Encuesta de Perfil Epidemiologico 2

ENCUESTA DE PERFIL EMPRESA MARZO.
2020
EPIDEMIOLOGICO LACTEOS
DEL
HOGAR
DATOS PERSONALES
Apellidos: nombres:
Fecha: barrio: dirección:
Fecha de nacimiento: N de hijos
Estado civil: Ocupación:
 ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en esta empresa? ___ años ___ meses
 ¿A cuáles de los siguientes sistemas de seguridad social está usted afiliado?
Salud Sí l__l No l__l No sabe: l__l
Régimen Contributivo: l__l * Régimen Subsidiado («Sisben»): l__l
Pensiones Sí l__l No l__l No sabe: l__l * Riesgos profesionales Sí l__l No l__l No sabe: l__l
 ¿Cuál es su jornada laboral contratada?
DETERMINANTES DE SALUD FISICA, Y

PSICOLOGICA
Responda las siguientes preguntas con una X
 En general, usted diría que su salud es

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
 ¿Cómo diría usted que es su salud actual, comparada con la de hace un año?
Mucho mejor ahora que hace un año
Algo mejor ahora que hace un año
Más o menos igual que hace un año
Algo peor ahora que hace un año
Mucho peor ahora que hace un año
 ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas?
No, ninguno
Sí, muy poco
Sí, un poco
Sí, moderado
Sí, mucho
Sí, muchísimo
 ¿Presenta usted algún tipo de discapacidad física, mental? Si responde si especifique cual.
No, ninguna
Sí ¿Cuál?
 En una escala de 1 a 10, califique el nivel de tensión o estrés en el trabajo, que experimentó en los
últimos 30 días (haga un promedio, siendo 1 la mínima tensión y 10 la máxima tensión). Nivel de tensión:
_____
 ¿Cada cuánto realiza actividades físicas?

Todos los días
Una vez por semana
Una vez al menos
Nunca realizo actividades físicas
 Durante los últimos doce meses ¿Con qué frecuencia ha consumido bebidas que contengan alcohol?
Un trago al día
Una o más de dos copas o cervezas
Mucho mas
Una vez por semana
Menos de dos veces al mes
No consumo alcohol
 En conjunto, ¿cuál es su grado de satisfacción con los servicios de salud que usted y su familia han utilizado en el último año?
Indique
Si está muy satisfecho, algo satisfecho, algo insatisfecho o muy insatisfecho.
Muy satisfecho/a
Algo satisfecho/a
Algo insatisfecho/a
Muy insatisfecho/a
-Algunos de los problemas familiares de mi familia ha repercutido en mi vida laboral o personal

No, ninguno
Si, varias veces
No se los problemas de mi familia
- ¿Ha sentido que alguien ha abusado de usted ya sea de manera sexual, emocional, económica, física, psicológicamente?
No, nunca
Si, alguna vez
SI, todo el tiempo
 ¿Tiene usted problemas en su lugar de trabajo, estudio o familiar?

Si, casi siempre
No, nunca he tenido
Pocas veces
Responder las siguientes preguntas: SI O NO

En su comunidad usted:
- ¿Detecta brotes o epidemias?
SI
NO
- ¿Identifica factores de riesgo de alguna enfermedad contagiosa?
SI
NO
-Contribuye a realizar aportes a la salud
SI
NO
Responda el siguiente cuadro específico para

patologías o enfermedades adyacentes .
ENFERMEDAD No Si
CONGÉNITA
/HEREDITARIA
DEFORMIDAD No Si
CONGÉNITA
ENFERMEDADES No Si Meningitis: ____ Epilepsia: ____ Otros: ____
INFANTILES
IMPORTANTES
ALERGIAS No Si Cuáles?
ENFERMEDADES No Si Miopía: ___ Hipermetropía: ___ Astigmatismo:
DE LOS OJOS ___ Cataratas: ___ Presbicia: ____ Cirugía por…
¿Usa usted lentes? ____________
ENFERMEDADES No Si ¿Usa audífono? SI ____ NO ____
DE LOS OIDOS
¿Oye usted bien?
ENFERMEDADES No Si Caries: ____ Gingivitis: ____ Otros:
DENTALES __________________
ENFERMEDADES No Si Hipotiroidismo: ___ Hipertiroidismo: ___ Otros:
DEL TIROIDE _________
ENFERMEDAD No Si Tuberculosis: ___ Asma: ___ Neumonía: ___
DE LOS Neumotórax: ___ Bronquitis: ___ Otros:
PULMONES __________
ENFERMEDADES No Si
DEL CORAZÓN Arritmia: ___ Soplo: ___ Valvulopatía: ___
Otros: ___ Coronariopatía (Infarto): ___
ALTERACIÓN DE No Si TA baja, hipotensión: ____ TA, alta, hipertensión:
LA TENSIÓN ____
ARTERIA
ENFERMEDADES No Si Gastritis: ___ Estreñimiento: ___ Úlcera: ___
DIGESTIVAS Sangre en heces: ___ Diarreas: ___ Otros: ___

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 ¿A cuáles de los siguientes sistemas de seguridad social está usted afiliado?

Salud Sí ll No ll No sabe: l__l

Régimen Contributivo: ll * Régimen Subsidiado («Sisben»): ll

 ¿Cuál es su jornada laboral contratada?

DETERMINANTES DE SALUD FISICA, Y

Responda las siguientes preguntas con una X

 En general, usted diría que su salud es

 ¿Cada cuánto realiza actividades físicas?

-Algunos de los problemas familiares de mi familia ha repercutido en mi vida laboral o personal

 ¿Tiene usted problemas en su lugar de trabajo, estudio o familiar?

Responder las siguientes preguntas: SI O NO

Responda el siguiente cuadro específico para

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