좌표: 5°46'15 ″S 107°07'16 ″E / 5.77083°S 107.12111°E / -5.77083; 107.12111

라이온 에어 610편

Lion Air Flight 610
참고 항목: 보잉 737 MAX 접지
라이온 에어 610편
사고 항공기인 PK-LQP
사고.
날짜.2018년 10월 29일(2018-10-29)
요약MCAS 활성화로 인한 폭주 트림, 부적절한 유지보수로 인한 제어 상실
위치인도네시아 카라왕 리젠시 북쪽 해안의 자바해
5°46'15 ″S 107°07'16 ″E / 5.77083°S 107.12111°E / -5.77083; 107.12111
항공기
항공기 종류보잉 737 MAX 8
교환입니다.라이온 에어
IATA 항공편 No.JT610
ICAO 항공편 No.LNI610
호출부호LION INTER 610
등록.PK-LQP
비행기 출발지수카르노하타 국제공항, 인도네시아 탠저랑
목적지인도네시아 팡칼 피낭 데파티 아미르 공항
재실자189
승객들181
크루8
사망자 수189[a]
생존자0
이 기사는 보잉 737 MAX에 관한 시리즈의 일부입니다.
사고

라이온 에어 610편(,[b] JT610/LNI610)은 인도네시아의 수카르노하타 국제공항에서 출발하여 팡칼 피낭으로 향하던 여객기이다. 2018년 10월 29일, 이 노선을 운항하던 보잉 737 MAX가 이륙 13분 만에 자바해에 추락해 탑승자 189명 전원이 사망했습니다. 이는 당시 최근 도입된 항공기인 737 MAX의 첫 번째 대형 사고 및 선체 손실이며, 737 시리즈 항공기와 관련된 모든 사고 또는 사고 사망자 수 중 가장 많은 사망자 수를 기록했습니다. 잠수부 한 명도 복구 작업 중에 사망했습니다.

조사 결과 비행 제어 시스템의 새로운 소프트웨어 기능으로 인해 비행기가 반복적으로 아래를 내려다보게 된 것으로 드러났습니다. 그 기능인 MCAS는 보잉사가 의도적으로 항공 승무원을 위한 비행기 문서에서 누락했기 때문에 라이온 에어 조종사들은 그것에 대해, 그리고 그것이 무엇을 할 수 있는지 알지 못했습니다. 조사관들은 비행기의 외부 장치인 공격각도(AoA) 센서가 잘못 교정되어 MCAS에 잘못된 데이터를 보냈다고 결론지었으며, 이는 비행기가 너무 가파르게 각도를 높였음을 나타냅니다. MCAS는 비행기가 너무 가파른 각도에 있지 않았음에도 불구하고 반복적으로 코를 아래로 밀면서 대응했습니다. 문제는 직전 비행 중 동일한 비행기에서 발생했으며, 조종사들은 그러한 "도주 안정 장치" 상태에 대한 표준 체크리스트를 사용하여 회복되었습니다.

사고 비행 중 AoA 센서가 다시 MCAS에 잘못된 데이터를 공급하여 항공기의 코를 밀어냈습니다. 조종사들은 체크리스트를 제대로 따르지 않았고, 그 결과 MCAS는 계속 활동적이었고, 항공기가 물에 빠지기 전까지 반복적으로 안전하지 않은 코 아래 위치에 놓였습니다.

사고 후 미국 연방항공청과 보잉은 MAX 시리즈의 모든 운영자에게 경고와 훈련 주의보를 발령하고 조종사들이 MCAS가 유사한 문제를 일으키지 않도록 폭주 안정기 체크리스트를 따를 것을 상기시켰습니다. 회사는 또한 MCAS의 동작을 업데이트하기 위해 소프트웨어 업데이트가 제공될 것이라고 말했습니다. 그러나 이러한 훈련 권고는 완전히 지켜지지 않았으며, 2019년 3월 10일 에티오피아 항공 302편의 추락 사고로 인해 전 세계적으로 737 MAX 항공기가 착륙했습니다.

인도네시아 국가교통안전위원회(NTSC)의 최종 보고서는 보잉사의 설계와 MCAS에 대한 FAA의 인증 절차를 비판했으며, 이 문제들은 Lion Air의 수리 승무원들과 조종사들, 그리고 Xtra Aerospace에 의한 정비 문제와 실수들로 인해 복합적으로 작용했다고 말했습니다. AoA 센서를 Lion Air에 공급한 미국에 본사를 둔 회사

항공기 및 승무원

이 항공기는 보잉 737 MAX 8, 등록 PK-LQP, 라인 번호 7058이며 두 개의 CFM International LEAP 엔진으로 구동되었습니다.[1] 이 항공기는 중국 민성 투자 그룹(CMIG) 항공 자본으로부터 임대되었습니다. 2018년[2] 7월 30일 첫 비행을 했으며 2018년 8월 13일 라이온 에어에 새로 인도되었습니다.[3][4] 사고 당시 항공기는 약 800시간을 운항한 상태였습니다.[5] 이 사고는 2017년 5월 22일 737 MAX 기종이 취항한 이후 처음으로 발생한 사고이며,[6] 보잉 737과 관련된 가장 치명적인 사고였습니다.[7]

사고 항공기는 최근 AoA(Angle of Attack) 센서를 교체 받았습니다. 사용한 교체 센서는 미국에 본사를 둔 Xtra Aerospace사에서 공급했습니다. 후속 조사 결과 Xtra Aerospace에서 발송할 때 센서가 잘못 보정되었을 가능성이 높으며, 라이온 에어의 정비 승무원들이 항공기를 운항하기 전에 센서를 테스트하지 않았다는 사실이 밝혀졌습니다.[8][9][10]

조종석 승무원은 인도 국적으로 7년 이상 항공사와 함께 비행하며 약 6,028시간(보잉 737기 5,176시간 포함)의 비행 경험을 보유하고 캘리포니아에서 교육을 받은 바 있는 [11]바비 수네자(31) 선장과 [12][13][14]5명의 인도네시아인 하비노([15][c]41) 일등장교가 포함됐습니다.174시간의 비행 경험, 그 중 4,286명이 보잉 737기에 탑승했습니다. 승무원 6명도 인도네시아인이었습니다.[16]

운항내역 및 사고

라이온 에어 610편의 비행경로를 나타낸 지도

이 항공기는 2018년 10월 29일 오전 6시 20분(2018년 10월 28일 오후 11시 20분)에 자카르타에서 이륙하여 팡칼 피낭의 데파티 아미르 공항에 오전 7시 20분에 도착할 예정이었습니다.[17] 그것은 서쪽 방향으로 이륙한 후 북동쪽 방향으로 선회하여 자카르타 북동쪽 해상에서 35m(115ft) 깊이로 추정되는 해상에서 충돌할 때까지 유지되었습니다.[18][19] 승무원들은 자카르타 공항으로 회항하기 위해 비행 중인 19 nmi(35 km; 22 mi)의 허가를 요청했습니다.[20][21] 사고 지점은 자바섬 해안에서 34km(18nmi; 21mi) 떨어진 곳에 위치했습니다.[22]

오전 6시 33분 항공교통관제(ATC)와 610편의 통신이 갑자기 끊겼습니다.[23] ATC는 국가수색구조청에 이 사실을 알렸고, 국가수색구조청은 선박 3척과 헬기 1대를 현지에 투입했습니다.[24] 오전 7시 30분, 610편이 해상 석유 플랫폼에서 몇 킬로미터 떨어진 곳에 추락했다는 보고를 받았습니다.[25] 승강장에 있던 근로자들은 항공기가 가파른 코 아래 각도로 추락하는 것을 목격한 것으로 알려졌습니다.[26] 플랫폼에서 보트가 즉시 배치되었고 얼마 지나지 않아 추락한 항공기의 잔해가 발견되었습니다.[27]

희생자들

이 항공기에는 승객 181명(성인 178명, 어린이 1명, 유아 2명)과 객실 승무원 6명, 조종사 2명 등 189명이 타고 있었습니다.[28] 탑승한 승객과 승무원 189명 전원이 사망했습니다.[29][30]

승객 중에는 38명의 공무원이 있었습니다. 이들은 재무부 직원 20명,[19] 인도네시아 감사원 직원 10명,[31] 재정개발검사국 감사 2명,[32] 에너지광물자원부 직원 3명,[33] 인도네시아 경찰관 3명으로 구성됐습니다.[34] 검찰 3명,[35] 방카 벨리퉁 지역 인민대표회의 위원 6명,[36] 인도네시아 고등법원과 국립법원 판사 3명도 함께 했습니다.[37]

탑승자 중 확진된 외국인은 2명입니다. 조종사는 인도 시민이었고[11] 한 승객은 이탈리아 시민으로 전직 프로 사이클 선수 안드레아 만프레디였습니다.[38][39]

대답

10월 29일 인도네시아 교통부는 모든 항공사에 737 MAX 8 항공기에 대한 긴급 점검을 지시했습니다. 국토부는 또한 라이온 에어의 관리 시스템에 문제가 있는지 확인하기 위해 특별 감사에 착수했습니다.[40] 교통부는 모든 인도네시아 보잉 737 MAX 8 항공기가 공중에 띄어 10월 31일에 정상 운항을 재개할 수 있다고 발표했습니다.[41]

바사르나스 대변인은 기자들에게 항공기가 추락했다고 확인했습니다.[42] 이후 무함마드 샤우기 바사르나스 대표는 구체적인 숫자는 밝히지 않은 채 사상자가 발생했다고 확인했습니다.[18]

부디 카리아 수마디 인도네시아 교통부 장관이 610편 추락 사고에 대해 기자회견을 하고 있습니다.

교통부는 자카르타와[43] 팡칼 피낭에 위기 센터를 설치했습니다.[44][45] 라이온 에어는 희생자 가족들을 위해 자카르타로 가는 무료 항공권을 제공했습니다. 10월 30일, 90명이 넘는 친척들이 희생자들의 신원을 확인하기 위해 자카르타로 날아갔습니다.[46] 라이온 에어의 에드워드 시라잇 회장은 친척들에게 숙소가 제공되었다고 말했고, 나중에 친척들은 더 많은 정보를 얻기 위해 할림 페르다나쿠수마 국제공항으로 가야 한다고 덧붙였습니다.[47] 인도네시아 경찰은 희생자들의 친척들을 위해 트라우마 치유팀이 제공될 것이라고 발표했습니다.[48]

인도네시아 인민대표회의는 29일 라이온에어의 표준 운항 절차와 항공기의 감항성 등을 점검하겠다고 발표했습니다. 그들은 또한 610편 승무원의 건강 이력을 조사할 것입니다.[49][needs update] 밤방쇠사또 인민대표회의 의장은 이후 정부에 항공산업에 대한 더 엄격한 규칙을 시행하고 모든 항공사를 감사할 것을 요청했습니다.[50] 11월 1일, 부디 카리아 수마디 인도네시아 교통부 장관은 정부가 인도네시아의 모든 저비용 항공사를 평가할 것이라고 발표했습니다.[51]

승객 중 20명이 인도네시아 재무부 직원인 만큼 스리 물야니 인도네시아 재무장관은 곧바로 자카르타에 있는 인도네시아 수색구조청 사무실을 방문해 조율과 추가 정보를 요청했습니다.[52] 그녀는 이후 재무부 직원들이 희생자들을 기념하기 위해 일주일 동안 검은 리본을 달아야 한다고 발표했습니다.[53] 희생자 20명에게는 추서가, 자녀에게는 장학금이 지급됐습니다.[54]

닐라 F 모엘룩[55] 보건부 장관과 부디 카리야 수마디 교통부 장관은 희생자들의 친척들을 방문했습니다. 사고 당시 발리에서 열린 회의에 참석하고 있던 조코 위도도 인도네시아 대통령은 다음날 탄중 프리옥 항구에서 복구 작업을 방문했습니다.[56][57]

호주 외교통상부는 사고 원인이 밝혀질 때까지 직원들이 라이온 에어와 자회사 항공사인 바틱 에어, 윙스 에어에 탑승하는 것이 금지될 것이라고 발표했습니다.[58] 부디 카리아 수마디 인도네시아 교통부 장관은 이후 그의 부처가 경고에 대해 호주 정부와 회담을 가질 것이라고 말했습니다.[59][60][needs update]

정부 소유의 사회 보험 회사인 Jasa Raharja는 희생자들의 가족들이 각각 5천만 루피아 (3495 달러)의 보상을 받을 것이라고 발표했습니다.[61]

추락 사고 직후 인도네시아 언론은 인도네시아 방송위원회로부터 추락 사고에 대한 비윤리적인 보도로 경고를 받았습니다. 일부 언론은 가족들에게 비윤리적인 질문에 답하도록 강요했다는 비난을 받았습니다.[62] 인도네시아 독립 언론인 연합(AJI)의 압둘 마난 회장은 잔해의 이미지가 반복적이고 부적절하게 방송되었다고 말했습니다. 이것은 결국 피해자들의 친척들에게 충격을 주었습니다. 이에 대해 일부 인도네시아인들은 SNS를 통해 분노와 실망감을 표출했습니다.[63]

10월 31일, 부디 카리아 수마디 교통부 장관은 추락 조사에 근거하여 라이온 에어의 기술 책임자인 무함마드 아리프의 직무를 일시 정지시켰습니다. 부디 장관은 또한 최종 비행을 위해 항공기를 통과시킨 불특정 다수의 라이온 에어 기술자들의 운항을 중단시켰다고 말했습니다.[64]

복구 작업

라이온 에어 610편 추락 현장 항공사진

인도네시아 국가수색구조국(Basarnas)은 인도네시아 공군과 인도네시아 해군,[65][66] 싱가포르 해군의 지원을 받아 수색구조 작전에 나섰습니다. 바사르나스는 보트와 헬기를 타고 150여 명을 사고 현장에 급파했습니다.[18] 민간 선박들도 다운된 항공기의 신고에 응했고 예인선 승무원들은 오전 6시 45분에 항공기가 추락하는 것을 목격했고 7시 15분에 물속에서 잔해를 발견했다고 탄중프리옥 당국에 신고했습니다.[17][42] 인도네시아 기술청은 아담 에어 574편과 인도네시아 에어아시아 8501편을 수색하는 데 사용했던 연구선 바루나 자야호를 투입했습니다.[67]

바사르나스 관계자들은 수색과 구조 작업을 7일간 진행하고 필요할 경우 3일 연장할 것이라고 발표했습니다. 탄중 프리옥에 사령부가 설치되었습니다.[68]

10월 29일, 바사르나스의 작전 책임자는 탑승자 전원이 사망한 것으로 추정되며 최초의 인간 유해가 수습되었다고 말했습니다.[69] 다이버들은 비행기 동체의 파편들과 여러 가지 파편들을 찾아냈지만, 아직 기내 비행 기록 장치를 찾지 못했습니다.[69] 바사르나스의 책임자인 무함마드 샤우기 공군 원수는 대부분의 희생자들이 아직 동체 안에 있다고 제안했는데, 추락 구조 요원들이 소수의 신체 부위만 겨우 수습했기 때문입니다.[70] 수중 시야가 좋지 않고 해류가 강해 수색 구조 작업에 어려움을 겪었습니다.[71]

같은 날 바사르나스는 수색구조 작전의 영역을 크게 두 영역으로 나누어 발표했습니다. 첫 번째는 62 nmi(115 km; 71 mi) 길이의 수중 수색 구역이었고, 두 번째는 124 nmi(230 km; 143 mi) 너비의 "시각 수색" 구역이었습니다.[72]

10월 30일, 검색 영역은 13개의 섹터로 구분되었습니다. 수색 지역은 150 nmi(280 km; 170 mi)까지 [73]넓어져 동쪽으로는 인드라마유까지 도달했습니다. 이 작전에는 국가수색구조대, 국군, 자원봉사자 등 850여 명이 참여했습니다.[74] 추락 현장에서 최소 13구의 시신을 수습했습니다.[75] 인도네시아 관리들은 수색 구역에서 희미한 핑 소리가 들렸다고 확인했습니다.[76]

10월 31일, 음향 "ping"이 8개의 현재 검색 지점 그룹에서 3km(1.6 nmi; 1.9 mi) 이상 떨어진 곳에서 감지된 것으로 보고되었으며, 이는 항공기의 비행 기록에 부착된 수중 위치 확인 비콘(ULB) 중 하나에서 발생했을 가능성이 있습니다.[77]

첫 번째 희생자는 10월 31일에 확인되었습니다.[78] 당시 당국은 십여 개의 신체 부위를 발견했습니다. 일부 부품은 해류로 5km(2.7nmi; 3.1mi) 이상 표류했습니다. 경찰은 또 피해자들의 친인척으로부터 152개의 DNA 샘플을 채취했다고 보고했습니다.[78] 수백 개의 항공기 조각도 회수되었는데, 모두 자카르타 탄중 프리옥으로 이송되었습니다.[79] 당국은 시신과 잔해 수색 지역이 추락 지점과 가까운 자바의 해안 지역인 카라왕 리젠시 앞바다에 집중될 것이라는 분석이 나오면서 이 지역의 해류가 잔해를 남쪽으로 몰고 올 것이라고 밝혔습니다. 카라왕 탄중 파키스에는 인양 작업을 감독하기 위한 사령부가 설치됐습니다.[79]

당국은 이날 수색 범위를 기존 10~15nmi(19~28km; 12~17mi)에서 15nmi로 넓혔습니다. 모두 39척(음파탐지기 장착 4척 포함)과 잠수부 50명이 수색 지역에 투입됐습니다.[80] 경찰은 651명의 인력이 수색 구조 작업에 합류해 도움을 줬다고 발표했습니다.[81] 관계자들은 10월 31일부터 시작되는 이 작전은 항공기의 동체와 비행기록장치를 찾는 데 초점을 맞출 것이라고 말했습니다.[82]

합동수색구조단은 수색 지역에서 최소 3개의 물체가 발견됐다고 31일 발표했는데, 이 중 1개는 항공기 날개 중 하나로 의심됩니다.[83] 관계자들은 그 항공기의 ULB에서 나오는 "ping" 소리도 그 지역 근처에서 들렸다고 확인했습니다.[84]

11월 1일, 수색자들은 수심 32m(105피트)에 위치한 610편의 비행 데이터 기록기(FDR)를 회수했습니다.[14]: 240 조종석 음성 녹음기(CVR)는 아직 발견되지 않은 것으로 알려졌습니다.[85][86] 추락 사고를 조사하는 기관인 국가교통안전위원회(NTSC)의 하료 사트미코 부국장(인도네시아어: Komite Nasional Keselamatan Transportasi)은 기자들에게 기기의 열악한 상태는 메모리 장치를 주택에서 분리시킨 추락 사고의 "특별한 영향"의 증거라고 말했습니다.[87][88] 피해에도 불구하고 조사관들은 69시간에 걸친 항공기의 가장 최근 19회 비행에서 데이터를 복구할 수 있었으며, 11월 5일부터 분석을 시작할 계획이었습니다.[88]

11월 2일, 합동 수색 구조팀은 850여 명의 인력과 45척의 선박을 추락 현장에 배치했습니다. 항공 수색 구역은 190 nmi(350 km; 220 mi), '수중 수색 구역'은 270 nmi(500 km; 310 mi)로 넓혔습니다.[89] 합동 수색구조팀은 수색 구역에서 일부 엔진 부품이 발견됐다고 발표했습니다.[90] 오후에 항공기의 착륙 장치 하나가 복구되었습니다.[91] 한편, 재난 피해자 확인팀은 추락 현장에서 최소 250개의 신체 부위가 수습됐다고 밝혔습니다.[92]

11월 2일 오후 수색 중에 자원봉사자 구조 다이버가 감압병으로 사망했습니다.[93][94]

두 번째 착륙 장치와 두 개의 항공기 엔진은 수색 구조 요원에 의해 회수되었고, 항공기 본체는 탄중 파키스 해안에서 7.5 nm(13.9 km; 8.6 mi), FDR이 발견된 위치에서 약 200 m(220 yd) 떨어진 곳에 위치했습니다. 잠수부들이 즉시 그 지역으로 출동했습니다. 항공기 조종석 음성 녹음기에 부착된 ULB에서 나오는 희미한 '핑' 소리도 들렸습니다.[95][96][97]

11월 4일, 175명의 다이버를 포함한 거의 1,400명의 인력이 추락 현장에 파견되었고, 69척의 선박, 5대의 헬리콥터, 30대의 구급차도 파견되었습니다.[98] 무함마드 샤우기 국가수색구조청장은 수색구조 작업을 3일 더 연장할 것이라고 발표했습니다.[99]

11월 10일, Basarnas는 희생자 수색을 종료했지만,[100] 11월 22일, CVR에 대한 집중적인 수색을 계속하고 있었습니다.[101]

11월 23일, 수사관들은 피해자 신원 확인 절차를 마무리했습니다. 탑승자 189명 중 외국인 2명을 포함해 125명(남 89명, 여 36명)의 신원이 확인됐습니다. 또 다른 64구의 시신은 행방이 묘연했습니다.[102]

라이온 에어는 12월 19일에서 29일 사이에 해상 보급선 MPV 에베레스트를 이용하여 CVR을 찾기 위한 두 번째 시도로 280만 달러를 지불했습니다.[14]: 243 [103][104] 다이버들은 항공기 잔해 아래에서 나오는 수중 로케이터 비콘의 신호를 감지하고 CVR의 대략적인 위치를 고정할 수 있었지만 복구에는 성공하지 못했습니다.[14]: 243

NTSC는 2019년 1월 8일에 시작하여 1월 14일에 CVR을 회수할 때까지 계속된 인도네시아 해군 함정 KRI Spica를 사용하여 추가 수중 수색에 자금을 지원했습니다.[14]: 244 [105][106] 조종석 음성 녹음기는 8m 두께의 진흙으로 덮인 30m 깊이(98ft)에서 발견되었습니다.[107][108][109]

조사

국제 원조

라이온 에어 항공기 비행 기록기는 2018년 10월 29일 싱가포르 교통안전조사국의 도움으로 회수되었으며, 싱가포르 교통안전조사국은 장비 회수를 돕기 위해 3명의 전문가와 수중 위치추적기 비콘 탐지기를 보냈습니다.[110] 호주 교통안전국은 인도네시아 NTSC의 FDR 다운로드 과정을 돕기 위해 인력 2명을 파견했습니다.

2019년 8월, NTSC 보고서의 초기 초안이 유출되었습니다.[111] 배포된 보고서는 라이온 에어 610편 추락 사고의 핵심적인 역할을 한 설계 및 감독 실수를 비난했으며, 조종사 및 정비 오류를 충돌 연대기의 100가지 요소 중 원인 요인으로 식별했지만 순위는 매기지 않았습니다.[112][113] 익명을 요구한 소식통에 따르면 NTSC의 초안이 발견된 41개의 랩 중 25개의 랩을 라이온 에어에 귀속시켰기 때문에 라이온 에어는 이의를 표명했습니다.[114] 또한, 조사에 사용된 일부 사진들이 망한 라이온 에어 맥스에 대한 수리 증거로 조작될 수 있기 때문에 수용 가능성에 대한 의구심이 제기되었습니다. 회사는 최종 사고 보고서의 사진에 대한 문제 제기에 반대했습니다.[115]

미국 교통안전위원회의 보잉 기술자와 엔지니어링 팀이 NTSC의 조사를 돕기 위해 10월 31일에 도착했습니다.[116] 미국 연방항공청(FAA)과 엔진 제조업체 GE Aviation의 인력도 인도네시아로 파견됐습니다. 10월 29일 밤에 이미 도착한 싱가포르 팀은 항공기의 비행 기록을 복구하는 데 도움을 주기로 했습니다. 호주 교통안전국은 FDR의 다운로드 과정을 돕기 위해 직원 2명을 보냈습니다.[117]

이전 비행 문제

이 항공기는 추락 전날 밤 발리 응우라 라이 국제공항에서 자카르타 쇠카르노 핫타 국제공항으로 가는 비행기에 사용됐습니다. 그 항공편의 상세한 보고는 그 항공기가 심각한 사고를 당했다는 것을 드러냈고, 그것은 많은 승객들에게 정신적인 충격을 주었습니다. 객실 안에 있던 승객들은 심하게 흔들리는 것과 기내에서 탄 고무 냄새가 났다고 보고했습니다. 한때, 그 항공기는 몇 초 만에 61 m (200 ft) 이상 떨어졌습니다.[118] 안전벨트 표지판은 이륙부터 착륙까지 절대 꺼지지 않았습니다. ATC 통신 기록에 따르면 조종사는 "범선"이라고 불렀습니다.[119] 승무원들은 이후 범선을 취소하고 자카르타행 비행을 계속하기로 결정했습니다.[118]

항공기 정비일지에는 기장 측에서 항공기가 불특정 항해장애를 겪은 반면, 1사관 측은 양호한 상태인 것으로 알려졌습니다.[120]

승객들은 기관사들이 문제를 해결하려고 노력하는 동안 항공기가 엔진 문제를 겪었고 탑승하지 말라고 들었다고 말했습니다. 비행기가 자카르타로 가는 동안, 그것은 일정한 고도를 유지하는 데 문제가 있었고, 승객들은 그것이 "롤러코스터"와 같다고 말했습니다.[121] 라이온 에어의 최고 경영자인 에드워드 시라잇은 일요일 밤에 항공기가 "기술적인 문제"가 있었지만, 이것은 제조사가 발행한 정비 매뉴얼에 따라 해결되었다고 말했습니다. 엔지니어들은 사고 당일 아침 항공기가 이륙할 준비가 되었다고 선언했습니다.[122][123] 이후 자카르타행 비행기에 세 번째 조종사가 탑승하고 있었으며 승무원들에게 스태빌라이저 트림 모터의 전원을 차단하라고 지시했다는 정보가 나왔습니다. 이 방법은 737 체크리스트의 표준 메모리 항목이며 이번 비행에서는 문제를 해결했습니다.[124] 그 후, 국가교통안전위원회는 조종석에 비번인 보잉 737 MAX 8 자격을 갖춘 조종사의 존재를 확인했지만 문제를 해결하는 데 이 사람의 역할을 확인하지 않았으며, 라이온 에어 610편의 CVR에 이전 비행의 기록이 존재하지 않았다고 부인했습니다.[125]

잠재적 요인에 대한 조기 평가

비행 경로의 불규칙한 특성으로 인해 인도네시아 항공 전문가 게리 쇠자트만은 항공 속도 표시 시스템에 사용되는 피토 튜브가 이전의 충돌에 기여했을 것이라고 추측했습니다.[126][127]

인도네시아 기상기후지질청은 북서쪽에서 시속 9.3㎞(5㎞)의 바람이 부는 등 추락 당시 날씨가 맑았다고 보고했습니다. 적란운 없이 가시성이 좋았습니다.[128] 무샤파크 경찰병원장은 시신을 검사한 결과 기내에서 폭발이나 화재가 발생할 가능성은 낮은 것으로 나타났다고 말했습니다.[129]

비행기 이상 유무

610편의 속도 및 고도 그래프

항공 전문가들은 610편의 고도와 항공 속도에서 일부 이상이 관찰되었다고 언급했습니다. 비행 시작 3분 만에 기장은 항공기가 운항 통제에 문제가 있어 관제사에게 회항 허가를 요청했습니다.[130] 비행 시작 약 8분 만에 항공기가 자동으로 전송한 데이터에 따르면 약 1,500m(5,000ft)까지 하강했지만 고도는 계속 변동했습니다. 610편이 전송한 항공 속도 데이터의 평균 값은 약 300kn(560km/h; 350mph)로, 일반적으로 3,000m(10,000ft) 미만의 고도에 있는 항공기는 250kn(460km/h; 290mph)의 항공 속도로 제한되기 때문에 전문가들은 이례적이라고 생각했습니다. 비행 시작 10분 만에 이 데이터는 항공기가 910m(3,000ft) 이상 떨어진 것을 기록했습니다. 마지막으로 기록된 항공기의 고도는 760m (2,500ft)였습니다.[131][132]

2018년 11월 실적

11월 5일, NTSC는 파편 조각의 크기가 상대적으로 작다는 이유로 610편이 빠른 속도로 바다에 추락했을 때 여전히 온전한 상태였다고 발표했습니다. 충격이 너무 강력해서 기체의 가장 강한 부분이 없어졌습니다.[133] NTSC는 또한 610편의 엔진이 바다에 충돌했을 때 여전히 작동하고 있었고,[134] 이는 빠른 엔진 속도로 표시됩니다. 항공기의 기구를 더 조사한 결과, 덴파사르행 비행을 포함한 마지막 네 번의 비행에서 항공기의 속도 표시기 중 하나가 오작동한 것으로 나타났습니다.[135]

11월 7일 NTSC는 610편의 AoA 센서에 문제가 발생했음을 확인했습니다. 문제를 해결할 것이라고 생각한 발리의 엔지니어들은 항공기의 AoA 센서 중 하나를 교체했지만 문제는 덴파사르에서 자카르타로 가는 마지막 비행에서 계속되었습니다. 이륙한 지 불과 몇 분 만에 항공기가 갑자기 잠수했습니다. 그러나 그 비행의 승무원들은 항공기를 조종할 수 있었고 정상보다 낮은 고도로 비행하기로 결정했습니다. 그리고 나서 그들은 항공기를 안전하게 착륙시키는 데 성공했고 왼쪽과 오른쪽 AoA 센서의 판독값 사이에 20° 차이를 기록했습니다.[136] Soeerjanto Tjahjono NTSC 책임자는 언론에 유사한 항공기에 대한 유사한 문제를 방지하기 위해 제정된 향후 보고 또는 조치는 보잉과 미국 항공 당국에 의해 결정될 것이라고 말했습니다.[137]

11월 28일, 인도네시아 조사관들은 라이온 에어 제트기가 추락 전 비행에서 비행할 가치가 없다고 말했습니다. 추락 사고 피해자들의 몇몇 친척들은 보잉사를 상대로 소송을 제기했습니다.[138]

예비보고

11월 28일, 인도네시아 NTSC는 예비 사고 조사 보고서를 발표했습니다.[139] 항공 속도와 고도 문제가 발생한 후 AoA 센서를 교체하고 사고 항공기에서 이틀 전에 테스트했습니다.[140] 10월 28일 후속 항공편에서는 자동 노즈다운 트림이 발생한 잘못된 항공 속도 표시가 여전히 존재했습니다.[140] 런어웨이 스태빌라이저 비정상 체크리스트를 실행하고 전동 스태빌라이저 트림을 끄고 수동 트림으로 비행을 계속했으며 착륙 후 문제가 보고되었습니다.[140] 10월 29일 이륙 직후, 잘못된 AoA 데이터로 인해 고도 및 항공 속도 문제가 계속 발생했으며 MCAS를 통해 자동 노즈다운 트림을 명령했습니다.[140] 비행 승무원들은 비행의 마지막 10분 동안 반복적으로 콧날 다듬기를 명령했습니다.[140] 예비 보고서에는 폭주 스태빌라이저 트림 절차가 작동했는지, 사고 비행에서 전동 스태빌라이저 트림 스위치가 잘렸는지 등은 기재되지 않았습니다.[140]

에어버스, 보잉, 봄바디어, 엠브라에르 문제를 주로 다루는 리햄 뉴스는 승무원들이 폭주 체크리스트를 다듬으면 MCAS가 해제된다는 명확한 지식을 가지고 있지 않다고 보도했습니다.[141][142]

보잉은 지난 10월 28일 진행된 성공적인 문제 해결을 MCAS가 폭주 안정기 절차를 변경하지 않았다는 증거로 지적하고 [143]MCAS 노즈다운 명령을 취소하는 절차가 오래전부터 존재했음을 강조했습니다.[144]

콕핏 보이스 레코더

CVR은 2019년 1월 14일에 발견되었습니다.[108] 2019년 1월 21일 NTSC는 최종 보고서가 발표될 때까지 CVR의 녹취록을 공개하지 않을 것이라고 발표했습니다.[145] 그러나 2019년 3월 10일 에티오피아 항공 302편 추락 사고 이후 라이온 에어 610편의 CVR 데이터가 조사관들 사이에 공유되었습니다. 익명의 소식통을 인용한 언론은 CVR이 조종사들이 몇 가지 문제를 언급하고 등반을 시도하고 해결책을 찾기 위해 퀵 레퍼런스 핸드북을 확인하는 것을 녹화했다고 보도했습니다.[146] NTSC는 이러한 주장을 부인했지만 조종사들이 비행이 끝날 무렵부터 당황하기 시작했다고 밝혔습니다.[147]

최종보고서

NTSC는 2019년 10월 25일 사고에 대한 최종 보고서를 발표했습니다.[148] 보고서는 9개의 "기여 요인"을 나열했습니다.

기여 요인은 [d]를 행동, 누락, 사건, 조건 또는 이들의 조합으로 정의하며, 이는 제거, 회피 또는 부재할 경우 사고 또는 사고가 발생할 확률을 줄이거나 사고 또는 사고 결과의 심각성을 완화할 것입니다. 발표는 시간 순서에 기반을 두고 있으며 기여 정도를 보여주지 않습니다.

1. 보잉 737-8(MAX)의 설계 및 인증 과정에서 현재 업계 지침과 일치하더라도 잘못된 것으로 판명된 오작동에 대한 승무원 대응에 대한 가정이 이루어졌습니다.

2. 비행 승무원의 대응에 대한 잘못된 가정과 관련된 여러 비행 갑판 효과에 대한 불완전한 검토를 바탕으로, MCAS의 단일 센서에 대한 의존도는 적합한 것으로 간주되었으며 모든 인증 요건을 충족했습니다.

3. MCAS는 단일 AoA 센서에 의존하도록 설계되어 해당 센서의 잘못된 입력에 취약합니다.

4. 비행 매뉴얼 및 기내 승무원 교육에서 MCAS에 대한 지침이 없거나 트림을 보다 상세하게 사용하지 않아 승무원이 지휘하지 않는 MCAS에 적절하게 대응하는 것이 더 어려워졌습니다.

5. 보잉 737-8(MAX) 개발 중 AoA DISP 경보가 올바르게 활성화되지 않았습니다. 따라서 AoA 센서가 잘못 보정된 상태로 비행하는 동안 나타나지 않았고, 승무원이 문서화할 수 없었기 때문에 정비사가 잘못 보정된 AoA 센서를 식별하는 데 도움이 될 수 없었습니다.

6. 사고 항공기에 장착된 교체용 AoA 센서가 이전 수리 과정에서 잘못 교정되었습니다. 수리 중에는 이러한 잘못된 보정이 감지되지 않았습니다.

7. 조사 결과 AoA 센서의 설치 테스트가 제대로 이루어졌다고 판단할 수 없었습니다. 오보정이 감지되지 않았습니다.

8. 지속적인 스틱 쉐이커에 대한 항공기 비행 및 유지관리 일지의 문서가 부족하고 폭주 안정기 NNC를 사용한다는 것은 자카르타의 유지관리 승무원이 정보를 이용할 수 없다는 것을 의미하며 사고 승무원이 정보를 이용할 수 없다는 것을 의미하며, 각각이 적절한 조치를 취하는 것을 더 어렵게 만듭니다.

9. 수많은 ATC 통신과 관련된 다중 경보, 반복적인 MCAS 활성화 및 주의 산만을 효과적으로 관리할 수 없었습니다. 이는 수동 처리, NNC 실행, 비행기 승무원 통신 등에서 상황과 성능이 어려워져 CRM 적용과 작업량 관리가 비효율적으로 이루어졌기 때문입니다. 이러한 성능은 이전에 훈련 중에 확인되었고 사고 비행 중에 다시 나타났습니다.

— Source: Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; English: NTSC), "Aircraft Accident Investigation Report"[14] (Abbreviations: ATC = Air Traffic Control; NNC = Non-Normal Checklists; CRM = Crew Resource Management)

보고서에는 비행기 일지에서 31페이지가 누락되었다고 나와 있습니다. NTSC는 라이온에어가 이전 비행에 탑승한 조종사가 보고하지 않은 연속 스틱 쉐이커와 트림 폭주와 같은 장비 위험 요소를 파악하는 등 안전 관리 시스템 교육 기간과 내용을 개선할 것을 권고했습니다. 인도네시아 민간항공총국은 항공사와 정비조직에 대한 감독을 개선할 것을 촉구했습니다.[149][150]

후폭풍

리액션

잠재적 원인

737 MAX에 사용된 CFM LEAP 엔진은 이전 보잉 737 모델의 엔진보다 바이패스 비율이 높고 나셀이 커 이전 모델에 비해 날개 앞쪽과 위쪽으로 더 배치해야 합니다. 이로 인해 공기역학적 변화로 인해 높은 AoAs에서 항공기 피치가 안정화되지 않습니다.

MCAS는 737 MAX 시리즈에서 이 공기역학 문제를 완화하기 위해 설계되었으며, AoA가 너무 높으면 항공기가 자동으로 하향 조정되도록 명령하지만, 항공기에 있는 두 개의 AoA 센서 중 MCAS는 단일 센서에서만 데이터를 읽습니다.[151] 전직 보잉 엔지니어들은 승무원들이 준비되지 않은 상태에서 센서 단일 고장으로 촉발된 노즈다운 명령이 설계 결함이라는 의견을 냈고, FAA는 결함 가능성에 대한 수정 사항을 평가하고 조종사들의 전환 교육이 적절한지 조사하고 있었습니다.[152] 비행 중 발생한 기장 측 AoA 센서의 오작동으로 인해 MCAS 시스템이 지속적으로 항공기를 노즈다운으로 트리밍하여 비행기가 추락했습니다.[153]

FAA 경고

11월 7일, 미국 FAA는 라이온 에어 사고 조사에서 수집된 예비 정보를 바탕으로 AoA 센서의 오류 데이터와 관련된 수정된 작동 제한 및 절차를 각 737 MAX 항공기의 항공기 운항 매뉴얼에 삽입할 것을 요구하는 긴급 감항 지침을 발표했습니다.[154][155] 그리고 보잉 737 MAX 8을 운영하는 모든 항공사에 경고에 주의를 기울일 것을 촉구했습니다.[156]

2019년 10월 25일 NTSC의 최종 보고서가 발표된 후 FAA는 플로리다에 본사를 둔 Xtra Aerospace LLC의 수리 인증을 취소했으며, 이로 인해 충돌에 기여한 것으로 의심되는 AoA 센서가 수정되었습니다.[157]

파일럿 문제

차이 훈련 동안 아메리칸 항공과 사우스웨스트 항공의 조종사들은 보잉 737 차세대 이전 모델에서 737 MAX로 전환하는 동안 치명적인 충돌과 관련된 MCAS에 대해 알리지 않았으며, 다른 차이와 관련하여 훈련을 받지 않았을 수도 있다는 우려를 남겼습니다.[158] 2018년 11월, Aviation Week는 737 MAX 승무원 운영 매뉴얼을 검토한 결과 MCAS에 대해 언급하지 않은 것으로 나타났습니다.[159] 아메리칸항공 연합조종사협회와 사우스웨스트항공 조종사협회도 모르고 있다가 적발됐습니다.[160] 월스트리트저널은 보잉이 "너무 많은 정보를 가진 일반 조종사들이 넘쳐날 것을 우려해 조종석 승무원들에게 더 많은 정보를 공개하지 않기로 결정했다"고 보도했습니다.[161]

11월 15일, 61,000명의 조종사를 대표하는 미국의 항공사 조종사 협회는 FAA와 NTSB에 "잠재적이고 중대한 항공 시스템 안전 결함"을 다루는 모든 관련 정보를 제공할 것을 촉구했습니다.[162] 협회의 유나이티드 항공 지부는 경영진과 함께 737 조종 매뉴얼에 비행 통제 행동을 중단하기 위한 표준 절차가 포함되어 있기 때문에 동의하지 않으며, 보잉 안전 경고 게시판과 후속 FAA 감항 지침에 근거하여 사고에 대한 MCAS의 의미를 "추측"이라고 일축했습니다.[163]

보잉사의 방어

2018년 11월 19일 내부 메시지에서 보잉 CEO 데니스 뮐렌버그는 MCAS의 관련 기능을 설명하면서 승무원 운영 매뉴얼을 옹호했습니다.[164] 11월 20일 보잉은 737 MAX 운영자들과 컨퍼런스 콜을 개최하여 차세대 모델에는 없는 새로운 MCAS에 대해 자세히 설명할 예정이었습니다.[165] 컨퍼런스 콜은 나중에 취소되었고, 더 많은 질문을 허용하기 위해 일련의 지역 콜로 대체되었습니다.[166]

2019년 10월 25일 NTSC의 최종 조사 보고서가 발표된 후 보잉 사장 겸 CEO 데니스 뮐렌버그는 다음과 같이 답변했습니다.

"우리는 KNKT의 [NTSC] 안전 권고 사항을 다루고 있으며, 이번 사고로 발생한 비행 통제 조건이 다시는 발생하지 않도록 737 MAX의 안전을 강화하기 위한 조치를 취하고 있습니다. 안전은 보잉사의 모든 사람들에게 영원한 가치이며 비행하는 대중, 고객 및 비행기에 탑승한 승무원의 안전은 항상 최우선입니다. 우리는 라이온 에어와의 오랜 파트너십을 소중하게 생각하며 앞으로도 계속해서 함께 일하기를 기대합니다."[167]

2020년 1월, 보잉 직원들이 새로 공개한 내부 메시지에는 라이온의 자매 항공사(말린도 에어)가 이미 기종을 운영했다는 이유로 2017년 보잉 737 MAX 조종사에 대한 추가 시뮬레이터 교육을 요청한 항공사를 경시하는 비속어로 라이온 에어를 조롱했다는 내용이 담겨 있습니다.[168][169] 현재 말레이시아 주재 인도네시아 대사인 러스디 키라나 전 최고경영자(CEO)는 보잉이 추락 사고의 책임을 라이언 에어에 돌리기 위한 시도로 본 것과 관련하여, 정가로 약 220억 달러에 달하는 라이온 에어의 미결제 190대의 보잉 항공기 주문을 취소하는 것을 고려했습니다.[144]

법적조치

2018년 12월 31일, 첫 번째 장교의 가족은 보잉사를 상대로 과실을 주장하며 소송을 제기했습니다. 소송은 또 항공기의 센서가 부정확한 비행 데이터를 제공해 항전 시스템이 부적절하게 작동하게 했을 뿐 아니라 보잉이 조종사들에게 상황 처리 방법에 대한 적절한 지침을 제공하지 않았다고 주장했습니다.[170]

2019년 3월, 피해자 가족들은 라이온 에어가 그들에게 법적 보상을 구할 수 있는 권리에 서명하도록 압력을 가했다며 부정 행위를 신고했습니다.[171][172]

미국 연방항공청은 2019년 10월 결함이 있는 AoA 센서를 라이온에어에 납품한 엑스트라 에어로스페이스의 항공수리소 인증을 취소했습니다. 자격증 취소로 엑스트라 에어로스페이스는 사실상 사업을 중단했습니다.[173]

2020년 12월, 시카고의 연방 판사는 토마스 지라디 변호사가 "충돌로 사망한 사람들의 가족 때문에 최소 200만 달러의 고객 자금을 유용한 것으로 판결했다"며 재산을 동결했습니다.[174][175] 그는 법률 업무에서 배제되었고 230만 달러의 자금을 반환하라는 명령을 받았습니다.[176]

2차 사고 및 접지

주요 기사: 에티오피아 항공 302편

2019년 3월 10일 에티오피아 항공(등록 ET-AVJ)이 운영하는 737 MAX 8이 아디스아바바에서 이륙 직후 추락하여 탑승자 157명 전원이 사망했습니다. 이로 인해 737 MAX의 안전성에 대한 우려가 더욱 커졌고, 전 세계적으로 21개월 동안 737 MAX 항공기가 모두 운항을 중단했습니다.[177]

극화

참고 항목

메모들

  1. ^ 구조 다이버도 사고 발생 4일 후인 11월 2일에 사망했습니다.
  2. ^ JT는 IATA 항공사 지정자이고 LNI는 ICAO 항공사 지정자입니다.
  3. ^ Harvino는 일부 인도네시아인들처럼 단 하나의[12] 이름만 가지고 있었습니다 - 인도네시아 이름 참조

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추가읽기

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외부 링크

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