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    Test Trabajo en Alturas

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    madeveor
    Este cuestionario evalúa la aptitud de un paciente para trabajar en alturas. Contiene información personal como nombre, edad y profesión. También incluye preguntas sobre su historial médico, incluyendo enfermedades y alergias, y sobre su experiencia laboral en alturas y uso de equipos de seguridad. El paciente responde que no ha tenido problemas médicos que le impidan trabajar en alturas y que se siente capacitado para hacerlo.

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    Test Trabajo en Alturas

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    Este cuestionario evalúa la aptitud de un paciente para trabajar en alturas. Contiene información personal como nombre, edad y profesión. También incluye preguntas sobre su historial médico, incluyendo enfermedades y alergias, y sobre su experiencia laboral en alturas y uso de equipos de seguridad. El paciente responde que no ha tenido problemas médicos que le impidan trabajar en alturas y que se siente capacitado para hacerlo.

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    Este cuestionario evalúa la aptitud de un paciente para trabajar en alturas. Contiene información personal como nombre, edad y profesión. También incluye preguntas sobre su historial médico, incluyendo enfermedades y alergias, y sobre su experiencia laboral en alturas y uso de equipos de seguridad. El paciente responde que no ha tenido problemas médicos que le impidan trabajar en alturas y que se siente capacitado para hacerlo.

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    Este cuestionario evalúa la aptitud de un paciente para trabajar en alturas. Contiene información personal como nombre, edad y profesión. También incluye preguntas sobre su historial médico, incluyendo enfermedades y alergias, y sobre su experiencia laboral en alturas y uso de equipos de seguridad. El paciente responde que no ha tenido problemas médicos que le impidan trabajar en alturas y que se siente capacitado para hacerlo.

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    CUESTIONARIO PARA TRABAJO EN ALTURAS

    DATOS GENERAL
    Tipo Evaluacin realizada: Lugar de realizacin: Nombre de la Empresa: Examen medico ocupacional de Ingreso Santa Marta - Magdalena PROMOSALUD OCUPACIONAL LTDA Fecha de evaluacin: Orden servicio No.: 20090921 15:36:08 006685

    DATOS DEL PACIENTE


    Nombre y apellidos: Genero (sexo): Lugar Nacimiento: Profesin: Telfono: No. de identificacin: XXXXXXXXXXXXXXXX Fecha de Nacimiento: Edad: M 1985-09-01 24 A BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL, INDUSTRIAL Y POR - Atlantico TECNICO EN SISTEMAS XXXXXXXXXXX CC XXXXXXXXXXXXX

    INFORMACION PRUEBAS
    Ha sufrido o padece de vrtigo?? SI NO Ha sufrido o padece de mareos,vahdos?? SI NO Ha sufrido o padece de sincicopes o desmayos repentinos?? SI NO Ha tenido alguna enfermedad psiquitrica?? SI NO Ha sufrido de pnico o padecido de temos a las alturas?? SI NO Ha sufrido de diabetes Mellitus azucar en la sangre?? SI NO Ha sufrido de presin alta?? SI NO Ha sufrido del corazn?? SI NO Tienes problemas para concentrarse?? SI NO Tienes problemas de sobrepeso y/o obesidad?? SI NO Ha sufrido asma?? SI NO Tiene problema visuales?? SI Fecha Impresin 09/11/2010
    Impreso por:

    X X

    X X

    X
    Leonardo Guzman Hincapie

    Pgina 1 de 2

    NO Sufre o ha sufrido de alguna enfermedades neurolgicas?? SI NO Tiene usted algn tipo de alergia?? SI NO En la actualidad toma o consume algn medicamento? diga cuales consume? SI NO Ha elaborado alguna vez en alturas?? SI NO Usted cree que puede laborar en alturas?, explique porque?? SI NO Usted se siente capacitado para laborar en alturas?? SI X X X X X X

    NO Ha recibido algn entrenamiento para laborar en alturas?, explique con cual empresas?? SI NO Ha utilizado alguna vez ARNES?? SI NO ha laborado en espacios confinados o cerrados?? SI NO OBSERVACION: X X X

    Firma Profesional Nombre: Leonardo Guzman Hincapie Registro No: 346

    Firma paciente Nombre: XXXXXXXXXXXXXX

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