of the causes of harm, demonstrations of the efficacy of certain inter-
ventions and the effectiveness of a few. We do not have clear evidence of wide
sustained change or widespread improvements in the safety of healthcare systems.
All in all, progress looks reasonable if not spectacular. Given the level of resources
allocated to safety, still tiny in comparison with biomedicine, progress looks reason-
ably good.
We believe that the concept of patient safety we are working with is too narrow
and that future progress, particularly outside hospitals, will require a broader vision.
In the remainder of this chapter we set out some challenges and confusions that we
regard as particularly critical. These provide both the motivation for our work
together and also an introduction to our approach.

Harm Has Been Defined Too Narrowly

We agree with those who seek to provide a more positive vision of safety (Hollnagel
2014). The punitive approach sometimes taken by governments, regulators and the
media is, for the most part, deeply unfair and damaging. Healthcare while enor-
mously beneficial is, like many other important industries, also inherently hazard-
ous. Treating patients safely as well as effectively should be regarded as an
achievement and celebrated.
We make no apologies however for continuing to focus on harm as the touch-
stone for patient safety and the motivation for our work. We will put up with errors
and problems in our care, to some extent at least, as long as we do not come to harm
4 1 Progress and Challenges for Patient Safety

and the overall benefits clearly outweigh any problems we may encounter. Many
errors do not lead to harm and may even be necessary to the learning and mainte-
nance of safety. Surgeons, for example, may make several minor errors during a
procedure, none of which really compromise the patient’s safety or the final out-
come of the operation.
Patient safety, particularly the large scale studies of adverse events, has its ori-
gins in a medico-legal concept of harm. We have, for the most part, now separated
the concept of harm from that of negligence which is an important achievement,
though we still tend to think of safety as being the absence of specific harmful or
potential harmful events (Runciman et al. 2009). Harm can also result from loss of
opportunity due to a combination of poor care and poor coordination whether
inside the hospital, at the transition with primary care, or over a long period of
time in the community. Evidence is growing that many patients suffer harm, in the
sense that their disease progresses untreated, through diagnostic error and delay
(Graber 2013; Singh et al. 2014). In some contexts, this would simply be seen as
poor quality care falling below the accepted standard. But for the patient a serious
failure can lead to untreated or unrecognised disease and, from their perspective,
to harm.

Box 1.1 Safety Words and Concepts

The term ‘medical error’ has been used in a variety of ways, often as short-
hand for a poor outcome. We use the term error is in its everyday sense as a
retrospective judgement that an action or omission by a person did not achieve
the intended outcome. We use the term reliability when considering processes
and systems rather than the actions of people.
The aims of the patient safety movement can be stated in a number of dif-
ferent ways:

• To reduce harm to patients, both physical and psychological

• To eliminate preventable harm
• To reduce medical error
• To improve reliability
• To achieve a safe system

All these are reasonable objectives but they are subtly different. We sug-
gest that the central aim must be to prevent or at least reduce harm to patients,
while acknowledging that the concept of harm is difficult to define and other
objectives are also valid. As the book develops we will suggest that the most
productive way to approach patient safety is to view it as the management of
risk over time in order to maximise benefit and minimise harm to patients in
the healthcare system.
Safety Is a Moving Target 5

We believe that the current focus on specific incidents and events is too narrow
and that we need to think about harm much more broadly and within the overall
context of the benefits of treatment. As the book evolves, we endeavour to develop
a different vision which is more rooted in the experience of patients. As patients, the
critical question for us is to weigh up the potential benefits against the potential
harms which may, or may not, be preventable. While we certainly want to avoid
harmful incidents, we are ultimately concerned with the longer term balance of
benefit and harm that accrues over months or years or even over a lifetime.

Safety Is a Moving Target

Safety is, in a number of respects, a constantly moving target. As standards improve

and concern for safety grows within a system, a larger number of events will come
to be considered as safety issues. In a very real sense innovation and improving
standards create new forms of harm in that there are new ways the healthcare system
can fail patients.
In the 1950s many complications of healthcare were recognised, at least by
some, but largely viewed as the inevitable consequences of medical intervention
(Sharpe and Faden 1998). Gradually, certain types of incidents have come to seem
both unacceptable and potentially preventable. The clearest example in recent times
is healthcare-associated infection, which is no longer viewed as an unfortunate side
effect of healthcare. With increased understanding of underlying processes, mecha-
nisms of transmission and methods of prevention, coupled with major public and
regulatory pressure, such infections are becoming unacceptable to both patients and
professionals (Vincent and Amalberti 2015).
In the last 10 years, as more types of harm have come to be regarded as prevent-
able, the perimeter of patient safety has expanded. A larger number of harmful
events are now regarded as ‘unacceptable’. In addition to infections we could now
include, in the British NHS, pressure ulcers, falls, venous thromboembolism and
catheter associated urinary tract infections. In the United Kingdom the Francis
Report into Mid Staffordshire Hospitals NHS Trust highlighted additional risks to
patients, such as malnutrition, dehydration and delirium all of which are now being
viewed as safety issues. We should also consider adverse drug reactions in the com-
munity that cause admission to hospital, polypharmacy and general harm from over-
treatment. All these, in the past, might have been regretted but are now receiving
greater attention through being viewed under the safety umbrella.
The perimeter of safety is therefore expanding but this does not mean that health-
care is becoming less safe. A long-standing concern with safety in such specialties
as anaesthesia and obstetrics is actually a marker of the high standards these special-
ties have achieved. Safety is an aspiration to better care and labelling an issue as a
safety issue is a strongly motivational, sometimes emotional, plea that such out-
comes cannot and should not be tolerated (Vincent and Amalberti 2015).
6 1 Progress and Challenges for Patient Safety

Only Part of the Healthcare System Has Been Addressed

Patient safety has evolved and developed in the context of hospital care. The under-
standing we have of the epidemiology of error and harm, the causes and contribu-
tory factors and the potential solutions are almost entirely hospital based. The
concepts which guided the study of safety in hospitals remain relevant in primary
and community care but new taxonomies and new approaches may be required in
these more distributed forms of healthcare delivery (Brami and Amalberti 2010;
Amalberti and Brami 2012).
Care provided in a person’s home is an important context for healthcare delivery
but patient safety in the home has not been addressed in a systematic manner. The
home environment may pose substantial risks to patients, greater in some cases than
in the hospital environment. Safety in the context of a patient’s home care is likely
to require different concepts, approaches and solutions to those developed in the
hospital setting. This is because of the different environment, roles, responsibilities,
standards, supervision and regulatory context in home care. Critical differences are
that patients and carers are autonomous and are increasingly taking on professional
roles; they rather than the professional become the potential source of medical error.
Additionally, stressful and potentially hazardous conditions, such as poor lighting,
mean that socio-economic conditions take on a much greater importance.
In both primary care and care at home the risks to patients are rather different
from those in hospital, being much more concerned with omissions of care, failure
to monitor over long time periods and lack of access to care. These areas have not
traditionally fallen within the area of patient safety but are undoubtedly sources of
potential harm to patients. The concept of the patient safety incident, and even of
adverse events, breaks down in these settings or is at least stretched to its limit.
Suppose, to take just one example, a patient is hospitalised after taking an incorrect
dose of warfarin for 4 months. The admission to hospital could be viewed as an
incident or a preventable adverse event. This description however hardly does jus-
tice to 4 months of increasing debility and ill health culminating in a hospital admis-
sion. In reality, the admission to hospital is the beginning of the recovery process
and a sign that the healthcare system is at last meeting the needs of this patient. The
episode needs to be seen not as an isolated incident but as an evolving and pro-
longed failure in the care provided to this person.

We Are Approaching Safety in the Same Way in All Settings

‘But we are not like aviation’ someone will inevitably say in any discussion of the
value of learning from commercial aviation and comparing approaches to safety in
different sectors. Well no, healthcare is not like aviation in any simple sense. But
some aspects of healthcare are comparable to some aspects of aviation. An surgical
operation does not have a great deal in common with a commercial flight but the
pre-flight checking process is comparable to the pre-operation checking process and
so learning how aviation manages those checks is instructive.
Our Model of Intervention Is Limited 7

The objection to the simple comparison is important. Safety in healthcare does

need to be approached differently from safety in commercial aviation. The whole-
sale transfer of aviation approaches to healthcare at the very least requires consider-
able adaptation; crew resource management acted as an inspiration to surgical and
anaesthetics teams but surgical team training has now developed its own style and
history (Gaba 2000; Sevdalis et al. 2009). We now need to go further and consider
a still more important issue which is that safety may need to be approached differ-
ently in different areas of healthcare. Specialty specific approaches (Croskerry et al.
2009) are emerging but models, methods and interventions do not often distinguish
between settings.
Healthcare is a particularly complex environment. We might say that healthcare
is 20 different industries under one banner. Consider the hospital environment with
multiple types of work, many different professions and varying working conditions
across clinical environments. There are areas of highly standardized care such as
pharmacy, radiotherapy, nuclear medicine and much of the process of blood transfu-
sion. All of these are highly standardized and rely heavily on automation and infor-
mation technology. They are islands of reliability within the much more chaotic
wider hospital environment. On the ward standards and protocols provide important
controls on hazards (such as infection from poor hand hygiene) but day-to-day con-
ditions demand constant adaptation and flexibility. Other sections of the hospital,
such as the emergency department, continually have to deal with unpredictable
patients flow and workloads; their activity needs considerable hour-by-hour adapta-
tion because of the huge variety of patients, the complexity of their conditions and
the vulnerabilities of the healthcare system.
The risks and the nature of the work vary across all these settings. In spite of this
we are essentially using the same concepts, the same analytic toolbox and the same
suite of interventions in all settings. Many of these approaches can be customised
and adapted to different settings. However we will argue later in the book that risk
needs to be managed in very different ways in different environments and that the
approach of, for instance, commercial aviation is very different from that of profes-
sionals working in more fluid risky environments such as fire-fighters. In healthcare
we may have to adapt our approach to safety according to the nature of the work, the
working conditions and use a variety of underlying models of safety.

Our Model of Intervention Is Limited

The most dramatic safety improvements so far demonstrated have been those with
a strong focus on a core clinical issue and a relatively narrow timescale. These inter-
ventions, such as the surgical safety checklist and the control of central line infec-
tions, are of course far from simple in the sense that they have only succeeded
because of a sophisticated approach to clinical engagement and implementation.
More general system improvements may extend to an entire patient pathway. For
instance the introduction of the SURPASS system using checklists and other
improvements to communication along the entire surgical pathway and showed a
Another random document with
no related content on Scribd:
elonilmauksista, ja kun minä viimein lähdin tieheni, tuntui kuin olisi
jotakin ollut särkyä sisässäni.

Mutta Peltoniemeen en minä kuitenkaan palannut moneen

vuoteen.

Onnea oli minulla enemmän kuin koskaan olin uskaltanut toivoa.

Että minä kiertelin maanteitä niin kauan, riippui enimmäkseen
taikauskoisesta pelosta, että onni kääntyisi, jos vakinaiseksi
kauppiaaksi asettuisin. Mutta kun Gustafsson tuolla Rantakadun
varrella teki konkurssin ja pesänhoitajat lupasivat myydä koko
kauppavaraston 30 prosentin alennuksella, silloin tein päätöksen,
enkä sitä ole katunut.

Kyllä on sentään hyvin helppoa päästä herraksi, kun vakavasti

yrittää. Vuoden päästä ei minun ja kaupungin muiden herrojen välillä
ollut mitään erotusta, kun minä vain — olin vaiti. Mutta kun minä
sanoin jotakin, tuli siitä helposti jotakin moukkamaista. En nyt
tarkoita itse murretta, mutta minulla oli sanoja, joita jotkut herrasväet
eivät aina oikein ymmärtäneet, ja heillä taas oli mutkikkaita
lauseparsia, joita minä en käsittänyt. Mutta parempain ihmisten
joukossa voi olla kauankin sanomatta sanaakaan. Äskettäin oli täällä
varatuomari, joka osasi olla vaiti niin kauan ja niin hyvin, että
hänestä viimein tuli lääninkamreeri ja valtiopäivämies.

Vaatteet myöskin paljon edistivät herraksi tulemista. Heti kun tulin

tänne, aloin arkipäivinäkin käyttää pitkäraitaisia housuja ja
avorintaista liiviä. Tulin veljeksi hyvin monen kunnon miehen kanssa
ilman että se maksoi minulle äyriäkään, ja kun minä istuin
ravintolassa totilasi edessäni, ei pian yksikään ihminen voinut
huomata, että minä olin ollut paimenpoikana ja ruodilla ja kulkenut
rihkamakaupustelijana pitkin maata.
 Liike meni auttavasti kylläkin. Alussa se kyllä ei tuottanut niinkään
paljoa kuin vankkurit ennen muinoin, mutta se parani pian, ja kun
Göteborgin ja Malmön tukkukauppiaat kirjottivat täkäläiselle
yksityispankille ja kysyivät, minkälainen Nils Jönssonin
varallisuudentila oli vastattiin heti: "Hyvä".

Hyvässä asemassa olevat nuoret miehet ovat siksi harvinaisia

otuksia tässä maailmassa, ettei ole varaa antaa heidän käydä
irtaimina ja vapaina, vaikkakin he olisivat mäkituvassa syntyneet,
eivätkä ikänä mitään koulua tai akatemiaa nähneetkään.

Ja niin huomattiin, että vanhemmilla tuttavillani, joilla oli lentoon

valmiita tyttäriä, myöskin oli milloin hirvenpaistia, milloin pyitä, milloin
muutamia aivan erinomaisia rapuja, joita pyysivät minun kaikessa
yksinkertaisuudessa jakamaan kanssansa. Itserakas en luule
koskaan olleeni, mutta kun isä äkkiä muisti täytyvänsä heti kirjottaa
muutamia välttämättömiä liikekirjeitä ja äiti myöskin sai asiata ulos ja
minä sain istua tuntikausia kahdenkesken heidän rakastetun
lapsensa kanssa, niin suodaan minulle ehkä anteeksi arveluni,
etteivät he olisi epätoivoon joutuneet, vaikka olisinkin tahtonut
päästä sukulaisuuteen heidän kanssaan.

Älkää luulko, että minä olin tunteeton mamsellien suloille

(neitisanan yleinen käytäntö keksittiin vasta kymmenen vuotta
myöhemmin). Silloin tekisitte minulle suuresti vääryyttä. Mutta
kaikesta ystävällisyydestä ja kohteliaisuudesta huolimatta tunsin
itseni vieraaksi ja noloksi. Meidän erilainen nuoruutemme ja
kasvatuksemme tekivät meistä mielestäni vallan eri rodun.
Ihastuksella kyllä katselin valkeiden, kauniiden sormien leikkimistä
pianon koskettimilla, mutta en uskaltanut käydä lähemmäksi, koska
pelkäsin että minut pantaisiin kääntämään nuottilehteä, ja
nuottilehteä taas en uskaltanut kääntää senvuoksi, ett'en koskaan
voinut oppia käsittämään, milloin sivu oli soitettu loppuun.

Kun olin kotona konttorissa ja puodissa, tai kun öisin maatessani

tuumailin, kun minun muuten kyllä erinomainen uneni ei tahtonut
riittää, olin toisinaan puoleksi päättänyt heittää kaiken talonpoikais-
ujouden pois ja lähestyä jotakin noista hienoista tytöistä, joilla oli
kapeat, valkoset sormet, miellyttävät liikkeet, kaikuva nauru ja vilkas
puhelu. Olinhan minä jo päässyt kappaleen matkaa eteenpäin
sivistymisen tiellä, olin luopunut monesta lausetavasta ja
sananparresta, jotka olivat herättäneet huomiota, mikä mielestäni ei
ollut pelkästään imartelevaa laatua, ja minä tunsin jo kortit ja osasin
"lyödä ulos" melkein kuin muutkin. Ja ehkäpä "hän" sitte voisi auttaa
minua muussa mikä vielä oli tarpeellista.

Ja niin kuvailin minä, mäkitupalaispoika, myyty ruotulainen,

itselleni elämää hienossa herrasperheessä, missä minä itse olin
herra, ja minne minä päivän vaivojen jälkeen pakenin levätäkseni,
pari pyöreitä, pehmosia, valkeita käsivarsia saman kaulan ympärillä,
joka niin usein oli niskassaan tuntenut Pohjosen Jaskan ruskean
nyrkin puristuksen.

Mutta en ollut vielä uuteen asemaani kasvanut; aina kun satuin

silmä vasten silmää jonkun tuollaisen haaveksimani olennon kanssa,
niin tuntui, ei niin paljon enää kainoutta ja saamattomuutta, vaan
kuin olisi hän ollut jotakin aivan toista sukua kuin minä, ja kuin olisin
aikonut pyytää jotakin luonnotonta.

Kuitenkin — minunkin hetkeni piti kerran tulla. Suurempien

ostajieni joukossa oli eräs patruuna Bramberg, joka asui penikulman
päässä kaupungista. Mitä lajia "patruunaa" hän oli, sen tietäköön
Jumala, sillä nyt ei hänellä ollut tehtaita eikä taloja, vaan oli
vuokrannut erään everstin puustellin päärakennuksen ja puutarhan
ja eli — niin, linnut tietäkööt mistä; sanottiin sukulaisten häntä
auttavan sittekun hänen omat hommansa olivat menneet hiukan
vinoon. Joka tapauksessa hän eli, vieläpä varsin hyvästikin, ainakin
niistä ostoksista päättäen, mitä hän teki minun puodissani.

Alussa olin minä ihastunut tavaroitteni hyvästä menekistä

Koivusaaressa, se oli kartanon nimi, mutta iloni hiukan väheni, kun
kului pitkä aika uutta vuotta ilman että mitään suoritusta tapahtui.
Muutamien päivien perästä senjälkeen kun patruuna oli saanut
vastakirjan loppusummineen, tuli hän kaupunkiin loistavan hyvällä
tuulella, tarjosi päivällisen kaupungintalolla, pyysi sanomaan sedäksi
ja huudahti hyvästiä heitettäissä:

"Se oli totta! Niin, asiamme, poikaseni! Ne me tässä jonakin

päivänä kyllä selvitämme!"

Toukokuussa, kun velka uusien tilausten kautta melkoisesti oli

karttunut, uskalsin minä lähettää erinomaisen kohteliaan ja anteeksi
pyytävän karhumakirjeen.

Seuraavana päivänä tuli setä Bramberg luokseni, seurassaan

kolme tytärtään, hänen "ainoa ilonsa elämässä, sittekun
vaimovainajani minulta otettiin".

Brambergin tytöt muodostivat sellaisen pienen siskoketjun, jossa

jokainen rengas loisti kuin jalokivi, ja toinen näytti voittavan toisensa
suloudessa. Heidän rinnallaan olivat meidän tyttömme kaupungissa
suorastaan köyhänomaisia. He olivat täydellisiä kaunottaria kaikki
kolme, tummia, keijukaismaiset, hurmaavan suloiset vartalot, kädet
ja jalat kuin lapsilla, puhtaat klassilliset kasvonpiirteet, mustat,
säihkyvät silmät, tukka niin tumma kuin yö ja niin runsas, että piti
ihmetellä, kuinka hienosti muodostuneet kaulat voivat sitä kantaa
ilman suurta ponnistusta. Ainoa, mikä ei heissä ollut kaunista, oli
heidän hiukan kellertävä ihonsa, joka todisti ruumiin heikkoutta,
mutta se ehkä antoi kasvoille vielä enemmän viehätystä.

Heidän ikänsä? Niin, Jumala sen tietäköön! Vanhin voi toisena

silmänräpäyksenä olla kolmenkymmenen, toisena yhdeksäntoista
vuotias. Toisena hetkenä he puhuivat kuin olisivat nähneet maailman
kaikki valtakunnat ja niiden ihanuudet, toisena hetkenä, toisessa
aineessa, olivat he yksinkertaisia kuin lapset.

Tulin kokonaan päästäni pyörälle alussa, kun isä tuli puotiin

kaikkien kolmen kanssa ja esitteli heidät. Eikä se sen paremmaksi
tullut kun he sanoivat tahtovansa minut mukaansa teaatteriin illalla,
eikä se illallinen neljine ruokalajineen ja samppanjoineen, jonka minä
sain luvan tarjota näytelmän loputtua, juuri ollut omiaan saattamaan
sydäntä ja päätä oikeille tolilleen.

Tämä meidän kaupunkimme on vanha, yksinkertainen, järkevä

kunnon kaupunki, ja oli ehkä vielä enemmän siihen aikaan; mitä
minuun tulee, niin oli tämä ensi kertaa elämässäni kuin minä panin
samppanjakorkin paukkumaan.

Vaikka Brambergin tytöt olivat niin korkealla kuin taivas on maasta

kaikkien tähän asti tapaamieni naisten yläpuolella, saivat he
kuitenkin suurella maailmantottumuksellaan ja vapaalla
käytöksellään, jonka he osasivat sovittaa asianhaarojen ja
henkilöiden mukaan, aikaan sen, että minä heidän seurassaan
tunsin itseni paljon vapaammaksi, paljon vähemmän kömpelöksi kuin
muiden tyttöjen seurassa, ja kun minä yöllä vaelsin kotiini,
onnellisena saamastani kutsusta käydä heitä tervehtimässä ja viipyä
pari päivää heidän luonaan maalla, olisin närkästynyt, jos joku olisi
sanonut minun todenteolla ajatelleen jotakin kaupungin tyttöä.

Kuitenkin kesti — en tiedä vielä tänäänkään miksi — kokonaista

kolme viikkoa, ennenkuin matkustin Koivusaareen. Ikävöin ja olin
peloissani samalla kertaa. Sitten tulin sinne loistavana kesäpäivänä
keskellä kesäkuuta. Ei kukaan tietänyt tulostani, mutta pihalla
tapasin minä tytöt yksinkertaisissa, mutta aistikkaissa ja
ihastuttavissa kesäpuvuissa; minut vietiin heti valmiin aamiaispöydän
ääreen, jossa ei tehty vähintäkään muutosta, ja kuitenkin oli
aamiainen sellainen, että siihen hyvin olisi voinut kutsua maaherran.

Ihmisen sydän on kummallinen kappale. Nämät erinomaisen

muodinmukaiset puvut kaukana maansydämmessä, missä ei
tarvinnut ajatellakaan että niitä muut joutuisivat näkemään kuin isä ja
siskot, tämä siisti koti, tämä arkipäivän aamiainen, yhtä täydellinen ja
hieno kuin tyttöjen puvut, tämä tyyni ystävällisyys, jolla minut otettiin
vastaa ilman vähintäkään merkkiä siitä puuhasta ja hyörinästä,
minkä odottamattoman vieraan tulo auttamattomasti herättää
köyhemmässä kodissa; — kaikki tämä kiihoitti mäkitupalaispoikaa ja
teki hänet hermostuneeksi, hänet, joka ei tietänyt, mitä hermot
olivatkaan. Lapsuudenajan tavat ja ympäristö lyövät ehdottomasti
leimansa ihmiseen: olento, joka on kasvatettu ja totutettu tällaiseen
elämään aina tietoisuuden ensimäisestä heräämisestä asti,
muodostuu toisenlaiseksi, ei koskaan voi tuntea eikä ajatella samalla
tavalla kuin se joka lapsuutensa on rähjännyt rääsyisessä, likaisessa
paidassa ja halenneissa puukengissä, joka ruokapöydässä tarttui
silliin mustilla sormillaan ja pyyhki suomukset rohtimisten housujen
lahkeeseen.
 Ja siellä minä istuin kateus-, kapina- ja rakkausajatusten
temmeltäessä sisälläni, ja söin omista maksamattomista
säilykkeistäni painostunein mielin.

Mutta Brambergit osasivat perinpohjin taidon virittää ihmisen

oikeaan äänilajiinsa ja saada hänet näyttämään parhaat puolensa.
Kävelimme puutarhassa, soutelimme järvellä, joimme marjamehua
eräällä tuuhealla, kauniilla saarella, ja tytöt visertelivät ympärilläni
kuten linnut lehdossa virkistävän kevätsateen jälkeen.
Päivällispöydässä olin minä riemuitsevan iloinen kuten naiivi
luonnonlapsi. Päivälliseksi juotiin portviiniä. Minä katselin ulos
verannan aurinkoisista ikkunoista ja ihmettelin, oliko näkemäni
maailma todellakin sama kuin se, jota katselin puodin ikkunasta
kaupungissa.

Iltapuolella sama vapaa-ilmaelämä jatkui. Milloin katosi toinen

milloin toinen tytöistä laittamaan ja järjestämään taloustoimia, mutta
aina oli ainakin yksi tumma, hurmaava pää, yksi pari mustia loistavia
silmiä, mihin katsella, vaikka minä vaivoin voin saada selkoa, oliko
se Annan, Emmin vaiko Julian.

Tunsin tulevani aivan hurjaksi ja vallattomaksi, olin kuin

huumaantunut kauniiden silmien, kesäillan sulouden, maailman,
tyynen järven pinnalla heijastuvan ilta-auringon ja parin portviiniin sin
vaikutuksesta. Sain tehdä suurta väkivaltaa itselleni, etten olisi lyönyt
molempia korkojani maahan ja huutanut: "Huhhei!" Ja taivaallinen
isä yksinään tietäköön, kuinka minä illemmalla jouduin erään
Brambergin syliin ja suutelin vaaleata poskea ja meheviä, punasia,
lämpimiä huulia, jotka saivat minut vielä enemmän pois suunniltani
kuin meri-ilma ja portviini. Ukko se ei ollut, mutta oliko se Anna,
Emmi vai Juliako? Olinhan hulluna rakkaudesta heihin kaikkiin
kolmeen. Se oli Emmi.

Seuraavana aamuna tuli Bramberg huoneeseni kello kahdeksan,

istui tuolille aivan sängyn viereen ja sanoi:

"Hyvää huomenta, poikaseni! Sinä olet nopsa käänteissäsi, sinä!

Kukapa olisi voinut mitään sellaista uskoa! Oma pikku Emmini!"

Minä häpesin kuin koira, eikä minulla ollut pienintäkään aavistusta,

mitä olisi sanottava rakkaalle isälle sellaisessa tilaisuudessa. Minä
nousin vuoteesta, koetin istuen tehdä kumarruksen ja aloin.

"Ah, setä on hyvä ja antaa anteeksi…"

"Kas niin, Jumala teitä siunatkoon!" sanoi hän vallan

myöntyväisesti, ja sitte puhui hän, että olivat aikoneet kutsua joitakin
naapureita luokseen päivällisille.

"Sinä ja Emmi kyllä kernaimmin olisitte olleet itseksenne, mutta

sitä ei voi auttaa, se oli jo edeltäpäin järjestetty."

En ole Jumalan kiitos koskaan ollut sodassa, mutta luulenpa

sentään tietäväni, miltä ylimalkaan tuntui entisaikoina marssia
patteria vastaan, joilla kanuunat paukkuivat. Luulen tuntuneen
jotenkin samanlaiselta kuin tuntui minusta samaisena aamuna
mennä alas Koivusaaren saliin aamiaiselle. Taivaallinen isä!
Avonaisen etehisen oven kautta näin kaikki kolme tyttöä. Seisahduin
ovensuuhun ja kumarsin, nöyrästi ja syvään. Silloin leijaili Emmi
luokseni, kohotti kauniit kasvonsa minuun päin ja kuiskasi:

"Onhan pappa jo puhunut kanssasi ja tytöt tietävät jo…"

 Ja niin tulivat he esiin ja ottivat minut syliinsä, ja niin suutelin minä
heitä kaikkia kolmea. Minä, Hakalan Juhan poika, suutelin kaikkia
näitä hienoja ja kauniita neitejä, Emmiä suulle, molempia toisia
poskiin, korvanseutuun tai kuinka sattui. Talonpoikaisvereni kiehui
suonissani, vereni lensi, ja voimakkaasti minä likistin noita nuoria,
solakoita vartaloita.

Aamupäivä kului, mutta kummallista kyllä, ei ollenkaan niin

hauskasti kuin edellinen päivä. Ja niin tuli päivällisaika ja sen
mukana tehtaan patruuna Tolling rouvineen ja tyttärineen ja
poikineen, joista toinen oli tuomari, toinen lääketieteen kandidaatti, ja
kirkkoherra Lundin rouvineen tyttönsä ja luutnanttipoikansa
seuraamana ja asessori Karell rouvineen ja tyttärineen ja yksi
varatuomari ja kaksi notariota.

Kenenkään ei pitänyt aavistaa eilispäivän suurta tapausta, mutta

kenenkään päähän ei tietysti pistänyt suuresti kummastella, mitä
herran nimessä minulla täällä talossa oli tekemistä. Emmin vieressä
minä toki sain istua; mutta kuinka tyhmältä minä näytinkään, kuinka
vähän minulla olikaan hänelle sanottavaa sill'aikaa kuin kaikki muut
nuoret miehet pöydän ääressä lasejaan kohotellen heittelivät hänelle
leikkeviä sukkeluuksia, pieniä kohteliaisuuksia ja säihkyviä katseita.

Päivällisten loppupuolella tapahtui onnettomuus. Ei niin että

kukaan olisi pyörtynyt tai saanut palaa kurkkuunsa, mutta melkeinpä
vielä pahempaa.

Kaupunkimme oli, kuten jo olen maininnut, yksinkertainen

tavoiltaan ja vakava, eikä siellä koskaan oltu nähty huuhtelukuppeja
päivällisillä, ainakaan ei missä minä olin ollut mukana. Kyllä niin,
seisovan pöydän ääressä, suuria, lasien huuhtelemista varten,
muttei pieniä kullekin erikseen, sitroonan pala sisällä, kuten tiedätte.
 Kun nyt palvelustyttö tuli ja asetti tuollaisen pienen sinisen esineen
meidän kunkin eteemme, otin minä, joka en juuri milloinkaan ollut
varsin perso väkijuomille, ja — tyhjensin kuppini pohjaan asti, jonka
jälkeen minä käännyin Emmin puoleen rakkaasti hymyillen ja
kuiskasin hellästi:

"Hyvältä maistui! sanoi Kustaava, kun pusun sai!"

Morsiameni tuli vallan kalpeaksi ja puri huultansa vastaamatta,

mutta sitä hilpeämmäksi kävi pari nuorta herraa vastapäätä.

Kahvit juotua juostiin leskistä puutarhassa. Kun minä kerran olin

saanut Emmin parikseni, oli tietysti aivan mahdotonta muille herroille
meitä erottaa; siksi paljon minä aikoinani olin juossut kyläsonnin
perässä ja avannut siksi monta veräjää kauppa-Lassille Pollen
juostessa tasaista hiljentymätöntä ravia. Mutta enemmän nopeasti ja
tarkoituksenmukaisesti kuin juuri sievästi luulen kyllä juosseeni,
koska näin kaikkien muiden paitsi Brambergin tyttöjen kasvojen
ikäänkuin kirkastuvan juostessani.

Kun hämärä tuli, ruvettiin tanssimaan salissa. Tahdissa minä kyllä

pysyin, sen tiedän, ja voimakkaampaa käsivartta kuin mitä minun
silloin oli, on harvoin kierretty tytön vyötäisten ympäri. Mutta vallan
kehuttavaa ei tanssini kuitenkaan mahtanut olla, sillä tanssittuamme
pari kierrosta, katsahti Emmi minuun katse kosteana ja kuiskasi:

"Ehkä me kernaammin menemme hiukan puutarhaan

kävelemään!"

Mutta kaikki muut näyttivät varsin tyytyväisiltä ja iloisilta.

 Kuinka erilainen olikaan Emmi puhuessaan muiden nuorten
herrojen kanssa kuin minun seurassani! Tuo tyyni, puoleksi
suojeleva ystävällisyys oli poissa, ruusuja kohosi poskille, tummat
silmät säihkyivät ja naurussa oli salaisen ymmärtämisen kaiku!

Sinä yönä minä en nukkunut paljoa, mutta sinä yönä minä

kuitenkin näin asiat selvemmin kuin kirkkaammalla päivällä. Näin
hienon ja kauniin tyttöraukan, joka oli myynyt itsensä
talonpoikaispojalle hinnasta, joka hänelle oli vähäinen, mutta joka
ajan pitkään kuitenkin voi tulla liian kalliiksi minulle. Rakastinko minä
edes häntä toden teolla? En, minä olin hullaantunut kauniisiin silmiin
ja mustiin kiharoihin, mutta oikeastaan oli paljas sattuma, että
morsiamekseni oli tullut Emmi; yhtä hyvin olisi se voinut olla Anna tai
Julia. Minkälaiseksi muodostuisikaan yhdyselämämme.

Ei, ei, tämä oli, kuten kauppa-Lassin oli tapana sanoa, "huono
kauppa"; minun täytyi päästä järkiini ja puhua vakava sana
Bramberg-ukon kanssa.

Kello kahdeksan minä pukeuduin ja lähdin ulos. Rullaverhot ukon

huoneen ikkunoissa olivat ylhäällä. Hän oli siis jo noussut, vaikka
olikin menty myöhään levolle. Menin avoimen ikkunan luo
tervehtiäkseni hyvää huomenta. Huone oli tyhjä. Lähdin astelemaan
eteenpäin kauniissa puistossa, ja äkkiä sukelsi Brambergin valkonen
kesätakki esiin käänteessä.

"Huomenta poikaseni!

"Oi kuinka ihanaa on täällä luonnon helmassa."

hyräili kunnon patruuna.

 "On… on… kyllä… mutta tahtoisin kernaasti puhua sedän
kanssa…"

"Anna tulla vaan, poikani!"

"Tiedän tuskin, mistä alottaisin…"

"Vai niin, silläkö lailla. Sellaisia tapauksia varten annan sinulle

hyvän reseptin, rakas Nils; ala siitä, mihin aiot lopettaa, eli toisin
sanoin: asiaan, poikani! Se säästää aikaa ja suuvärkkiä ja päästää
hämillään olosta."

"No Jumalan nimessä sitte! Minä luulen, että Emmi ja minä emme
sovi toisillemme ja…"

"Ho hoo! Siitäkö kenkä puristaa! Ensimäinen kiistako jo, vai?

Hiukan mustasukkainen ehkä? Mutta siitä sinun ei tarvitse välittää
Nils; Emmi on tuntenut nuo nuoret miehet jo monta vuotta, ja
sitäpaitsi (tässä seisahtui hän, laski kätensä olalleni ja katsoi minua
suoraan silmiin) paljon voi täällä talossani olla niin kuin ei pitäisi olla,
mutta ukko Brambergin tytöissä ei ole mitään petosta; heidän
kasvatuksensa on ehkä ainoa hyöty, mitä minä olen maailmassa
tehnyt, mutta se onkin sellainen, että kun joku heistä on sanansa
antanut, on se sana kylliksi sille, joka sen on saanut. Ymmärrätkö?"

Tuo vanha lainailija ja rappiolle joutunut liikemies, keinottelija, joka

kerskaili ja valehteli, oli kadonnut ja edessäni seisoi ylpeä ja
rakastava isä; oli siis eheä ja valoisa puoli hänenkin luonteessaan.
Mutta kun tästä olin varma, oli myöskin epäröimiseni lopussa; minä
puhuin avomielisesti ja vapaasti, ja sanoin hänelle, etten minä
koskaan tulisi loukkaamaan hänen tytärtään epäluulolla ja moitteella,
sanoin myöskin pelkääväni, että meidän entisyytemme, meidän
tapamme ja kasvatuksemme olivat liian erilaiset, jotta mitään
täydellistä sopusointua meidän välillemme olisi voinut syntyä.

Niin, Herra ties, mitä kaikkea minä sanoin. Muun muassa sanoin
minä luonnollisesti, että olin käyttäytynyt moukan tavoin, ja
Bramberg, joka käveli vieressäni pää painuksissa, oli kylliksi
ystävällinen sen myöntämään. Lopulta hän kohotti päänsä, katsahti
minuun sivulta päin ja mumisi:

"Luuletko, etten ole sanonut kaikkea tuota itselleni? Mutta toivoin,

ettei se teille nuorille olisi niin selvänä. Nyt olet sinä puhunut suusi
puhtaaksi eikä… ollakseni täysin vilpitön… se Ermminkään sydäntä
särje, vaikka… vaikka tämä juttu jo alkuunsa loppuisi. Mutta ei saa
ajatella pahaa minustakaan! Minä olen vanha ja levoton siitä kuinka
tyttöjen kerran käy kun minä olen poissa, ja minä toivoin, että kaikki
olisi mennyt hyvin."

Olimme nyt tulleet takaisin pihalle. Siellä oli kaikki hiljaista ja

äänetöntä paitsi kyökkiosastossa. Tyttöjen ikkunoissa olivat verhot
vielä alhaalla liikkumattomina.

Minä katselin ylös ikkunoihin, katselin kaupunkiin vievää tietä ja

lopuksi katsahdin minä ukko Brambergiin. Ja minä mahdoin näyttää
hyvin nololta ja latuskaiselta, sillä hänelle tuli heti tuttavallinen,
veitikkamainen ilme silmäkulmiin, ja hän sanoi ikäänkuin
vastaukseksi kysymykseen:

"Kyllä, se kyllä käy päinsä, jos tahdot! Minä vien sinun terveisesi ja
selitän asian niin hyvin kuin voin."

Tunnin perästä olin minä taas kaupungissa. En ole totta

puhuakseni, tuntenut itseäni koskaan niin noloksi. Karannut kuin
varas sanomatta jäähyväisiä! Paennut morsiamen ja kälyjen luota ja
aamiaiselta.

Mutta ei voi kuitenkaan auttaa, että tuntui aivan kuin olisin

onnellisesti pelastunut suuresta vaarasta.

Emmin olen sen jälkeen nähnyt vain yhden ainoan kerran,

vastakirjassa olevia rahojani, 1,278:96 kruunua, sitävastoin en
koskaan. Mutta niitä pidän halpana hintana kahden ihmisen onnesta.

Sanoin kahden, sillä Emmikin on tullut onnelliseksi. Viisi vuotta

myöhemmin näin hänet eräällä rautatiematkalla Katrineholman
ruokasalissa ihastuttava kahdenvuotias poikanen polvellaan. Itse oli
hän kauniimpi kuin koskaan ennen ja silmät loistivat iloa ja
elämänhalua. Hoikka, komea mustaverinen mies istui heidän
vieressään ja katseli heitä katseilla, jotka eivät jättäneet sijaa
pienimmillekään epäilyksille siitä, etteivät nuo kaksi olisi olleet hänen
laillista omaisuuttaan.

Minä häpesin kuin ulosajettu koira, mutta en kuolemaksenikaan

voinut olla menemättä tervehtimään ja esityttämään itseäni. Ja niin
pidin varani kun tuo komea, hoikka mies meni matkalaukkua
hakemaan, ja kuiskasin lapsellisen, tyhmän ja epäselvän:

"Suo anteeksi!"

Jonka jälkeen Emmi loi lämpöä, onnea ja rakkautta uhkuvan

katseen mieheensä, pudisti lämpimästi kättäni ja sanoi:

"Kiitos!"

Hänellä oli ollut täysi syy luulla minua tyhmäksi, ja minä olisin
voinut epäillä, että hän tahtoisi olla ivallinen, mutta se ei
kummankaan mieleen juolahtanut, ja jos me koskaan olemme
toisistamme pitäneet tässä elämässä, oli se juuri silloin.

Mutta minähän riennän tapausten kulun edelle. Kotiin tultuani

Koivusaaresta minä monta päivää olin kuin aivan sekaisin päästäni.
Ja hiljaisina, yksinäisinä öinä tuo tumma, kaunis pää katseli minua
pimeän lävitse ja teki minut levottomaksi. Mutta en vielä tänäkään
päivänä ymmärrä kuinka sitte kävi; tuo tumma pää vaaleni, mustat
hiuspalmikot tulivat kellertäviksi ja nuo leimuavat, säkenöivät silmät
katselivat minua lempeinä ja sinisinä. Muistot nousivat mieleeni, ja
vaikk'en minä viiteen viikkoon käynyt yhdessäkään perheessä, niin
tuskin olen koskaan elämässäni niin paljon seurustellut naisten
kanssa kuin silloin yksinäisessä makuukamarissani, missä paitsi
minua ja kärpäsiä ei ollut yhtään elävää olentoa.

Huomasin lopulta, että minun täytyi keksiä itselleni jotain huvitusta.

Kylpymatkaan olisi minulla kyllä ollut varoja, mutta poissaoloni
liikkeestä olisi kuitenkin tuottanut liian suurta vahinkoa. Ja siten,
ilman että itsekään oikein tiesin, ravasivat ruskeat tammani eräänä
lauantai-iltana sydänkesän aikaan Peltoniemen kartanon Valkosesta
portista sisään.

Oli kuusi vuotta siitä kuin viimeksi näin vanhat ystäväni, mutta
käden lyönnit olivat yhtä lämpimät ja katseet yhtä ystävälliset, vaikka
lautamiehen ja Leena-muorin hiuksiin jo olikin lunta sekoittunut.

"Sepä oli harvinainen ja rakas vieras! Astukaa sisään… patruuna!"

"Enkö saa olla teille Nils kuten ennenkin?"

Sen sain, ja kaupan päälle vielä syleilyn Leena-muorilta.

 Uteliaita silmiä ja suurempia ja pienempiä päitä näkyi ovista; kaikki
tahtoivat nähdä pitkämatkaisen vieraan. Kaikki päät olivat vaaleita ja
yksi niistä sai minut äkkiä hypähtämään ylös.

"Se on Elin. Hän on nyt seitsemäntoista. Tule sisään tervehtimään,

Elin!" sanoi lautamies.

Vai niin, se oli pikku sisko, nyt jo näin pitkäksi kasvanut. Ja minä
istuin taas odottamaan, tietämättä, mitä minä odotin. Lopulta minä
kysyin:

"Ja Hanna, missä hän on?"

"Se on totta, hänet pitää hakea kotiin. Hän on Etelätalossa, missä

nuorilla on tanssit juhannustangon ympärillä, jonka ovat koristaneet
tuoreilla lehdillä ja kukilla. Liina saa juosta häntä hakemaan."

"Olisi synti häiritä hänen huviaan", arvelin minä. "Emmekö me sen

sijaan voisi mennä sinne katsomaan tanssia?"

Siihen ei ollut mitään estettä.

Menimme pellonaidan yli ja vasikkaha'an läpi, ja sitte kuulimme jo

viulun äänen Etelätalosta Siellä oli komea juhannussalko ja oikein
laudoista tehty tanssilava, ja polkka, joka juuri siihen aikaan
salongeista oli levinnyt talonpoikaistaloihin, oli täydessä menossa.
Kauaa ei minun tarvinnut pyörivien parien joukosta etsiä, ennenkuin
huomasin Hannan. Pitkänä ja vaaleanverevänä, solakkana mutta
voimakkaana, tanssi hän luontoperäisellä suloudella, vaalean tukan
peittämä kaunis pää reippaasti pystyssä. Hän oli lämmin ja
punainen, mutta suuret, siniset silmät olivat tyynet, ja hänen
tanssinsa oli, huolimatta hänen kahdestakymmenestä kahdesta
ikävuodestaan, vielä ilmeisesti lapsen, joka tanssii vain tanssin
itsensä takia.

Kun polkka oli loppu, tahtoi isä huutaa hänet luoksemme, mutta
minä kielsin ja vein hänet mukanani paremmin puiden taakse.
Tahdoin nähdä, kuinka tuo kaunis, komea tyttö käyttäytyi muun
nuoren väen joukossa, tietämättä meidän läsnäolostamme.

Minkätähden tulin minä niin iloiseksi kun hän tanssin loputtua aina
meni vanhempien naisten luo, jotka olivat lystiä katselemassa, tai otti
jotakin muuta nuorta tyttöä vyötäisistä ja käveli edestakaisin joen
rannalla? Minkätähden minä hymyilin, kun isä pahoitellen kuiskasi:

"Nuoret arvelevat, että Hanna on niin ylpeä ja tahtoo liian paljon

olla itsekseen!"

Sitte vingahti viulu taas ja alkoi soittaa valssia, jonka minä hyvin
tunsin noista reippaista sävelistä.

Tanssitilaukset edeltäpäin olivat vielä silloin ja paljon

myöhemminkin tuntematon tapa talonpoikaiskodeissa ja
leikkihuveissa. Se tyttö, jolla ei heti ollut jonkun pojan käsivarsi
uumillaan, hän varmasti oli "vapaa".

Senvuoksi juoksin minä esiin, laskin käsivarteni hänen

vyötäisilleen ja kuiskasin:

"Saanko luvan, Hanna?"

Hän säpsähti ja kävi hohtavan punaseksi, mutta heti hän tunsi

minut; ja niin me lähdimme tanssiin.
 Siellä oli sekä ylioppilaita että inspehtoreja ja yksi nimismiehen
kirjuri ennastaan, niin että "kaupunkiherran" osanotto tanssiin ei
herättänyt mitään erityistä huomiota, varsinkin kun minun
tanssitaitoni täällä oli täydellisesti paikallaan.

Me tanssimme monta tanssia yhdessä, ja kuta hämärämmäksi

kesäilta tuli, sitä selvemmäksi tuli minulle, kenen se vaaleanverinen
pää oli, joka nuoruudenmuistojen vahvoilla voimilla oli sysännyt
syrjään säihkyvät silmät ja tummat kiharat. Kuinka hyvin hän
muistikaan minut ja joka sanan, minkä olimme puhuneet käydessäni
täällä pääsiäisaikaan kuusi vuotta sitte! Hänessä ei
nuoruudenystävän kuva nähtävästi ollut vaalennut niin paljon kuin
minussa.

Lautamies väsyi nyt katselemaan ja lähti kotiin. Me olimme siis

kahden kesken kotimatkalla. Kesäyö oli leuto, taivas kirkas,
kauempana kohisi joki koskesta alas, ja kuivuvan heinän tuoksu
nousi niityltä. Me kävelimme aivan lähekkäin.

"Muistatko kuinka sinä aina kuivasit minun takkini ja lämmitit

minulle maitoa talvi-iltoina, kun tulimme teille, kauppa-Lassi ja
minä?"

"Muistan, Nils."

"Muistatko kun sinä olit pieni ja minä nostin sinut Pollen selkään ja
talutin aina myllylle asti?"

Hän muisti kaikki.

"Muistatko, kuinka me kävelimme täällä harjulla silloin pääsiäisenä

viimeksi täällä käydessäni?"
 "Muistan, Nils,… mutta siitä on jo niin hirmusen pitkä aika…"

Ääni vapisi kuten tukehdutetusta nyyhkytyksestä, ja kun minä

katsahdin häneen, olivat hänen poskensa valkoset kuin paidan
kaulus hänen pikkuleukansa alla.

Riemuun puhkesi nuori, lämmin rintani! Kuusi pitkää vuotta oli

minulla ollut mitä kallisarvoisin aarre, vaikken ollut ymmärtänyt avata
lukkoa, jonka taakse se oli kätketty.

"Mutta nyt olen minä täällä! Nyt olen minä täällä, oma rakas pikku
tyttöni!" kuiskasin minä hänen korvaansa, ja koska suuni kerran oli
niillä seuduin, painoin ensimäisen suutelon hänen vapisevalle
pikkusuulleen ja suljin hänet syliini.

Sitten istuimme me kauan hiljaa tien vieressä kivellä, lujaan

toisiamme vastaan painautuneina.

"Luuletko että olisi hyvin vaikeata oikein pian jättää isäsi ja äitisi ja
rakas lapsuudenkotisi?"

"Sitä en minä tiedä, Nils."

"Mutta omaksi pikku vaimokseni sinä tahdot tulla ja seurata minua

ja rakastaa minua?"

"Kyllä, Jumala sinua siunatkoon, Nils, sen minä tahdon tehdä."

Ja sillä tavalla se kävi, että minä, joka olin ollut niin ylpeä
itsenäisyydestäni, pysyin itsenäisenä ainoastaan muutaman,
nopeasti kuluvan vuoden, sitten tullakseni hänen omakseen,
kokonaan antautuakseni hänelle, joka rakkautensa
auringonpaisteella on tehnyt koko elämäni valoisaksi, ja saanut
minut siihen lujaan vakaumukseen, että jos mikään sananlasku
puhuu totta, niin varmasti se, joka sanoo, että samanlaisilta lapsilta
luonnistuu leikki parhaiten.