2004 9 501-511 Praekonditionierung
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2004 9 501-511 Praekonditionierung
Die Zertifizierung der freiwilligen Fortbildung anhand von Fortbildungsbeiträgen in unserer Zeitschrift können alle Mitglieder von
DGAI und BDA nutzen.
Je Fortbildungsbeitrag ist ein Satz von Multiple-choice-Fragen zu beantworten. Entsprechend den Bewertungskriterien der
Bundesärztekammer erhalten Sie einen Fortbildungspunkt, wenn Sie mindestens 60% der Fragen zutreffend beantwortet
haben. Insgesamt können Sie mit diesem Verfahren jährlich 10 Fortbildungspunkte erzielen. Die richtigen Antworten werden
unmittelbar nach Einsendeschluss in dieser Zeitschrift bekanntgegeben. Die Fortbildungszertifikate werden nach Ende jeden
Kalenderjahres von der Landesärztekammer Westfalen-Lippe ausgestellt. Die Fortbildungspunkte werden auch von den ande-
ren Ärztekammern, gemäß den jeweiligen Bestimmungen, anerkannt.
Für Nutzer des Online-Verfahrens (http://cme.anaesthesisten.de) ist die Zertifizierung kostenfrei.
Zusammenfassung: Die ischämische Präkonditionierung endogenous mechanism protecting the myocardium from the
(PC) ist der stärkste endogene Protektionsmechanismus des consequences of subsequent more prolonged ischaemia.
Myokards, bei dem kurze Ischämien das Herz gegen die There is an early phase of protection that has its onset imme-
Folgen einer längeren Ischämien schützen. Eine frühe Phase diately following the preconditioning ischaemia and lasts for
der Protektion setzt sofort nach der präkonditionierenden 2 - 3 hours; and a late phase delayed by 12 - 24 hours and
Ischämie ein und schützt das Herz für 2 - 3 Stunden, die lasting for days. The protective effect of PC comprises a
späte Phase der Protektion beginnt hingegen nach 12 - 24 reduction in the frequency of arrhythmias and infarct size
Stunden und hält mehrere Tage an. Durch die PC resultiert and improved postischaemic functional recovery. The clinical
eine Abnahme von Arrhythmiehäufigkeit und Infarktgröße relevance of preconditioning is shown by the observation
sowie eine Verbesserung der postischämischen Funktions- that acute myocardial infarction patients with previous
erhohlung. Die klinische Relevanz dieses Phänomens zeigt angina have a lower in-hospital mortality rate than those
sich u.a. in der Tatsache, dass Patienten mit Angina pectoris with no pre-infarction angina. While early preconditioning is
vor einem Myokardinfarkt eine niedrigere Krankenhaus- triggered and mediated by the activation of channels and
sterblichkeit haben als Patienten ohne Präinfarktangina. proteins, late preconditioning is characterised by protein
Während die frühe Präkonditionierung über Rezeptoren synthesis. Various drugs used in anaesthesia and intensive
und die Aktivierung von Kanälen und Proteinen vermittelt care (adenosine, nitroglycerine, opioids) can mimic or block
wird, ist für die späte Präkonditionierung eine Proteinneu- (naloxone) protection by PC. Volatile anaesthetics clearly
synthese charakteristisch. Verschiedene in der Anästhesie produce a preconditioning effect (early preconditioning) in
und Intensivmedizin gebräuchliche Pharmaka wie Nitro- animals, and, on the basis of initial clinical data, apparently
glycerin, Adenosin und Opioide können eine Protektion in humans as well. Recent clinical data indicate anaesthetic
durch PC auslösen (pharmakologische Präkonditionierung) preconditioning to be a clinically relevant protective effect.
oder blockieren (Naloxon). Tierexperimentell ist der prä- On the other hand, racemic ketamine (but not S-ketamine)
konditionierende Effekt von volatilen Anästhetika (frühe at the usual clinical dosage, blocks cardioprotection both by
Präkonditionierung) unumstritten, und erste klinische early and late preconditioning. The phenomenon of PC is,
Daten sprechen für einen auch beim Patienten klinisch nach- however, not restricted to the myocardium, but has also been
weisbaren Protektionseffekt. Auf der anderen Seite observed in various other organs (liver, kidney, brain,
blockiert razemisches Ketamin (anders als das S-Ketamin) in muscles and blood vessels). A neuroprotective effect of
klinisch üblicher Dosierung die Kardioprotektion sowohl volatile anaesthetics has already been observed in animal
durch frühe als auch durch späte Präkonditionierung. experiments.
Präkonditionierung ist aber nicht auf das Herz beschränkt,
sondern wurde auch an anderen Organen (Leber, Niere,
Gehirn, Muskel, Gefäße) beobachtet. Ein neuroprotektiver
Effekt von volatilen Anästhetika konnte experimentell Schlüsselwörter: Ischämische Präkonditionierung – Inhala-
bereits gezeigt werden. tionsanästhetika – Anästhesie
Summary: Ischaemic preconditioning (PC) is triggered by a Keywords: Ischemic Preconditioning – Inhalation Anaes-
short period of ischaemia (as in angina), and is the strongest thetics – Anaesthesia.
Späte Präkonditionierung
Der Signaltransduktionsweg der späten ischämischen
Präkonditionierung ist durch eine Neusynthese von
Proteinen gekennzeichnet und unterscheidet sich damit
wesentlich von dem der frühen Präkonditionierung [11].
Über eine Aktivierung der Proteinkinase C, von Tyrosin-
kinasen, Mitogen-aktivierten Kinasen und von Tran-
skriptionsfaktoren (NF-κB) wird eine gesteigerte Gentran- Abbildung 2: Bei Kaninchen wird durch eine 30-minütige Koronar-
skription mit nachfolgender Proteinneusynthese induziert. okklusion ein Infarkt ausgelöst. Eine 5-minütige Ischämie 10 Minuten vor
Bei diesen Proteinen handelt es sich um die induzierbare der Infarktischämie (= frühe Präkonditionierung) oder 24 Stunden vor der
Infarktischämie (= späte Präkonditionierung) führen beide zu einer
NO-Synthase, die Cyclooxygenase 2, Hitzeschockproteine, Halbierung der Infarktgröße. Eine vergleichbar ausgeprägte Kardiopro-
die Aldosereduktase sowie Antioxidantien wie die Super- tektion lässt sich durch 5-minütige Inhalation von 1 MAC Sevofluran
oxiddismutase [20]. Neben einer Proteinneusynthese ist die auslösen, was ebenfalls zu einer Halbierung der Infarktgröße führt
(= Anästhetika-induzierte Präkonditionierung).
Öffnung von KATP-Kanälen ein wesentlicher Mediator-
mechanismus. Wie auch bei der frühen Präkonditionierung
ist der Mechanismus, über den die Protektion letztendlich lation im Vergleich zu Patienten, die eine totale intravenöse
vermittelt wird, ungeklärt. Anästhesie erhielten [27].
Rahmenvertrag Berufshaftpflichtversicherung
für BDA-Mitglieder
Der BDA bietet bereits seit 1998 seinen Mitgliedern eine • Bitte prüfen Sie vor Abschluß eines neuen Versiche-
Rahmenvertrag über eine spezielle Berufs-Haftpflicht- rungsvertrages auch die Kündigungsfrist Ihres laufenden
versicherung an. Der Rahmenvertrag legt die Konditionen Versicherungsvertrages. Die Versicherungsverträge sind
fest, zu denen sich die Mitglieder des BDA versichern kön- grundsätzlich mit einer Frist von drei Monaten zum
nen. Die Versicherungsbedingungen wurden in den vergan- Vertragsablauf (siehe Versicherungspolice) kündbar; ein
genen Jahren stets verbessert (z.B. Erhöhung der Deckungs- gesondertes Kündigungsrecht steht dem Arzt u.U. bei
summe für Personenschäden auf 5 Mio. ¡). einer Prämienanpassung nach § 8 III AHB zu.
Seit dem 1. Juli 2004 gilt ein neues Prämientableau, das in der Für weitere Informationen wenden Sie sich entweder an das
nächsten Ausgabe der Anästhesie & Intensivmedizin publi- BDA-Versicherungsreferat oder direkt an den
ziert wird und bereits im Internet abrufbar ist: Funk Ärzte Service I
www.bda.de/downloads/22_vers-service-rechtschutz.pdf Postfach 30 17 60
D-20306 Hamburg
Wenn Sie dem BDA-Rahmenvertrag beitreten möchten, so Tel.: 040 / 359 140
beachten Sie bitte: Fax: 040 / 359 14 423
• Zunächst sollte Ihr individueller Versicherungsbedarf E-Mail: [email protected],
ermittelt werden. der sie im Auftrag des BDA berät.
BDAktuell-JUS-Letter
Juristische Informationen für BDA-Mitglieder – praxisnah und kompakt !
Die BDA-JUS-Letter informieren 4 x jährlich über aktuelle mediko-legale und arbeitsrechtliche Themen
(z.B. relevante Urteile, gesetzliche Änderungen).
2001: 2002:
– Liquidationsrecht – Arbeits- u. Weiterbildungszeugnis
– Beendigung Arbeitsvertrag – Parallelverfahren/Pfleger. Assistenz
– Praxisvertretung und Assistenten – Änderung Haftungsrecht/RöV/SGG
– Zeitpunkt Aufklärung/Zahnschäden – Leitlinien/Sponsoring
2003: 2004:
– Einsatz von AiP/Eingruppierung AiP – Ambulantes Operieren nach § 115 b SGB V
– Wahlleistungsvereinbarung/Sponsoring – Haftung d. gerichtl. Sachverständigen
– Arbeitszeit: EuGH, Ruf- u. Bereitschaftsdienst
– Leichenschau: (nicht-) natürlicher Tod
Protective effect of ischemic preconditioning on liver preservation 55. Weih M, Kallenberg K, Bergk A, Dirnagl U, Harms L, Wernecke
reperfusion injury in rats. Transplantation 1998; 66(2):152-157. KD et al. Attenuated stroke severity after prodromal TIA: a role
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Influence of donor cardiopulmonary arrest in human liver trans- 56. Moncayo J, de Freitas GR, Bogousslavsky J, Altieri M, van Melle G.
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ischemic preconditioning of the pedicled groin flap. J Trauma 2000; D-40225 Düsseldorf
48(3):552-557. E-Mail: [email protected]
Mit dieser Veranstaltung für Anästhesisten bieten Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie
und Intensivmedizin in Zusammenarbeit mit dem Management Zentrum St. Gallen eine fokussierte, qualitativ hochwertige und praxisbezo-
gene Fortbildung für Führungskräfte und -nachwuchs in der Anästhesie an.
Modul 1: 12. – 13.11.2004 Wirksames Management
Modul 2: 28. – 29.01.2005 Führen von Mitarbeitern
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Veranstaltungsort: Nürnberg (alle 4 Module)
Teilnehmerzahl: max. 16 Personen
Kosten: 2.760,– ¡ pro Teilnehmer (inkl. Mittagessen, Tagungsgetränken, Teilnahmeunterlagen)
2.980,– ¡ für Nicht-Mitglieder BDA / DGAI
2. Präkonditionierung kann am Herzen folgende Effekte haben 7. Welche Aussage ist richtig?
1. Verzögerung der Myokardinfarktentstehung a) Der präkonditionierende Effekt von volatilen Anästhetika ist
2. Reduktion von Arrhythmiehäufigkeit bislang nur in vitro (im isolierten Organ), nicht aber in vivo
3. Verbesserte postischämische Erholung der kontraktilen nachgewiesen.
Funktion b) Es gibt bislang keine klinischen Untersuchungen zu den
4. metabolische Veränderungen. kardioprotektiven Wirkungen von Inhalationsanästhetika.
a) alle sind falsch c) Der präkonditionierende Effekt von Opiaten ist bereits klinisch
b) nur 1 und 2 sind richtig nachgewiesen.
c) nur 2 und 4 sind richtig d) Opiate können über die Aktivierung von δ1-Rezeptoren frühe
d) nur 1, 3 und 4 sind richtig Präkonditionierung auslösen.
e) nur 2, 3 und 4 sind richtig
f) alle sind richtig. 8. Welche Aussage ist richtig?
1. Bei der Protektion durch ischämische Präkonditionierung wird in
3. Ischämische Präkonditionierung führt nicht zu einer Protektion des eine frühe Phase und eine späte Phase unterschieden (frühe und
Gefäßendothels (Aussage 1), weil ischämische Präkonditionierung späte Präkonditionierung).
am Herzen nur einen Effekt auf die Kardiomyozyten hat (Aussage 2) 2. Die frühe Präkonditionierung ist im Gegensatz zur späten
a) Aussagen 1 und 2 sind richtig Präkonditionierung durch eine Neusynthese von Proteinen
b) Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist falsch gekennzeichnet.
c) Aussage 1 ist falsch, Aussage 2 ist richtig 3. Bei der späten Präkonditionierung spielt die Aktivierung von
d) Aussagen 1 und 2 sind falsch Proteinkinase C, Tyrosinkinasen, Mitogen-aktivierte Kinasen und
e) Aussagen 1 und 2 sind richtig, Verknüpfung ist falsch. Transkriptionsfaktoren eine wichtige Rolle.
4. Der genaue Mechanismus, über den die Protektion durch frühe
4. Welche Aussage ist richtig? und durch späte Präkonditionierung vermittelt wird, ist bislang
a) Frühe und späte ischämische Präkonditionierung sind zwei ungeklärt.
Begriffe für das gleiche Phänomen. a) nur 1 ist richtig
b) Die frühe Präkonditionierung schützt das Herz für mehrere b) nur 2 ist falsch
Tage vor den Folgen einer Ischämie. c) nur 1 und 3 sind richtig
c) Die späte Präkonditionierung schützt das Herz nur für wenige d) nur 3 und 4 sind richtig
Stunden vor den Folgen einer Ischämie. e) alle sind richtig
d) Bei der frühen Präkonditionierung spielt die f) alle sind falsch.
Proteinneusynthese eine wichtige Rolle.
e) Es handelt sich bei der ischämischen Präkonditionierung um 9. Es liegen keine Erkenntnisse zur Interaktion von Anästhetika und
ein „Alles-oder-Nichts-Phänomen“. Präkonditionierung in anderen Organsystemen außer dem Herzen
vor (Aussage 1), weil alles darauf hindeutet, dass es den präkonditio-
5. Welche Rezeptoren triggern die frühe ischämische nierenden Effekt von Anästhetika nur am Herzen gibt (Aussage 2).
Präkonditionierung? a) Aussagen 1 und 2 sind richtig
1. Adenosinrezeptoren b) Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist falsch
2. Benzodiazepinrezeptoren c) Aussage 1 ist falsch, Aussage 2 ist richtig
3. α-adrenerge Rezeptoren d) Aussagen 1 und 2 sind falsch
4. Dopaminrezeptoren e) Aussagen 1 und 2 sind richtig, Verknüpfung ist falsch.
5. Bradykininrezeptoren
6. Muskarinische Rezeptoren 10. Welche Aussage ist falsch? Ischämische Präkonditionierung wurde
7. Opioidrezeptoren. bislang an folgenden Geweben nachgewiesen:
a) 2, 4, 7 sind richtig a) Knochen
b) 1, 3, 4, 5 sind richtig b) Herz
c) 1, 3, 5, 6, 7 sind richtig c) Niere
d) 1, 2, 3, 5, 6, 7 sind richtig d) Leber
e) alle sind richtig. e) Lunge.
An dieser Auswertung können alle Mitglieder der DGAI und/oder des BDA teilnehmen. Eine korrekte Auswertung ist jedoch nur bei Angabe der
Mitgliedsnummer möglich. Diese finden Sie auf Ihrer Mitgliedskarte oder auf dem Adressaufkleber Ihrer Zeitschrift, in der Mitte der 3. Zeile (siehe unten).
Der Fragebogen bezieht sich auf den vorstehenden Weiter- und Fortbildungsbeitrag. Die richtigen Antworten werden in der „Anästhesiologie & Intensiv-
medizin“ publiziert. Die Teilnahme an dieser Auswertung wird Ihnen Anfang des 2. Quartals des Folgejahres attestiert. Sie erhalten einen Fortbildungs-
punkt je Weiterbildungsbeitrag, wenn mindestens 60% der Fragen richtig beantwortet wurden.
Pro Fragebogen wird eine Bearbeitungsgebühr von 2,50 ¡ berechnet. Nach Zahlungseingang wird Ihnen das Fortbildungszertifikat zugesandt.
Die Bearbeitung erfolgt für Sie kostenlos, falls sie Ihre Antworten online unter folgender Adresse einreichen: http://cme.anaesthesisten.de
Fortbildungszertifikate werden durch die Landesärztekammer Westfalen-Lippe ausgestellt. Sie werden auch von anderen Ärztekammern im Rahmen der
jeweiligen Bestimmungen anerkannt.
Einsendeschluss ist der 31.10.2004.
Bitte senden Sie uns den Fragebogen online (http://cme.anaesthesisten.de) oder per Fax (09 11 / 3 93 81 95) zurück.
Fragen
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Anästh Intensivmed 2004;45:501-511 Präkonditionierung
511