Journal of Orofacial Orthopedics

Fortschritte der Kieferorthopädie Original article

Treatment efficiency of mini-implant-borne distalization

depending on age and second-molar eruption
Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung
abhängig vom Patientenalter und dem Durchbruch der
zweiten Molaren

Manuel Nienkemper1, Benedict Wilmes1, Alexander Pauls1, Shuji Yamaguchi1, Björn Ludwig2, Dieter Drescher1

Abstract Zusammenfassung
Objective.  The aim of this study was to evaluate the efficiency of Zielsetzung.  Ziel dieser Studie war die Überprüfung der Effizienz
molar distalization depending on age and second-molar eruption der Distalisierung oberer Molaren mittels des Benesliders in Ab-
using the Beneslider. hängigkeit vom Alter der Patienten und dem Durchbruchsstadi-
Materials and methods.  Treatment of 51 patients (mean age um der zweiten Molaren.
17.8 ± 9.6 years) was investigated retrospectively by means of pre- Material und Methoden.  Evaluiert wurde die Behandlung von
and posttreatment cephalograms. Patients were divided into 51 Patienten (Durchschnittsalter 17,8 ± 9,6 Jahre). Die Effekte der
three groups: 14 children with unerupted upper second molars Distalisierung wurden mithilfe von prä- und posttherapeutischen
(group 1), 23 adolescents with second molar in place (group 2), Fernröntgenseitenbildern untersucht. Es erfolgte eine Gruppen-
and 14 adults (group 3). The distalization forces applied were 2.4 N einteilung in Kinder ohne durchgebrochene obere zweite Mola-
in group 1 and 5.0 N in groups 2 and 3. Treatment changes were ren (Gruppe 1, n = 14), Jugendliche mit durchgebrochenen obe-
evaluated and examined statistically for significant differences. ren zweiten Molaren (Gruppe 2, n = 23) und Erwachsene (Grup-
Results.  In all patients a Class I molar relationship was achieved. pe  3, n = 14). In Gruppe 1 wurden zur Distalisierung Kräfte von
All mini-implants remained stable during treatment. Mean distali- 2,4 N, in den Gruppen 2 und 3 von 5 N appliziert. Die Veränderun-
zation distance as measured by the displacement of the center of gen wurden anhand der Fernröntgenseitenbilder ausgewertet
resistance was 3.6 ± 1.9  mm (range 1.2–8.5  mm depending on und hinsichtlich statistisch signifikanter Unterschiede untersucht.
treatment needs). Since no significant tipping was detected, the Ergebnisse.  Bei allen Patienten konnte eine Klasse-I-Verzah-
type of movement can be described as bodily movement. Mean nung erreicht werden. Alle inserierten Miniimplantate verblieben
overall distalization speed was 0.6 ± 0.4 mm per month. There während der gesamten Behandlung stabil. Die Distalisierungs-
were no statistical differences between the groups. strecke wurde anhand der Bewegung des Widerstandszentrums
Conclusion.  We found the Beneslider to be an effective appli- der oberen ersten Molaren festgestellt und betrug durchschnitt-
ance that enables bodily distalization in adequate treatment time. lich 3,6 ± 1,9 mm. Das Ausmaß der Distalisierung variierte befund-
The higher resistance due to erupted second molars can be com- bezogen zwischen 1,2 und 8,5 mm. Es handelte sich um eine na-
pensated by the use of higher forces without significantly reduc- hezu körperliche Bewegung der Molaren, eine signifikante Kip-
ing distalization speed. pung konnte nicht beobachtet werden. Über die gesamte Be-
handlungszeit wurde eine Distalisierungsgeschwindigkeit von
0,6 ± 0,4  mm pro Monat festgestellt. Signifikante Unterschiede
zwischen den Gruppen gab es nicht.
Schlussfolgerung.  Mittels Beneslider wurde eine effektive und
körperliche Molarendistalisierung in angemessener Behandlungs-
dauer erreicht. Der höhere Widerstand, den durchgebrochene
zweite Molaren bewirken, kann durch eine Steigerung der appli-
zierten Kräfte ausgeglichen werden. Eine signifikante Verringe-
1
 epartment of Orthodontics, Heinrich-Heine-University, Düsseldorf,
D rung der Distalisierungsgeschwindigkeit konnte vermieden wer-
Germany den.
2
Private Practice, Traben-Trarbach, Germany

J Orofac Orthop 2014; 74:1-xx

DOI 10.1007/s00056-013-0199-z

J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1

Nienkemper M et al.  Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung

Keywords Schlüsselwörter
Orthodontics · Skeletal anchorage · Distalization · Malocclu- Kieferorthopädie · Skelettale Verankerung · Distalisierung ·
sion · Anterior crowding Malokklusion · Frontaler Oberkieferengstand

Introduction Einleitung

Class II malocclusion and anterior crowding are common clin- Klasse-II-Malokklusion und frontaler Engstand im Oberkiefer
ical findings. To avoid extraction therapy, upper-molar distali- sind häufig zu beobachtende Befunde. Um die Extraktion blei-
zation is regarded as the preferred method to create space and bender Zähne zu vermeiden und eine Klasse-I-Verzahnung
establish a Class I relationship [1, 12]. A vast number of appli- einzustellen ist die Distalisierung der oberen Molaren das Mit-
ances and treatment protocols have been described in the liter- tel der Wahl. [1, 12]. Diverse Apparaturen und Behandlungs-
ature. Kloehn first introduced indirect cervical headgear in verfahren wurden hierzu in der Literatur geschildert. Im Jahre
1953 [37]. Major disadvantages of that method are the aes- 1953 beschrieb Kloehn erstmals den zervikalen Headgear [37].
thetic drawbacks and need for the patient's cooperation, in ad- Jedoch sind dabei nicht nur das unerwünschte Kippen der Mo-
dition to various side-effects such as tipping and molar extru- laren und deren Extrusion, sondern auch die ästhetische Beein-
sion [19]. A great variety of intramaxillary noncompliance me- trächtigung und die Notwendigkeit der guten Mitarbeit des Pa-
chanics have been developed to improve molar distalization tienten von Nachteil [19]. Um die Distalisierung effektiver zu
[22, 43]. One of these appliances is the Pendulum with its gestalten, wurde eine Vielzahl complianceunabhängiger intra-
modifications [20, 31]. The distalizing force is generated by maxillärer Apparaturen vorgestellt [22, 43]. Die Pendulum-Ap-
specially-designed sectional wires. This approach allows dis- paratur mit seinen Modifikationen ist eine davon [20, 31].
talization without friction. However, clinical investigations Hierbei wird die Distalisierung mittels speziell aktivierter
found that the principal type of tooth movement was distal Drähte friktionsfrei durchgeführt. In klinischen Studien wurde
tipping of the molars [4, 5]. Other approaches are based on jedoch festgestellt, dass die Distalisierung hauptsächlich im
sliding mechanics using a rigid guiding wire to keep the mo- Sinne einer Distalkippung der Molaren erfolgt [4, 5]. Um dies
lars from tipping, such as the Distal Jet or Keles Slider [7, 27]. zu verhindern, basieren andere Apparaturen, wie der Distal-Jet
In in-vitro investigations, such mechanics have demonstrated oder der Keles-Slider, auf einer körperlichen Führung der Mo-
nearly translatory molar distalization in the sagittal dimension laren entlang starrer Drähte [7, 27]. In-vitro-Untersuchungen
[29, 30]. In contrast to cervical headgear, all these mechanics konnten für diese Geräte eine nahezu körperliche Bewegung
employ an indirect mode of anchorage. The anchorage unit der Molaren feststellen [29, 30]. Im Gegensatz zum Headgear
consists of a modified Nance button connected to the anterior bedienen sich alle diese Apparaturen eines indirekten Veranke-
dentition by sectional wires. Anchorage loss in terms of mesial rungsmodus. Die Verankerungseinheit besteht aus einem mo-
migration of the anterior dentition was found to range from difizierten Nance-Button der zusätzlich an der anterioren Den-
24–55 % [13]. Apart from moving the anterior dentition in the tition befestigt wird. Es wurde ein Verankerungsverlust im
wrong direction, this may also cause severe root resorption by Sinne einer Mesialbewegung der anterioren Dentition zwischen
pushing the unerupted canine towards the root of the lateral 24 und 55 % beschrieben [13]. Neben der Tatsache, dass die
incisor in mixed dentition [35]. Employing indirect anchorage Frontzähne dadurch zunächst in die falsche Richtung bewegt
also implies a “round-tripping” type of tooth movement, werden, liegt im Wechselgebiss ein erhöhtes Risiko für Wurzel-
since—after serving as anchorage unit—the anterior dentition resorptionen an den Frontzähnen vor, da die noch nicht durch-
must be distalized in a second treatment phase. gebrochenen Eckzähne gegen die Wurzeln der seitlichen Inzi-
Thus, keeping these aspects in mind, an effective distalization sivi gedrückt werden [35]. Des Weiteren bedingt der Veranke-
device should rungsverlust ein „round-tripping” der anterioren Dentition, da
– provide stable anchorage and diese nach erfolgter Distalisierung der Molaren in der zweiten
– employ a direct mode of anchorage. Behandlungsphase ebenfalls distalisiert werden muss.
Unter Anbetracht dieser Gesichtspunkte sollte eine effektive
Designed to improve anchorage in orthodontics, mini-im- Distalisierungsapparatur folgende Voraussetzungen erfüllen:
plants have become popular in recent years [24, 44], and vari- – stabile Verankerung,
ous kinds of mini-implant-borne distalization approaches have – direkter Verankerungsmodus.
been described. However, there is still a lack of well-designed
studies focusing on clinical efficacy [14]. For this indication in Um die Qualität der Verankerung zu verbessern, hat sich die
particular, the anterior palate seems to be an advantageous in- Verwendung von Miniimplantaten bewährt [24, 44]. Diverse
sertion site. To achieve sufficient primary stability, a region miniimplantatgestützte Apparaturen wurden beschrieben, je-
with optimum bone quality should be chosen [55]. The bone doch existieren bislang wenige gut konzipierte Studien zur
should be covered with a thin attached mucosa to allow a suf- Untersuchung der klinischen Effektivität derartiger Geräte in

2 J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Nienkemper M et al.  Treatment efficiency of mini-implant-borne distalization

Table 1.  Patient groups and number of inserted mini-implants Bezug auf die Distalisierung [14]. Speziell für diese Indikation
Tabelle 1.  Patientengruppen und Anzahl der eingesetzten Miniimplan- stellt der anteriore Gaumen die Insertionsregion der Wahl dar,
tate da zur Erzielung einer ausreichenden Primärstabilität eine
n Age Sex hohe Knochenqualität benötigt wird [55]. Der Knochen sollte
lediglich von einer dünnen Weichgewebeschicht bedeckt sein,
Mean SD Female Male
um eine ausreichende Insertionstiefe zu gewährleisten [56].
Group 1 14 11.5 1.5 9 5 Der anteriore Gaumen erfüllt diese Voraussetzungen. Poster-
Group 2 23 13.7 1.8 11 12 ior der Papilla inzisiva liegt nicht nur eine hohe Knochen-
Group 3 14 30.9 9.5 10 4 dichte, sondern auch eine ausreichende Knochendicke und
eine dünne Weichgewebsschicht vor [28]. Die Tatsache, dass
Overall 51 17.8 9.6 30 21
sowohl bei der Insertion der Miniimplantate als auch während
SD standard deviation. der Frontretraktion ein Kontakt der Miniimplantate mit den
Wurzeln vermieden werden kann, stellt einen weiteren Vorteil
dieser Insertionsregion dar. Triaca et al. [51] haben im Jahre
1992 diese Region erstmals als Insertionsregion für ein osseo-
ficient insertion depth [56]. The median part of the anterior integriertes oder osseointegrierendes Implantat beschrieben.
palate fulfills these requirements. High bone density, adequate Mit dem Gaumenimplantat wurde durch Wehrbein et al. [52]
bone height, and soft tissue less than 1 mm thick can be found ein weiteres Verankerungssystem eingeführt. Später wurde der
posterior of the incisive papilla [28]. Another advantage this anteriore Gaumen als Insertionsregion auch für kieferorthopä-
insertion site offers is that interference with the dental roots dische Miniimplantate genutzt [38, 39].
can be avoided even if the anterior dentition is retracted after Ziel der vorliegenden Studie war es, die Effekte der Behandlung
molar distalization. This region was first used by Triaca et al. mittels des Benesliders zu untersuchen. Hierbei handelt es sich
[51] in 1992 for the insertion of an endosseous implant. In um eine auf Miniimplantaten im anterioren Gaumen abgestützte
1996 Wehrbein et al. [52] introduced another anchorage sys- Apparatur, mit der mittels direktem Verankerungsmodus und
tem for this region, the palatal implant. Later the anterior pal- Gleitmechanik Molaren distalisiert werden können [54, 59].
ate became also popular as an insertion site for orthodontic
mini-implants [38, 39]. Material und Methoden
The aim of this study was to investigate the treatment changes
in a skeletally-borne distalization device using palatally-insert- Unabhängig von der skelettalen Konfiguration stellten eine
ed mini-implants and direct anchorage mode with sliding me- moderat bis stark ausgeprägte Klasse-II-Malokklusion oder
chanics, the Beneslider [54, 59]. ein frontaler Engstand, der durch Mesialwanderung der Mola-
ren bedingt war, Einschlusskriterien dieser Studie dar. Alle Pa-
Materials and methods tienten wiesen eine beidseitige Distalokklusion zwischen einer
Viertel und 1,5 Prämölarenbreiten auf. Als Ausschlusskriterien
Inclusion criteria for this study were a mild to severe Class II wurden nicht nur das Vorliegen einer parodontalen oder syste-
malocclusion or anterior crowding in the upper arch caused by mischen Erkrankung mit Einfluss auf Knochenmetabolismus
mesial migration of the molars, regardless of the skeletal classi- oder Wundheilung, sondern auch schlechte Mundhygiene und
fication. All patients presented a bilateral Class II molar rela- ausgeprägte kariöse Läsionen definiert. Es wurde keine weitere
tionship (quarter to 1.5 cusps). Exclusion criteria were the Selektion vorgenommen. Alle übrigen Patienten, bei denen ein
presence of parodontitis or a systemic disease affecting bone Fernröntgenseitenbild sowohl vor als auch nach der Distalisie-
metabolism or wound healing. Poor oral hygiene and severe rung mit der Beneslider-Apparatur angefertigt worden war,
carious lesions also excluded participation. We conducted no wurden in die Studie eingeschlossen. Dies führte zu der retros-
further selection. All patients treated with this appliance were pektiven Untersuchung von 51 Patienten, davon waren 30
included whose pre- and postdistalization cephalograms were weiblich und 21 männlich. Das Durchschnittsalter betrug
available. A cohort of 51 patients (30 females, 21 males, mean 17,8 ± 9,6 Jahre (Tabelle 1). Je nach Durchbruchsstadium der
age of 17.8 ± 9.6 years) treated with the Beneslider appliance oberen zweiten Molaren wurden die Patienten in 2 Gruppen
was evaluated retrospectively (Table 1). Patients were divided eingeteilt. Gruppe 1 umfasste 14 Kinder (9 weiblich, 5 männ-
into three groups according to age and presence of the second lich; Durchschnittsalter 11,5 ± 1,5 Jahre) mit noch nicht durch-
upper molar. The first group comprised 14 children (9 females, gebrochenen zweiten Molaren. In Gruppe 2 wurden 23 Ju-
5 males, mean age of 11.5 ± 1.5 years) with unerupted upper gendliche (11 weiblich, 12 männlich) mit einem Durch-
second molars. Group 2 consisted of 23 adolescents (11 fe- schnittsalter von 13,7 ± 1,8 Jahren und durchgebrochenen
males, 12 males, mean age of 13.7 ± 1.8 years) with second mo- zweiten Molaren eingeschlossen. Die Gruppe 3 bestand aus 14
lars in place , while group 3 comprised 14 adults (10 females, 4 Erwachsenen (10 weiblich, 4 männlich; Durchschnittsalter
males, mean age of 30.9 ± 9.5 years). Study patients underwent 30,9 ± 9,5 Jahre). Während der Distalisierung wurde bei kei-
no treatment in the mandible during distalization. nem Patienten im Unterkiefer eine Behandlung durchgeführt.

J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 3

Nienkemper M et al.  Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung

Figure 1. a, b, c A 14.5-year-old female patient (group 2) with dentoalveolar Class II malocclusion and anterior crowding at the start of treatment; situation immediately
after insertion of Beneslider appliance; 500 g springs were compressed by only half to prevent overloading of the mini-implants during the healing phase; 1: long hole
plate with a rigid wire in place, 2: Sliding hooks inserted into the palatal sheaths, 3: NiTi springs (500 g) activated by inbus locks. d, e, f Situation after 5 months; Class I
molar relationship achieved with bodily distalization of the first molars; premolars have also moved distally due to pulling on the gingival fibers; orthopantomogram and
cephalogram were taken on the day of bracket bonding
Abbildung 1. a, b, c 14,5 Jahre alte weibliche Patientin (Gruppe 2) mit einer dentalen Klasse-II und Frontengstand zu Beginn der Behandlung; Situation unmittelbar nach
Einsetzen des Benesliders; die Federn (500 g) sind nur zur Hälfte komprimiert, um eine Überlastung der Miniimplantate während der Einheilungsphase zu verhindern;
1: Langlochplatte mit rigidem Draht, 2: In die Palatinalschlösser eingesetzte Benetubes, 3: Mittels Aktivierungsreiter komprimierte Federn (500 g). d, e, f Situation nach
5 Monaten; Durch körperliche Distalisierung wurde eine Klasse-I-Verzahnung der ersten Molaren erzielt; die Prämolaren sind durch den Zug der gingivalen Fasern eben-
falls nach distal gewandert; Orthopantomogram and Fernröntgenseitenbild wurden am Tag des Einsetzens der Multibracket-Apparatur erstellt

Treatment protocol Behandlungsprotokoll

All study patients were treated in one clinic by different clini- Alle Patienten wurden in derselben Klinik durch verschiedene
cians. The first treatment step was insertion of two mini-im- Kieferorthopäden behandelt. Zuerst wurden im medianen an-
plants in the median part of the anterior palate. After adminis- terioren Gaumen 2 Miniimplantate inseriert. Nach Lokalanäs-
tering local anesthesia, the soft-tissue thickness was measured thesie folgte die Messung der Schleimhautdicke mittels einer
using a dental probe to assure a thin mucosa (≤ 2 mm) at the zahnärztlichen Sonde, um die Insertion in einer Region mit
insertion side. Predrilling took place to a diameter of 1.3 mm möglichst dünner Schleimhaut (≤ 2 mm) zu gewährleisten.
and a depth of approximately 3 mm. Benefit mini-implants Die Vorbohrung erfolgte mit einem Bohrer von 1,3 mm
[57] (PSM medical solutions; Tuttlingen, Germany) measuring Durchmesser auf eine Tiefe von etwa 3 mm. Anschließend
2 × 11 mm in the anterior position and 2 × 9 mm in the poste- wurden 2 Benefit-Miniimplantate (PSM medical solutions;
rior position were inserted approximately parallel to each Tuttlingen; Deutschland) mit einer Größe von 2 × 11 mm in
other. As the bone in the anterior palate is quite thick, a longer anteriorer und 2 × 9 mm in posteriorer Position möglichst par-
mini-implant can be used to increase stability [41]. The sec- allel zueinander eingebracht. Aufgrund der ausgeprägten Kno-
ond, shorter mini-implant is inserted posteriorly in a region chenhöhe im anterioren Gaumen können relativ lange Mini-
with thinner bone. Orthodontic bands with palatal sheaths implantate zur Verbesserung der Stabilität verwendet werden
were fitted onto the first molars. A “long hole plate” [41]. Das kürzere Miniimplantat wird weiter posterior und
(Beneplate) with a rigid 0.045” stainless steel wire in place is damit in einer Region mit geringerer Knochenhöhe einge-
mounted on the implant's head ([58], Figure 1). This wire is bracht. Die ersten oberen Molaren wurden mit kieferorthopä-
bent to provide guidance on the level of the molar's center of dischen Bändern mit Palatinalschlössern versehen. Anschlie-
resistance to minimize tipping moments. A special kind of ßend wurde eine Langlochplatte (Beneplate) mit einem ange-
hook (Benetube) is inserted in the palatal sheaths on the molar schweißten starren Stahldraht (1,1 mm) auf den Implantaten
bands, which allows them to slide along the guiding wire. For befestigt ([58], Abbildung 1). Dieser Draht wurde derart gebo-
activation, we used inbus locks to compress a NiTi spring to- gen, dass durch ihn eine körperliche Führung des Molaren auf

4 J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Nienkemper M et al.  Treatment efficiency of mini-implant-borne distalization

Figure 2. a Cephalometric points: Is incisor superior: incisal tip of most prominent maxillary central incisor; Ia incisor apex: apex of the most prominent maxillary central
incisor; CenM1 centroid point on the first molar: midpoint between the greatest mesial and distal convexity and the first molar's crown convexity; CenM2 centroid point
on the second molar: midpoint between the greatest mesial and distal convexity of the second molar's crown; TriM1 first molar's trifurcation: furcation of the buccal roots
of the first molar as visible in the cephalograms; TriM2 second molar's trifurcation: furcation of the second molar's buccal roots as visible in the cephalograms; Pt pterygoid
point: posterior superior margin of the pterygomaxillary fissure; ANS anterior nasal spine: tip of the anterior nasal spine; PNS posterior nasal spine: tip of the posterior
nasal spine. b Cephalometric lines and axes: NL nasal plane: ANS-PNS; PtV pterygoid vertical: vertical to nasal plane through pt; M1 first-molar axis CenM1-TriM1; M2
second-molar axis: CenM2-TriM2; U1 axis of the most prominent maxillary incisor Is-Ia. c Cephalometric linear measurements: distances from dental points to pterygoid
vertical: 1: TrifurcationM2-Ptv; 2: TrifurcationM1-PtV; 3: CentroidM2-PtV; 4: CentroidM1-PtV. d Cephalometric angular measurements: angles between dental axes and
nasal plane: 1: U1-NL; 2: M1-NL; 3: M2-NL; (not illustrated: mandibular plane to nasal plane, ML-NL)
Abbildung 2. a Kephalometrische Messpunkte: Is “incisor superior”: Schneidekante des prominentesten oberen mittleren Schneidezahnes; Ia “incisor apex”: Apex des
prominentesten oberen mittleren Schneidezahns; CenM1 Zentroidpunkt des ersten Molaren: Mittelpunkt zwischen der größten mesialen und distalen Konvexität der
Krone des ersten Molaren; CenM2 Zentroid des zweiten Molaren: Mittelpunkt zwischen der größten mesialen und distalen Konvexität der Krone des zweiten Molaren;
TriM1 Trifurkation des ersten Molaren: Furkation der bukkalen Wurzeln des ersten Molaren; TriM2 Trifurkation des zweiten Molaren: Furkation der bukkalen Wurzeln des
zweiten Molaren; Pt Pterygoidpunkt: hinterer oberer Rand der pterygomaxillären Fissur; ANS “anterior nasal spine”: Spitze der Spina nasalis anterior; PNS, “posterior nasal
spine”: Spitze der Spina nasalis posterior. b Linien und Achsen: NL Nasalplanum: ANS-PNS; PtV Pterygoidvertikale: Vertikale zum Nasalplanum durch Pt; M1 Achse des
ersten Molaren: CenM1-TriM1; M2 Achse des zweiten Molaren: CenM2-TriM2; U1 Achse des prominentesten Schneidezahnes: Is-Ia. c Lineare Messungen: Abstand der
Zahnpunkte zur Pterygoidvertikalen: 1: Trifurkation–M2-Ptv; 2: Trifurkation–M1-PtV; 3: Zentroid–M2-PtV; 4: Zentroid–M1-PtV. d Anguläre Messungen: Winkel zwischen
den Zahnachsen und dem Nasalplanum: 1: U1-NL; 2: M1-NL; 3: M2-NL; (nicht abgebildet: Mandibularplanum zu Nasalplanum: ML-NL)

J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 5

Nienkemper M et al.  Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung

Höhe seines Widerstandszentrums ermöglicht wurde, um un-

erwünschte Kippmomente zu vermeiden. Die Bewegung der
Molaren auf dem Führungsdraht wurde über spezielle Reiter
(Benetubes) ermöglicht, die in die Palatinalschlösser einge-
führt wurden. Die Aktivierung der Apparatur erfolgte durch
Kompression von NiTi-Federn in Richtung der Reiter mittels
Mobilisatoren („inbus locks”). Die Kraftgröße der Nickel(Ni)-
Titan(Ti)-Federn in Gruppe 1 betrug 2,4 N, in den übrigen
Figure 3. Digital draw-
Gruppen 5,0 N. Um die Miniimplantate in der Einheilphase
ings of superimposition vor Überlastung zu schützen, wurden die Druckfedern in den
of pre- (red) and post­ ersten 2 Monaten lediglich bis zur Hälfte aktiviert. Die Distali-
treat­ment (blue) ce­pha­ sierung erfolgte, bis eine Klasse-I-Verzahnung und ausrei-
lo­grams by identi­fying
the stable reference chende Platzverhältnisse geschaffen worden waren.
structures on the ante-
rior cranial base Auswertung der Behandlungsresultate
Abbildung 3. Überla- Vor und direkt im Anschluss an die Distalisierung wurden von
gerung der digitalen jedem Patienten digitale Fernröntgenseitenbilder (Orthophos
Fernröntgenseitenbil-
der vor (rot) und nach XGplus, Sirona; Bensheim; Deutschland) angefertigt. Alle
der Behandlung (blau) Messungen und Überlagerungen der Röntgenbilder wurden
anhand stabiler Struk- von einem Untersucher durchgeführt und durch einen zweiten
turen der anterioren
Schädelbasis
überprüft. Um den Methodenfehler zu bestimmen, wurden 20
zufällig ausgewählte Fernröntgenseitenbilder 2-mal innerhalb
einer Woche durch denselben Untersucher vermessen und da-
wards the Benetubes. In group 1, 2.4 N NiTi springs were raus der Methodenfehler nach Dahlberg sowie der Zuverläs-
used, while 5.0 N NiTi springs were applied in groups 2 and 3. sigkeitskoeffizient nach Houston errechnet [10, 21]. Der Me-
For the first 2 months the springs were compressed only by thodenfehler betrug zwischen 0,13 und 0,40 mm bei linearen
half to avoid overloading of the mini-implants during the heal- und 0,20 bis 0,58° bei angulären Messungen. Der Zuverlässig-
ing phase. Distalization was continued until a Class I molar re- keitsquotient lag zwischen 0,91 und 0,97 für lineare und zwi-
lationship had been achieved and sufficient space created. schen 0,94 und 0,99 für anguläre Messwerte.
Insgesamt wurden 10 Variablen (4 anguläre, 6 lineare) an-
Evaluation of treatment outcomes hand 17 kephalometrischer Punkte für die Auswertung der den-
Lateral cephalograms of each patient were obtained before and toalveolären und skelettalen Veränderungen herangezogen
immediately after distalization. Cephalograms were taken (Abbildung 2). Um eine möglichst genaue Auswertung zu er-
using digital X-rays (Orthophos XGplus, Sirona; Bensheim, möglichen, wurde der Zentroidpunkt als Äquivalent der Kro-
Germany). Measurements and superimpositions were carried nenposition gewählt [17]. Er wird durch den Mittelpunkt zwi-
out by the same operator and verified by a second operator. To schen der größten mesialen und distalen Ausdehnung der im
determine method error, 20 randomly-selected cephalograms Röntgenbild erkennbaren Zahnkrone definiert.
were measured twice by the same operator within 1 week. Die Trifurkation, in dessen Lokalisation sich bekannterma-
Random error according to Dahlberg and coefficient of relia- ßen das Widerstandszentrum befindet, wurde als weiterer
bility were calculated [10, 21]. Random error ranged from Punkt definiert. Die Veränderung dieses Punkts weist folglich
0.13–0.40 mm for linear measurements and from 0.20–0.58° auf eine körperliche Zahnbewegung hin. Die Achse der Mola-
for angular measurements. Coefficient of reliability ranged ren wurde durch die Verbindungslinie zwischen Zentroidpunkt
from 0.91–0.97 for linear measurements and from 0.94–0.99 und Trifurkation definiert. Die Achse der oberen Frontzähne
for angular measurements. wurde durch die Punkte Inzisalkante und Apex repräsentiert.
A total of ten variables (four angular and six linear) using 17 Um die effektive Molarenbewegung in der Sagittalen zu be-
cephalometric points were used to assess dento-alveolar and stimmen, wurden weiterhin die Differenzen der Abstände zwi-
skeletal changes (Figure 2). schen den Molarenpunkten und der Pterigoidvertikalen (PtV)
We selected the centroid to represent the crown's position to errechnet. Bezüglich der angulären Veränderungen wurden die
ensure accurate measurements of tooth movement [17]. This is Winkel zwischen den Zahnachsen und dem Oberkieferplanum
defined as the midpoint between the crown's greatest mesial and (SpA-SpP) bestimmt. Mögliche Nebenwirkungen, wie Ände-
distal convexity as displayed on the cephalogram. rungen der sagittalen oder vertikalen Frontzahnrelation sowie
To assess the molars' bodily tooth movement, the trifurcation der vertikalen Beziehung zwischen Maxilla und Mandibula
point, which is known to coincide with a molar's center of resist- (ML-NL), wurden ebenfalls ermittelt. Falls auf den Röntgenbil-
ance, was identified. Any displacement of this point caused by dern Doppelprojektionen zu erkennen waren, wurde zur Mes-
distalization thus represents translatory movement. The molar sung eine mediale Umrisslinie eingezeichnet und für die Mes-

6 J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Nienkemper M et al.  Treatment efficiency of mini-implant-borne distalization

axis was represented by a connection between the centroid and sungen verwendet. Die Überlagerung der Fernröntgenseitenbil-
trifurcation points. der vor und nach der Behandlung wurde anhand der stabilen
The axis of the upper incisors was determined as the connec- Referenzstrukturen der anterioren Schädelbasis nach Björk und
tion between the apex and the incisal tip. Skieller [2] durchgeführt (Abbildung 3).
To assess molar movement, changes in the distances between Die Dauer der Distalisierung wurde ebenfalls aufgezeichnet.
the molar points and pterygoid vertical (PtV) were measured. Der Quotient aus dem Ausmaß der Distalisierung, definiert
To assess angular changes, tooth axes in relation to the palatal als Verlagerungsstrecke der Trifurkation, und der Dauer der
plane (ANS-PNS) were measured. We also documented any Distalisierung diente als Wert für die Distalisierungsgeschwin-
side-effects such as changes in overbite, overjet, or the vertical digkeit.
relationship between maxilla and mandible (ML-NL). In cases
of double projection of the molars, a medial contour was traced Statistik
and used when taking measurements. Alle Werte wurden mittels des Shapiro-Wilk-Tests auf eine
Superimposition of the pre- and post-treatment cephalo- mögliche Normalverteilung getestet. Die Differenzen zwischen
grams was done by identifying the stable reference structures in den Werten vor und nach der Behandlung wurden mittels ver-
the anterior cranial base according to Björk and Skieller ([2], bundenem T-Test auf signifikante Unterschiede hin unter-
Figure 3). sucht. Lag keine Normalverteilung vor, kam der Wilcoxon-
The duration of distalization was determined and distaliza- Test zur Anwendung. Unterschiede zwischen den 3 Gruppen
tion speed calculated by the quotient of distalization distance bezüglich kephalometrischer Werte und Behandlungsdauer
defined as displacement of the trifurcation point and duration. wurden mithilfe einer Varianzanalyse (ANOVA) ermittelt. Le-
diglich die Messdaten, die sich auf den Durchbruchsstand des
Statistical analysis oberen zweiten Molaren bezogen, wurden mittels eines unver-
All values were tested for normal distribution using the Sha- bundenen T-Tests überprüft. Da die Daten bezüglich der Dis-
piro–Wilk test. Pre- and posttreatment differences were tested talisierungsgeschwindigkeit nicht normalverteilt waren, kam
for statistical significance using the paired t-test. If a data set zu deren Vergleich der Kruskal-Wallis-Test zur Anwendung.
was not normally distributed, the Wilcoxon test was applied. Die statistische Auswertung wurde mithilfe von SPSS (Version
Differences in cephalometric measurements and treatment 19, IBM, Armonk, NY, USA) durchgeführt.
duration among the three groups were tested using ANOVA.
Only data on the eruption status of the second upper molar Ergebnisse
was tested using unpaired t-test. We compared distalization
speed using Kruskal–Wallis test, as those data had not been Bei allen Patienten konnte im Molarenbereich eine Klasse-I-
normally distributed. All statistics were analyzed using SPSS Verzahnung erreicht werden, was einer Erfolgsrate von 100 %
version 19 (IBM, Armonk, NY, USA). entspricht. Alle inserierten Miniimplantate zeigten nicht nur
eine hohe primäre Stabilität, sondern blieben auch während
Results der gesamten Behandlung stabil. Überprüft wurde dies durch
klinische visuelle und palpatorische Untersuchung. Lediglich
All patients achieved a Class I molar relationship (success 2 Miniimplantate wiesen bei Entfernung der Apparatur nach
rate 100 %). All mini-implants revealed high primary stabil- erfolgter Distalisierung eine leichte Beweglichkeit auf. Es
ity and remained stable during treatment. Stability was evalu- konnte ein hoch signifikanter (p < 0,001) Behandlungseffekt
ated by clinical examination for visible and tactile mobility. bezüglich der Distalisierung der oberen ersten Molaren fest-
Only two mini-implants were slightly mobile after appliance gestellt werden (PTV-Trifurkation; PTV-Zentroid) (Ta-
removal. We noted a highly significant (p < 0.001) treatment belle 2, Tabelle 3, Tabelle 4, Tabelle 5). Die durchschnittliche
effect regarding first-molar distalization (PTV-trifurcation; Verlagerung der Trifurkation des ersten Molaren nach distal,
PTV-centroid) (Table 2, Table 3, Table 4, Table 5). Overall die einer körperlichen Distalisation entspricht, betrug
mean distal displacement of the trifurcation point, i.e., bodily 3,6 ± 1,9 mm. Die Mittelwerte wiesen im Vergleich der Grup-
distalization, was 3.6 ± 1.9 mm. Mean values within the pen untereinander keine signifikanten Unterschiede auf und
groups varied between 3.3 ± 1.6 mm in group 3, 3.6 ± 1.4 mm variierten von 3,3 ± 1,6 mm in Gruppe 3 und 3,6 ± 1,4 mm in
in group 1, and 3.7 ± 2.3 mm in group 2, yielding no signifi- Gruppe 1 bis 3,7 ± 2,3  mm in Gruppe 2 (Tabelle 6). Je nach
cant intergroup differences (Table 6). Depending on a given Notwendigkeit an Distalisation bei den einzelnen Patienten
patient's needs, distalization ranged from 1.7–6.0 mm in reichte diese von 1,7–6,0  mm in Gruppe 1, 0,8–8,5  mm in
group 1, 0.8–8.5 mm in group 2, and 1.2–5.9 mm in group 3 Gruppe 2 und 1,2–5,9 mm in Gruppe 3 (Tabelle 7). Die ge-
(Table 7). The centroid point moved distally by 3.8 ± 1.9 mm, messene Distalbewegung des Zentroidpunkts von
resulting in insignificant distal tipping of the first molars by 3,8 ± 1,9 mm ergibt eine nicht signifikante Distalkippung des
1.5 ± 6.7°. In group 3, trifurcation (3.3 ± 1.6 mm) moved even ersten Molaren um 1,5 ± 6,7°. In Gruppe 3 bewegte sich die
more distally than the centroid point (2.9 ± 1.8 mm) repre- Trifurkation (3,3 ± 1,6  mm) sogar weiter nach distal als der
senting insignificant mesial tipping or distal root movement Zentroidpunkt (2,9 ± 1,8  mm), was zu einer gegenüber dem

J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 7

Nienkemper M et al.  Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung

Table 2.  All patients: cephalometric measurements and treatment effects

Tabelle 2.  Alle Patienten: kephalometrische Messungen und Behandlungseffekte
T1 SD T2 SD Difference SD p
b
ML-NL 25.6 5.5 26.0 5.5 0.3 1.5 0.120
a
U1-NL 107.7 10.6 106.7 7.6 − 1.0 7.5 0.366
b
Overjet 3.6 2.5 3.0 3.4 − 0.6 2.0 0.046*
a
Overbite 2.3 2.0 2.4 1.8 0.0 1.2 0.799
a
Centroid M1-PtV − 20.3 4.2 − 16.5 4.6 3.8 1.9 0.000***
a
Centroid M2-PtV − 12.8 3.3 − 9.4 4.1 3.4 2.2 0.000***
a
Trifurcation M1-PtV − 21.6 3.9 − 18.0 4.1 3.6 1.9 0.000***
a
Trifurcation M2-PtV − 14.6 3.1 − 12.2 3.7 2.4 2.1 0.000***
a
M1-NL 101.1 7.1 102.7 9.1 1.5 6.7 0.130
a
M2-NL 107.8 10.1 113.8 12.2 5.9 7.9 0.000***
T1 time 1, T2 time 2, SD standard deviation.
a
Paired t-test.
b
Wilcoxon.
*p <0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001.

Table 3.  Group 1: Cephalometric measurements and treatment effects

Tabelle 3.  Gruppe 1: Kephalometrische Messungen und Behandlungseffekte
T1 SD T2 SD Difference SD p
b
ML-NL 28.1 6.0 28.4 6.4 0.3 1.4 0.594
a
U1-NL 107.7 7.7 106.6 7.0 − 1.2 4.3 0.338
a
Overjet 3.0 1.1 3.2 1.7 0.2 1.2 0.623
a
Overbite 1.8 1.4 1.4 1.4 − 0.4 0.9 0.105
a
Centroid M1-PtV − 17.4 3.4 − 13.2 3.4 4.3 1.6 0.000***
a
Centroid M2-PtV – – – – – – –
a
Trifurcation M1-PtV − 19.0 3.2 − 15.5 3.2 3.6 1.3 0.000***
a
Trifurcation M2-PtV – – – – – – –
a
M1-NL 106.0 6.4 108.4 6.6 2.4 6.5 0.190
a
M2-NL – – – – – – –
T1 time 1, T2 time 2, SD standard deviation.
a
Paired t-test.
b
Wilcoxon.
*p <0.05, **p <0.01, ***p < 0001.

by 1.2 ± 6.7° (M1-NL). The second molars tipped signifi- Ausgangszustand mesialen Kippung der Molarenkrone oder
cantly by 5.9° ± 7.9° across all groups, as they were pushed distalen Wurzelbewegung um 1,2 ± 6,7° (M1-NL) führte.
distally without any guidance. Only group 3 failed to reach a Aufgrund der Tatsache, dass die zweiten Molaren ohne Füh-
level of significance of p < 0.05 in terms of second-molar tip- rung nach distal geschoben wurden, erfolgte in den Gruppen
ping. Mean treatment duration was 7.5 ± 2.9 months with no 1 und 2 eine signifikante Kippung nach distal um 5,9 ± 7,9°.
statistical difference among the groups. Distalization speed Lediglich in Gruppe 3 erreichte das Ausmaß der Kippung der
ranged from 0.5–0.6 mm per month with no intergroup sig- zweiten Molaren nicht das Signifikanzniveau von p < 0,05.
nificant differences. Mean overall distalization speed was Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug 7,5 ± 2,9
0.6 ± 0.4 mm per month. Monate. Zwischen den Gruppen wurden diesbezüglich keine
Overjet decreased slightly by 0.6 ± 2.0 mm (p = 0.046) but signifikanten Unterschiede ermittelt. Ebenfalls ohne signifi-
without significant tipping (IOK-NL: − 1.0 ± 7.5°). We observed kante Unterschiede zwischen den Gruppen stellte sich die

8 J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Nienkemper M et al.  Treatment efficiency of mini-implant-borne distalization

Table 4.  Group 2: Cephalometric measurements and treatment effects

Tabelle 4.  Gruppe 2: Kephalometrische Messungen und Behandlungseffekte
T1 SD T2 SD Difference SD p
a
ML-NL 24.8 4.2 25.3 4.2 0.4 1.4 0.168
b
U1-NL 108.9 10.3 107.3 7.2 − 1.5 8.0 0.274
b
Overjet 4.2 2.7 3.3 2.7 − 0.9 1.7 0.052
a
Overbite 2.3 2.0 2.7 1.6 0.4 1.3 0.153
a
Centroid M1-PtV − 20.4 4.1 − 16.4 4.4 4.1 2.0 0.000***
a
Centroid M2-PtV − 12.2 3.5 − 8.1 4.2 4.1 2.1 0.000***
a
Trifurcation M1-PtV − 21.7 3.8 − 17.9 3.9 3.7 2.3 0.000***
a
Trifurcation M2-PtV − 14.3 3.4 − 11.6 4.0 2.7 2.0 0.000***
a
M1-NL 100.2 6.6 102.8 9.9 2.6 7.4 0.132
a
M2-NL 111.3 9.5 118.8 11.1 7.5 8.3 0.002**
T1 time 1, T2 time 2, SD standard deviation.
a
Paired t-test.
b
Wilcoxon.
*p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001.

Table 5.  Group 3: Cephalometric measurements and treatment effects

Tabelle 5.  Gruppe 3: Kephalometrische Messungen und Behandlungseffekte
T1 SD T2 SD Difference SD p
a
ML-NL 24.5 6.3 24.8 6.2 0.3 1.7 0.544
a
U1-NL 105.6 13.6 105.7 9.0 0.1 9.4 0.955
a
Overjet 3.1 3.1 2.2 5.3 − 0.9 2.9 0.253
a
Overbite 2.9 2.4 2.9 2.1 − 0.1 1.2 0.875
a
Centroid M1-PtV − 22.9 3.2 − 20.0 3.5 2.9 1.8 0.000***
a
Centroid M2-PtV − 13.7 2.8 − 11.5 3.1 2.2 1.8 0.001**
Trifurcation M1-PtV − 24.0 3.1 − 20.7 3.5 3.3 1.6 0.000*** a
a
Trifurcation M2-PtV − 15.1 2.6 − 13.2 3.0 2.0 2.2 0.005**
a
M1-NL 97.8 6.4 96.7 5.8 − 1.2 5.4 0.430
b
M2-NL 102.2 8.6 105.7 9.5 3.5 6.8 0.177*
T1 time 1, T2 time 2, SD standard deviation.
a
Paired t-test.
b
Wilcoxon.
*p < 0.05, **p< 0.01, ***p< 0.001.

no significant differences in vertical measurements (ML-NL Geschwindigkeit der Distalisierung mit Mittelwerten zwi-
and overbite). schen 0,5 und 0,6 mm pro Monat dar. Der Durchschnittswert
aller Patienten betrug 0,6 ± 0,4 mm pro Monat.
Discussion Es wurde eine leichte Verringerung des Overjets um
0,6 ± 2,0 mm (p= 0,046) festgestellt, jedoch keine signifikante
As mentioned earlier, there is a need for well-designed studies Kippung der Frontzähne (IOK-NL: − 1,0 ± 7,5°). Bezüglich der
evaluating the clinical effects of skeletally-anchored molar dis- vertikalen Messungen (ML-NL und Overbite) wurden keine
talization devices. A comparatively large cohort of 51 patients signifikanten Unterschiede bei der Überlagerung der Röntgen­
was investigated in our study. Recent studies on this topic have bilder ermittelt.
typically relied on cohorts containing 10–25 individuals [14].
For the current investigation inclusion and exclusion criteria

J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 9

Nienkemper M et al.  Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung

Table 6.  Intergroup differences of treatment effects

Tabelle 6.  Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Behandlungseffekte
Group 1 Group 2 Group 3 Total
T2–T1 SD T2–T1 SD T2–T1 SD T2–T1 SD p
a
ML-NL 0.3 1.4 0.4 1.4 0.3 1.7 0.3 1.5 0.939
a
U1-NL − 1.2 4.3 − 1.5 8.0 0.1 9.4 − 1.0 7.5 0.803
a
Overjet 0.2 1.2 − 0.9 1.7 − 0.9 2.9 − 0.6 2.0 0.242
a
Overbite − 0.4 0.9 0.4 1.3 − 0.1 1.2 0.0 1.2 0.112
a
Centroid M1-PtV 4.3 1.6 4.1 2.0 2.9 1.8 3.8 1.9 0.107
b
Centroid M2-PtV – – 4.1 2.1 2.2 1.8 3.4 2.2 0.614
a
Trifurcation M1-PtV 3.6 1.3 3.7 2.3 3.3 1.6 3.5 1.9 0.791
b
Trifurcation M2-PtV – – 2.7 2.0 2.0 2.2 2.4 2.1 0.698
a
M1-NL 2.4 6.5 2.6 7.4 − 1.2 5.4 1.5 6.7 0.217
b
M2-NL – – 7.5 8.3 3.5 6.8 5.9 7.9 0.831
T1 time 1, T2 time 2, SD standard deviation.
a
ANOVA.
b
Unpaired t-test.
*p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001.

Table 7.  Effectiveness of bodily distalization

Tabelle 7.  Effektivität der körperlichen Distalisation
Distalization Bodily movement (mm) Duration (month) Speed (mm/month)
Min Max Mean SD p Mean SD p Mean SD p
Group 1 1.7 6.0 3.6 1.4 7.0 2.5 0.6 0.3
a a
Group 2 0.8 8.5 3.7 2.3 0.107 7.7 3.3 0.780 0.6 0.5 0.564b
Group 3 1.2 5.9 3.3 1.6 7.5 2.7 0.5 0.3
Overall 0.8 8.5 3.6 1.9 7.5 2.9 0.6 0.4
SD standard deviation.
a
ANOVA.
b
Kruskal–Wallis test.
*p <0.05, **p< 0.01, ***p< 0.001.

were defined to enhance the results' informative value. Digital Diskussion

X-rays and superimposition were performed by one examiner.
Using stable structures in the anterior cranial base helps to Wie bereits erwähnt, besteht ein Bedarf an gut konzipierten
minimize superimposition errors [2]. Method-error assess- Studien, die die klinischen Effekte von skelettal verankerten
ments according to Dahlberg [10] and coefficient of reliability Distalisierungsapparaturen untersuchen. In dieser Studie
[21] showed high measurement reproducibility. wurde eine relativ große Anzahl von 51 Patienten untersucht.
Since the main objective of this study was to document dento- Frühere Studien dieser Art wiesen lediglich eine Patientenzahl
alveolar intramaxillary changes caused by the distalization ap- zwischen 10 und 25 auf [14]. Die Ein- und Ausschlusskriterien
pliances, we chose the ANS-PNS-plane as a reference for the wurden derart gewählt, dass die Resultate der Studie möglichst
angular measurements and to construct PTV. In addition to aussagekräftig werden. Die Überlagerung der Fernröntgensei-
molar-axis changes and the movement of the centroid point, we tenbilder wurde von einem Untersucher durchgeführt. Durch
investigated the displacement of the trifurcation representing die Orientierung an stabilen Strukturen der anterioren Schä-
the center of resistance to quantify bodily distalization. We delbasis konnten Überlagerungsfehler minimiert werden [2].
based our choice of statistical tests on the Shapiro–Wilk test for Die Errechnung des Methodenfehlers nach Dahlberg [10] und
normal distribution of small sample sizes. des Zuverlässigkeitsquotienten nach Houston [21] zeigt die
hohe Reproduzierbarkeit der gewählten Messmethodik.

10 J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Nienkemper M et al.  Treatment efficiency of mini-implant-borne distalization

The alveolar ridge tends to be the most common insertion site Das Oberkieferplanum (SpA-SpP) wurde für die angulären
for orthodontic mini-implants [49]. However, for molar distali- Messungen und die Bestimmung der PTV herangezogen, da im
zation followed by anterior-teeth retraction, this location ap- Rahmen dieser Studie primär die dentoalveolären intramaxillä-
pears less suitable since mini-implants happen to be located in ren Änderungen bestimmt werden sollten, die durch die Distali-
the path of moving teeth. The movement of dental roots towards sierungsapparatur hervorgerufen werden. Nicht nur die Verän-
the mini-implant may also cause root resorption [42]. Various derungen der Molarenachsen und des Zentroidpunkts wurden
studies suggest that not only mini-plate anchorage below the in- berechnet, sondern ebenfalls das Ausmaß der Verlagerung der
frazygomatic crest [50] but rather one or two mini-implants in- Trifurkation als Maß für die körperliche Zahnbewegung. Auf-
serted in the anterior palate provide sufficient anchorage stabil- grund der Anzahl an Messwerten kam der Shapiro-Wilk-Test bei
ity for molar distalization [11, 36]. Using these insertion sites der Überprüfung auf Normalverteilung zur Anwendung.
makes root contact or traumatic interference with anatomical Der Alveolarfortsatz stellt die am häufigsten genutzte Inser-
structures rather unlikely [23, 28]. The anterior palate also pro- tionsregion für orthodontische Miniimplantate dar [49]. Jedoch
vides very good bone quality [23]. Thin soft tissue can be found erscheint diese Region für die Molarendistalisation mit an-
in the midpalatal region in particular [28]. The abundant space schließender Frontretraktion weniger geeignet, da sich die Mi-
available allows implants with larger diameters to be inserted, niimplantate im Bereich der sich bewegenden Zähne befinden.
also contributing to improved implant stability [45, 53]. The use Die Bewegung von Zähnen in Richtung Miniimplantate kann
of two mini-implants positioned in the line of force and tightly zu Wurzelresorptionen führen [42]. Diverse Studien legen nahe,
connected by a plate enhances mechanical stability and biome- dass nicht nur eine Verankerung unterhalb des Os zygomati-
chanical load capacity. These aspects might explain why the cum mittels Miniplatten [50], sondern ebenso ein oder 2 Mini-
mini-implants used in this study revealed such high primary implantate im anterioren Gaumen eine ausreichende Stabilität
stability and remained stable during treatment. Furthermore, für die Molarendistalisation bieten [11, 36]. Bei Verwendung
stable coupling of the screws with the appliance keeps the mini- dieser Insertionsregion ist eine Schädigung von Wurzeln oder
implants from tipping. Due to stable direct skeletal anchorage, anderen anatomischen Strukturen unwahrscheinlich [23, 28].
we observed no significant dental side-effects. In our cohort, we Des Weiteren zeichnet sich der anteriore Gaumen durch eine
noted only a slight decrease in overjet with no significant upper- hervorragende Knochenqualität aus [23], wobei die mediane
incisor tipping. palatinale Region eine besonders dünne Schleimhautschicht
The amount of bodily distalization was 3.6 mm. The literature aufweist [28]. Aufgrund des dort vorhandenen guten Knochen-
on skeletally-anchored molar distalization devices reports val- angebots ist die Verwendung von größer dimensionierten Mini-
ues ranging from 3.3–6.4 mm [14]. However, only mechanics implantaten zur Erzielung einer höheren Stabilität möglich [45,
based on stable guiding wires like distal jet or vestibular sliding 53]. Durch die Verwendung zweier in Kraftrichtung gekoppel-
mechanics permitted bodily distalization with molar tipping ter Miniimplantate lassen sich die mechanische Stabilität und
ranging from 0.8–3.0° [9, 16, 33]. The amount of distalization in biomechanische Belastbarkeit weiter verbessern. Dies kann er-
those studies was 3.3–3.9 mm (referring to coronal measuring klären, weshalb die in dieser Studie verwendeten Miniimplanta-
points) and, thus, similar to our results. However, assessing the te eine hohe Primärstabilität aufwiesen und während der ge-
distalization effect only by the displacement of coronal reference samten Behandlung stabil blieben. Des Weiteren vermeidet eine
points results in an overestimation of actual distalization effects. stabile Kopplung ein belastungsinduziertes Kippen der Miniim-
To quantify true bodily distalization effects, analyzing trifurca- plantate. Aufgrund der skelettalen Verankerung konnten keine
tion displacement will allow a more precise assessment. Con- signifikanten dentalen Nebenwirkungen beobachtet werden.
cerning sliding mechanics, Gelgor et al. [16] observed (inde- Bei der hier beschriebenen Studienpopulation wurde lediglich
pendent of the type of anchorage used) superior bodily upper- eine leichte Abnahme des Overjets ohne signifikante Kippung
molar movement using palatal force application at the level of der oberen Frontzähne festgestellt.
the center of resistance than via mechanics with buccal force Das Ausmaß der körperlichen Molarendistalisation betrug in
applied at the crown level. dieser Studie 3,6 mm. Für skelettal verankerte Distalisierungs-
Studies addressing skeletal anchorage and friction-less appli- apparaturen werden diesbezüglich in der Literatur Werte zwi-
ances such as the pendulum reported of 4.0–6.4 mm of distaliza- schen 3,3 und 6,4 mm angeführt [14]. Jedoch erlauben lediglich
tion related to crown movement [11, 36, 47, 48]. However, molar Apparaturen mit stabilen Führungsdrähten, wie der Distal-Jet
tipping ranged from 9.1–12.2°. Using a Pendulum with conven- oder vestibuläre Gleitmechaniken, körperliche Zahnbewegun-
tional anchorage, tipping values ranged from 6.07–14.50° [5, 6]. gen mit einer Kippung der Molaren zwischen 0,8 und 3,0° [9, 16,
Studies analyzing optimized Pendulum appliances such as the 33]. In diesen Studien liegt das Ausmaß der Distalisation, ge-
Pendulum K using conventional anchorage reported less tip- messen an koronalen Referenzpunkten, zwischen 3,3 und
ping ranging from 3.07–4.75° [32, 34]. 3,9 mm. Diese Werte sind mit den Ergebnissen dieser Studie
In this study, the speed of bodily distalization we calculated vergleichbar. Jedoch muss bemerkt werden, dass die Messung
was 0.6 mm per month. Comparable studies also dealing with der Veränderung koronaler Punkte allein zu einer Überschät-
mechanics realizing bodily distalization revealed similar speeds zung der Distalisierungsstrecke führt. Die Lageänderung der
of 0.5–0.7 mm [9, 16, 33]. Crown movement using skeletally- Trifurkation scheint eine genauere Einschätzung des tatsächli-

J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 11

Nienkemper M et al.  Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung

anchored pendulum appliances yielded greater speeds ranging chen Umfangs körperlicher Distalisierung zuzulassen. Bezüg-
from 0.6–0.9 mm due to molar tipping [11, 36, 47, 48]. lich Gleitmechaniken konnten Gelgor et al. [16] aufzeigen, dass
As bodily tooth movement creates greater resistance than that unabhängig von der Art der Verankerung eine palatinale Kraft-
created by tipping, Chiu et al. [8] reported greater loss of an- applikation auf Höhe des Widerstandszentrums einer bukkalen
chorage in association with a distal jet appliance than with the Kraft auf Kronenhöhe überlegen ist.
pendulum using conventional anchorage. Bolla and Ngantung Bezüglich skelettal verankerter friktionsloser Apparaturen,
also reported bodily distalization, but with significant anchor- wie dem Pendulum, wurde in der Literatur über eine Distalisie-
age loss using the distal jet appliance with conventional anchor- rung von 4,0–6,4 mm bezogen auf die Kronenbewegung berich-
age [3, 46]. Regardless of how effective these types of mechanics tet [11, 36, 47, 48]. Jedoch reichte hier das Ausmaß der Molaren-
may be: these results highlight how important stable anchorage kippung von 9,1–12,2°. Bei Verwendung eines konventionell
is to avoid unwanted side-effects. They thus provide a strong verankerten Pendulums wurden Kippungen zwischen 6,07 und
indication for the use of skeletal anchorage. Keles et al. [26] de- 14,50° angegeben [5, 6]. Studien, die sich mit einer optimierten
scribed the modification of a Keles slider with skeletal anchor- Version des Pendulums (Pendulum K) befassten, konnten eine
age in a case report without anchorage loss. geringere Kippung von 3,07–4,75° für die Apparatur ermitteln
The treatment protocol in our study required 50 % initial acti- [32, 34].
vation of the NiTi springs to avoid overloading the mini-im- In dieser Studie betrug die errechnete Distalisierungsge-
plants during the healing phase. Understandably, no major dis- schwindigkeit 0,6 mm pro Monat. Vergleichbare Studien über
talization effect occured during the first month, which may have Mechaniken, die eine körperliche Zahnbewegung bewirken, ge-
reduced the average speed thereof. Forces applied to upper mo- ben ähnliche Werte zwischen 0,5 und 0,7 mm pro Monat an [9,
lars were 2.4 N on each side in children without second molars 16, 33]. Aufgrund der stärker ausgeprägten Kronenkippung
in place and 5.0 N in adolescents and adults with fully erupted konnten bei skelettal verankerten Pendulum-Apparaturen Dis-
second molars to compensate the higher resistance for distaliza- talisierungsgeschwindigkeiten von 0,6–0,9 mm pro Monat
tion caused by the second molars. nachgewiesen werden [11, 36, 47, 48].
Compared to force magnitudes reported in the literature, Chiu et al. [8] fanden heraus, dass die Verwendung eines Dis-
these values range in the upper third [14]. Since sliding mechan- tal-Jets im Vergleich zu einem konventionell verankerten Pen-
ics always create friction, the effective force applied to the mo- dulum einen größeren Verankerungsverlust zur Folge hat, da
lars is much lower. Due to adaptations to the degree of force, die körperliche Zahnbewegung einen höheren Widerstand er-
distalization speed did not decrease significantly after second- zeugt als die kippende. Ebenso wiesen die Studien von Bolla und
molar eruption or in older patients. In contrast, other studies Ngantung eine körperliche Zahnbewegung mittels des konven-
report a deceleration of distalization after second-molar erup- tionell verankerten Distal-Jets nach, die jedoch mit einem signi-
tion [25, 32]. In a pilot study, a modified Beneslider demonstrat- fikanten Verankerungsverlust einherging [3, 46]. Neben der
ed great efficiency in six adult patients using high forces deliv- Effektivität dieser Mechaniken legen die Ergebnisse dieser Stu-
ered by two closing coils [40]. The authors applied this kind of dien nahe, dass eine stabile Verankerung erforderlich ist, um
mechanics due to a lack of high-force superelastic push coils. unerwünschte Nebeneffekte zu vermeiden. Dies stellt eine In-
The patient, however, found the Longslider uncomfortable be- dikation für die skelettale Verankerung dar. Bereits Keles et al.
cause of its bulky size. The conventional Beneslider with high [26] beschrieben in einem Fallbericht eine modifizierte skelettal
force NiTi springs seems to be a more comfortable appliance. verankerte Version des Keles Slider, bei der kein Verankerungs-
Appliance construction in this study also comprised a guiding verlust nachweisbar war.
wire on the level of center of resistance which reduces the force Das Behandlungsprotokoll dieser Studie beinhaltete in den
of the tipping moment and hence friction. Such mechanics are, ersten Wochen lediglich eine fünfzig prozentige Aktivierung
thus, more effective than those using buccal guiding wires at the der Mechanik. Dies sollte eine Überlastung der Mini-Implanta-
dental-crown level [16]. In the present investigation, the amount te in der Einheilphase verhindern. Verständlicherweise konnte
of distalization was determined according to each patient's re- somit in diesem Zeitraum keine umfangreiche Distalisierung
quirements; they ranged up to 8.5 mm with the second molars in verzeichnet werden, was möglicherweise zu einer Verminde-
place and demonstrated anchorage stability and mechanical ef- rung der durchschnittlichen Geschwindigkeit geführt hat.
ficacy. Die applizierten Kräfte betrugen bei Kindern mit noch nicht
Molar distalization often leads to bite opening caused by inci- durchgebrochenem zweiten Molaren 2,4 N, während bei Ju-
sor protrusion or clockwise rotation of the mandible [15, 18]. gendlichen und Erwachsenen mit vollständig durchgebroche-
We observed no significant changes in our patients' vertical nen zweiten Molaren Kräfte von 5 N zur Anwendung kamen.
measurements. Overbite, incisor inclination, and the ML-NL Dies sollte den durch die zweiten Molaren hervorgerufenen grö-
angle remained practically unchanged due to the stable guid- ßeren Widerstand kompensieren.
ance provided by the rigid stainless-steel wires. Diese Werte liegen im Vergleich mit in der Literatur genann-
ten Kraftgrößen im oberen Drittel [14]. Da Gleitmechaniken
bekanntermaßen immer auch Friktion erzeugen, ist die effektiv
an den Molaren wirkende Kraft deutlich geringer als die appli-

12 J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Nienkemper M et al.  Treatment efficiency of mini-implant-borne distalization

Conclusion zierte Kraft. Bedingt durch die Anpassung der Kraftgrößen ver-
ringerte sich die Distalisierungsgeschwindigkeit nach Durch-
The Beneslider is an effective appliance that enables bodily bruch der zweiten Molaren und bei älteren Patienten nicht sig-
distalization within an acceptable length of treatment time. It nifikant. Jedoch berichten andere Studien von einer Verringe-
helps circumvent side-effects such as anchorage loss or bite rung der Distalisierungsgeschwindigkeit nach Durchbruch der
opening because it provides stable direct skeletal anchorage. zweiten Molaren [25, 32]. Eine frühere Pilotstudie konnte bei
Even high forces of up to 5.0 N on each side can be applied. sechs erwachsenen Patienten die hohe Effizienz einer mit zwei
The higher resistance caused by erupted second molars can starken Zugfedern modifizierten Beneslider-Apparatur nach-
thus be compensated without significantly reducing the speed weisen [40]. Diese Mechanik wurde gewählt, da superelastische
of distalization. Druckfedern mit hoher Kraftabgabe nicht zur Verfügung stan-
den. Dieser Longslider erwies sich jedoch aufgrund seiner Grö-
Compliance with ethical guidelines ße als unkomfortabel für den Patienten. Die Verwendung der
konventionellen Beneslider-Apparatur mit starken Ni-Ti-
Conflict of interest. B. Wilmes is the inventor of the Benefit Druckfedern scheint eine angenehmere Lösung für den Patien-
system. M. Nienkemper, A. Pauls, S. Yamaguchi, B. Ludwig, ten darzustellen.
and D. Drescher state that there are no conflicts of interest. All Die Apparaturen dieser Studie wiesen einen stabilen Füh-
studies on humans described in the present manuscript were rungsdraht auf Höhe des Widerstandszentrums auf. Dies redu-
carried out with the approval of the responsible ethics com- ziert das Kippmoment, welches auf die Molaren einwirkt und
mittee and in accordance with national law and the Helsinki somit auch die Friktion. Dadurch ist diese Art von Mechanik
Declaration of 1975 (in its current, revised form). Informed dem bukkalen Kraftansatz auf Kronenhöhe überlegen [16]. In
consent was obtained from all patients included in studies der vorliegenden Studie war das Ausmaß der Distalisierung be-
fundabhängig und reichte bis 8,5 mm bei durchgebrochenen
zweiten Molaren. Dies verdeutlicht die gute Verankerungsquali-
tät und die hohe Effektivität der gewählten Mechanik.
Häufig führt die Molarendistalisation zu einer Bissöffnung
durch Protrusion der Frontzähne oder Rotation des Unterkie-
References fers im Uhrzeigersinn [15, 18]. Signifikante vertikale Verände-
  1. Antonarakis GS, Kiliaridis S (2008) Maxillary molar distalization with noncompli- rungen konnten in dieser Studie nicht ermittelt werden. Sowohl
ance intramaxillary appliances in Class II malocclusion. A systematic review. der Overbite als auch die Inklination der oberen Frontzähne
Angle Orthod 78:1133–1140 und der Basiswinkel (ML-NL) blieben aufgrund der stabilen
  2. Bjork A, Skieller V (1983) Normal and abnormal growth of the mandible. A syn-
thesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years.
Führung der Apparatur beinahe unverändert.
Eur J Orthod 5:1–46
  3. Bolla E, Muratore F, Carano A et al (2002) Evaluation of maxillary molar distaliza- Schlussfolgerung
tion with the distal jet: a comparison with other contemporary methods. Angle
Orthod 72:481–494
  4. Bussick TJ, McNamara JA Jr (2000) Dentoalveolar and skeletal changes associa- Mit dem Beneslider ist eine körperliche Distalisierung in einer
ted with the pendulum appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 117:333– angemessenen Behandlungszeit möglich. Unerwünschte
343 Nebeneffekte wie Verankerungsverlust oder Bissöffnung kön-
  5. Byloff FK, Darendeliler MA (1997) Distal molar movement using the pendulum
appliance. Part 1: clinical and radiological evaluation. Angle Orthod 67:249–260
nen aufgrund der stabilen skelettalen Verankerung vermieden
  6. Byloff FK, Darendeliler MA, Clar E et al (1997) Distal molar movement using the werden. Durch Variation der applizierten Kräfte (bis zu 5 N
pendulum appliance. Part 2: the effects of maxillary molar root uprighting pro Seite) kann der erhöhte Widerstand, den durchgebrochene
bends. Angle Orthod 67:261–270 zweite Molaren bewirken, ohne eine signifikante Verringerung
  7. Carano A, Testa M (1996) The distal jet for upper molar distalization. J Clin Ort-
hod 30:374–380 der Distalisierungsgeschwindigkeit ausgeglichen werden.
  8. Chiu PP, McNamara JA Jr, Franchi L (2005) A comparison of two intraoral molar
distalization appliances: distal jet versus pendulum. Am J Orthod Dentofacial Einhaltung ethischer Richtlinien
Orthop 128:353–365
  9. Cornelis MA, De Clerck HJ (2007) Maxillary molar distalization with miniplates
assessed on digital models: a prospective clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Interessenkonflikt. B. Wilmes ist der Erfinder des Benefit-
Orthop 132:373–377 Systems. M. Nienkemper, A. Pauls, S. Yamaguchi, B. Ludwig
10. Dahlberg G (1940) statistical methods for medical and biological students. In- und D. Drescher geben an, dass kein Interessenkonflikt be-
tersience Publications, New York
11. Escobar SA, Tellez PA, Moncada CA et al (2007) Distalization of maxillary molars steht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Unter-
with the bone-supported pendulum: a clinical study. Am J Orthod Dentofacial suchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zu-
Orthop 131:545–549 ständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem
12. Fontana M, Cozzani M, Caprioglio A (2012) Soft tissue, skeletal and dentoalveo-
lar changes following conventional anchorage molar distalization therapy in
Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in
class II non-growing subjects: a multicentric retrospective study. Prog Orthod der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen
13:30–41 beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.

J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 13

Nienkemper M et al.  Effizienz miniimplantatgestützter Molarendistalisierung

13. Fortini A, Lupoli M, Giuntoli F et al (2004) Dentoskeletal effects induced by rapid 42. Maino BG, Weiland F, Attanasi A et al (2007) Root damage and repair after con-
molar distalization with the first class appliance. Am J Orthod Dentofacial Ort- tact with miniscrews. J Clin Orthod 41:762–766 (quiz 750)
hop 125:697–704 (discussion 704–695) 43. McSherry PF, Bradley H (2000) Class II correction-reducing patient compliance:
14. Fudalej P, Antoszewska J (2011) Are orthodontic distalizers reinforced with the a review of the available techniques. J Orthod 27:219–225
temporary skeletal anchorage devices effective? Am J Orthod Dentofacial Ort- 44. Melsen B, Costa A (2000) Immediate loading of implants used for orthodontic
hop 139:722–729 anchorage. Clin Orthod Res 3:23–28
15. Fuziy A, Rodrigues de Almeida R, Janson G et al (2006) Sagittal, vertical, and 45. Miyawaki S, Koyama I, Inoue M et al (2003) Factors associated with the stability
transverse changes consequent to maxillary molar distalization with the pen- of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage.
dulum appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 130:502–510 Am J Orthod Dentofacial Orthop 124:373–378
16. Gelgor IE, Karaman AI, Buyukyilmaz T (2007) Comparison of 2 distalization sys- 46. Ngantung V, Nanda RS, Bowman SJ (2001) Posttreatment evaluation of the dis-
tems supported by intraosseous screws. Am J Orthod Dentofacial Orthop tal jet appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 120:178–185
131:161.e1–8 47. Oncag G, Seckin O, Dincer B et al (2007) Osseointegrated implants with pendu-
17. Ghosh J, Nanda RS (1996) Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization lum springs for maxillary molar distalization: a cephalometric study. Am J Ort-
technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 110:639–646 hod Dentofacial Orthop 131:16–26
18. Godt A, Kalwitzki M, Goz G (2005) Retrospective analysis of casts to assess cervi- 48. Polat-Ozsoy O, Kircelli BH, Arman-Ozcirpici A et al (2008) Pendulum appliances
cal headgear treatment in the presence of vertical growth pattern. J Orofac Ort- with 2 anchorage designs: conventional anchorage vs bone anchorage. Am J
hop 66:230–240 Orthod Dentofacial Orthop 133:339 e339-339 e317
19. Graber T (1955) Extraoral force—facts and fallacies. Am L Orthod 41:490–505 49. Schatzle M, Mannchen R, Zwahlen M et al (2009) Survival and failure rates of
20. Hilgers JJ (1992) The pendulum appliance for Class II non-compliance therapy. J orthodontic temporary anchorage devices: a systematic review. Clin Oral Im-
Clin Orthod 26:706–714 plants Res 20:1351–1359
21. Houston WJ (1983) The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J 50. Sugawara J, Kanzaki R, Takahashi I et al (2006) Distal movement of maxillary
Orthod 83:382–390 molars in nongrowing patients with the skeletal anchorage system. Am J Ort-
22. Jeckel N, Rakosi T (1991) Molar distalization by intra-oral force application. Eur J hod Dentofacial Orthop 129:723–733
Orthod 13:43–46 51. Triaca A, Antonini M, Wintermantel (1992) Ein neues Titanflachschrauben-Im-
23. Kang S, Lee SJ, Ahn SJ et al (2007) Bone thickness of the palate for orthodontic plantat zur orthodontischen Verankerung am anterioren Gaumen. Inf Orthod
mini-implant anchorage in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 131:S74– Kieferorthop 24:251–257
S81 52. Wehrbein H, Merz BR, Diedrich P et al (1996) The use of palatal implants for or-
24. Kanomi R (1997) Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod thodontic anchorage. Design and clinical application of the orthosystem. Clin
31:763–767 Oral Implants Res 7:410–416
25. Karlsson I, Bondemark L (2006) Intraoral maxillary molar distalization. Angle 53. Wiechmann D, Meyer U, Buchter A (2007) Success rate of mini- and micro-im-
Orthod 76:923–929 plants used for orthodontic anchorage: a prospective clinical study. Clin Oral
26. Keles A, Erverdi N, Sezen S (2003) Bodily distalization of molars with absolute Implants Res 18:263–267
anchorage. Angle Orthod 73:471–482 54. Wilmes B, Drescher D (2010) Application and effectiveness of the Beneslider: a
27. Keles A, Sayinsu K (2000) A new approach in maxillary molar distalization: intra- device to move molars distally. World J Orthod 11:331–340
oral bodily molar distalizer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 117:39–48 55. Wilmes B, Drescher D (2011) Impact of bone quality, implant type, and implan-
28. Kim HJ, Yun HS, Park HD et al (2006) Soft-tissue and cortical-bone thickness at tation site preparation on insertion torques of mini-implants used for ortho-
orthodontic implant sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 130:177–182 dontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Surg 40:697–703
29. Kinzinger G, Diedrich P (2008) Biomechanics of the Keles Slider appliance for 56. Wilmes B, Drescher D (2009) Impact of insertion depth and predrilling diameter
maxillary molar distalization—in-vitro analysis of force systems. J Orofac Ort- on primary stability of orthodontic mini-implants. Angle Orthod 79:609–614
hop 69:365–372 57. Wilmes B, Drescher D (2008) A miniscrew system with interchangeable abut-
30. Kinzinger GS, Diedrich PR (2008) Biomechanics of a Distal Jet appliance. Theore- ments. J Clin Orthod 42:574–580
tical considerations and in vitro analysis of force systems. Angle Orthod 78:676– 58. Wilmes B, Drescher D, Nienkemper M (2009) A miniplate system for improved
681 stability of skeletal anchorage. J Clin Orthod 43:494–501
31. Kinzinger GS, Diedrich PR (2007) Biomechanics of a modified Pendulum appli- 59. Wilmes B, Nienkemper M, Ludwig B et al (2012) Esthetic Class II treatment with
ance—theoretical considerations and in vitro analysis of the force systems. Eur the Beneslider and aligners. J Clin Orthod 46:390–398
J Orthod 29:1–7
32. Kinzinger GS, Fritz UB, Sander FG et al (2004) Efficiency of a pendulum appliance
for molar distalization related to second and third molar eruption stage. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 125:8–23
33. Kinzinger GS, Gulden N, Yildizhan F et al (2009) Efficiency of a skeletonized distal
jet appliance supported by miniscrew anchorage for noncompliance maxillary
molar distalization. Am J Orthod Dentofacial Orthop 136:578–586
34. Kinzinger GS, Wehrbein H, Diedrich PR (2005) Molar distalization with a modi-
fied pendulum appliance—in vitro analysis of the force systems and in vivo
study in children and adolescents. Angle Orthod 75:558–567
35. Kinzinger GS, Wehrbein H, Gross U et al (2006) Molar distalization with pendu-
lum appliances in the mixed dentition: effects on the position of unerupted ca-
nines and premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 129:407–417
36. Kircelli BH, Pektas ZO, Kircelli C (2006) Maxillary molar distalization with a bone-
anchored pendulum appliance. Angle Orthod 76:650–659
37. Kloehn S (1953) Orthodontics—force or persuasion. Angle Orthod 13:56–60
38. Kyung SH, Hong SG, Park YC (2003) Distalization of maxillary molars with a mid-
palatal miniscrew. J Clin Orthod 37:22–26 Corresponding address
39. Lee JS, Kim DH, Park YC et al (2004) The efficient use of midpalatal miniscrew
implants. Angle Orthod 74:711–714 Dr. Manuel Nienkemper
40. Longerich UJ, Thurau M, Kolk A (2012) Development of a new device for maxil- Department of Orthodontics
lary molar distalization with high pseudoelastic forces to overcome slider fricti- Heinrich-Heine-University
on: the Longslider-a modification of the Beneslider. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol 20:e1–e13
Moorenstr. 5
41. Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ et al (2011) Anatomical guidelines for miniscrew 40225 Düsseldorf, Germany
insertion: palatal sites. J Clin Orthod 45:433–441 (quiz 467) [email protected]

14 J Orofac Orthop 2014 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg