Hessisches Amt für Versorgung und Soziales Aktenzeichen:

(Stand 11.2015) (soweit bekannt)

Antrag auf Elterngeld

(Geburt bzw. Haushaltsaufnahme ab 01.07.2015)
nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz – BEEG –
Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Lebensmonate vor
dem Monat des Antragseingangs beantragt und gezahlt werden kann. Auf das Informationsblatt wird hingewiesen.
Kind, für das Elterngeld beantragt wird
Bitte die ORIGINAL-Geburtsurkunde mit dem Verwendungszweck „Elterngeld“ beifügen
1 (bei Antragstellung beider Elternteile ist die einmalige Vorlage der Geburtsurkunde ausreichend)
(bei Mehrlingsgeburten wird die Geburtsurkunde für jedes Kind benötigt)
Nachname,
Vorname(n)
bei Adoption/Adoptionspflege (Tag der Haushaltsaufnahme):
Geburtsdatum

Mehrlingsgeburt Zahl der Mehrlinge: Vorname(n) weiterer Mehrling:

2 Antragsteller/in (in diesem Vordruck beantrage ich die Leistung für mich)
 Frau  Herr
Nachname Vorname(n)

Geburtsdatum Steueridentifikationsnummer

Straße/Hausnummer

PLZ/Wohnort

Persönliche
Angaben Staatsangehörigkeit  deutsch  andere: __________________________
Andere Staatsangehörige: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) oder Bescheinigung der Ausländerbehörde (siehe Beilage zum
Antrag), EU-/EWR-Staat/Schweiz: EG-Ausweis oder Bescheinigung über das gemeinschaftsrechtliche Aufenthaltsrecht
(§ 5 FreizügG/EU) oder Meldebescheinigung bitte beifügen
Familienstand
 ledig;  ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen
seit _____________:
 verheiratet  geschieden  dauernd getrennt lebend  verwitwet
 eingetragene Lebenspartnerschaft gleichgeschlechtlicher Partner
Ausgeübter Beruf vor der Geburt des Kindes
 Hausfrau/Hausmann  Beruf:
Tel. Nr. / E-Mail*)
3 Antragstellung/Bezugszeitraum
Antragstellung/ Ich beantrage das Basiselterngeld für folgende Lebensmonate (LM) des Kindes
Leistungsart-/Höhe  1. bis 12. LM
Achtung:  in Höhe des Mindestbetrages von 300 €  anderer Bezugszeitraum:
Hier legen Sie fest, (ggf. Erhöhung um Zuschläge) ______. LM bis einschließlich ______. LM
in welchem Umfang Sie ______. LM bis einschließlich ______. LM
Elterngeld beantragen.  aus Erwerbseinkommen vor der Geburt ______. LM bis einschließlich ______. LM
Für eine genaue Dar- Ich beantrage das ElterngeldPlus für folgende Lebensmonate (LM) des Kindes
stellung der beantrag- (nur für Monate möglich, für die
ten Leistungsarten
kein Basiselterngeld beantragt wird) ______. LM bis einschließlich ______. LM
können Sie das Erläu-
terungsblatt zum Be-
______. LM bis einschließlich ______. LM
zugszeitraum nutzen.  in Höhe des Mindestbetrages von 300 € ______. LM bis einschließlich ______. LM
(ggf. Erhöhung um Zuschläge – jeweils halbiert) ______. LM bis einschließlich ______. LM
Lebensmonate, in denen
Anspruch auf Mutter-  aus Erwerbseinkommen vor der Geburt
schutzleistungen besteht,
gelten immer als Monate, Ich beantrage das ElterngeldPlus in Gestalt des Partnerschaftsbonus
für die die Mutter Eltern- für folgende vier aufeinanderfolgende Monate: ______ . LM bis einschließlich ______ . LM
geld bezieht. Sie können
nicht als ElterngeldPlus Dies ist nur möglich, wenn auch der andere Elternteil für diesen Zeitraum die gesetzlichen Vorausset-
Monate beantragt wer-
zungen erfüllt und den Nachweis erbringt! Eine eigene Antragstellung wird diesem empfohlen.
den.
Nur für ein Elternteil,
• Mein Erwerbseinkommen mindert sich nach der Geburt des Kindes in mindestens 2 der beantragten LM.
das Basiselterngeld für mehr
als 12 Lebensmonate bzw. •Mir steht Elterngeld (auch die Partnermonate) alleine zu, weil bei mir die Voraussetzungen für
ElterngeldPlus alleine den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende gem. § 24 Abs.1 und 2 Einkommensteuergesetz
beansprucht (EStG) vorliegen und der andere Elternteil weder mit mir noch mit dem Kind in einer Wohnung
(insbes. Alleinerziehende): lebt.  bitte Nachweis beifügen
Weitere Möglichkeit für Ich beantrage deshalb das Basiselterngeld Ich beantrage deshalb auch
verlängerten Leistungsbezug auch für die/den folgenden Monat(e)  ElterngeldPlus für die Lebensmonate
-siehe Informationsblatt- ______ bis ______ .
 13. LM und
 ElterngeldPlus als Partnerschaftsbonus
 14. LM für die Lebensmonate ______ bis ______ .
*) freiwillige Angabe (beschleunigt bei Rückfragen die Bearbeitung)
4a Angaben zum anderen Elternteil

 Frau  Herr

Nachname Vorname(n)
erforderliche,
persönliche Angaben Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Beruf

zum anderen
Elternteil Straße/Hausnummer

PLZ/Wohnort

Bitte beachten Sie, dass die maximale Bezugszeit zusammen mit dem Antrag vom anderen Elternteil
nicht überschritten sein darf.
Antragsanzeige Ich werde voraussichtlich zu einem späteren Zeitpunkt
(diese Angabe ist kein  Elterngeld für _____ Lebensmonate (Anzahl)
Pflichtfeld)
 ElterngeldPlus für _____ Lebensmonate (Anzahl) beantragen.
► Bitte Antrag rechtzeitig stellen

4b Angaben zum Wohnsitz/gewöhnlichen Aufenthalt

Antragsteller/in Angaben zum anderen Elternteil

Wohnsitz /
gewöhnlicher Aufenthalt  seit Geburt in Deutschland  seit Geburt in Deutschland

ausländisches  oder abweichend seit ________________  oder abweichend seit ________________

Arbeitsverhältnis (Tag/Monat/Jahr) (Tag/Monat/Jahr)
* (Nachweis beifügen)
 ich stehe in einem ausländischen Arbeitsver-  er/sie steht in einem ausländischen
hältnis.* Arbeitsverhältnis.*

Auslandsaufenthalt  im Ausland seit ____________ und ich stehe in  im Ausland seit ____________ und ich stehe in
einem inländischen Arbeitsverhältnis* einem inländischen Arbeitsverhältnis*

ausländisches  im Ausland seit __________ bis ___________  im Ausland seit __________ bis ___________
Arbeitsverhältnis Grund:(z.B. ausl. Arbeitsverhältnis, Studium) Grund:(z.B. ausl. Arbeitsverhältnis, Studium)
*(Nachweis beifügen)
Beschäftigungsland: Beschäftigungsland:
Beschäftigung bei einer  Ja, bei  Ja, bei
EU-Institution _____________________________ ___________________________
*(Nachweis beifügen)
Mitglied der NATO-Truppe
oder zivilen Gefolges (z.B.  Ja, ich selbst  Ja, ich selbst
US-Soldat), Diplomaten

5 Kindschaftsverhältnis zum Antragsteller

 leibliches Kind / Adoptivkind  Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts
beifügen 
 in Adoptionspflege  Bitte Bestätigung Jugendamt / Adoptionsvermittlungsstelle
beifügen

Kindschaftsverhältnis  sonstiges Kindschaftsverhältnis (z. B. Enkelkind): ___________________________________

Betreuung wegen Verhinderung der Eltern
bitte ausführliche Begründung beifügen

 nicht sorgeberechtigter Elternteil

(Meldebescheinigung und Zustimmung der/s Personensorgeberechtigten beifügen)

6 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt

 ab Geburt / Bezugszeitraum (abgesehen z. B. von kurzem Krankenhausaufenthalt nach der
Das Kind lebt mit mir in Entbindung)
einem Haushalt und
wird von mir selbst  abweichend von __________ bis __________ Begründung: _____________________________
betreut und erzogen.
 Nein, das Kind lebt nicht mit mir im Haushalt

7 Krankenversicherung
 Ich bin gesetzlich versichert, und zwar  pflichtversichert  freiwillig versichert

 als Familienangehöriger mitversichert (z. B. Ehegatte, Eltern)

Gesetzliche
Krankenversicherung _______________________________________ (Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse)
des beantragenden
Elternteils _______________________________________ (Mitglieds-Nr.)

 Ich bin privat versichert

 Mutterschaftsgeld / Arbeitgeberzuschuss /
8
vergleichbare Leistungen
 Krankentagegeldversicherung  Bescheinigung der Krankenversicherung
 kein Mutterschaftsgeld
 Mutterschaftsgeld der gesetzlichen Krankenkasse  (Neg.-) Bescheinigung der Krankenkasse
Anspruch der Mutter  Arbeitgeberzuschuss während der Mutterschutzfrist  Bescheinigung des Arbeitgebers oder
(Bei erster Antragstellung Kopie der Gehaltsabrechnung
bitte beifügen, auch bei  Dienst- oder Anwärterbezüge ab der Entbindung,  Bezügemitteilung und Bescheinigung des
Anträgen allein von Vätern) Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften Dienstherrn über die Schutzfrist, die
Elternzeit, bzw. über den Zuschuss
 ausländische Familienleistungen der Mutter  Bescheinigung, ggf. deutsche und/oder
und/oder des Vaters Übersetzung
9a Prüfung der gesetzlichen Einkommensgrenze („Reichensteuerprüfung“)
Mein bzw. unser zu versteuerndes Familieneinkommen aus dem Vorjahr der Geburt des Kindes
überschreitet sicher  250.000 € (Grenze gilt für Alleinlebende)
Einkommen aus dem
 500.000 € (Grenze gilt für alle Partnerschaftsformen)
letzten Kalenderjahr
unterschreitet sicher  250.000 € (Grenze gilt für Alleinlebende)
vor der Geburt
 500.000 € (Grenze gilt für alle Partnerschaftsformen)
(§ 1 Abs. 8)
Nur wenn Sie sich nicht sicher sind, hier antworten:
 Ernsthaft mögliches Überschreiten obiger Grenzen möglich.
 Voraussichtlich kein Überschreiten obiger Grenzen.

9b Erwerbseinkommen > vor < der Geburt des Kindes

Angaben/Abfragen dazu nur in der Erklärung zum Einkommen (liegt anbei, bzw. steht zum Down-
Innerhalb des load unter www.familienatlas.de/elterngeld zur Verfügung). Sie ist immer auszufüllen, wenn
Kalenderjahres bzw.
des Zwölfmonats-  mehr als Mindestelterngeld (bei Basiselterngeld 300 Euro, bei ElterngeldPlus 150 Euro) beantragt wird und
zeitraums
vor Geburt des Kindes bzw.  für Grundleistungsbezieher für die Feststellung des Durchschnittseinkommens für den Freibetrag bei der Berech-
vor Beginn der Mutter- nung der Grundsicherungsleistung
schutzfrist.
Achtung: Ohne Erklärung zum Einkommen kann nur das Mindestelterngeld für längstens 12
Lebensmonate bzw. ElterngeldPlus für maximal 24 Monate an die Eltern gezahlt werden!

(Erwerbs)Tätigkeit > nach < der Geburt des Kindes

Für das Basiselterngeld bzw. ElterngeldPlus ohne
9c
den Zeitraum des Partnerschaftsbonus
 keine Erwerbstätigkeit im beantragten Zeitraum
Erwerbstätigkeit
im Elterngeld-  tätig ab/seit ________ mit ____ Wochenstunden  Angaben dazu in Erklärung zum Einkommen (Anlage)

bezugszeitraum  tätig in einer Berufs(aus)bildungsmaßnahme  bitte Nachweis beifügen

 Inanspruchnahme von Urlaub:  Arbeitgeberbescheinigung (s. Beilage zum Antrag)
(LM nach Feld 3)
_____ Tage von _________ bis _________
 tätig in Tagespflege nach § 23 Achtes Buch Sozialgesetzbuch, Anzahl der Kinder ______
 bitte Bescheinigung beifügen
Sonstige Leistungen (Einkommensersatzleistungen)
Erhalten Sie Einkommensersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Pension, Arbeits-
lohn ersetzende Renten, Elterngeld für ein älteres Kind, vergleichbare Leistungen aus privaten Versi-
cherungen) oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland?
 nein  ja  bitte entsprechenden Nachweis beifügen
9d Nur für den Bezugszeitraum ElterngeldPlus als Partnerschaftsbonus
 tätig ab/seit ________ mit ____ Wochenstunden  Angaben dazu in Erklärung zum Einkommen (Anlage)
Erwerbstätigkeit  tätig in einer Berufs(aus)bildungsmaßnahme  bitte Nachweis beifügen
im Elterngeld-  Inanspruchnahme von Urlaub:  Arbeitgeberbescheinigung (s. Beilage zum Antrag)
bezugszeitraum
_____ Tage von _________ bis _________

(= 4 LM gemäß Feld 3)  tätig in Tagespflege nach § 23 SGB VIII, Anzahl der Kinder _____  bitte Bescheinigung beifügen
 keine Erwerbstätigkeit im beantragten Zeitraum ( dies steht dem Partnerschaftsbonus entgegen!)

Sonstige Leistungen - wie zuvor erläutert -

 nein  ja  bitte entsprechende Nachweise beifügen
10 Anzahl weiterer Kinder im Haushalt * (bitte eintragen)

Folgende Kinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und erzogen
Zusatzangaben zu Geburts- bzw. bei Adoptionen
ggf. Grad der Behinderung
Geschwisterkindern Nachname, Vorname(n) Kopie des Ausweises, Fest-
Haushaltsaufnahmedatum stellungsbescheid beifügen
(soweit für den
Geschwisterbonus von
Bedeutung)
Bitte Kopie eines aktuel-
len Kindergeldnachweises
und der Geburtsurkunde Kindschaftsverhältnis (wie Feld 5) zur antragstellenden Person
beifügen
 leiblich;  anderes, nämlich: ________________________
11 a Bankverbindung
Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:
Name Geldinstitut

IBAN

BIC/SWIFT-Code

Kontoinhaber,
wenn nicht identisch mit antragstellender Person

11 b Postbar  Ja (Das ist nur möglich, wenn kein eigenes Konto bzw. keine Verfügungsberechtigung über ein
Konto besteht)
12 Abschließende Erklärung
Ich werde bei Änderung der Verhältnisse die Elterngeldstelle bei dem zuständigen Hessischen Amt für Versorgung
und Soziales unverzüglich unterrichten, dies umfasst jede Abweichung von den im Antrag gemachten Angaben, insbeson-
dere wenn
- eine – auch nur geringfügige – Erwerbstätigkeit aufgenommen wird, bzw. sich der Umfang der Erwerbstätigkeit ändert
- sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert,
- Entgeltersatzleistungen (z. B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus der gesetzlichen Renten-
versicherung bzw. aus privaten Versicherungen beantragt/bezogen werden,
- der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt gewechselt wird,
- ein Verfahren zum Widerruf oder zur Rücknahme des Aufenthaltstitels eingeleitet wurde,
- die Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen wurde bzw. der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist,
- die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils entzogen wird,
- das Kind/die Kinder, für das/die Elterngeld bezogen wird, oder ein Geschwisterkind nicht mehr von mir betreut und erzogen
wird und/oder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt/leben
- eine Änderung der familiären Verhältnisse eintritt (z.B. Geburt eines weiteren Kindes),
- Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse nach beamten- oder
soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen oder
sich diese Leistungen nach Antragstellung noch ändern,
- nachträglich Mutterschaftsgeld gewährt oder wegen Frühgeburt weitergewährt wurde - Feld 8 -
- in den Voraussetzungen für den Geschwisterbonus eine Änderung eintritt,
- eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt.

Bei Beantragung des Partnerschaftsbonus ist auch anzuzeigen, wenn die Voraussetzungen beim anderen Elternteil
entfallen.

Für den Fall, dass der nichtsorgeberechtigte Partner das Elterngeld beantragt, erklärt die sorgeberechtigte Mutter
sich damit einverstanden, dass die Zahlung an ihn erfolgt (sofern nicht einverstanden: Satz bitte streichen).
Es wird versichert, dass
• die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und
• für das Kind/die Kinder, für das/die mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf
Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.
Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldstelle bei dem zuständigen Hessischen Amt für Versorgung und
Soziales von meinem Arbeitgeber weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind.
(sofern nicht einverstanden: Satz bitte streichen)
Von den Mitteilungspflichten und den Ausführungen im Informationsblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen.

Hinweise

- Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß
§ 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.
- Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung
erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung
nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.
- Das Elterngeld ist in Höhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfändbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber wie andere
Entgeltersatzleistungen dem Progressionsvorbehalt des § 32b Einkommensteuergesetz (EStG).

Bitte überprüfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind. Sie können damit zu einer beschleu-
nigten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen.
Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu
Unrecht gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. In diesem Fall kann gemäß § 14
BEEG (Bußgeldvorschrift) in Verbindung mit § 60 SGB I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet werden.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auch die Richtigkeit und Vollständigkeit Ihrer Erklärung zum Einkommen.

Der Antrag ist grundsätzlich von beiden Elternteilen zu unterschreiben!

_________________________________
Ort, Datum
(Ausnahme: z.B. alleiniges Sorgerecht; siehe auch S.12 Nr.12 im Infoblatt)

_____________________________ ___________________________________ ________________________________

Unterschrift des Elternteils 1 Unterschrift des Elternteils 2 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters; Bevollmäch-
tigter oder Pfleger des Antragstellers (ggfs. Angaben
zur Person und Nachweise beifügen)
Nur von der Elterngeldstelle auszufüllen!
Die Grunddaten wurden vollständig und richtig erfasst. Die Daten wurden vollständig und richtig ermittelt und erfasst.
Die Antragsbearbeitung ist rechnerisch und sachlich richtig.

______________________________________________ ______________________________________________
Datum/Unterschrift/VergGr. bzw. DBZ Datum/Unterschrift/VergGr. bzw. DBZ