Online Patient Questionnaire
We are asking you to complete patient questionnaire enabling our clinical and administrative staff to prepare for your first visit and to make your check-in for your appointment quicker and easier.
Our questionnaire consists of
6 documents. To complete a document, simply fill out the fields with the requested information. While most of the fields are optional, certain fields, marked by asterisks, must be completed. When you have completed a document please review your entry, click the Submit button to move to the next document.
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Please note that the information you will submit will be encrypted for your protection and goes directly to our office.
We appreciate the time that you will spend providing the information helping us prepare for your visit.
Thank you and please call our office
(214) 321-4880 or email to
[email protected] if you have any questions.
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Cuestionario de Paciente
Les estamos pidiendo si pudiera completar el cuestionario de paciente, que permite a nuestro personal clínico y administrativo en la preparación de su primera visita y para registrarse a su cita más rápido y más fácil.
El cuestionario consiste de
6 documentos. Para completar un documento, sólo tiene que llenar los campos con la información pedida. Mientras que la mayoría de los campos son opcionales, ciertos campos, marcados por asteriscos, debe ser llenados. Cuando haya terminado un documento por favor, revisa los datos , haga clic en el botón Enviar para pasar al siguiente documento. Por favor, no use los botones Atrás o Adelante de su navegador. El uso de estos botones puede 'deshacer' / 'rehacer' sus acciones recientes y puede dar lugar a errores.
Tenga en cuenta que la información que va a presentar será encriptada para su protección y va directamente a nuestra oficina. Apreciamos el tiempo que va a pasar llenando la información y ayudarnos a preparar para su visita.
Gracias y por favor llame a nuestra oficina
(214) 321-4880 o correo electrónico a
[email protected] si tiene alguna pregunta.