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    肺高压患者心脏移植围术期处理

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    肺高压患者心脏移植围术

    期处理
    浙江大学医学院附属邵逸夫医院
    心脏外科 王岳
    心移植受体原发病
    • 扩张性心肌病、限制性心肌病、肥厚性心肌病
    • 缺血性心肌病
    • 风湿性各类心脏病
    • 复杂先心
    • 药物及电生理治疗难以改善的致命性心律失常
    • 肿瘤
    心脏移植受体的手术适应症
    • 心源性休克需要机械辅助
    • 持续强心药物支持仍有顽固性心衰
    • 心功能 3-4 级且 12 个月内预后不良
    者
    • 最大化药物治疗症状持续进展
    • 症状严重的扩心或限制性心肌病
    • 无法血运重建的顽固性心绞痛
    • 积极的药物及电生理治疗仍无法缓
    解的致命性室性心律失常
    • 除外转移的心脏肿瘤
    • 左心发育不良及其他复杂先天性心
    脏病
    肺高压五大病因
    心脏移植围术期肺高压因素
    • 基础肺高压
    • 术中术后因素
    – 低氧
    – 血管活性药物
    – 体外循环炎症因子
    肺高压相关右心功能不全

    肺动脉压力
    右心排血
    容量
    心脏移植手术肺高压相关危害

    右心功能不全或右心衰
    低心排综合征
    休克
    移植物失败
    多器官功能衰竭，肝、肾、血液…
    心脏移植围术期肺高压的管理环节

    • 术前肺高压的手术风险评估、术前处理
    • 术中及术后早期肺高压的循环管理
    • 术后长期残余肺高压的管理
    受体术前肺压相关评估
    右心导管 /swan-gans 导
    心脏超声：
    管：
    • 三尖瓣峰流速＞ 3.4m/s • PAP
    • 肺动脉收缩压＞ 50mmHg • PAWP
    • CO
    • TPG( 跨肺压 )=mPAP-
    mPAWP
    • DPG( 肺舒张压梯
    度 )=PAD-mPAWP
    2015 ESC/ERS 指南血流动力学分类
    受体排除标准
    严重的肺高压
    严重肺功能减低
    急性肺栓塞
    • PAS > 60 mm Hg
    重度肥胖 • TPG > 15 mm Hg
    难以逆转的肝功能异常 • PVR > 3.5 Wood Units
    难以逆转的肾功能异常
    严重的周围血管病或脑血管病
    且不能被米力农改善
    合并恶性肿瘤
    I 型糖尿病合并靶器官损伤
    活动性消化道溃疡
    ......
    病例 1
    • 女性 62 岁
    • 心脏瓣膜病，重度三尖瓣关闭不全，中重度二尖瓣关闭不全
    • 病窦，双腔起搏器植入术后，持续性房颤，左心耳封堵术后
    • 高血压病 2 级 极高危组
    • 心功能四级
    • 陈旧性脑梗塞
    • 全血细胞减少
    • 钱国花术前 CT
    CVP 15mmHg CO 1.75
    RAP 25/7 (16) SVR 25.7 WU
    RVP 58/14(29) PVR 5.1 WU ( 毛细血管
    PAP 56/25 (35) 前后混合性 PH)
    PAWP 26
    BP 88/55 (61) TPG 9 ( 被动性 )
    DPG<0( 孤立性毛细血
    H 155cm 管后性 PH ？毛细血管
    W 45 Kg 前后混合性 PH ？ )
    BSA 1.39
    供体选择： 40 岁男性 体重 60kg
    术中及术后早期肺高压 / 右心功能不
    全处理
    • 主动改善——降肺动脉压力
    • 被动改善——增加心脏对肺高压的耐受
    • 适当的前负荷
    • 机械通气
    – 积极利尿
    – CRRT – 吸气压力
    – 限液 – PEEP
    • 血管活性药物支持 – 改善低氧
    • 心脏节律管理 • 纠正酸中毒
    – 电复律 • 降肺压
    – 起搏器（目标心率 房室顺序起搏） – 米力农，曲前列尼尔， NO
    – 抗心律失常药物 • 房间隔穿刺
    • 循环机械支持
    – 右心辅助
    – ECMO
    病例 2
    • 男性 58 岁
    • 扩张型心肌病
    • 心机致密化不全
    • 二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全
    • 重度肺动脉高压
    • 室早射频消融术后
    • 慢性肾病 CKD3 期
    • 双下肢静脉曲张，左下肢曲张静脉剥除及硬化术后
    • 左足皮肤溃疡
    CVP 13mmHg
    RAP 16/9 (12)
    RVP 56/5(27)
    PAP 65/27 (43) CI 2.7
    PAWP 未嵌入 SVR 18.5 WU
    BP 85/54 (62) PVR -
    H 168cm
    W 60 Kg
    供体选择：男性 50 岁
    65kg
    病例 2 围术期处理
    • 强心肾上腺素 多巴胺 去甲肾上腺素 1 天后
    撤除
    • 利尿治疗 托拉塞米静脉 3 天后呋塞米至出院
    • 米力农 术后维持 1 周
    • 术后第一天气管插管拔管
    • 术后第四天转出 ICU ，住移植病房
    • 术后 20 天出院出院
    术后 2 周 术后 5 个月
    小结
    • 心脏移植患者术前肺高压常见，分类可能
    为混合因素
    • 心脏移植手术围术期仍可能出现肺高压
    • 术前对肺高压的充分评估利于术后风险的
    判断
    • 心脏移植围术期肺高压需要积极处理
    欢迎指正

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