Acute Coronary Syndrome

Indra Prasetya

Divisi Rawat Intensif dan Kegawatan Kardiovaskular

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
RS Saiful Anwar / FK Universitas Brawijaya
Malang
 Global perspectives
• Cardiovascular Diseases remains the major
cause of death worldwide, and a significant
part is due to acute coronary syndrome
• Recent advances in treatment for ACS (more
precise diagnosis, strong antiplatelets and
anticoagulant, reperfusion strategies with
fibrinolysis and Primary PCI) could decrease
the mortality if given EARLY
 WHO: Penyakit Kardiovaskular
Penyebab Kematian Utama
Penyebab kematian Persentase kematian
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Penyakit Kardiovaskular
Penyakit infeksi
Kanker
Infeksi Paru
Penyakit Paru
Kecelakaan
Kondisi perinatal
Penyakit digestif
Kecelakaan yang disengaja
Neuropsikiatrik Worldwide
Developed world
Kencing manis

World Health Organization Burden of Disease Estimates 2002

Mortality rates from Myocardial Infarction throughout the years
Increased mortality rate with cardiogenic shock
iSTEMI Network + Tertiary Facility (2 Years)
West Jakarta & Thousand Island

24 months data from 30th June 2014 – 30th June 2016 in iSTEMI
network (West Jakarta + NCC-HK)

ACS
N=6313

STEMI UAP/NSTEMI
N= 2433 N= 3880
(38.5%) (61.9%)

Reperfusion No Reperfusion
N= N= 1019
1414(58.1%) (41.9%)

Fibrinolysis PPCI Autolysis

N= 283 N= 1047(76.3%) N=52
(20.0%) (3.7%)
In Hospital Mortality Rate
based on Reperfusion Status
P-value= 0.35

13,9% 13.2%
(79)
(76)
(58)
(64)
P-value= 0.138

Year 1
5.9% Year 2
(47)
(45) 4.2%
(29)
(26)

N= 762
758 N=
N= N= 568
563 N=
N=
N= 624
655 484
451
Reperfusion Without Reperfusion

24 months data from 30 June 2014 – 30 June 2016 in iSTEMI network (West Jakarta + NCC-HK)
In Hospital Mortality Rate
based on Reperfusion Strategy
P-value= 0.163

13,3%
(19) (76)
(58)

8.6% P-value= 0.235

(12)
Year 1
Year 2
(47) 4.4%
(29) (25)
3.0%
(14)

N= 762
143 N= 574
N= 563 N=N=
473
N=
139
655 451
Fibrinolisis Primary PCI

24 months data from 30 June 2014 – 30 June 2016 in iSTEMI network (West Jakarta + NCC-HK)
 Reasons of No Reperfusion
Late
Absolute Others
Intervention (N=25)
Died before
Fibrinolysis
(N=37)
Others
Contraindicati 4% (N=59)
Reperfusion
on (N=12)7% Late 13%
(N=19),3.4
2% Intervention
%
Cost (N=18)
(N=22)
3% Absolute5%
Fibrinolysis
Refused Contraindicatio
Consent n ied
D before
(N=15)
(N=42) Reperfusion
3%
7% (N=19),3.5%
Cost (N=12)
3%
Refused
Consent
(N=31)
7% O nset > 12
O nset > 12
hours
hours (N=301),
(N=410), 66.0%
First Year 72.8% Second Year
N : 563 N : 456

24 months data from 30 June 2014 – 30 June 2016 in iSTEMI network (West Jakarta + NCC-HK)
 Time is Muscle Paradigm in STEMI

• An occlusion more than 20 minutes irreversible myocardial cell

damage and cell death
• The longer the infarct time the greater the ischemia and necrosis
of the myocardium
• If blood flow can be restored , more heart muscle can be saved from
irreversible damage or death
• Early reperfusion, via fibrinolytic therapy or primary percutaneous
coronary intervention (PCI), is crucial for patients with STEMI

Minimize treatment delays are

important to decrease total ischemic
time
 UPDATE PERKI GUIDELINES

Disusun oleh:
Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia
2018

Dapat di download di :
http://www.inaheart.org/guidelines
Faktor risiko penyakit jantung koroner

Non modifiable Modifiable

•Sex •High blood pressure

•Hereditary •High blood cholesterol

•Race •Smoking

•Age •Physical activity

•Obesity
•Diabetes
•Stress and anger
 The cardiovascular continuum of events

Ischemia = imbalance of
oxygen supply and demand
Myocardial
Ischemia

CAD
plaque
Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 The cardiovascular continuum of events

Coronary
Thrombosis

Myocardial
Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 The cardiovascular continuum of events
ACS

Coronary
Thrombosis

Myocardial
Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 Stable angina
Plaque rupture
Coronary thrombosis UA/NSTEMI
STEMI
 The cardiovascular continuum of events
ACS Meninggal

Coronary
Thrombosis Arrhythmia and
Loss of Muscle

Myocardial
Ischemia Remodeling

Ventricular
CAD Dilatation

Atherosclerosis Congestive
Heart Failure

Risk Factors End-stage Heart

( DYSLIPIDEMIA , BP, DM, Disease
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 Clinical manifestations of arterial thrombosis

UA/NQMI: ST  MI:
Partially-occlusive thrombus occlusive thrombus (platelets,
(primarily platelets) red blood cells, and fibrin)

Intra-plaque Plaque core

Intra-plaque Plaque core thrombus (platelet
thrombus (platelet dominated)
dominated)

Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II):

SUDDEN DEATH
30-46.
Ruptur plak
 Penyempitan
Pembuluh darah
Klasifikasi SKA
• Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST
(IMA-EST)
• Infark miokard akut non-elevasi segmen ST
(IMA-NEST)
• Angina pektoris tidak stabil (APTS)
Pathophysiology
Pathophysiology ACS

Decreased O2 Supply

Asymptomatic
•Plaque rupture/clot
•Flow- limiting stenosis

Myocardial Infarction
•Anemia

Increased O2 Demand

Angina
O2 supply/demand mismatch

Myocardial ischemia/necrosis
 Definisi Angina

• Angina sindroma klinis ditandai dengan rasa tidak nyaman

didada, rahang, bahu, punggung atau lengan.
• Tipikal bertambah dengan exercise atau emosional stres
dan menghilang dengan istirahat atau nitrat.
• Angina biasanya timbul pada pasien PJK dengan stenosis
pada > 1 arteri epikardial yang besar.
 Karakteristik Nyeri Non-Angina

• Pleuritik
• Lokasinya di perut tengah atau bawah
• Dapat ditunjuk dengan satu jari
• Dapat timbul/terasa dengan penekanan dinding dada
atau pergerakan
• Lamanya hanya beberapa detik.
 Differential diagnosis sesuai asal dari nyeri dada
Bahu
Bahu
Retrostenal
Retrostenal Nyeri
Nyeri jantung iskemik
jantung iskemik
Nyeri
Nyeri jantung iskemik
jantung iskemik Perikarditis
Perikarditis
Nyeri
Nyeri pericardium
pericardium Abses
Abses subdiafragma
subdiafragma
Nyeri
Nyeri esofagus
esofagus Pleurisy
Pleurisy diafragma
diafragma
Diseksi
Diseksi aorta
aorta Penyakit
Penyakit spina
spina servikal
servikal
Lesi-lesi
Lesi-lesi mediastinum
mediastinum Nyeri
Nyeri otot skeletal akut
otot skeletal akut
Emboli paru
Emboli paru Sindroma
Sindroma Thoracic
Thoracic Outlet
Outlet
Interscapular
Interscapular Lengan
Lengan
Nyeri
Nyeri jantung
jantung iskemik
iskemik Nyeri
Nyeri jantung iskemik
jantung iskemik
Nyeri otot skeletal
Nyeri otot skeletal Nyeri
Nyeri servikal/dorsal
servikal/dorsal spine
spine
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu Sindroma Thoracic outlet
Sindroma Thoracic outlet
Nyeri pankreas
Nyeri pankreas

Dada
Dada depan
depan kanan
kanan bawah
bawah Dada
Dada depan
depan kiri
kiri bawah
bawah
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu
Daerah
Daerah perut
perut atas
atas Nyeri
Nyeri saraf
saraf interkostae
interkostae
Pembengkakan
Pembengkakan hatihati
Nyeri
Nyeri jantung
jantung iskemik
iskemik Emboli
Emboli paruparu
Abses
Abses subdiafragma
subdiafragma
Nyeri
Nyeri perikardium
perikardium Miositis
Miositis
Pneumonia/pleurisy
Pneumonia/pleurisy
Nyeri
Nyeri esofagus
esofagus Pneumonia/Pleurisy
Pneumonia/Pleurisy
Tukak
Tukak lambung
lambung atau
atau duodenum
duodenum
Nyeri
Nyeri lambung/duodenum
lambung/duodenum Infark
Infark limpa
limpa
Emboli
Emboli paru
paru
Nyeri pankreas
Nyeri pankreas Sindroma
Sindroma fleksura
fleksura limpa
limpa
Akut
Akut miositis
miositis
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu Abses subdiafragma
Abses subdiafragma
Cedera
Cedera lainnya
lainnya
Pembengkakan
Pembengkakan hati hati Sindroma
Sindroma Pericardial
Pericardial catch
catch
Pleurisy
Pleurisy diafragma
diafragma Cedera lainnya
Cedera lainnya
Pneumonia
Pneumonia

Braunwald E : Clinical recognition of acute coronary syndromes. In Theroux P. Acute coronary syndrome: a companion to
Braunwald’s Heart Diseases, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011, pp 99.
 Emboli
Emboli paru
paru

Non
Non Kardiak
Kardiak Pneumothorax
Pneumothorax

Gangguan
Gangguan pencernaan
pencernaan

Nyeri
Nyeri dada
dada Spasme
Spasme koroner
koroner
Penyakit
Penyakit aorta
aorta

Obstructive
Obstructive CAD
CAD
Kardiak
Kardiak Myo/pericardium
Myo/pericardium
APS
APS

Penyakit SKA
SKA
Penyakit koroner
koroner
 ANGINA
• Sakit dada (sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa
terbakar) di belakang tulang dada
• Dipicu oleh aktivitas atau stres emosional 
menghilang dengan istirahat atau nitrat
• Dapat menjalar ke punggung, bahu, rahang atau
lengan.
• Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas dan
bahkan bisa pingsan.
 Penilaian Terhadap Nyeri Dada
Lokasi
ANGINA
Provocation / pencetus
VS
Quality / kualitas nyeri ATYPICAL CHEST PAIN
Radiation / penjalaran
Severity / skala nyeri ANGINA STABIL
VS
Time / durasi nyeri ANGINA TIDAK STABIL
(SKA)
Presentasi Klinis :
 Presentasi Atipikal pada SKA
• Terkadang gejala angina tidak begitu jelas,
namun pasien mengeluhkan nyeri ulu hati,
kembung, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk,
ataupun sesak nafas
• Keluhan atipikal lebih sering dijumpai pada
orang tua (usia >75 tahun), wanita, pasien
diabetes, Chronic Kidney Disease (CKD), atau
demensia
Consequences of Coronary Thrombosis
Coronary Thrombus

Small thrombus Partially oclusive Occlusive Thrombus

Thrombus

Transien Prolong
ST depression &/ Ischemia ischemia
No ECG changes T inversion

ST Elevasi
Serum Biomarkers (Q waves later)

Healing & plaque

enlargement Serum
- +
Biomarkers +

Unstable Angina NSTEMI STEMI

Naik H, Sabatine M, Lilly S. Acute Coronary Syndrome. In: Pathophysiology of Heart Disease. 4 th ed. 2007
Perubahan ECG
Nilai ambang diagnostik elevasi segmen-ST
Sadapan Jenis kelamin & usia Nilai ambang elevasi ST
V1-V3 Laki-laki ≥ 40 tahun ≥ 0.2 mV
Laki-laki < 40 tahun ≥ 0.25 mV
Perempuan usia berapapun ≥ 0.15 mV
V3R dan V4R Laki-laki & perempuan ≥ 0.05 mV
Laki-laki < 30 tahun ≥ 0.1 mV
V7-V9 Laki-laki & perempuan ≥ 0.05 mV

Sadapan dengan Deviasi Segmen ST Lokasi iskemia atau infark

V1-V4 Anterior
V5-V6, I, aVL Lateral
II,III, aVF Inferior
V7-V9 Posterior
V3R. V4R Ventrikel kanan
Correlation of ECG Changes and Areas
of Damage

ECG Lead Area of Coronary

Changes Myocardium Artery
II, III, AVF Inferior RCA
V1 to V2 Posterior RCA
V2 to V4 Anteroseptal LAD
V3 to V5 Anterior LAD
I, AVL High Lateral LCX
V5 to V6 Apical LAD
HUBUNGAN ANTARA EKG-12 LEAD DENGAN ANATOMI A.KORONARIA
ST Segment Depression (Ischemia)
Acute Anterior MI
Acute Anterior Wall MI
Acute Inferior MI
Acute Inferior Wall MI
Acute Posterior MI
Acute Inferior Wall MI with Posterior
Extension
 Right Ventricular Infarction

• ST segment elevation V4R highly predictive of RV infarct

• Higher in-hospital mortality
• Higher incidence of in-hospital complications

NEJM 2003(APR);328:981-8.
Acute Right Ventricular Wall MI
Right Sided Leads
Enzim Jantung Sebagai Penanda
IMA
• Creatine Kinase-Myocardial band (CK-MB)
• Troponin I dan Troponin T
• Creatine Kinase (CK)
• Aspartate amino transferase (AST)
• Lactate dehydrogenase (LDH)
• Myoglobin
 Cardiac troponin
• Penanda kerusakan/nekrosis otot jantung
• Troponin lebih spesifik daripada CKMB
• Troponin mulai meningkat jam ke-4 pasca onset
dan bertahan sampai 2 minggu di dalam darah
• High sensitive troponin sudah mulai banyak
digunakan, yang mampu mendeteksi kadar
sangat rendah sehingga dapat mendiagnosis
IMA lebih awal
Contoh perlepasan penanda jantung pada pasien NSTE-ACS
(ESC 2007)
Penyebab lain peningkatan troponin selain SKA
PENYEBAB KARDIAK NON KARDIAK
• Kontusio  Emboli paru
• Operasi kardiak  Hipertensi pulmonal
• Kardioversi  Gagal ginjal
• Biopsi endomyocardial  Stroke
• Gagal jantung  Penyakit infiltratif
• Diseksi aorta  Obat kardiotoksik
• Kardiomiopati hipertrofi  Penyakit kritis
• Takiaritmia  Sepsis
• Bradiaritmia  Luka bakar
• Apical ballooning syndrome
• Post PCI
• Myocarditis

Jaffe, AS, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1-11

Algoritma SKA Prasangka SKA

Non kardiak Angina stabil (kronik) Kemungkinan SKA Definit SKA

• EKG normal atau non-diagnostik Tanpa elevasi Elevasi segmen ST

• Biomarka jantung awal normal segmen ST LBBB/RBBB

Observasi 12 jam
sejak angina

• Angina tidak berulang • Angina berulang Evaluasi untuk

• EKG tidak berubah • EKG berubah terapi reperfusi
• Biomarka jantung normal • Biomarka jantung positif

Negatif bukan Positif Definit Definit SKA

SKA atau risiko atau sangat
rendah SKA mungkin SKA

Pemantauan Terapi IMA-NEST

rawat jalan

Anderson et al., 2007

 Algoritma ‘rule-out’ 0h/3h menggunakan
assay troponin hs pada IMA-NEST
Nyeri dada akut

Hs-cTN < BAN Hs-cTN > BAN

Nyeri > 6 Jam Nyeri < 6 Jam

Pemeriksaan ulang hs-cTn : 3 jam

Hs-cTn berubah* Hs-cTn tidak ada perubahan

Hs-cTn tidak ada perubahan

Hs cTN tinggi abnormal

(nilai > BAN)

Bebas nyeri, GRACE < 140

Presentasi klinis
Diagnosis banding Diagnosis banding
disingkirkan

Pulangkan/tes stress Tatalaksana invasif

Roffi et al,. 2016

Tingkat peluang SKA segmen non elavasi
Kemungkinan besar salah Kemungkinan sedang Kemungkinan kecil
satu dari : salah satu dari : salah satu dari :
Anamnesis •Nyeri dada atau lengan kiri Nyeri di dada atau di Nyeri dada tidak
yang berulang lengan kiri, Pria, usia > khas angina
•Mempunyai riwayat 70 tahun, diabetes
penyakit jantung termasuk melitus
infark miokard

Pemeriksaan Rugurgitasi mitral, Penyakit vaskular Nyeri dada timbul

fisik hipotensi, diaporesis, ekstra kardiak setiap dilakukan
edema paru, atau ronki palpasi
EKG Depresi segmen ST ≥ 1 mm Gelombang Q yang Gelombang T
atau inversi gelombang T menetap, depresi mendatar atau
yang baru (atau dianggap segmen ST 0.5-1 mm inversi <1 mm di
baru) di beberapa sadapan atau inversi sadapan dengan
prekordial gelombang T > 1 mm gelombang R yang
dominan

Biomarka Kadar troponin I/T atau Normal Normal

jantung CKMB meningkat

Anderson et al., 2007

Tindakan umum dan langkah awal
Rekomendasi Kelas level
Tirah baring I C
Pengukuran saturasi oksigen perifer pada kasus SKA I C
Oksigen diindikasikan pada pasien dengan hipoksemia (SaO2 < I C
90% atau PaO2 <60 mmHg)
Oksigen rutin tidak direkomendasikan pada pasien dengan SaO2 ≥ III
90%
Aspirin 160-320 mg diberikan segera kepada semua pasien yang I A
tidak diketahui intoleransinya terhadap aspirin
Aspirin tidak bersalut lebih terpilih mengingat absorpsi sublingual I C
lebih cepat
Dosis awal ticagrelol yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan I B
dengan dosis pemeliharaan 2 x 90 mg/hari kecuali pada pasien
IMA-EST yang direncanakan untuk reperfusi menggunakan agen
fibrinolitik
Tindakan umum dan langkah
awal (lanjutan)
Rekomendasi Kelas level
Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis I C
pemeliharaan 75mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk
terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghampat
reseptor ADP yang dianjurkan adalah clopidogrel)

Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual untuk pasien dengan I C

nyeri dada yang masih berlangsung saat tiba di ruang gawat
darurat

Nitrogliserin intravena diberikan kepada pasien yang tidak I C

responsif dengan terapi 3 dosis NTG sublingual

Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang 10-30 menit, bagi IIa C
pasien yang tidak responsif dengan terapi 3 dosis NTG
sublingual
Kriteria risiko untuk menentukan strategi invasif
pada IMA-NEST
Risiko sangat tinggi
• Instabilitas hemodinamik atau syok kardiogenik
• Nyeri dada rekuren atau sedang berlangsung
• Aritmia atau henti jantung yang mengancam jiwa
• Komplikasi mekasis IM
• Gagal jantung akut
• Perubahan gelombang ST-T yang dinamis rekuren, terutama dengan elevasi ST intermiten
Risiko tinggi
• Peningkatan atau penurunan troponin
• Perubahan gelombang ST atau T yang dinamis (simtomatis atau asimtomatis)
• Skor GRACE > 140
Risiko intermediet
• DM Insufisiensi ginjal (eGFR < 60 mL/menit/1.73 m 2)
• LVEF < 40% atau gagal jantung kongestif
• Angina pasca infark dini
• IKP atau BPAK
• Skor risiko GRACE >109 dan < 140
Risiko rendah
• Karakteristik lain yang tidak disebutkan di atas
Rekomendasi waktu melakukan strategi invasif
Risiko Strategi Invasif Kelas level
Risiko sangat tinggi Strategi invasif segera (< 2 jam) I C
Risiko tinggi Strategi invasif dini (<24 jam) I A
Risiko intermediate Strategi invasif (≤ 72 jam) I A
Risiko rendah Tes stress non-invasif I A
Pemilihan strategi terapi dan waktu berdasarkan
stratifikasi risiko pada IMA-NEST
Awitan gejala

Kontak medis pertama Diagnosis IMA-NEST

Faskes dengan IKP Faskes non-IKP atau LMD

Sangat tinggi Sangat tinggi

Stratifikasi Risiko

Tinggi Tinggi

intermediat intermediat

Rendah
Terapetik

Invasif segera Invasif dini Invasif Tes non invasif

Strategi

(<2 jam) (<24 Jam) (<72 Jam) (jika sesuai)

----- > : Perlu dipertimbagkan

Roffi et al,. 2016
Target Mutu Pengobatan IMA-EST

1. Waktu dari kontak medis pertama hingga

perekaman EKG ≤ 10 menit
2. Waktu dari kontak medis pertama hingga
pemberian terapi reperfusi:
• Untuk fibrinolysis ≤ 30 menit
• Untuk IKP primer ≤ 90 menit di faskes dengan
kemampuan fasilitas IKP primer (kurang dari
120 menit bila pasien perlu ditransfer ke
faskes yang melakukan IKP primer)
 Rekomendasi waktu optimal pada IMA-EST
(diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)
Interval Target
waktu
Rekomendasi waktu optimal dari KMP sampai pemeriksaan EkG dan ≤ 10 menit
diagnosis
Rekomendasi waktu optimal dari diagnosis IMA-EST sampai wire crossing ≤ 110 menit
untuk memilih strategi IKP Primer (jika waktu target tidak tercapai,
pertimbangkan fibrinolitik
Rekomendasi waktu dari KMD sampai wire crossing 120 menit
Rekomendasi waktu optimal dari diagnosis IMA-EST sampai wire crossing ≤ 80 menit
pada pasien yang datang ke faskes IKP primer
Rekomendasi waktu optimal dari diagnosis IMA-EST sampai wire crossing ≤ 90 menit
pada pasien yang dipindahkan
Rekomendasi waktu optimal dari diagnosis IMA-EST sampai bolus atau infus ≤ 20 menit
fibrinolitik pada pasien yang tidak dapat memenuhi target waktu IKP primer
Rekomendasi waktu optimal dari fibrinolitik sampai evaluasi efikasi ( berhasil 60-90 menit
atau gagal)
Rekomendasi waktu optimal dari fibrinolitik sampai angiografi (jika 2-24 jam
fibrinolitik berhasil)
Rekomendasi IKP Primer

Rekomendasi Kelas Level

IKP primer dilakukan pada IRA I A
Pemasangan stent direkomendasikan untuk I A
IKP Primer
Yang menjadi pilihan adalah akses radial I A
Terapi Reperfusi:
Intervensi Koroner Perkutan Primer

IKP primer juga harus dikerjakan pada pasien

dengan gejala yang berlangsung >12 jam disertai:
1. EKG yang menunjukkan iskemia yang sedang
berlangsung
2. Nyeri sedang berlangsung/ rekuren dan
perubahan EKG YANG DINAMIS
3. Nyeri yang sedang berlangsung/ rekuren,
gejala dan tanda gagal jantung, syok, atau
aritmia maligna
Langkah-langkah pemberian fibrinolitik pada pasien IMA-EST
Langkah 1: Nilai waktu dan risiko
• Waktu sejak awitan gejala ( kurang dari 12 jam atau lebih dari 12 jam dengan tanda dan gejala iskemik )
• Risiko fibrinolysis dan kontraindikasi fibrinolysis
• Waktu yang dibutuhkan untuk pemindahan ke pusat kesehatan yang mampu melakukan IKP

Langkah 2: Tentukan pilihan yang lebih baik, fibrinolysis atau strategi invasif

Fibrinolitik: Strategi invasive

1. Pasien datang <3 jam setelah awitan gejala dan terdapat 1. Tersedia cath-lab dengan dukungan pembedahan
kendala strategi invasive • Waktu antar kontak medis dengan balonisasi atau door-
2. Strategi invasive tidak dapat dilakukan: to- balloon <90 menit
• Cathlab sedang/ tidak dapat dipakai • Waktu door -to-needle <1 jam
• Kesulitan mendapat akses vascular 2. Risiko tinggi IMA-EST
• Tidak dapat mencapai laboratorium /pusat kesehatan • Syok Kardiogenik
yang mampu melakukan IKP dalam waktu <120 menit • Kelas killip ≥3
3. Kendala untuk strategi invasif 3. Kontraindikasi fibrinolitik, termasuk peningkatan risiko
• Transportasi bermasalah perdarahan dan perdarahan intracranial
• Waktu antara door- to- balloon dan door -to-needle lebih 4. Pasien datang >3 jam setelah awitan gejala
dari 60 menit 5. Diagnosis IMA-EST masih ragu-ragu
• Waktu antara EKG diagnostic sampai wire crossing 90
menit

Bila sudah diputuskan fibrinolysis, harus segera diberikan di IGD untuk meminimalisir keterlambatan reperfusi
 STEMI Treatment (2):
Medical management of patients treated with primary PCI 2.3
P.35
OxygenwhenSpO2<90%
STEMI Aspirin Prasugrel or ticagrelor loading i.v.Beta-blocker
diagnosis Loading (clopidogrel asalternative)
i.v.Opioids/tranquilizer

Wirecrossing DURINGPCI: radial access, UFH(enoxaparin/bivalirudinas alternatives)

(reperfusion)

Highdosestatin
Hospital (e.g. atorvastatin 80 mgor rosuvastatin 40mg)
Admission
Oralβ-blocker

ACEinhibitor

Hospital Mineralocorticoid receptor antagonist

Discharge (if LVEF <40%andheartfailure)
Aspirin Prasugrel or ticagrelor maintenance
maintenance (clopidogrel asalternative)

Reference: Ibañez B. Eur Heart J 2018; 39:119-177.

 STEMI Treatment (3):
Medical management of patients treated with fibrinolysis 2.3
P.36
OxygenwhenSpO2<90%
STEMI Fibrinolysisbolus Enoxaparin
diagnosis i.v.Opioids/tranquilizer

10min Aspirin Clopidogrel

loading loading

Highdosestatin
Hospital Coronaryangiography±PCI (e.g. atorvastatin 80 mgor rosuvastatin 40mg)
Admission (2-24h)
Oralβ-blocker

ACEinhibitor

Hospital Mineralocorticoid receptor antagonist

Discharge (if LVEF <40%andheartfailure)
Aspirin Clopidogrel
maintena maintena
nce nce

Reference: Ibañez B. Eur Heart J 2018; 39:119-177.

TERIMAKASIH
Terapi anti-iskemia pada IMA-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Penyekat beta (beta blocker)
Penyekat beta direkomendasikan pada APTS atau IMA-NEST, terutama I B
jika terdapat hipertensi dan/atau takikardia, dan selama tidak terdapat
kontraindikasi
Penyekat beta oral hendaknya diberikan dalam 24 jam pertama I B
Penyekat beta juga diindikasikan untuk semua pasien dengan disfungsi I B
ventrikel kiri selama tidak ada kontraindikasi
Pemberian penyekat beta pada pasien dengan riwayat pengobatan I B
penyekat beta kronis yang datang dengan SKA tetap dilanjutkan kecuali
bila termasuk klasifikasi Killip ≥ III
Terapi anti-iskemia pada IMA-NEST
(lanjutan)
Rekomendasi Kelas Level
Nitrat
Nitrat oral atau intravena efektif menghilangkan keluhan dalam fase akut dari I C
episode angina
Pasien denga APTS/IMA-NEST yang mengalami nyeri dada berlanjut I C
sebaiknya mendapat nitrat sublingual setiap 5 menit sampai maksimal 3 kali
pemberian, setelah itu harus dipertimbangkan penggunaan nitrat intravena
jika tidak ada kontraindikasi
Nitrat intravena diindikasikan pada iskemia yang persisten, gagal jantung, I B
atau hipertensi dalam 48 jam petama APTS/IMA-NEST. Keputusan
menggunakan nitrat intravena tidak boleh menghalangi pengobatan yang
terbukti menurunkan mortalitas seperti penyekat beta atau penghambat ACE
Nitrat tidak diberikan kepada pasien dengan tekanan darah sistolik < 90 III C
mmHg atau > 30 mmHg di bawah nilai awal, bradikardia berat (<50 kal
permenit), takikardia tanpa gejala gagal jantung, atau infark ventrike kanan
Nitrat tidak boleh diberikan kepada pasien yang telah mengonsumsi III C
penghambat fosfodiesterase: sidenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam.
Waktu yang tepat untuk terapi nitrat setelah pemberian vardenafil belum
dapat ditentukan
Terapi anti-iskemia pada IMA-NEST
(lanjutan)
Rekomendasi Kelas Level
Penyekat kanal kalsium (CCB)
CCB dihidropiridin direkomendasikan untuk mengurangi gejala bagi I B
pasien yang telah mendapatkan nitrat dan penyekat beta
CCB non-dihidropiridin direkomendasikan untuk pasien IMA-NEST I B
dengan kontraindikasi terhadap penyekat beta
CCB non-dihidropiridin (long-acting) dapat dipertimbangkan sebagai Iib B
pengganti terapi penyekat beta
CCB direkomendasikan bagi pasien dengan angina vasospastik I C
Penggunaan CCB dihidropiridin kerja cepat (immediate-release) tidak III B
direkomendasikan kecuali bila dikombinasi dengan penyekat beta
Terapi antiplatelet pada IMA-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Aspirin harus diberikan kepada semua pasien tanpa kontraindikasi I A
dengan dosis loading 150-300 mg dan dosis pemeliharaan 75-100 mg
setiap harinya untuk jangka panjang, tanpa memandang strategi
pengobatan yang diberikan
Penghambat reseptor ADP perlu diberikan bersama aspirin sesegera I A
mungkin dan dipertahankan selama 12 bulan kecuali ada
kontraindikasi seperti risiko perdarahan berlebih
Penghambat pompa proton (sebaiknya bukan omeprazole) diberikan I A
bersama DAPT direkomendasikan pada pasien dengan riwayat
perdarahan saluran cerna atau ulkus peptikum, dan perlu diberikan
kepada pasien dengan beragam faktor seperti infeksi H.pylori, usia 65
tahun, serta konsumsi bersama dengan antikoagulan atau steroid
Penghentian penghambat reseptor ADP lama atau permanen dalam I C
12 bulan sejak kejadian indeks tidak disarankan kecuali ada indikasi
klinis
Clopidogrel direkomendasikan untuk pasien yang tidak bisa I A
menggunakan ticagrelor. Dosis loading clopidogrel adalah 300 mg,
dilanjutkan 75 mg/hari.
Terapi antiplatelet pada IMA-NEST
(lanjutan)
Rekomendasi Kelas Level
Ticagrelor direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko I B
kejadian iskemik sedang hingga tinggi (misalnya peningkatan troponin)
dengan dosis loading 180 mg, dilanjutkan 2 x 90 mg/hari.
Pemberian dosis loading clopidogrel 600 mg(atau dosis loading 300 I B
mg diikuti dosis tambahan 300 mg saat IKP) direkomendasikan untuk
pasien yang dijadwalkan menerima strategi invasif ketika tidak bisa
mendapatkan ticagrelor
Pada pasien yang telah menerima pengobatan penghambat reseptor Iia C
ADP yang perlu menjalani pembedahan mayot non-emergensi
(termasuk BPAK), perlu dipertimbangkan penundaan pembedahan
selama 5 hari setelah penghentian pemberian ticagrelor atau
clopidogrel bila secara klinis memungkinkan, kecuali bila terdapat
risiko kejadian iskemik yang tinggi
Tidak disarankan memberikan aspirin bersama OAINS (penghambat III C
COX-2 selektif dan NSAID non-selektif)
 Terapi antikoagulan pada IMA-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang I A
mendapatkan terapi antiplatelet
Pemilihan antikoagulan dibuat berdasarkan risiko perdarahan dan I C
iskemia, dan berdasarkan profil efikasi-keamanan agen tersebut
Fondaparinux secara keseluruhan memiliki profil keamanan I B
berbanding risiko yang paling baik. Dosis yang diberikan adalah 2.5 mg
setiap hari scara subkutan.
Bila antikoagulan yang diberikan awal adalah fondaparinux, I B
penambahan bolus UFH (85 IU/kg diadaptasi ke ACT, atau 60 IU untuk
mereka yang mendapatkan penghambat reseptor GPIIB/IIIa) perlu
diberikan saat IKP
Enoxaparin (1 mg/kb, 2x/hari) disarankan untuk pasien dengan risiko I B
perdarahan rendah apabila fondaparinux tidak tersedia
 Terapi antikoagulan pada IMA-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Heparin tidak terfraksi (UFH) dengan target aPTT 50-70 detik atau I C
heparin berat molekul rendah (LMWH) lainnya (dengan dosis yang
direkomendasikan) diindikasikan apabila fondaparinux atau
enoxaparin tidak tersedia
Dalam strategi yang benar-benar konservatif, pemberian antikoagulasi I A
perlu dilanjutkan hingga saat pasien dipulangkan dari rumah sakit
Enoxaparin dipertimbangkan sebagai antikoagulan untuk IKP pada IIa B
pasien – pasien yang sebelumnya mendapatkan enoxaparin subkutan
Crossover heparin (UFH dan LMWH) tidak disarankan III b
 Kombinasi antiplatelet antikoagulan
pada IMA-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Penggunaan warfarin bersama aspirin dan/atau clopidogrel I A
meningkatkan risiko perdarahan dan oleh karena itu harus dipantau
ketat
Kombinasi aspirin, clopidogrel dan antagonis vitamin K jika terdapat Iia C
indikasi dapat diberikan bersama-sama dalam waktu sesingkat
mungkin dan dipilih target INR terendah yang masih efektir
Jika antikoagulan diberikan bersama aspirin dan clopidogrel, terutama IIb B
pada penderita tua atau risiko tinggi perdarahan, target INR 2-2.5
lebih dianjurkan
 Penggunaan ACEI dan ARB pada
ACS-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40%, pasien dengan I A
diabetes mellitus, hipertensi, atau penyakit ginjal kronik (PGK),
penghambat ACE diindikasikan penggunaan untuk jangka panjang,
kecuali terdapat kontraindikasi. Penghambat reseptor angiotensin
merupakan alternatif pada pasien yang intoleran terhadap
penghambat ACE
 Penggunaan statin pada ACS-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Tanpa melihat nilai awal kolesterol LDL dan tanpa mempertimbangkan I A
modifikasi diet, penghambat hidroksimetilglutari-koenzim A
reduktease (statin) harus diberikan kepada semua penderita
APTS/IMA-NEST, termasuk mereka yang telah menjalani terapi
revaskularisasi, jika tidak terdapat kontraindikasi
Terapi statin intensitas tinggi hendaknya dimulai sedini mungkin I A
 Rekomendasi terapi jangka panjang
dan pencegahan sekunder IMA-NEST
Rekomendasi Kelas Level
Aspirin direkomendasikan untuk semua pasien tanpa kontraindikasi
dengan dosis rumatan 75-100 mg/hari dalam jangka panjang tanpa
menghiraukan strategi pengobatan
a. Penghambat P2Y12 direkomendasikan sebagai tambahan terhadap I A
aspirin, selama 12 bulan, kecuali terdapat kontraindikasi seperti
risiko sangat tinggi perdarahan
b. Pemberian penghambat P2Y12 selama durasi yang lebih pendek I A
yaitu 3-6 bulan setelah implantasi DES dapat dipertimbangkan
pada pasien risiko tinggi perdarahan
c. Pemberian inhibisi P2Y12 sebagai tambahan terhadap aspirin IIb A
selama > 1 tahun dapat dipertimbangkan setelah penilaian secara
seksama risiko iskemik dan perdarahan pada pasien*

*Untuk penilaian risiko iskemik dan perdarahan dianjurkan menggunakan skor DAPT
Catatan : pada kondisi dimana ticagrelol tidak dapat diberikan selama 1 tahun, maka
dapat diganti dengan clopidogrel setelah pemberian ticagrelor > 1 bulan (IIb-B).
Penggantian ticagrelor ke clopidogrel dimulai dengan loading dose terlebih dahulu, 24
jam setelah pemberian obat terakhir.
 Rekomendasi terapi jangka panjang dan
pencegahan sekunder IMA-NEST (lanjutan)
Rekomendasi Kelas Level
Statin intensitas tinggi diberikan sesegera mungkin dan diberikan I A
dalam jangka panjang, kecuali ada kontraindikasi
Pada pasien dengan LDL > 70 mg/dL meskipun telah diberikan dosis IIa B
statin maksimal yang dapat ditoleransi, harus dipertimbangkan untuk
menambahkan pemberian golongan non-statin (ezetimibe)
Penyekat beta disarankan untuk pasien dengan penurunan fungsi I A
sistolik ventrikel kiri (LVEF ≤ 40%)
a. Penghambat ACE diberikan dalam 24 jam pada semua pasien I B
dengan LVEF 40% dan yang menderita gagal jantung, diabetes,
hipertensi, atau PGK, kecuali dikontraindikasikan
b. Penghambat ACE juga disarankan untuk pasien lainnya untuk I B
mencegah berulangnya kejadian iskemik, dengan memilih agen
dan dosis yang telah terbukti efikasinya
Rekomendasi terapi jangka panjang dan
pencegahan sekunder IMA-NEST (lanjutan)
Rekomendasi Kelas Level
ARB dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi penghambat ACE, I B
dengan memilih agen dan dosis yang telah terbukti efikasinya
Antagonis aldosteron disarankan pada pasien setelah MI yang sudah I A
mendapatkan penghambat ACE dan penyekat beta dengan LVEF ≤35%
dengan diabetes atau gagal jantung, apabila tidak ada disfungsi ginjal yang
bermakna (kreatinin serum > 2.5 mg/dL pada pria dan > 2 mg/dL pada
wanita) atau hiperkalemia
Rekomendasi umum :
a. Kombinasi PPI dengan DAPT direkomendasikan pada pasien dengan I B
risiko perdarahan saluran cerna lebih tinggi (diantarannya riwayat
ulkus/perdarahan saluran cerna, terapi antikoagulan, pemakaian
OAINS/kortikosteroid, atau 2 dari kondisi beriku : usia ≥ 65 tahun,
dispepsia, GERD, infeksi H. Pylori, pemakaian alkohol kronis)
b. Pada prosedur bedah non-kardiak yang tidak dapat ditunda atau pada IIb B
komplikasi perdarahan, penghentian pemberian penghambat P2Y 12
dapat dipertimbangkan minimal 1 bulan (setelah IKP dengan BMS) dan
3 bulan (setelah IKP dengan DES generasi baru)
Rekomendasi terapi jangka panjang dan
pencegahan sekunder IMA-NEST (lanjutan)
Rekomendasi Kelas Level
Durasi DAPT pada pasien dengan antikoagulan oral
a. Pada pasien dengan indikasi antikoagulan oral (fibrilasi atrium I C
dengan skor CHA2DS2-VASc ≥ 2, baru mengalami
tromboembolisme venosa, trombus ventrikel kiri atau prostese
katup mekanik), direkomendasikan antikoagulan oral sebagai
tambahan terhadapat terapi antiplatelet
b. Triple therapy dengan aspirin, clopidogrel, dan antikoagulan oral IIa B
selama > 1 bulan sampai 6 bulan harus dipertimbangkan pada
pasien dengan risiko tinggi iskemik karena SKA atau karakteristik
anataomis/prosedural lainnya yang melebihi risiko perdarahan
 Rekomendasi Syok Kardiogenik
Rekomendasi Kelas Level
IKP segera diindikasikan untuk pasien dengan syok kardiogenik. I B
Jika anatomi koroner tidak sesuai untuk dilakukan IKP, atau jika
IKP gagal, direkomendasi bedah pintas arteri coroner (BPAK)
secepatnya

Direkomendasikan pemantauan tekanan darah invasif dengan I C

arterial line
Ekokardiografi Doppler segera diindikasikan untuk menilai I C
fungsi ventrikel dan valvular, mengetahui kondisi, dan untuk
mendeteksi komplikasi mekanik
Komplikasi mekanik diindikasikan untuk diatasi sedini mungkin I C
setelah didiskusikan oleh Heart Team
Dukungan respiratorik oksigen/ mekanik diindikasikan sesuai I C
dengan gas darah
Fibrinolitik harus dipertimbangkan pada pasien dengan syok IIa C
kardiogenik jika strategi IKP Primer tidak tersedia dalam waktu
120 menit setelah diagnosis IMA-EST dan komplikasi mekanis
telah disingkirkan
 Rekomendasi Syok Kardiogenik (lanjutan)
Rekomendasi Kelas Level
Pompa balon intra-aorta harus dipertimbangkan pada pasien IIa C
dengan ketidakstabilan hemodinamik atau syok kardiogenik
karena komplikasi mekanis
Penilaian hemodinamik dengan kateter arteri pulmonalis dapat IIb B
dipertimbangkan untuk mengonfirmasi diagnosis atau
memandu terapi
Ultrafiltrasi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan IIb B
kongesti refrakter yang gagal terhadap pemberian diuretik
Dapat dipertimbangkan pemberian inotropic /vasopressor IIb C
untuk stabilisasi hemodinamik
Pada pasien dengan syok refrakter dapat dipertimbangkan IIb C
dukungan mekanik jangka pendek
Pompa Balon intra-aorta dipertimbangkan pada syok IIb C
kardiogenik atau hemodinamik tidak stabil
 Terapi antitrombotik periprosedural dan pasca
procedural pada pasien yang menjalani IKP primer
(diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)
Rekomendasi Kelas Level
Terapi antiplatelet
Penghambat P2Y12 poten (prasugrel atau ticagrelor), atau I A
clopidogrel (jika tidak tersedia atau merupakan
kontraindikasi), direkomendasikan sebelum (atau minimal
pada saat dilakukan IKP dan dilanjutkan selama 12 bulan,
kecuali terdapat kontraindikasi berupa risiko perdarahan

Aspirin (oral atau i.v jika tidak dapat menelan) I B

direkomendasikan segera mungkin untuk semua pasien
tanpa kontraindikasi
Penghambat GPIIb/IIIa perlu dipertimbangkan untuk IIa C
bailout jika terdapat bukti no-reflow atau suatu komplikasi
trombotik
Cangrelor dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak IIa C
mendapatkan penghambat reseptor P2Y12
 Terapi antitrombotik periprosedural dan pasca
procedural pada pasien yang menjalani IKP primer
(diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)
Rekomendasi Kelas Level
Terapi antikoagulan
Antikoagulan direkomendasikan untuk semua pasien, I C
sebagai tambahan terhadap terapi antiplatelet selama IKP
primer
Penggunaan rutin UFH direkomendasikan pada pasien I C
dengan trombositopenia akibat heparin ,
direkomendasikan bivalirudin sebagai antikoagulan selama
IKP primer
Penggunaan rutin enoxaparin i.v perlu dipertimbangkan IIa A
Fondaparinux tidak direkomendasikan untuk IKP primer III B
 Dosis ko-terapi antiplatelet dan antikoagulan pada
pasien yang menjalani IKP primer atau belum
menjalani reperfusi (diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)
Dosis ko-terapi antiplatelet dan antikoagulan parenteral pada IKP primer
Terapi Antiplatelet
Aspirin Loading dose 150-300mg per oral, diikuti dosis rumatan 75-100mg/hari
Clopidogrel Loading dose 600 mg per oral, diikuti dosis rumatan 75 mg/hari

Prasugrel Loading dose 60 mg per oral, diikuti dosis rumatan 10 mg/hari

Pada pasien dengan BB≤ 60kg, direkomendasikan dosis rumatan 5 mg/hari
Prasugrel dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat stroke.
Pada pasien ≥75 tahun, prasugrel umumnya tidak direkomendasikan, tetapi jika
harus diberikan, maka dosis yang diberikan adalah 5 mg/hari

Ticagrelor Loading dose 180 mg per oral, diikuti dosis rumatan 90 mg, 2x/hari

Abciximab* Bolus 0.25 mg/kg i.v dan infus 0.125 µg/kg /menit (maks 10 µg/menit) selama 12 jam

Eptifibatide Bolus ganda 180 µg/kg i.v (diberikan dengan interval 10 menit) diikuti infus 2
µg/kg /menit selama 18 jam

Tirofiban* 25 µg/kg i.v selama 3 menit, diikuti infus rumatan 0.15 µg/kg/menit, selama 18 jam
 Dosis ko-terapi antiplatelet dan antikoagulan pada
pasien yang menjalani IKP primer atau belum
menjalani reperfusi (diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)

Dosis ko-terapi antiplatelet dan antikoagulan parenteral pada IKP primer

Terapi Antikoagulan Parenteral
UFH Bolus 70-100 IU/kg i.v jika direncanakan untuk tidak
memberikan penghambat GPIIb/IIIa
Bolus 50-70 IU/kg i.v jika diberikan penghambat GPIIb/IIIa

Enoxaparin Bolus 0.5 mg/kg i.v

Bivalirudin* Bolus 0.75 mg/kg i.v , diikuti infus 1.75 mg/kg/jam i.v
selama 4 jam setelah prosedur
Dosis ko-terapi antiplatelet dan antikoagulan pada
pasien yang menjalani IKP primer atau belum
menjalani reperfusi (diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)
Dosis ko-terapi antiplatelet dan antikoagulan parenteral pasien yang
tidak mendapattkan IKP primer
Terapi Antiplatelet

Aspirin Loading dose 150-300mg per oral, diikuti dosis rumatan 75-100mg/hari

Clopidogrel Loading dose 300 mg per oral, diikuti dosis rumatan 75 mg/hari
Terapi Antikoagulan Parenteral
UFH Bolus 60 IU/kg i.v dengan dosis maks. 4000 IU, diikuti infus 12 IU/kg i.v dengan
dosis maks. 1000 IU/jam, selama 24-48 jam. Target Aptt: 50-70 detik atau 1.5-
2 kali kontrol, harus dimonitor pada 3,6,12, dan 24 jam

Enoxaparin Pada pasien <75 tahun : bolus 30 mg i.v diikuti 15 menit kemudian dengan 1
mg/kg subkutan setiap 12 jam sampai revaskularisasi atau dipulangkan dari
RS maksimal selama 8 hari. Dua hari dosis subkutan pertama hendaknya tidak
melebihi 100 mg per injeksi.
Pasien dengan GFR <30 ml/menit/1.73m2, tanpa memandang usia, dosis
subkutan diberikan 1x/24 jam

Fondaparinux Bolus 1.5 mg i.v , diikuti infus 2.5 mg subcutan 1x/hari sampai pasien
dipulangkan
Rekomendasi Terapi Fibrinolitik
Rekomendasi Kelas Level
Terapi Fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam 12 jam I A
sejak awitan gejala pada pasien-pasien tanpa kontraindikasi,
apabila IKP primer tidak bisa dilakukan oleh tim yang
berpengalaman dalam waktu 120 menit sejak kontak medis
pertama
Pada pasien yang datang segera <2 jam sejak awitan gejala IIa B
dengan infark yang besar dan risiko perdarahan perdarahan
rendah, fibrinolitik perlu dipertimbangkan bila waktu antara
KMP dengan inflasi balon lebih dari 90 menit
Jika strategi reperfusi adalah fibrinolitik, direkomendasikan I A
untuk memulai terapi di rumah sakit sesegera mungkin*setelah
diagnosis
*waktu dari diagnosis IMA-EST sampai fibrinolitik < 30 menit
Direkomendasikan golongan fibrin spesifik (misal tenecteplase, I B
alteplase, atau reteplase)
Separuh dosis tenecteplase hendaknya dipertimbangkan pada IIa B
pasien usia ≥75 tahun
 Dosis Fibrinolitik dan ko-terapi antitrombotik
(diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)

Obat Terapi Awal

Dosis terapi fibrinolitik
Streptokinase 1.5 juta unit i.v selama 30-60 menit
Kontraindikasi spesifik: terapi streptokinase atau anistreptase sebelumnya
Alteplase (tPA) Bolus 15 mg i.v
0.75 mg/kg i.v selama 30 menit (sampai 50 mg)
Kemudian 0.5 mg/kg i.v selama 60 mnit (sampai 35 mg)
Reteplase(rPA) 10 unit+bolus 10 unit i.v diberikan dengan interval 30 menit
Tenecteplase (TNK- Bolus tunggal i.v:
tPA) 30 mg (6000 IU) jika BB < 60 kg
35 mg (7000 IU) jika BB 60- <70 kg
40 mg (8000 IU) jika BB 70- <80 kg
45 mg (9000 IU) jika BB 80-<90 kg
50 mg (10000 IU) jika BB ≥ 90 kg
Direkomendasikan untuk mengurangi sampai separuh dosis pada pasien
usia ≥ 75 tahun
 Dosis Fibrinolitik dan ko-terapi antitrombotik
(diadaptasi dari Ibanez et al.,2017)

Obat Terapi Awal

Dosis ko-terapi antiplatelet
Aspirin Mulai dosis 150-300 mg per oral, diikuti dosis rumatan 75-100mg/hari
Clopidogrel Loading dose 300 mg per oral, diikuti dosis rumatan 75 mg/hari
Pasien usia ≥75 tahun : loading dose 75 mg, diikuti dosis rumatan 75mg/hari
Dosis ko-terapi antikoagulan
Enoxaparin Pada pasien <75 tahun : bolus 30 mg i.v diikuti 15 menit kemudian dengan 1 mg/kg
subkutan setiap 12 jam sampai revaskularisasi atau dipulangkan dari RS maksimal
selama 8 hari. Dua dosis subkutan pertama tidak boleh melebihi 100 mg per injeksi.
Pada pasien ≥75 tahun : tanpa bolus i.v dimulai dengan dosis pertama 0.75 mg/kg
subkutan dengan maks. 75 mg/ injeksi untuk 2 dosis subkutan pertama.
Pasien dengan GFR <30 mL/menit/1.73m2, tanpa memandang usia, dosis subkutan
diberikan 1x/24 jam
UFH Bolus 60 IU/kg i.v dengan dosis maks. 4000 IU, diikuti infus 12 IU/kg i.v dengan dosis
maks. 1000 IU/jam, selama 24-48 jam. Target Aptt: 50-70 detik atau 1.5- 2 kali kontrol,
harus dimonitor pada 3,6,12, dan 24 jam
Fondaparinux (hanya Bolus 2.5 mg i.v , diikuti infus 2.5 mg subcutan 1x/hari sampai 8 hari atau sampai
dengan streptokinase) pasien dipulangkan dari RS