Leber, Extrahepat. Gallenwege Und Pankreas
Leber, Extrahepat. Gallenwege Und Pankreas
Leber, Extrahepat. Gallenwege Und Pankreas
•Sinusoide
-Endothelzellen
-Kupfferzellen
-Pitzellen (Lyz, NK
Aktivität)
•Disse´Raum
-Ito-Zellen (stellate cells)
PF
ZV
Porto-zentrale Beziehung
Retikulinfaserfärbung
Entzündliche Lebererkrankungen
Manifestationen
• Leberparenchym: „Hepatitis“
• Intrahepatisches Gallengangssystem: „Cholangitis“ Hepatitis
• Gefäße
Hepatitis - Ursachen
Akute Hepatitis
Histologische Kennzeichen
• Leberzellschädigung
Ballonierung
Nekrose
Apoptose
Eosinophile Degeneration
• Leberzellschädigung
Ballonierung
Nekrose
Apoptose
Eosinophile Degeneration
Akute Hepatitis
Histologische Kennzeichen
Hauptkriterien
• Leberzellschädigung
Entzündung
Akute Hepatitis
Klassifikation
ZV
ZV
PF
PF
Chronische Hepatitis
Histologische Kriterien
Hauptkriterien
• Leberzellschädigung
Entzündung
Portal-periportal > lobulär
Grenzzonenhepatitis
Lymphozyten und Plasmazellen; in Abhängigkeit
von der Ätiologie: eventuell auch EGZ, NGZ,
Histiozyten)
Fibrose
VIRUSHEPATITIS
• Infektion mit „klassischen“ hepatotropen Genom Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
Viren „Hepatitisviren“: HAV, HBV, HCV, RNA DNA RNA RNA RNA
Hepatitis A Hepatitis E
Hepatitis E Hepatitis E
Hülle
Surface Antigen (HBsAg)
HBeAg anti-HBe
• HBV wird eliminiert: akute Hepatitis B
Total anti-HBc
• Dauer 3 Monate
Titer
Chronische Hepatitis B
Histologie
Anisokaryose
Enge Nachbarschaft von Hepatozyten und Lymphozyten
Lymphfollikel in den PF – meist weniger ausgeprägt als
bei chronischer Hepatitis C
Korrelation von immunhistochemischem HBs-
und HBcAg-Nachweis mit HBV-Replikation
Hepatitis D
HBs- und HBc HBV-Replikation Infektiöses Potential • Erreger: HDV („Delta Agens“), defektes RNA-
Expression des carriers Virus
HBsAg + Sehr niedrig Sehr gering • Ungenügende genet. Info. um eigene
HBcAg –
Replikation zu steuern
HBsAg + Niedrig Gering - mäßig
HBcAg + • HDV-Infektion kann nur bei HBV-Infektion
in Nuclei auftreten (HBV: Helfervirus, „spendiert“ HBs-
Hüllproteine) ► Coinfektion, Superinfektion
HBsAg + Hoch Hoch
HBcAg +
im Zytoplasma und
• Progression (hepatitische Schübe) Cirrhose
in Nuclei
Hepatitis C Worldwide Prevalence of Hepatitis C
Hepatitis C
Hepatitis C
Epidemiologie
• Übertragung anti-
– Blut und Blutprodukte Symptoms +/- HCV
– i.v. Drogenabusus
– Nadelstichtrauma (Infektionsrisiko 1-3%) HCV RNA
Titer
– „Sporadisch“ (56%!)
• Diagnose ALT
– HCV-RNA
– HCV Antikörper
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Months Years
Time after exposure
Progression zu chronischer HCV Infektion
serologische und virologische Befunde Natürlicher Verlauf der chronischen Hepatitis C
anti-
HCV
Symptoms +/-
HCV RNA
Titer
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Months Years
Time after exposure
Autoimmunhepatitis
Autoimmunhepatitis
Klinik
• Autoantikörper
ANA: antinukleäre AK • Häufiger bei Frauen als bei Männern (5:1)
SMA: anti smooth muscle actin • Meist schleichender chronisch-rezidivierender
LKM: anti liver/kidney microsome klinischer Verlauf, selten Manifestation als akute
SLA: anti soluble liver antigen Hepatitis
• Cave: pathologisch erhöhte Autoantikörper • Autoantikörper im Serum (ANA, SMA, LKM, SLA)
können auch bei gesunden Personen auftreten!
- Der Nachweis von leberrelevanten Autoantikörpern ist
nicht mit der Diagnose einer AIH gleichzusetzen
Autoimmunhepatitis
Histologische Kriterien I
Hauptkriterien
• Chronische Hepatitis mit ausgeprägter
Grenzzonenhepatitis
Zahlreiche Plasmazellen
Leberparenchymschaden
Hepatotoxizität durch Medikamente/Toxine
durch Medikamente
Toxin Experimentell Dosis- Latenzzeit Medikamente sind eine häufige Ursache eines
reproduzierbar abhäng
Leberparenchymschadens
Obligat Ja Ja Häufig konstant
(intrinsisch) und kurz • 10-80 Fälle an Leberschädigung/Million/Jahr
Fakultativ nein nein Häufig variabel • „Case fatality rate“ ca. 12%
(idiosynkratisch) und lang
• Ca. 1000 Fälle von akutem Leberversagen
pro Jahr (USA); wichtige Ursache:
Überdosierung von Acetaminophen in
suizidaler Absicht
HVL Leber II
Diffuse Leberekrankungen
C. Lackner
Institut für Pathologie der
Medizinischen Universität Graz
HVL Leber II: Übersicht Fettlebererkrankung
• Cholangitis
Fettleber Fettleber
Einige Ursachen Klinik und biochemische Marker
• Alkohol • Asymptomatisch
• Adipositas • Hepatomegalie
• Diabetes mellitus • Biochemische Marker
• Toxine/Medikamente - Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)×
• Hunger - J-Glutamyltransferase (J GT)×
• Proteinmangelernährung (Bsp Kwashiorkor)
Fettleber
Fettleber
Histologie
ZV
Steatohepatitis Steatohepatitis
Definition Ätiologie
Alkohol
• Toxisch, u.a.,
- Bindet an Phospholipide, Aminosäuren,
Hormone, Zellmembranen, Zytoskelett-
komponenten (Mikrotubuli)
- ×Kollagensynthese
- ×Lipidperoxidation
- Interferiert mit dem mitochondrialen
Elektronentransport
• Alkoholische Fettleber
• Alkoholische Steatohepatitis (ASH)
• Alkoholische Leberzirrhose
• Hepatitisches Krankheitsbild
• Hepatomegalie • Steatose
• Entzündung
• Ikterus (variabel)
• Ballonierte Leberzellen
• Systemic inflammatory response (SIRS) Mallory-Denk-Körper
Fieber, Leukozytose, CRP×
Perizelluläre Fibrose (Fibrose vom
• Biochemische Marker Maschendrahttyp)
GOT/GPT Ratio > 2; JGT ×
Carbohydrate deficient transferrin (CDT) ×, MCV ×
• Akutes Leberversagen
ASH und NASH
Histologie II
Alpha-1-Antitrypsinmangel Alpha-1-Antitrypsinmangel
Genotypen Genotypen – Korrelation zu AAT-Serumkonz
Hereditäre Hämochromatose ist eine autosomal • Die Erkrankung ist mit spezifischen Allelen des HFE-Gens
rezessiv vererbte Erkrankung des Eisenstoff- (nahe am HLA-Genort am Chromosom 6p) assoziiert.
wechsels, die durch Eisenüberladung von • HFE-Genprodukt = transmembranöses Glykoprotein, das
Organen und Geweben gekennzeichnet ist. an den Transferrinrezeptor bindet und die Bindung und
Aufnahme von Eisen in das Zytoplasma der Enterozyten
des Dünndarms ermöglicht – Sensormechanismus für Fe
Konz. Entsprechende Regulation der Fe-Aufnahme über die
Enterozyten
• Chronische Lebererkrankungen
Chronische Virushepatitis
Alkoholische Lebererkrankung
Nicht alkoholische Steatohepatitis
• Parenterale Eisenüberladung
• Eisenüberladung durch Diät
• Anämien
Mit Störung der Erythropoiese und erhöhter
Eisenresorption aus dem Darm
Mb. Wilson ist eine autosomal rezessiv vererbte • ATP7B Gen (Chromosom 13) kodiert für eine kupfer-
Erkrankung des Kupferstoffwechsels, die zu transportierende ATPase an der canaliculären
pathologischer Kupferanreicherung in vielen Membran von Leberzellen
Organen und Geweben führt. • Derzeit sind > 200 verschiedene Mutationen
Der zugrunde liegende Defekt ist eine Störung des ATP7B Gens bekannt; H1069Q Mutation
am häufigsten
des Kupfertransportes in den Hepatozyten.
Die Erkrankung ist mit spezifischen Allelen des
ATP7B Gens (Wilson Gen) assoziiert.
Mb. Wilson Mb. Wilson
Genmutation und Pathogenese I Klinik
Hauptkriterien
Marker Typischer Wert (Normwert)
• Variable Portalfeldentzündung
Caeruloplasmin < 200 mg/L (220-605 mg/L) Glycogenkerne in periportalen Hepatozyten
Steatose
Kupfer im > 100 μg/d (< 50 μg/d) Leberzellapoptosen
24 Stunden Harn Fibrose / Cirrhose
Leberkupfer > 250 μg/g Trockengewicht
• Histochemischer direkter oder indirekter
Kupfernachweis in Hepatozyten
bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium positiv
Mb. Wilson
Diagnostische Kriterien II
Viktoriablau
• Erreger Hauptkriterium
– E. coli, Streptokokken • Neutrophile Granulozyten um und im Lumen
interlobulärer Gallengänge
• Canaliculär aszendierend (meist +mechanischer
Cholestase/Abflußhindernis), hämatogen Weitere histologische Kennzeichen (variabel)
Neutrophile Granulozyten auch im periportalen
• Klinik
Parenchym und/oder in den Sinusoiden
– Fieber
Abszesse im PF/periportal (cholangitischer Abszeß)
– Leukozytose
Pyelophlebitis
– Schmerzen im rechten Oberbauch
Parenchymnekrosen
– Event. Ikterus
Canaliculäre Cholestase
Primär-biliäre Cirrhose (PBC)
Definition
• Die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt • Betrifft meist Frauen zw. dem 40. und 60. LJ;
Frauen:Männer = 10:1; nicht bei Kindern
autoimmunolog. Zerstörung der
Cholangiozyten durch zytotox T-Zellen • Der Verlauf ist asymptomatisch oder oligosymptomatisch.
Ikterus tritt meist erst in einem fortgeschrittenen
• Autoantikörper gegen eine Komponente eines Krankheitsstadium auf
Enzymkomplexes (Pyruatdehydrogenase) der • Häufig assoziiert mit anderen Autoimmunerkrankungen
inneren Mitochondrienmembran (AMA) bei
• Rückresorption von Gallebestandteilen (Bilirubin,
85-95% der Patienten
Gallensäuren, Cholesterin) Æ Ikterus, Juckreiz,
• 5-10% der PBC-Fälle sind AMA negativ Hautxanthome
„AMA-negative PBC“
Keratin 7
• Akute
Lebererkrankung
• Bindegewebsvermehrung, bei gewahrter
• Chronische Leberläppchenarchitektur (i.e. gewahrte porto-
zentrale Beziehung) die sich durch Bestimmung
Leberparenchymuntergang des Gesamtkollagens nachweisen läßt.
Fibrose
Leberfibrose
Folgen der Leberfibrose
Formen/Beispiele
Portal, periportal
chronische Hepatitis • Störung des Stoffaustausches zwischen Blut
P Perisinusoidal und Leberparenchym ÆØLeberfunktion
chronische Stauung
• Kapillarisierung der Sinusoide
zentral perizellulär (Maschen-
ZV drahttyp) / perivenulär • Blutdruckerhöhung im Pfortadersystem
ASH, NASH (portaler Hypertonus)
Septal: porto-portal
biliär, chron Hepatitis,
metabolische KH
porto-zentral
chron Hepatitis
metabolische KH
Leberzirrhose
Lebercirrhose
Definition Ursachen
• Makroskopie
Hauptkriterien
– Mikronodulär (kleine Knoten ohne Läppchen) • Leberparenchymknoten
– Makronodulär (Größere Knoten mit PF) Fibrose
– Mischtyp
• Histologie
Zusätzliche histologische Kennzeichen (variabel)
– Aktiv (progredient) Fragmentierter Leberbiopsiezylinder
– Inaktiv (stationär) Abnorme Architektur der Leberzellplatten
• Ätiologie
- Hepatitis B, C, alkoholisch, biliär…etc.
Leberzirrhose
Folgen
Portaler Hypertonus
Leberinsuffizienz (Leberversagen)
Portosystemische Kollateralen Definition
• Ösophagusvarizen
- Verbindungen der V gastrica dextra –Ösophagusvenen Eingeschränkte Leberfunktion als Folge von
– V azygos/hemiazygos – V cava sup
- Wichtigste Komplikation: Blutung
Parenchymdestruktion, Durchblutungs-
störung und/oder der Zerstörung der
• Andere portocavale Anastomosen Leberläppchenarchitektur
- Rektalvenen -V iliaca interna - V cava inf
- Bauchwandvenen – V thoracoepigastricae – V cava sup
- Mesenterialvenen – retroperitoneale Venen
Leberinsuffizienz (Leberversagen) Leberinsuffizienz (Leberversagen)
Folgen Folgen
• Hepatorenales Syndrom
• Ikterus – Funktionelle Nierenfunktionsstörung (normale
– mangelhafte Bilirubinausscheidung Nierenhisto) + Aszites durch ØAbbau vasoaktiver
Substanzen Æ syst. Vasodilatation, × Serumrenin,
Vasokonstriktion, ØNierenrindendurchblutung, Glom
• Hepatische Enzephalopathie Filtration
– Toxische Substanzen werden nicht abgebaut –
erreichen das Gehirn (Ammoniak, pharmakologisch • Blutgerinnungsstörung
aktive Amine) – Ø Gerinnungsfaktoren
– Ø Vitamin K Resorption
– Ø Thrombozytopenie (pooling bei Splenomegalie,
Ø Thrombopoietinproduktion)
– Dysfibrinogenämie
Leberinsuffizienz (Leberversagen)
Folgen
• Hypalbuminämie
– Ø Syntheseleistung
– Ödemneigung, Ascitesbildung
Lebertumore
• Endokrine Störungen
– Ø Abbau von Steroiden mit östrogener Wirkung
– Feminisierung, Amenorrhoe
Leberzelladenom - Histologie
Leberzelladenom - Histologie
Gallengangsadenom - Definition
Gallengangsadenom Makro
Hämangiom – Makroskopie
Maligne Lebertumore
HCC – Histologie I
- Leberzellähnliche Tumorzellen
- Tumorzellen meist kleiner als nicht neo-
plastische Leberzellen
- Basophiles Zytoplasma
- Sinusoidäquivalente (CD34-positive Endothel-
zellen, keine Kupfferzellen)
- Rarifizierte/fehlende Retikulinfasern
- „Knoten in Knoten“
HCC – Histologie II
• Gefäßeinbrüche häufig
• Hämatogene und lymphogene (seltener)
Retikulin Retikulin
Metastasierung
• Intrahepatische Metastasierung
• Extrahepatische Metastasierung – v.a. Lunge,
Knochen, Haut
CD 34 CD 34
HCC
Fibrolamelläres Carcinom
Klinik
K7
CCC Klinik Lebermetastasen
Leberzelladenom - Definition
Leberpathologie Teil II
Pathologie der • Benigner Lebertumor, der aus trabekulär (max.
extrahepatischen Gallenwege 2-3 Zellagen) angeordneten Leberzellen und
Sinusoiden aufgebaut ist.
C. Lackner
Leberzelladenom
Benigne Lebertumore Epidemiologie / Ätiologie
1 2
Leberzelladenom - Histologie
3 4
5 6
7 8
FNH Makro
9 10
NRH – Ätiologie
11 12
Gallengangsadenom
Ätiologie / Makroskopie
13 14
Gallengangsadenom – Histologie
15 16
Von Meyenburg Komplex
Makroskopie / Histologie
Leberhämangiom - Definition
17 18
Hämangiom - Epidemiologie
- Wenige mm große – „riesige“, die Leber groß- - Von Endothel ausgekleidete Bluträume
teils einnehmende Tumore
- Bindegewebiges Stroma
- Solitär oder multipel, gut begrenzt
- Variabel: Thrombosen, Infarkte, fibrosierte
- Blutreiche, braunrote schwammartige Schnitt- Areale, Verkalkungen
fläche
- Weiche bis fluktuierende Konsistenz
- Variabel: fibrosierte Areale, Verkalkungen
19 20
Maligne Lebertumore
HCC - Definition
21 22
HCC - Ätiologie HCC - Makroskopie
HCC - Epidemiologie
23 24
HCC – Histologie I
- Leberzellähnliche Tumorzellen
- Tumorzellen meist kleiner als nicht neo-
plastische Leberzellen
- Basophiles Zytoplasma
- Sinusoidäquivalente (CD34-positive Endothel-
zellen, keine Kupfferzellen)
- Rarifizierte/fehlende Retikulinfasern
- „Knoten in Knoten“
HCC – Histologie II
25 26
27 28
HCC – ImmunHistochemische Charakteristika
• G1
- Meist nur in „early stage“ HCC (<2cm DM)
- Geringe zytologische Atypien
- × Kern/Plasmarelation
- × Basophilie/Eosinophilie der TU-Zellen
- Dünne Trabekel
- Häufig pseudoglanduläres Wachstum
- Verfettung
- Portalfeldinfiltration
29 30
• G2
- 15% der primären Lebercarcinome
- Meist in Tumoren > 3cm DM
- Häufig trabekuläres und/oder pseudoglanduläres
- Bei beiden Geschlechtern
Wachstum - Höheres Lebensalter
- Zytologische Atypien - Hohe Inzidenz (bis zu 88/100000/J) in
Opisthorchis viverrinii- und Clonorchis sinensis-
• G3
Endemiegebieten
- Solides Wachstumsmuster
- Keine Sinusoidäquivalente
- Höhergradige zytologische Atypien
- Sehr selten bei „early HCC“
31 32
CCC – Histologie I
- Tubuläres/tubulopapilläres Adenocarcinom
- Adenosquammöses Carcinom
- Plattenepithelcarcinom
- Muzinöses Carcinom
- Siegelringzellcarcinom
- Sarcomatoides Carcinom
- „Lymphoepithelioma like carcinoma“
- Klarzelliges Carcinom
- Mukoepidermoides Carcinom
33 34
CCC –ImmunHistochemische Charakteristika
• Muzinproduktion in Tumorzellen
- D-PAS
- Alcianblau
K7
• G1
- Gleichmäßige tubuläre oder papilläre Strukturen
• G2
- Unregelmäßige tubuläre Strukturen, cribriformes
Wachstum, Zellstränge
• G3
- Angedeutete tubuläre Strukturen, ×zelluläre
Atypien
35 36
• Akute Ablußstörung
• Venöse Abflußstörung Blutgefüllte dilatierte Zentralvenen und
• Akute hepatische Ischämie Sinusoide
• Chronische Abflußstörung
Perisinusoidale Fibrose
Atrophie der Leberzellplatten, Leberzellverlust
Zentralvenenverschlüsse
Sekundäre Portalvenenthrombose
Venozentrische Zirrhose
Venöse Abflußstörung
- Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom)
ua. bei myeloproliferatien KH
Coagulopathien
Vaskulitis
- Rechtsherzinsuffizienz
- Pericarditis constrictiva
- Venenverschlußkrankheit (veno-occlusive disease,
VOD)ua. bei KMT, NTX, TLX
Bestrahlung
AIDS
Medikamente/Toxine
37 38
- Ischämischer Infarkt
Mindestens zwei Läppchen betroffen
Meist durch Obstruktion der A. hepatica und
V. portae (-Äste) oder V.portae und Leber-
venenäste
Bei 40% keine vaskuläre Ursache
- Perivenuläre Nekrose
Schock
DDX Leberschädigung durch Toxine
(cave Acetaminophen, Cocain)
Ischämie - Histologie
- Leberzellnekrosen perivenuäre-intermediäre
Läppchenabschnitte
- Periportales Parenchym erhalten
- PF regelrecht
- Variabel: geringe entzündliche Infiltrate (NGZ,
mononukleäre Zellen), Φ, Cholestase, Steatose
39 40
41 42
• Pylorustyp
• Intestinaler Typ
Adenome Adenome – Histologie
• Tubuläres Adenocarcinom
- Häufig hoch- / mittelgradig differenziert
- Stromareich
- Intrazelluläre und/oder extrazelluläre Muzinbildung
- Areale mit intestinaler Differenzierung bei 30% der
Fälle
- Positiv mit Antikörpern gegen p53 (häufig)
Carolin
Lackner
Akute Pancreatitis
Definitionen
Akute infektiöse P.: primäre sehr seltene Entzündung des P durch Bakt
oder Viren
Akute nicht infektiöseP.: nekrotisierende Erkrankung des Pancreas als
Folge einer plötzlich eingetretenen primären Autodigestion und
sekundären Entzündung
Inzidenz (akute nicht inf P)
15-20 / 100 000 / a
Bei Männern und Frauen etwa gleich häufig
Männer: 30.-50. LJ
Carolin Carolin
Frauen: 50.-70. LJ
Lackner Lackner
Ätiologie
Akute infektiöse P.: Viren, selten Bakterien
Akute nicht infektiöse P.: chron EtOH Abusus, Obstruktion durch
Gallenstein
Schock, Trauma, Medikamente, Toxine, Hyperlipidämie, genet Faktoren
Akute nicht infektiöse Pancreatitis – Makroskopie Akute nicht infektiöse Pancreatitis – Histologie
Milde Form: ödemaöse Vergrößerung des Organs (variabel), kleine Milde Form: kleine Fettgewebsnekrosen peripancreatisch, Ödem
Fettgewebsnekrosen („Kalkspritzer“)
Schwere Form: große Fettgewebsnekrosen, Demarkation der Nekrosen
Schwere Form: hämorrhagische Nekrosefelder, event mit durch Entzündungszellen (Ngz, Makrophagen ua) +/-
Venenthrombosen v.a. peripancreatisch – können sehr ausgedehnt sein. Einblutungen,Venenthrombosen
Lokalisation der Fettgewebsnekrosen va peripancreatisch
Pseudozysten: epithellose, durch Granulationsgewebe begrenzte
Hohlräume
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Pseudozyste Akute Pancreatitis – Klinik
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Definition
Systemische Komplikationen Irreversible Zerstörung des Pancreas durch Fibrosierung des
Kreislaufschock, Schockorgane – wichtiger pathogenetischer Faktor: Drüsenparenchyms hervorgerufen durch nekrotisierende und
Kallikrein: aktiviert die Bradykinin-Kaskade und langandauernde entzündliche Prozesse
Vasodilatation
Inzidenz
Lokale Komplikationen
Pseudozyste - Ruptur – Fistelbildung – Arrosion benachbarter Gefäße – 4-13 / 100 000 / a (primäre chronische Pancreatitis)
Stenose benacbarter Hohlorgane Häufiger bei Männern
Abszeß
Peritonitis Ätiologie
Carolin Sepsis Carolin Chronischer Alkoholabusus (primäre chronische Pancreatitis)
Lackner Lackner
Chronische Pancreatitis
Mutationen im Trypsinogengen (hereditäre chronische Pancreatitis)
Malnutrition
Autoimmunmechanismen (Autoimmunpancreatitis, PSC)
Obstruktion (obstruktive chronische Pancreatitis)
??? Alkoholabusus erhöht die Proteinkonzentration im Pancreassekret – Frühform: herdförmige Fibrosierung oft kombiniert mit Pseudozysten
Proteinpräzipitate in den Gängen, die verkalken (Ø pancreatic stone
Spätform: narbige Schrumpfung der Drüse, erweiterte große Gänge mit
protein) – Kalziumcarbonatsteine – Gangulceration und periduktale
„Calculi“, selten Pseudozysten
Fibrose – Gangobstruktion – Atrophie des exokrinen Gewebes
•Chron Pancreatitis entwickelt sich aus Schüben von akuter
Pancreatitis. Perilobuläre/intralobuläre Fibrose – Stenosierung der
Pancreasgänge – Behinderung des Sekretflusses und Präzipitation des
calcium Sekretes mit Bildung von Calculi ….
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Chronische Pancreatitis – Histologie Chronische Pancreatitis
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Molekulargenetische
Hereditäre Pancreatitis: häufigste Ursache einer P im Kindesalter Veränderungen
Mutation im Trypsinogengen: Autoaktivierung von Trypsinogen im
Pancreas begünstigt Ductular differenzierte Serös zystisches N.
Autoimmune chronische Pancreatitis Zellen Solid pseudopapillärer TU ?
Obstruktive chronische (sekundäre) Pancreatitis – meist keine Calculi
Muzinös zystische N.
Ductal differenzierte
Intraductal papillär muzinöse N.
Zellen
Ductales Adenocarcinom
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Acinär differenzierte Azinuszellcarcinom
Zellen
ca. 85 %
Muzinöses nichtzystisches Carcinom 1-3% Ductales
Pancreatoblastom Endokriner TU
Adenosquammöses Carcinom 3-4% Adenocarcinom
Anaplastisches Carcinom 2-7% Azinuszellcarcinom Solid pseudopapilläres N
Serös zystisches N. 1-2%
Solid pseudo- Muzinös zystisches N
Muzinös zystisches N 2-5% papilläres N.
ca. 10 %
Intraductal papillär muzinöses N 1-3% Azinuszellcarcinom
Azinuszellcarcinom 1-2%
Pancreatoblastom <0,5% Intraductal papillär
Carolin Carolin muzinöses N
Lackner 1-2% Lackner
Solid pseudopapillärer TU
Pancreatoblastom
Endokrine TU 2-5%
Seröse zystische N
* 2. häufigster TU im GI Trakt
Männer: 14 / 100 000 / a; Frauen: 10 / 100 000 / a
bild1.jpg
Carolin Carolin
Lackner Lackner bild2v1.jpg
Muzinöse zystische Neoplasmen Muzinöses zystisches Neoplasma
Definition:
Zystische epitheliale N., die bei Frauen auftreten, keinen Zusammenhang
mit dem Gangsystem aufweisen und aus muzinproduzierenden
Zylinderepithelzellen und „ovariellem“ Stroma aufgebaut sind.
Klassifikation
Muzinöses Zystadenom
Muzinös zystisches N. mit mittelgradiger Dysplasie
Muzinöses Zystadenocarcinom (nicht invasiv / invasiv)
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Epidemiologie:
2-5% aller Pancreastumore, Erwachsene (20 – 80 LJ); (fast) nur Frauen
Lokalisation
Corpus/cauda; muzinöses Zystadenocarcinom häufiger im caput
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Definition
Intraductales papilläres muzinproduzierendes N. im D. pancreaticus
oder in einem größeren Seitenast, assoziiert mit zystischer Gang-
ausweitung
Klassifikation
Intraductales papillär-muzinöses Adenom
Intraductales papillär-muzinöses N. mit mittelgradiger Dysplasie
Intraductales papillär-muzinöses Carcinom (nicht invasiv/invasiv)
Carolin
Epidemiologie Carolin
Lackner 1-3% aller Pankreastumore; Erwachsene (30 -90 LJ), häufiger bei Lackner
Männern
Lokalisation
D. pancreaticus, große interlobuläre Gänge; häufiger im caput
Intraduktales papillär-muzinöses Neoplasma Intraduktales papillär-muzinöses Neoplasma
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Ductales Adenocarcinom
Ductales Adenocarcinom
Definition
Lokalisation
Fast ausschließlich bei Erwachsenen auftretendes Carcinom, das
wahrscheinlich aus den Epithelzellen der Pancreasgänge hervorgeht und 60 - 70% aller ductalen Adenocarcinome treten in der cranialen Hälfte
durch Muzinproduktion und ein spezifisches Keratinexpressionsmuster des caput pancreatis auf
charakterisiert ist. Seltener in corpus/cauda
Sehr selten im Prozessus uncinatus
Epidemiologie
85-90% aller Pancreastumore, häufiger bei Männern
80% treten zwischen dem 60-80 LJ auf, vor dem 40 LJ selten Klinik
Ikterus, Gewichtsverlust, Schmerzen
Inzidenz
Carolin Carolin Diabetes mellitus
Lackner In den westlichen Industrienationen und den Ländern der ehemaligen Lackner
Paraneoplastische Syndrome
Sowjetunion 7.8-8.9/100 000 / a; Tendenz steigend
Risikofaktoren
Hereditäre Pankreatitis
Nikotinabusus
Alkoholabusus Bild13v1.jpg
Chronische Pankreatitis
Zustand nach Magenoperation
Chlorierte Kohlenwasserstoffe DAH_01.jpg
Protein-, fettreiche und ballaststoffarme Ernährung
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Bild18v1.jpg
Definition
Vor allem bei Erwachsenen auftretendes Carcinom, das aus in soliden
oder azinären Verbänden angeordneten Tumorzellen aufgebaut ist und
Pankreasenzyme produziert
Epidemiologie AZH_01.jpg
1-2% aller Pancreastumore
Doppelt so häufig bei Männern als bei Frauen, älter als 40 J
AZ_01.jpg
Auch bei Kindern (8-15 LJ)
Carolin Carolin
Lackner Lackner
Lokalisation
Etwas häufiger im caput
Definition
Meist benigner Tumor, der meist bei jungen Frauen auftritt, aus soliden
und pseudopapillären Tumorzellformationen aufgebaut ist, häufig
hämorrhagisch-zystische Veränderungen und variable Expressionen
epithelialer, mesenchymaler und endokriner Marker aufweist
Klassifikation
Solid pseudopapilläres N.
Solid pseudopapilläres Carcinom
Carolin
Epidemiologie Carolin
Lackner 1-2% aller Pancreastumore Lackner
Langerhans Inseln
Glukagonproduzierende A-Zellen
Insulinproduzierende B-Zellen
Somatostatinproduzierende D-Zellen
Pankreatisches Polypeptid-produzierende PP-Zellen
„Morphofunktionelle Klassifikation“
Die meisten endokrinen Tumoren des Pankreas sind aus mehreren
endokrinen Zelltypen aufgebaut
Nur ein endokriner Zelltyp ist für das klinische endokrine Hyper-
funktionssyndrom verantwortlich. Deshalb ist eine Klassifikation nur auf
LHI_01.jpg Basis der Typisierung der endokrinen Zellen nicht von klinischer
B_Zellen_01.jpg A_Zellen_01.jpg Bedeutung
Klinik der endokrinen Hyperfunktionssyndrome hat größere pro-
Carolin Carolin
Lackner Lackner gnostische Bedeutung als morphologische Charakteristika des Tumors
Hochmaligne
Bilirubinmetabolismus und
Ikterus
CG INS
Carolin
Lackner
GLU
Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz, www.meduni-graz.at
Bilirubin Bilirubinausscheidung
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Hepatischer Ikterus mit unkonjugierter
Hepatischer Ikterus mit
Hyperbilirubinämie
unkonjugierter Hyperbilirubinämie
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• Störung des Galleflusses aus den Canaliculi in die extrahepatischen Mutation hepatozellulärer Transportsysteme
Gallengänge Autosomal-rezessiv vererbte Cholestasesyndrome
- PFIC-1: FIC1
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Hepatischer Ikterus mit konjugierter
Hyperbilirubinämie Intrahepatische hepatozelluläre Cholestase
Störung des Transportes des konjugierten Bilirubins Erworbene Veränderungen der Transportsysteme
Hemmung der Expression der Gallensäureexportpumpe BSEP und der
¾Dubin-Johnson Syndrom Bilirubinkonjugatexportpumpe MRP2
Mutation der Bilirubinexportpumpe: multidrug resistance - Medikamente
related protein2, MRP2 - Proinflammatroische Zytokine (Sepsis, Hepatitis)
Melaninähnliches schwarz-braunes Pigment in Leberzellen - Sexualhormone
Verstärkt durch Schwangerschaft u. Kontrazepiva
¾Rotor Syndrom
Mutation der Bilirubinexportpumpe: multidrug resistance
related protein2, MRP2 – milde Form, kein Pigment
¾Leberzellschaden
virale, toxische Schädigung
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Mechanische Cholestase
Ätiologie und Klinik Mechanische Cholestase
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PANCREATIC LESIONS
Our map
Clinical questions
2. Is it a neoplasm?
PANCREATIC LESIONS PANCREATIC LESIONS
Imaging Imacroscopy
Macroscopy
Solid Cystic
Glands+stroma Predominantly cellular
•
• Head: 60 - 70%; body: 5 - 15%; tail: 10 - 15%
Poor response to conventional and “target” • Head tumors: 50% with distention of biliary tree and jaundice; 85%
with extrapancreatic extension
therapy • Body / tail tumors: larger tumors at diagnosis; 25% have peripheral
venous thrombi
5 yrs survival: 3-5%
MUC-1
Genetic landscape
DPC4-loss P53-pos
1. Endocrine Neoplasms
2. Solid Pseudopapillary Neoplasm
3. Acinar-cell Carcinoma
SYNAPTOPHYSIN
CHROMOGRANIN A
• Ubiquitary • 90% b-catenin-mutation The tumor cells are homogeneous, lack atypia and show nuclear positivity for b-catenin
b-Catenin-pos
3. Acinar Cell Carcinoma 3. Acinar Cell Carcinoma
•Gender: M/F 3,6:1 •50% metastases at Dx Highly cellular neoplasms, forming large nodules, lacking desmoplastic stroma
•Age: second decade •Prognosis: better than DC Monotonous tumor cells, arranged in solid sheets, nests and trabeculae with small glandular spaces
resembling the normal acinar structures. The neoplastic cells stain positively for trypsin
•Polyartralgia/polyartritis, • 20% b-catenin-mutation
fat necrosis • KRAS, p16, p53, DPC4-wild
Trypsin
• MACROCYSTIC (Oligocystic)
• SOLID
• VHL-ASSOCIATED
• CYSTADENOCARCINOMA
• No atypia
PANCREATIC LESIONS
Chronic pancreatitis
Clinical questions
Fibroinflammatory disorder in which the pancreatic acinar
compartment is replaced by fibrosis, eventually leading to
exocrine insufficiency
Cellular discohesion
Fourfold anisonucleosis
Macronucleoli
Background necrosis
Atypical mitoses
M. C. Escher, Whiteblack
The hallmark:
Bile duct - Interlobular fibrosis
stenosis and dilatation
- Cysts:
Calcification - intrapancreatic (retention cysts Protein plugs
-or pseudocysts)
-extrapancreatic (pseudocysts)
Fibrosis
- Calcification
Wirsung obstruction and
dilatation - Wirsung duct: obstructed and dilated
Stones
Interlobular fibrosis
2. Obstructive CP 2. Obstructive CP
Wirsung
Neoplastic/non-neoplastic diseases:
Ampullary carcinoma
- Wirsung duct obstruction and dilatation
- Extensive loss of acinar tissue
- Inflammation
- Nerve hyperplasia
- Huge calcifications
- Periductal inflammation
2. Prevalent Cystic Type
• Paraduodenal Pancreatitis
Duct dilatation
• Presence of jaundice
• Frequent increase of serum IgG4
• Clinical history of IgG4-RDs
• Response to steroids
5. Paraduodenal Pancreatitis 5. Paraduodenal Pancreatitis
A distinct form of chronic pancreatitis that involves the sovraampullary, intraduodenal
pancreatic tissue, centered on the minor papilla
•
cysts
Middle age Intraduodenal
cysts
Papilla
minor
•
Groove
Heavy drinkers cysts
• Clinical presentation:
- Pain Intraduodenal
- Vomiting pancreas
- Jaundice
Pancreas
Protein
plugs
“ Hole ...
INVASIVE CARCINOMA
POOR PROGNOSIS
2. IPMN 2. Biliary IPN
3. MCN 3. Biliary MCN
INVASIVE CARCINOMA
BETTER PROGNOSIS
a. Non-invasive a. Non-invasive
b. Invasive b. Invasive
Slight male prevalence Slight male prevalence Female prevalence Female prevalence
Intraductal growth Better prognosis than PDC Intrabiliary growth No duct connection
Betterprognosis
Better prognosis than
thanPDC
PDC Ovarian-type stroma
Head-Diffuse type Intra-extrahepatic Body-tail Intrahepatic
Branch type Ovarian-type stroma Ovarian-type stroma
2.Nodular Mass-forming
Annular lesions
costricting bile duct
Intestinal Pancreatobiliary
Papilla
Bile duct
Wirsung
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