Dr.

Handoko T, SpP

Sub Departemen Penyakit Paru dan Alergi

RSAL Dr. Ramelan, Surabaya
 PENDAHULUAN
Pembagian kanker paru
1. Kanker paru primer
a. Bronkogenik
- Non-Small Cell Lung Cancer
* Squamous Cell Carcinoma
* Adenocarcinoma
* Large Cell Carcinoma
- Small Cell Lung Cancer
b. Non-bronkogenik
2. Kanker paru metastasis
 PENDAHULUAN ………

Etiologi kanker paru ?

80% smoker  risiko smoker 20 x non-smoker
17% non smoker  ok. passive smoker
Faktor lain :
 bahan karsinogenik
asbes, arsen, chromium, gas mustard, nikel,
polycyclic aromatic hydrocarbon, radiasi
 predisposisi genetik
 penyakit : TB, sarkoidosis, pneumonia,
pneumokoniosis, scar tissue
 PATOGENESIS
Scheme linking nicotine addiction & Lung Ca via tobacco smoke
carcinogenesis & their induction of multiple mutation in critical
genes (Chest, 2003; 123:40S)
Cigarette Metabolic Persistence
smoking activation
Mutations &
other changes:
Nicotine PAH, NNK, DNA RAS, MYC, P53,
addiction & other adducts P16, RB, FHIT,
carcinogens & other critical
genes
Metabolic Repair Miscoding
detoxification

Excretion Normal DNA Apoptosis Lung

Cancer
 Cigarette smoking & genetic mutations
Tobacco smoke
 > 20 carcinogens bind to DNA
 miscoding, genetic mutations
 Free radicals, ROS  DNA strand breaks
 genetic mutation during repair
Nicotine  smoking addictions, not carcinogenic
Genetic differences exist among individual in terms of
metabolic activation of carcinogens & detoxification
Genetic changes  overactivity oncogen
 underactivity tumor supressor genes
 MANIFESTASI KLINIK

1. Gejala intrapulmonal

2. Gejala ekstrapulmonal intratorakal

3. Gejala ekstratorakal non metastatik

4. Gejala ekstratorakal metastatik

 MANIFESTASI KLINIK ………

Gejala intrapulmonal

a. Batuk lama / berulang 70 - 90%

b. Hemoptisis 6 - 51%
c. Nyeri dada 42 - 67%
d. Sesak napas 58%
 MANIFESTASI KLINIK ………

Gejala ekstrapulmonal intratorakal

a. paralisis hemidiafragma n. frenikus
b. suara parau n. rekurens
c. sindroma Horner saraf simpatis
d. disfagia esofagus
e. VCSS v. kava superior
f. sesak, atelektasis bronkus utama
g. gangguan fungsi jantung sistem
kardiovaskuler
 MANIFESTASI KLINIK ………
Gejala ekstratorakal non metastatik
a. Manifestasi neuromuskuler : 4 - 15%
Neuropati Ca progresif  SCLC
b. Manifestasi endokrin & metabolik : 5 - 12,1%
Sindroma Cushing, Hyperparatiroid, SIADH,
Gonadotropin , MSH , BB 
c. Manifestasi jaringan ikat & tulang
Pulmonary osteo arthropathy (Epidermoid Ca)
d. Manifestasi vaskuler & hematologik
Migratory thrombophlebitis, purpura, anemia
 MANIFESTASI KLINIK ………

Gejala ekstratorakal metastatik

Karsinoma bronkogenik

satu2 nya tumor yg berhubungan dengan
sirkulasi arterial

dapat metastasis ke semua organ
( otak, hati, tulang )
 DETEKSI DINI
Kanker paru harus dicurigai pada :
• Laki2 (pria : wanita 5 : 1)
• Usia > 40 tahun (84,2%)
• Perokok (Epidermoid Ca, SCLC)
1 - 10 bt/hr  risiko 15%
20 - 30 bt/hr  risiko 40 - 50%
40 - 50 bt/hr  risiko 70 - 80%
• Riwayat pajanan dengan bahan karsinogenik
- asbes  risiko 6 - 10 x
- radioaktif  risiko 4 x
• Terdapat  1 gejala klinik
 ALUR DETEKSI DINI KANKER PARU
Deteksi dini Ca paru / Screening

Golongan resiko tinggi (GRT) Bukan GRT dg gejala batuk kronik,

sesak napas, batuk darah, BB 

Foto toraks, sitologi sputum, Diagnostik & terapi

Bronkoskopi auto fluoresen penyakit paru non kanker

Curiga kanker paru

Semua hasil ( - ) Ada hasil ( + )

Re-screening Teruskan
4 - 6 bulan prosedur diagnostik kanker paru
 PROSEDUR DIAGNOSTIK
Konfirmasi :
1. Pemeriksaan sitologik
- sputum dari batuk spontan
- induksi sputum
- bronchial washing, brushing, aspiration
- sputum collecting paska FOB
3 hari berturutan, fiksasi dengan alkohol 70%
2. Pemeriksaan radiologik
 PROSEDUR………
2. Pemeriksaan Radiologik :
1. Foto toraks PA & lateral
- tumor Ø > 1 cm
- komplikasi
- perburukan penyakit non-kanker
2. CT-Scan toraks  kontras
- evaluasi KGB
- deteksi tumor Ø < 1 cm
3. USG
4. Positron Emission Tomography (PET)
- deteksi KGB Ø < 1 cm
 PROSEDUR ………
3. Pemeriksaan khusus :
a. Bronkoskopi
- evaluasi mukosa, massa intraluminal
- brushing, washing, lavas, biopsi
b. Fine needle aspiration biopsy (FNAB)
c. Transbronchial needle aspiration (TBNA)
d. Transbronchial lung biopsy (TBLB)
e. Transthoracal needle aspiration (TTNA)
f. Transthoracal biopsy (TTB)
g. Fine needle aspiration (FNA)
h. Biopsi KGB
i. Torakoskopi, Mediastinoskopi, VATS
 PROSEDUR ………

4. Pemeriksaan lain :
a. Tumor marker
- Carcino embryonic antigen (CEA)
- Cyfra 21, SCC
- Non specific enolase (NSE)
b. Pemeriksaan biologi molekuler
- p53, bcl2, dll.
KLASIFIKASI BRONCHOGENIC CA (WHO)
Klasifikasi histologis (WHO) :
1. Small Cell Lung Ca (SCLC)
2. Non-Small Cell Lung Ca (NSCLC)
a. Squamous Cell Ca
b. Adenocarcinoma
c. Large-Cell Ca
KLASIFIKASI ………
 Clinical characteristics of NSCLC & SCLC
Parameter NSCLC SCLC
Predicted new cases 135,000 45,000
Risk factors Smoking, Asbestos, Smoking, Radioactivity
Li Fraumeni,
Debrisoquine metabolism
Presentation Cough, dyspnea, chest pain, fevers, hemoptysis, fatique,
weight loss, anorexia
Diagnosis Sputum cytology, FNAB, bronchoscopy, VATS
Typical location of Central : SCC, Large Cell Central
primary Peripheral : Adeno Ca
Pleural based: Mesothelioma
Pattern of spread Local-regional-distant Distant
Common metastatic Lymph node, bone, liver, Bone, bone marrow, liver,
sites brain, adrenals brain, adrenals
Staging system TNM Limited vs extensive
Optimum primary Curative surgery (stage I – III) Curative chemotherapy /
treatment radiotherapy (limited)
Objective response to 30 – 40% 70 – 80%
chemotherapy
 Regional
Nodal Stations
for
Lung Cancer
Staging
 STAGING NSCLC
Tumor primer (T)
TX Tumor primer sulit dinilai, tak tampak secara radiologis / bronkoskopik, walaupun ada sel ganas pada
sekret bronkopulmonal

T0 Tak ada bukti tumor primer

TIS Carcinoma in situ

T1 Tumor Ø terbesar  3 cm yang dikelilingi oleh paru atau pleura viseralis, secara bronkoskopik invasi
tak lebih proksimal dari bronkus lobaris (belum sampai bronkus utama). Tumor superfisial berapapun
ukurannya dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal
bronkus utama

T2 Tumor Ø terbesar > 3 cm atau tumor berukuran berapapun, mengenai bronkus utama sejauh  2 cm
distal dari karina, dapat mengenai pleura viseralis, adanya atelektasis / pneumonitis obstruktif yang
meluas ke hilus tetapi belum mengenai seluruh paru.

T3 Tumor ukuran berapapun dgn perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus
superior), diafragma, pleura mediastinalis / perikardium, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah
besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya < 2 cm dari
karina, atau terdapat atelektasis / pneumonitis obstruktif yang mengenai seluruh paru.

T4 Tumor ukuran berapapun dengan invasi ke mediastinum atau jantung, pembuluh darah besar, trakea,
esofagus, korpus vertebra, atau karina, atau efusi pleura maligna, efusi perikardia, atau nodul tumor
satelit pada lobus tumor paru primernya.
 STAGING ………
Kelenjar getah bening (N)
NX Kelenjar limfe tak dapat dinilai.
N0 Tak terbukti keterlibatan kelenjar limfe
N1 Metastasis kelenjar limfe peribronkial dan / hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor
langsung.
N2 Metastasis kelenjar limfe mediastinum ipsilateral dan / kelenjar limfe subkarina.
N3 Metastasis kelenjar limfe mediastinum / hilus kontralateral atau skalenus / supraklavikula
ipsilateral / kontralateral

Metastasis (M)
MX Metastasis tak dapat dinilai
M0 Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 Ditemukan metastasis jauh

Histopatologi (G)
GX Gradasi tidak dapat ditentukan
G1 Well differentiated
G2 Moderately differentiated
G3 Poorly differentiated
G4 Undifferentiated
DIAGRAM T1, T2, T3, dan T4

a. Tumor  3cm pada dimensi

terbesar dikelilingi paru / pleura viseralis
b. Pada bronkoskopi tak ada bukti adanya
invasi ke proksimal bronkus lobaris

Tumor a). > 3 cm dalam demensi terbesar,

atau tumor berukuran berapapun yang
b). menginvasi pleura viseralis
c). bagian proksimal ekstensinya harus
dalam bronkus lobaris atau
 2 cm distal karina.
Pembesaran > 3 cm dan sifat invasif
adalah karakteristik T2
 DIAGRAM ………
Tumor berukuran berapapun dengan
ekstensi langsung ke a). dinding dada,
termasuk b). tumor sulkus superior /
diafragma, pleura mediastinalis / perikardium,
tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar,
trakea, esofagus / korpus vertebra,
atau tumor pada bronkus utama dalam jarak
2 cm dari karina tanpa mengenai karina

Ekstensi tumor ekstra torakal

mengenai struktur mediastinum
atau korpus vertebra dan
pleksus brakialis
seperti contoh tumor Pancoast
DIAGRAM N1, N2, dan N3
Metastasis ke kelenjar limfe peribronkial
atau regio hilar ipsilateral atau keduanya,
Termasuk ekstensi langsung

Pembesaran kelenjar limfe

mediastinal ipsilateral (>1cm)
 DIAGRAM ………

Metastasis ke kelenjar limfe supraklavikular /

skalenus ipsilateral atau kontralateral atau
mediastinum kontralateral atau hilar kontralateral
Staging kanker paru NSCLC
 Penentuan staging berdasarkan kombinasi T & N
(Thurer, 2001)

M0 N0 N1 N2 N3
T1 IA II A III A III B
T2 IB II B III A III B
T3 II B III A III A III B
T4 III B III B III B III B

Berapapun T & N, bila terdapat metastasis (M1)  Stadium IV

Tumor inoperabel bila  Stadium III A
 STAGING SCLC
The International Workshop on SCLC
1. Limited stage
Tumor terbatas satu hemitoraks, metastasis
kelenjar limfe regional termasuk hilus,
mediastinum ipsilateral & kontra lateral,
supraklavikula,
efusi pleura ipsilateral (benigna / maligna)
2. Extensive stage
Keadaan diluar limited stage
Fiber Optic Bronchoscopy (FOB)
Fluorescence Fiber Optic Bronchoscopy
Performance / tampilan penderita kanker paru
(Karnofsky & WHO)
Karnofsky WHO Keterangan
Scale Scale
90 -100 0 Normal beraktivitas
70 - 80 1 Ada keluhan tapi masih aktif &
dapat mengurus diri sendiri
50 - 60 2 Cukup aktif tapi kadang
memerlukan bantuan
30 - 40 3 Kurang aktif, perlu perawatan
10 - 20 4 Tak dapat meninggalkan tempat
tidur, perlu MRS
0 - 10 - Tidak sadar
 PENGOBATAN
Combined modality therapy
Landasan terapi kanker paru :
1. Staging (penderajatan)
a. TNM
b. G (gradasi histopatologis)
GX Tak dapat ditentukan
G1 Well differentiated
G2 Moderately differentiated
G3 Poorly differentiated
G4 Undifferentiated
2. Histopatologi
NSCLC atau SCLC
3. Status Performance
 PENGOBATAN ………

Modalitas terapi kanker paru

1. Pembedahan
- Reseksi lengkap + KGB intrapulmonal
Lobektomi, pneumonektomi
- Histo PA : NSCLC
- Stage I & II,  Stage III
- Kegawatan paru
- Syarat : VC kontralateral baik
FEV1 > 60%
 PENGOBATAN ………
2. Radioterapi
- Kuratif, paliatif
- Dosis : 200 cGy, 5x /minggu
 5.000 - 6.000 cGy
- Syarat :
- Hb >10 g%
- Trombosit > 100.000 /mL
- Leukosit > 3000 /mL
- Radiasi paliatif :
- Performance < 70
- BB  > 5% dalam 2 bulan
- Faal paru jelek
 PENGOBATAN ………
3. Kemoterapi
Prinsip :
a. Platinum base chemotherapy
b. Respon obyektif 1 obat  15%
c. Toksisitas obat  grade III skala WHO
d. Stop/ganti bila ≥ 3 siklus tumor progresif
Syarat :
a. KS > 70-80
b. Hb > 10 g%
c. Granulosit > 1.500 /mL
d. Trombosit > 100.000 /mL
e. LFT & RFT baik (Cl creatinin > 70 mL/min)
 PENGOBATAN ………
3. Kemoterapi ………
Truthful information
Autonomy (do everything) vs Medical judgement
Autonomy & Justifiability
* do not give false hope
* do not destroy hope
* the right to information concerning themselves
* obligation to preserve both
physical & emotional well being
 PENGOBATAN ………

4. Imunoterapi
- Imunomodulator
Keladi tikus, buah merah, thymus dll.
- Sitokin : IL-2, anti VEGF
5. Terapi hormonal
6. Terapi gen
5 & 6 masih dalam penelitian
Terapi paliatif bebas nyeri  Stadium III B - IV
 Management of NSCLC
TNM STAGE < II B TNM STAGE III A TNM STAGE III B TNM STAGE IV

Segmentectomy / Neoadjuvant KS > 70 KS < 70 KS > 70 KS < 70

Lobectomy ChTx
ChTx 2x
RaTx 40Gy
ChRaTx Palliative ChTx Palliative
Surgery Surgery ChTx RaTx BSC
(+) (-) Re Staging RaTx
BSC

Adjuvant
ChTx Improved Not improved

Surgical Tx ChTx, RaTx

Continue
ChTx, RaTx
 Management of SCLC
Limited disease Extensive disease

KS < 70 KS  70 KS 70 KS < 70

Best ChTxRaTx ChemoTx Best

Supportive 2x Supportive
Care Care

CR PR Response (-) Response (+)

Continue PR
ChTx ~ 6x
Prophylactic Change Histo-PA
Cranial ChemoTx Reevaluation Change
Irradiation CR ChemoTx

Prophylactic
Cranial Irradiation
 Jenis kemoterapi

1. Kemoterapi kuratif :
Induction ChemoTx
Kemoterapi primer tanpa alternatif modalitas
terapi lain untuk mencapai Complete / Partial
response
Adjuvant ChemoTx
Kemoterapi yang diberikan setelah tumor
primernya diterapi dengan modalitas terapi lain,
untuk mengatasi mikro metastasis tersisa,
 tumor burden,  efektivitas kemoterapi
 Jenis kemoterapi ………
Neo-adjuvant Chemotx
Pengobatan initial untuk memungkinkan
modalitas lain bekerja lebih efektif
Karena vaskularisasi intak  suplai obat baik
 ukuran tumor   preservasi organ
Kerugian: penundaan modalitas terapi lain

2. Kemoterapi paliatif
Mengurangi keluhan dan gejala
tanpa menyembuhkan
 Perbedaan terapi kuratif dan paliatif

Curative Palliative
Mode of Induction, Adjuvant, ---
chemotherapy Neo-adjuvant
Evaluation after Stop if : Continue if :
2 cycles no partial response palliation +, no progression
Adverse effects May be severe Must be minimal
Intent Intent to cure Palliation intent :
DO NO HARM
 Respon kemoterapi (WHO)

Complete Complete remission of all tumor findings > 4

response wks
Partial  50% reduction in tumor size  4 wks,
response no new metastases,
no tumor progression in any location
Stable  50% reduction in tumor size,
disease  25% enlargement of tumor size in 1 or
multiple locations  4 wks
Progressive  25% enlargement in tumor size in one or
disease multiple locations,
newly diagnosed lesion
 KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi
1. Batuk darah
2. Sesak napas
3. Cachexia
4. Infeksi : Pneumonia, TB, dll
5. Efusi pleura
6. Atelektasis
7. Sindroma vena kava superior
8. Metastasis
 PROGNOSIS
Secara umum: jelek (5-year survival rate 11-14%)
Pertumbuhan tumor
 tergantung jenis sel
* small cell ± 1 bln.
* squamous cell ca ± 3 bln.
* adenocarcinoma ± 6 bln.
Doubling time :
Estimasi waktu yg. dibutuhkan tumor untuk
mencapai volume 2x volume sebelumnya
Ø 1 cm  30 x doubling
40 x doubling  ± Ø 10 cm  †
PROGNOSIS ………
CHEMOTHERAPY FOR NSCLC
PROGNOSIS ………

TNM Staging % Therapy modality 5-ysr

I, II, IIIA min 30 surgical 70%
IIIA, IIIB 20 radiotherapy / 5 - 15%
neoadjuvant chemotherapy
+ salvage surgery
IV 50 palliation chemotherapy < 5%
 PREVENTION
LIVING HABITS THAT PREVENT CANCER
(National Cancer Center of Japan)
1. Balanced diet
Avoid excess fat, Limit salt,
Obtain vitamins & fibers from food
2. Maintain good personal hygiene
3. Exercise
4. Healthy life style & be optimistic
5. Do not smoke
6. Avoid alcoholic beverages
 KEPUSTAKAAN
1. American Joint Committee on Cancer, 1997. Lung. In: AJCC Cancer staging manual 5th ed. Lippincott-Raven,
Philadelphia :127-37.
2. Baughman RP, Golden JA, Keith FM, et al. Bronchoscopy, lung biopsy, and other diagnostic procedures. In:
Murray JF, Nadel JA eds. Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. WB Saunders Company, Philadelphia,
2000:725-80.
3. Fraser RS, Pare JAP, Fraser r, et al. Neoplastic disease of the lung. In: Synopsis of diseases of the chest, 2 nd
ed. WB Saunders Company, Philadelphia 1994; 445-538.
4. Ginsberg RJ, Kris MG, Armstrong JG. Cancer of the lung: Non-small cell lung cancer. In: DeVita VT, Hellman S,
Rosenberg SA eds. Cancer. Principles and practice of oncology, 6th ed. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1993;
673-723.
5. hde DC, Pass HI, Glatstein EJ (1993). Cancer of the lung: Small cell lung cancer. In: DeVita VT, Hellman S,
Rosenberg SA eds. Cancer. Principles and practice of oncology, 6th ed. JB Lippincott Co, Philadelphia ; 723-59.
6. Lababede O, Meziane MA, Rice TW (1999). TNM staging of lung cancer. A quick reference chart. Chest ;
115:233-5.
7. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, et al. Pedoman nasional untuk diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia.
In: Jusuf A, Syahruddin E eds. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil., 1st ed. PDPI, Jakarta, 2005:1-42.
8. Mountain CF, Libshitz HI, Hermes KE (1999). Lung Cancer. A Handbook for staging, imaging, and lymph node
classification. Bristol-Myers Squibb, Houston.
9. Prager D, Cameron R, Ford JF, et al. Bronchogenic carcinoma. In: Murray JF, Nadel JA eds. Textbook of
Respiratory Medicine, 3rd ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000:1415-51.
10. Rubens MB, Padley S (1995). Pulmonary neoplasms. In: Sutton D, Young JRW eds. A Concise textbook of
clinical imaging 2nd ed. Mosby, St. Louis :81-94.
11. Strauss GM, Rathore R. Lung cancer. In: Crapo JD, Karlinsky JB, Glassroth J eds. Baum’s Textbook of
pulmonary diseases, 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004:785-857.
12. Thurer RL, 2001. Lung cancer: Multidisciplinary Approach. Staging, multidisciplinary practice. Companion
handbook. Sepracor, Philadelphia ; 278-80.