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Gua de Cuidados del Recin Nacido en las plantas de Maternidad
Hospital Universitario 12 de Octubre Comunidad de Madrid
Coordinador de la Gua Gerardo Bustos Lozano 1 de octubre de 2007
Gua de Cuidados del Recin Nacido
Hospital Universitario 12 de Octubre
Comunidad de Madrid
ndice de Autores
Abascal Tudanca, M Isabel Alonso Daz, Clara Alonso Gutirrez, Roco Alonso Larruscan, Inge Blasco Prez, Yolanda Bustos Lozano, Gerardo Cala Gonzlez, Raquel Cruz Rojo, Jaime De Alba Romero, Concepcin De las Heras Ibarra, Susana Daz Ruiz, Purificacin Dez Fernndez, Vernica Dur Jimnez, Mara Jos Fernndez Teso, M Mercedes Garca Lara, Nadia Garca Martnez, Pilar Gil Gonzlez, M Teresa Gmez Castillo, Elvira Gonzlez Rodrguez, M Elena Granado Cceres, Juan Infante Lpez, Elena Lagua Escudero, Mara Eugenia Lucas Martn, Isabel Maestro Prez, Rosa M Martn de la Sierra Martn, Carmen Martnez Hidalgo, Victoria Martnez Sanz, Ana Palls Alonso, Carmen Rosa Prez Agromayor, Isabel Prez Gerpe, M Carmen Pinedo Sols, Soledad Plaza Gmez, Albina Ramn Menndez, Raquel Real Villena, Lourdes Rodriguez Lpez, Jess Ruiz Lpez, Pedro Sanz Matesanz, Cecilia Torres Valdivieso, M Jos Trenado Dean, Rosario Vicente Vicente, Victoria
D.U.E. Plantas de Maternidad Mdico. Servicio de Neonatologa Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad Mdico Residente de Pediatra D.U.E. Plantas de Maternidad Mdico. Servicio de Neonatologa Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad Mdico Residente de Pediatra Mdico. Servicio de Neonatologa Mdico Residente de Pediatra Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad D.U.E. Plantas de Maternidad Supervisora de rea Funcional de la Unidad de Calidad Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad Mdico Residente de Pediatra Supervisora de Enfermera del Servicio de Neonatologa Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad Mdico. Servicio de Neonatologa D.U.E. Plantas de Maternidad Supervisor de Enfermera de las Plantas de Maternidad Mdico. Servicio de Neonatologa Adjunta a la Subdireccin de Enfermera D.U.E. Plantas de Maternidad Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad D.U.E. Plantas de Maternidad D.U.E. Responsable de Docencia. Servicio de Neonatologa D.U.E. Plantas de Maternidad Mdico. Jefe de Servicio de Neonatologa D.U.E. Programa Alta Precoz. Servicio de Neonatologa D.U.E. Plantas de Maternidad Trabajadora Social. U.T.S. Hospital Materno-Infantil Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad D.U.E. Plantas de Maternidad D.U.E. Plantas de Maternidad Mdico. Servicio de Neonatologa Coordinador de Calidad D.U.E. Plantas de Maternidad Mdico. Servicio de Neonatologa Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad Auxiliar de Enfermera. Plantas de Maternidad
Comunidad de Madrid
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Captulo 1.- INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1.- Objetivos de la Gua de Cuidados del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.- Metodologa de elaboracin de la Gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3.- La importancia de las primeras horas de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 -El vnculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 -La adaptacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 -El establecimiento de la lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 -El aprendizaje de los cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 -Cuando hay problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 -Duracin de la estancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.4.- Los derechos de los padres y del nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.5.- Recursos dedicados al cuidado de los nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.6.- Revisin de la Gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Captulo 2.- RECEPCIN, IDENTIFICACIN Y REGISTRO CIVIL . . . . . . . . 2.1.- Identificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.- Comprobacin de datos del embarazo, del parto y del recin nacido 2.3.- Primera informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.- Registro civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 15 16 17 18 19
Captulo 3.- LACTANCIA MATERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1.- Importancia de la lactancia materna y su promocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.- Hospitales Amigos de los Nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.3.- Protocolo de observacin de una toma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.4.- Consejos y resolucin de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.5.- Amamantamiento de gemelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.6.- Cuidados de las mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.7.- Pezoneras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.8.- Extraccin manual y mecnica de la leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.9.- Conservacin de la leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.10.- Donacin de la leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.11.- Leche materna y frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.12.- Indicacin de suplementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.13.- Apoyo a la lactancia tras el alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.14.- Indicadores de riesgo al alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Captulo 4.- ALIMENTACIN ARTIFICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Captulo 5.- AMBIENTE Y CUIDADOS GENERALES . 5.1.- Contacto piel con piel. Mtodo madre canguro 5.2.- Control de la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.- Ropa adecuada para los recin nacidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 53 54 55
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5.4.- Luz y ruido . . . . . . . . . . . . . 5.5.- Higiene y cuidados de la piel 5.6.- Cuidados del ombligo . . . . . 5.7.- Rgimen de visitas . . . . . . . . Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Captulo 6.- PREVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.- Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido . . . . . . . . 6.2.- Profilaxis de la conjuntivitis gonoccica neonatal . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.- Cribado y prevencin de la infeccin connatal . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1.- Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2.- VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3.- Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4.- Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.5.- Toxoplasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.6.- Rubola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.7.- Cribado de Estreptococo agalactiae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.8.- Solicitud de cribado urgente de infeccin connatal . . . . . . . . . . . 6.3.9.- Cribado de enfermedad de Chagas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.- Prevencin de la varicela neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.- Prevencin del sndrome de la muerte sbita del lactante . . . . . . . . . . 6.6.- Cribado de enfermedades endocrinometablicas y hemoglobinopatas 6.7.- Deteccin precoz de la prdida de audicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.- Transporte en coche del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 7.- OBSERVACIN Y PROCEDIMIENTOS CLNICOS DE ENFERMERA . . . . . . . . . . 95 7.1.- Antropometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.2.- Observacin clnica durante la estancia en las plantas de maternidad . . . . . . . . . . . . . 97 7.3.- Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 7.4.- Reanimacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Captulo 8.- EXPLORACIN MDICA NEONATAL 8.1.- Exploracin neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.- Exploracin mdica a demanda . . . . . . . . Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 113 115 117 127 127 130 131 132 133 134 134 136 138
Captulo 9.- SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.- Cuidados de recin nacidos prematuros o con bajo peso al nacer (< 2.500 g) . . . 9.2.- Recin nacidos con riesgo de hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.- Cuidados de los recin nacidos por cesrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.- Cuidados de los gemelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.- Los recin nacidos ingresados en el Servicio de Neonatologa que permanecen con su madre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.- Otros recin nacidos que precisan tratamiento medicamentoso (VIH) . . . . . . . . . . . 9.7.- Actuacin del personal sanitario ante los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.- Rechazo de los padres a las vacunas y otros cuidados o tratamientos . . . . . . . . . . Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Captulo 10.- PRUEBAS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 10.1.- Solicitud de consulta a especialistas . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.- Ecografas y radiografas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.- Pruebas con determinaciones en sangre y orina. Cultivos .
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Captulo 11.- PROBLEMAS SOCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.- Multiculturalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1.- Aspectos particulares de las minoras . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.- Panel de preguntas y respuestas bsicas traducidas . . . . 11.2.- Problemas que requieren intervencin de los servicios sociales 11.2.1.- Adopcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2.- Situaciones de riesgo social y desamparo . . . . . . . . . . . 11.2.3.- Otras situaciones de demanda de intervencin de la UTS Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 12.- ACTUACIN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS ANTE LAS SITUACIONES CONFLICTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Captulo 13.- ALTA DEL HOSPITAL . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.- Recin nacidos sin ingreso administrativo . . . . . 13.2.- Recin nacidos con ingreso administrativo . . . . 13.3.- Programa de alta precoz y atencin a domicilio 13.4.- Alta voluntaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.- Tarjeta Sanitaria de la Comunidad de Madrid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 195 195 196 198 198 199 199 199 199 199 200 200 200
Captulo 14.- DOCUMENTOS Y REGISTROS . . . . . . . . 14.1.- Hojas del control obsttrico del embarazo y parto 14.2.- Hojas de reanimacin y exploracin neonatal . . . 14.3.- Grfica de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.- Documento de Salud Infantil de la CAM . . . . . . . 14.5.- Informe de alta de los recin nacidos ingresados . 14.6.- Hoja de tratamiento de los nios ingresados . . . . 14.7.- Volantes y partes interconsulta . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 15.- ALGORITMO DE ACTUACIN DESDE EL INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Captulo 16.- EVALUACIN DE LA CALIDAD. INDICADORES 16.1.- Clasificacin de los cuidados al ingreso . . . . . . . . . . . 16.2.- Indicadores de apoyo a la lactancia materna (LM) . . . . 16.3.- Indicadores de los cuidados y la prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 203 203 204
Captulo 17.- BUSCAPERSONAS E INTERFONOS DE INTERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Gua de Cuidados del Recin Nacido en las plantas de Maternidad

Madrid 2008
Gerardo Bustos Lozano Hospital Universitario 12 de Octubre Avda. de Crdoba s/n 28040 Madrid Diseo y maquetacin: Ibez&Plaza Asociados S.L. Bravo Murillo, 81 - 28003 Madrid www.ibanezyplaza.com Impresin: Tintas y Papel S.L. Depsito Legal: MISBN: 978-84-691-4919-5
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CAPTULO 1 INTRODUCCIN
1.1.- OBJETIVOS DE LA GUA DE CUIDADOS DEL RECIN NACIDO Cuando en mayo del ao 2005 surgi en el Servicio de Neonatologa la idea de elaborar una gua de cuidados del recin nacido para las plantas de la Maternidad y se plante a los responsables de Enfermera surgieron cinco objetivos bsicos: Definir los objetivos de los cuidados. Implantar o mantener slo procedimientos justificados, bien definidos, unificados y evaluables. Facilitar el trabajo y la docencia del personal sanitario. Implantar un control de calidad y de mejora continua. Elaborar una herramienta til para medir las cargas de trabajo. Es curioso que el primer objetivo sea precisamente definir cuales son los objetivos de los cuidados del recin nacido. No puede dejar de sorprender que en el fondo muchos profesionales que llevan aos ejerciendo y han adquirido unas rutinas de trabajo en las que ejecutan gran cantidad de
procedimientos desconocen y en muchos casos dudan de su pertinencia o de la calidad con que se realizan. La elaboracin de esta gua con el consenso de todos los profesionales implicados: pediatras, profesionales de enfermera y auxiliares ha sido posible porque haba conciencia de que era necesario mejorar. La filosofa de ese cambio se puede resumir en la concrecin que se dio al primer objetivo: Apoyar a los padres, especialmente a las madres, en la crianza. Este objetivo se concreta en los siguientes aspectos: Facilitar el establecimiento del vnculo. Evitar la separacin de la madre y el hijo. Promover el amamantamiento. Aconsejar a los padres sobre los mejores cuidados. Respetar las preferencias de los padres siempre que sea posible. Dar al recin nacido los mejores cuidados desde el punto de vista humano y sanitario: Proporcionar los mejores cuidados segn la
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Grupos de trabajo Coordinador Supervisor
Edicin del documento Incorporacin al borrador de la gua Plantas Discusin general e implantacin DOCUMENTO DEFINITIVO
mejor evidencia cientfica disponible, respetando las preferencias de los padres y primando el bienestar del nio. Evitar la separacin. Realizar los procedimientos preventivos adecuados segn la mejor evidencia cientfica disponible. 1.2.- METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA Tras tomarse la decisin de elaborar la gua, se procedi en primer lugar a revisar todos los procedimientos que se estaban realizando en las plantas de Maternidad en relacin con los recin nacidos. Simultneamente se llev a cabo una tormenta de ideas, por plantas, entre los profesionales de enfermera y auxiliares, buscando iniciativas para mejorar. Desde el Servicio de Neonatologa se propuso, en primer lugar, suprimir una serie de prcticas que se consideraron inadecuadas y que se detallan a continuacin: Paso sistemtico de una sonda nasogstrica y rectal. Ducha del recin nacido. Bao en las primeras horas de vida. Uso excesivo de jabn. Cubrir el cordn umbilical con una gasa. Hacer alcuotas del vial de vitamina K y almacenarlas para su posterior administracin. Uso compartido de tubos de pomada oftlmica. Entrega a los padres del informe de los recin nacidos que no ingresan en el Servicio de Neonatologa sin cumplimentar adecuadamente. En su lugar, entrega obligatoria del Documento de Salud Infantil debidamente cumplimentado. El Coordinador de la Gua elabor un guin que fue revisado y aprobado tanto por el Servicio de Neonatologa como por la Supervisin de Enfermera. El siguiente paso fue formar grupos mixtos de pediatras, profesionales de enfermera y auxiliares que se encargaron de elaborar el contenido de los diferentes captulos. Los documentos elaborados fueron supervisados por el Coordinador y la Supervisin de Enfermera. El proceso de puesta en comn y correccin de los documentos se presenta en el esquema que aparece en esta pgina. Se estableci un calendario que termin en enero de 2007 para la elaboracin de todos los documentos. El siguiente paso fue la elaboracin de indicadores de calidad y la aprobacin de la Gua de Cuidados del Recin Nacido en las plantas de la Maternidad por la Unidad de Calidad del Hospital. Finalmente fue aprobada en la Comisin de Direccin. 1.3.- LA IMPORTANCIA DE LAS PRIMERAS HORAS DE VIDA El vnculo El vnculo es una experiencia humana compleja y profunda que requiere del contacto fsico y de la interaccin en etapas tempranas de la vida. Los primeros minutos, horas y das constituyen un per-
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odo sensible para el recin nacido y los padres. En este perodo la madre y probablemente el padre estn especialmente receptivos a los cambios que supone para su futura conducta el hecho de tener un hijo. El establecimiento del apego, del vnculo o en trminos ms humanos, del amor al hijo, puede estar condicionado por las interferencias en este perodo sensible. Se ha investigado mucho sobre cmo la separacin de la madre y el hijo condiciona los cuidados posteriores. Se sabe que muchas mujeres sienten un afecto inmediato, pero entre un 25% y un 40% necesitan un tiempo. Un ejemplo histrico que ilustra la importancia del vnculo lo constituye la aparicin de las incubadoras. Hacia 1880 Tarnier, un obstetra francs, desarrolla la incubadora que, entre otras ventajas, permite mantener caliente al nio prematuro. Con la implantacin de los cuidados en incubadora se redujo la mortalidad de los nios prematuros al 50%. Cuando comenzaron este tipo de cuidados las madres estaban con sus hijos y les alimentaban al pecho. Pierre Budin, un compaero de Tarnier, encarga a Couney que demuestre la efectividad de la incubadora en la Exposicin Universal de Berln. Los mdicos alemanes permitieron a Couney utilizar nios prematuros dentro de las incubadoras durante el tiempo de la exposicin, Couney cobraba para permitir que el pblico viera a los nios prematuros en las incubadoras y no permita que las madres cuidaran de estos nios durante el tiempo de la exposicin. Lo que ocurri con esos nios lo describe el propio Budin: desafortunadamenteunas cuantas madres abandonaron a los nios que no haban cuidado y en los que haban perdido todo inters. La vida del ms pequeo se salv, es cierto, pero a costa de la madre. Otro ejemplo de cmo la separacin en esos primeros momentos puede influir se refiere a cmo la introduccin del contacto precoz disminuy la tasa de abandono de nios en maternidades de Tailandia, Rusia, Filipinas o Costa Rica. Adems de la importancia psicolgica del contacto directo, se sabe que el contacto piel con piel y el amamantamiento desencadenan liberacin de oxitocina en la madre y en el recin nacido. Esa secrecin hormonal, adems de sus funciones sobre el tero, favoreciendo la contraccin y disminuyendo el riesgo de hemorragia, tiene efectos en el cerebro lo que ha hecho considerar-
la la hormona del amor, que algunas madres describen como el mejor antidepresivo. Por lo tanto, la prctica de separar al nio de su madre debe considerarse como manifiestamente inadecuada y slo se considerar en circunstancias de absoluta necesidad. La adaptacin Desde que empiezan a desencadenarse los mecanismos del parto, el feto empieza a adaptarse para el nacimiento. Durante la gestacin ha madurado y ha crecido, pero ahora se prepara para un cambio brusco del que depende su supervivencia. Sus pulmones empiezan a eliminar lquido y sus hormonas de estrs le preparan. Al poco de nacer se le liga el cordn umbilical y entonces todo cambia en sus pulmones y en su circulacin. Nota la entrada de aire en sus pulmones, siente el fro ambiente. Adems ya no flota, siente el peso de la gravedad y oye muchos ruidos nuevos. La primera adaptacin ocurre muy rpido y la favorece el sentir el calor y el olor de su madre, que se parece tanto al del lquido amnitico. Si algo va mal, si se interrumpen estos complejos mecanismos de adaptacin, puede que el recin nacido tenga dificultad para respirar, no consiga oxigenar su sangre o tenga hipoglucemia. Puede ser el comienzo de un problema grave. Los mecanismos de la adaptacin se mantienen durante las primeras horas de vida. La hipotermia o el dolor intenso pueden alterarlos. El llanto intenso tambin es indeseable y en esta fase precoz puede ser una respuesta de protesta y desesperacin si el recin nacido est separado de su madre. Por eso hay que procurar que permanezca con su madre, si es posible piel con piel, caliente y seco, confortable, con acceso al pecho por si quiere mamar. En esta situacin los recin nacidos no lloran, no gastan excesiva energa en la termorregulacin, no producen hormonas de estrs y tienen menos dificultades para mamar. El establecimiento de la lactancia materna En las primeras dos horas de vida el recin nacido tiene una capacidad innata de buscar el pecho materno y empezar a mamar. Es el nio el que sabe, no la madre. Colocado sobre el abdomen materno, piel con piel, repta guiado por el olor del pecho materno, cuyo calostro tiene sustancias voltiles similares a las que dan
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olor al lquido amnitico. Cuando alcanza el pecho suele empezar a mamar. Esta conducta puede desaparecer si se produce la separacin de la madre o no se pone al nio cerca del pecho en la primera hora o dos horas de vida. Las prcticas que interfieren con estos procesos naturales pueden alterar de manera importante el establecimiento de la lactancia en los primeros das. Estos primeros momentos son tambin esenciales para corregir algunos problemas de posicin y encaje que pueden provocar que el nio mame poco y la madre tenga grietas. Las interferencias por tetinas de bibern y por el uso muy precoz del chupete, deben ser evitadas. El aprendizaje de los cuidados Los padres son los cuidadores naturales de sus hijos. Es la tarea que todos esperan hacer y no se les debe quitar protagonismo. La mejor manera de que los padres aprendan los cuidados del recin nacido es que participen en ellos. Por lo tanto, los profesionales harn siempre los cuidados con los padres o al menos en su presencia. No se separar al recin nacido de su madre para ningn cuidado. Cuando hay problemas Cualquier problema que se presente en un recin nacido provocar preocupacin en los padres, aunque aparentemente no se trate de algo grave. Las malformaciones menores o los problemas iniciales con la alimentacin pueden generar ansiedad y consultas repetidas de los padres que deben ser atendidas adecuadamente. Adems es obligado prestar mucha atencin cuando los padres o los sanitarios aprecien que algo no va bien, porque algunos problemas que dan sntomas generales en los primeros das de vida pueden conducir a un deterioro muy rpido de la situacin general del recin nacido e incluso al fallecimiento si no se interviene a tiempo. Por ello, adems del cribado clnico de la exploracin rutinaria, es necesario disponer de una atencin mdica continuada. Duracin de la estancia Se ha debatido mucho sobre la pertinencia de mantener en el hospital a la madre y al recin nacido durante un tiempo. En Estados Unidos se
redujo la estancia a 24 horas de forma generalizada, de forma que las aseguradoras no cubran ms que ese perodo, salvo ingreso hospitalario por enfermedad o parto por cesrea. Ese criterio ha cambiado por razones de salud de las madres y de los recin nacidos. En los ltimos aos se han promovido leyes que garantizan en la gran mayora de los Estados Norteamericanos una estancia de 48 horas para los partos eutcicos a trmino y 96 horas para los partos a trmino por cesrea. En nuestro hospital la norma en los nacidos a trmino sanos es la estancia de 48 horas aproximadamente y de 4 5 das para los nacidos por cesrea. En el caso de los prematuros grandes, de 34 a 36 semanas, que no ingresen en Neonatologa, es razonable fijar un mnimo de 72 horas. En este perodo se debe comprobar que el neonato es capaz de alimentarse adecuadamente y no presenta problemas que puedan requerir su ingreso, sobre todo ictericia que precise tratamiento o deshidratacin. Tambin es importante que en los casos dudosos la decisin del alta en estos nios de mayor riesgo sea tomada por un neonatlogo lo ms experto posible.
Bibliografa: 1. Klaus MH, Kennell JH. Care of the parents. In Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the high-risk neonate. WB Saunders Co. Philadelphia, Pennsylvania. 2001:195222. 2. Baker JP. The machine in the nursery: incubator technology and the origins of newborn intensive care: The Johns Hopkins University Press. Baltimore. 1996. 3. Kennell JH, Klaus MH. 1976. Caring for parents of a premature sick infant: In Maternal Infant Bonding: the impact of early separation or loss on family development. Klaus MH & Kennell JH eds; CV. Mosby Co., Saint Louis. pp. 99-166. 4. Ludington-Hoe SM, Cong X, Hashemi F. Infant crying: nature, physiologic consequences and select interventions. Neonatal Network 2002;21:29-36. 5. Paul IM, Lehman EB, Hollenbeak ChS, Maisels MJ. Preventable newborn readmisions since pasaje of the newbornsand mothers Health Protection Act. Pediatrics. 2006;118:2349-2358. 6. Thilo EH, Townsend SF, Merenstein GB. The history of policy and practice related to the perinatal hospital stay. Clin Perinatol.1998;25:257-70. 7. Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA, Mandl KD, Zhang F, Ross-Degnan D. Effects of a law against early postpartum discharge on newborn follow-up, adverse events and HMO expenditures. N Engl J Med. 2002;347:2031-2038.
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8. Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA, Mandl KD, Zhang F, Ross-Degnan D. Length-of-stay policies and ascertainment of postdischarge problems in newborns. Pediatrics. 2004;113:42-49. 9. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy terms newborns. Pediatrics. 2004;113: 1434-1436.
1.4.- LOS DERECHOS DE LOS PADRES Y DEL NIO La legislacin vigente protege los derechos del nio y de los padres o tutores legales del menor. Los aspectos ms relevantes se recogen en las leyes que se resumen a continuacin. Si existe un conflicto entre el inters del menor y el de los padres, los profesionales sanitarios tienen la obligacin de tomar las medidas cautelares de proteccin del menor que sean pertinentes y de poner en conocimiento del juzgado de guardia la situacin. En ocasiones ser pertinente tambin la intervencin de la Unidad de Trabajo Social del Hospital. Ambas instancias actan en coordinacin con la Comisin de Tutela del Menor de la Comunidad de Madrid. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Artculo 2. Principios bsicos: 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la documentacin clnica. 2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como
el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida. Artculo 9. Consentimiento por representacin: Se otorgar consentimiento por representacin en los menores de edad sin capacidad para comprender el alcance de la intervencin al representante legal (habitualmente los padres). La Ley 6/1995 de garantas de los derechos de la infancia y la adolescencia en la Comunidad de Madrid, en el ttulo segundo, captulo III, artculo 11, sanciona que todos los recin nacidos tienen derecho a ser correctamente identificados mediante un documento de identificacin infantil, a la deteccin y tratamiento precoz de las enfermedades congnitas y a ser inmunizados contra las enfermedades infecciosas que contemple el calendario vacunal oficial vigente en la Comunidad de Madrid. En el artculo 12 se establece que debe proveerse a todos los nios y nias del correspondiente Documento de Salud Infantil de la Comunidad. En el artculo 42 se establece que la hospitalizacin se efectuar con respeto a la Carta Europea de los nios hospitalizados. En el artculo 44 se establece que los menores que sufran malos tratos fsicos o psquicos recibirn proteccin especial de carcter sanitario, asistencial y cautelar urgente segn requiera cada caso especfico. El artculo 45 establece que los titulares de los Servicios de Salud y el personal sanitario estn especialmente obligados a poner en conocimiento de la Comisin de Tutela del Menor y de la Autoridad Judicial o del Ministerio Fiscal aquellos hechos que puedan suponer la existencia de desproteccin o riesgo infantil en inters del nio. La Ley orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor distingue entre situaciones de desamparo que requieren inter-
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9.000
8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000
Nacidos al ao
1989 1990
1999 2000
2001 2002
1987 1988
1993 1994
1991 1992
1995 1996
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vencin inmediata de suspensin de la patria potestad o tutela ordinaria con asuncin de la misma por entidades pblicas, y situaciones de riesgo que requieren intervenciones en el mbito familiar. El captulo II del ttulo I relata los derechos del menor. El artculo 11 establece la supremaca de los intereses del menor y el artculo 14 establece que los servicios pblicos tienen la obligacin de prestar la atencin inmediata que precise cualquier menor y de poner los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal cuando sea necesario. El artculo 18 establece que cuando una entidad pblica competente considera que el menor se encuentra en situacin de desamparo asumir la tutela y adoptar las medidas de proteccin oportunas, ponindolo en conocimiento del Ministerio Fiscal. El captulo III del ttulo II regula la adopcin. 1.5.- RECURSOS DEDICADOS AL CUIDADO DE LOS NIOS Como es bien conocido, la natalidad disminuy en la dcada de los 90 del siglo pasado y ello condujo a una disminucin de los recursos dedicados a la asistencia neonatal. En los ltimos aos hemos asistido a un repunte significativo de natalidad que est empezando a sobrecargar los recursos existentes. En el grfico que se expone a continuacin se recoge la natalidad desde 1990 hasta 2005 en nuestra Maternidad.
En el momento de redactarse este captulo, se atienden recin nacidos en tres plantas del Hospital Materno Infantil, las plantas 3A, 3B y 4A. La planta 3A tiene 18 habitaciones dobles, con una capacidad mxima de 36 madres y 36 recin nacidos. La planta 3B tiene 17 habitaciones individuales, habitualmente utilizadas para mujeres en las que se ha practicado una cesrea. La planta 4A tiene 18 habitaciones dobles, con una capacidad mxima de 36 madres y 36 recin nacidos, pero hay hasta 12 camas que se pueden utilizar para embarazos patolgicos. Entre dos habitaciones hay un espacio disponible con lavabo, para la exploracin, los cuidados y el aseo de los recin nacidos, que utilizan los profesionales sanitarios y la familia. Cada planta dispone de almacenes, cuarto para preparar medicacin y una sala de estar para el personal sanitario. Adems, en las plantas 3A y 4A hay una habitacin reservada para que las mujeres que lo deseen puedan dar el pecho. El personal sanitario dedicado a la atencin de los recin nacidos est formado por Pediatras Neonatlogos, Mdicos Residentes de la especialidad de Pediatra, otros especialistas mdicos consultores, Diplomados Universitarios de Enfermera y Auxiliares de Enfermera. Hay una Supervisin de Enfermera para las tres plantas. La dotacin mdica actual consiste en un mdi-
2003 2004
1997 1998
2005
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Turnos Maanas de lunes a viernes Maanas de sbados y festivos Tardes de lunes a viernes Tardes de sbados y festivos Noches
Planta 3 A 2-3 E + 2-3 A 2E+2A 2E+2A 1E+2A 1E+1A
Planta 4 A 2-3 E + 2-3 A 2E+2A 2E+2A 1E+2A 1E+1A
Planta 3 B 1-2 E + 2-3 A 1E+1A 1 E + 1-2 A 1E+1A 1E+1A
E: profesional de enfermera; A: profesional auxiliar de enfermera
co adjunto del Servicio de Neonatologa con dedicacin a tiempo completo y entre dos y cuatro Mdicos Residentes. En el horario de tarde y noche, durante los fines de semana y en los das festivos, la asistencia mdica est cubierta por los mdicos de atencin continuada en Neonatologa. Adems de todo ello, un Jefe de Seccin tiene la responsabilidad de la supervisin de la asistencia en Maternidad, paritorios y consulta de seguimiento. A partir de la implantacin de esta Gua se considera obligado que los profesionales sanitarios que desempeen su trabajo en las plantas de Maternidad reciban formacin especfica en atencin a recin nacidos y en apoyo a la lactancia materna. La distribucin por plantas, das y turnos se resume en la tabla que se muestra en esta pgina. En perodos de vacaciones slo se cubre el 50% de las vacantes, cuando hay ms de un profesional en el turno habitual. El alta precoz y la atencin a domicilio est cubierta por la profesional de enfermera dedicada a este fin adscrita al Servicio de Neonatologa. Dada la poca variabilidad estacional y horaria del nmero de partos, podemos calcular que con el nmero actual habr una media de aproximadamente 5 ingresos totales por turno en los turnos de maana y tarde, y de 7 a 8 ingresos en el turno de noche, que dependiendo de las circunstancias pueden repartirse de forma proporcional entre las diferentes plantas, o no, e independientemente de que se trate de das laborables, sbados o festivos. En todo el mundo hay una clara tendencia a no separar a los recin nacidos de sus madres y esto hace que en las plantas haya muchos prematuros de 34 a 36 semanas de gestacin y tambin
muchos nios con pesos por debajo de 2.500 gramos. La situacin del Servicio de Neonatologa, en el que los puestos de cuidados intermedios van a disminuir en beneficio de los de cuidados intensivos, propiciar probablemente una tendencia al aumento del nmero de estos neonatos en las plantas de la Maternidad. Se trata de recin nacidos y madres ms vulnerables, que necesitan mayor atencin y ms apoyo a la lactancia. Hasta ahora, no se dispone de profesionales con dedicacin especfica al apoyo a la lactancia. Una posible solucin es que un profesional formado adecuadamente se dedique de forma preferente, al menos en el turno de maana, al apoyo de la lactancia en los casos ms difciles. Es una demanda real, que se comprueba en cada pase de visita mdico. Diariamente se detectan varias mujeres que habran necesitado ese apoyo y asesoramiento. No se trata slo de un problema de formacin del personal actual, sino que esta actividad requiere un tiempo que no es posible dedicar en las circunstancias actuales. La resolucin precoz de los problemas de lactancia puede evitar prolongacin de estancias y reingresos por ictericia y deshidratacin. Tambin podra ayudar la creacin de una consulta de lactancia para reevaluacin precoz tras el alta, al menos en las situaciones de riesgo. A lo largo de esta Gua se menciona a los profesionales encargados de la atencin al recin nacido como el profesional de enfermera responsable o el mdico o el neonatlogo responsable. Estos trminos se refieren al profesional al que corresponde en un momento dado la responsabilidad asistencial de ese nio. En cada turno, el profesional de enfermera responsable es el
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que asume los cuidados de ese nio en particular. En el caso de los mdicos es el que en cada momento est encargado de su asistencia, trtese de un mdico residente o de plantilla, en turno de maana o durante el tiempo de atencin continuada. En ltima instancia, la responsabilidad de la asistencia mdica recae los das laborables, durante la maana, en el neonatlogo responsable de las plantas de Maternidad y durante las tardes, las noches y las maanas de sbados y festivos en el neonatlogo de guardia.
1.6.- REVISIN DE LA GUA DE CUIDADOS El Servicio de Neonatologa y la Subdireccin de Enfermera se comprometen a revisar esta Gua en un perodo de 2 aos. Esto no impide que puedan hacerse modificaciones ante nuevos avances tcnicos o cientficos, o si se producen cambios en la cartera de Servicios del Hospital, como por ejemplo el cribado universal de hipoacusia. Estos cambios se introducirn en la Gua slo si hay acuerdo entre la Subdireccin Mdica, la Subdireccin de Enfermera y el Servicio de Neonatologa.
Fecha de la ltima revisin: 16 de febrero de 2007. Autores: Gerardo Bustos Lozano, Jess Rodrguez Lpez.
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CAPTULO 2 RECEPCIN, IDENTIFICACIN Y REGISTRO CIVIL 2.1.- IDENTIFICACIN Todos los recin nacidos deben ser identificados de forma inequvoca al nacimiento y deben permanecer identificados continuamente hasta el alta. No se trata slo de una necesidad obvia, es un imperativo legal de obligado cumplimiento en todos los centros que atienden recin nacidos (Ley 6/1995 de garantas de los derechos de la infancia y la adolescencia en la Comunidad de Madrid). En la Comunidad de Madrid el sistema actual de identificacin es una pulsera que se coloca en el paritorio en una mueca de la madre y en un tobillo del recin nacido. En ambas figuran el nombre y los apellidos de la madre, la fecha y la hora del parto y el sexo del recin nacido. En el paritorio, la matrona toma adems por duplicado la huella dactilar del ndice y del dedo medio del recin nacido y del ndice de la madre en una hoja con los datos de la madre. Se entrega a la madre una copia de las huellas y la otra permanece en la historia materna por si es necesaria una comprobacin de identidad (ver documento de identificacin sanitaria materno filial en el anexo I). Estos sistemas son razonablemente seguros, pero no son infalibles. Por ello, entre otras razones de peso, es conveniente no separar al nio de su madre. En caso de ser necesaria la separacin hay que tener dos precauciones bsicas: una, comprobar antes y despus la pulsera de identificacin y otra que la madre haya podido observar bien a su hijo con la cabeza descubierta. No es infrecuente que los neonatos ingresen desde el paritorio con una gasa en la cabeza. Si se separa de la madre y se le devuelve sin la gasa, la madre puede no reconocerlo y plantear una duda de identidad. Objetivos: 1. Todos los recin nacidos deben ingresar correctamente identificados y deben continuar correctamente identificados hasta el alta. 2. Habr un procedimiento de actuacin de los sanitarios en caso de que se pierda o altere la identificacin o de que los padres planteen un conflicto de identidad. Procedimientos: 1. Comprobacin de la identificacin al ingreso.
2. Comprobacin de la identificacin inmediatamente antes y despus de cada separacin de los padres. 3. Actuacin en caso de prdida o deterioro de la pulsera de identificacin. 4. Actuacin en caso de que los padres expresen dudas sobre la correcta identificacin. Descripcin de los procedimientos: 1. Comprobacin de la identificacin al ingreso: el profesional de enfermera comprobar la identificacin de la madre y del recin nacido en el momento del ingreso en la planta, as como los datos de la historia clnica. Esta comprobacin se har en la habitacin y en presencia de la madre. Se pueden dar dos problemas de identificacin: Si la madre o el neonato no llevan la pulsera e ingresan juntos se avisar a paritorio para que la matrona que atendi el parto los identifique, teniendo cuidado de que, hasta que se haga la identificacin, no se les separe. Si el recin nacido ingresa slo desde el Servicio de Neonatologa y no lleva la pulsera o los datos no coinciden con los de la madre
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ingresada, se avisar al neonatlogo responsable y se devolver al nio a Neonatologa para su identificacin. No se llevar al recin nacido a la habitacin de su madre hasta que est correctamente identificado. 2. Comprobacin de la identificacin inmediatamente antes y despus de cada separacin de los padres: cuando sea necesario separar al neonato de su madre es obligado comprobar que sta lo reconoce y proceder a confirmar en su presencia las pulseras de identificacin. En cuanto el recin nacido sea devuelto, se confirmar nuevamente la identificacin en presencia de la madre. 3. Actuacin en caso de prdida o deterioro de la pulsera de identificacin: Prdida de la pulsera del recin nacido en la planta: no separar en ningn momento al nio de su madre. Si aparece, se colocar nuevamente en el tobillo en presencia de su madre, indicando que debe tenerla siempre puesta. Si no aparece, se har una nueva, se mostrarn los datos a la madre y si est de acuerdo se colocar en su presencia. Deterioro de la pulsera: si los datos no son legibles, se har una nueva, se mostrar a la madre para que compruebe los datos y se colocar en su presencia. 4. Actuacin en caso de que los padres expresen dudas sobre la correcta identificacin: si los padres creen que el neonato que se les ha entregado no es su hijo o tienen dudas sobre la identificacin, se proceder a comprobar las pulseras de identificacin y a comprobar si se han separado madre e hijo en algn momento. Si todo es correcto se tranquilizar a los padres. Si no lo es o los padres insisten en sus dudas, se aceptar que las tengan evitando enfrentamientos y se avisar al neonatlogo para que valore la situacin y acte en consecuencia. En ltimo extremo puede ser necesaria la identificacin con pruebas genticas. Eficacia de los procedimientos: No debe existir nunca duda sobre la identidad de ningn recin nacido. Es una obligacin legal. Riesgos de los procedimientos: En general derivados de la prdida de la identificacin en momentos de separacin.
Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: El profesional de enfermera responsable debe anotar en la grfica de enfermera que la identificacin al ingreso es correcta.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: M Teresa Gil Gonzlez, Roco Alonso Gutirrez, Raquel Cala Gonzlez, M Elena Gonzlez Rodrguez, Cecilia Sanz Matesanz, Purificacin Daz Ruiz, Raquel Ramn Menndez, Yolanda Blasco Prez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa 1. Ley 6/1995 de 28 de marzo de garantas de los derechos de la infancia y la adolescencia en la Comunidad de Madrid. BOCM n 83 del 7 de abril de 2006.
2.2.- COMPROBACIN DE LOS DATOS DEL EMBARAZO, DEL PARTO

Y DEL RECIN NACIDO
Los datos de la salud de la madre, del control del embarazo, del parto y del recin nacido se encuentran en el Informe para Neonatologa del Servicio de Obstetricia que al ingreso est en la Historia Clnica de la madre. Este Informe, junto con la hoja de reanimacin y la de exploracin del recin nacido, constituyen la documentacin que debe ponerse a disposicin del Neonatlogo. Al ingreso se debe comprobar toda esta documentacin y reclamarla al paritorio si falta. Disponer de ella es fundamental para definir los cuidados que precisan las madres y los recin nacidos. Objetivos: 1. Comprobar que se encuentran en la historia materna todos los datos fundamentales sobre los riesgos para la salud del recin nacido. 2. Solicitar la informacin o las pruebas que falten al ingreso. Procedimientos: 1. Comprobacin de los datos de la madre. 2. Comprobacin de los datos del recin nacido. 3. Solicitud de informacin o pruebas. 4. Categorizacin de los cuidados. Descripcin de los procedimientos: 1. Comprobacin de los datos de la madre: Antecedentes de salud y antecedentes familiares.
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Control del embarazo: consumo de frmacos, serologas de infeccin connatal, cribado de estreptococo del grupo B, grupo sanguneo y prueba de Coombs, patologa materna (diabetes gestacional, preeclampsia, etc.). Parto: fecha y hora del parto, tipo de parto, tipo de analgesia, problemas maternos en el parto, tiempo de bolsa rota, caractersticas del lquido amnitico, medicacin. 2. Comprobacin de los datos del recin nacido: antecedentes familiares, diagnsticos prenatales por ecografa o por otros medios, reanimacin, puntuacin de Apgar, peso al nacer, sexo, patologa y riesgos especiales. 3. Solicitud de informacin o pruebas: si faltan los datos reseados se solicitarn a las matronas de paritorio. Si faltan las serologas de infeccin connatal se comprobar si se ha extrado una muestra a la madre en paritorio para realizarlas. En caso contrario se avisar al neonatlogo para que las solicite. Si falta el grupo sanguneo materno y la prueba de Coombs, se solicitarn al da siguiente. 4. Categorizacin de los cuidados: Cuidados habituales. Protocolo de cuidados de prematuros y nacidos con bajo peso. Protocolo de riesgo de hipoglucemia. Glucemia capilar a las 3 horas de vida. Cesrea o ingreso en Neonatologa. Medicacin prescrita al recin nacido. Observacin o cuidados especiales segn prescripcin. Eficacia de los procedimientos: Toda esta informacin debe estar disponible antes de la visita mdica del primer da. Riesgos de los procedimientos: Los propios de los errores cometidos al recoger o transcribir la informacin. Excepciones de los procedimientos: Cuando por problemas informticos no se disponga de la informacin obsttrica durante la tarde o la noche, se solicitar a las matronas de paritorio por escrito y si esto no es posible, se volver a solicitar a la maana siguiente. Registro: Esta actividad no se registrar.
Autores: M Teresa Gil Gonzlez, Roco Alonso Gutirrez, Raquel Cala Gonzlez, M Elena Gonzlez Rodrguez, Cecilia Sanz Matesanz, Purificacin Daz Ruiz, Raquel Ramn Menndez, Yolanda Blasco Prez, Gerardo Bustos Lozano.
2.3.- PRIMERA INFORMACIN Al ingreso en planta, cuando la madre est ya en su habitacin, se proceder a informar brevemente del funcionamiento general y de los cuidados iniciales del recin nacido. Esta informacin no debe ser excesiva ni mecnica. El tono debe ser amable procurando empatizar, huyendo del tono impositivo y las prohibiciones. Se atendern tambin las demandas de informacin de los padres. Objetivos: 1. Informar a los padres de los primeros cuidados al recin nacido y sobre el funcionamiento de las plantas de Maternidad. 2. Atender las demandas de informacin de los padres en este primer contacto. Procedimiento: Entrevista del profesional de enfermera responsable en la habitacin con la madre o, preferentemente, con ambos padres. Descripcin del procedimiento: Tras presentarse y preguntar a la madre cmo se encuentra: a) Explicar la ubicacin del bao y del lugar donde se encuentran las compresas y la cua. Tambin se indicar la localizacin del timbre para llamar en caso de necesidad, la luz del cabecero y la de la habitacin. Se le mostrar que en el cuarto pequeo entre habitaciones tiene una mesa y una baera donde limpiar y cambiar al beb si lo necesita, as como dos contenedores, uno para echar la ropa sucia y otro para los paales usados. b) Explicar dnde puede encontrar la ropa para el recin nacido, los paales, las esponjas, las toallas y los empapadores. c) Explicar que un celador les dar el certificado de nacimiento, que deben comprobar que los datos son correctos y que si algn dato no lo es, se deben dirigir a la secretara de paritorios para que se corrija. d) Preguntar a la madre cmo desea alimentar al recin nacido. Posteriormente informar sobre
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los cuidados generales, el cuidado piel con piel, los cuidados ambientales y el funcionamiento de la planta en cuanto a horarios de visita, exploraciones de los mdicos y otros aspectos. Se informar y solicitar consentimiento verbal para la profilaxis con vitamina K y la profilaxis oftlmica y para la vacunacin de hepatitis B. Se emplazar a la madre para que avise al profesional de enfermera para que observe una toma, tanto si da el pecho como si opta por la alimentacin artificial. Se le explicar que la higiene y el cuidado del ombligo se harn con los padres. En caso de que el recin nacido precise cuidados especiales, tal y como se expone en el captulo 9, se explicarn igualmente. e) Se entregar el Documento de Salud Infantil, los cartones de las pruebas endocrino metablicas y la informacin escrita sobre la planta. Eficacia del procedimiento: Para que los padres aprendan los cuidados es ms eficaz hacerlos con ellos o al menos en su presencia. Dar mucha informacin de golpe no es eficaz. Riesgos del procedimiento: En un momento tan cercano al parto la receptividad a mensajes complejos es baja. No es conveniente sobrecargar con informacin excesiva. Excepciones del procedimiento: Cuando los padres no hablen espaol, se utilizarn los recursos escritos disponibles y en ltimo caso se diferir la informacin hasta que se disponga de un traductor. Registro: Esta actividad no se registrar.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Teresa Lucas Fernndez, Rosario Trenado Dean, Purificacin Daz Ruiz, Albina Plaza Gmez, Teresa Gil Gonzlez, Victoria Vicente Vicente.
la Comunidad de Madrid (ver captulo 13 apartado 5). Objetivo: Informar a los padres sobre cmo inscribir a los recin nacidos en el Registro Civil. Procedimiento: Informacin sobre el Registro Civil. Descripcin del procedimiento: Se informar a todos los padres del procedimiento para inscribir a los recin nacidos en el Registro Civil. Para ello se colocar en un lugar visible de cada planta un cartel informativo o como alternativa se entregar la informacin por escrito. Esta informacin incluir los siguientes aspectos: Documentacin necesaria para residentes en el municipio de Madrid: si los padres tienen Libro de Familia, deben aportarlo junto al DNI de ambos padres y al Cuestionario para la Declaracin de Nacimiento (hoja amarilla, ver anexo II) con el Parte del facultativo que asisti al parto cumplimentado. En este caso puede ir al registro slo uno de los padres. Si los padres no tienen libro de familia, debern personarse ambos con el DNI o el pasaporte si son extranjeros. En situaciones de padre ausente debe consultarse en el Registro Civil. Direccin del Registro Civil: calle Pradillo n 66 (metro Alfonso XIII). Telfonos del registro de nacimientos 91 335 41 79 y 91 335 41 78. Horario: de 9 a 14 horas, das laborables. Plazo mximo para la inscripcin: 30 das desde el nacimiento. Documentacin necesaria para residentes en otros municipios: necesitarn adems un justificante que se facilitar en la Subdireccin Mdica (Planta 7) y la inscripcin se har en el Ayuntamiento de su localidad, en un plazo mximo de 30 das desde el nacimiento. Excepciones del procedimiento: Ninguna. Registro: Esta actividad no se registrar.
2.4.- REGISTRO CIVIL Todos los recin nacidos deben ser inscritos por sus padres en el Registro Civil. El Libro de Familia es necesario para solicitar la Tarjeta Sanitaria de
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Purificacin Daz Ruiz, Rosario Trinado Dean, Teresa Gil Gonzlez, Albina Plaza Gmez.
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ANEXO I DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN SANITARIA MATERNO-FILIAL (anverso)
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ANEXO I DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN SANITARIA MATERNO-FILIAL (reverso)
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ANEXO II DOCUMENTO PARA INSCRIPCIN DEL RECIN NACIDO EN EL REGISTRO CIVIL (anverso)
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ANEXO II DOCUMENTO PARA INSCRIPCIN DEL RECIN NACIDO EN EL REGISTRO CIVIL (reverso)
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CAPTULO 3 LACTANCIA MATERNA 3.1.- IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA Y SU PROMOCIN. CONTRAINDICACIONES En Espaa la prctica de la lactancia materna se redujo drsticamente desde la aparicin de los sucedneos comerciales en la mitad del siglo XX. La interrupcin de la transmisin de conocimientos de madres a hijas hizo que se perdiera la cultura de la lactancia y ahora nos encontramos con dificultades para recuperarla. Las ventajas en nuestro medio de la lactancia natural, para las madres y los recin nacidos, se resumen en la siguiente tabla: Beneficios para la madre Promueve la involucin uterina. Disminuye el riesgo de cncer de mama antes de la menopausia. Disminuye el riesgo de cncer de ovario antes de la menopausia. Disminuye el riesgo de osteoporosis. Disminuye los gastos familiares. Beneficios para el recin nacido Disminuye el riesgo de: Eccema (de 2 a 7 veces). Infeccin urinaria (de 2,5 a 5,5 veces). Diabetes tipo 1 (2,4 veces). Gastroenteritis (3 veces). Enfermedad inflamatoria intestinal (de 1,5 a 1,9 veces). Otitis media (2,4 veces). Linfoma Hodgkin (de 1,8 a 6,7 veces). Infeccin respiratoria baja (de 1,7 a 5 veces). Sepsis (2,1 veces). Muerte sbita del lactante (2 veces). Hospitalizacin (3 veces). Mejora el desarrollo cognitivo. En una revisin sistemtica publicada por la Organizacin Mundial de la Salud en 2007 se concluye que la lactancia materna disminuye significativamente la presin arterial, los niveles de colesterol total, la obesidad y la diabetes tipo 2 en adultos y aumenta el cociente intelectual.
Aunque no se discutan las ventajas de la lactancia materna, todo parece estar en contra: la facilidad con que se separa a los recin nacidos de sus madres en los hospitales, la inseguridad de las madres y la falta de formacin de los profesionales. Por ello es necesario adoptar una poltica de apoyo activo y promocin, que defienden desde hace aos la Organizacin Mundial de la Salud y UNICEF y que qued plasmada en la Iniciativa Hospitales Amigos de los Nios. Dentro de esa poltica se enmarcan los diez pasos hacia una lactancia feliz, la obligacin de no colocar ni dar ningn tipo de propaganda de frmulas artificiales, tetinas o chupetes en las plantas de Maternidad, ni biberones o chupetes a padres de nios lactados al pecho. Nuestro Hospital ha aprobado recientemente una poltica de proteccin, promocin y ayuda a la lactancia materna, cuyo documento informativo para los profesionales se presenta en el anexo I. En cuanto a las contraindicaciones absolutas para lactar, se establecen las siguientes en nuestro medio:
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Infeccin materna por VIH. Infeccin materna por el HTLV-1. Galactosemia del recin nacido. Medicaciones que contraindican la lactancia. Consumo de cocana, herona y marihuana. No es contraindicacin el tratamiento con metadona. En las siguientes situaciones maternas debe hacerse una valoracin mdica individualizada, conforme a los protocolos clnicos del Servicio de Neonatologa: Herpes simple: hay que cubrir las lesiones y lavarse las manos. Si afecta al pezn, interrumpir temporalmente la lactancia. Sfilis con lesiones cutneas. Brucelosis. Enfermedad de Lyme. Enfermedad de Chagas. Tuberculosis activa. Varicela. Sarampin. Cuando haya interrupcin transitoria de la lactancia por estas enfermedades debe extraerse la leche. En los casos del herpes simple, la varicela y la sfilis con lesiones cutneas, si no hay lesiones en las mamas, se puede dar al recin nacido la leche extrada mientras est aislado de la madre. Si hubiera lesiones, especialmente periareolares o en el pezn, hay que tirar la leche. El caso de la enfermedad de Chagas materna se aborda en el apartado 6.3.9. Se debe recomendar a todas las mujeres lactantes que no fumen ni beban alcohol. Tampoco deben consumir medicamentos sin prescripcin, ni productos medicinales de herbolario.
Bibliografa: 1. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004. 2. Moreland J, Coombs J. Promoting and supporting breast-feeding. Am Fam Physician. 2000;61:2093-2104. 3. Carlos Gonzlez. Manual Prctico de Lactancia Materna. Associaci Catalana Pro Alletament Matern (ACPAM). Barcelona. 2004. 4. Horta BL, Rajiv B, Martines JC, Victora CG. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: Systematic reviews and meta-analyses. WHO 2007. Disponible en http://www.who. int/child-adolescent-health/publications/NUTRITION/ISBN_92_4_159523_0.htm
3.2.- HOSPITALES AMIGOS DE LOS NIOS La Iniciativa Hospitales Amigos de los Nios surgi de una reunin de expertos de la OMS y UNICEF en 1989. En esta reunin se dio forma a esta iniciativa, en la que se sistematizaron los Diez Pasos hacia una lactancia natural feliz que resumen las acciones necesarias para apoyar la lactancia en las maternidades. Posteriormente se han publicado informes sobre la evidencia de eficacia de estas acciones. Las comisiones de evaluacin de OMS - UNICEF otorgan este galardn a aquellas maternidades que superan un exhaustivo proceso de evaluacin. En este proceso el Hospital debe en primer lugar autoevaluarse y acometer un proceso de mejora. En el anexo al final del captulo se describen los Diez Pasos y el esquema general de evaluacin. Objetivo: Conseguir el Galardn Hospital Amigo de los Nios. Procedimientos: 1. Informar a todos los profesionales de los Diez Pasos y los criterios de evaluacin. 2. Demandar la formacin adecuada en apoyo y promocin de la lactancia de todos los profesionales sanitarios de las plantas de Maternidad. Descripcin de los procedimientos: 1. Informar a todos los profesionales de los Diez Pasos y de los criterios de evaluacin: a) Disponer de un protocolo escrito relativo a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal sanitario. b) Capacitar a todo el personal sanitario de forma que est en condiciones de poner en prctica ese protocolo. c) Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. d) Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. e) Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia, incluso si han de separarse de sus hijos. f) No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. g) Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da. h) Fomentar la lactancia materna a demanda.
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i) No dar a los nios alimentados al pecho tetinas o chupetes. j) Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del Hospital. En el anexo II, al final del captulo, se exponen los criterios de evaluacin. 2. Demandar la formacin adecuada en apoyo y promocin de la lactancia de todos los profesionales sanitarios de las plantas de Maternidad. Todos los aos habr al menos un curso de formacin en apoyo a la lactancia materna para profesionales sanitarios, de forma que todos los que se incorporen a las plantas de Maternidad puedan recibirlo en los primeros meses y el resto pueda repetirlo peridicamente, si lo desea. Excepciones de los procedimientos: No debera haber excepciones porque es obligado que los profesionales estn formados para asesorar en lactancia.
Bibliografa: 1. Declaracin conjunta OMS UNICEF. Proteccin, promocin y apoyo de la lactancia natural. La funcin especial de los servicios de maternidad. Ginebra, 1989. Disponible en http://www.babyfriendly.org.uk/guid. 2. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004.
3.3.- PROTOCOLO DE OBSERVACIN DE UNA TOMA (ACTITUD/POSTURA/BSQUEDA/ENCAJE/SUCCIN) Los recin nacidos puestos sobre su madre inmediatamente despus del parto tienen una conducta innata de bsqueda del pecho, encaje y succin. La separacin de la madre en esas primeras horas puede condicionar la atenuacin o la desaparicin de esa conducta. Si adems se alimenta al recin nacido a travs de una tetina o una sonda, cuando se le ponga al pecho puede tener dificultades para mamar. Dado que en nuestro medio los hbitos culturales y hospitalarios no favorecen el contacto inmediato piel con piel en muchos casos, es frecuente encontrar nios con dificultades para mamar en las primeras 48 horas de vida. Si a ello aadimos el gran nmero de prematuros, de nios de bajo peso y
de cesreas, encontramos que la necesidad de apoyo y consejo por dificultades en el amamantamiento es muy habitual. Se dispone de varios instrumentos para realizar la observacin de una toma, que incluyen varios grupos de tems a los que se adjudica una puntuacin, cuyo resultado nos orienta sobre si la toma es eficiente o no. Utilizados juiciosamente por personal entrenado son de mucha utilidad para detectar problemas. Objetivo: Detectar precozmente los problemas en el amamantamiento para intervenir y resolver las dificultades antes del alta hospitalaria. Procedimiento: Protocolo de observacin de una toma. Descripcin del procedimiento: Es difcil disponer de tiempo suficiente para aplicar los instrumentos de observacin a cada uno de los nios repetidamente. Por ello aplicaremos un procedimiento estandarizado para observar al menos una toma en las primeras 6 horas tras el ingreso a todas las madres que deseen lactar (ver anexo III al final del captulo). Posteriormente, si hay factores de riesgo o se detectan dificultades, debera observarse una toma por turno y asesorar a los padres para vencer las dificultades. La observacin debe hacerse con el nio despierto, en un ambiente tranquilo y la duracin mnima total del procedimiento debe ser de 10 minutos, siempre que no se detecten problemas que requieran alguna intervencin. Se considerarn de riesgo para la lactancia las siguientes situaciones: Separacin en las primeras dos horas de vida. Parto por cesrea. Madres primparas, especialmente si no han recibido informacin sobre la lactancia antes del parto. Madres con una mala experiencia con la lactancia de un hijo previo. Madres poco motivadas para lactar o que refieren problemas desde el principio. Recin nacido prematuro o de bajo peso. Gemelos. Mujeres que refieren dolor al dar el pecho o tienen grietas en las primeras horas. Mujeres con pezones invertidos y hendidos. Legrado por restos placentarios. Madres con diabetes previa o gestacional. Por el contrario, se considerarn de bajo riesgo
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las mujeres claramente motivadas que han lactado de forma satisfactoria a hijos previos. A continuacin se muestran, como primera opcin, los tems del mtodo propuesto por MK Matthews para nacidos a trmino. Se ha elegido este instrumento, entre otros, porque es breve y de fcil aplicacin. El orden de graduacin de la puntuacin cambia para evitar la anotacin automtica. La valoracin de la puntuacin es la siguiente: lactancia eficiente (10 a 12); lactancia medianamente eficiente (7 a 9); lactancia deficiente (0 a 6). Grado de alerta previo a la succin: a) Espontneamente despierto (3). b) Necesita estmulo para iniciar (2). c) Necesita estmulo reiterado (1). d) No se despierta a pesar de estmulo (0). Bsqueda del pezn (al tocar mejilla): a) Gira la cabeza y busca activamente (3). b) Necesita cierta ayuda o asistencia (2). c) Bsqueda pobre aun con ayuda (1). d) Ausencia de bsqueda (0). Tiempo para engancharse e iniciar la succin: a) Lo coge inmediatamente (3). b) Tarda 3 10 minutos (2). c) Tarda > 10 minutos (1). d) No se engancha (0). Calidad de la succin: a) No succiona (0). b) Succin dbil o corta duracin (1). c) Succiona bien, suelta y debe animarle un poco (2). d) Buena succin en uno o ambos pechos (3). Adems de lo expuesto, se observarn la correccin de la posicin, el encaje y la succin. Otra herramienta, ms completa, es la gua IBFAN UNICEF, que se muestra en el anexo IV de este captulo. Eficacia del procedimiento: La deteccin precoz de problemas permitir, por un lado, solucionarlos antes de que se produzcan erosiones en el pezn, deshidratacin del recin nacido o ictericia intensa. Por otro, se evitar la ansiedad de las madres con dificultades en las primeras horas. Registro: El profesional sanitario que haga la observacin de la toma lo registrar en el documento especfico que se presenta en el anexo III. Una copia de
este documento se extraer de la historia clnica y ser archivada por la supervisin de enfermera, a fin de evaluar peridicamente esta actividad.
Bibliografa: 1. Matthews MK, Developing an instrument to assess infant breastfeeding behaviour in the early neonatal period. Midwifery. 1988; 4: 154 165. 2. Matthews MK. Breastfeeding assessment tools. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.1998; 27:236-8. 3. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004. 4. Comit de Lactancia Materna. Asociacin Espaola de Pediatra. http://www.aeped.es/ lactanciamaterna/lactmat.htm 5. Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna. Libro de respuestas. La Liga de la Leche Internacional Schaumburg, Illinois. 2002. 6. Carlos Gonzlez. Manual Prctico de Lactancia Materna. Associaci Catalana Pro Alletament Matern (ACPAM). Barcelona. 2004.
3.4.- CONSEJOS Y RESOLUCIN DE PROBLEMAS Ante la deteccin de problemas en la lactancia, los profesionales sanitarios deben apoyar y asesorar a las madres y observar la evolucin del problema. La intervencin precoz eficaz evita con frecuencia problemas posteriores, como las grietas y el dolor, sndrome de ingurgitacin mamaria, mastitis o ingreso hospitalario del recin nacido por ictericia o deshidratacin. Objetivo: Los profesionales sanitarios aconsejarn adecuadamente a las madres que deseen amamantar sobre los problemas que puedan surgir o que se detecten en la observacin de las tomas. Procedimientos: 1. Consejos generales. 2. Resolucin de problemas. Descripcin de los procedimientos: 1. Consejos generales: La lactancia debe ser voluntaria, deseada y gratificante para la madre. Poner al pecho al recin nacido lo antes posible tras el parto. En las dos primeras horas el recin nacido tiene la capacidad de buscar el pecho, acercarse a l reptando y mamar. Hay que lavarse las manos antes de dar el pecho. El contacto piel con piel es beneficioso por mejorar el control de temperatura, estimular la produc-
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cin de oxitocina y favorecer la lactancia. Se debe poner al nio al pecho cada vez que lo pida y el tiempo que quiera. No hay que esperar a que llore, en cuanto se despierte y busque hay que colocarle en el pecho. No se debe imponer un horario. En los primeros das el beb se ir regulando y adquiriendo sus ciclos de alimentacin y sueo. Durante los primeros das es importante animar a las madres a que ofrezcan el pecho con mucha frecuencia, entre 8 y 12 veces al da, en cuanto el beb muestre signos de hambre (chupeteo, bostezo, movimientos de bsqueda o manos en la boca), sin esperar a que llore. El llanto es un signo tardo de hambre. Puede que quiera mamar de ambos pechos, pero no debe obligarse a mamar del segundo si con el primero se ha saciado. Si el recin nacido est demasiado dormido o el pecho se ingurgita hay que estimularle para que se despierte y mame. En estos casos hay que ofrecer el pecho al menos cada 3 4 horas. Conviene ir alternando el pecho que se ofrece en primer lugar en cada toma. En la toma siguiente comenzar con el pecho del que no tom en la toma anterior o con aqul con el que termin la toma anterior, si mam de ambos. Hasta que la lactancia se haya establecido (4 semanas) no se recomienda usar chupete. No se debe usar bibern. Si son necesarios suplementos, por indicacin mdica, se utilizarn mtodos alternativos, como la jeringa, la cucharita o el vasito. El padre debe conocer la tcnica de la lactancia, apoyar y colaborar con la madre. Aunque hay que tener claro que el que mama es el recin nacido, la madre debe saber que la posicin y la tcnica correctas son importantes. Se considera posicin correcta aquella en la que la cabeza del recin nacido est bien alineada con el cuerpo y bien enfrentada a la madre. Para conseguir el agarre o enganche, estimular con el pezn el labio superior. Cuando empiece a buscar con la boca bien abierta, acercar la cabeza del beb al pecho para que lo agarre, con el pezn dirigido hacia el paladar. No debe ser la madre quien introduzca el pecho en la boca del nio, es ste el que debe cogerlo y encajar. El encaje es correcto cuando la boca est bien
abierta, el labio inferior evertido con toda la boca haciendo ventosa, la madre nota que el nio estira el pezn y la areola e introduce la lengua acanalada por debajo apretando contra el paladar, sin producir dolor. La barbilla y la nariz estn pegadas al pecho. Los carrillos permanecen hinchados, no se retraen. No es necesario sujetar la mama. Si se hace, no conviene hacer una pinza apretada para evitar comprimir los conductos mamarios. Lo adecuado para sujetar el pecho es hacer una C grande con la mano. No retirar el pecho hasta que el recin nacido lo suelte, salvo que haya encajado mal y haga dao. En ese caso, romper el vaco introduciendo un dedo en la comisura de la boca y sacar el pezn sin tirar de l. Al final de la toma se suele ayudar al nio a eructar, para que est ms cmodo, pero esto no es obligado. 2. Resolucin de problemas: Escasez de leche: a partir de las 48 72 horas del parto las madres suelen notar un aumento en la produccin de leche. Tras un parto por cesrea o tras un legrado por restos placentarios, ese aumento de produccin puede retrasarse uno o dos das ms. Tambin puede retrasarse por enfermedad materna o por otras causas relativamente infrecuentes, que pueden consultarse en los manuales referidos en la bibliografa. La manera de favorecer la lactognesis es estimular el contacto piel con piel, corregir los problemas de posicin y encaje y ofrecer frecuentemente el pecho al recin nacido. La lactancia intensiva o la estimulacin frecuente del pecho durante dos o tres das suele mejorar la produccin de leche. Si la situacin se prolonga, se requiere intervencin mdica para valorar las causas y la necesidad de suplementos para el recin nacido. La prdida de peso excesiva a las 4872 horas, el nmero escaso de micciones (menos de 3 al da) y deposiciones (menos de dos al da) orienta sobre la escasez de la ingesta. Pezones dolorosos y grietas: suelen indicar una mala posicin al mamar o un encaje defectuoso con un potente reflejo de mordida del recin nacido. Si la madre refiere que el nio le hace mucho dao, hay que corregir pronto la posicin y el encaje. No se debe introducir el pecho en
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la boca, sino estimular la bsqueda e inhibir el reflejo de mordida estimulando el paladar. Si el recin nacido vuelve a encajar mal, debe romperse el vaco con el dedo, sacar el pezn sin estirar y dejar que el nio vuelva a encajar. El proceso de reeducacin del encaje puede ser lento y durar ms de un da, lo que debe advertirse a la madre. Si los pezones son dolorosos se recomienda aplicar las ltimas gotas de leche sobre la areola y el pezn y dejar secar al aire. Una vez que las grietas se han producido, es muy eficaz el cambio de posicin del recin nacido para mamar porque esto modifica los puntos de presin. Dos buenas opciones son la posicin en baln de rugby o a horcajadas. El recin nacido no mama: cuando un recin nacido no tiene reflejo de bsqueda, no encaja o no succiona debe ser valorado por el neonatlogo. Las dificultades para alimentarse pueden ser un sntoma de enfermedad. En los prematuros pueden ser un signo de inmadurez, pero igualmente se requiere valoracin mdica. Obstruccin de conducto: se observa un bulto endurecido doloroso y caliente. Puede estar producido por sujetadores apretados. Se trata con masaje (ver anexo al final del captulo) y calor local. Ingurgitacin mamaria: ocurre entre el 3 y 5 da habitualmente. Los pechos estn ingurgitados a tensin, con aplanamiento del pezn. La areola est dura y el nio no puede hacer el encaje. La causa puede estar en que el nio no ha vaciado el pecho frecuentemente. Una vez que se produce, debe vaciarse el pecho tras poner calor (paos con agua caliente o ducha con agua caliente), bien con masaje slo o con masaje y extraccin mecnica posterior. Es frecuente que la madre necesite ayuda para vaciar el pecho al principio. Una vez que se consigue, el problema suele mejorar. El fro local entre tomas puede calmar el dolor. Puede usarse tambin paracetamol o ibuprofeno. Ya que muchas veces este problema se presenta en el domicilio, es obligado advertir a todas las mujeres de la prevencin (tomas frecuentes) y ensearlas las tcnicas bsicas de masaje y vaciado. Mastitis: la presencia de una tumefaccin dolorosa y enrojecida con fiebre obliga a consultar con el mdico para confirmar el diagnstico de mastitis e iniciar el tratamiento.
Las mujeres con prtesis mamarias pueden dar de mamar. Si han tenido roturas de conductos en la ciruga o secuelas ms graves, puede haber problemas, que deben ser valorados mdicamente en cada mujer. En caso de problemas en una mama, es posible mantener la lactancia con un solo pecho.
Bibliografa: 1. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004. 2. Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna. Libro de respuestas. La Liga de la Leche Internacional Schaumburg, Illinois. 2002. 3. Comit de Lactancia Materna. Asociacin Espaola de Pediatra. http://www.aeped.es/ lactanciamaterna/lactmat.htm 4. Carlos Gonzlez. Manual Prctico de Lactancia Materna. Associaci Catalana Pro Alletament Matern (ACPAM). Barcelona. 2004.
3.5.- AMAMANTAMIENTO DE GEMELOS La gemelaridad supone una dificultad para el amamantamiento. Al hecho de que hay que doblar los cuidados en general, se aade que frecuentemente los gemelos son prematuros o de menor peso. El cansancio de la madre se acumula y sin apoyo adecuado la lactancia puede verse comprometida. Si la madre desea lactar a los gemelos, la primera incertidumbre que hay que despejar es si habr suficiente leche. Una mujer puede lactar perfectamente a gemelos y hay que informar sobre la seguridad de este hecho. La segunda cuestin es cmo dar de mamar a dos recin nacidos y poder tener perodos de descanso y sueo. La tercera cuestin es si la madre necesita algn tipo de suplemento en la alimentacin. Objetivo: Dar apoyo y entrenamiento durante la estancia hospitalaria para el amamantamiento de los gemelos. Procedimientos: 1. Informacin general sobre lactancia y gemelos. 2. Consejos para el amamantamiento simultneo. 3. Consejos sobre nutricin materna. Descripcin de los procedimientos: 1. Informacin general sobre lactancia y gemelos: una mujer es perfectamente capaz de produ-
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cir leche para amamantar a dos recin nacidos. El mayor estmulo y vaciado aumenta la produccin. Aunque las recomendaciones sobre la lactancia a demanda y el nmero de tomas son las universales, se plantea un evidente problema de tiempo y de coordinacin entre los gemelos. Lo ms prctico es aconsejar el amamantamiento simultneo. 2. Consejos para el amamantamiento simultneo: dar el pecho a los dos gemelos a la vez tiene muchas ventajas. En primer lugar acorta a la mitad la duracin de las tomas y permite que la madre tenga perodos de descanso, algo especialmente importante en caso de prematuros o neonatos que maman muy lentamente. En los primeros das puede ser difcil y puede que los ritmos de cada gemelo no sean exactamente iguales, pero no pasa nada. Se trata de ensayar de vez en cuando durante los primeros das para ir poco a poco estableciendo la lactancia simultnea. Pasados los primeros das, aunque ocasionalmente puedan darse tomas extra a uno de los gemelos si lo precisa, hay que intentar amamantar a los dos a la vez casi siempre. Las posiciones ms adecuadas son las de doble baln de rugby, cruzada sobre la madre y paralela. Suele necesitarse el apoyo de una persona y un cojn de lactancia largo o dos almohadones. La tcnica se puede consultar en las guas citadas. En el anexo IV al final del captulo puede encontrase un esquema. 3. Consejos sobre nutricin materna: la madre debe hacer una dieta variada normal y beber frecuentemente segn la sed que tenga. No se necesitan suplementos diferentes a los recomendados para lactar a un solo nio.
Bibliografa: 1. Flidel-Rimon O, Shinwell ES. Breast feeding twins and high multiples. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F377-F380. 2. Molina Morales V. Mltiples. En Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004:326-8. 3. Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna. Libro de respuestas. La Liga de la Leche Internacional Schaumburg, Illinois. 2002:348-58. 4. Asociacin Madrilea de Partos Mltiples. http://www.amapamu.org/multilacta.htm
3.6.- CUIDADOS DE LAS MAMAS La ducha diaria es la medida higinica correcta. Hay que mantener el pecho seco. No hay que limpiar los pezones antes ni despus de las tomas. No se recomienda el uso de cremas en el pezn. Se puede frotar suavemente una gota de calostro sobre la areola despus de acabar la toma, pero tampoco esto es obligado. No es obligado usar sujetador y cuando se use, no debe apretar el pecho. Debe primar la comodidad. La mejor proteccin para el pezn es que la posicin y el encaje del recin nacido sean correctos. No deben utilizarse protectores de plstico ni mantener elementos hmedos cubriendo el pezn. Se debe ensear a las mujeres a darse masaje en el pecho y a extraerse la leche. Tambin debe explicarse lo que deben hacer en caso de ingurgitacin mamaria. 3.7.- PEZONERAS La nica indicacin de pezoneras es la presencia de pezones invertidos verdaderos (hendidos y sin ereccin con estmulo), cuando el recin nacido no es capaz de hacer un encaje adecuado. Con pezonera el recin nacido vaca peor el pecho y hace un encaje y succin no fisiolgicos. En otras situaciones pueden plantearse como ltimo recurso, de forma transitoria y siempre con indicacin mdica. 3.8.- EXTRACCIN MANUAL Y MECNICA DE LA LECHE Saber sacarse la leche es muy til en varias circunstancias. Una es la ingurgitacin mamaria o la obstruccin de un conducto, otra la separacin del recin nacido. Siempre que un lactante no mame bien hay que vaciar el pecho manualmente o con un sacaleches. Tras el alta, las mujeres que trabajan pueden necesitar extraerse la leche durante la jornada laboral. Por eso es importante que todas las mujeres que lacten sepan las tcnicas bsicas de extraccin. En el Servicio de Neonatologa hay un protocolo detallado de la extraccin y conservacin de la leche. Objetivo: Todas las mujeres que lactan deben conocer las tcnicas bsicas de extraccin de la leche. Procedimiento: Explicar a las mujeres lactantes la tcnica bsica de extraccin.
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Descripcin del procedimiento: Los profesionales de enfermera o auxiliares explicarn a las madres lactantes la tcnica bsica de extraccin que se resume en el anexo V al final del captulo. Hay que advertir que las primeras veces puede ser ms costoso. Ya se haga manualmente o con sacaleches (manual o automtico), debe prepararse primero el pecho con un buen masaje. El procedimiento detallado es el siguiente: 1. Estimulacin del pecho: lavado previo de las manos. Masaje firme circular de todo el pecho sin deslizar los dedos sobre la piel, contra las costillas. Despus frotar desde la periferia hacia el pezn suavemente todo el pecho. Finalmente sacudir o hacer vibrar ambos pechos a favor de la gravedad, ligeramente inclinada hacia delante. 2. Extraccin manual segn la tcnica de Marmet: formar con los dedos de una mano una C grande a unos 3 cm del pezn y comprimir el pecho hacia el trax sin separar los dedos. Despus desplazar los dedos sin deslizarlos sobre la piel hacia el pezn, haciendo un movimiento de ordeo. Repetir la maniobra rotando los dedos para vaciar todo el pecho. No se debe exprimir, deslizar los dedos ni estirar el pezn o la areola. Se alterna la estimulacin y extraccin en ambos pechos. Este procedimiento est esquematizado en el anexo V al final del captulo. 3. Extraccin con sacaleches: de palanca manual o elctrico. Se debe hacer previamente una estimulacin del pecho y luego colocar el sacaleches siguiendo las instrucciones del fabricante. Al principio de cada extraccin, con los sacaleches de palanca hay que empezar con aspiraciones cortas y rpidas, y posteriormente, cuando empieza a salir leche, pueden hacerse aspiraciones ms largas y sostenidas. Con los sacaleches elctricos es importante empezar la extraccin con presiones bajas e irlas incrementando progresivamente. Puede alternarse la extraccin manual y con sacaleches. Es importante dar masaje y drenar las zonas que se vacan mal. Si se produce dolor, corregir la tcnica, disminuir la presin de aspiracin o cambiar a vaciado manual. 4. El procedimiento de estmulo y extraccin se repite en ciclos de unos 5 a 10 minutos por pecho, durante media hora aproximadamente en total. 5. Si el recin nacido no mama, debe extraerse
la leche cada dos o tres horas. Por la noche no hay que dejar pasar ms de 5 horas.
Bibliografa: 1. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004. 2. Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna. Libro de respuestas. La Liga de la Leche Internacional Schaumburg, Illinois. 2002. 3. Comit de Lactancia Materna. Asociacin Espaola de Pediatra. http://www.aeped.es/ lactanciamaterna/lactmat.htm 4. Carlos Gonzlez. Manual Prctico de Lactancia Materna. Associaci Catalana Pro Alletament Matern (ACPAM). Barcelona. 2004.
3.9.- CONSERVACIN DE LA LECHE La leche recin extrada puede mantenerse a temperatura ambiente (mximo 25 C) hasta 6 horas, pero si se va a almacenar hay que procurar refrigerarla inmediatamente. Si se refrigera entre 0 y 5 C puede utilizarse durante 48 horas. Congelada a 18 C puede almacenarse hasta 6 meses, descongelndola lentamente en frigorfico o a temperatura ambiente. Debe almacenarse protegida de la luz en recipientes limpios. En las plantas de Maternidad no se conserva ni congela leche materna. Cuando una madre se extraiga leche y la administre a su hijo, lo har siempre con leche recin extrada. Las madres con hijos ingresados en el Servicio de Neonatologa que estn extrayndose leche, deben bajarla inmediatamente, ellas o un familiar, para que se proceda lo antes posible a su congelacin. En las plantas, por el momento, no se almacenar leche materna. 3.10.- DONACIN DE LECHE Una vez est en funcionamiento el banco de leche de donante del Hospital, podrn atenderse en el Servicio de Neonatologa las solicitudes de donacin altruista de leche. Para ello existir un protocolo de donacin dentro de los protocolos del banco. 3.11.- LACTANCIA MATERNA Y FRMACOS Si la madre recibe algn tratamiento medicamentoso que ofrezca duda, el profesional de enfermera responsable debe comunicarlo al neonat-
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logo para que investigue si existe algn riesgo. En el prospecto de muchos medicamentos figura la lactancia como contraindicacin, sin que esto sea cierto. En muchos casos se debe a que son productos sin ficha tcnica reciente, en los que se inclua esta contraindicacin de forma rutinaria, sin datos cientficos.
Bibliografa: 1. http://www.e-lactancia.org 2. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgibin/sis/ htmlgen?LACT
3.12.- INDICACIN DE SUPLEMENTOS Hay dos situaciones en las que se plantea dar transitoriamente suplementos a un recin nacido amamantado. La primera es a solicitud o exigencia de los padres. La segunda, porque se considere que hay riesgo inminente de hipoglucemia o deshidratacin. La indicacin de suplementos ser mdica e individualizada. Se tendr en cuenta la situacin actual de la madre y del recin nacido y si se ha establecido el amamantamiento de forma adecuada. Siempre que se vaya a mantener la lactancia, debe ofrecerse el pecho al beb frecuentemente (entre 8 y 12 veces) y si esto no es posible, estimular y vaciar el pecho al menos 6 veces al da. Objetivos: 1. Evitar la deshidratacin, la hipoglucemia y la ictericia grave en situaciones de riesgo. 2. Evitar el conflicto con los padres que solicitan suplementos. 3. Utilizar mtodos alternativos al bibern para administrar los suplementos. Procedimientos: 1. Indicacin mdica de suplementos. 2. Solicitud de suplementos por parte de los padres. 3. Mtodos de administracin. Descripcin de los procedimientos: 1. Indicacin mdica de suplementos: se darn siempre por prescripcin mdica, con consentimiento verbal de los padres y de forma individualizada. Las indicaciones sern la deshidratacin y el riesgo de hipoglucemia (ver captulo 9, apartado 2), cuando haya dificultades con la lactancia que no han sido superadas, a pesar de ofrecer tomas frecuentes al recin nacido. El diagnstico de deshidratacin se har por la prdida
de peso y el estado clnico del recin nacido a partir de las 24 horas de vida. Si el peso al nacimiento es fiable, se considerar prdida excesiva un 10% o ms en los nacidos a trmino de peso adecuado y ms del 7% en los prematuros y los nacidos a trmino de bajo peso. La clnica de decaimiento, mala succin, ictericia progresiva, deposiciones ausentes o escasas y poca diuresis debe hacer indicar los suplementos de inmediato. Si es posible, se debe suplementar con leche materna extrada y si no con una frmula artificial de inicio. Si hay antecedentes de alergia en la familia, se consultar con el neonatlogo la posibilidad de utilizar un hidrolizado de protenas. Las cantidades de suplemento y la forma de administracin sern prescritas por escrito por el neonatlogo en la grfica de enfermera o en una hoja de comentarios. La administracin de suplementos debe mantenerse hasta que se consiga que el recin nacido lacte suficientemente, por lo que puede ser necesario mantenerlos unos das en el domicilio. Si el alta es supervisada a domicilio, ser la enfermera de alta precoz la encargada de irlos retirando. Si no es as, debe implicarse al pediatra de Atencin Primaria. 2. Solicitud de suplementos por parte de los padres: cuando los padres soliciten suplementos es obligado valorar la situacin de la madre, la tcnica de la lactancia y la situacin del recin nacido. Si el profesional de enfermera considera que no hay indicacin, intentar tranquilizar a los padres y comprobar la informacin que tienen sobre la lactancia, pero si insisten de forma vehemente se respetar su decisin. Se intentar que el suplemento no sea administrado en bibern, pero en esto tambin primar la decisin de los padres. Deben evitarse a toda costa situaciones violentas o de enfrentamiento con los padres. Hay que anotar en la hoja de enfermera los suplementos administrados, el mtodo de administracin y si se administran por solicitud de los padres. 3. Mtodos de administracin: cuando se prescriban suplementos, ya sea con la leche materna o con frmula artificial, o cuando se produzca una separacin transitoria, debe evitarse en lo posible el uso de tetinas. Las tcnicas alternativas son el vasito, la jeringa y la cucharita. Todas
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ellas interfieren menos que la tetina con la lactancia. Suplementos con vasito: la tcnica consiste en inclinar el vaso hasta que la leche rebose el borde. El borde del vaso se coloca sobre el labio inferior, de forma que la pequea cantidad de leche que rebose entre en la boca despacio y el recin nacido la degluta. El nio puede usar la lengua para sacar leche. Suele colocarse una gasa o babero para las prdidas. La posicin del beb puede apreciarse en el dibujo
dad. La Liga de la Leche espaola tiene una pgina web en la que figura un listado de mujeres voluntarias de cada ciudad con sus telfonos de contacto. En un lugar visible de cada planta habr una indicacin sobre cmo contactar tras el alta con un grupo de apoyo a la lactancia. Se debe recomendar que acudan a control al pediatra de Atencin Primaria a la semana de vida, no ms tarde. Los consejos para mantener en estos primeros das una lactancia adecuada son los siguientes: Lactancia a demanda con 8 a 10 tomas al da. No ofrecer ningn otro alimento ni lquido. Insistir en que el pecho debe vaciarse completamente de forma peridica, aunque en cada toma el nio puede querer mamar de uno solo. Comprobar que el nio hace al menos 2 3 deposiciones al da y orina 3 4 veces. No es recomendable pesar al nio hasta la semana o 10 das de vida. Si hay problemas acudir al pediatra o recurrir a un grupo de apoyo a la lactancia.
Bibliografa: 1. http://lalecheleague.org 2. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004. 3. Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna. Libro de respuestas. La Liga de la Leche Internacional Schaumburg, Illinois. 2002. 4. Asociacin Madrilea de Partos Mltiples. http:// www.amapamu.org/multilacta.htm 5. Comit de Lactancia Materna. Asociacin Espaola de Pediatra. http://www.aeped.es/lactanciamaterna/ lactmat.htm
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Suplementos con jeringa: se debe utilizar una jeringa pequea, de 5 mL, porque las jeringas grandes tienen mbolos ms duros y pueden hacer que se introduzcan emboladas excesivas en la boca. La jeringa se introduce mnimamente en la boca por una comisura y se administran pequeas cantidades observando que el recin nacido las va deglutiendo. Debe evitarse que el recin nacido chupe la jeringa. Suplementos con cucharita: la tcnica es similar al vasito, recargando repetidamente la cucharita.
Bibliografa: 1. Australian Breastfeeding Association. www.breastfeeding.asn.au/bfindo/cupfeeding.htlm
3.13.- APOYO A LA LACTANCIA TRAS EL ALTA Los grupos de apoyo a la lactancia constituyen una fuente eficaz de apoyo y sostenimiento de la lactancia. Se trata habitualmente de mujeres voluntarias que han lactado a sus hijos y han recibido entrenamiento para apoyar la lactancia. La informacin al alta debe incluir cmo contactar con los grupos de apoyo disponibles en la zona geogrfica del Hospital y explicar su utili-
3.14.- INDICADORES DE RIESGO AL ALTA En las situaciones que se enumeran a continuacin, es obligado repasar al alta detenidamente con la madre, o mejor, con ambos padres, los consejos sobre la lactancia y los apoyos disponibles. Tambin debe comprobarse la situacin del recin nacido por si precisa valoracin mdica. Madres sin experiencia, sin informacin o con fracaso anterior en la lactancia. Mal enganche, grietas o dolor intenso en los pezones. Recin nacidos con dificultades para mamar,
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poco interesados en mamar, irritables o por el contrario muy adormilados. Recin nacido prematuro o de bajo peso. Prdida de peso excesiva durante el ingreso (10% o ms en neonatos de peso adecuado y ms del 7 % en los de bajo peso para la gestacin). Uso de pezoneras.
Bibliografa: 1. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Monografas de la ASEP, n 5. Ergon Ed. Majadahonda, Madrid. 2004. 2. Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna. Libro de respuestas. La Liga de la Leche Internacional Schaumburg, Illinois. 2002.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Gerardo Bustos Lozano, Lourdes Real Villena, Ana Mara Martnez Sanz, Concepcin de Alba Romero.
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ANEXO I POLTICA DE PROTECCIN, PROMOCIN Y AYUDA A LA LACTANCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE.
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Gerencia del Hospital
POLITICA DE PROTECCIN, PROMOCIN Y AYUDA A LA LACTANCIA MATERNA
Informacin para todo el personal
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PRINCIPIOS En esta Maternidad se considera a la lactancia materna la mejor opcin de alimento que puede elegir una madre para su hijo y se reconocen los beneficios tan importantes que existen para ella, el nio y la sociedad. Todos los nios tienen el derecho de recibir leche materna como el mejor alimento que existe. Todas las madres tienen el derecho de ser bien informadas de cmo alimentar a su hijo. Los profesionales sanitarios tienen la obligacin de dar esta informacin y respetar la decisin de los padres sobre la crianza. Objetivos Con esta poltica se quiere promocionar la lactancia aplicando los diez pasos para una lactancia feliz de acuerdo con UNICEF/OMS. Con este compromiso se quiere: Asegurar que todas las madres/padres/cuidadores sean informados de los beneficios de la lactancia materna, antes de elegir cmo quieren alimentar a sus hijos. Que todo el personal que trabaja con madres ofrezca ayuda competente tras recibir una formacin adecuada. Esta Maternidad no discriminar a las mujeres por la forma de alimentacin que decidan y les ayudar una vez realizada la eleccin. La necesidad de esta poltica Es importante que todo el personal siga esta poltica, con el fin de que la madre no reciba informacin contradictoria. Cualquier situacin diferente debera ser registrada en la historia del nio y la madre. A los padres que tras el parto elijan alimentar a sus hijos artificialmente, se les debe mostrar de manera individual como prepararla.
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Carteles o anuncios de cualquier sustituto de la leche materna, biberones, tetinas, chupetes u objetos con los logotipos de estos sucedneos no sern permitidos en esta Maternidad. La puesta en marcha de esta poltica, as como su mantenimiento, ser revisada anualmente. CONTENIDO DE LA POLTICA 1. Informacin de lactancia materna Esta poltica tiene que ser comunicada a todo el personal de la Maternidad que trabaja con gestantes u otras madres y nios, garantizando el acceso al documento a todo el personal. El contenido de esta poltica ser expuesto en todas las reas de trabajo y visita del Hospital Materno Infantil (cartel IHAN). 2. Formacin del personal Todos los profesionales que trabajen con las madres y nios recibirn una formacin adecuada a su grupo profesional en un perodo de 6 meses, de manera que estn capacitados para poner en marcha esta poltica. Se establecer una estrategia de formacin continuada y de formacin de todo el personal de nueva incorporacin. 3. Informacin a las embarazadas de los beneficios y manejo de la lactancia Todas las mujeres embarazadas recibirn informacin por parte de las matronas o las enfermeras de los beneficios de los conocimientos necesarios para llevarla a cabo con xito (folleto CAM). 4. Iniciacin de la lactancia Se establecer el entorno y la ayuda necesarios para ofrecer a todas las madres que lo deseen la oportunidad de sostener a sus hijos piel con piel tras el nacimiento tan pronto como sea posible, independientemente del tipo de alimentacin. Animar a las madres a que realicen la primera toma de pecho tan pronto como puedan (primera hora). La enfermera o matrona observar este momento por si se precisa algn tipo de ayuda. 5. Mostrar a las madres cmo amamantar y mantener la lactancia aun si la madre y el nio estn separados La madre recibir toda la ayuda que precise para iniciar correctamente su lactancia y conseguir que la posicin y succin del nio sean adecuadas. Todas las madres deben de saber cmo extraerse manualmente su leche antes de abandonar el hospital. Cuando el nio deba ingresar en el Servicio de Neonatologa, el personal de la unidad y de la planta de maternidad sern responsables de ensear a la madre a que extraiga y almacene su leche correctamente. Cuando una madre est separada de su hijo, se le debe animar para que se extraiga la leche al menos 6-8 veces al da (Gua de extraccin de leche y conservacin). 6. Indicaciones para suplementar la lactancia No se administrar ningn otro tipo de alimento o lquido a los nios con lactancia materna a no ser que est mdicamente indicado y tras haber informado a los padres de los inconvenientes. La indicacin debe quedar reflejada en la historia clnica del nio. A los padres que pidan suplementos a la lactancia se les debe advertir de las implicaciones negativas que puede tener esos aportes al inicio de la lactancia, para que tomen una decisin tras la
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informacin adecuada. Se anotar en la historia la peticin de los padres, la informacin dada y su actitud posterior. 7. Cohabitacin Se promover que madre e hijo permanezcan juntos las 24 horas del da, as como la ayuda necesaria para continuar la lactancia materna con xito en caso de separacin inevitable. Las madres con cesrea recibirn el apoyo necesario para que su hijo permanezca a su lado. La madre asumir la responsabilidad del cuidado de su hijo en la maternidad. La separacin madre hijo se har exclusivamente cuando alguno de los dos requieran cuidados especiales en otra rea del Hospital. No existir ningn espacio destinado como nido. 8. No restriccin de las tomas de pecho La lactancia a demanda, sin restriccin de frecuencia o duracin de la toma, debe ser el mensaje que se transmita a los padres. 9. Uso de tetinas, chupetes o pezoneras Las tetinas o chupetes no se recomendarn por parte del personal, al menos que mdicamente estn indicados. Los padres que deseen utilizar chupetes, deben ser advertidos de los efectos negativos que tiene sobre la lactancia materna, para que decidan tras una informacin adecuada. Anotar en la historia la decisin de los padres. Las pezoneras deben ser desaconsejadas. Si una madre considera su necesidad, debe ser informada de los efectos negativos sobre la lactancia antes de iniciar su uso y de la necesidad de retirarlas lo antes posible. 10. Grupos de apoyo a la lactancia Al alta de la maternidad, se facilitar a las madres informacin para poder contactar con los grupos de apoyo a la lactancia materna de nuestra comunidad. Referencia WHO/UNICEF (1989) Protecting, promoting and supporting breastfeeding, Geneva, WHO.
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Enero 2007
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ANEXO II PROCESO DE DESIGNACIN DE LOS HOSPITALES AMIGOS DE LOS NIOS (HAN)
Autoevaluacin Cumple con los estndares y ms del 75% de las madres lacta exclusivamente al salir del hospital Solicita evaluacin externa. Solicita Certificado Global de Compromiso No cumple con los estndares, pero reconoce la necesidad de mejorar
Analiza reas que no cumple. Desarrolla plan de accin
Cumple criterios globales HAN
No cumple criterios globales HAN Plan de accin hasta convertir los criterios globales en prcticas habituales
Certificado de compromiso de modificaciones precisas GALARDN
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EVALUACIN DE CADA PASO GALARDN HOSPITAL AMIGO DE LOS NIOS. UNICEF Primer paso: Disponer de un protocolo escrito relativo a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal. El establecimiento de salud debera de disponer de un protocolo sobre lactancia natural que incluya los 10 pasos y proteja la lactancia materna. El/la director/a de enfermera de la institucin y o supervisor/a de la maternidad debera tener localizada una copia del protocolo y describir cmo los dems miembros del personal tienen conocimiento de l. El protocolo debera estar disponible para que todo el personal que presta atencin a las madres y nios pueda manejarlo. La poltica sobre lactancia debera estar visible en todas las reas del establecimiento de salud que prestan atencin a las madres, recin nacidos y/o nios, particularmente en la sala de maternidad, todas las reas de atencin al recin nacido, incluyendo la nursery si existe, la unidad de cuidados especiales para recin nacidos y los servicios prenatales. El protocolo debera estar escrito en el/los idiomas ms comunes entre los pacientes y el personal.
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Segundo paso: Capacitar a todo el personal de salud que deba aplicar ese protocolo. El/la supervisor/a de enfermera debera lograr que todo el personal sanitario que tiene contacto con las madres, recin nacidos y/o nios haya recibido capacitacin en la puesta en prctica de los protocolos de lactancia materna y deber poder describir cmo dicha capacitacin se lleva a cabo. Una copia del currculo o del resumen del curso de formacin en lactancia materna y el manejo de la lactancia para los distintos grupos de profesionales sanitarios debera estar disponible para su revisin, y debera haber tambin un programa de capacitacin para los empleados nuevos. La capacitacin debera durar un mnimo de 18 horas, incluyendo un mnimo de tres horas de experiencia clnica supervisada, y abarcar por lo menos ocho pasos. La supervisora debera informar que todo el personal que presta atencin a mujeres y recin nacidos ha participado en el curso de lactancia materna. En el caso de personal recin incorporado, que ha recibido orientacin y ha sido programado para la formacin en los primeros seis meses de trabajo. Por lo menos ocho de cada diez miembros del personal, seleccionados al azar, deberan confirmar que han recibido la formacin arriba descrita, o si han trabajado en la sala de maternidad menos de seis meses, al menos deberan confirmar que han recibido unas normas de actuacin. El 80% debera poder contestar cuatro de cada cinco preguntas sobre la forma adecuada de poner la lactancia materna en prctica. Tercer paso: Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. Si el hospital cuenta con consultas externas a embarazadas o un servicio de control de alto riesgo, el/la supervisor/a de enfermera debera informar que se asesora en lactancia materna a la mayora de las embarazadas que utilizan los servicios. Una descripcin escrita del contenido mnimo de la educacin prenatal debera estar disponible, o se debera solicitar al personal experimentado de enfermera que la preparasen. La discusin prenatal debera cubrir la importancia de la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida, los beneficios de la lactancia materna y la forma bsica de ponerla en prctica. De 10 mujeres embarazadas de ms de 32 semanas de gestacin que utilizan los servicios prenatales del hospital, por lo menos el 80% debera confirmar que ha conversado con el personal sobre los beneficios de la lactancia materna y deberan poder mencionar por lo menos dos de los siguientes beneficios: Nutricin. Lazos psicolgicos de unin. Proteccin anti-infecciosa con el papel del calostro. Beneficios para la salud de la madre. Adems, por lo menos el 80% de las mujeres deberan confirmar que no han recibido ninguna charla en grupo sobre la utilizacin de biberones de frmula para bebs. Deberan poder describir por lo menos dos de los siguientes conceptos sobre la forma de poner la lactancia materna en prctica: La importancia de la cohabitacin. Cmo tener suficiente leche materna. La importancia de alimentar al nio cuando lo pida. La situacin y colocacin del nio. Cuarto paso: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. De 10 madres seleccionadas al azar en la sala de maternidad que hayan tenido parto vaginal normal, el 80% debera confirmar que recibi a su hijo en la primera media hora tras el parto para
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abrazarlo, haciendo contacto con la piel, durante un mnimo de 30 minutos, y que un miembro del personal brind ayuda para iniciar la lactancia materna. Si es posible, observar diez partos normales en la sala de partos confirmar esta prctica. De cinco madres seleccionadas al azar que hayan tenido cesrea, por lo menos el 50% debera confirmar que tras volver en s de la anestesia recibi a su hijo antes de la media hora para abrazarlo, haciendo contacto piel con piel, que estuvo un mnimo de 30 minutos, y que un miembro del personal le brind apoyo para iniciar la lactancia materna. Quinto paso: Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y como mantener la lactancia, incluso si han de separarse de sus hijos. De 15 madres seleccionadas al azar despus del parto (incluyendo partos por cesrea), por lo menos el 80% informa que el personal de enfermera brind asistencia adicional para la lactancia materna dentro de 6 horas despus del parto, que alguien les mostr cmo exprimir su leche, que recibieron informacin escrita sobre esto y/o que recibieron informacin sobre dnde obtener asistencia en caso de necesitarla. De este mismo grupo de madres, por lo menos el 80% de las que estn amamantando debera poder mostrar la situacin/colocacin correcta de su hijo. De cinco madres seleccionadas al azar con nios en cuidados especiales, por lo menos el 80% informa que ha recibido ayuda para iniciar y mantener la lactancia materna mediante extraccin. De 10 miembros del personal de la sala de maternidad, seleccionados al azar, el 80% informa que ensea a la madre cmo situar/colocar al nio y cmo exprimir leche materna manualmente. El 80% debera poder describir una tcnica aceptable para exprimir leche materna manualmente que ensee a las madres. Sexto paso: No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. Observar a las madres y nios en la sala de maternidad durante un mnimo de dos horas. Si hay nios recibiendo alimentos o bebidas que no sean leche materna, preguntar a la madre si est amamantando. Preguntar al personal por qu hay nios amamantados que reciben otros alimentos o bebidas, si viene al caso. Debera haber razones mdicas aceptables en por lo menos el 80% de los casos. No debe existir ninguna propaganda de alimentos o bebidas para bebs visible en el centro que no sean leche materna, ni tampoco debe distribuirse a las madres publicidad, ya sea por el personal o el establecimiento. Observar al personal y los recin nacidos en las salas de nios sanos (si existe) durante un mnimo de una hora. Si hay nios sanos recibiendo alimentos o bebidas que no sean leche materna, solicitar al personal que indique por qu. En por lo menos el 80% de los casos deberan existir razones mdicas aceptables, a menos que la madre rehse especficamente amamantar por razones fuera del control del hospital. Preguntar a 15 madres seleccionadas al azar en las salas de maternidad (incluyendo a 5 que dieron a luz por medio de cesrea) si sus hijos han recibido alimentos o bebidas que no sean leche materna en el hospital. La enfermera encargada u otro miembro del personal debera poder proporcionar razones aceptables para que los casos en que los nios amamantados recibieron otros alimentos o bebidas. Sptimo paso: Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da. De 15 madres seleccionadas al azar con hijos normales (incluyendo a 5 madres que tuvieron cesrea), por lo menos el 80% informa que desde que llegaron a la habitacin despus del parto (o
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cuando pudieron tener a su hijo en caso de cesrea) sus hijos han permanecido con ellas en la misma habitacin da y noche, excepto por perodos de hasta una hora para procedimientos hospitalarios. De diez madres con partos vaginales normales, el 80% informa que fueron separadas de sus hijos por menos de una hora antes de comenzar a compartir la misma habitacin. Todas las madres normales despus del parto en la sala de maternidad deberan tener a sus hijos en la misma cama o en una cuna al lado de su cama, a menos que su hijo haya sido separado por un perodo corto para un procedimiento hospitalario o a menos que una separacin sea indicada. Octavo paso: Fomentar la lactancia materna a demanda. De 15 madres seleccionadas al azar con nios normales (incluyendo a 5 madres que tuvieron cesrea), por lo menos el 80% de las que estn amamantando informa que no hay restriccin alguna sobre la duracin o frecuencia de la lactancia. Adems, de las 15 madres, por lo menos el 80% informa que les han aconsejado amamantar a su hijo cuando tenga hambre o con la frecuencia deseada por el nio, y que debera despertar a su hijo para darle de lactar si duerme demasiado o si los pechos de la madre estn muy llenos. El/la superviso/a de la sala de maternidad confirma que no existe restriccin alguna sobre la frecuencia o duracin de la lactancia materna. Noveno paso: No dar a los nios alimentados al pecho tetinas o chupetes. De 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo a 5 madres que tuvieron cesrea), por lo menos el 80% de las que estn dando de lactar informan que, segn su conocimiento, sus hijos no han sido alimentados con biberones con tetinas artificiales ni se les ha permitido usar chupete. El/la profesional de enfermera encargado/a de la sala de maternidad informa que los lactantes no reciben biberones con tetinas artificiales o chupetes. Luego de observar la sala de maternidad durante dos horas, se observan no ms de dos lactantes utilizndolos. Luego de observar la sala de nios sanos (si existe dicha sala) se observa que ninguno de los lactantes los utiliza.
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Dcimo paso: Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica. De 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo a 5 madres que tuvieron cesrea), el 80% han de haber tratado el tema de la alimentacin del nio tras el alta hospitalaria. Deberan poder describir una recomendacin concreta de cmo conectar con un grupo de apoyo o informacin de que el hospital les proporcionara un seguimiento y apoyo adecuado, si lo necesitan. El/la supervisor/a de enfermera encargado/a de la sala de maternidad debera tener conocimiento de los grupos de apoyo a la lactancia materna en el rea local y, si los hay, describir por lo menos una manera de referir a las madres a ellos (por ejemplo a travs de material escrito o consejo verbal). Por otro lado, debera poder describir un sistema de apoyo de seguimiento para todas las madres lactantes despus de su salida del establecimiento (control postnatal temprano en clnicas de lactancia, visita domiciliaria).
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ANEXO III HOJA DE REGISTRO DE OBSERVACIN DE UNA TOMA
N Historia materna: SI NO Desea dar el pecho a su hijo? Horas de vida del recin nacido: Presenta algn factor de riesgo que dificulte la lactancia? SI NO En caso afirmativo sealar cul o cules: Separacin en las primeras dos horas de vida Parto por cesrea Madre primpara Mala experiencia con la lactancia de un hijo previo Recin nacido prematuro o de bajo peso Gemelos Dolor al dar el pecho o grietas Mujeres con pezones invertidos y hendidos Madres con diabetes previa o gestacional Registro de observacin de una toma. Puntuacin de Matthews Grado de alerta Reflejo de bsqueda Tiempo para el enganche Calidad de la succin Puntuacin total Posicin correcta SI
NO
Encaje adecuado SI
NO
Intervencin SI NO Correccin de posicin y encaje Otra (especificar):
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Profesional responsable de la observacin: Esta hoja de registro se retirar de la historia materna al alta y se archivar en el despacho del Supervisor/a para evaluar peridicamente la actividad.
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Puntuacin de Matthews
Grado de alerta previo a la succin e) Espontneamente despierto (3) f) Necesita estmulo para iniciar (2) g) Necesita estmulo reiterado (1) h) No se despierta a pesar de estmulo (0) Bsqueda del pezn (al tocar mejilla) e) Gira la cabeza y busca activamente (3) f) Necesita cierta ayuda o asistencia (2) g) Bsqueda pobre aun con ayuda (1) h) Ausencia de bsqueda (0) Tiempo para engancharse e iniciar la succin e) Lo coge inmediatamente (3 ) f) Tarda 310 minutos (2) g) Tarda > 10 minutos (1) h) No se engancha (0) Calidad de la succin e) No succiona (0) f) Succin dbil o corta duracin (1) g) Succiona bien, suelta y debe animarle un poco (2) h) Buena succin en uno o ambos pechos (3)
La valoracin de la puntuacin es la siguiente: lactancia eficiente (10 a 12); lactancia medianamente eficiente (7 a 9); lactancia deficiente (0 a 6).
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ANEXO IV OBSERVACIN DE UNA TOMA (Protocolo IBFAN UNICEF 1992)
SIGNOS
DE NORMALIDAD
SIGNOS
DE ALERTA
Posicin Madre relajada y cmoda Beb muy junto y bien encarado Cabeza y cuerpo del beb alineados El mentn toca el pecho Beb bien sujeto pos detrs Respuestas Busca el pecho si tiene hambre Movimientos de bsqueda Explora el pecho con la lengua Mama tranquilo y despierto Se mantiene en el pecho Signos de eyeccin de la leche Vnculo afectivo Abrazo seguro y confiado La madre le mira a la cara La madre le acaricia Anatoma Pechos blandos despus de la toma Pezones salientes, protrctiles Piel de aspecto sano Pecho redondeado durante la toma Succin Boca muy abierta Labio inferior doblado hacia afuera La lengua rodea al pecho Mejillas redondeadas Ms areola por encima de la boca Succin lenta y profunda con pausas Se ve u oye cmo traga Duracin Suelta el pecho espontneamente Tiempo de succin
Posicin Hombros tensos, inclinada sobre el beb Beb separado de la madre El beb ha de torcer o doblar el cuello El mentn no toca el pecho Slo sujeta el hombro o la cabeza Respuestas No responde al pecho No hay reflejo de bsqueda No muestra inters por el pecho Beb inquieto o lloroso Se le escapa el pecho No se observan signos de eyeccin Vnculo afectivo Abrazo nervioso o flojo No hay contacto visual entre ambos Apenas le toca, o le sacude y atosiga Anatoma Pechos ingurgitados Pezones planos o invertidos Piel irritada o agrietada Pecho estirado Succin Boca poco abierta, morrito Labio inferior doblado hacia adentro No se ve la lengua Mejillas tensas o hundidas Ms areola por debajo de la boca Succiones rpidas Se oyen chasquidos Duracin La madre lo saca del pecho Tiempo de succin
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ANEXO V POSICIONES PARA LACTAR GEMELOS
Posicin paralela
Posicin en baln de rugby
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Posicin en baln de rugby
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ANEXO VI EXTRACCIN MANUAL DE LA LECHE (segn la tcnica de Marmet)
FASE 1. MASAJE
1. Masajea
2. Frota
3. Sacude
FASE 2. EXTRACCIN
1. Coloca
2. Comprime
3. Ordeo en direccin al pezn sin deslizar los dedos
4. Repite
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ACCIONES
No exprimas No deslices No estires
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CAPTULO 4 ALIMENTACIN ARTIFICIAL Cuando la madre ha decidido no lactar a su hijo o cuando hay una contraindicacin mdica para el amamantamiento, los sucedneos, tambin conocidos como frmulas de inicio, pueden proporcionar una nutricin adecuada al recin nacido. Aunque la alimentacin con sucedneos tenga algunos riesgos en comparacin con la lactancia, una vez que la madre haya expresado su decisin firme de no amamantar, los profesionales sanitarios no deben insistir ni culpabilizar a la madre. Si observan que la madre tiene dudas o toma la decisin basndose en informacin inadecuada, deben informar correctamente de las ventajas del amamantamiento, pero con respeto hacia la decisin materna final. Al igual que el pecho, el bibern debe darse al beb con afecto, amor y entrega para conseguir establecer la relacin emocional tan importante entre la madre, el padre y el hijo, favorecer el contacto piel con piel y el contacto visual. Deben respetarse tambin dentro de lo posible las caractersticas de cada nio, sus ciclos de sueo y su apetito en cada toma. Uno de los riesgos de la lactancia artificial es la preparacin o manipulacin inadecuada de los biberones por parte de madres inexpertas u otros cuidadores. En este sentido hay que tener especial precaucin con personas de otras culturas que no hablan bien el idioma espaol y que pueden comprender mal las explicaciones. Objetivos: 1. Comprobar que la madre no desea amamantar al recin nacido o que existe una contraindicacin mdica. 2. Utilizar un sucedneo de inicio adecuado. 3. Instruir a los padres en las prcticas adecuadas de preparacin y administracin y comprobar que las realizan correctamente. 4. Evaluar la succin y deglucin del nio. 5. Vigilar la tolerancia digestiva. Procedimientos: 1. Consulta sobre la decisin de no amamantar. 2. Anamnesis sobre riesgo alrgico. 3. Indicacin y disponibilidad de los sucedneos. 4. Consejos y entrenamiento para la preparacin y administracin correcta de los biberones.
5. Observacin de una toma. 6. Indicacin y registro de aportes. 7. Observacin y registro de la tolerancia digestiva. Descripcin de los procedimientos: 1. Consulta sobre la decisin de no amamantar: en el momento del ingreso en planta, el profesional de enfermera responsable preguntar a la madre cmo desea alimentar al recin nacido y se comprobar si hay alguna contraindicacin mdica para la lactancia (ver captulo 3). Si la madre ha decidido optar por la alimentacin artificial o la lactancia materna est contraindicada, se anotar en la grfica de enfermera y se proceder con el resto del protocolo de alimentacin artificial. Si solicita informacin o tiene dudas, se le informar de las ventajas del amamantamiento (ver captulo 3) y se respetar su decisin final. No debe culpabilizarse a las mujeres que opten claramente por la alimentacin artificial, bien directamente o con una insistencia inadecuada en la informacin sobre el amamantamiento.
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2. Anamnesis sobre riesgo alrgico: cuando se vaya a administrar alimentacin artificial se preguntar a los padres si ellos u otros hijos padecen enfermedades alrgicas de importancia (asma alrgica, dermatitis atpica, alergia a uno o varios alimentos). En caso afirmativo se les informar del valor protector que la lactancia natural tiene en estos casos. Si an as persiste la negativa a la lactancia, o est contraindicada mdicamente, se puede plantear en los siguientes casos la administracin de una frmula especial (hidrolizado de protenas): Antecedentes de enfermedad alrgica incapacitante: alergia a mltiples alimentos, asma alrgico grave o dermatitis grave. Por solicitud de los padres, tras informarles de las pocas pruebas existentes sobre la eficacia preventiva de estas frmulas. 3. Indicacin y disponibilidad de los sucedneos: debe utilizarse un sucedneo adecuado para recin nacidos, que se identifican como frmulas de inicio o con el nmero 1. Estos sucedneos estn disponibles en cada planta en forma de biberones monodosis ya preparados, cuya marca cambia segn un rotatorio establecido por el Servicio de Neonatologa. Las monodosis de frmula se deben almacenar en cada planta en un lugar fresco y seco y protegidas de la luz. Se debe observar el aspecto de la frmula (cambio de coloracin, grumos) y la caducidad antes de entregarla a los padres y desecharla si se cree que puede estar en mal estado o caducada. Las frmulas especiales se solicitarn a la unidad de biberonera en horario de maana en una planilla, tras la indicacin del mdico responsable. Si surge la necesidad en horario de tarde o de noche se avisar a la supervisora de guardia para que consiga el preparado y se har la planilla de solicitud a biberonera a partir de la maana siguiente. 4. Consejos y entrenamiento para la preparacin y administracin correcta de los biberones: La alimentacin con biberones se iniciar aproximadamente a las 3 horas de vida si no hay otra indicacin mdica. Aunque lo habitual en los primeros das es que el beb tenga hambre cada 3 horas aproximadamente, se debe respetar la demanda del recin nacido y espaciar o adelantar la toma un poco para ajustarse a sus ciclos de alimentacin
y sueo, siempre que la ingesta a lo largo del da sea adecuada (entre 7 y 8 tomas). En casos especiales, como bebs con riesgo de hipoglucemia, nios de bajo peso, hijos de madre diabtica o ciertas enfermedades metablicas, no se deben espaciar las tomas ms de 3 horas e incluso, por prescripcin mdica individualizada, puede ser necesario ofrecer alimentacin sistemticamente cada 2 horas. Las cantidades a ofrecer son siempre orientativas y deben adaptarse a las necesidades individuales (no es lo mismo un nio de 4.500 g que uno de 2.000 g). En el anexo de este captulo se incluye una tabla con las cantidades que, de forma orientativa, se deben ofrecer en cada toma en los primeros das de vida. Lavado de manos: la persona que administre la toma debe lavarse las manos previamente. Una posicin cmoda facilita la experiencia de alimentar al nio. Muestre a la madre la forma de coger al lactante, muy pegado a ella en el espacio que queda dentro de uno de sus brazos doblados. El bibern se sostiene con la otra mano. La cabeza del nio debe estar un poco ms elevada que el resto de su cuerpo El nio debe mantenerse semierecto durante las tomas, mirando a quien le alimenta y el bibern nunca debe ser apoyado. Esta tcnica de alimentacin protege los odos del lactante, favorece el contacto visual y permite la relacin social durante las tomas. Abrazar al nio le proporciona un sentimiento de confianza y seguridad. Si la cabeza permanece ms elevada que el resto del cuerpo, existe menos riesgo de que se atragante a la vez que se facilita la deglucin. Coloque la tetina delicadamente sobre la lengua del beb. La abertura de la tetina debe ser lo bastante grande para que el alimento fluya suavemente, pero no tanto como para que cantidades excesivas llenen la boca del nio y se atragante. Si el agujero es muy pequeo el beb har esfuerzos de succin intensos pero improductivos. El bibern debe sostenerse en un ngulo tal que la tetina siempre se mantenga llena de leche. Si la tetina se llena de aire, ser succionado y deglutido en gran cantidad. Alimente al nio lentamente. D oportunidad de expulsar el aire que ha tragado, retirndole el bibern de la boca. Coloque al lactante sobre
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alguno de sus hombros y golpee suavemente la parte media y superior de la espalda. Tambin puede colocarse al lactante en posicin sentada pero sostenindole la cabeza o acostado boca abajo con la cabeza apoyada para facilitarle la respiracin. Esta tcnica llamada de "eructo" o de "burbujas" puede hacerse despus de que haya tomado la primera parte del bibern o al final de la toma. Los biberones a temperatura ambiente no necesitan calentarse. Deben estar protegidos de la luz ya que tienen componentes que son fotosensibles. Una vez abierto el frasco de frmula puede utilizarse para dos tomas como mximo, siempre que no se quede muy fro. El resto sobrante debe tirarse. Evite la sobrealimentacin ya que puede ocasionar malestar abdominal y regurgitacin. Evite manipular mucho al nio despus de las tomas para que no vomite. Se entregar a los padres que lo deseen un documento explicativo sobre cmo preparar correctamente los biberones (anexo 1). 5. Observacin de una toma: al menos en una ocasin en las primeras 24 horas de vida, el profesional de enfermera responsable observar una de las tomas y registrar si observa algn problema en la posicin, la succin y la deglucin. En su caso, corregir los problemas detectados o solicitar valoracin mdica si el recin nacido tiene problemas para alimentarse. 6. Indicacin y registro de aportes: el profesional de enfermera responsable indicar diariamente a los padres los aportes recomendados por toma y el nmero de tomas. Las cantidades ingeridas diariamente segn la observacin de los padres se anotarn en la grfica de enfermera. 7. Observacin y registro de la tolerancia digestiva: se anotar diariamente en la hoja de enfermera si ha habido problemas de intolerancia digestiva (vmitos o distensin abdominal). Eficacia de los procedimientos: Los problemas en la alimentacin durante los primeros das pueden provocar deshidratacin, hipernatremia, desnutricin, hipoglucemia o aspiracin. El entrenamiento de los padres y la comprobacin de la capacidad del recin nacido para alimentarse son esenciales para evitarlos.
Riesgos de los procedimientos: El mayor riesgo es la falta de comprensin, porque las explicaciones no sean adecuadas, por no hablar el mismo idioma, por prcticas culturales diferentes o por otros motivos. Por ello es esencial comprobar los que han entendido, observando cmo los padres alimentan al recin nacido. Para las personas que no entiendan el espaol, se dispondr de documentacin escrita en otros idiomas. Excepciones de los procedimientos: Se respetar la negativa de los padres a la observacin de las tomas, siempre que no se sospeche algn tipo de maltrato o conducta de riesgo para el recin nacido. En ese caso se pondrn los hechos en conocimiento del mdico responsable del Servicio de Neonatologa, que asumir la responsabilidad de investigarlos. Registro: El personal de enfermera responsable registrar el tipo de alimentacin en la hoja de enfermera y en el Documento de Salud Infantil (pgina 4). La observacin de tomas y las dificultades detectadas se anotarn en la hoja de enfermera. Las prescripciones mdicas especiales que se hagan sobre la alimentacin artificial deben ser escritas en la hoja de enfermera, en el apartado de prescripciones mdicas.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Ana Martnez Sanz, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Host A, Jacobsen HP, Halken S, Homelmund D. The natural history of cows milk protein allergy/intolerance. Eur J Clin Nutr.1995; 49(supl.1):13-18. 2. Host A, Halken S. Primary prevention of food allergy in infants who are at risk. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:255-9. 3. Host A, Halken S. Hypoallergenic formulas: when, to whom and how long: after more than 15 years we know the right indication. Allergy. 2004;59 Suppl; 78:45-52. 4. Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4): CD003664. Retirada por imposibilidad de comprobar los datos de los estudios. 5. Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev.
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2006 Oct 18;(4):CD003741. Retirada por imposibilidad de comprobar los datos de los estudios. 6. Wiek L, King EM, Dyer M. Tcnicas de Enfermera. Ed.Interamericana. McGraw-Hill. Tomo 8 pag 10971102. 7. Berenguer MD, Rodrguez J. Lactancia artificial: cmo preparar un bibern. Universidad de Alicante URL:http://www.alu.ua.es/m/mdbc4.
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ANEXO I PREPARACIN DE UN BIBERN EN EL DOMICILIO
1. Para empezar debemos tener el bibern y la tetina limpios. Si se limpian bien con agua caliente y jabn; no es necesario esterilizarlos. Si se quiere esterilizarlos de vez en cuando hay dos formas de hacerlo: - En caliente: hervir en agua durante 10-15 minutos el bibern y durante 5 minutos la tetina. - En fro: sumergir el bibern y la tetina en un recipiente con cierta cantidad de agua y una sustancia qumica para esterilizar biberones que puede comprarse en farmacias, mantenindolos sumergidos durante una hora y media. El agua se cambia cada 24 horas. 2. No olvide lavarse bien las manos antes de comenzar. 3. Se calienta agua hasta que est templada y se aade al bibern hasta alcanzar la cantidad deseada. Cuidado si utiliza un microondas! Puede calentarse mucho el agua y quemar al beb. 4. Una vez que el bibern tiene la cantidad deseada de agua, se aade un cacito de polvo raso por cada 30 cc (mililitros) de agua. Sern cazos rasos, sin monte y sin presionar o comprimir el polvo. 5. Se agita el contenido del bibern hasta que la leche en polvo est homogneamente disuelta. 6. Se comprueba siempre la temperatura de la frmula dejando caer unas gotas sobre el dorso de la mano. Si la temperatura no resulta agradable, se debe dejar enfriar hasta que as sea. 7. En el caso de frmulas en presentacin lquida, slo hay que calentarlas siguiendo las mismas instrucciones. 8. A continuacin, ofrecemos el bibern al beb, teniendo la precaucin de que la tetina est siempre llena de leche y no contenga aire. Normas generales: En Madrid capital se puede utilizar el agua corriente sin hervir para preparar los biberones. Si se quiere, puede hervirse el agua, no ms de 510 minutos y dejar que se enfre, o utilizar agua mineral de baja mineralizacin, porque no todas son adecuadas (conviene consultar la etiqueta del agua, por si indica que es apta para preparar biberones o consultarlo al pediatra). En zonas donde el agua pueda no ser adecuada, consulte con su pediatra el uso de aguas embotelladas o utilice frmulas lquidas ya preparadas. De cara al clculo de la leche que debe tomar el beb, hay que tener en cuenta que las cifras sealadas en los botes de leche adaptada son slo orientativas. Todos los nios son diferentes y dos nios de la misma edad no tienen por qu tomar la misma cantidad de leche. Es recomendable no forzar a comer a los nios. Si considera que su nio come muy poco, consulte con su pediatra. Si un nio termina todos los biberones, es posible que requiera un incremento en la cantidad de la leche que se le administra. En caso de utilizar frmula en polvo, los aumentos sern de cacito en cacito, es decir, aumentar la cantidad preparada en cada bibern de 30 en 30 cc.
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CANTIDADES ORIENTATIVAS Proporciones: aadir un cacito de polvo por cada 30 cc. de agua. Volumen orientativo por toma en nacidos a trmino de peso adecuado: Primer da: . . Segundo da: Tercer da: . . Cuarto da: . Quinto da: . Sexto da: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 10 a 15 cc 20 cc 30 cc 40 cc 50 cc 60 cc
Durante el primer mes: 150 mL por kilogramo de peso y da. Si se utiliza leche en polvo, preparar biberones de 30, 60, 90 o 120 cc aadiendo 1, 2, 3 4 cacitos de polvo, respectivamente. Tirar lo que sobre del bibern tras la toma.
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CAPITULO 5 AMBIENTE Y CUIDADOS GENERALES
5.1.- CONTACTO PIEL CON PIEL. MTODO MADRE CANGURO El contacto ntimo piel con piel en las primeras horas de vida favorece la instauracin de la lactancia materna, facilita la regulacin trmica, inhibe la produccin de hormonas de estrs del recin nacido, produce liberacin de oxitocina en la madre y el recin nacido y resulta emocionalmente satisfactorio para ambos, favoreciendo el vnculo. El Mtodo Madre Canguro, cuya tcnica se resume en un anexo al final del captulo, ha demostrado ser una manera especialmente adecuada de cuidar a los prematuros. Objetivos: 1. Informar a los padres sobre los beneficios del contacto piel con piel. 2. Ensear a las madres de nios prematuros y de bajo peso el Mtodo Madre Canguro y facilitar, si lo desean, su realizacin. Procedimientos: 1. Informacin a todas las madres sobre el cuidado piel con piel. 2. Informacin sobre el Mtodo Madre Canguro.
Descripcin de los procedimientos: 1. Informacin a todas las madres: en la primera informacin a la madre se le explicar el beneficio del contacto piel con piel en las primeras horas, tanto si decide amamantar a su hijo como si opta por la alimentacin artificial. 2. Informacin sobre el Mtodo Madre Canguro: se informar detalladamente del mtodo a las madres con nios prematuros o de bajo peso. Esta informacin se presenta en el anexo I al final del captulo. Eficacia de los procedimientos: El contacto piel con piel y el Mtodo Madre Canguro han demostrado ser eficaces para mejorar la termorregulacin de los prematuros, favorecer la lactancia materna y satisfacer a las madres. Riesgos de los procedimientos: Realizado adecuadamente, no se han descrito. Excepciones de los procedimientos: Si el neonato lo rechaza (suda, se mueve o est inquieto).
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Registro: No habr un registro especfico. Se debe comentar en la hoja de enfermera.
Fecha de la ltima actualizacin: 2 de febrero de 2007. Autor: Victoria Martnez Hidalgo.

Bibliografa: 1. Conde-Agudelo A, Daz-Rossello JL, Belizan JM. Mtodo madre canguro para reducir la morbimortalidad en neonatos con bajo peso al nacer (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. Mtodo madre canguro. Gua prctica. 2003. Organizacin Mundial de la Salud Disponible texto completo en espaol: http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/kmc/ 3. Charpak, N; Figueroa, Z. Tcnica madre canguro. Guas de manejo. Kangaroo Foundation (N. Charpak, Z. Figueroa). Disponible en: http://kangaroo.javeriana.edu.co/descargas/reglas_kmc_espanol.doc 4. Charpak N. Bebs canguro. Editorial Gedisa. Barcelona. 2006.
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5.2.- CONTROL DE LA TEMPERATURA Los recin nacidos necesitan una ambiente trmico adecuado, habitualmente entre 22 y 25 C. En las primeras horas de vida pasan de un ambiente lquido a temperatura constante (la bolsa amnitica) a un ambiente con temperaturas cambiantes que requiere un esfuerzo de termorregulacin. Por su elevada proporcin superficie/volumen, su menor aislamiento cutneo, su pobre regulacin vasomotora, su limitacin para adoptar posturas en defensa del fro y su poca capacidad de sudar, la termorregulacin en los primeros das de vida es limitada y les predispone tanto a la hipotermia como a la hipertermia. El riesgo es mayor en los prematuros, en los de bajo peso y en los enfermos. Los mecanismos de transmisin o prdida de calor son: Conduccin: por las superficies en contacto directo como la ropa o el colchn. Radiacin: entre cuerpos a distancia, como paredes y ventanas. Conveccin: a travs de fluidos, como el aire. Evaporacin: por el gasto energtico al convertir el agua en vapor.
Para controlar estas fuentes de prdida o ganancia de calor debemos vigilar la temperatura ambiental, la temperatura de las superficies radiantes cercanas, las corrientes de aire y la humedad ambiental. La temperatura axilar normal de un recin nacido es de 36,5 a 37,5 C. La hipotermia (temperatura inferior a 36 C) puede producir hipoglucemia, aumento del consumo de oxgeno, bradicardia y apnea. La hipertermia puede producir taquipnea, taquicardia, hiperglucemia y en casos extremos convulsiones. En ambos casos el recalentamiento o el enfriamiento compensadores tambin pueden dar problemas. En la Maternidad de nuestro Hospital es difcil controlar la temperatura de las habitaciones. Las dos filas de habitaciones de cada planta tienen una orientacin opuesta al sol, pero el sistema de climatizacin es el mismo, por lo que en estaciones clidas las habitaciones expuestas al sol necesitan un aire acondicionado fuerte, que produce una temperatura muy fra en las habitaciones no insoladas. En estaciones fras ocurre lo contrario. Otro problema es la concentracin de personas en las habitaciones en las tardes del verano, que produce un calor agobiante en ocasiones. Objetivos: 1. Prevenir la hipotermia y la hipertermia. 2. Mantener un ambiente trmico adecuado. 3. Promover el contacto piel con piel y el Mtodo Madre Canguro como medida de control de la temperatura, especialmente en neonatos de riesgo. Procedimientos: 1. Control de la temperatura de las habitaciones. 2. Adecuacin del arropamiento al ambiente. 3. Control de la temperatura axilar de los recin nacidos. 4. Cuidados piel con piel. Descripcin de los procedimientos: 1. Control de la temperatura de las habitaciones: en cada planta se controlar la temperatura en cada turno de una habitacin representativa de cada orientacin. Si la temperatura excede los 25 C o est por debajo de 20 C se tomarn medidas para modificar el arropamiento y si hay un problema con la climatizacin, se avisar al Servicio Tcnico (interfono 1360 o buscapersonas 1915).
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2. Adecuacin del arropamiento al ambiente: se aconsejar a las madres sobre el arropamiento adecuado segn la temperatura de la habitacin. 3. Control de la temperatura axilar de los recin nacidos: al ingreso y posteriormente una vez por turno se medir la temperatura axilar de los recin nacidos y se registrar en la grfica de enfermera. Se colocar un termmetro, que preferentemente no ser de mercurio, en la axila del neonato, en contacto directo con la piel y se mantendr entre 3 y 5 minutos antes de la lectura del resultado. Cuando se detecte hipotermia (menos de 36 C) o hipertermia (ms de 38 C en una determinacin o ms de 37,5 C de forma repetida), hay que avisar al neonatlogo para que valore la situacin clnica del recin nacido. 4. En los prematuros y los nacidos con bajo peso debe fomentarse el contacto piel con piel y el Mtodo Madre Canguro como mejor manera de prevenir las alteraciones de la termorregulacin (ver anexo al final del captulo). Eficacia de los procedimientos: El control ambiental, el cuidado piel con piel, la adecuacin de la ropa al ambiente y la vigilancia de la temperatura corporal son los medios adecuados para evitar los problemas de la termorregulacin. Sin embargo, los nios enfermos (por ejemplo los infectados), los prematuros o los desnutridos pueden tener problemas de termorregulacin a pesar de todo. Riesgos de los procedimientos: Errores de medicin y registro. Hipertermia o hipotermia de rebote al tratar la hipo e hipertermia. Excepciones de los procedimientos: No hay excepciones, pero s limitaciones, especialmente la de no poder regular la temperatura de las habitaciones adecuadamente. Registro: Registro de la temperatura de las habitaciones por turno. Registro en la grfica de enfermera de la temperatura axilar de cada recin nacido en cada turno. Ambos registros son responsabilidad de los profesionales de enfermera.
Bibliografa: 1. Olds, London, Ladewing. Enfermera Materno Infantil. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill. Cuarta edicin. 1995. 2. Garca-Patos Briones. Cuidados de la piel del recin nacido. Ed Ergon. Barcelona. 1997: 21-32. 3. LeBlanc MH. The Physical environment. En Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Mediccine. Disease of the fetus and infant. 7th ed. Mosby Inc St. Louis, Missouri. 2002:512-29.
Fecha de la ltima actualizacin: 1 de marzo de 2007. Autores: Pilar Garca Martnez, Gerardo Bustos Lozano.
5.3.- ROPA ADECUADA PARA LOS RECIN NACIDOS El arropamiento de los recin nacidos favorece la termorregulacin cuando no estn en contacto piel con piel. Debe ser adecuada para neonatos, suave y de tejidos no irritantes. El arropamiento excesivo puede producir hipertermia. Los padres pueden traer toda la ropa para su hijo si lo desean o utilizar las prendas de que dispone el Hospital. Objetivos: 1. Adecuar la ropa al ambiente. 2. Utilizar ropa adecuada para recin nacidos. 3. Aconsejar a los padres sobre el arropamiento adecuado. Procedimientos: 1. Adecuar la ropa al ambiente: En el primer da, si no hace mucho calor en la habitacin, es aconsejable vestir al nio con un gorrito de algodn y un mono, o con un body un pantaln y calcetines. No deben ponerse guantes, que dificultan la exploracin tctil, el contacto con la boca y con la piel de la madre. En los das siguientes puede mantenerse el gorro en los nios con riesgo de hipotermia o si la temperatura de la habitacin es baja. Dependiendo de la temperatura se utilizarn monos de algodn gruesos, jersis, monos ms finos o camisetas con o sin pantalones y calcetines. 2. Utilizar ropa adecuada para recin nacidos: debe ser holgada, de fcil colocacin y retirada. No se deben utilizar cintas o cordones que aprieten los tobillos o las muecas y mucho menos el cuello. Los tejidos deben ser preferentemente de algodn e hilo. La lana puede ser irritante para la piel del recin nacido. Si se utiliza, no debe estar en contacto directo con la piel. 3. Aconsejar a los padres sobre el arropamiento adecuado: los consejos anteriores deben transmitirse a los padres, especialmente si se observa que utilizan ropa inadecuada.
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Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autora: Pilar Garca Martnez

5.4.- LUZ Y RUIDO Los recin nacidos necesitan un ambiente relativamente tranquilo y estable. Un exceso de luz y de ruido produce irritabilidad y puede alterar el establecimiento de los ciclos de sueo y alimentacin. Los adultos debemos adaptarnos a los ciclos del recin nacido y no al revs. Debemos respetar su sueo y sus preferencias de alimentacin. Hay que advertir a los padres que el exceso de visitas, los ruidos repetidos del telfono, el volumen alto de la televisin y las conversaciones en voz alta producen estrs en el recin nacido y pueden dificultar el sueo y la lactancia. Objetivos: 1. Disminuir la contaminacin lumnica y acstica. 2. Detectar el estrs del recin nacido en relacin con estos estmulos excesivos. Procedimientos: 1. Informacin sobre el exceso de ruido. 2. Informacin sobre el exceso de luz. 3. Informacin sobre los signos de estrs del recin nacido. Descripcin de los procedimientos: 1. Informacin sobre el exceso de ruido. En el pasillo de las plantas y en las habitaciones, en lugar visible, se colocar un cartel indicando que: a) Debe evitarse hablar en tono alto. b) Debe limitarse el volumen del televisor y del tono del telfono. c) Debe evitarse un nmero excesivo de visitas. 2. Informacin sobre el exceso de luz: se informar a los padres que deben proteger al recin nacido de la luz intensa cuando quiera dormir y durante el sueo. 3. Informacin sobre los signos de estrs del recin nacido: debe informarse a los padres que si el recin nacido est irritable, tiene cara de disgusto (ceo fruncido, labios apretados), no duerme bien y no hace bien las tomas, puede que est sometido a un ambiente estresante. Eficacia de los procedimientos: La experiencia nos demuestra que informar no es suficiente. Cuando las plantas estn abarrotadas de visitas, el ruido puede ser muy elevado. De todas formas es obligado advertir a los padres sobre este problema.
Riesgos de los procedimientos: Ninguno. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: Esta actividad no se registrar. Cuando se detecte el problema con un neonato, se reflejar en la grfica de enfermera, para observar la evolucin.
Fecha de la ltima actualizacin: 1 de febrero de 2007. Autores: Pilar Garca Martnez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. LeBlanc MH. The Physical environment. En Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Mediccine. Disease of the fetus and infant. 7th ed. Mosby Inc St. Louis, Missouri. 2002:512-29.
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5.5.- HIGIENE Y CUIDADOS DE LA PIEL La piel del recin nacido con ms de 32 semanas de gestacin est completamente formada, con un estrato crneo competente. Tiene un pH neutro (posteriormente se acidifica) y est cubierta de vernix caseosa, un material blanquecino, de tacto untuoso, formado por un producto oleoso secretado por las glndulas sebceas, clulas de descamacin del estrato crneo y pelo del feto. Este material tiene propiedades aislantes, hidratantes, antioxidantes y antimicrobianas. En los nacidos a trmino es ms abundante en los pliegues. El bao por inmersin como medida de higiene no tiene ningn sentido en las primeras horas de vida. Supone un riesgo claro de hipotermia y no tiene ningn beneficio. Adems elimina el vernix, especialmente si se utiliza jabn. Otro efecto indeseable es que elimina el olor del lquido amnitico de las manos del neonato, que se considera un factor favorecedor de la lactancia. La utilizacin de cremas emolientes en los primeros das no est justificada y la mayora contienen productos inadecuados para la piel del recin nacido, potencialmente irritantes o sensibilizantes. Igualmente hay que evitar los productos perfumados y las toallitas hmedas o con alcohol. Todos estos productos pueden irritar, sensibilizar o secar la piel. Tampoco tiene sentido retirar el vernix y administrar aceites. La
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Academia Americana de Pediatra recomienda el cuidado seco de la piel durante el ingreso habitual de los nacidos a trmino. En resumen, el mejor cuidado en las primeras horas consiste en evitar las prdidas de calor, no retirar el vernix, no baar ni limpiar con jabn y evitar la irritacin o el traumatismo de la piel. La limpieza de los restos del parto de la cabeza y del meconio adherido a la zona perianal puede hacerse con agua templada y una esponja suave o con una mnima cantidad de jabn neutro sin aditivos. A partir de las 48 horas, cuando la adaptacin se ha completado con xito y hay menos riesgo de hipotermia, puede empezar a hacerse un bao diario por inmersin en las condiciones adecuadas, sin jabn o con una mnima cantidad de un jabn adecuado no perfumado. Objetivos: 1. Proporcionar a los recin nacidos un cuidado adecuado de la piel en los primeros das. 2. Evitar procedimientos inadecuados. 3. Evitar la administracin de productos inadecuados. Procedimientos: 1. Cuidados de la piel. 2. Limpieza de la piel en las primeras 48 horas. 3. Limpieza del perin. 4. Cambio de paales. 5. Bao de inmersin en nios sin riesgo de hipotermia a partir del tercer da. Descripcin de los procedimientos: 1. Cuidados de la piel: no se retirar el vernix caseoso que quede sobre la piel y en las flexuras. No se administrarn colonias, cremas ni aceites rutinariamente. No se utilizar jabn perfumado. Se evitar el rozamiento con superficies speras, que la ropa apriete excesivamente la piel y que los paales estn excesivamente ajustados. Estos cuidados son responsabilidad de los padres y de los profesionales, especialmente de los auxiliares de enfermera. Cuando los realice un profesional, debe hacerlo en presencia de los padres para que observen los cuidados y los aprendan. 2. Limpieza de la piel en las primeras 48 horas: se limpiarn los restos sanguinolentos del parto, fundamentalmente de la cabeza, si es necesario y no de forma rutinaria. No es preciso limpiar la tinta para identificacin dactilar, pero si se decide hacerlo, se har igualmente con esponja desechable sin jabn.
Slo se limpiar rutinariamente el ombligo, tal y como se describe en el apartado 6 de este captulo. Se preparar previamente el material y luego se colocar al nio segn la zona a limpiar, en brazos de sus padres o sobre una superficie plana y segura. Si hay que desnudarle, se har en una zona con temperatura entre 22 y 25C, sin corrientes de aire. Tras lavarse las manos, se proceder a la limpieza sin frotar enrgicamente la piel. Se utilizar una esponja desechable sin jabn o con una mnima cantidad. Para secar, se envolver la zona humedecida con una toalla suave y se darn toques sin frotar, asegurndose de que no dejamos zonas humedecidas. No debe retirarse el vernix ni limpiar zonas de la piel que no lo precisen. 3. Limpieza del perin: para limpiar el meconio adherido a la piel del perin se proceder del mismo modo. Si se precisa agua jabonosa, se utilizar una cantidad mnima de jabn neutro sin aditivos. No se utilizarn toallas con alcohol ni productos perfumados. En las nias es importante limpiar y secar de delante hacia atrs, para evitar la contaminacin de los genitales con la flora bacteriana intestinal. No se utilizar talco, cremas ni aceites rutinariamente. Si la piel parece seca o irritada se puede administrar un aceite sin aditivos y cambiar frecuentemente los paales o dejar el perin al aire teniendo cuidado para no erosionarla ni irritarla ms. 4. Cambio de paales: se debe ensear a los padres a mirar los paales en cada toma. Deben cambiarse cuando tengan una deposicin o cuando se noten mojados con orina. La frecuencia de cambio depender de las deposiciones y las micciones de cada neonato cada da. Aunque los paales actuales son muy absorbentes, no debe dejarse un paal sucio o hmedo mucho tiempo, porque puede irritar la piel. 5. Bao por inmersin: se har slo en nios de dos o ms das que controlen bien la temperatura. El bao por inmersin se har en el cuarto entre habitaciones, una vez al da, en el turno de maana bajo la responsabilidad de los auxiliares de enfermera. Previamente avisarn a la madre, que junto con el padre, si lo desea, debern estar presentes y participar. Se tomar previamente la temperatura axilar al recin nacido y si es inferior a 36,5 C no se le baar. Se verificar que la temperatura ambiente est entre
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20 y 25 C y que no hay corrientes y se preparar el material para el bao: esponja desechable, toalla, paal limpio y ropa. Se tendr cuidado de quitar la pulsera de identificacin para que no se moje y se le entregar a los padres. Al final del bao se volver a colocar la pulsera. La persona que bae al neonato se lavar previamente las manos, preparar el agua con una profundidad de 10-15 cm a una temperatura entre 34 C y 38 C, desnudar al beb y lo introducir lentamente en el agua, de forma que la cabeza, el cuello y los hombros reposen sobre el brazo y la mano sujete de forma segura al nio por debajo de la axila. Con la otra mano se har una limpieza suave con esponja sin jabn o con una mnima cantidad si fuera preciso. No es necesario hacer una limpieza exhaustiva de cada pliegue, ni frotar mucho la piel. Esto puede resultar irritante. Debe aprovecharse el bao para hacer la limpieza del ombligo. El bao debe terminarse antes de que la temperatura del agua descienda mucho, es decir, menos de 5 minutos. Para secar se envolver rpidamente al beb en una toalla y se darn toques suaves sin frotar. Se secar bien el mun umbilical. Se proceder a vestir rpidamente al recin nacido o a colocarlo piel con piel con su madre. Eficacia de los procedimientos: Con estas pautas de actuacin se evita el riesgo de quemaduras por duchar directamente a los recin nacidos, prctica usada anteriormente, se previene el riesgo de hipotermia del bao precoz y se evita la retirada inadecuada del vernix. Riesgos de los procedimientos: La hipotermia por bao realizado inadecuadamente, la irritacin de la piel por frotamiento excesivo y la sequedad e irritacin por uso de jabn. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: Esta actividad no se registrar. Slo se anotar en los comentarios de enfermera si hay alguna incidencia negativa.
Bibliografa: 1. Rutter N. Applied physiology: the newborn skin. Current Pediatrics. 2003;13:226-30. 2. Hoath SB, Narendran V, Visscher MO. Vernix, amniotic fluid and neonatal skin. Biol Neonate. 2005;88:245-68. 3. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for perinatal care. 4th ed. Elk GroveVillage,Ill,AAP/ACOG. 1997. 4. Chaure I, Inarejos M. Enfermera Peditrica. Masson Ed. Barcelona. 2003. 5. Garca-Briones V. Cuidados de la piel del recin nacido. En la dermatologa y el pediatra. Ed. Ergn; Barcelona.1997:21-32. 6. Cartlidge P. The epidermal barrier. Semin Neonatol. 2000;5:273-80. 7. Klaus MH, Kennell JH. Care of the parents. In Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the high-risk neonate. WB Saunders Co. Philadelhia, Pennsylvania. 2001:195-222. 8. C. Ribes, F. A. Moraga. Recin nacido: cuidados de la piel. Protocolos de la A.E.P. Dermatologa. Disponible en http://www. aeped.es:80/protocolos/dermatologia/index.htm
Fecha de la ltima actualizacin: 25 de enero de 2007. Autores: Vernica Dez Fernndez, Isabel Lucas Martn, Rosa M Maestro Prez, Gerardo Bustos Lozano.
5.6.- CUIDADOS DEL OMBLIGO El mun del cordn umbilical es colonizado por bacterias precozmente tras el nacimiento. Antes de la generalizacin de las medidas de higiene, la infeccin del cordn (onfalitis) caus muchas muertes. Adems, la contaminacin umbilical es causa de ttanos neonatal en hijos de mujeres no vacunadas. A principios de la dcada de 1950 muchas maternidades empezaron a utilizar etanol para limpiar el mun umbilical hasta su cicatrizacin. Posteriormente se han utilizado otros antispticos (tintura triple - eocina, acreflavina y violeta de genciana en solucin acuosa povidona yodada, clorhexidina, alcohol isoproplico, etc.), antibiticos tpicos e incluso, administracin local de leche materna, mientras que en otras maternidades se ha mantenido la limpieza y observacin como nicas medidas de prevencin. No tenemos datos epidemiolgicos fiables de la frecuencia de onfalitis en nuestro medio. Sin embargo, la comunicacin ocasional de casos graves, asociados a sepsis o a fascitis necrotizante ha mantenido la controversia sobre la necesidad de utilizar antispticos. Aunque no hay recomendaciones definitivas al respecto, los datos disponibles en la actualidad apoyan las siguientes afirmaciones: a) la colonizacin bacteriana es habitual y no se relaciona en nuestro
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medio con infeccin; b) las medidas de higiene deben mantenerse a toda costa (ligadura y seccin estril del cordn, lavado de manos antes de la manipulacin y limpieza del mun umbilical); c) debe observarse la aparicin de signos de onfalitis y tratarla precozmente en su caso; d) mantener el mun hmedo retrasa su necrosis y cicatrizacin y aumenta los das en que la zona est expuesta a infeccin; e) la colocacin de gasas o apsitos de cualquier tipo no disminuye el riesgo de infeccin y retrasa la necrosis y cicatrizacin; f) no hay pruebas de que el uso de antispticos o antibiticos tpicos sea ms eficaz en nuestro medio que el simple hecho de mantener limpio y seco el mun umbilical; g) algunos antispticos pueden tener efectos indeseables, no bien definidos en recin nacidos, y el uso amplio de antibiticos puede contribuir a seleccionar cepas resistentes; h) el parto en el domicilio sin asistencia reglada debe considerarse de riesgo y es prudente limpiar el mun umbilical con un antisptico al ingreso en el hospital (habitualmente en el servicio de Neonatologa). Objetivos: 1. Prevenir la onfalitis y sus complicaciones en los recin nacidos. 2. Tratar precozmente las onfalitis que se presenten. Procedimientos: 1. Cuidados y observacin diaria. 2. Diagnstico y tratamiento precoz de la onfalitis. Descripcin de los procedimientos: 1. Cuidados y observacin diaria: el cordn umbilical se mantendr limpio y seco. Se limpiar cada da en el momento del aseo general del recin nacido. La persona que lo haga se lavar previamente las manos. Se utilizar agua con una mnima cantidad de jabn sin aditivos o suero fisiolgico (salino 0,9%). Se limpiar bien la base tirando suavemente de la pinza. Posteriormente se secar con una gasa estril y se dejar que termine de secarse al aire, antes de colocar la ropa o el paal. En el anexo al final del captulo se muestra la tcnica en imgenes. Si se ensucia con orina o heces se repetir el procedimiento de limpieza. No se colocarn gasas ni apsitos. Se ensear a todas las madres el cuidado del mun umbilical hasta su cicatrizacin. 2. Se observar diariamente el aspecto del mun umbilical durante la estancia hospitalaria. Se valorarn los siguientes signos de onfalitis:
Enrojecimiento, edema y calor en la base y la piel circundante. Secrecin purulenta o serosanguinolenta. Olor ptrido. Aparicin de ampollas en la piel circundante. La aparicin de una mnima secrecin o un pequeo sangrado durante la fase de necrosis del mun no es indicativa de onfalitis. Si ofrece dudas, debe consultarse siempre con el neonatlogo. Si se sospecha onfalitis, se avisar al neonatlogo para confirmar el diagnstico e instaurar tratamiento. Eficacia de los procedimientos: El tratamiento precoz de la onfalitis leve evita la progresin de la infeccin. El tratamiento con antibiticos por va parenteral evita las complicaciones sistmicas cuando la onfalitis ya ha progresado localmente. Riesgos de los procedimientos: Se puede producir exceso de diagnsticos por confusin con los signos de necrosis del mun. En cualquier caso, se tratara de administrar tratamiento antisptico tpico con alcohol al 70% o clorhexidina al 0,5 (1% a algunos nios que ofrezcan duda). Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: En la grfica de enfermera del recin nacido el profesional de enfermera responsable registrar diariamente la supervisin del mun umbilical.
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Fecha de la ltima actualizacin: 18 de mayo de 2006. Autor: Gerardo Bustos Lozano.

Bibliografa: 1. Zupan J, Garner P, Omari AA. Cuidado tpico del cordn umbilical en el nacimiento (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 nmero 4. Oxford:Update Software LTD. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. Jansen PA, Selwood BL, Dobson SR, et al. To dye or not to dye: a randomised, clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care. Pediatrics.2003;111:15-20. 3. Dore S, Buchan D, Coulas S, et al. Alcohol versus natural drying for newborn cord care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1998;27:621-7.
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4. Vural G, Kisa S. Umbilical cord care: a pilot study comparing topical human milk, povidone-iodine, and dry care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006;35:123-8. 5. Chamnanvanakij S, Decharachacul K, Rasaminaree P, et al. A randomized study of 3 umbilical cord care regimens at home in thai neonates: comparison of time to umbilical cord separation, parenteral satisfaction and bacterial colonization. J Med Assoc Thai. 2005;88:967-72. 6. Oishi T, Iwata S, Nonoyama M, Tsuji A, et al. Double-blind comparative study on the care of the neonatal umbilical cord using 80% etanol with or without chlorhexidine. J Hosp Infect. 2004;58:34-7. 7. Nandrup-Bus I. There is not enough evidence to recommend the widespread use of topical antimicrobials on the umbilical cord stump. J Hosp Infec. 2004;58:165. 8. Young WW, dedam JP, Conley S, et al. The flaming funis. Obstet Gynecol. 2004;104:377-80. 9. Guala A, Pastore G, Garipoli V, et al. The time of umbilical cord separation in healthy full-term newborns: a controlled clinical trial of different cord care practices. Eur J Pediatra. 2003;162:350-1. 10. Evens K, George J, Angst D, et al. Does umbilical cord care in preterm infants influence cord bacterial colonization or detachment? J Perinatol. 2004;24:100-4. 11. Mullancy LC, Darmstadt GL, Tielsch JM. Role of antimicrobial applications to the umbilical cord in neonates to prevent bacterial colonization and infection: a review of the evidence. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:996-1002.
5.7.- RGIMEN DE VISITAS El nacimiento de un nio es un acontecimiento social y en todas las culturas est revestido de gran carga emocional, aunque los comportamientos sociales alrededor del parto pueden ser diferentes. No hace muchos aos, los primeros das tras el parto eran percibidos como un perodo de vulnerabilidad para el recin nacido y su madre y se tenda a respetar su descanso y su intimidad. Actualmente esto no es as, de forma que a las pocas horas del parto es habitual observar una gran cantidad de visitas en las habitaciones y se oyen sonar contnuamente los telfonos mviles de las madres recibiendo felicitaciones. Al ser la mayora de las habitaciones
dobles, cada mujer est expuesta tambin a las visitas de su compaera de habitacin. En los ltimos aos ha sido prctica habitual la ausencia de control de visitas desde las 12 de la maana hasta las 20 horas. Por la noche se permite un acompaante y de 8 a 12 horas, hora terica del pase de visita, no se permita la presencia de acompaantes. Los profesionales sanitarios vienen percibiendo desde hace muchos aos que la falta de control de las visitas ha creado una situacin difcil y as lo han transmitido a la Direccin del Hospital. Dos mujeres que acaban de parir con dos recin nacidos en una habitacin llena de gente durante 8 horas, con un trajn continuo de personas por el pasillo, el ruido, el calor, el telfono En ese ambiente deben producirse el establecimiento de la lactancia, los ciclos de alimentacin y sueo del recin nacido y la recuperacin tras el parto de la madre. Adems, ese gran flujo de personas genera demandas de todo tipo al personal sanitario presente, manifiestamente insuficiente para atenderlas, dificulta los cuidados y crea con mucha frecuencia situaciones de conflicto. De hecho, al final, los profesionales sanitarios perciben las visitas como la mayor y ms desagradable carga en su trabajo. La implantacin de un control razonable de visitas, con el desarrollo de esta gua de cuidados, ha vuelto a ser planteada. Por otro lado, es indiscutible el derecho de las madres a tener un acompaante permanentemente. Este derecho, incluido en la declaracin de Fortaleza (Declaracin de Fortaleza. Organizacin Mundial de la Salud. Tecnologa apropiada para el parto. Publicada en Lancet 1985; 2:436-437), debe ser respetado, con la nica excepcin del tiempo durante el que se realiza la exploracin ginecolgica en habitaciones dobles. En este caso se solicitar amablemente que los acompaantes salgan de la habitacin hasta que la exploracin termine.
Fecha de la ltima actualizacin: 23 de abril de 2007. Autor: Gerardo Bustos Lozano.
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ANEXO I MTODO MADRE CANGURO
El Mtodo Madre Canguro (MMC) es una forma de cuidar eficazmente a los recin nacidos, especialmente adecuado para los prematuros y los de bajo peso, que permite cubrir sus necesidades, proporcionndole calor, lactancia materna, proteccin frente a infecciones, estimulacin, seguridad y amor. Sus principales caractersticas son: Contacto piel con piel temprano, continuo y prolongado entre la madre y el nio, aunque tambin puede realizarlo el padre u otro familiar. Lactancia materna exclusiva en el caso ideal. Los cuidados se inician en el hospital y pueden continuarse en el hogar. Los recin nacidos pequeos pueden recibir el alta precozmente. Los primeros en describir este mtodo fueron los doctores Rey y Martnez en Bogot, Colombia, donde se desarroll como alternativa a los cuidados en incubadora. Hoy sabemos que el MMC constituye algo ms. Se ha puesto de manifiesto que el MMC repercute eficazmente en el control de la temperatura, la lactancia materna y el desarrollo de vnculos afectivos en todos los neonatos, al margen de su entorno, peso, edad gestacional y situacin clnica. Mtodo Madre Canguro o contacto piel con piel. La adopcin del MMC debe ser el resultado de una decisin informada y en ningn caso debe percibirse como una obligacin. En nuestro entorno es complicado aplicar MMC, pues no existe cultura de carga y transporte continuo de los recin nacidos. Por este motivo, sera ms correcto hablar de contacto piel con piel, teniendo en cuenta que este contacto debe realizarse en sesiones lo ms largas posibles y nunca de menos de una hora. Entre sesiones se debe acostar al nio en decbito supino y cubrir con ropa previamente templada.
Requisitos para poder realizar MMC. El nio: el MMC es la mejor opcin para recin nacidos prematuros y de bajo peso. Para aplicar el MMC al nio se le vestir con un paal, un gorro, patucos y opcionalmente una camiseta de algodn sin mangas y abierta por la parte delantera. Se trata de proporcionar el mximo contacto piel con piel con su madre o padre. La madre: todas las madres independientemente de su edad, nmero de partos, educacin, cultura y religin pueden aplicar el mtodo canguro. El MMC puede resultar especialmente indicado para madres adolescentes y para aqullas con factores de riesgo social, por favorecer el vnculo. La nica prenda necesaria para la aplicacin del MMC consiste en una tela suave y de algodn que permita sostener al nio, de manera que la madre pueda mover ambas manos e incluso poder desplazarse con facilidad mientras transporta a su hijo en contacto con su piel. Estaran indicadas las camisas anudadas a la cintura, las camisetas de tirantes o preferiblemente sin ellos o las fajas elsticas de licra de algodn (vase figura).
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Posicin canguro Una vez decidida la colaboracin de la madre, se debe concertar el momento de una primera sesin, donde es requisito imprescindible ensear muy bien la colocacin del nio en posicin canguro y como proceder para la introduccin y extraccin de la camiseta o camisa.
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Colocaremos al nio en posicin vertical entre los pechos de su madre, de modo que el trax descubierto del nio quede en contacto con su madre. La respiracin de la madre estimula al nio. La cabeza vuelta hacia un lado, ligeramente extendida, mantiene abiertas las vas respiratorias. Evitar tanto la flexin hacia delante como la hiperextensin de la cabeza. Las caderas flexionadas y piernas extendidas en posicin de rana. Los brazos flexionados, favorecen el reflejo de succin por proximidad mano-boca. El abdomen del nio se encontrar a la altura del epigastrio de su madre, de forma que el nio dispone as de espacio suficiente para la respiracin abdominal. Con la prenda que se vaya a utilizar y sea ms cmoda para la madre se sostendr al nio, teniendo en cuenta que el borde superior de la prenda de sujecin no debe rebasar la mitad del pabelln auricular del nio y debe dejar permeable su nariz. Por ltimo, la madre se vestir con ropa habitual que no comprima el trax. Mtodo Madre Canguro con gemelos Cada uno de ellos se sita a un lado del pecho. Si lo desea puede ir alternando las posiciones. Es posible amamantar a los gemelos en posicin canguro simultneamente. La lactancia materna debera considerarse una prioridad y debe apoyarse a la madre para que lo consiga. Interrupcin del contacto piel con piel.
Slo seria necesario en el cambio de paal, higiene y cuidado del cordn umbilical. El bao diario por inmersin no es necesario ni recomendable. Despus de estas interrupciones, devolverlo a la posicin canguro lo antes posible para evitar prdidas de calor. Dormir y descansar. Para el reposo a lo largo del da puede ser til una silla cmoda o un silln con respaldo ajustable. Para dormir con el nio en posicin canguro puede adoptar una posicin reclinada (15). Algunas madres prefieren dormir algo incorporadas apoyadas sobre su costado en una cama. Si el nio est bien sujeto no existe riesgo de asfixia ni de cada. Mtodo Madre Canguro. Hasta cundo? Mientras que la madre y el nio se encuentren cmodos, primero en la maternidad y despus en el domicilio. El contacto suele prolongarse hasta alcanzar los 2.500 grs. o el plazo normal del parto a trmino. Alrededor de este momento, la posicin canguro deja de ser necesaria. El nio comienza a moverse, a querer salir, suda, saca sus extremidades, se queja o llora para indicar su incomodidad cuando su madre intenta volver a ponerlo en contacto con su piel. A partir de entonces la madre debe abandonar gradualmente los cuidados MMC. Ocasionalmente podr retomar el contacto piel con piel, no el canguro, cuando el nio necesite calor o mimos.
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ANEXO II CUIDADOS DEL OMBLIGO
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CAPITULO 6 PREVENCIN
6.1.- PROFILAXIS
NACIDO
DE LA ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RECIN
La deficiencia en vitamina K puede producir enfermedad hemorrgica en la primera semana de vida, incluida la hemorragia cerebral, con una frecuencia que vara entre 0,25% y 1,7% de los recin nacidos sanos. Esta forma precoz o clsica de la enfermedad hemorrgica se previene con la administracin profilctica de vitamina K1 parenteral o enteral. La forma tarda (de la 2 a la 12 semana de vida) se produce en nios lactados exclusivamente al pecho o con enfermedades malabsortivas que no han recibido profilaxis adecuada por va parenteral. Afecta de 4,4 a 7,2 por 100.000 nacidos vivos y frecuentemente se presenta en forma de hemorragia cerebral. La profilaxis por va oral disminuye el riesgo, pero no lo elimina. La profilaxis por va parenteral lo elimina, excepto en las enfermedades con grave malabsorcin, en las que se precisan dosis repetidas. La profilaxis con vitamina K1 forma parte del cuidado estndar de los recin nacidos desde 1961 en Estados Unidos. Objetivo: Prevenir la enfermedad hemorrgica del recin nacido en toda la poblacin de nacidos en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Procedimiento: Administracin intramuscular de vitamina K1. Descripcin del procedimiento: Recin nacidos procedentes del paritorio: tras llegar a la planta, inmediatamente despus de comprobarse la identificacin y la procedencia. El profesional de enfermera responsable, tras la identificacin, informar a la madre y/o al padre y solicitar verbalmente su consentimiento. En los primeros cuidados, tras lavarse las manos, administrar la vitamina K1 conforme a las siguientes especificaciones tcnicas: Va de administracin: intramuscular profunda (salvo contraindicacin). Material para administracin: jeringa de 1 mL con aguja de 25 GA. Lugar de administracin: cara externa de la mitad superior del muslo.
Dosis:1 mg (0,1 mL) de vitamina K1 (Konakion Peditrico 2 mg/0,2 mL). Analgesia: medidas de contencin del dolor, sacarosa al 12% 0,2 mL va oral 2 minutos antes del procedimiento, succin al pecho o con tetina (si la alimentacin es artificial). Una vez abierto un vial puede utilizarse para ms de un nio, siempre que sea de forma inmediata. Si no es as, se tirar el resto del contenido del vial. No deben conservarse alcuotas del vial en jeringas para administrar posteriormente. Recin nacidos procedentes del Servicio de Neonatologa: se comprobar en el informe de alta y en la grfica de enfermera la administracin de vitamina K1. En el caso de que no conste, se consultar al Servicio de Neonatologa y, si se confirma la ausencia de profilaxis, se informar a los padres, se administrar en los primeros cuidados en la planta a la dosis habitual y se registrar. Eficacia del procedimiento: Total, salvo enfermedad malabsortiva grave.
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Riesgos del procedimiento: No se ha confirmado el aumento del riesgo de leucemia. Existe riesgo de hematoma por la administracin intramuscular en neonatos con coagulopatas graves (trombopenia extrema, hemofilia). Excepciones del procedimiento: Si los padres rechazan la administracin parenteral, se avisar al neonatlogo responsable para que prescriba la profilaxis por va oral y entregue a los padres la hoja con la pauta de administracin. Si rechazan cualquier tipo de profilaxis con vitamina K, no se realizar y se informar al neonatlogo de planta o al de guardia en su caso. En el caso de que finalmente no se administre la profilaxis, el mdico har constar el motivo en el Documento de Salud Infantil, en el informe de alta del nio si lo hubiera y en la hoja de exploracin del nio. En caso de coagulopata previa grave conocida (trombopenia o hemofilia) se recurrir a la pauta de administracin oral o a la administracin intravenosa, segn prescripcin mdica individualizada. Registro: Cuando la vitamina K1 se administre en la planta de maternidad, el profesional de enfermera que lo haga ser responsable de registrarlo en el Documento de Salud Infantil del Instituto de Salud Pblica de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid que se entrega a los padres (pgina 4, datos de salud del recin nacido). Cuando la vitamina K1 se haya administrado en el Servicio de Neonatologa, debe quedar registro de ello en el informe de alta y en Documento de Salud Infantil. Cuando no se administre por algn motivo, el pediatra lo har constar en el Documento de Salud Infantil, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del recin nacido.
Fecha de la ltima actualizacin: 18 de mayo de 2006. Autor: Gerardo Bustos Lozano.

Bibliografa: 1. Committee on Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics. 2003;112:191-192.
6.2. - PROFILAXIS DE LA CONJUNTIVITIS GONOCCICA NEONATAL Aproximadamente el 28% de los hijos de mujeres que padecen una gonococia no tratada desarrollan una conjuntivitis gonoccica. En la Europa del siglo XIX el 10% de los recin nacidos la padecieron, siendo la primera causa de ceguera en los lactantes. En 1881 Cred describi en Alemania la profilaxis con nitrato de plata y desde su generalizacin la oftalma gonoccica disminuy drsticamente. La profilaxis con aplicacin tpica de una sola dosis de un antimicrobiano ha tenido una eficacia similar, alrededor del 90%, con nitrato de plata al 1%, eritromicina al 0,5%, tetraciclinas al 1% y con povidona yodada al 2,5%. El nitrato de plata produce una importante irritacin qumica (hiperemia conjuntival, edema parpebral y secrecin purulenta) que se puede confundir con una conjuntivitis gonoccica. La povidona yodada ha sido utilizada en frica y recientemente se ha propuesto su utilizacin en Austria. La eritromicina y la clortetraciclina se han utilizado en muchos pases desarrollados. La prctica desaparicin del problema en algunos pases occidentales hizo que se suspendiera la profilaxis, observndose un aumento moderado de casos. En nuestro medio, la oftalmia gonoccica es poco frecuente, aunque la actual situacin de inmigracin y ligero aumento en las tasas de enfermedades de transmisin sexual desaconseja la supresin de la profilaxis universal. En nuestro Hospital, la profilaxis se ha hecho en los ltimos aos con pomada oftlmica de clortetraciclina con buenos resultados y sin efectos adversos relevantes. En ocasiones la infeccin puede diseminarse en el recin nacido, por lo que los nios nacidos de mujeres con infeccin conocida y no tratada antes del parto deben recibir, adems de la profilaxis tpica, una dosis intramuscular de ceftriaxona (50 mg/Kg) o de cefotaxima (100 mg/kg) por va intravenosa. Hay que recordar que la ceftriaxona puede aumentar la cantidad de bilirrubina libre y por lo tanto no debe usarse en neonatos con hiperbilirrubinemia. Objetivo: Administrar la profilaxis ocular a todos los nacidos a su llegada a la planta de maternidad. Procedimiento: Administracin tpica ocular de pomada oftlmica de Clortetraciclina al 0,5%.
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Descripcin del procedimiento: Recin nacidos procedentes del paritorio: el profesional de enfermera, tras la identificacin, informar a la madre y/o al padre, solicitar su consentimiento verbal y posteriormente administrar la pomada oftlmica en el momento de los primeros cuidados. Recin nacidos procedentes del Servicio de Neonatologa: se comprobar en el informe del Servicio de Neonatologa o en la grfica de enfermera la administracin de la profilaxis oftlmica. En el caso de que no conste, se consultar al Servicio de Neonatologa y si se confirma la ausencia de profilaxis, se realizar inmediatamente en la planta y se registrar en el Documento de Salud Infantil. Va y tcnica de administracin: tpica en la conjuntiva de ambos ojos. Previo lavado de manos, se impregna una gasa estril con suero fisiolgico y se lava la zona ocular. Se abren con cuidado los prpados del nio con la otra mano (tirando suavemente del prpado superior e inferior) y se aplica la pomada en cada saco conjuntival, comenzando por el canto interno de la hendidura palpebral. Posteriormente se masajean suavemente los prpados para que se extienda uniformemente la pomada. Se utilizar un envase de pomada de clortetraciclina para cada nio. Este envase se tirar inmediatamente despus de usarlo. Edad: en los primeros cuidados tras el ingreso en planta. Eficacia del procedimiento: La administracin tpica de clortetraciclina disminuye en un 93% la tasa de gonococias oculares en hijos de mujeres con infeccin gonoccica, incluyendo las gonococias resistentes a penicilina. Riesgos del procedimiento: En algunos casos la pomada de clortetraciclina provoca enrojecimiento o leve hinchazn de los ojos del recin nacido. Este trastorno es leve y transitorio. No se deben lavar ni limpiar los ojos para eliminar el antibitico. El uso de un envase para ms de un nio pude favorecer la diseminacin de agentes patgenos, si existe colonizacin de la conjuntiva. Excepciones del procedimiento: Si los padres rechazan el procedimiento, no se realizar y se informar al neonatlogo respon-
sable. En el caso de que finalmente no se administre la profilaxis, el neonatlogo har constar el motivo en el Documento de Salud Infantil, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del nio. Se ha especulado con la inutilidad de la profilaxis ocular en los nacidos por cesrea con bolsa ntegra, al adquirirse la infeccin en el canal del parto. Sin embargo no existe ninguna recomendacin al respecto. Registro: Cuando la pomada oftlmica de clortetraciclina se administre en la planta de Maternidad, el profesional de enfermera que lo haga ser responsable de registrarlo en el Documento de Salud Infantil del Instituto de Salud Pblica de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid que se entrega a los padres (pgina 4, datos de salud del recin nacido). Cuando se haya administrado en el Servicio de Neonatologa, debe quedar registro de ello en el informe de alta y en el Documento de Salud Infantil. Cuando no se administre por algn motivo, el neonatlogo responsable lo har constar en el Documento de Salud Infantil, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del recin nacido.
Fecha de la ltima actualizacin: 18 de mayo de 2006. Autores: Elena Infante Lpez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Conjuntivitis del recin nacido. Prevencin y control a nivel de la atencin primaria de salud. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 1986:1-25. 2. Goldbloom R.B. Prophylaxis for gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Health Canada. 1994; 168-75. 3. Schaller UC, Klaus V. Is Cred prophylaxis for ophthalmia neonatorum still valid? Bulletin of the WHO. 2001;79(3):262-4.
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6.3.- CRIBADO Y PREVENCIN DE LA INFECCIN CONNATAL 6.3.1.- Prevencin de la trasmisin del Virus de la Hepatitis B (VHB) El VHB es una de las causas ms frecuentes de hepatitis aguda y crnica en todo el mundo. El riesgo de infeccin crnica es mucho mayor en
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recin nacidos, de forma que tras la infeccin perinatal la proporcin de portadores crnicos es del 90%. Los estudios epidemiolgicos de coste efectividad coinciden en que la mejor estrategia para luchar contra la hepatitis B es la vacunacin universal. El calendario vacunal de la Comunidad de Madrid incluye la vacunacin contra la hepatitis B del recin nacido. En los hijos de madres portadoras (Ag HBs positivo) la tasa de transmisin vertical es el 20%. Si adems es positivo el antgeno e (Ag HBe) la transmisin es mucho mayor, entre 70% y 90%. La profilaxis postparto con inmunoglobulina hiperinmune de donante y vacuna previene muy eficazmente la infeccin del recin nacido. Hay que tener especial cuidado con las madres que han vivido en reas con elevada tasa de portadores. Se considera alta endemicidad si la tasa de portadores es igual o mayor del 8% (China, Sureste Asitico, Pacfico, Amazonas), endemicidad intermedia entre el 2% y el 7% (Latinoamrica) y baja endemicidad si es inferior al 2% (Norteamrica, Europa Occidental). En las zonas de alta endemicidad la infeccin se adquiere en edades tempranas, frecuentemente por transmisin vertical. En las zonas de endemicidad intermedia la transmisin es predominantemente horizontal y en el resto la trasmisin est relacionada fundamentalmente con grupos de riesgo. Objetivos: 1. Vacunar correctamente contra la hepatitis B a todos los recin nacidos. 2. Conocer el resultado de la prueba de cribado de hepatitis B de todas las madres. 3. Hacer una profilaxis posparto correcta a todos los hijos de madres portadoras de Ag HBs. Procedimientos: 1. Vacunacin del recin nacido. 2. Cribado materno de Ag HBs en suero. 3. Profilaxis a los hijos de madre portadora de Ag HBs. Descripcin de los procedimientos: 1. Vacunacin del recin nacido: el profesional de enfermera responsable administrar la vacuna contra el VHB a todos los recin nacidos que ingresen en la planta directamente del paritorio, tras realizarse la identificacin e informar a la madre y/o al padre, como uno ms de los cuidados iniciales del recin nacido. Se comproba-
r la administracin de vacuna VHB en los recin nacidos que hayan estado previamente ingresados en el Servicio de Neonatologa. En el caso de que no conste la administracin en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid ni en el informe de alta, se consultar al Servicio de Neonatologa y si se confirma la ausencia de vacunacin, se proceder a informar a la madre y/o al padre y se administrar inmediatamente en la planta a la dosis habitual. Vacuna recombinante de HB: Engerix B 10 g. Va de administracin: intramuscular. La administracin subcutnea reduce la respuesta inmunitaria, por lo que slo en recin nacidos con problemas de coagulacin se puede administrar lentamente por esta va. Lugar de administracin: regin anterolateral del muslo. No se debe administrar en el glteo ya que disminuye tambin la respuesta inmunitaria. Agitar el vial enrgicamente antes de la administracin. Dosis: 0,5 ml. Lavado de manos. Analgesia: medidas de contencin del dolor, sacarosa al 12% 0,2 mL va oral 2 minutos antes del procedimiento, succin al pecho o con tetina (si la alimentacin es artificial). 2. Cribado materno de Ag HBs en suero: El profesional de enfermera responsable comprobar en la historia clnica de la madre el resultado del cribado de Ag HBs. Si no consta la informacin, debe comprobarse si se ha extrado una muestra en paritorio para hacer la determinacin y, en caso de no haberse extrado, se avisar al neonatlogo responsable para que la solicite con carcter urgente. Si la madre es portadora, se avisar al neonatlogo responsable para que prescriba la inmunoprofilaxis lo antes posible. 3. Profilaxis a los hijos de madre portadora de Ag HBs: se administrar, por prescripcin mdica, inmunoglobulina hiperinmune y vacuna en las primeras 12 horas de vida, en muslos diferentes. Si no ha podido administrarse la profilaxis en ese tiempo, hay que tener en cuenta que sigue teniendo alguna efectividad hasta los 7 das de vida. Inmunoglobulina: Gamma Anti-Hepatitis B Grifols (200 UI/mL).
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Dosis: 40 UI / kg (0,2 mL/kg). Va: intramuscular en la cara anteroexterna del muslo opuesto al que recibi la vacuna de HB. Lavado de manos previo. Analgesia: medidas de contencin del dolor, sacarosa al 12% 0,2 mL va oral 2 minutos antes del procedimiento, succin al pecho o con tetina (si la alimentacin es artificial). Se informar a los padres de la necesidad de seguimiento por parte de su Pediatra de Atencin Primaria para descartar la transmisin del virus. Eficacia de los procedimientos: La respuesta de anticuerpos a ttulo protector ocurre en el 95-98% de los individuos vacunados. En los hijos de madres portadoras de Ag HBs la administracin de la vacuna y la gammaglobulina tiene una efectividad superior al 95% en la prevencin de la transmisin. En caso de administrarse slo la vacuna la efectividad es del 70-95%. Riesgos de los procedimientos: Por lo general, las reacciones adversas, en caso de presentarse, son leves y transitorias. Las reacciones ms frecuentes son locales en el lugar de la inyeccin. La gammaglobulina hiperinmune de hepatitis B es un producto humano de donante y aunque estos productos tienen un pequeo riesgo terico, no se han comunicado casos de transmisin de infecciones virales ni de otro tipo. Excepciones de los procedimientos: En caso de coagulopata previa grave (trombopenia grave o hemofilia) se recurrir a la vacunacin subcutnea. Si los padres rechazan la vacunacin y la madre no es portadora de Ag HBs, se comunicar al neonatlogo responsable, que informar a los padres. Si persisten en el rechazo, se respetar su decisin y se registrar el hecho en el Documento de Salud Infantil, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del recin nacido. Si la madre rechaza el cribado de Ag HBs y es portadora de VIH o tiene otros factores de riesgo de infeccin por VHB, se le informar de la prevalencia del derecho del recin nacido y se proceder a comunicar la situacin al juez de guardia para solicitar el permiso para realizar el cribado al recin nacido. Todo ello se har constar en el Documento de Salud Infantil, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del recin nacido.
Si la madre es portadora de Ag HBs y rechaza la profilaxis al recin nacido, se comunicar al neonatlogo responsable, que le informar de la prevalencia del derecho a la salud del recin nacido y si es necesario, solicitar permiso al juez de guardia para administrar la vacuna y la gammaglobulina hiperinmune. Registro: Cuando la vacuna contra la hepatitis B se administre en la planta de Maternidad, el profesional de enfermera que lo haga ser responsable de registrarlo en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid que se entrega a los padres. Cuando la vacuna se haya administrado en el Servicio de Neonatologa, debe quedar registro de ello en el informe de alta y en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid. El pediatra que explore inicialmente al recin nacido ser responsable de registrar el resultado de la serologa de hepatitis B en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid (pgina 3 Parto) y de prescribir la inmunoprofilaxis si est indicada. El pediatra ser responsable de registrar en el Documento de Salud Infantil, en la hoja de exploracin del recin nacido y en el informe de alta si lo hubiera, las situaciones de rechazo al cribado o a la vacunacin.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Elena Infante Lpez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Comit asesor de vacunas de la AEP. Manual de vacunas en pediatra.2005; 279-297. 2. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Hepatitis B prophylaxis for newborns of hepatitis B surface antigen-positive mothers [protocol for a Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004790 3. Zuckerman JN. Protective efficacy, immunotherapeutic potential, and safety of hepatitis B vaccines.J Med Virol. 2006 Feb;78(2):169-77. Review. 4. CDC.Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States Part 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR.December 23, 2005/ 54(RR16);1-23
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6.3.2.- Prevencin de la transmisin del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Espaa sigue siendo uno de los pases con mayor incidencia de casos de infeccin por VIH en Europa Occidental. Segn el Plan Nacional sobre el SIDA, hoy viven en nuestro pas entre 120.000 y 150.000 personas infectadas. La transmisin vertical puede producirse durante el embarazo, el parto o la lactancia. Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisin vertical del VIH puede alcanzar globalmente el 25%, pudiendo llegar al 40% si se acumulan factores de riesgo. Los ms importantes son la carga viral materna elevada, la disminucin importante de linfocitos CD4 en la madre, la rotura prematura de membranas, la amnionitis y la lactancia materna. En Europa y EEUU se infectan el 15-20% de los nios nacidos de madres portadoras que no recibieron tratamiento antirretroviral durante la gestacin ni en el parto. Los mtodos de eficacia probada en la prevencin de la transmisin vertical del VIH son: el cribado de infeccin VIH materna durante la gestacin y cerca del parto (inmunoenzimoanlisis ELISA) y su confirmacin con inmunoelectrotrasferencia (Western blot) o PCR, el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual intercurrentes, el tratamiento antirretroviral de la madre durante el embarazo y el parto, la cesrea electiva, el tratamiento preventivo del recin nacido con antiretrovirales y la supresin de la lactancia materna. Con estas intervenciones la tasa de transmisin del VIH puede reducirse a menos del 1%. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de cribado son muy altas, aproximadamente 0,99. Objetivos: 1. Conocer el resultado de la prueba de cribado de VIH de todas las madres. 2. Hacer una profilaxis posparto correcta a todos los hijos de madres portadoras nacidos en nuestra Maternidad. Procedimientos: 1. Cribado materno. 2. Profilaxis de los recin nacidos de madre infectada por VIH. 3. Confidencialidad. 4. Cuidados de los recin nacidos de madre infectada por VIH.
Descripcin de los procedimientos: 1. Cribado materno: Al ingreso en planta, el profesional de enfermera responsable comprobar en la historia clnica de la madre el resultado del cribado de infeccin VIH. Si no consta el resultado, comprobar si se ha extrado una muestra en el paritorio y se ha solicitado la prueba. Si no se ha extrado, hay que avisar al neonatlogo responsable para que solicite una determinacin de anticuerpos VIH en suero materno, con carcter urgente, previo consentimiento materno verbal. Si una madre seronegativa tiene factores de riesgo de infeccin y la ltima prueba de VIH se hizo antes del tercer trimestre, se avisar al neonatlogo para que solicite una nueva serologa tras el parto, con carcter urgente, previo consentimiento materno verbal. 2. Profilaxis de los recin nacidos de madre infectada por VIH (prueba de anticuerpos positiva, aunque an no se haya confirmado la infeccin): Tratamiento profilctico al recin nacido: el neonatlogo responsable comprobar el tratamiento recibido por la madre y prescribir la profilaxis antrirretroviral adecuada al recin nacido, que se empezar a administrar siempre que sea posible, en las primeras 6 horas de vida. Cuando el diagnstico materno se haya hecho en el parto, comprobar que se confirme con las pruebas microbiolgicas pertinentes. Se contraindicar la lactancia materna en el momento del ingreso en planta o en el momento de conocerse la positividad, si esto ocurre posteriormente. Se citar al recin nacido para seguimiento en la Consulta de Inmunodeficiencias. 3. Confidencialidad: no se comentar ni se informar del resultado positivo a ninguna persona que no sea la propia mujer y los responsables sanitarios directos de la madre y el recin nacido. Todos ellos tienen estricta obligacin de confidencialidad. 4. Cuidados de los recin nacidos de madre VIH positiva: no requieren ningn cuidado general especial. El personal sanitario debe tomar las medidas generales de prevencin en la manipulacin de lquidos orgnicos y sangre de personas potencialmente infectadas.
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Posibles causas de falsos positivos Relativas a la muestra Manipulacin o conservacin inadecuada de la muestra Errores de identificacin de la muestra Presencia de autoanticuerpos Colagenosis Anti HLA-DR4, DQw3 Multparas Politransfundidos Trasplante renal Posibles causas de falsos negativos Perodo ventana Subtipo viral no detectable por la prueba Tratamiento inmunosupresor Trasplante de mdula sea Disfuncin de linfocitos B Plasmafresis, exanguinotransfusin Neoplasias Errores de identificacin Respuesta anmala a la infeccin Fallo del equipo diagnstico Otras situaciones Hemodilisis Tratamiento con inmunoglobulina Vacunas (gripe, hepatitis B) Infecciones por virus DNA Hepatopata alcohlica grave
Eficacia de los procedimientos: Si se cumplimentan adecuadamente todas las medidas de prevencin, el riesgo de transmisin desciende del 15-20% a menos del 2%. Riesgos de los procedimientos: La frecuencia de falsos positivos y de falsos negativos es inferior al 1%. Excepciones de los procedimientos: Negativa de la madre al cribado: es este caso se avisar al neonatlogo responsable, que informar a la madre de la prevalencia de los derechos del recin nacido. Si la madre no accede a hacerse la prueba, se le informar que se solicitar permiso al juez de guardia para realizar la prueba al nio. Negativa de la madre seropositiva al tratamiento profilctico del recin nacido: en este caso se avisar al neonatlogo responsable para informar a los padres de la prevalencia de los derechos del recin nacido, por lo que si rechazan la profilaxis, se solicitar permiso para administrarla al juez de guardia. Registro: El mdico que explore inicialmente al recin nacido ser responsable de registrar el resultado de la serologa de VIH en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid (pgina 3 Parto).
Las situaciones de rechazo materno al cribado o a la profilaxis se harn constar en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del recin nacido.
Fecha de la ltima actualizacin: 19 de mayo de 2006. Autores: Elena Infante Lpez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Ortiz de Lejarazu R, Cisterna R, Eiros JM, Gonzlez A, Maroto MC, Pumarola T, Romero J. Diagnstico Microbiolgico de la infeccin por VIH. En: Picazo JJ (ed). Procedimientos en Microbiologa Clnica. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, Madrid. 1998, nmero 6B. 2. Brocklehurst P. Intervenciones para la reduccin del riesgo de transmisin vertical de la infeccin por VIH. La Biblioteca Cochrane Plus. 2006 Nmero 1.
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6.3.3.- Cribado de sfilis La sfilis es una enfermedad infecciosa con afectacin sistmica causada por el microorganismo Treponema pallidum. Ocurre en todo el mundo, aunque con diferente incidencia. La enfermedad se transmite habitualmente por contacto sexual.
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La transmisin vertical ocurre a travs de la placenta (lo ms frecuente) o en el canal del parto. La sfilis congnita se adquiere a partir de una madre infectada que no haya recibido tratamiento adecuado. El riesgo de transmisin es mayor en el tercer trimestre de embarazo. La tasa de transmisin depende de la antigedad de la infeccin materna, siendo del 80-90% durante la fase secundaria de la infeccin con un 40% de abortos o mortinatos y menor en etapas ms avanzadas de la infeccin materna. Si las mujeres son detectadas precozmente y tratadas oportunamente, los riesgos tanto fetales como neonatales disminuyen. El espectro clnico de la sfilis congnita abarca desde el aborto tardo o la muerte neonatal hasta la infeccin latente asintomtica al nacimiento. Clsicamente se ha clasificado la sfilis congnita en precoz (antes de los 2 aos de vida) y tarda. Ambas cursan con afectacin multisistmica y posible afectacin del sistema nervioso central. La incidencia de infeccin por treponema pallidum en nuestro medio es baja. No obstante se recomienda continuar con el cribado materno por la eficacia del tratamiento, el bajo coste y la sencillez de la prueba de cribado, as como por los cambios poblacionales y epidemiolgicos ocurridos en nuestra Comunidad en los ltimos aos, que hacen temer un aumento de la infeccin. El cribado de infeccin se realiza mediante una prueba de anticuerpos no treponmicos (RPR), ante cuya positividad se debe proceder a la confirmacin con una determinacin de anticuerpos antitreponmicos. Ms del 90% de las mujeres infectadas mantienen los anticuerpos treponmicos durante el resto de la vida. Sin embargo la prueba no treponmica se suele negativizar con el tratamiento correcto o mantenerse positiva a ttulo bajo (igual o inferior a 1/4). Objetivo: Detectar a las mujeres infectadas y no tratadas o tratadas de forma incorrecta, para descartar la infeccin del recin nacido y tratarla en su caso. Procedimientos: 1. Cribado materno con una prueba no treponmica (RPR en nuestro centro) y una prueba treponmica de confirmacin. 2. Estudio y tratamiento de recin nacidos potencialmente infectados.
Descripcin de los procedimientos: 1. Cribado materno: El profesional de enfermera responsable comprobar en la historia clnica de la madre el resultado de la serologa de sfilis. Si no consta el resultado y no lo aporta la madre, debe comprobarse si se ha extrado la muestra en paritorio y, en caso de no haberse extrado, se avisar al neonatlogo responsable para que la solicite con carcter urgente, previo consentimiento verbal de la madre. En todos los casos debe conocerse el resultado antes del alta del recin nacido. Si hay factores de riesgo en la madre (drogodependencia, promiscuidad sexual, antecedentes de enfermedades de transmisin sexual o por VIH), y no se ha repetido la prueba en el tercer trimestre, se recomienda repetir la determinacin tras el parto. En las mujeres previamente infectadas y tratadas, un resultado positivo de RPR a un ttulo mayor de 1/4 puede hacer sospechar una reinfeccin. 2. Estudio y tratamiento de los hijos de madres infectadas segn el criterio mdico recogido en el protocolo de sfilis congnita del Servicio de Neonatologa. Eficacia de los procedimientos: Ocurren reactividades inespecficas a las pruebas no treponmicas en el 1 a 2% de la poblacin general. Por lo tanto, cualquier resultado positivo debe ser confirmado con pruebas treponmicas. Como regla general, una prueba treponmica negativa indica ausencia de infeccin, pasada o presente. Como la prueba no treponmica, si se utiliza como prueba aislada de cribado puede tener un 1% de reactividad falsa en la poblacin general. Si se confirma la infeccin, se debe revisar el tratamiento realizado a la madre y los factores de riesgo (ver protocolo de sfilis congnita del Servicio de Neonatologa). Riesgos de los procedimientos: Limitaciones de las pruebas no treponmicas: - Falsos negativos: pueden encontrarse en la fase precoz de la infeccin primaria y en la sfilis tarda. Asimismo, en muestras con alta concentracin de anticuerpos, se puede obtener un resultado falsamente negativo si no se repite el estudio con dilucin previa de la muestra. Tambin pode-
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mos encontrar resultados negativos por errores en la tcnica. - Falsos positivos: en personas con enfermedades autoinmunes, consumo de drogas por va parenteral, infecciones vricas (hepatitis, varicela, sarampin, mononucleosis, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, neoplasias, edad avanzada y como consecuencia del propio embarazo. Las muestras hemolizadas o lipmicas pueden presentar, as mismo, esta reactividad. Los ttulos encontrados en todos estos casos suelen ser bajos (iguales o inferiores a 1/4). Hay que tener en cuenta que en la gestante con historia de sfilis tratada, el embarazo puede aumentar ligeramente el ttulo de anticuerpos no treponmicos de forma inespecfica, sin existir reinfeccin o recada. Limitacin de las pruebas treponmicas: - Falsos positivos: aunque en mucha menor medida, las pruebas treponmicas tambin pueden presentan falsos positivos, como en el lupus eritematoso y en otras enfermedades autoinmunes, consumo de drogas por va parenteral, edad avanzada, enfermedades producidas por borrelias y otras treponematosis. Pacientes VIH: por la alteracin inmunolgica que pueden presentar estas personas, pueden tener escasa respuesta de anticuerpos tras la infeccin por treponemas (falsos negativos), reactividades inespecficas sin infeccin (falsos positivos), retraso en el descenso del ttulo de anticuerpos no treponmicos tras un tratamiento eficaz o desaparicin de los anticuerpos treponmicos tras la infeccin. Excepciones de los procedimientos: Si la madre rechaza el cribado, se avisar al neonatlogo responsable, que informar a los padres sobre las razones por las que se hace. Si despus de esta informacin, la madre sigue rechazando el procedimiento, se respetar su decisin, salvo que pertenezca a un grupo de riesgo o sea portadora de VIH, en cuyo caso se proceder a solicitar permiso al juez para realizar la prueba en el recin nacido. Registro: El pediatra que explore inicialmente al recin nacido ser responsable de registrar el resultado de la serologa de sfilis en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid (pgi-
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3 Parto). Las situaciones de rechazo materal cribado se harn constar en el Documento Salud Infantil de la Comunidad de Madrid, el informe de alta si lo hubiera y en la hoja exploracin del recin nacido.
Fecha de ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Elena Infante Lpez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Centres for Disease Control and Prevention. Recommendations for public health surveillance of syphilis in the United States Divisin of STD Prevetion. 2003. 2. Centres for Disease Control and Preventin. Sexually transmited diseases: Syphilis. Treatment Guidelines 2002. www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5106.pdf. 3. Peeling R et al. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bull WHO. 2004;82: 439-446. 4. De Ory F, Delgado A, Fuertes A, Garca I, Sierra M. Procedimientos de microbiologa clnica. Estudios serolgicos en la prevencin de la infeccin congnita y perinatal 2004. Coordinador: Bermejo I, En: Picazo JJ (ed). Sociedad Espaola de Enfermedades Infeccionas y Microbiologa clnica. Madrid.
6.3.4.- Cribado de hepatitis C (VHC) El diagnstico de infeccin por el virus de la hepatitis C se basa en la demostracin de anticuerpos anti-VHC en suero y en la deteccin de ARN viral (ARN-VHC) por tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El ARN-VHC es detectable en el suero de 7 a 21 das despus de la exposicin y los anticuerpos anti-VHC aparecen en un plazo medio de 50 das, como mximo en 6 semanas, en los individuos inmunocompetentes y se mantienen de forma indefinida, se cure o no la infeccin. Por lo tanto los sujetos anti-VHC positivos deben ser analizados para ARN-VHC para confirmar la persistencia del virus. En Espaa la prevalencia de los anticuerpos contra la hepatitis C (anti-VHC) en la poblacin general oscila entre 1,6% y 2,6%. El 84% de los diagnsticos de hepatitis C se produce de manera casual y aproximadamente un 40% de los pacientes ignora de qu modo se infect. Del total de individuos antiVHC positivos detectados, el 70-80% padecen una infeccin crnica por el virus, habitualmente asintomtica durante aos o incluso dcadas.
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Aproximadamente el 1% de mujeres embarazadas tienen anti-VHC. De ellas el 70% tienen infeccin activa, con viremia detectable mediante PCR. El 30% restante tiene viremia negativa y se consideran personas curadas sin riesgo de transmisin al recin nacido. El embarazo parece inducir una normalizacin de transaminasas y por tanto las enzimas hepticas no permiten discriminar a las mujeres con infeccin activa. Durante el embarazo no hay paso transplacentario del virus, salvo si existe rotura placentaria, amenaza de aborto, de parto prematuro o amniocentesis. La transmisin predominante probablemente ocurre en el momento del parto, ms si el expulsivo es prolongado y si se aplican sistemas de monitorizacin cruentos. En conjunto, el 3,5% de los hijos de mujeres con viremia positiva resultan infectados. El 40% de ellos tienen antecedentes patolgicos del embarazo o el parto. Los niveles altos de viremia materna se han implicado como favorecedores de transmisin en algunos estudios. La realizacin de cesrea por criterio obsttrico tiene el mismo riesgo que el parto vaginal. Aunque algunos estudios apoyan la realizacin de cesreas programadas, la baja tasa de transmisin hace muy difcil establecer recomendaciones en este sentido. El virus existe en la leche materna, pero no se ha demostrado transmisin por esta va. La posibilidad de transmisin despus del nacimiento por convivencia ntima con la madre se considera nula. En los nios no infectados se detectan anticuerpos anti-VHC transferidos de la madre hasta una edad mxima de 16 meses. La positividad a partir de los 18 meses indica que el nio ha sido infectado. Antes de esa edad, la infeccin debe diagnosticarse mediante determinacin de la viremia (RNA-VHC). Entre el 70% y el 85% de los infectados presentarn una infeccin crnica con hepatopata a los 3 aos, aunque la fase terminal de la hepatopata raramente ocurre antes de los 18 aos. El tratamiento de los nios infectados y con hepatopata crnica con una combinacin de interfern 2b y ribavirina ha conseguido la eliminacin de la carga viral durante al menos 6 meses en ms del 45% de los casos. Objetivo: Detectar a todas las madres portadoras del virus de la hepatitis C para indicar el cribado de infeccin de sus hijos, para que aqullos que se infec-
ten y tengan una infeccin crnica puedan beneficiarse de un diagnstico y tratamiento precoces. Procedimiento: cribado materno de infeccin por VHC. Descripcin de los procedimientos: Cribado materno: Al ingreso en planta, el profesional de enfermera responsable comprobar en la historia clnica de la madre el resultado del cribado de infeccin VHC. Si no consta el resultado, comprobar si se ha extrado una muestra en el paritorio y se ha solicitado la prueba. Si no se ha extrado y hay que extraer una muestra para otros cribados (VIH, VHB o les), se solicitar simultneamente la prueba de VHC. Si consta el resultado del resto de las pruebas de infeccin connatal, el pediatra que explore al nio solicitar la prueba en la muestra ya extrada para el resto de cribados. Informacin a las madres con anticuerpos antiVHC: La lactancia materna no aumenta el riesgo de transmisin y por lo tanto no est contraindicada si no existe una coinfeccin por VIH. El riesgo general de transmisin del 3%, si la madre es seronegativa para VIH. Si la madre no estaba previamente diagnosticada, se la remitir a su mdico de Atencin Primaria para confirmar la infeccin activa y para seguimiento. El recin nacido debe ser estudiado por su Pediatra de Atencin Primaria para descartar la transmisin, si se confirma la infeccin activa de la madre. Eficacia de los procedimientos: La sensibilidad de la prueba de anticuerpos en muy alta, excepto durante el perodo ventana inicial tras la infeccin. Esta causa de falso negativo ocurre en 1 de cada 233.000 a 700.000 donantes de sangre. El tratamiento mdico de los nios con hepatopata tiene una eficacia parcial (45% a los 6 meses de tratamiento). Riesgos de los procedimientos: Inducir retiradas de lactancia materna. Falsos positivos y negativos de las pruebas diagnsticas. Excepciones del procedimiento: si la madre rechaza el cribado, se avisar al neonatlogo responsable, que informar a los padres sobre las razones por las que se hace. Si despus de esta informacin, la madre sigue rechazando el procedi-
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miento, se respetar su decisin, salvo que sea portadora de VIH, en cuyo caso se proceder a solicitar permiso al juez para realizar la prueba en el recin nacido, porque en ese caso el riesgo de transmisin es elevado y es posible que se plantee un tratamiento en caso de hepatopata crnica, que de otra manera puede pasar desapercibida. Registro: el mdico que explore inicialmente al recin nacido ser responsable de registrar el resultado de la serologa de hepatitis C en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid (pgina 3 Parto). Las situaciones de rechazo materno al cribado se harn constar en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del recin nacido.
Fecha de la ltima actualizacin: 30 de mayo de 2006. Autores: Elena Infante Lpez, Susana de la Heras Ibarra, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology 2002;122:1554-68. 2. Jonas MM. Children with hepatitis C. Hepatology 2002;36: S173-8. 3. Yeung LTF, King SM, Roberts EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;34:223-9. 4. Hierro L. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. Hepatitis C. Hepatitis crnica. Evolucin y tratamiento. An Pediatr 2003;58: 489-91. 5. Gonzlez-Peralta RP, Nelly DA, Haber B, et al for the Internacional Pediatric Hepatitis C Therapy Group. Hepatology 2005;42:1010-18. 6. Pembrey L, Newell ML, Tovo PA, EPHN Collaborators. The management of HCV infected pregnant women and their children European Paediatric HCV Network. J Hepatol 2005;43: 515-25.
6.3.5.- Cribado y prevencin de la toxoplasmosis congnita Toxoplasma gondii es un protozoo parsito intracelular obligado de distribucin universal, causante de la infestacin protozoaria ms frecuente en el hombre. El gato acta como husped definitivo y los animales vertebrados y el hombre como huspedes intermediarios. Puede producir infeccin aguda en las personas sanas, toxoplasmosis congnita e infecciones graves en personas inmunodeprimidas. El parsito se adquiere por va oral (por quistes elimi-
nados por gatos o por ingesta de carne cruda no congelada) y se transmite al feto por va transplacentaria, pudiendo afectar a la retina, a veces tardamente, al sistema nervioso central y a otros rganos. La posibilidad de contagio del feto es mayor durante el tercer trimestre de la gestacin y por el contrario, la gravedad de la afectacin fetal es mayor cuando la infeccin se produce en las primeras semanas del embarazo y disminuye a medida que transcurre la gestacin. La seroprevalencia actual en las gestantes espaolas oscila entre el 25% y el 50%. El diagnstico de infeccin materna durante la gestacin se hace por la comprobacin de una seroconversin (positivizacin si era previamente negativa o aumento de al menos 4 veces del ttulo de Ig G, con Ig M positiva). La presencia de Ig M no es diagnstica de infeccin materna reciente. La infeccin fetal puede diagnosticarse con PCR especfica en el lquido amnitico, en sangre de cordn o tras el nacimiento, aunque esta prueba no es totalmente sensible. El tratamiento materno no evita la transmisin al feto, pero disminuye el riesgo y la gravedad de la infeccin fetal. El nacimiento de un nio asintomtico no descarta la aparicin de problemas tardos, en especial la coriorretinitis. Como adems, el diagnstico de infeccin congnita de los nios asintomticos es difcil y requiere seguimiento prolongado de los ttulos de anticuerpos, se recomienda el tratamiento profilctico de los hijos de madres con infeccin confirmada durante la gestacin, hasta que se descarte la infeccin. Objetivo: detectar los casos de infeccin materna durante la gestacin, para tratar a los recin nacidos y seguirlos hasta que se descarte o confirme la infeccin fetal. Procedimientos: 1. Cribado de infeccin materna durante la gestacin. 2. Tratamiento de los hijos de madres con infeccin durante la gestacin. Descripcin del procedimiento: 1. Cribado de infeccin materna durante la gestacin: Al ingreso en planta, el profesional de enfermera responsable comprobar en la historia clnica de la madre el resultado del cribado de infeccin por toxoplasma. Si no consta el resultado, solicitar a los padres documentacin escrita de las pruebas de toxoplas-
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mosis durante la gestacin o el resultado en gestaciones previas si las hubiere. Si no consta el cribado durante la gestacin, no se realizar en el parto ni despus del parto. El neonatlogo que explore al recin nacido, valorar el resultado y actuar segn el protocolo de toxoplasmosis del Servicio de Neonatologa. 2. Valoracin completa y tratamiento de los hijos de madres con toxoplasmosis confirmada o clnica compatible. Requiere ingreso hospitalario para la realizacin de algunas pruebas y citacin para seguimiento. Eficacia de los procedimientos: Dado que la confirmacin de infeccin materna durante la gestacin requiere dos muestras en paralelo, una nica muestra negativa en el primer o segundo trimestre puede ser falsamente interpretada. Adems la toxoplasmosis a veces produce respuestas atpicas de anticuerpos, difciles de interpretar. El tratamiento materno slo es parcialmente preventivo. El tratamiento de los recin nacidos infectados asintomticos evitar la progresin de la infeccin, especialmente de la coriorretinitis. El diagnstico definitivo de infeccin fetal puede retrasarse, ya que los anticuerpos transferidos de la madre pueden ser detectables hasta los 14 meses. Riesgos de los procedimientos: Tratamiento de nios no infectados. Falsos positivos y negativos. Excepciones de los procedimientos: Que no se haya realizado el cribado durante la gestacin. Registro: El mdico que explore inicialmente al recin nacido ser responsable de registrar el resultado de la serologa de toxoplasmosis en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid (pgina 3 Parto).
2. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Gundersen AG. Improved diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997; 35:19721977. 3. Lebech M, Joynson DHM, Seitz HM, Thulliez P, Gibert RE, Dutton GN, Ovlisen B, Petersen E. Classification system and case definitions of Toxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally infected offspring. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15:799-805. 4. Pinon JM, Dumon H, Chemla C, Franck J, Petersen E, Lebech M, et al. Strategy for diagnosis of congenital toxoplasmosis: Evaluation of methods comparing mothers and newborns and standard methods for postnatal detection of immunoglobulin G, M, and A antibodies. J Clin Microbiol 2001;39:2267-72. 5. Pujol-Riqu M, Quint Ll, Dans C, Valls ME, Coll O, Jimnez de Anta MT. Seroprevalencia de la toxoplasmosis en mujeres en edad frtil (1992-1999). Med Clin (Barc) 2000;115:375-6. 6. Ortega-Benito JM. Cribado prenatal de la toxoplasmosis congnita. Med Clin (Barc) 2001;116:385-9.
Bibliografa: 1. Gorgievsky-Hrisoho M, Germann D, Matter L. Diagnostic implications of kinetics of immunoglobulin M and A antibody responses to Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1996; 34:1506-1511.
6.3.6.- Cribado de rubeola La infeccin natural por el virus de la rubeola y la vacunacin suelen producir inmunidad permanente. Cuando una mujer gestante no inmune se infecta, puede transmitir la infeccin al feto, aunque frecuentemente la infeccin materna sea asintomtica. La infeccin fetal es ms frecuente al principio de la gestacin (90% antes de la semana 11) y al final (100% en el ltimo mes) y menos frecuente en el segundo trimestre (25%-65%). El virus de la rubeola es altamente teratognico y la infeccin fetal antes de la semana 20 puede producir una afectacin multisistmica con graves malformaciones congnitas, constitutivas del sndrome de rubeola congnita. La frecuencia de aparicin de defectos congnitos es del 50% si la infeccin ocurre en el primer mes, 20-30% si ocurre durante el segundo mes y 5% si ocurre durante el tercer o cuarto mes de la gestacin. En general, las formas ms graves se producen en las infecciones ms precoces. La infeccin fetal se cronifica durante meses. Los nacidos aparentemente sanos tras la infeccin pueden desarrollar problemas aos despus, de forma que la frecuencia de secuelas cuando la infeccin ocurri en el primer trimestre de gestacin alcanza el 80% a los 6-8 aos de vida. Adems, una parte de los supervivientes pueden desarrollar enferme-
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dades autoinmunes como diabetes insulinodependiente, alteraciones del tiroides y panencefalitis progresiva. La elevada tasa de vacunacin en las mujeres en edad frtil ha hecho de la rubeola una enfermedad de baja incidencia en Espaa y ha conseguido erradicar en las ltimas dcadas del siglo XX la rubeola congnita. Sin embargo, en los ltimos aos la aparicin de bolsas de poblacin no vacunada en relacin con la llegada de mujeres inmigrantes no vacunadas y con el rechazo a la vacunacin infantil de ciertos grupos, ha permitido la reaparicin de brotes de rubeola y de casos espordicos de infeccin fetal. En los pases en los que no se vacuna, entre el 5 y el 15% de las mujeres en edad frtil pueden ser susceptibles. La doble estrategia de vacunacin sistemtica a los nios y a las mujeres en edad frtil que no acrediten estar protegidas, se considera la mejor forma de controlar la enfermedad. El diagnstico de la infeccin aguda se hace por la deteccin de seroconversin o la presencia de Ig M contra el virus, con o sin clnica acompaante. Objetivos: 1. Detectar a las mujeres no inmunizadas para recomendarles la vacunacin una vez terminado el embarazo. 2. Detectar los casos de infeccin fetal. Procedimientos: 1. Cribado materno de anticuerpos contra la rubeola a lo largo de la gestacin. 2. Consejo de vacunacin a las mujeres no inmunes. Descripcin de los procedimientos: 1. Cribado de infeccin materna durante la gestacin: Al ingreso en planta, el profesional de enfermera responsable comprobar en la historia clnica de la madre el resultado del cribado de anticuerpos contra el virus de la rubeola. Si no consta el resultado, solicitar a los padres documentacin escrita de las pruebas de rubeola durante la gestacin o de gestaciones previas. Si no consta la inmunidad previa a la rubeola, se recomendar a la mujer que acuda a su mdico para cribado y vacunacin en caso de no ser inmune. El pediatra que explore al recin nacido valorar el resultado, que se describir de la siguiente manera:
-Madre inmune a rubeola: presencia de Ig G desde el principio de la gestacin. -Madre no inmune a rubeola: ausencia de anticuerpos. -Infeccin materna durante la gestacin: seroconversin a lo largo de la gestacin. Se har valoracin del recin nacido segn criterio mdico. -La presencia de Ig M sin Ig G en la primera determinacin en la gestacin puede ser indicativa de infeccin muy reciente. La presencia de Ig G e Ig M puede ser indicativa de infeccin reciente o no. La IgM suele ser detectable slo unas pocas semanas, pero a veces persiste de 3 a 12 meses, raramente ms. En estos casos hay que valorar la posible afectacin fetal segn criterio mdico. -Infeccin confirmada en el feto mediante determinacin de RNA viral en lquido amnitico, biopsia corial o sangre fetal, o determinacin de Ig M en sangre fetal. 2. Vacunacin de las mujeres no inmunes: el obstetra responsable de la mujer podr solicitar mediante parte interconsulta al Servicio de Medicina Preventiva la vacunacin durante la estancia en el Hospital. Tambin se puede remitir a la mujer a su mdico de Atencin Primaria para vacunacin contra la rubeola. En ningn caso debe prolongarse la hospitalizacin por esperar la vacunacin. Riesgos de los procedimientos: Falsos positivos de Ig M en la madre en caso de otras infecciones vricas como parvovirus B19 y virus del grupo herpes (sobre todo virus de Ebstein Barr). Adems, raramente pueden verse niveles detectables de Ig M durante aos. Esto resulta especialmente crtico en el caso de las gestantes, en las que un diagnstico errneo puede conducir a un aborto teraputico. En caso de Ig M positiva, deber confirmarse el diagnstico de infeccin fetal (amniocentesis, biopsia corial o cordocentesis). Por otro lado, hay que tener en cuenta que el 20% de los nios infectados pueden presentar resultados negativos para Ig M durante el primer mes de vida. Las reinfecciones, aunque muy raras, son posibles. La existencia de IgG e IgM especfica frente a rubeola en la primera extraccin de un control rutinario en una gestante no nos permite diferenciar entre primoinfeccin subclnica o reinfeccin.
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Excepciones de los procedimientos: Mujeres con inmunidad previa confirmada o rechazo materno al cribado. Registro: El mdico que explore inicialmente al recin nacido ser responsable de registrar el resultado de la serologa de rubeola en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid (pgina 3 Parto). Las situaciones de rechazo materno al cribado se harn constar en el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid, en el informe de alta si lo hubiera y en la hoja de exploracin del recin nacido.
Fecha de la ltima actualizacin: 7 de junio de 2006. Autores: Elena Infante Lpez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. World Health Organizacin. Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the European Region of WHO. Copenhagen, WHO Regional Office For Europe.2003. 2. Sanz JC, de Ory F. Rubola: el nuevo escenario de una vieja enfermedad. Enfermedades Infecciosas Microbiologa Clnica 2006;24(1):36-44. 3. Baley JE, Toltzis Ph. Viral infections. En Fanaroff AA, Martn RJ. Neonatal Perinatal Medicine. Mosby Ed. 7th edition 2002: 779-782.
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6.3.7.- Cribado de Streptococcus agalactiae: Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B, EGB) se ha convertido en la principal causa de infeccin bacteriana del recin nacido en los pases desarrollados. Forma parte de la flora comensal intestinal y de forma intermitente coloniza el rea perineal y el tracto genital. En mujeres gestantes es una causa frecuente de infecciones durante la gestacin y el puerperio (infecciones urinarias, corioamnionitis, endometritis puerperal e infeccin de la herida quirrgica tras cesrea) y puede transmitirse al recin nacido. En nuestro medio, entre el 11% y el 20% de las gestantes son portadoras vaginales y/o rectales de EGB en el momento del parto. Sin medidas de prevencin, del 40 al 70% de las mujeres colonizadas transmiten el EGB a sus recin nacidos durante el parto. Entre el 1% y el 2% de los recin nacidos colonizados desarrollan una infeccin precoz grave, lo que representa una incidencia media anual de 1 a 3 casos por cada 1.000 nacidos
vivos. La mortalidad de la infeccin precoz es aproximadamente del 5% y muchos de los supervivientes con sepsis graves o meningitis pueden tener secuelas neurolgicas o neurosensoriales. Entre los factores obsttricos que favorecen el desarrollo de infeccin en el recin nacido estn el parto prematuro, la rotura prolongada de membranas, la fiebre intra parto, la bacteriuria por EGB durante el embarazo y haber tenido un hijo anterior con infeccin por EGB. Sin embargo, ms de la mitad de las infecciones neonatales por EGB se presentan en ausencia de estos factores de riesgo. Un factor esencial para el desarrollo de infeccin neonatal es que la embarazada tenga un ttulo bajo de anticuerpos frente al antgeno polisacrido especfico del tipo de cepa colonizante. El desarrollo de vacunas se encuentra en fase experimental. Hasta que las vacunas sean una realidad, la nica medida de eficacia probada para prevenir la infeccin neonatal por EGB es la administracin de quimioprofilaxis en el parto a las gestantes colonizadas. Para que la profilaxis sea eficaz, la administracin de antibiticos debe comenzar preferentemente 4 horas antes del parto, siendo tanto menos efectiva cuanto menor es el intervalo entre su administracin y el final del parto. En 1996 los Centers for Disease Control (CDC) publicaron las primeras recomendaciones sobre profilaxis de la enfermedad neonatal por EGB. En 1998, las sociedades espaolas de Obstetricia y Ginecologa y de Neonatologa consensuaron por primera vez el documento espaol para la prevencin de la infeccin neonatal por EGB. Este documento, avalado por las sociedades espaolas de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica y de Quimioterapia, recomienda la administracin de profilaxis en el parto a todas las gestantes portadoras de EGB identificadas por cultivo. En los ltimos aos, numerosos hospitales en Europa, EE.UU., Canad y Australia han implantado programas de profilaxis y todos los estudios realizados para evaluar la eficacia de las distintas polticas de prevencin han demostrado un descenso significativo de los casos de sepsis neonatal por EGB, disminuyendo la incidencia anual de casos por debajo de 0,6/1.000. La recomendacin actual es realizar cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes en la 35-37 semana de
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gestacin, administrando profilaxis en el parto a todas las portadoras de EGB. La profilaxis basada en factores de riesgo se limita nicamente a los casos en que no sean conocidos los resultados del cultivo en el momento del parto. Se sigue recomendando la administracin de profilaxis a todas las gestantes con bacteriuria por EGB durante el embarazo, que traduce la existencia de un alto grado de colonizacin vaginal, y a las que han tenido anteriormente un hijo con infeccin por EGB, que indica un bajo ttulo de anticuerpos en la gestante. Actualmente se desaconseja la administracin de profilaxis a portadoras de EGB a las que se realiza una cesrea programada sin haber iniciado el trabajo de parto. Objetivo: Detectar los recin nacidos con riesgo de desarrollar sepsis precoz por EGB. Procedimiento: 1. Cribado de factores de riesgo de sepsis neonatal precoz. 2. Observacin clnica a las dos horas de vida de los recin nacidos de riesgo. 3. Observacin en planta. Descripcin de los procedimientos: 1. Los criterios para definir riesgo de infeccin son los siguientes: Cribado de EGB en la madre no realizado o resultado no accesible. Madre portadora de EGB, especialmente si tuvo bacteriuria, y parto vaginal, con profilaxis incompleta (menos de 2 dosis) o no realizada. Fiebre materna mayor de 38C. Tiempo de bolsa rota mayor de 18 horas. Hijo previo con enfermedad invasiva por EGB. 2. A las 2 horas de vida, habitualmente en la habitacin de dilatacin de los paritorios, el pediatra responsable har una valoracin clnica del recin nacido de riesgo, antes de que madre e hijo sean trasladados a la planta de maternidad y lo registrar en la hoja de exploracin del recin nacido. Si no consta, el profesional de enfermera responsable avisar al Servicio de Neonatologa. 3. Durante la estancia en la planta, cualquier sntoma de deterioro clnico del recin nacido ser valorado en el contexto de riesgo de infeccin. Ello supone que el profesional de enfermera responsable avisar al Servicio de Neonatologa
para una valoracin clnica inmediata. Eficacia de los procedimientos: La quimioprofilaxis previene las formas graves de infeccin precoz y retrasa la aparicin de la clnica, pero no evita completamente la infeccin. La observacin clnica permite identificar los signos precoces de infeccin y tratar al recin nacido antes de que se deteriore su estado clnico de forma grave. Riesgos del procedimiento: falsos negativos por mala tcnica de recogida de los cultivos o por otras causas. Sesgos o exageraciones en la interpretacin de los sntomas de los recin nacidos con exceso de diagnstico de sospecha de infeccin. Potencial aparicin de resistencias por el aumento del uso de antibitico. Excepciones de los procedimientos: Negativa materna al cribado. Recin nacidos que ingresan directamente en Neonatologa. Registro: El pediatra que explore al recin nacido har constar en la hoja de exploracin la situacin de riesgo de infeccin.
Bibliografa: 1. Marina de Cueto, Manuel de la Rosa. Prevencin de la infeccin neonatal por Streptococcus agalactiae. Un tema consolidado. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21: 171 173. 2. Jakobi P, Goldstick O, Sujov P et al. New CDC guidelines for prevention of perinatal group B streptococcal disease. Lancet 2003;361:351. 3. Patten S Vollman AR, Manning SD et al. Vaccination for group B streptococcus during pregnancy: attitudes and concerns of women and health care providers. Soc Sci Med 2006;63:347-58.
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6.3.8.- Solicitud de cribado urgente de infeccin connatal Cuando en el parto o en las horas siguientes no se disponga de los resultados del cribado materno de infeccin connatal, es obligado extraer una muestra de sangre materna y solicitar de forma urgente un estudio de anticuerpos contra las infecciones prevenibles con tratamiento del recin nacido en las primeras horas de vida.
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Objetivo: 1. Hacer profilaxis adecuada al recin nacido en todos los casos de madre portadora de virus de la hepatitis B y virus de inmunodeficiencia humana. 2. Tratar a los recin nacidos de madres con sfilis que lo precisen. Procedimientos: 1. Comprobacin de la realizacin del cribado de infeccin connatal. 2. Comprobacin de la extraccin de muestra en paritorio. 3. Solicitud de cribado urgente desde la planta de Maternidad. 4. Control de cribado al alta. Descripcin de los procedimientos: 1. En el momento del ingreso en planta, el profesional de enfermera responsable comprobar en la hoja obsttrica si consta el resultado del cribado de infeccin connatal (serologas). Si no consta, preguntar a la madre si tiene los resultados o se han hecho las pruebas en el Hospital. Si no es as, comprobar si se ha extrado una muestra en paritorio a la madre. 2. Si tampoco consta la extraccin de la muestra en paritorio, avisar al Servicio de Neonatologa para que se solicite lo antes posible una determinacin urgente de antgeno HBs, de anticuerpos anti VIH y de anticuerpos de sfilis, previo consentimiento verbal de la madre. 3. No puede darse de alta a ningn recin nacido sin que el mdico responsable haya comprobado el resultado del cribado de hepatitis B, VIH y sfilis. Eficacia de los procedimientos: El seguimiento estricto de esta norma impedir dar de alta sin profilaxis a los nios con riesgo de transmisin vertical de las infecciones mencionadas y cuyas madres no se controlaron el embarazo o no aportan el resultado de los anlisis. Riesgos de los procedimientos: Muchas mujeres que no aportan los resultados del cribado, han sido controladas correctamente durante la gestacin, pero no disponen de la documentacin escrita de los resultados. Con esta estrategia se repetirn muchas pruebas ya realizadas, cuyo resultado no es accesible a tiempo. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. En caso de alta voluntaria de la madre
antes de conocerse el resultado, debe comunicarse al Servicio de Neonatologa para retener al recin nacido. Si la madre se niega a la extraccin, debe comunicarse igualmente al Servicio de Neonatologa, para informar a los padres de que en ese caso habr que hacer la extraccin al recin nacido.
Fecha de la ltima actualizacin: 18 de diciembre de 2006. Autor: Gerardo Bustos Lozano.

6.3.9.- Cribado de enfermedad de Chagas En algunos pases de Amrica del Sur y Centroamrica la infeccin por Tripanosoma cruzi es muy frecuente en las embarazadas. Es el caso de Colombia y muy especialmente de Bolivia, donde afecta, segn las zonas, a entre el 20% y el 50% de las mujeres en edad frtil. La transmisin transplacentaria del parsito al feto ocurre aproximadamente en el 5%. La infeccin congnita produce enfermedad clnica en el momento del nacimiento en menos del 50% de los recin nacidos, el resto desarrolla una infeccin crnica. El tratamiento del recin nacido es curativo y evita la cardiomiopata chagsica casi siempre. La transmisin a travs de la leche materna parece muy poco probable y se ha relacionado con la presencia de grietas sangrantes en mujeres no tratadas. Objetivo: 1. Cribado de enfermedad de Chagas a las mujeres procedentes de Bolivia. 2. Cribado de infeccin en los hijos de mujeres portadores. 3. Tratamiento de los recin nacidos infectados. Procedimientos: 1. Comprobacin de la realizacin del cribado materno. 2. Cribado del recin nacido. 3. Tratamiento del recin nacido. 4. Consejo sobre lactancia. Descripcin de los procedimientos: 1. Al ingreso o en el momento de la primera exploracin mdica debe preguntarse a las mujeres nativas de Amrica del Sur si son de origen Boliviano y debe comprobarse en la historia obsttrica si se ha realizado cribado de enfermedad de Chagas durante la gestacin o en el parto. En caso de no constar, el mdico responsable solicitar la prueba al Servicio de Microbiologa.
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2. Si se conoce o se comprueba la infeccin materna, se realizar la prueba diagnstica al recin nacido en la sangre del cordn (en paritorio) o mediante extraccin antes del alta si no se obtuvo muestra de cordn, aunque est asintomtico. Las pruebas a realizar son: microhematocrito para tincin y visin directa (muestra en capilar heparinizado o tubo con EDTA) y PCR para Tripanosoma cruzi (2 mL de sangre en tubo con EDTA). Las muestras se enviarn al laboratorio de Microbiologa. 3. Se citar a los nios asintomticos para resultados y, en su caso, tratamiento y seguimiento en la consulta de enfermedades infecciosas (Inmunodeficiencias en nuestro Hospital). Los nios sintomticos sern ingresados para iniciar tratamiento. 4. La enfermedad de Chagas no contraindica la lactancia materna. Sin embargo, se especula con la posibilidad de que exista riesgo de transmisin en caso de que la madre no tratada tenga grietas sangrantes. En esa circunstancia se puede plantear suspender transitoriamente la lactancia. Eficacia de los procedimientos: El tratamiento del recin nacido es curativo en ms del 95% de los casos. Riesgos de los procedimientos: Falsos resultados de las pruebas diagnsticas, dada la poca experiencia en el diagnstico de esta enfermedad en nuestro medio. Toxicidad del tratamiento, especialmente agranulocitosis, fiebre y Sndrome de Steven Jonson, hasta en un 5% de los tratados con benznidazol. Excepciones de los procedimientos: Las mujeres tratadas con serologa positiva, pero sin parsito en sangre, no transmiten la enfermedad.
3. Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodrguez P, Torrico MC, Dramaix M, Truyens C, Carlier Y. Endemic level of congenital Trypanosoma cruzi infection in the areas of maternal residence and the development of congenital Chagas disease in Bolivia. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38 Suppl 2:17-20. 4. Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodrguez P, Torrico MC, Dramaix M, Truyens C, Carlier Y. Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity and mortality of congenitaly infected and non-infected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg 2004;70:201-9. 5. Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. The impact of Chagas disease control in Latin America: a review. Mem Int Oswaldo Cruz 2002;97:603-12. 6. Mora MC, Sanchez Negrette O, Marco D, Barrio A, Ciaccio M, Segura MA, Basombrao MA. Early diagnosis of congenital Trypanosoma cruzi infection using PCR, hemoculture,and capillary concentration, as compared with delayed serology. J Parasitol. 2005;91:1468-73. 7. Castro JA, de Mecca MM, Bartel LC. Toxic side effects of drugs used to treat Chagas' disease (American trypanosomiasis). Hum Exp Toxicol 2006;25:471-9. 8. Moncayo A. Revisin histrica de la situacin epidemiolgica de la enfermedad de Chagas en Amrica Latina. Enf. Emerg. 2006; 8(Supl 1):11-13. 9. Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. Lancet Infect. Dis. 2001; 1:92-100. 10. Center for Diseases Control, Parasitic Disease Information. Enfermedad de Chagas .Disponible en: http://www.cdc.gov/spanish.
Fecha de la ltima actualizacin: 5 de junio de 2007. Autor: Gerardo Bustos Lozano.

Bibliografa: 1. Billot C, Torrico F, Carlier Y. Cost effectiveness study of a control program of congenital Chagas disease in Bolivia. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38 Suppl 2:108-13. 2. Torrico F, Castro M, Solano M, Rodrguez P, Torrico MC, Truyens C, Carlier Y. Effects of maternal infection with Trypanosoma cruzi in pregnancy development and in the newborn infant. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38 Suppl 2:73-6.
6.4.- Prevencin de la varicela neonatal El virus de la varicela (VVZ) produce el cuadro tpico de varicela en la primoinfeccin y de herpes zoster tras la reactivacin. La primoinfeccin afecta a 5 de cada 10.000 embarazadas aproximadamente. La va de transmisin prenatal es transplacentaria. Ocurre en el 2% de las mujeres infectadas antes de la semana 20 de gestacin, produciendo embriopata varicelosa. La infeccin fetal se puede manifestar postnatalmente en forma de herpes zoster en los dos primeros aos en un nio que no ha pasado postnatalmente la varicela. La transmisin postnatal se produce a travs de secreciones respiratorias, contacto con vesculas o fmites contaminados recientemente. El perodo de incubacin dura entre 10 y 21 das, pero se acorta en inmunodeprimidos y se prolonga con la administracin de inmunoglobulina antivaricela hasta 28 das. El perodo de contagio se extiende desde 2 das antes del inicio de la erupcin cutnea hasta que todas las lesiones estn en fase de costra. Existe por tanto un perodo de incubacin
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no contagiante que dura como mnimo 8 das. Hay dos formas clnicas neonatales segn el momento en que aparezca la varicela materna: - Varicela perinatal: varicela materna entre los 21 das previos al parto y 2 das despus del parto. Cuando la varicela materna ocurre entre los 5 das previos al parto y las 48 horas posteriores, se infectan aproximadamente el 20% de los recin nacidos y la varicela puede ser muy grave, con un 30% de mortalidad. Es importante conocer que la erupcin neonatal por varicela puede ser atpica, por lo que hay que vigilar la aparicin de cualquier tipo de exantema en un nio con riesgo de varicela perinatal. - Varicela neonatal adquirida: varicela materna a partir del tercer da posparto. Es poco probable que el feto haya estado expuesto a la viremia materna por lo que, si aparece infeccin en el recin nacido, su mecanismo de contagio es postnatal y la clnica suele ser leve y de aparicin tarda, pasados los 15 primeros das de vida. Se considera contacto de riesgo en el Hospital el que se produce con una persona contagiosa cara a cara, en la misma sala o habitacin. Se consideran personas susceptibles las que no han pasado la varicela ni han sido vacunadas. Objetivo: Prevenir la varicela neonatal grave en caso de varicela materna. Procedimientos: 1. Aislamiento respiratorio y de contacto. 2. Observacin de la aparicin de lesiones. 3. Profilaxis con inmunoglobulina antivaricela. 4. Lactancia materna y varicela. Descripcin de los procedimientos: 1. Aislamiento respiratorio y de contacto del recin nacido: cuando la varicela materna ocurra en los ltimos 5 das antes del parto o en las primeras 48 horas despus del parto, aislar al bebe temporalmente de su madre hasta que sta no sea contagiosa (generalmente entre 6 y 10 das despus del inicio del exantema, una vez que se comprueba que todas las lesiones estn en fase de costra). Hay que evitar que la madre afectada comparta habitacin con otra que no haya pasado la varicela o no est vacunada. Si es posible la madre con varicela debera estar aislada en una habitacin. 2. Observacin de la aparicin de lesiones en el recin nacido hasta los 21 das de vida o 28 das
si recibieron Inmunoglobulina especfica anti-VVZ. En caso de aparecer cualquier lesin cutnea, se ingresar al nio y se iniciar tratamiento con aciclovir hasta descartar la infeccin. 3. Profilaxis con inmunoglobulina antivaricela (Varitec): est indicada en neonatos cuya madre present varicela desde 5 das antes del parto hasta 2 das despus. Despus del 2 da postparto, si la madre presenta una varicela o el recin nacido a trmino contacta con una persona con varicela, no estara indicada la profilaxis con inmunoglobulina, aunque algunos expertos recomiendan usarla en cualquier neonato susceptible y expuesto. Varitec es un medicamento no comercializado en Espaa. Se solicita a travs de Medicamentos Extranjeros al Ministerio de Sanidad y Consumo. Se puede preguntar a Farmacia si hay algn vial disponible para su uso inmediato, pero en cualquier caso hay que hacer la solicitud completa para reponerlo. Se administrar por va intravenosa en el Servicio de Neonatologa (ver trmite administrativo y pauta de administracin en el protocolo de Varicela del Servicio de Neonatologa). 4. Lactancia materna y varicela: durante el perodo de aislamiento, si la madre no presenta lesiones en la areola o periareolares, puede extraerse la leche para drsela a su hijo, hasta que sea posible alimentarlo directamente del pecho. Si la varicela materna se produce despus de las 48 horas siguientes al parto, no es obligado aislar al nio. Si la varicela de la madre es leve y no presenta lesiones que dificulten el amamantamiento, puede continuar con la lactancia. La leche de estas mujeres contiene anticuerpos anti-VVZ. El tratamiento de la madre con aciclovir no contraindica la lactancia materna. Eficacia de los procedimientos: La inmunoglobulina antivaricela presenta su mxima eficacia si se administra en las primeras 48 horas siguientes a la exposicin, aunque es eficaz hasta las 96 horas. Aunque la eficacia real no est bien establecida, hay autores que encuentran que puede prevenirse hasta en el 60% de los casos expuestos y disminuye el riesgo de neumonitis (del 25% a un 3-11%) o muerte (del 7% al 1%) en inmunodeprimidos. Se desconoce adems el lapso en el cual las personas que la han recibido quedan protegidas de la varicela. La administra-
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cin de inmunoglobulina a la madres durante la gestacin no disminuye la transmisin maternofetal. Riesgo de los procedimientos: Aunque remota, existe la posibilidad de transmisin de enfermedades virales asociada a la administracin de inmunoglobulinas de donante humano. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: La indicacin de aislamiento y en su caso inmunoprofilaxis o tratamiento se har constar en la hoja de exploracin del recin nacido y en las rdenes de tratamiento de la hoja de enfermera. En el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid se describirn las medidas tomadas ante el caso de varicela materna, si no hay informe del Servicio de Neonatologa. Siempre que haya ingreso en el Servicio de Neonatologa debe entregarse el informe correspondiente.
10. Daz-Gmez NM. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Lactancia Materna: gua para profesionales. Monografa de la AEP n5. Ergon 2004: 111. 11. Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol 2004 ;31(3):501-28.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autora: Clara Alonso Daz.

Bibliografa: 1. Burchett SK. Infecciones vricas. En Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2005: 320323. 2. Gomella TL. Varicella-zoster infections. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. 5th ed. Lange Medical Books/Mc Graw-Hill 2004: 454-456. 3. Varicela-zoster, virus, infecciones. Red Book 2003: 693 -707. (http://aapredbook.aappublications.org/cgi/spanish_p df/2003/1/3.147.pdf?ck=nck). 4. Enright AM, Prober CG. Herpesviridae infections in newborns: varicella zoster virus, herpes simplex virus and cytomegalovirus. Pediatr Clin North Am. 2004; 51 (4):889-908. 5. Alkalay AL, Pomerance JJ, Rimoin DL. Fetal varicella syndrome. J Pediatr 1987; 111:320-3. 6. Sauerbrei A, Wutzler P. The congenital varicella syndrome. J Perinatol 2000; 20:548-554. 7. Sauerbrei A, Wutzler P. Neonatal varicela. J Perinatol. 2001; 21 (8):545-549. 8. Arvin AM. Antiviral therapy for varicella and herpes zoster. Semin Pediatr Infect Dis. 2002; 13 (1):12-21. 9. Gelber SE, Ratner AJ. Hospital-acquired viral pathogens in the neonatal intensive care unit. Semin Perinatol 2002; 26(5):346-356.
6.5.- PREVENCIN DEL SNDROME DE LA MUERTE SBITA DEL LACTANTE El sndrome de la muerte sbita del lactante se define por la muerte inesperada de un lactante aparentemente sano, con menos de un ao de vida, para la cual no se encuentra explicacin tras revisar la historia clnica, examinar el lugar de la muerte y realizar la autopsia. Aunque no queda especificado en la definicin, se acepta que ocurre durante el sueo. Aunque no disponemos de datos en nuestro pas, su frecuencia se estima en 1 por mil nacidos vivos aproximadamente, por lo que se trata de la primera causa de muerte infantil. El pico de frecuencia ocurre entre los 2 y los 4 meses, siendo poco frecuente antes del mes y despus de los 9 meses. La causa es desconocida, pero se han identificado diversos factores de riesgo. Entre los que no pueden ser prevenidos eficazmente estn los embarazos sin controlar, la mayor edad materna, la prematuridad y el bajo peso, el sexo masculino, la pobreza, el bajo nivel cultural y los antecedentes familiares. Los factores de riesgo potencialmente evitables son: la postura durante el sueo, otros hbitos de sueo y el tabaquismo materno. Posicin durante el sueo: la posicin en prono en la cuna durante el sueo es el factor de riesgo evitable ms importante. Desde que en 1992 se pusiera en marcha en distintos pases la campaa dormir boca arriba , la incidencia de muerte sbita ha descendido ms del 50 %. El decbito lateral es inestable en los primeros meses de vida, siendo ms fcil rodar hacia prono que hacia supino. Se ha demostrado que el decbito lateral tiene mayor riesgo que la posicin supina, aunque menor que el prono. En cuanto a la seguridad de la posicin en supino, est muy claramente establecido que no aumenta el riesgo de atragantamiento ni aspiracin y que no aumentan las muertes atribuibles a este hecho o a cualquier otro. De la misma
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manera se acepta que el reflujo gastroesofgico no es ms habitual en supino que en prono. Por el contrario, s se ha demostrado la asociacin del supino con aumento de la plagiocefalia postural. Otros hbitos durante el sueo Colchones y almohadas: se ha encontrado asociacin entre la muerte sbita y el uso de colchones blandos (lana, fibras vegetales), de cojines o almohadas, probablemente en relacin con mayor probabilidad de sofocacin. Temperatura: la hipotermia y la hipertermia aumentan el riesgo de muerte sbita. Hay pruebas de mayor riesgo asociado a la cantidad de ropa o mantas sobre el beb, as como a una temperatura elevada en la habitacin y a los meses de invierno. Dormir en la misma habitacin que los padres reduce el riesgo. Dormir en la misma cama que los padres se ha asociado a mayor riesgo si son fumadores, alcohlicos, muy obesos o toman psicofrmacos, si el colchn es blando o duermen en sof. Sin embargo hay culturas en las que compartir lecho es la norma, especialmente en los lactados al pecho y la frecuencia de muerte sbita es muy baja. Las circunstancias en las que se produce el hecho de compartir cama parecen condicionar el riesgo. Por ello, salvo en las situaciones de riesgo mencionadas, no se har consejo en contra y se permitir el colecho durante el ingreso, especialmente cuando la madre amamante al recin nacido. Uso de chupete durante el sueo: recientemente varios estudios de casos y controles han encontrado una asociacin entre el uso de chupete durante el sueo, nocturno o diurno, y menor frecuencia de muerte sbita. La Academia Americana de Pediatra recomend en 2005 el uso de chupete durante el sueo en los recin nacidos alimentados artificialmente y a partir del mes en los nios con lactancia materna. Recomendaciones similares se estn haciendo en algunos pases europeos. Se han descrito maloclusiones dentarias entre los nios que usan chupete, pero cuando su uso no se prolonga excesivamente, stas desaparecen. Tambin se ha descrito mayor frecuencia de otitis media.
Tabaquismo: el consumo materno de tabaco durante el embarazo, dobla el riesgo de muerte sbita del lactante y es dosis dependiente (ms riesgo a mayor consumo). El hecho de que el padre fume en presencia de la madre intensifica el efecto negativo. Despus del parto, exponer al lactante al humo del tabaco tambin aumenta el riesgo. Objetivo: Disminuir el riesgo de sndrome de muerte sbita en los recin nacidos, adoptando hbitos preventivos durante la estancia hospitalaria e informando a los padres sobre las medidas de prevencin. Procedimientos: 1. Prcticas en la maternidad: Se colocar a los nios en decbito supino para dormir. Se cuidar que no haya ropa u objetos inadecuados en las cunas. Se evitar el arropamiento excesivo. Se comprobar la temperatura de la habitacin, para adecuar la vestimenta. Se desaconsejar el uso de chupete durante el primer mes en los nios lactados al pecho. 2. Consejos preventivos: Posicin para dormir. Caractersticas de las cunas, los colchones y la ropa para dormir. Temperatura de la habitacin. Prevencin de la exposicin al humo de tabaco. Uso del chupete. 3. Deteccin de antecedentes familiares. Descripcin de los procedimientos: 1. Prcticas en la maternidad para los profesionales de enfermera y auxiliares: Se colocar a los recin nacidos en las cunas siempre en supino y se retirarn la ropa y los objetos inadecuados que encuentren. Si encuentran nios en prono o lateral, se aconsejar a los padres el cambio de postura. No se pondrn en las cunas almohadas, toallas o empapadores enrollados ni otra ropa que no sea la sbana y la manta. No se cubrir la cabeza de los nios con la ropa de la cama. Se advertir a los padres sobre el arropamiento excesivo, si se observa. Se anotar en la grfica la temperatura de la habitacin por turno y se adecuar el arropamiento de los nios, para orientar a los padres respecto a los hbitos en el domicilio.
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Se desaconsejar el uso de chupete durante el primer mes de vida a las mujeres que dan el pecho a sus hijos. 2. Consejos preventivos para el domicilio: durante el ingreso, el profesional de enfermera responsable de cada nio informar a los padres antes del alta y registrar la actividad en la grfica de enfermera. Los consejos preventivos sern los siguientes: Es muy importante colocar al beb en decbito supino para dormir en la cuna. Se informar de los beneficios de poner a los nios en supino y de los riesgos del prono y el lateral durante el sueo en la cuna. Si la madre hace cuidados canguro en los primeros das el recin nacido puede estar en prono sobre su madre. Durante los perodos de vigilia es conveniente coger al nio en brazos y cambiarle de postura, incluyendo el prono, para evitar la plagiocefalia postural y el retraso en las adquisiciones motoras. Dormir boca arriba, jugar boca abajo. Utilizar una cuna homologada para recin nacidos y colchones firmes que ajusten bien con los laterales de la cuna. La ropa de la cuna debe ser ligera y debe dejar descubierta la cabeza. No debe ponerse al nio a dormir sobre cojines blandos, almohadones, colchones de agua u otras superficies blandas. La cuna debe ponerse en la habitacin de los padres, al menos durante los primeros 6 meses. Dormir junto a la madre en la misma cama, si el colchn es de consistencia firme, no aumenta el riesgo. Sin embargo el lactante no debe dormir con otras personas distintas a sus padres en la misma cama. La temperatura de la habitacin debe ser agradable, aproximadamente de 22 2C. El beb no debe inhalar humo de tabaco. No se debe fumar en la casa ni llevar al beb a recintos donde haya fumadores. Se puede usar chupete durante el sueo en los nios lactados al pecho, a partir del mes de vida. En los que reciben alimentacin exclusivamente artificial se puede usar desde el nacimiento. 3. Deteccin de antecedentes familiares: si los padres refieren un antecedente de muerte sbita del lactante en un hijo previo, se insistir en los consejos de prevencin y se comunicar al neonatlogo responsable para valorar la posible indicacin de monitorizacin a domicilio.
Eficacia de los procedimientos: Las campaas preventivas aconsejando la posicin supina durante el sueo han disminuido en un 40-70% el sndrome de muerte sbita del lactante en todos los pases donde se han realizado. El efecto preventivo del chupete est an por definir en poblaciones grandes. Riesgo de los procedimientos: La posicin en supino se ha asociado a mayor frecuencia de plagiocefalias y a cierto retraso en las adquisiciones motoras. El uso excesivamente prolongado del chupete se asocia a maloclusin dental. Excepciones de los procedimientos: En los recin nacidos con malformaciones craneofaciales o con obstruccin respiratoria alta, el consejo de posicin durante el sueo se har individualmente segn criterio mdico. Registro: El profesional de enfermera que d a los padres los consejos preventivos lo registrar en la grfica de enfermera.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Susana de la Heras Ibarra, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa 1. American Academy of Pediatrics. Task force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Changing Concepts of Sudden Infant Syndrome: Implications for Infant Sleeping Environment and sleep Position. Pediatrics. 2000;105:650-656. 2. American Academy of Pediatrics .Task force on Sudden Infant Death Syndrome. The Changing Concept of Sudden Infant Syndrome: Diagnostic coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to consider in Reducing Risk. Pediatrics. 2005;116:1245-1255. 3. Grupo de trabajo para el estudio y prevencin de la muerte sbita del lactante de la Asociacin Espaola de Pediatra. Sndrome de la muerte sbita del lactante. Medidas preventivas ambientales. An Pediatr. 2001;54:573-4. 4. Fern R Hauck, Olanrewaju O Omojokun, Mir S Siadaty. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics. 2005; 116 :1211. 5. DJ Henderson- Smart, A-L Ponsonby and E Murphy. Reducing the risk of sudden infant death syndrome: A review of the scientific literature. J. Paediatr. Child Health. 1998;34:213-219. 6. Community Paediatrics Committee, Canadian
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Paediatric Society.(CPS) Recommendations for safe sleeping environments for infants and children Paediatrics & Child Health. 2004;9:659-663. 7. American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring. Pediatrics. 2003;11:914-917. 8. Gingras JL, Mitchell EA, Grattan KJ, Stewart AW. Effects of maternal cigarette smoking and cocaine use in pregnancy on fetal response to vibroacoustic stimulation and habituation. Acta Paediatr. 2004; 93:1479-1485. 9. Mark E Anderson, Daniel C Johnson, Holly A Batal. Sudden Infant death syndrome and prenatal maternal smoking: rising attributed risk in the back to sleep era. BMC medicine. 2005; 3:4 10. Hawamdeh A, Kasasbh FA, Ahmad MA. Effects of passive smoking on children's health: a review. East Mediterr Health J. 2003 May;9:441-7. 11. B. Lynne Hutchison, Luke A.D. Hutchison, John M.D. Thompson and Ed A. Mitchell .Plagiocephaly and Brachycephaly in the First Two Years of Life: A Prospective Cohort Study Pediatrics. 2004;114;970-980. 12. Blair PS, Fleming PJ. Summies and SIDS: causality has not been established. BMJ. 2006; 332:178. 13. Vennemann MM, Martina F, Trude B, et al. Modifiable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSID. Acta Paediatr. 2005;94:655-60. 14. Tappin D, Ecob R, Brook H. Bedsharing, roomsharing and sudden infant death syndrome in Scontland: a case-control study. J Pediatr. 2005;147:32-37. 15. Kattwinkel J, Hauck FR, Moon RY, Malloy M, Willinger M. Bed sharing with unimpaired parents is not an important risk for sudden infant death syndrome. Author reply. Pediatrcis. 2006; 117:994-6. 16. Li DK, Willinger M, Petitti DB, et al. Use of a dummy during sleep and risk of sudden infant death syndrome: population based case-control study. BMJ. 2006;332:18-22. 17. Mitchell EA, Blair PS, LHoir MP. Should pacifiers be recommended to prevent sudden infant death syndrome? Pediatrics. 2006; 117:1755-8. 18. Hauck FR. Pacifiers and sudden infant death syndrome: What should we recommended? Pediatrics. 2006;117:1811-12.
6.6.- CRIBADO
DE ENFERMEDADES ENDOCRINO METABLICAS Y DE
HEMOGLOBINOPATAS
La deteccin de problemas mdicos antes de que produzcan secuelas permanentes o situaciones gravedad es uno de los paradigmas de la prevencin en Pediatra. Hay enfermedades que pueden producir secuelas irreversibles si no son diagnosticadas en la fase presintomtica y que no son detectables en la exploracin clnica neonatal.
Clsicamente el hipotiroidismo congnito y la fenilcetonuria constituan dos enfermedades que producan graves secuelas neurolgicas y retraso mental a pesar de iniciarse el tratamiento cuando aparecan los primeros sntomas. La evidencia de eficacia de la intervencin presintomtica y la disponibilidad de medios diagnsticos sencillos llev a la instauracin universal del cribado neonatal, las llamadas coloquialmente pruebas metablicas. Posteriormente el cribado neonatal se ha ido ampliando a otras enfermedades en diferentes pases. Las posibilidades actuales abarcan mltiples enfermedades genticas del metabolismo, fibrosis qustica, hemoglobinopatas, hiperplasia suprarrenal congnita e incluso tumores (neuroblastoma). El campo del cribado neonatal est en expansin y la moderna biotecnologa har que en los prximos aos se multipliquen las posibilidades y cambien los protocolos. En la Comunidad de Madrid, actualmente est implantado el cribado de las siguientes enfermedades: hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal y hemoglobinopatas en la primera muestra (primera prueba) e hiperfenilalaninemias en la segunda. La primera prueba debe realizarse antes del alta del Hospital, habitualmente a las 48 horas. La segunda se realiza habitualmente en Atencin Primaria entre los 5 y los 10 das de vida. Objetivos: 1. Extraer la muestra de la primera prueba de cribado a todos los nacidos que permanezcan en las plantas de maternidad, antes del alta y remitirla al Laboratorio de Cribado Neonatal del Hospital Gregorio Maran de Madrid. 2. Igualmente, extraer y remitir la segunda muestra a todos los neonatos que permanezcan en el Hospital al 4 da de vida. Procedimientos: 1. Primera prueba de cribado. 2. Segunda prueba de cribado. Descripcin de los procedimientos: 1. Primera prueba de cribado: el profesional de enfermera responsable de cada recin nacido la realizar preferentemente a las 48 de vida, tras informar a los padres. Si por cualquier motivo el neonato abandona antes el Hospital, se realizar siempre, justo antes del alta. Antes de la extraccin de la muestra los padres cumplimentarn los datos de la tarjeta de papel filtro corres-
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pondiente a la primera prueba. El procedimiento de la extraccin de sangre capilar se realizar habitualmente en la habitacin, con la madre, a poder ser en brazos y con el nio al pecho o con succin no nutritiva. La tcnica es la siguiente: Lavado de manos previo. Se administran de 0,2 ml de sacarosa va oral 2 minutos antes de la puncin. Se calienta el taln con masaje suave o agua caliente (37 C) para favorecer la vasodilatacin y permitir una recoleccin de sangre ms fcil. Se desinfecta la zona con clorhexidina al 0,5%-1%. No deben usarse povidona yodada (contraindicada en recin nacidos) ni alcohol (produce hemlisis). Se coloca al recin nacido de forma que nos permita un acceso fcil a la extremidad en la que realizaremos la puncin. Se punciona en la cara lateral del taln con la lanceta y se exprime suavemente el taln bombeando para facilitar la salida de sangre capilar, colocando el papel del filtro en la zona de puncin y dejando que se absorba una cantidad de sangre suficiente para llenar el crculo preimpreso. Llenar todos los crculos, no acumulando capas sucesivas de sangre ni empapar por ambas caras de la tarjeta (ver anexo al final del captulo). Mantener presin sobre el sitio de puncin con una gasa estril hasta que se detenga el sangrado. Colocar un algodn adherido para facilitar la hemostasia (evitar poner esparadrapo alrededor de la extremidad). La muestra se deja secar sobre una superficie seca, plana y no absorbente. No juntar unas muestras con otras hasta que no estn secas. Comprobar que las tarjetas estn cumplimentadas correctamente evitando tachaduras y verificando con los padres que los datos son veraces. Las horas de vida deben quedar reflejadas en la tarjeta por el profesional de enfermera que realiza la prueba. En caso de que la madre tenga patologa tiroidea, con o sin tratamiento, deber reflejarse en el apartado de observaciones de la primera prueba. Si el recin nacido ha sido transfundido, debe hacerse constar.
Las muestras ya secas se guardan en nevera y se envan en el turno de maana al Laboratorio de Bioqumica, que las remite a los centros de referencia para la realizacin del cribado. El material necesario para realizar la tcnica es el siguiente: Lanceta de puncin cutnea. Gasas estriles. Esparadrapo. Clorhexidina. 5. Papel filtro especfico para la realizacin del cribado. 6. Sacarosa al 12%. 2. Segunda prueba de cribado: se realizar a los nios que sigan en la planta al 4 da de vida. El procedimiento es, por lo dems, igual que el de la primera prueba, salvo que el recin nacido debe haber permanecido en ayunas al menos 90 minutos antes de la prueba. Eficacia de los procedimientos: Es la propia de cada uno de los cribados. La deteccin y tratamiento precoz del hipotiroidismo congnito y las hiperfenilalaninemias previene alteraciones cerebrales. La deteccin de hiperplasia suprarrenal, situaciones graves de insuficiencia suprarrenal y virilizacin. La deteccin de hemoglobinopatas permite iniciar precozmente tratamientos preventivos contra las infecciones y prevenir complicaciones. Riesgos de los procedimientos: Las punciones en el centro del taln aumentan el riesgo de osteomielitis. Pinchar repetidamente sobre la misma zona puede provocar prdida de tejido y lesiones en el taln. La cumplimentacin errnea de los datos de la tarjeta puede hacer que se pierdan los resultados o que se atribuyan a otro nio. El extravo de la muestra impedira la realizacin del cribado. Excepciones de los procedimientos: Si los padres rechazan el cribado se avisar al neonatlogo responsable, que les informar de las razones por las que se hace y las ventajas para los nios. Si despus de esta informacin, siguen rechazando el procedimiento, se respetar su decisin, salvo que se considere que el nio tiene un riesgo especial, en cuyo caso se proceder a solicitar permiso al juez para realizar la prueba al recin nacido.
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Registro: El profesional de enfermera responsable registrar la fecha de la extraccin para cribado de la/s prueba/s realizada/s en el Documento de Salud Infantil (pgina 4), en la hoja de enfermera y en libro de registro de pruebas de la planta.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: M Carmen Prez Gerpe, M Isabel Abascal Tudanca, Rosa M Maestro Prez, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Mardsden D, Larson C,Levy HL. Newborn screening for metabolic disorders. J Pediatr. 2006;148:577-584. 2. Leonard JV, Morris AA. Diagnosis and early management of inborn errors of metabolism presenting around the time of birth. Acta Paediatr. 2006;95:6-14. 3. Seashore MR, Seashore CJ. Newborn screening and the pediatric practitioner. Semin Perinatol. 2005;29:182-188. 4. Curso de cribado neonatal de endocrino metabolopatas congnitas. Agencia Lan Entralgo. Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid.16 y 17 de diciembre de 2004.
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6.7.- DETECCIN PRECOZ DE LA PRDIDA DE AUDICIN Aproximadamente 3 de cada 1.000 recin nacidos tienen una prdida auditiva con umbral superior a 40 dB. La sordera congnita impide el desarrollo del lenguaje oral y afecta por ello al desarrollo intelectual, emocional y social del recin nacido. Durante los primeros 3 meses de vida se produce la maduracin de las vas auditivas. Sin programas especficos de cribado el diagnstico de la prdida grave de audicin se produce alrededor de los tres aos como media. La deteccin precoz y la intervencin para mejorar la audicin en los primeros 6 meses permiten aprovechar el perodo de plasticidad cerebral para conseguir el desarrollo del lenguaje y mejorar el aprendizaje. La deteccin de hipoacusia grave en recin nacidos cumple los requisitos recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud para un cribado universal. Objetivos: 1. Detectar a los recin nacidos con prdida auditiva mayor de 40 dB mediante una prueba
de Potenciales Auditivos de Tronco Cerebral automatizados. 2. Detectar a los recin nacidos con indicadores de riesgo de prdida auditiva tarda. 3. Iniciar el estudio para confirmar el diagnstico antes de los 3 meses. Procedimientos: 1. Cribado universal de los recin nacidos con prueba de Potenciales Auditivos de Tronco Cerebral automatizados. 2. Cribado de indicadores de riesgo de prdida auditiva tarda. 3. Solicitud de estudio diagnstico de confirmacin. Descripcin de los procedimientos: 1. Cribado universal con Potenciales Auditivos de Tronco Cerebral automatizados: ser realizado antes del alta por el personal sanitario dedicado a ello en el Plan de Deteccin Precoz de Hipoacusia en Recin Nacidos de la Comunidad de Madrid. 2. Cribado de indicadores de riesgo de prdida auditiva tarda: ser realizado igualmente antes del alta por el personal sanitario del Plan de Deteccin Precoz de Hipoacusia en Recin Nacidos de la Comunidad de Madrid. 3. Solicitud de estudio diagnstico de confirmacin: los profesionales encargados del cribado enviarn al Servicio de Otorrinolaringologa a los recin nacidos que no pasen el cribado, as como a los que tengan indicadores de riesgo de hipoacusia tarda (ver anexo II). Eficacia de los procedimientos: El cribado neonatal universal es necesario porque la estrategia de estudiar slo a los recin nacidos con indicadores de riesgo permite detectar slo al 50% de los casos de hipoacusia congnita grave. Por otro lado, el diagnstico de las prdidas auditivas progresivas o tardas requiere el seguimiento de los recin nacidos con indicadores de riesgo. Riesgos de los procedimientos: Los resultados falsamente positivos de la prueba de cribado de prdida auditiva son muy frecuentes, tanto, que en un cribado universal, pueden ser la gran mayora. Por ese motivo, debe advertirse a los padres que si las pruebas dan resultados anormales, deben repetirse para confirmar el diagnstico. Excepciones de los procedimientos: Negativa de los padres al cribado. En ese caso se comunicar al neonatlogo responsable que
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valorar la situacin en funcin del riesgo del recin nacido. Registro: Los registros de esta actividad sern responsabilidad de los profesionales encargados de esta actividad en el Plan de Deteccin Precoz de Hipoacusia en Recin Nacidos de la Comunidad de Madrid.
Fecha de la ltima actualizacin: 5 de junio de 2007. Autor: Gerardo Bustos Lozano.

Bibliografa: 1. Plan de Deteccin Precoz de Hipoacusia en Recin Nacidos. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. 2. European Consensos Development Conference on Neonatal Hearing Screening. European consensus statement on neonatal hearing screening. Milan.1998. 3. Grosse SD, Ross DS. Cost savings from universal newborn hearing screening. Pediatrics. 2006;118:844-5. 4. Windmill S, Windmill IM. The status of diagnostic testing following referral from universal newborn hearing screening. J Am Acad Audiol. 2006;17:367-78. 5. Mazlan R, Hickson L, Driscoll C. Measuring parent satisfaction with a neonatal hearing screening program. J Am Acad Audiol. 2006; 17:253-64. 6. Mutton PE, Peacock KM. Hearing impaired neonate: role of the paediatrician. J Paediatr Child Health. 2006;42:384-6. 7. Arnold CL, Davis TC, Humiston SG, Bocchini JA Jr, Bass PF 3rd, Bocchini A, Kennen EM, White K, Forsman I. Infant hearing screening: stakeholder recommendations for parent-centered communication. Pediatrics. 2006;117(5 Pt 2):S341-54. 8. Morton CC, Nance WE. Newborn hearing screening: a silent revolution. N Engl J Med. 2006;354:2151-64. 9. Uus K, Bamford J. Effectiveness of population-based newborn hearing screening in England: ages of interventions and profile of cases. Pediatrics. 2006 May;117:e887-93. 10. Schroeder L, Petrou S, Kennedy C, McCann D, Law C, Watkin PM, Worsfold S, Yuen HM. The economic costs of congenital bilateral permanent childhood hearing impairment. Pediatrics. 2006;117:1101-12. 11. Weichbold V, Nekahm-Heis D, Welzl-Mueller K. Universal newborn hearing screening and postnatal hearing loss. Pediatrics. 2006; 117:e631-6.
6.8.- TRANSPORTE EN COCHE DEL RECIN NACIDO Cada ao se producen en Espaa aproximada-
mente 300 muertes de nios por accidente de circulacin y un nmero superior de lesiones graves, a menudo discapacitantes. La normativa de trfico vigente (Ley 17/2005, BOE del 20 de Julio de 2005) establece la obligatoriedad de usar sistemas de retencin para recin nacidos en los vehculos. No utilizar estos sistemas supone un grave riesgo para los nios. Los nios sin sujecin sufren cinco veces ms lesiones mortales que los que van adecuadamente sujetos. El efecto protector de los sistemas de retencin es mayor cuanto mayor es la posibilidad de sufrir una lesin grave. Concienciar a los padres de la necesidad de usar estos mecanismos de proteccin desde que se llevan a su hijo del hospital es tambin labor del sistema sanitario. Objetivo: Que los padres que van a volver a sus domicilios en vehculo privado utilicen los sistemas de retencin adecuados para los recin nacidos. Procedimientos: 1. Colocacin de carteles informativos en lugares visibles sobre los sistemas de retencin infantil en todas las plantas de maternidad. 2. Formacin del personal sanitario para que pueda responder adecuadamente a las demandas de informacin de los padres. Descripcin de los procedimientos: 1. Se colocarn carteles explicativos sobre los sistemas de retencin infantil en todas las plantas de Maternidad, cerca de los controles de enfermera en lugar visible al salir o entrar a la planta. 2. Los consejos preventivos que debe conocer el personal sanitario son los siguientes: No arrancar el coche hasta que el nio est bien sujeto. No llevar al nio en brazos bajo ninguna circunstancia. El nio debe ir preferentemente en la parte posterior del vehculo. Est prohibido circular con menores de 12 aos en el asiento delantero, salvo que usen dispositivos de retencin adecuados. El recin nacido debe ir siempre sujeto con un sistema de seguridad homologado. El portabebs o el capazo deben instalarse correctamente con el cinturn en el vehculo. Deben quedar firmemente sujetos al asiento del vehculo, de modo que se elimine cualquier movimiento, ya sea lateral o longitudinal.
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Si la instalacin del portabebs es en sentido inverso a la marcha, nunca debe colocarse delante de un airbag frontal de pasajero y si se coloca en esta posicin debe inactivarse el airbag (esto no es posible en todos los vehculos). Los capazos siempre deben ajustarse de manera que el extremo de la cabeza est enfrentado a la parte media del vehculo. De este modo, puede evitarse un golpe directo en la cabeza del nio en un choque lateral. Nunca se deben transportar objetos pesados o con cantos agresivos en el interior del vehculo, puesto que en caso de colisin, se convertiran en proyectiles. No hay que descuidar la seguridad de los nios mayores ni la de los adultos, ya que en caso de impacto, podemos golpear a los ms pequeos al salir despedidos. Hay que leer todas las advertencias e instrucciones de instalacin, tanto en el manual del propietario del vehculo como en el manual de instrucciones del sistema de retencin infantil. Los adultos deben usar siempre el cinturn para su seguridad y para dar ejemplo a los nios. Eficacia de los procedimientos: El uso de sistemas de retencin infantil reduce la mortalidad y la posibilidad de sufrir lesiones graves entre un 40 y un 70%. Si se utiliza el dispositivo adecuado y correctamente instalado, la probabilidad de que el nio resulte ileso en caso de accidente es 2,6 veces superior que si no lo usa.
Riesgo de los procedimientos: Mal uso de los dispositivos. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: Ninguno.
Fecha de la ltima actualizacin: 18 de diciembre de 2006. Autores: Inge Alonso Larruscain, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa 1. American Academy of Pediatrics. Safe transportation of newborns at hospital discharge. Pediatrics. 2006;104;986-987. 2. American Academy of Pediatrics. Selecting and using the most appropriate car safety seats for growing children: guidelines for counseling parents. Pediatrics. 2002;109;550-553. 3. Asociacin Espaola de Pediatra. Campaa de seguridad de los nios en el vehculo 2005. 4. RACE Seguridad vial. Sistemas de retencin infantil. Informe RACE 2005. 5. Gonzlez JC. Cmo utilizar bien los sistemas de retencin infantil. Trfico. Mayo-Junio 2003. 6. Langan R. Discharge procedures for healthy newborns. American Family Physician. 2006; 73: 849-8. 7. Howard A. Automobile restraints for children: a review for clinicians. Canadian Medical Association Journal. 2002;167(7):769-773.
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ANEXO I TCNICA DE REALIZACIN DE LAS PRUEBAS ENDOCRINO METABLICAS
Zona de puncin Arteria plantar media
Arteria plantar lateral
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Puncin de taln para toma de muestra de sangre capilar (pruebas endocrino metablicas, glucemia capilar, bilirrubinemia, gasometra y otras determinaciones)
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ANEXO II ALGORITMO DE DERIVACIN EN CASO DE POSIBLE PRDIDA AUDITIVA
Cribado neonatal (antes del alta de la Maternidad) Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral automatizados
NO PASA PEATC > 40 dB Nios con indicadores de riesgo de hipoacusia tarda
PASA PEATC < 40 dB (audicin normal)
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ORL Diagnstico de hipoacusia 3er mes
PEATC < 40 dB (audicin)
PEATC > 40 dB (HIPOACUSIA) Seguimiento Atencin Primaria
ORL Tratamiento de hipoacusia 6er mes
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CAPITULO 7 OBSERVACIN Y PROCEDIMIENTOS CLNICOS DE ENFERMERA
La observacin clnica y los cuidados de enfermera deben ser continuos y por lo tanto afectan a todos los turnos. Sin embargo, por razones de la distribucin del personal, ser el turno de maana el que asuma habitualmente los cuidados rutinarios, como el pesar diariamente, medir longitud y permetro ceflico y registrar las medidas antropomtricas. 7.1.- ANTROPOMETRA El crecimiento y la nutricin fetal se valoran al nacimiento con tres parmetros antropomtricos fundamentales: el peso, la longitud y el permetro craneal. Segn el peso, los recin nacidos son clasificados como de peso adecuado (percentil entre 10 y 90), peso bajo (percentil inferior a 10) o peso elevado (percentil mayor de 90) para la gestacin. Segn la longitud, el crecimiento fetal se considera adecuado, retrasado o exagerado. Si durante la gestacin se ha observado mediante ecografa fetal una detencin del crecimiento en el ltimo trimestre, se diagnostica un crecimiento intrauterino retardado (CIR). Los nios con CIR pueden tener un peso mayor del percentil 10, pero parecern desnutridos, con una longitud en percentil mayor que el peso y un permetro craneal normal. Los nacidos con bajo peso, sobre todo si han tenido CIR, tienen mayor riesgo de hipotermia, hipoglucemia y problemas de intolerancia digestiva entre otros. Hay fetos que crecen poco por causa gentica y que pueden tener un peso y longitud bajos, sin aspecto de desnutricin intrauterina y no deben ser clasificados como CIR. Con frecuencia los padres y sus familias tienen tallas bajas, pero tambin puede ocurrir que presenten alguna enfermedad gentica. La medicin del permetro craneal nos sirve tambin para detectar a nios con microcefalia (permetro inferior a 3 desviaciones estndar) o macrocefalia (permetro superior a dos desviaciones estndar), que pueden precisar estudios diagnsticos. La medicin correcta del peso, la longitud y el permetro craneal al nacer son importantes porque son el valor de referencia para medir la prdida
de peso durante el ingreso, el crecimiento en los primeros meses y tambin el crecimiento craneal. En los dos primeros das de vida se produce habitualmente una prdida de peso de los recin nacidos, que puede ser de hasta un 10% como mximo en nacidos a trmino en condiciones normales. Durante la estancia de los neonatos en la planta de Maternidad debe vigilarse que la prdida de peso no sea excesiva, lo que indicara una posible deshidratacin. Objetivos: 1. Comprobar que se ha medido y registrado correctamente el peso al nacimiento. 2. Medir a todos los recin nacidos correctamente la longitud y el permetro craneal en las primeras 24 horas de vida. 3. Clasificar correctamente a los recin nacidos segn su crecimiento fetal. 4. Medir el peso diariamente hasta el alta. Procedimientos: 1. Comprobacin y registro del peso al nacer. 2. Medicin de la longitud y el permetro ceflico en las primeras horas.
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3. Clasificacin del crecimiento fetal. 4. Medicin diaria del peso. 5. Disponibilidad de instrumentos de medida y clasificacin. Descripcin de los procedimientos: 1. Comprobacin y registro del peso al nacer: se comprobar al ingreso si consta el peso del recin nacido en la hoja de reanimacin y exploracin. Si hay dudas sobre el peso, se proceder a pesar al recin nacido. La tcnica de medicin del peso se expone en el anexo I al final del captulo. 2. Medicin de la longitud y el permetro ceflico en las primeras horas: el profesional de enfermera responsable del recin nacido medir la longitud y el permetro ceflico en las primeras horas, antes de la primera exploracin mdica reglada, salvo que estas medidas hayan sido realizadas en el servicio de Neonatologa, en cuyo caso las registrar. Si al nacimiento el crneo est muy deformado, debe repetirse la medicin del permetro al alta y registrar esta medicin si hay una discordancia importante. La tcnica de medicin de la longitud y el permetro ceflico se expone en un anexo al final del captulo. 3. Clasificacin del crecimiento fetal. Segn el tiempo de gestacin y el peso al nacer se clasificar a los recin nacidos en los siguientes grupos: Recin Nacidos a Trmino: Con Peso Adecuado para la Gestacin (RNTPAG), Con Bajo Peso para la Gestacin (RNTBPG), Con Peso Elevado para la Gestacin (RNTPEG). Recin Nacidos Pretrmino: Con Peso Adecuado para la Gestacin (RNPTPAG). Con Bajo Peso para la Gestacin (RNPTBPG). Con Peso Elevado para la Gestacin (RNPTPEG). Recin Nacidos Postrmino: Con Peso Adecuado para la Gestacin (RNposTPAG). Con Bajo Peso para la Gestacin (RNposTBPG). Con Peso Elevado para la Gestacin (RNposTPEG). 4. Medicin diaria del peso: los profesionales de enfermera del turno de maana pesarn a diario a todos los recin nacidos que permanez-
can en la planta y registrarn el peso en la hoja de enfermera. 5. Disponibilidad de instrumentos de medida y clasificacin: para una medicin correcta es imprescindible disponer en cada planta de sistemas de medida homologados, tanto bsculas adecuadas y peridicamente calibradas, como tallmetros y cintas de medicin y reponerlos cuando se deterioren. En un anexo al final del captulo se encuentran las tablas de referencia para la antropometa. Eficacia de los procedimientos: La precisin de las medidas depende de que las bsculas, los tallmetros y las cintas mtricas empleadas sean adecuados y estn bien calibrados, pero, sobre todo, del cuidado de los profesionales que hacen y registran las mediciones. Riesgos de los procedimientos: El primer riesgo es el error en la medicin o en el registro, que puede llevar a diagnsticos errneos. Por ello, las medidas dudosas deben repetirse. Otros riesgos posibles son la hipotermia, molestar excesivamente o hacer dao, las cadas o golpes por descuido o tcnica inapropiada. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: El profesional de enfermera responsable del recin nacido anotar el peso al nacimiento, la longitud y el permetro ceflico en la hoja de exploracin del recin nacido y en el Documento de Salud Infantil (pgina 4). En el caso de neonatos que hayan estado ingresados en el Servicio de Neonatologa, comprobar que estos datos han sido correctamente medidos y registrados y, si no es as, proceder a medirlos y registrarlos. Todos los datos deben de estar correctamente registrados antes de la exploracin mdica reglada del primer da de vida.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: M Carmen Prez Gerpe, M Isabel Abascal Tudanca, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, et al. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87:163-8.
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2. Alonso Ortiz T. Valoracin neonatal del crecimiento fetal. Mead Johnson. Madrid. 2002.
7.2.- OBSERVACIN CLNICA DURANTE LA ESTANCIA EN LAS PLANTAS DE

MATERNIDAD
Los profesionales sanitarios responsables del cuidado de los recin nacidos deben conocer e identificar adecuadamente los sntomas y signos que se observan ante situaciones de deterioro clnico. En las primeras horas de vida, las alteraciones en la adaptacin, los signos de infeccin, de hipotermia, de hipoglucemia o de cardiopata deben ser observados. Posteriormente hay que vigilar las capacidades para la alimentacin, el estado de hidratacin, el aspecto de las deposiciones y la intensidad de la ictericia. Objetivos: 1. Sistematizar la observacin clnica del recin nacido por parte de los profesionales de enfermera. 2. Detectar precozmente las posibles alteraciones clnicas de los recin nacidos. Procedimientos: 1. Valoracin clnica de enfermera. 2. Valoracin clnica al ingreso. 3. Valoracin clnica por turno. 4. Valoracin clnica ante demanda de los padres. Descripcin de los procedimientos: 1. Valoracin clnica de enfermera. Se valorarn los siguientes aspectos: Malformaciones evidentes. Color de la piel y las mucosas: sonrosado. Frecuentemente pueden tener cianosis en manos y pies (acrocianosis) que debe considerarse normal en las primeras horas y ocasionalmente tras la exposicin al fro. La cutis marmorata tambin puede darse tras exposicin al fro. La observacin de palidez, ictericia o pltora excesiva son parmetros a vigilar. La observacin de mal color o mala perfusin debe alertar sobre el deterioro clnico del recin nacido. Tono muscular: ver grado de flexin y resistencia de las extremidades al enderezamiento. El sostn ceflico es incompleto. Los movimientos espontneos deben ser frecuentes en estado de vigilia y sin asimetras entre el lado derecho y el izquierdo. El llanto ser fuerte y vigoroso. El estridor aislado con el llanto intenso no es patolgico. El llanto disfnico requiere valoracin mdica.
La respiracin es sincrnica trax-abdomen. La medicin se lleva a cabo comprobando visualmente los movimientos respiratorios y con fonendoscopio. Se descartar estridor inspiratorio sin llanto, quejido, dificultad respiratoria (retraccin intercostal, subxifoidea, supraesternal y aleteo nasal) o taquipnea (por encima de 60 respiraciones / minuto). La taquipnea puede deberse a hipertermia o acinosis. El cese del esfuerzo respiratorio unido a cianosis y bradicardia constituye una apnea. La frecuencia cardiaca se modifica con los cambios de actividad, aumenta cuando llora y esta activo y disminuye cuando est tranquilo. La medicin se llevar a cabo mediante fonendoscopio, colocndolo en el rea apical. La frecuencia normal durante el sueo est entre 90 y 140 y en vigilia entre 100 y 160. Durante el llanto intenso puede ser mayor. La temperatura. El control de la temperatura se aborda en el captulo 5. El abdomen debe ser blando, depresible y no distendido. Un abdomen muy distendido nos debe hacer sospechar patologa abdominal. El ombligo debe estar correctamente pinzado comprobando que no sangra, no drena o supura, no huele y no est enrojecido. Ver captulo 5 apartado 6. La salivacin excesiva, ms si se acompaa de atragantamientos o episodios de cianosis, puede indicar atresia de esfago. Los temblores llamativos pueden indicar hipoglucemia. Eliminacin de orina y meconio: la primera miccin y la primera eliminacin de meconio deben ocurrir en las primeras 24 horas. Si la diuresis se retrasa ms de 24 horas o la eliminacin de meconio ms de 48 horas, se comunicar al neonatlogo. No se realizaran sondajes rectales para acelerar el proceso de eliminacin intestinal. La presencia de manchas color rojo anaranjado (uratos) en el paal no se considera anormal. Las primeras deposiciones son de color negro y espesas (meconio). A partir del 2-3 da cambian de color. Cuando se da leche materna son algo lquidas, con cerco y grumos de color amarillo. El nmero es variable, desde una deposicin tras cada toma hasta una cada dos das. El nmero de micciones tambin es variable, dndose por mnimo normal una por turno a partir de las 24 horas. Pocas
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deposiciones y micciones pueden orientar junto con la prdida de peso sobre una ingesta escasa. Las lesiones cutneas deben ser motivo de consulta mdica si se presume que puedan suponer patologa (petequias, hematomas, ampollas). Deben considerarse como variantes de la normalidad las manchas salmn de la frente, la nuca y los prpados, el exantema o eritema txico, las manchas azules en la regin lumbar o sacra (mancha monglica) y la presencia de puntos blancos en cara (millium facial). 2. Valoracin clnica al ingreso: la primera valoracin clnica se har en la habitacin tras el ingreso. 3. Valoracin clnica por turno: el profesional de enfermera responsable comprobar en su turno que la situacin clnica del recin nacido es normal. 4. Valoracin clnica ante demanda de los padres: si los padres demandan la atencin del profesional de enfermera por un problema del recin nacido, har una evaluacin clnica y valorar la necesidad de intervencin mdica y la urgencia de sta. Eficacia de los procedimientos: Se pretende detectar precozmente el deterioro clnico de los recin nacidos que enfermen o tengan un problema congnito. Riesgos de los procedimientos: El profesional de enfermera debe solicitar siempre una valoracin mdica ante el deterioro clnico de un neonato. Slo ante situaciones que no entraen ningn tipo de riesgo clnico para el recin nacido se obviar la consulta mdica inmediata. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: El profesional de enfermera responsable anotar en la grfica de enfermera, por turno, la evaluacin clnica del recin nacido, la temperatura axilar, las micciones y las evacuaciones de meconio o heces.
2. Stoll B J, Kliegman R M. The Newborn Infant. En Behrman, Kliegman, Johnson. Nelson textbook of pediatrics. Ed. Saunders. 17th edition. 2004: 523-531. 3. Stellwagen MD, Boies E. Care of the well newborn. Ped in Rev. 2006; 27: 89-98. 4. The Council on Maternal And Infant Health Of The State Of Georgia: Recommended guidelines for Perinatal Health in Georgia. 2nd ed.:1999. 5. Oh W. and Merenstein G: Fourth Edition of the Guidelines for Perinatal Care: Summary of Changes. Pediatrics. 1997;100: 1021-1022.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: M Carmen Prez Gerpe, M Isabel Abascal Tudanca.
Bibliografa: 1. Cochran W D. Valoracin del Recin Nacido. En Cloherty JP, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Editorial Masson. 3 edicin. 2004: 35-57.
7.3.- ICTERICIA Los grupos de expertos internacionales insisten en las ltimas revisiones en que siguen producindose casos de lesin cerebral (kernicterus) y sordera por hiperbilirrubinemia extrema en recin nacidos a trmino o casi a trmino. En las ltimas recomendaciones de la Academia Amrica de Pediatra se dice que cuando la estancia hospitalaria de los recin nacidos con indicadores de riesgo es menor de 3 das y no se evala sistemticamente a los nios 24 horas despus del alta, aumenta el riesgo de lesin cerebral por hiperbilirrubinemia. Por ello, recomiendan que en estas circunstancias se detecten antes del alta los neonatos de riesgo para seleccionar los casos en los que la progresin de la ictericia debe ser vigilada estrechamente. Entre los grupos de riesgo se incluyen los prematuros y los lactados al pecho que tienen dificultades para hacer tomas eficaces y frecuentes y pierden demasiado peso o hacen pocas deposiciones. Objetivos: 1. Definir los indicadores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave. 2. Observar el grado de ictericia al alta de todos los recin nacidos. 3. Establecer las indicaciones para medir la bilirrubinemia. 4. Describir la tcnica de la extraccin para determinar la bilirrubinemia. 5. Evitar la separacin de la madre durante la fototerapa. Procedimientos: 1. Uso de indicadores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave. 2. Actuacin ante cada indicador de riesgo. 3. Observacin clnica de la ictericia. 4. Indicaciones para la determinacin de la bilirrubinemia sin prescripcin mdica.
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5. Tcnica de extraccin y envo de muestras. 6. Interpretacin de los valores de bilirrubinemia total (BT). 7. Fototerapia en la habitacin de planta. Descripcin de los procedimientos: 1. Indicadores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave: Ictericia en las primeras 24 horas de vida. Isoinmunizacin ABO y Rh. Gestacin inferior a 37 semanas. Neonatos lactados al pecho que maman poco o con dificultad y hacen pocas deposiciones. Neonatos con cefalohematoma, otros hematomas de importancia o que hayan deglutido gran cantidad de sangre en el parto. Policitemia. Padres asiticos. Un hermano previo precis fototerapia o exanguinotransfusin. Ictericia en nacidos a trmino sin otros factores de riesgo si clnicamente es de grado 3 o ms a las 48 horas o grado 4 a partir de las 72 horas. Antecedente familiar de anemias hemolticas hereditarias: dficit de G-6PDH, esferocitosis y otras. Antecedente familiar de enfermedad de Gilbert. 2. Actuacin en cada caso: Ictericia en las primeras 24 horas de vida: debe considerarse siempre patolgica y debe investigarse la causa y valorar inmediatamente el tratamiento. El profesional de enfermera responsable extraer rpidamente una muestra para medir bilirrubinemia total (BT), reclamar el grupo sanguneo y el Rh del recin nacido y el resultado del Coombs directo y avisar al neonatlogo. Isoinmunizacin ABO y Rh: para detectar las isoinmunizaciones se debe reclamar el grupo sanguneo y el Rh del recin nacido y la prueba de Coombs a todos los nios que tengan una bilirrubinemia prxima o por encima del umbral de indicacin de fototerapia. Gestacin inferior a 37 semanas: en todos los prematuros, especialmente si estn siendo exclusivamente amamantados, se vigilar estrechamente la ictericia. Si presentan algn grado de ictericia entre las 48 y las 72 horas se realizar una determinacin de BT aprovechando la extraccin para la primera prueba endocrino metablica. Neonatos lactados al pecho que maman poco o con dificultad y hacen pocas deposiciones:
igual que en el caso de los prematuros. Neonatos con cefalohematoma, otros hematomas de importancia o que hayan deglutido gran cantidad de sangre en el parto: si estn ictricos se har una determinacin de BT igual que en el caso anterior. Policitemia: igual que en el caso anterior. Padres asiticos: igual que en el caso anterior. Antecedente familiar de anemia hemoltica hereditaria: igual que en el caso anterior. Un hermano previo precis fototerapia o exanguinotransfusin: igual que en el caso anterior. Ictericia en nacidos a trmino sin otros factores de riesgo si clnicamente es de grado 3 o ms a las 48 horas o grado 4 a partir de las 72 horas: determinacin de BT cuando se detecte este grado clnico de ictericia. Si es posible, aprovechar la extraccin para realizar las pruebas endocrino metablicas. 3. Observacin clnica de la ictericia: es siempre subjetiva y puede no relacionarse con la bilirrubinemia porque est aumentando muy rpidamente, en nios negros o en habitaciones con poca luz o luz artificial. Como norma general, se utilizarn cuatro grados para describirla (ver en anexos del captulo 8 la valoracin mdica de la ictericia) : Grado 1: ictericia en cabeza y cuello exclusivamente. Grado 2: ictericia en cabeza y tronco exclusivamente. Grado 3: ictericia que afecta proximalmente a los miembros. Grado 4: ictericia que afecta distalmente a los miembros. 4. Indicaciones para la determinacin de la BT sin prescripcin mdica: todas las descritas en los procedimientos. 5. Tcnica de extraccin y envo de muestras: si se hace una puncin capilar, la tcnica es similar a la descrita para las pruebas endocrino metablicas (captulo 7, apartado 3). La muestra de sangre, de aproximadamente 0,3 mL, se recoge en un recipiente cnico seco tipo Eppendorf o similar y se remite al Laboratorio de Urgencias. El resultado debe comunicarse al neonatlogo responsable. 6. Los valores de BT deben interpretarse en el contexto de la etiologa de la hiperbilirrubinemia y en funcin de las horas de vida. Para la isoinmunizacin anti-D hay unas grficas especficas que pue-
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den consultarse en el protocolo del Servicio de Neonatologa. Para el resto de los casos se utilizar el grfico que se muestra a continuacin, teniendo en cuenta que si hay enfermedad hemoltica o se asocia patologa grave, hay que sumar 2 mg/dL al valor medido. 30 Bilirrubinemia (mg/Dl) 25 20 15 10 5 0 2 4 7 9 12 14
Considerar exanguino RNT Considerar exanguino RNpreT Fototerapia RNT Fototerapia RNpreT
Horas de vida
100
7. Fototerapia en la habitacin: los nuevos dispositivos de fototerapia permiten colocar un colchn lumnico en una cuna al lado de la cama de la madre y evitar as la separacin. La indicacin de la fototerapia en la habitacin de la madre la har el neonatlogo. Los requisitos sern los siguientes: Los padres deben responsabilizarse de la proteccin ocular durante la fototerapia. El neonatlogo prescriptor ser el responsable de explicarlo a los padres y de comprobar que aceptan la responsabilidad. No se har fototerapia en la planta en las hiperbilirrubinemias graves, especialmente las de causa hemoltica, cerca del umbral de exanguinotransfusin, o si el recin nacido no tiene un perfecto estado general y precisa observacin. Si surge cualquier problema con la fototerapia, el profesional de enfermera responsable del cuidado del recin nacido avisar al neonatlogo. Los profesionales de enfermera de las plantas no se harn cargo de la proteccin ocular ni de los problemas que puedan surgir con la fototerapia, pero tienen la obligacin de avisar ante cualquier eventualidad al neonatlogo. Eficacia de los procedimientos: La deteccin de cifras en rango de tratamiento permitir iniciar la fototerapia y evitar el riesgo de kernicterus y sordera. El hallazgo de cifras prximas a la indicacin de fototerapia segn el protocolo
del Servicio de Neonatologa obligar a un seguimiento prximo del recin nacido, incluso a que el neonatlogo responsable prescriba la repeticin de la determinacin en los das sucesivos. Riesgos de los procedimientos: Se harn muchas determinaciones posiblemente innecesarias, pero la observacin clnica exclusiva tiene muchas limitaciones, especialmente en los grupos de mayor riesgo. Excepciones de los procedimientos: El rechazo de los padres a la extraccin obligar a que el neonatlogo responsable valore el riesgo y decida en consecuencia. Registro: El profesional de enfermera que realice una extraccin para determinacin de bilirrubinemia dejar constancia de la hora de la extraccin en la grfica de enfermera. La prescripcin de fototerapia y el consentimiento de los padres de asumir la proteccin ocular ser reflejado por el mdico prescriptor en la hoja de exploracin del recin nacido o en una hoja de evolucin.
Fecha de la ltima actualizacin: 5 de junio de 2007. Autores: M Carmen Prez Gerpe, M Isabel Abascal Tudanca, Elvira Gmez Castillo, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review. 2006;27:443-54. 2. Cohen SM. Jaundice in the full-term newborn. Pediatr Nurs. 2006;32:202-8. 3. Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ, Ferriero DM, Wu YW, Hudes ES, Escobar GJ. Jaundice and Infant Feeding Study Team..Outcomes among newborns with total serum bilirubin levels of 25 mg per deciliter or more. N Engl J Med. 2006;354:1889-900. 4. Watchko JF. Hyperbilirubinemia and bilirubin toxicity in the late preterm infant. Clin Perinatol. 2006;33:839-52. 5. Sgro M, Campbell D, Shah V. Incidence and causes of severe neonatal hyperbilirubinemia in Canada.CMAJ. 2006;175:587-90. 6. Kaplan M, Hammerman C. American Academy of Pediatrics guidelines for detecting neonatal hyperbilirubinaemia and preventing kernicterus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F448-9. 7. Manning D. American Academy of Pediatrics guidelines for detecting neonatal hyperbilirubinaemia and pre-
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venting kernicterus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F450-1. 8. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297316.
7.4.- REANIMACIN CARDIOPULMONAR La apnea y la parada cardiorrespiratoria (PCR) no son frecuentes en los recin nacidos de las plantas de maternidad. Sin embargo, el personal sanitario debe saber diagnosticarlas e iniciar las maniobras de resucitacin bsicas. Ambas situaciones suponen una emergencia mdica vital y el pronstico est directamente relacionado con la prontitud y la eficacia de estas maniobras. Por ello, es obligado que el personal sanitario est entrenado y cuente con el material necesario disponible. La causa ms frecuente de apnea y PCR en el recin nacido a trmino es la obstruccin de la va area por secreciones o por aspiracin de contenido gstrico. La parada cardiaca primaria es muy rara. Por lo tanto, la maniobra ms importante es la permeabilizacin de la va area y la ventilacin. En muchos casos esto evitar la parada cardiaca. Objetivos: 1. El personal sanitario de las plantas de maternidad debe tener los conocimientos suficientes para iniciar las maniobras de reanimacin, especialmente la ventilacin, hasta la llegada de los mdicos. 2. El material necesario para la reanimacin estar inventariado y accesible en cada planta. La revisin y reposicin del material se har rutinariamente, segn lo descrito en este apartado. Procedimientos: 1. Elaboracin de la gua de actuacin en caso de apnea o PCR y colocacin en cada planta de un esquema de RCP y una hoja de dosificacin de medicacin. 2. Entrenamiento del personal sanitario en seminarios prcticos o cursos de RCP. 3. Colocacin del material de reanimacin en un lugar especfico en cada planta. 4. Inventario de material para reanimacin. 5. Revisin y reposicin sistematizada del material. Descripcin de los procedimientos: 1. Gua de actuacin en caso de apnea o PCR: la RCP consta de una serie de pasos que deben realizarse de forma secuencial. Debe efectuarse
de forma rpida y coordinada, pero sin apresurarse, para asegurar que cada una de las maniobras sea efectiva. Las dos situaciones ms frecuentes que nos podemos encontrar en planta, son: A) ENCONTRAR A UN RN CON MAL COLOR, RESPIRANDO DE FORMA IRREGULAR Y CON SECRECIONES (CON FRECUENCIA LECHE) EN LA VA AREA. EN ESTOS CASOS: El profesional que lo encuentre le llevar inmediatamente al cuarto de reanimacin (donde est el carro de parada). Dir a alguien que avise para que acuda rpidamente otra persona al cuarto de reanimacin y se comunique inmediatamente al Servicio de Neonatologa (Buscapersonas 1954 1952). Se le colocar sobre la mesa de reanimacin, abriendo la va area: en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o muy ligera extensin, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y trquea, facilitando la entrada del aire (ver figura en el anexo al final del captulo). Se debe evitar la hiperextensin o la flexin del cuello, ya que esto dificulta la entrada del aire. Un profesional de enfermera aspirar las secreciones: Se usar una sonda del n 10. Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez conectada la sonda al sistema de aspiracin, doblando la sonda, la presin que se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg). Se succiona primero la boca y la faringe y despus la nariz. Limitar el tiempo de cada succin a unos 5 segundos. Lo habitual es que empiece ya a respirar bien. Si est ciantico, a pesar de estar respirando, est indicado administrar oxgeno indirecto, poniendo el caudalmetro a 5 litros/minuto hasta que desaparezca la cianosis. Si no respira adecuadamente o persiste la cianosis a pesar de administrar oxgeno indirecto y una vez comprobado que no hay nuevamente secreciones que obstruyen la va area, comenzar la ventilacin con amb y oxgeno (Anexo III). Seguir dando con el amb hasta que desaparezca la cianosis y tenga respiracin eficaz. B) Encontrar a un RN que no respira, no reacciona ante estmulos y est totalmente plido o ciantico.
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En estos casos: El profesional que lo encuentre le llevar inmediatamente al cuarto de reanimacin. Dir a alguien que avise inmediatamente al Servicio de Neonatologa (Buscapersonas 1952 1954) y que acuda rpidamente otra persona al cuarto de reanimacin. Una persona se encargar de la va area y la otra de ir valorando la frecuencia cardiaca y dar masaje cardiaco, si se precisa. Se le colocar sobre la mesa de reanimacin, abriendo la va area: en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o muy ligera extensin, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y trquea, facilitando la entrada del aire (ver figura en el anexo III). Se debe evitar la hiperextensin o la flexin del cuello, ya que esto dificulta la entrada del aire. La persona que se encarga de la va area, aspirar secreciones igual que en el apartado anterior. Si sigue sin respirar, comenzar la ventilacin con mascarilla y oxgeno (Anexo III). Tras 5 insuflaciones con amb, la segunda persona comprobar la frecuencia cardiaca (tomar el pulso braquial durante 6 segundos y lo multiplicar por 10 para saber la frecuencia por minuto). Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto se iniciar masaje cardiaco coordinado con la ventilacin con amb. La persona que se encarga de la va area debe fijarse en todo momento que la ventilacin est siendo eficaz (que se mueve el trax). Si no se mueve el trax deber comprobar la posicin de la va area y si es correcto el sellado del amb. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 latidos por minuto no se precisa masaje cardiaco (Anexo III), simplemente se ventila con amb hasta que desaparece la cianosis y la respiracin es eficaz. Una vez que llegue el neonatlogo, si an se sigue precisando reanimacin, se har cargo de la va area y valorar la necesidad de intubacin endotraqueal y de medicacin. Los profesionales de enfermera deben tener preparados el material y la medicacin para reanimar y el material para canalizar una va venosa. 2. Entrenamiento del personal sanitario en seminarios prcticos o cursos de RCP: el Servicio de
Neonatologa impartir todos los aos un curso prctico de reanimacin cardiopulmonar bsica en recin nacidos al personal sanitario de las plantas de Maternidad. Sera deseable que todos los profesionales sanitarios lo realizasen y lo repitieran al menos cada 2 aos. Al lado del carro de parada, en cada planta, se colocar un esquema de la RCP y las dosis de la medicacin a emplear. 3. Colocacin del material de reanimacin en un lugar especfico en cada planta, dnde se pueda llevar a cabo la reanimacin. 4. Inventario de material para reanimacin que debe estar permanentemente preparado en cada planta: Mesa protegida con un empapador. Aspirador preparado con 1 sonda de aspiracin del n 10 (que se cambiar cada semana). Toma de oxgeno con caudalmetro conectado. 1 bala de oxgeno. Carro de parada con el siguiente material: Para la va area: Cinco sondas de aspiracin del n 10. Dos sondas de aspiracin del n 6 (para administracin de adrenalina por TET). 2 Mascarillas faciales del n 0 y 2 mascarillas faciales del n 1. 1 mascarilla larngea del n 1. 1 amb de 250 cc con tubo corrugado o bolsa reservorio de oxgeno. Goma amarilla para conectar amb al oxgeno. 1 laringoscopio con pala recta de 00 y otro del n 1. Pilas y bombillas de laringoscopio de repuesto. 3 Tubos endotraqueales de cada una de las numeraciones: 2,5; 3 y 3,5. 3 fiadores de tubo endotraqueal. 1 rollo de esparadrapo de tela. Medicacin: 5 ampollas de Adrenalina al 1 por mil (1 ampolla = 1ml = 1mg). 5 ampollas de bicarbonato 1 M (1 ampolla = 10 ml = 10 mEq). 10 ampollas de salino fisiolgico (1 ampolla = 10 ml). 1 botella de 250 cc. 10 ampollas de agua bidestilada (1 ampolla = 10 ml). Otro material: Caja de guantes. Cinco jeringas de 1, 5 y 10 cc. Cinco agujas amarillas y cinco agujas verdes.
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Cinco Palomillas del n 21 y 23. Cinco Abbocath del n 18 y 24. Tres catteres umbilicales del n 4 y 5. Hojas de bistur del n 22. 2 unidades de Steri-Strip. 1 seda de 3 ceros. Gasas estriles. Caja de curas. El mdico del Servicio de Neonatologa que acuda a la Reanimacin solicitar en su Servicio un pulsioxmetro, si lo considera oportuno. 5. Revisin y reposicin sistematizada del material: la Supervisin de Enfermera de las plantas de Maternidad ser responsable de que el material sea revisado semanalmente, tanto el orden y la colocacin como la fecha de caducidad de los medicamentos. En el carro del material de parada figurar la lista del material disponible y la fecha de la ltima revisin firmada por el responsable. Despus de su utilizacin, debe reponerse inmediatamente el material utilizado. Eficacia de los procedimientos: El pronstico neurolgico del nio que sufre una PCR depende en gran medida de la rapidez y eficacia en que se lleven a cabo las maniobras de reanimacin. El entrenamiento del personal, la protocolizacin del procedimiento y la disponibilidad del material que queremos conseguir con esta gua son la base de la reanimacin eficaz.
Riesgos de los procedimientos: Los propios de una reanimacin mal realizada y de los errores que se cometen en situaciones de emergencia vital por personal poco entrenado. Registro: La Supervisin de Enfermera llevar el registro de las fechas de revisin del carro de parada de cada planta. La Supervisin de Enfermera llevar el registro de las fechas de realizacin de los cursos por parte del personal.
Fecha de ltima actualizacin: 18 de enero de 2007. Autor: Mara Jos Torres Valdivieso.
Bibliografa: 1. Manual de Reanimacin Neonatal. Sociedad Espaola de Neonatologa. 1 Edicin. Nutribn. 2006. 2. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. 4 Edicin. Madrid: Publimed. 2004. 3. Calvo Macas C, Lpez-Herce Cid J, Carrillo lvarez A, Burn Martnez E. Material de carro de reanimacin cardiopulmonar en pediatra. An Pediatr. 2007; 66: 5154. 4. Burn Martnez E, Aguayo Maldonado J y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. Anales Espaoles de Pediatra. An Pediatr. 2006;65:470-77.
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ANEXO I MEDICIN DE PESO, LONGITUD Y PERMETRO CEFLICO
TCNICA DE MEDICIN DEL PESO Medida en gramos de la masa corporal. Se medir con el recin nacido desnudo, sin paal, en una balanza homologada bien calibrada. El resultado se registrar en gramos.
TCNICA DE MEDICIN DE LA LONGITUD Medida en centmetros de la longitud. Se realiza en posicin supina sobre una superficie rgida y segura, con un tallmetro homologado con un tope fijo y otro mvil. La medicin debe hacerse entre dos personas, una sujetar la cabeza contra el tope fijo y otra colocar las manos sobre las rodillas estirndolas suavemente, sin hacer dao al nio. La medicin se har con los pies en ngulo recto con el tope mvil.
TCNICA DE MEDICIN DEL PERMETRO CEFLICO Medida en centmetros con una precisin de dcima de centmetro. Se mide con una cinta de papel inextensible que se coloca en la frente por encima de las cejas y sobre la mayor prominencia occipital. Si el crneo est muy deformado al nacimiento debe repetirse al alta y si hay mucha discordancia, registrar la segunda medicin.
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ANEXO II TABLAS DE PESO (Alexander G et al 1996)
MUJERES gestacin 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
p3 1134 1315 1531 1758 1960 2192 2410 2552 2637 2693 2608 2575 2570
p10 1418 1644 1871 2098 2296 2494 2666 2807 2900 2948 2892 2849 2863
p25 1701 1956 2183 2410 2580 2750 2920 3062 3150 3204 3175 3119 3119
p50 2124 2381 2608 2778 2892 3040 3204 3345 3430 3495 3470 3430 3430
p90 3200 3317 3459 3565 3595 3659 3799 3912 4020 4082 4082 4026 4026
media 2230 2440 2635 2799 2917 3063 3226 3355 3450 3510 3483 3433 3433
DE 665 639 611 572 520 478 454 443 443 454 474 472 472
VARONES gestacin 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
p3 1191 1380 1616 1843 2070 2296 2495 2665 2750 2778 2721 2665 2665
p10 1500 1720 1956 2183 2386 2591 2781 2920 3026 3062 3005 2948 2976
p25 1791 2030 2270 2495 2690 2863 3062 3195 3289 3345 3289 3232 3250
p50 2155 2430 2665 2860 3005 3175 3345 3487 3573 3655 3601 3544 3558
p90 3204 3374 3544 3657 3704 3799 3941 4082 4181 4253 4252 4167 4188
media 2260 2491 2707 2884 3023 3183 3358 3493 3592 3654 3618 3556 3565
DE 633 624 598 573 523 488 468 460 463 477 495 490 490
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ANEXO II TABLAS DE LONGITUD (Alonso T, Armad Ml 2003)
MUJERES gestacin 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
p3 35,8 37,1 38,4 39,7 40,8 41,9 42,9 43,8 44,6 45,3 45,9 46,5
p10 37,5 38,8 40,1 41,3 42,4 43,4 44,3 45,2 45,9 46,5 47,1 47,6
p25 39,1 40,4 41,6 42,8 43,8 44,8 45,7 46,4 47,1 47,7 49,5 48,7
p50 41 42,3 43,4 44,5 45,5 46,4 47,2 47,9 48,5 49 50,1 49,9
p75 42,8 44 45,2 46,2 47,1 48 48,7 49,3 49,9 50,3 50,7 51,1
p90 44,5 45,7 46,8 47,8 48,7 49,5 50,1 50,7 51,2 51,6 51,9 52,2
media 41,3 42,1 43,4 44,9 46,2 46,9 47,7 48,3 48,7 49,2 49,4 49,5
DE 2,8 2,7 3 2,6 2,4 2,3 2 2,1 1,9 1,8 1,8 2
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VARONES gestacin 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
p3 35 36,5 38 39,5 40,9 42,2 43,3 44,2 44,9 45,5 46 46,3
p10 36,8 38,4 39,9 41,3 42,7 43,9 44,9 45,7 46,4 46,9 47,3 47,6
p25 38,7 40,2 41,7 43,1 44,3 45,4 46,4 47,2 47,8 48,3 48,6 48,9
p50 40,8 42,3 43,7 45 46,2 47,2 48 48,7 49,3 49,8 50,1 50,4
p75 43,1 44,6 45,9 47 48,1 49 49,8 50,4 50,9 51,4 51,7 52
p90 44,9 46,2 47,4 48,5 49,5 50,3 51,1 51,7 52,2 52,7 53,1 53,4
media 41,3 42,4 43,9 45,5 46,6 47,8 48,6 49,2 49,6 49,8 50,2 50,4
DE 2,7 2,8 2,7 3 2,6 2,3 2,2 2,1 2,6 2 2 2
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ANEXO II TABLAS DE PERMETRO CEFLICO (Alonso T, Armad Ml 2003)
MUJERES gestacin 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
p3 25,5 26,5 27,5 28,3 29,1 29,8 30,4 31 31,4 31,8 32,1 32,4
p10 26,7 27,6 28,6 29,4 30,1 30,8 31,4 31,9 32,3 32,6 32,9 33,2
p25 27,8 28,7 29,6 30,4 31,1 31,8 32,3 32,8 33,2 33,5 33,7 34
p50 29,1 30 30,8 31,6 32,2 32,8 33,3 33,8 34,1 34,4 34,7 34,9
p75 30,3 31,2 32 32,7 33,3 33,9 34,3 34,7 35,1 35,3 35,6 35,7
p90 31,5 32,3 33,1 33,8 34,3 34,9 35,3 35,7 36 36,2 36,4 36,6
media 29,2 29,8 30,6 31,7 32,7 33,3 33,6 33,8 34 34,4 34,7 34,8
DE 2 1,7 1,9 1,9 1,5 1,6 1,4 1,7 1,5 1,6 1,2 1,2
VARONES gestacin 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
p3 25,7 26,8 27,7 28,6 29,4 30,2 30,8 31,3 31,7 32,1 32,4 32,6
p10 27 27,9 28,9 29,7 30,5 31,1 31,7 32,2 32,7 33 33,3 33,6
p25 28,2 29,1 30 30,8 31,6 32,2 32,8 33,2 33,7 34 34,3 34,5
p50 29,6 30,5 31,3 32 32,7 33,3 33,9 34,3 34,7 35,1 35,4 35,6
p75 30,9 31,8 32,6 33,3 33,9 34,5 35 35,4 35,8 36,2 36,4 36,7
p90 32,2 33 33,7 34,4 35 35,6 36,1 36,5 36,8 37,1 37,4 37,6
media 29,8 29,9 31,9 32,2 32,2 33,8 34 34,4 35 35,1 35,2 35,4
DE 1,7 2,1 2 2 1,7 1,5 2 1,7 1,7 1,7 1,5 1,3
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ANEXO III REANIMACIN CARDIOPULMONAR
VENTILACIN CON MASCARILLA Material necesario Amb de 250 cc con tubo corrugado o bolsa reservorio de oxgeno. Mascarilla del n 0 o del n 1. La mascarilla adecuada es aqulla que colocada en la cara del nio vaya desde la raz nasal hasta el borde de la barbilla. Debe cubrir nariz y boca, no debe incluir los ojos, ni sobrepasar el mentn (ver figura). Bala o toma de oxgeno: conectar con una goma al amb, poner flujo entre 5 y 10 litros/minuto. Posicin: El reanimador se colocar en la cabecera del RN para visualizar si la ventilacin est siendo eficaz (eleva el trax al ventilar con amb). Se colocar la cabeza del recin nacido en posicin neutra o ligeramente extendida (posicin del olfateo). Se abrir ligeramente la boca y se colocar una mascarilla del tamao adecuado sobre boca y nariz; el pulgar e ndice del reanimador se sitan sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla, respectivamente, presionando con suavidad hacia la cara hasta conseguir un sellado hermtico. Los dedos 4 y 5 sujetan la rama mandibular, mientras el 3 se coloca debajo del mentn, desplazando hacia delante la mandbula. Ritmo ventilatorio y presin El pico de presin que se ejerce en el pulmn, si se comprime el amb al mximo, ser elevado. Las compresiones del amb sern ajustadas para permitir una movilizacin adecuada del trax. Inicialmente se darn 5 insuflaciones ms rpidas, posteriormente el ritmo ventilatorio ser de 40 a 60 respiraciones por minuto. Para conseguir una frecuencia adecuada puede ser til contar:
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Ventila ........... (comprimiendo)
Dos...... Tres ........ (descomprimiendo)
Ventila ............ Dos........Tres........ (comprimiendo) (descomprimiendo)
Comprobar que la ventilacin es adecuada: un movimiento torcico excesivo no es deseable, pues indica que se est administrando demasiada presin. Si no se producen pequeas excursiones torcicas y no se ausculta ventilacin, hay que comprobar: - El sellado: el sellado incorrecto es la causa ms frecuente. Si se escucha o se siente escapar el aire entre la mascarilla y el nio, se debe ajustar de nuevo la mascarilla y aplicar un poco ms de presin. El lugar ms frecuente por donde se producen las fugas es entre la mejilla y la raz nasal. - La va area: reevaluar la posicin y asegurar una correcta alineacin de la va area. La ventilacin se facilita si el nio tiene la boca ligeramente abierta. Volver a aspirar por si se han acumulado secreciones en boca, orofaringe o nariz. - Por ltimo, si todo falla, probar a dar ms pico de presin.
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MASAJE CARDIACO Tcnica - Tcnica de los pulgares: situndose a los pies del recin nacido, abrazar con ambas manos el trax y colocar los pulgares sobre el tercio inferior del esternn, justo por debajo de la lnea intermamaria (se debe evitar presionar sobre el apndice xifoides). Los pulgares deben colocarse uno junto al otro y flexionar la articulacin interfalngica. La fuerza de compresin ser la necesaria para deprimir el esternn a una profundidad de aproximadamente 1/3 del dimetro anteroposterior del trax. Tras comprimir el esternn, los dedos deben seguir sin levantarse del esternn (as se evita perder tiempo para volver a localizar el rea de compresin). - Coordinacin del masaje con la ventilacin: la relacin compresin/ventilacin ser de 3/1, dando un total de 90 compresiones y 30 insuflaciones pulmonares por minuto. Para favorecer la coordinacin entre los reanimadores, la persona que realiza las compresiones debe indicar en voz alta que est haciendo la compresin. Es til para coordinar la secuencia que vaya diciendo:
Uno ................. Dos ................. Tres ............... Ventila
Compresin Relajacin
Compresin Relajacin
Compresin Relajacin
Ventilacin
1 ciclo de 2 segundos
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Fig 1. Posicin correcta de va area
Fig 2. Tamao de mascarilla facial
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Fig 3. Colocacin y sellado correcto del amb Ritmo: VENTILA...DOS....TRES
Fig 4. Masaje cardaco. Ritmo: UNO.....DOS.....TRES......VENTILA
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RCP BSICA EN PLANTA

LLEVAR AL RN AL CUARTO DE RCP ACUDIR DOS ENFERMERAS LLAMAR Al 1952 1954
APERTURA DE lA VIA AEREA ASPIRACION DE SECRECIONES SONDA N 10
NO RESPIRA
COMPROBAR RESPIRACION (Ver, or, sentir)
RESPIRA
VENTILAR (5 insuflaciones de 1 seg cada una) Comprobar que eleva el trax al insuflar Si Cianosis Oxgeno 5 L/min PALPAR PULSO BRAQUIAL o FEMORAL Contar 6 seg y multiplicar por 10
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FC > 100 FC : 60-100 FC < 60 o ASISTOLIA
RESPIRA
SEGUIR VENTILANDO Ritmo: ventila-dos-tres Hasta FC >100 y Respiracin adecuada NO
VENTILACIN Y MASAJE CARDIACO Ritmo: uno y dos y tres y ventila
SI
Reevaluar pulso cada 30s
Si Cianosis Oxgeno 5 L/min
Si FC > 60
Si FC <60 CONTINUAR VENTILACION Y MASAJE CARDIACO
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CAPTULO 8 EXPLORACIN MDICA NEONATAL
8.1.- EXPLORACIN NEONATAL El perodo neonatal inmediato es crtico para la supervivencia de los recin nacidos. La compleja transicin de la vida intrauterina a la extrauterina puede verse dificultada por mltiples factores como la patologa perinatal, la prematuridad, la postmadurez, la hipotermia o las malformaciones congnitas. En conjunto, todos estos problemas fueron causantes de una elevada morbimortalidad antes del establecimiento de los cuidados perinatales modernos. Durante las primeras horas de vida pueden ponerse de manifiesto los primeros sntomas de situaciones amenazantes para la vida como infecciones, alteraciones metablicas o malformaciones congnitas. Inicialmente estos sntomas pueden ser difciles de objetivar y poco especficos, pero su deteccin precoz marcar definitivamente el pronstico en muchos casos. Hay dos aspectos que merecen mencin especial. El primero es el aumento de la prematuridad y las gestaciones mltiples, que han producido un incremento del nmero de nios entre 34 y 36 semanas de gestacin y de nios con menos de 2.500 gramos que se atienden en las plantas de la Maternidad. El segundo es el desarrollo del diagnstico prenatal, que muchas veces permite el diagnstico precoz en nios asintomticos, pero que requiere confirmacin postnatal o ampliacin de los estudios diagnsticos. Aunque la utilidad del diagnstico prenatal es innegable en muchos casos, hay que evitar el exceso de confianza. Ni todos los defectos congnitos graves se detectan ni todos los diagnsticos son precisos e incluso correctos. Por ello es fundamental mantener la alerta clnica sobre estos problemas congnitos, que pueden afectar a ms del 3% de los recin nacidos. Objetivos: 1. Detectar precozmente los problemas en la adaptacin a la vida extrauterina y los problemas mdicos que precisen intervencin inmediata o diferida. 2. Comprobar el tiempo de gestacin, el estado de nutricin y el crecimiento del recin nacido. 3. Valorar la capacidad del recin nacido para
alimentarse y ganar peso adecuadamente. 4. Informar a los padres de la situacin clnica del recin nacido, responder a sus demandas de informacin, apoyar la lactancia materna y hacer promocin de la salud. Procedimientos: 1. Recin nacidos que ingresan directamente del paritorio: Exploracin mdica reglada, entre las 4 y las 24 horas de vida habitualmente. 2. Recin nacidos que ingresan desde el Servicio de Neonatologa: Exploracin al alta o segn prescripcin mdica. 3. Otras exploraciones en situaciones de riesgo mdico. Prematuridad o peso inferior a 2.500 gramos. Prdida excesiva de peso o problemas con la alimentacin. Ictericia. Problemas detectados que requieran especial vigilancia mdica.
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Descripcin de los procedimientos: 1. Recin nacidos que ingresan directamente del paritorio: uno o ms mdicos del Servicio de Neonatologa pasarn visita en las plantas de Maternidad todos los das, entre las 10 y las 14 horas habitualmente. El profesional de enfermera responsable seleccionar antes del pase de visita los recin nacidos a los que corresponde explorar y preparar la documentacin clnica de cada uno de ellos, de forma que est disponible en el momento de comenzar la visita mdica. Esta documentacin incluye: El Libro de Salud Infantil de la CAM debidamente cumplimentado. El documento del parto, reanimacin y exploracin del recin nacido. El documento obsttrico informatizado con los antecedentes del control del embarazo y los datos del parto (copia para Neonatologa). Es conveniente que el profesional de enfermera responsable de cada neonato acompae al pediatra en la exploracin para conocer los resultados de la exploracin, para informar al mdico de los problemas detectados y para participar en la informacin y los consejos de salud. La exploracin del recin nacido se realizar en presencia de los padres siempre que sea posible. Es muy deseable una actitud de cercana y atencin, as como facilitar que los padres planteen en ese momento sus dudas o demandas de informacin. Esto puede ser especialmente importante en el caso de recin nacidos prematuros, de bajo peso o con algn problema. Debe preguntarse a los padres por el mtodo elegido para la alimentacin y por las posibles dificultades que hayan podido surgir al respecto en las primeras horas. Cuando la madre haya optado por el amamantamiento, se debe preguntar especficamente si hay alguna dificultad y ofrecer todo el apoyo del personal sanitario. En el Anexo I se presenta una gua resumida de la primera exploracin mdica del recin nacido. En el anexo II se presenta un resumen de la actuacin ante los problemas ms frecuentemente detectados. El lavado de manos frecuente durante la visita mdica es obligado. Tambin es deseable la desinfeccin frecuente con alcohol del fonendoscopio. Si la exploracin es normal y no hay ningn factor de riesgo, no se repetir posteriormente. Sin embargo, dado que
los recin nacidos permanecen en el hospital hasta realizarse la primera prueba metablica a las 48 horas de vida, puede darse la situacin de que se requiera una nueva valoracin mdica si se detecta algn problema, a demanda de los padres o de los profesionales de enfermera. 2. Recin nacidos que ingresan desde el Servicio de Neonatologa: en este caso se repetir siempre la exploracin en el momento del alta de la madre y se cumplimentar el informe de alta del recin nacido. Si desde el Servicio de Neonatologa se indic una vigilancia mdica especial (por ejemplo diaria hasta el alta), debe hacerse constar en la hoja de enfermera. 3. Otras exploraciones en situaciones de riesgo mdico: Prematuridad o peso inferior a 2.500 gramos: se vigilar especialmente la prdida de peso, la capacidad para alimentarse, el control de temperatura y la ictericia. Se pasar visita mdica diaria a todos los nacidos con 35 o menos semanas de gestacin y a todos los que pesen menos de 2.500 gramos. Prdida excesiva de peso o problemas con la alimentacin: todos los recin nacidos con algn problema en la alimentacin (mala succin, mal encaje al pecho, vmitos, rechazo de la alimentacin, etc.) deben ser valorados por el mdico. Si el problema puede suponer riesgo inmediato para el recin nacido, se solicitar una valoracin mdica urgente. Se considerar que la prdida de peso requiere valoracin mdica en los siguientes casos, especialmente si afecta al estado general del neonato o se acompaa de ictericia intensa: - Prdida del 10% o ms del peso al nacer en los nacidos con peso adecuado (percentil 10 o mayor), sean nacidos a trmino o prematuros. - Ms del 7% en los nacidos con bajo peso (percentil inferior a 10) o CIR, sean a trmino o prematuros. Cuando se detecte ictericia en las primeras 24 horas o una ictericia intensa posteriormente, se solicitar valoracin mdica (ver apartado 4 del captulo 7). Problemas detectados que requieran especial vigilancia mdica: cuando los profesionales de enfermera detecten algn problema, lo comunicarn para que se haga una valoracin mdica,
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en el pase de visita ordinario o de forma urgente, segn el riesgo que dicho problema suponga a su juicio para el recin nacido. Eficacia de los procedimientos: La deteccin precoz de problemas como malformaciones ocultas, ictericia intensa o precoz, infecciones o problemas en la alimentacin disminuye la morbilidad posterior y la exploracin mdica neonatal se considera un estndar de calidad en los cuidados del recin nacido. Riesgos de los procedimientos: Los derivados de la manipulacin inadecuada del recin nacido. Excepciones de los procedimientos: No habr excepciones a la valoracin mdica. Ni siquiera ante la negativa de los padres se puede obviar la valoracin mdica, en aplicacin de los derechos del menor. Registro: Documento de Salud Infantil de la CAM: el mdico que realiz la exploracin cumplimentar el apartado de exploracin de la pgina 4 y la firmar. Si hay algn hallazgo que deba ser registrado, se har brevemente en esta pgina o se indicar que figura de forma ms extensa en la pgina 22 (NOTAS en la pgina del lactante de 0 a 15 das). Hoja de exploracin del recin nacido: el mdico que realiz la exploracin cumplimentar la hoja de la exploracin neonatal, con el apartado de diagnsticos y en su caso las reexploraciones o la exploracin al alta. Las indicaciones para los profesionales de enfermera se harn constar por escrito en la hoja de enfermera. Informe de alta del Servicio de Neonatologa: cuando el recin nacido haya permanecido ingresado en el Servicio de Neonatologa, bien en cuidados intermedios o en la Unidad de Transicin, ser preceptivo cumplimentar y firmar el informe de alta y entregarle una copia a los padres.
2. Stoll B J, Kliegman R M. The Newborn Infant. En Behrman, Kliegman, Johnson. Nelson textbook of pediatrics. Ed. Saunders.17th edition. 2004: 523-531. 3. Fenichel GM: The neurological consultation. Fenichel GM. Neonatal Neurology. Ed Churchill Livingstone. 3 edicin.1990: 1-16 4. Stellwagen MD, Boies E. Care of the well newborn. Ped in Rev. 2006; 27: 89-98 5. Kessel Ward. Congenital malformations presenting during the neonatal period. Clin Perinatol.1998; 25: 351-369. 6. The Council on Maternal And Infant Health Of The State Of Georgia: Recommended guidelines for Perinatal Health in Georgia. 2nd ed.:1999. 7. Oh W. and Merenstein G: Fourth Edition of the Guidelines for Perinatal Care: Summary of Changes. Pediatrics. 1997;100: 1021-1022.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Nadia Garca Lara, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa 1. Cochran W D. Valoracin del Recin Nacido. En Cloherty JP, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Editorial Masson. 3 edicin. 2004: 35-57.
8.2.- EXPLORACIN MDICA A DEMANDA A pesar de que la primera exploracin neonatal haya sido normal, o incluso antes de la primera exploracin, pueden aparecer problemas durante la estancia hospitalaria que requieran una nueva valoracin por parte del mdico. Habitualmente sern los profesionales de enfermera o los padres quienes los detecten. Objetivo: Detectar y atender adecuadamente los problemas mdicos de los recin nacidos que surjan durante la estancia hospitalaria y que no hayan sido detectados previamente. Procedimientos: La demanda de nueva valoracin mdica puede solicitarse por los profesionales de enfermera a peticin de los padres o por criterio propio, segn los siguientes patrones: Demanda de atencin inmediata: en situaciones de urgencia vital. Demanda de atencin urgente: en situaciones de riesgo que requieran atencin en pocas horas. Demanda de nueva exploracin en el pase de visita: en situaciones que puedan ser valoradas adecuadamente en el pase de visita de la maana. Descripcin de los procedimientos: Demanda de atencin inmediata, llamando al buscapersonas del mdico residente o del mdico adjunto del Servicio de Neonatologa. Algunas de las situaciones que pueden requerir atencin inmediata son: Apnea.
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Cianosis central manifiesta. Dificultad respiratoria. Convulsiones o prdida de conciencia. Rpido deterioro del estado general. Sangrado activo (por el cordn, por la boca, petequias generalizadas). Demanda de atencin urgente: en situaciones de riesgo que requieran atencin en cuanto sea posible, siempre en cualquier caso, antes del prximo pase de visita. El profesional de enfermera responsable llamar al buscapersonas del mdico residente o del mdico adjunto del Servicio de Neonatologa. Algunos ejemplos de situaciones que requieren atencin urgente son: Deterioro leve del estado general. Aparicin de ictericia en las primeras 24 horas o muy intensa. Vmitos de importancia o distensin abdominal. Fiebre persistente. Aparicin de temblores llamativos. Cambios intermitentes de color o fatiga en las tomas. Demanda de nueva exploracin en el pase de visita: el profesional de enfermera responsable puede decidir una nueva valoracin mdica durante el pase de visita de la maana, cuando aparezca algn problema que as lo aconseje segn su criterio. Algunas de las causas de reevaluacin mdica son las siguientes: Ausencia de evacuacin de meconio a las 48 horas de vida. Ictericia despus de las 24 horas moderadamente intensa. Problemas en la alimentacin o prdida excesiva de peso. Aparicin de lesiones cutneas no habituales. Solicitud de los padres. Sospecha de riesgo de maltrato o abandono por los padres.
Eficacia de los procedimientos: La disponibilidad permanente de mdicos del Servicio de Neonatologa permite que no se retrase el diagnstico y el tratamiento de problemas potencialmente graves que no estaban presentes, no se detectaron o ocurren antes de la primera exploracin. Riesgos de los procedimientos: El abuso en la solicitud de reexploraciones y los problemas de comunicacin entre profesionales a la hora de valorar la urgencia. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: Documento de exploracin del recin nacido: se har constar la fecha, el motivo de consulta y el resultado de cada exploracin. Se anotarn los resultados relevantes de las pruebas complementarias, si se solicitaron, y se anotar en las rdenes de cuidados para enfermera si se precisan nuevas evaluaciones, vigilancia especial o tratamientos. Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid: slo se anotarn en este documento los diagnsticos y resultados relevantes para el Pediatra de Atencin Primaria, as como las citaciones al alta o las revisiones (por ejemplo: Soplo sistlico grado II/VI. Valorado por cardiologa a las 48 horas de vida se detecta CIV de 3mm por Ecocardiografa. Citado en consulta de cardiologa el 10/9/2006). Todos los registros deben quedar firmados por el mdico que efectu la exploracin.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Jaime Cruz Rojo, Gerardo Bustos Lozano.
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ANEXO I EXPLORACIN DE LOS RECIN NACIDOS
HISTORIA OBSTTRICA Antes de procederse a la exploracin, deben revisarse la historia obsttrica y los antecedentes del parto. Puede ser necesario completar la anamnesis con la madre. Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias. Antecedentes maternos: edad, grupo sanguneo, diabetes tipo I pregestacional, enfermedades crnicas, infecciones recientes. Historia de embarazos previos: abortos, muertes fetales, muertes neonatales, prematuridad, potmadurez, malformaciones, sepsis neonatales, ictericia patolgica. Historia del embarazo actual: control del embarazo, consumo de sustancias txicas (alcohol, tabaco, drogas), ingesta de medicamentos, tiempo de gestacin postmenstrual y por ecografa fetal, resultados de la ecografas fetales y otras pruebas que se hayan realizado (por ejemplo amniocentesis, estudios genticos, metablicos, etc.), serologas maternas y cribado de estreptococo del grupo B, infecciones y exposiciones durante la gestacin, diabetes gestacional, preeclampsia, hemorragias, traumatismos, ciruga y cualquier otra patologa materna durante el embarazo que pueda condicionar el bienestar fetal y la salud del recin nacido. Historia perinatal: presentacin, inicio de parto, tiempo de bolsa rota, duracin del trabajo de parto, monitorizacin fetal, pH fetal o de cordn (arteria y vena), fiebre materna, signos de corioamnionitis, antibiticos (tipo y n de dosis), anestsicos maternos y otras medicaciones intraparto (sulfato de magnesio, AZT) lquido amnitico (volumen, sangre, meconio), clase de parto (eutcico, instrumental, cesrea), puntuacin de Apgar, reanimacin y examen de la placenta (peso y anomalas), examen del cordn umbilical y valoracin inicial en la sala de partos. SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN No hay que olvidar el lavado frecuente de manos y la limpieza del fonendoscopio con alcohol. El orden que sigamos durante la exploracin no es importante, siempre que sea sistemtico, para que no se nos olvide nada importante. Es aconsejable comenzar la exploracin por la auscultacin cardiaca, la palpacin de los pulsos femorales y la observacin de los ojos antes de que el neonato llore o se agite por la manipulacin. Despus podemos seguir de la cabeza a los pies. Para calmar al nio se utilizan medidas de contencin, como la succin no nutritiva, evitar la exposicin directa a la luz o incluso cogerle o ponerle al pecho de la madre. El material necesario para la exploracin es el siguiente: tablas de crecimiento fetal, linterna y fonendoscopio. A continuacin se repasa la primera exploracin completa del recin nacido. 1. Aspecto general Estado general: valorar si est tranquilo o irritable. Si llora insistentemente, valorar si es consolable. La irritabilidad excesiva y el llanto inconsolable deben ponernos en alerta sobre posibles problemas (hambre, dolor, sndrome de abstinencia, encefalopata, etc.). Coloracin: el color normal de la piel es sonrosado o rosado-rojizo. Los prematuros suelen tener un color ms rosado de lo habitual (su piel es ms fina) y los postrmino son ms plidos (su piel es ms gruesa). La palidez cutnea puede deberse a vasoconstriccin (por ejemplo por fro). La palidez de mucosas puede traducir anemia o shock. Los recin nacidos pletricos estn muy enrojecidos y tienen cianosis acra y mala perfusin perifrica por hiperviscosidad sangunea. Al menos la
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mitad de los recin nacidos presentarn ictericia en los primeros 3 das de vida. Comienza por la cabeza y se distribuye de forma cefalocaudal y centrfuga. Debe investigarse toda ictericia que aparece en las primeras 24 horas y las ictericias intensas que aparecen posteriormente, segn el protocolo del Servicio de Neonatologa. La cianosis puede verse en zonas acras como pies, manos y alrededor de la boca sin ser patolgica. El mejor sitio para observar la cianosis central patolgica es la mucosa oral y la lengua. Si est presente, hay que investigar la causa de forma urgente. Si hay dudas se puede determinar la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. Llanto, postura, movimientos espontneos y reaccin a estmulos: un nacido a trmino sano se despierta con los estmulos tctiles, acsticos o luminosos, tiene un buen tono pasivo y activo, una vigorosa reaccin a estmulos y un llanto enrgico. La alteracin de alguno de estos aspectos nos debe poner alerta y nos obliga a descartar patologa orgnica, que incluya siempre una exploracin neurolgica completa. 2. Piel, pelo, uas Aspecto general: los prematuros tienen la piel ms fina e inmadura. Los nacidos a trmino con bajo peso para la gestacin y los postrmino presentan una piel arrugada, ms gruesa, seca, agrietada y descamada. El lanugo frecuentemente cubre el cuello y la zona superior de la espalda. En los prematuros es ms abundante y puede incluso cubrir la cara, aunque hay mucha variabilidad tnica. La presencia de petequias en la zona de presentacin del parto se considera normal. La aparicin de petequias en otras localizaciones o diseminadas obliga a investigar la causa. Perfusin: conviene recordar que la perfusin de las zonas acras puede estar fisiolgicamente disminuida en las primeras horas de vida. Un tiempo de relleno capilar prolongado en el tronco (>3 segundos) es patolgico. Hidratacin, edemas: es necesario comprobar la adecuada hidratacin de las mucosas a partir de las 24 horas de vida. El signo del pliegue puede ser falsamente positivo en neonatos desnutridos o postmaduros. El edema de prpados es normal en las primeras 24 horas y puede relacionarse en ocasiones con reaccin local a la pomada oftlmica. La aparicin de edema en otras localizaciones debe ser investigada. Lesiones de la piel: hay varios tipos de lesiones cutneas que pueden estar presentes al nacimiento. Consultar el protocolo de lesiones de la piel disponible en el Servicio de Neonatologa (protocolos de Transicin). 3. Respiracin Hay variaciones en las caractersticas de la respiracin y en la frecuencia respiratoria segn la temperatura corporal, el estado de vigilia, la fase del sueo y durante el llanto. La observacin de taquipnea persistente (ms de 60 respiraciones por minuto en reposo), de signos de dificultad respiratoria, de respiracin peridica llamativa y por supuesto de apneas obliga a valorar la situacin clnica general y la madurez y a ingresar al recin nacido en el Servicio de Neonatologa. La dificultad respiratoria con ruidos aadidos (estridor, quejido) requieren siempre valoracin diagnstica. 4. Cabeza Exploracin del crneo: incluye la valoracin del permetro ceflico, de la morfologa craneal, de las fontanelas y las suturas, as como de la presencia de hemorragias extracraneales: cefalohematoma y hemorragia subgaleal. Tambin debe inspeccionarse el cuero cabelludo en busca de lesiones cutneas (herida por electrodo de monitorizacin fetal, nevos epidrmicos, aplasia cutis, malformaciones capilares, etc). Exploracin de la cara: ambos lados de la cara han de ser simtricos. La asimetra de la comisu-
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ra bucal puede ser debida a una lesin del nervio facial (especialmente en partos traumticos o instrumentales) o a hipoplasia del msculo depresor del ngulo de la boca homolateral. El mantenimiento intratero de una postura ladeada de la cabeza puede producir desviacin de la lnea media de la mandbula (asinclitismo), asociado o no a tortcolis. La forma de los ojos, nariz, pabellones auriculares y labios puede ser muy variable. Hay que tener en cuenta la gran influencia familiar y tnica. Hay que ser prudentes antes de informar de posibles sndromes genticos. La retrognatia grave (posicin posterior de la mandbula) puede asociarse a una secuencia de Pierre-Robin. Ojos: se puede provocar la apertura de ojos al provocar la succin. Debe explorarse la presencia de globos oculares (descartar anoftalma), valorarse el tamao de cada uno y el tamao corneal (descartar microftalma y buftalmos), el iris (descartar aniridia o coloboma) y la transparencia (descartar leucocoria). Ambas pupilas han de ser simtricas y reactivas a la luz. Si es posible, se debe explorar el reflejo rojo del fondo de ojo. Las hemorragias conjuntivales pericorneales, as como las petequias y hemorragias retinianas leves son frecuentes por la compresin en el trabajo de parto y se resuelven espontneamente. Exploracin de los pabellones auriculares: los pabellones auriculares tienen su implantacin normal a la altura o por encima de la lnea que pasa por las hendiduras palpebrales. La configuracin de la concha tiene muchas variantes normales. Cuando hay una deformidad grave, debe explorarse el conducto auditivo. Los senos, hoyuelos y apndices preauriculares pueden constituir frecuentemente hallazgos aislados. La asociacin sindrmica se valorar en funcin del resto de la exploracin. Exploracin de la nariz: las narinas deben ser simtricas. Si hay asimetra hay que descartar luxacin del tabique nasal. Se puede explorar la permeabilidad de cada coana comprimiendo alternativamente cada narina y escuchando el flujo areo. La observacin de apneas, episodios de cianosis o dificultad respiratoria, especialmente con las tomas, obliga a descartar atresia de coanas. Exploracin de la boca y paladar: el paladar duro y blando han de estar ntegros. Preferentemente deben visualizarse. Si no es posible, pueden palparse. Es frecuente encontrar, agrupados en la lnea media del paladar o en la encas, pequeos quistes de color blanco (llamadas perlas de Ebstein y ndulos de Bohn). No tienen significado patolgico. Hay que explorar el tamao de la lengua (macroglosia o hipoglosia). Pueden encontrarse dientes deciduales o dientes tempranos, en cuyo caso hay que citar al nio en la consulta del Maxilofacial Peditrico. 5. Cuello La piel redundante en la parte posterior del cuello es uno de los signos fsicos que pueden encontrarse en el S. Down o S. de Turner. Un cuello corto puede encontrarse en algunos sndromes malformativos. El cuello ha de poder movilizarse sin resistencia hacia ambos lados simtricamente. En caso de tortcolis valorar la presencia de un hematoma en el esternocleidomastoideo. Las tumoraciones o trayectos fistulosos precisan pruebas de imagen y valoracin por Ciruga Peditrica. 6. Trax Morfologa. Clavculas: la crepitacin, el dolor con la movilizacin del hombro y el edema local sugieren fractura de clavcula. El signo de la tecla (desplazamiento de los fragmentos de la fractura) es diagnstico. No es necesario hacer pruebas de imagen. Mamilas: valorar separacin anmala y mamilas supernumerarias. La hipertrofia mamaria e incluso la aparicin de secrecin es fisiolgica, consecuencia del paso transplacentario de estrgenos maternos. La aparicin de signos inflamatorios sugiere mastitis, que requiere ingreso y tratamiento antibitico.
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Auscultacin cardiopulmonar (AC y AP): en la AC debe valorarse la aparicin de soplos cardacos, sus caractersticas y su intensidad. El desplazamiento de los tonos o la disminucin de la intensidad de los tonos pueden ser signos de una posicin anmala del corazn o de la interposicin de aire ectpico (neumotrax o neumomediastino). La AP debe valorarse conjuntamente con el patrn respiratorio. Los ruidos patolgicos (estridor, quejido, estertores) requieren siempre valoracin. 7. Abdomen y cordn umbilical Mediante la inspeccin descartaremos la distensin abdominal y la presencia de circulacin colateral. Con la palpacin descartaremos hepatomegalia (el hgado puede palparse a 1-2 cm del reborde costal derecho), esplenomegalia (el bazo no suele palparse) y masas abdominales. La presencia de una arteria umbilical nica no asociada a otras alteraciones se considera una malformacin menor. Si no constan ecografas fetales normales, se solicitar una ecografa abdominal para descartar anomalas genitourinarias. 8. Pulsos femorales Su ausencia o manifiesta debilidad en comparacin con el pulso braquial nos har sospechar obstruccin artica. 9. Zona ano-genital En los varones se debe comprobar la localizacin del meato urinario, para descartar hipospadias o epispadias. Si la longitud del pene medida desde la raz hasta la punta es menor de 2,5 cm. se trata de un micropene y debe ser valorado por Endocrinologa. Se ha de comprobar tambin la presencia de los testes en la bolsa escrotal. Los hidroceles no comunicantes son muy frecuentes y no requieren tratamiento. En las mujeres, si son nacidas a trmino, los labios mayores suelen cubrir los menores. Las de bajo peso y las prematuras pueden tener labios menores ms prominentes por la escasez de panculo adiposo de los labios mayores. Puede apreciarse un colgajo himeneal normal. La presencia de flujo vaginal o pseudomenstruacin en los primeros das de vida es normal y se debe al paso transplacentario de estrgenos maternos. La protrusin de un himen abombado debe hacernos sospechar hidrocolpos. La presencia de un cltoris hipertrfico se relaciona con virilizacin o masculinizacin incompleta y debe ser investigada siempre. 10. Espalda La escoliosis verdadera es rara y debe ser investigada. La presencia de una tumoracin subcutnea (lipoma o hemangioma), un nevus o una hipertricosis local en la lnea media de la columna puede ser indicador de un disrafismo oculto que debe ser descartado con pruebas de imagen. Ante la presencia de un hoyuelo o sinus por encima del pliegue interglteo debemos descartar con pruebas de imagen la posible fistulizacin con el espacio intraespinal, especialmente si drenan lquido. Nunca deben manipularse ni debe intentarse pasar sondas para comprobar la presencia de fstula, por el enorme riesgo de provocar una meningitis. 11. Extremidades Exploracin de las caderas: debe observarse la simetra de la abduccin y de la longitud del fmur. Deben realizarse las maniobras de Barlow y Ortolani. Manos y pies: las manos y los pies deben ser examinados con detalle. Se descartar la polidactilia, la sindactilia, las contracturas o retracciones articulares (artrogriposis), las deformidades de los pies (aducto, varo, equinovaro, talo) y otras posibles malformaciones o deformidades (hipoplasia de
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pulgar y radio, ectrodactilia, braquidactilia, reduccin de miembros, etc.). Parlisis braquial. 12. Exploracin neurolgica Incluir una valoracin de los siguientes aspectos: Estado de conciencia. Facilidad para despertarse con estmulos habituales. Respuesta a estmulos y contacto con el entorno. Tono flexor de miembros superiores e inferiores. Asimetras. Tono axial. Vigor del llanto. Reflejo de Moro y su simetra. Pares craneales (parlisis facial perifrica, sndrome de Horner, sndrome de Moebius). Movilidad espontnea. Asimetras. Temblores. Los temblores muy llamativos, amplios, espontneos pueden relacionarse con hipoglucemia o con hiperexcitabilidad neurolgica (hambre, dolor, encefalopata). Hiperexcitabilidad. Coordinacin y vigor de la succin y la deglucin.
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ANEXO II ALGUNOS PROBLEMAS MDICOS FRECUENTES
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1. SOPLOS CARDIACOS La causa ms frecuente de soplo en las primeras 48 horas de vida es la persistencia fisiolgica del ductus arterioso permeable. El cierre normal se produce a las 24 horas en el 50% de los nacidos a trmino y a las 48 horas en el 90%. La persistencia despus de las 96 horas debe considerarse patolgica. Hay un grupo de cardiopatas que pueden no presentar soplo cardaco hasta pasadas ms de 48 horas de vida. La ms frecuente es la comunicacin interventricular. En las cardiopatas ductus dependientes la clnica aparecer de forma intensa cuando de produzca el cierre del ductus, por lo que inicialmente slo se detectan por la persistencia del soplo. Cuando adems del soplo se presente alguna de las caractersticas que se enumeran a continuacin, se solicitar una evaluacin por la unidad de Cardiologa Peditrica. Clnica compatible: Cianosis evidente o desaturacin comprobada por pulsioximetra. Ingreso en Neonatologa y evaluacin cardiolgica urgente. Signos de insuficiencia cardiaca: taquicardia, polipnea, irritabilidad, fatiga con las tomas, hepatomegalia, ritmo de galope, relleno capilar disminuido, diuresis disminuida. Ingreso en Neonatologa y evaluacin cardiolgica urgente. Ausencia o gran debilidad de los pulsos femorales sin otros hallazgos. Toma de presin en las cuatro extremidades y evaluacin cardiolgica urgente. Soplo pansistlico, diastlico o de intensidad grado III o mayor sin otra clnica: observacin clnica estrecha y evaluacin cardiolgica antes del alta. Sin clnica de cardiopata pero con sndromes o malformaciones que puedan asociar cardiopata: solicitar valoracin cardiolgica antes del alta. Los soplos mesosistlicos de grado I o II, sin repercusin clnica, en nios por lo dems sanos deben ser valorados a diario en el pase de visita mdico. En caso de persistir ms all de las 48 horas de vida se solicitar evaluacin cardiolgica antes del alta. Habitualmente la valoracin se har antes del alta, aunque a criterio del cardilogo peditrico responsable podr realizarse la valoracin posteriormente, de forma ambulatoria. Durante los fines de semana los nios asintomticos podrn ser dados de alta con un parte interconsulta al servicio de Cardiologa Peditrica, con la recomendacin de acudir a citarse en dicho servicio el primer da laborable a partir del alta. Clasificacin de la intensidad de los soplos: Grado I: soplo difcilmente audible aun en un ambiente silencioso. Grado II: soplo dbil, pero fcilmente audible. Grado III: soplo fuerte, audible nada ms colocar el fonendoscopio. Grado IV: soplo fuerte, con frmito de baja intensidad a la palpacin. Grado V: soplo muy fuerte audible al rozar con el fonendoscopio la pared costal; frmito palpable. Grado VI: soplo muy fuerte, audible sin fonendoscopio; frmito palpable. 2. HALLAZGOS ECOGRFICOS INTRATERO 2.1. Hidronefrosis/ectasia pilica: se puede definir la hidronefrosis intratero de dos formas distintas: 1. Segn el aspecto ecogrfico de la pelvis y del parnquima renales. Grados de la SFU (Society for Fetal Urology):
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Grado 0: rin normal sin hidronefrosis. Grado I: pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial. Grado II: pelvis renal moderadamente dilatada con ectasia calicial leve. Grado III: pelvis renal grande, clices dilatados y parnquima normal. Grado IV: pelvis renal muy grande, clices grandes y dilatados y adelgazamiento del parnquima renal. 2. Segn el tamao del dimetro anteroposterior de la pelvis renal. As se considera que existe hidronefrosis para dilataciones de la pelvis renal por encima de 4 mm. en su eje antero-posterior en el segundo trimestre o por encima de 7 mm. en el tercer trimestre. Grado I: 710 mm. Grado II: 1012 mm. 3. Se define ureterohidronefrosis a la dilatacin conjunta del urter y de la pelvis renal. La SFU distingue 3 grados: Grado I: urter distal < 7mm. Grado II: urter distal entre 7 y 10 mm. Grado III: urter distal > 10 mm. Las ectasias pilicas leves, sin dilatacin de clices ni de urter, son muy frecuentes (hasta el 4,5% de los embarazos). Si no hay otra anomala, se recomendar la confirmacin ecogrfica postnatal entre el mes y los 2 meses de vida, que deber solicitar el pediatra de rea. En el resto de los casos se actuar segn el protocolo en vigor del Servicio de Neonatologa. 2.2. Quistes del plexo coroideo Es frecuente que se observen en las ecografas previas a la semana 24 de gestacin. Si no se asocian a otras anomalas ecogrficas y la exploracin del nio es normal, no necesitan ningn seguimiento especial. Aun as, se debe explicar a los padres la naturaleza benigna del hallazgo y hacerlo constar en el Documento de Salud Infantil. 2.3. Foco intracardaco hiperecognico Corresponde al hallazgo de un punto hiperecognico prximo al msculo papilar del ventrculo izquierdo y es un hallazgo normal en la mayora de los casos, aunque en ocasiones se asocia a la trisoma 21. Si el nio tiene hecho un estudio de cariotipo prenatal que sea normal o no tiene una exploracin sugerente de sndrome de Down, no necesita un seguimiento especial. Si son varios los focos hiperecognicos y persisten en la ltima ecografa fetal, se debe hacer una interconsulta a Cardiologa para descartar patologa. 2.4. Intestino hiperecognico Puede ser marcador de aneuploidas, fibrosis qustica, infecciones connatales o de otras enfermedades intestinales. Sin embargo la mayora de los nios con este hallazgo son nios sanos. Por lo tanto, si la exploracin del nio es normal y no hay ninguna sintomatologa digestiva durante su ingreso, puede ser dado de alta refiriendo este hallazgo en el Documento de Salud infantil, por si aparecen sntomas posteriormente. 2.5. Ventriculomegalia aislada Ante el antecedente de ventriculomegalia fetal o de asimetra ventricular llamativa, en recin nacidos con permetro craneal normal y ausencia de malformaciones y de otra patologa, es recomendable solicitar una ecografa cerebral postnatal. La actuacin posterior depender de los hallazgos de sta. 3. ICTERICIA En los recin nacidos se observa ictericia cuando la bilirrubina sangunea aumenta por encima de 5-7 mg./dl. El 2550% de los recin nacidos a trmino y un porcentaje mayor de los prematuros
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desarrollan ictericia clnica. La progresin de la ictericia es craneo-caudal y centrfuga y su resolucin en sentido inverso, por lo que se puede estratificar a los nios segn el grado de ictericia. Aun as, se sabe que la valoracin clnica del grado de ictericia es subjetiva y sujeta a error. Se suelen considerar los siguientes grados:
Localizacin Cara Tronco Proximal en extremidades Distal en extremidades (sobre todo palmas y plantas)
Grado 1 2 3 4
Intensidad Leve Leve-moderada Moderada Severa
Bilirrubinemia estimada 4-8 mg/dl 5-12 mg/dl 10-18 mg/dl > 18 mg/dl
Ante una ictericia de comienzo en las primeras 24 horas de vida debe sospecharse siempre enfermedad hemoltica. Ante una ictericia cuya intensidad clnica pueda orientar a una bilirrubinemia en rango de tratamiento con fototerapia, en funcin de la gestacin y la edad, se solicitar: 1. Una determinacin de bilirrubina capilar. 2. El grupo sanguneo del recin nacido y el resultado de la prueba de Coombs, con la sangre obtenida del cordn umbilical, al Banco de Sangre. Tras el resultado se seguir el protocolo del Servicio de Neonatologa. 4. PRDIDA DE PESO EXCESIVA Definida habitualmente por una prdida en los primeros das, respecto al nacimiento, superior al 10% en nios con peso adecuado y superior al 710 % en CIR o nacidos con bajo peso. Suele estar relacionada con problemas en la alimentacin (mal encajesuccin, hipogalactia transitoria, otros), excesivo calor en la habitacin u otros factores que favorezcan la deshidratacin. Puede acompaarse de fiebre. Hay que historiar detalladamente y observar detenidamente los problemas con la alimentacin. Si hay deshidratacin clnica, hipernatremia o acidosis se requiere una rehidratacin inmediata, por va enteral si es posible. El ingreso en Neonatologa depender de la causa y la gravedad de la deshidratacin. 5. FIEBRE Se suele producir por excesivo arropamiento, excesivo calor en la habitacin o deshidratacin hipernatrmica. Es muy poco frecuente que se asocie a infeccin y cuando es as, puede relacionarse con meningitis. 6. FRACTURA DE CLAVCULA El tratamiento es conservador. No es necesario hacer radiografa. Se debe de advertir sobre el dolor con la movilizacin del hombro en los primeros das y sobre la aparicin transitoria de una tumoracin dura (el callo de fractura). Hay que valorar siempre la posible asociacin con parlisis braquial, que debe distinguirse de la inmovilidad y la limitacin antilgica. Debe indicarse analgesia oral (paracetamol 15mg/dosis cada 6-8 horas) y aconsejar posturas antilgicas para los primeros das (al vestir, empezar por el lado afectado para no forzar el hombro, postura en flexin del codo sobre el trax, cuidado con las manipulaciones).
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7. CRIPTORQUIDIA Se entiende por criptorquidia la ausencia de teste palpable en el escroto. Si el teste est en el canal inguinal y no puede descenderse hasta el escroto o asciende inmediatamente al soltarlo, tambin se trata de una criptorquidia. En caso de criptorquidia unilateral, sin otras alteraciones, se remitir al nio para seguimiento a su Pediatra de rea. Si la criptorquidia es bilateral, los testes no se palpan hay que solicitar una valoracin endocrinolgica. Si no se palpan testes, debe solicitarse una ecografa abdominal para valorar los genitales internos.
BIBLIOGRAFA: 1. Rein AJ, Omokhodion SI, Nir A. Significance of a cardiac murmur as the sole clinical sign in the newborn. Clin Pediatr (Phila). 2000;39(9):511-20. 2. Ainsworth SB, Wyllie JP, Wren C. Prevalence and clinical significance of cardiac murmurs in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;80:F43F45 3. Phan V, Traubici J, Hershfield B, Stephens D, Rosenblum ND, Geary DF. Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis. Pediatr Nephrol. 2003;18:12241228. 4. J. M. Belarmino and B. A. Kogan. Management of neonatal hydronephrosis. Early Hum.Dev. 82 (1):9-14, 2006. 5. Rein AJ, Omokhodion SI, Nir A. Significance of a cardiac murmur as the sole clinical sign in the newborn. Clin Pediatr (Phila). 2000;39(9):511-20. 6. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stara AR. Manual of neonatal care. 5 ed. Philadelphia: LWW. 2003.
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CAPTULO 9 SITUACIONES ESPECIALES
9.1.- PROTOCOLO DE CUIDADOS DE LOS RECIN NACIDOS PREMATUROS O CON BAJO PESO AL NACER (MENOS DE 2.500 G) La frecuencia de la prematuridad (nacimiento con un tiempo de gestacin inferior a las 37 semanas cumplidas) y el bajo peso al nacer (inferior a 2.500 gramos) est aumentando. Los datos recientes de nuestra Comunidad y en general en todos los pases desarrollados muestran que entre el 10% y el 12,5% de los partos son prematuros. En los cuatro ltimos aos, entre el 8,5% y el 10% de los nacidos en nuestra Maternidad pesaron menos de 2.500 g. No es probable que esta tendencia cambie a corto plazo porque los factores implicados (reproduccin asistida, mayor edad materna y otros factores socioeconmicos) no van a mejorar. Del total de partos prematuros, el 75% ocurren a las 34 o ms semanas de gestacin: aproximadamente el 40% en la semana 36, el 22% en la 35 y el 13% en la 34. Frecuentemente, estos prematuros prximos al trmino no tienen patologa al nacer y pueden parecer suficientemente maduros como para que no sea necesario su ingreso en Neonatologa. La gran mayora de los de 35 y 36 semanas y muchos de 34 irn a la planta de Maternidad, directamente con su madre o tras unas horas de observacin, al cuidado del personal que atiende en cada planta a los nacidos a trmino sanos. Todos los nacidos con menos de 34 semanas de gestacin ingresan en el Servicio de Neonatologa. La proporcin de recin nacidos con bajo peso (menos de 2.500 gramos) es parecida a la de prematuridad. Se trata mayoritariamente de prematuros, pero algunos son nacidos a trmino con peso bajo para su tiempo de gestacin. Ambas poblaciones (prematuros y nacidos a trmino con menos de 2.500 gramos) son susceptibles de presentar problemas en los primeros das de vida, relacionados fundamentalmente con el mal control de temperatura (riesgo de hipotermia e hipertermia), riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, problemas en la alimentacin, deshidratacin y desnutricin. Por ello, necesitan atencin y cuidados especiales. Tras el
alta, el riesgo de reingreso precoz (en las dos semanas posteriores al alta) y tardo (hasta los 6 meses) es mayor, aproximadamente el doble en los prematuros respecto a los nacidos a trmino. Las causas ms frecuentes de reingreso precoz son la ictericia, los problemas con el amamantamiento y la deshidratacin/desnutricin. La causa ms frecuente de reingreso tardo son las infecciones respiratorias. El riesgo es mayor en los de menor tiempo de gestacin, en los de menor peso y en los varones. Durante la estancia en la planta hay que identificar los problemas que pueden plantear dificultades al alta y apoyar a los padres para prevenirlos. Es igualmente importante decidir cundo es razonable plantear el alta hospitalaria y qu apoyos necesita la familia. En el caso de los gemelos, las cargas son lgicamente mayores y hay que tenerlo en cuenta. Objetivos: 1. Proporcionar los cuidados adecuados en las plantas de Maternidad a esta poblacin de riesgo. 2. Establecer criterios adecuados de alta para prevenir reingresos precoces. 3. Prevenir en lo posible los reingresos tardos mediante consejos de salud.
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Procedimientos: 1. Valoracin diaria de la alimentacin. Observacin de una toma cada da. 2. Prevencin y deteccin de hipoglucemia. 3. Contacto piel con piel. Cuidado canguro. 4. Observacin de enfermera. Signos de alarma. 5. Visita mdica diaria. 6. Criterios de alta. 7. Consejos de salud. 8. Extraccin de leche. Descripcin de los procedimientos: 1. Valoracin diaria de la alimentacin en los nios amamantados: de forma ideal, se debe observar la primera toma al pecho o al menos una toma en las primeras 6 horas. Se advertir a la madre para que en los das siguientes observe las posibles dificultades que puedan aparecer y anote el nmero de veces que pone al nio al pecho y el nmero de veces que ha mamado bien. Se le pedir tambin que avise al profesional de enfermera responsable por turno, para que observe una de las tomas. En la observacin de la toma se valorarn: Estado de alerta previo a la toma. Posicin del recin nacido. Reflejo de bsqueda. Encaje. Succin. Adems de los tems recogidos en el protocolo de observacin de una toma expuesto en el captulo 3, deben observarse los siguientes aspectos para valorar la capacidad de lactar del recin nacido: Capacidad para mantener el cuerpo flexionado y las manos cerca de la lnea media. Patrn rtmico y suave de succin una vez conseguido el encaje. Capacidad para hacer ms de 6 succiones seguidas sin cambio de color ni dificultad respiratoria. Estado del recin nacido en los momentos posteriores al final de la toma: dormido/somnoliento/despierto y tranquilo/llantoprotesta. Micciones y deposiciones diarias. Prdida de peso. En el caso de gemelos amamantados es importante que desde el principio se ensee a la madre a dar el pecho a los dos a la vez: posturas, cojines de apoyo, etc.
2. La prevencin y la deteccin de la hipoglucemia se desarrolla en el apartado 2 del captulo 9. Ante un resultado de glucemia inferior a 45 mg/dL debe avisarse al Servicio de Neonatologa. 3. Contacto piel con piel: el cuidado tipo canguro, manteniendo permanentemente o por perodos prolongados el contacto piel con piel con la madre o con el padre, favorece el control de temperatura, el establecimiento de patrones adecuados de alimentacin y sueo y la lactancia materna. Se explicar el procedimiento a todas las madres de estos nios, que lo harn si lo desean. La tcnica del cuidado canguro se resume en un anexo del captulo 5. 4. Observacin de enfermera: se considerarn signos de alarma, para solicitar valoracin mdica, los siguientes: Temblores llamativos. Somnolencia excesiva. Hipotona muy llamativa. Episodios de cianosis o apnea. Aparicin de dificultad respiratoria. Decaimiento o deterioro del estado general. Ictericia intensa o de aparicin en las primeras 24 horas. Dificultades en la alimentacin. Prdida de peso superior al 7% en nios de bajo peso para la gestacin o con CIR y del 10% o mayor en nios de peso adecuado. Salvo las dos ltimas, todas las dems requieren atencin mdica inmediata o urgente. 5. Visita mdica diaria: salvo indicacin mdica en contra, se pasar visita mdica a diario a estos neonatos. Despus de la primera no es necesario repetir una exploracin exhaustiva. Se trata de valorar diariamente el estado general, las dificultades en la alimentacin, la prdida de peso y la ictericia. Tambin de poder observar la actitud y la seguridad de los padres en los cuidados, reforzar los consejos de salud y atender las demandas de apoyo e informacin. Al alta ser preceptiva una nueva exploracin mdica. 6. Criterios de alta: para dar de alta a estos recin nacidos de riesgo con slo 48 72 horas cumplidas deben reunirse los siguientes requisitos: Ausencia de patologa relevante. Alimentacin enteral bien establecida. En el caso de lactancia materna deben comprobarse los siguientes hechos:
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Buen encaje y succin. El recin nacido hace al menos 8 tomas al pecho o con suplementos. La madre no tiene grietas o stas se estn curando, tras corregirse el encaje. La madre se siente segura con la alimentacin. Prdida de peso inferior al 10% en nios de peso adecuado y menor al 7% en los de bajo peso para la gestacin, a las 48 horas de vida. Las precauciones deben extremarse en el caso de gemelos. Los neonatos que pesen al alta menos de 2.200 gramos, entrarn, si los padres estn de acuerdo, en el programa de atencin en domicilio (ver apartado 3 del captulo 12). Si no se dan los requisitos para el alta, debe retenerse a la madre y al nio en el hospital, para evitar la separacin. Si la madre lo rechaza o no es posible por otros motivos, ser necesario ingresar al recin nacido en el Servicio de Neonatologa. 7. Consejos de salud: Prevencin de la muerte sbita: segn lo descrito en el apartado 4 del captulo 6. En este grupo es importante insistir en estos consejos, al tratarse de una poblacin de mayor riesgo. Prevencin de las infecciones respiratorias: en la poca de epidemia (de noviembre a marzo), se entregar un documento escrito sobre medidas de prevencin de las infecciones respiratorias. Este documento puede verse en un anexo al final del captulo. 8. Extraccin de leche materna: con frecuencia los prematuros vacan poco el pecho y esto puede favorecer la ingurgitacin mamaria o la hipogalactia. Debe aconsejarse a las madres de nios prematuros o de bajo peso la extraccin de leche despus de las tomas, 2 3 veces al da, en las primeras dos semanas y siempre que la madre note el pecho lleno tras la toma. Eficacia de los procedimientos: Los cuidados hospitalarios en estos grupos de riesgo no han sido evaluados en cuanto a su eficacia en la prevencin de ingresos. Sin embargo, s est definido el riesgo sanitario de esta poblacin y se sabe que la deteccin precoz de problemas como la ictericia grave, la deshidratacin o los problemas en el amamantamiento previenen morbilidad posterior. Riesgos de los procedimientos: Excesiva intervencin mdica cuando no resulte
necesaria. Sobrecarga de trabajo si la dotacin de personal, especialmente de enfermera, es insuficiente. La carencia de personal especficamente dedicado al apoyo de la lactancia puede hacer difcil cumplir los objetivos en este aspecto. Excepciones de los procedimientos: Si los padres solicitan el alta de un nio que no rene las condiciones mnimas, se le comunicar al mdico responsable, que informar a los padres de la prevalencia del inters del nio, que nos permite retenerlo ingresado en el Hospital. Registro: Al ingreso en planta se incluir a los recin nacidos que cumplan los criterios expuestos en el protocolo de cuidados de prematuridad y bajo peso y se har constar por escrito en la hoja de enfermera. El resultado de cada valoracin mdica y de la valoracin al alta se reflejar por escrito en la hoja de exploracin del recin nacido, brevemente, haciendo constar la fecha y el nombre o firma del mdico que la realiz.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autor: Gerardo Bustos Lozano.

Bibliografa: 1. Ingle WA. A recommendation for the definition of late preterm (near-term) and the birth weight-gestational age classification system. Semin Perinatol. 2006;30:2-7. 2. Davidoff MJ, Dias T, Damus K, et al. Changes in the gestational age distribution among US singleton births: impact on rates of late preterm birth, 1992 to 2002. Semin Perinatol. 2006;30:8-15. 3. Laptook A, Jackson GL. Cold stress and hypoglycaemia in the late preterm (near term) infant: impact on nursery of admission. Semin Perinatol. 2006;30:24-27. 4. Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 and 36 weeks gestation: we need to ask more questions. Semin Perinatol. 2006;30:28-33. 5. Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Weiss J, et al. Early discharge among late preterm and term newborns and risk of neonatal morbidity. Semin Perinatol. 2006;30:61-8. 6. Thoyre SM, Shaker CS, Pridham KF. The early feeding skills assessment for preterm infants. Neonatal Network. 2005;24:7-16.
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9.2.- RECIN NACIDOS CON RIESGO DE HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia es el problema metablico ms frecuente en los neonatos. Tiene tratamiento eficaz, pero si no se trata puede causar la muerte o dao neurolgico permanente, sobre todo cuando produce sntomas. Al nacer, la glucemia disminuye rpidamente para posteriormente aumentar y estabilizarse a las 2 3 horas de vida. En los nios prematuros o con retraso del crecimiento intrauterino, estas respuestas adaptativas estn alteradas o son menores. En los hijos de madre diabtica puede producirse hipoglucemia por hiperinsulinismo; en otras patologas, por alteracin de la respuesta hormonal. Los sntomas neurolgicos, como convulsiones o alteracin del nivel de conciencia, requieren descartar inmediatamente la hipoglucemia y tratarla de forma urgente si se confirma, por el riesgo de dao neurolgico permanente. Los mtodos automatizados, como el dextrostix, son sencillos de utilizar, pero poco precisos para los valores bajos. Objetivos: 1. Definir el grupo de recin nacidos con riesgo de hipoglucemia que precisan al menos una determinacin. 2. Prevenir la hipoglucemia en recin nacidos con riesgo. 3. Definir los sntomas que pueden asociarse a hipoglucemia. 4. Definir la tcnica de extraccin y procesamiento de muestras. 5. Definir los valores normales. 6. Definir el tratamiento de la hipoglucemia en las plantas de Maternidad. Procedimientos: 1. Definicin de los grupos de riesgo. 2. Prevencin. 3. Definicin de los sntomas. 4. Extraccin y determinacin de la glucemia. 5. Tratamiento de la hipoglucemia. Descripcin de los procedimientos: 1. Definicin de los grupos de riesgo. A las 2 3 horas de vida se realizar una determinacin de glucemia a los siguientes recin nacidos: Prematuros con menos de 35 semanas de gestacin. Nacidos con peso menor de 2.300 gramos. Hijos de madre diabtica: diabetes tipo I, dia-
betes gestacional mal controlada o recin nacidos con fenotipo de hiperinsulinismo. Recin nacidos macrosmicos con ms de 4.500 gramos. Recin nacidos con macroglosia, defectos de lnea media, micropene o genitales ambiguos. En otras situaciones maternas o perinatales asociadas a hipoglucemia, segn el protocolo del Servicio de Neonatologa, el mdico responsable prescribir el control de glucemias de forma individualizada. La prescripcin de nuevos controles de glucemia ser individualizada a criterio del mdico responsable, basndose en lo descrito en el protocolo de hipoglucemia del Servicio de Neonatologa. El mdico prescriptor debe escribir el horario de los controles en la hoja de enfermera. 2. Prevencin: para prevenir la hipoglucemia, debe asegurarse un buen control de temperatura en las primeras horas de vida, de forma ideal con contacto piel con piel con la madre u otra persona. En los grupos de riesgo debe asegurarse el inicio precoz de la alimentacin. En el caso de la lactancia materna, debe favorecerse el comienzo precoz y la lactancia frecuente. Si hay problemas con el amamantamiento, debe considerarse la indicacin de suplementos. 3. Definicin de los sntomas: los sntomas de hipoglucemia son inespecficos. Los siguientes grupos de sntomas obligan a descartar hipoglucemia: Temblores, irritabilidad o llanto excesivo que no ceden con la ingesta. Convulsiones o coma. Decaimiento, letargia, llanto dbil, hipotona. Apneas o episodios de cianosis, taquipnea. Dificultad para succionar o alimentarse. Hipotermia o temperatura inestable. Otros: sudoracin, crisis de palidez, bradicardia e insuficiencia cardiaca. 4. Extraccin y determinacin de la glucemia: la muestra se obtendr habitualmente mediante puncin capilar que realizar el profesional de enfermera responsable del recin nacido. La determinacin se har habitualmente con el mtodo automatizado del que se disponga en la planta. Se considerar hipoglucemia si el valor obtenido en una muestra adecuadamente extrada y procesada es inferior a 45 mg/dL. Si el valor obtenido es muy bajo (inferior a 30 mg/dl) y el nio est asintomtico, debe repetirse inmediatamente la determinacin.
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5. Tratamiento de la hipoglucemia: ante una hipoglucemia confirmada o sintomtica debe avisarse inmediatamente al mdico responsable. Si el nio est consciente, debe administrrsele alimento por boca. Si tiene convulsiones o alteracin del estado de conciencia, hay que canalizar inmediatamente una va venosa y administrar un bolo de 2 mL por kg de suero glucosado al 10%. La actitud posterior debe ser definida por el mdico responsable, segn el protocolo de hipoglucemia del Servicio de Neonatologa. Eficacia de los procedimientos: El tratamiento precoz previene las lesiones del sistema nervioso central. Riesgos de los procedimientos: Las propias de las punciones capilares, de las punciones venosas y de los errores en la determinacin. Se evitan siendo muy cuidadosos en la tcnica y en la determinacin. Ante situaciones dudosas, como glucemia muy baja sin sntomas o extraccin poco adecuada, debe repetirse inmediatamente la determinacin, si es posible obteniendo una muestra venosa para medir la glucemia en el laboratorio de bioqumica de urgencias. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: El profesional de enfermera que realiz la extraccin registrar el resultado en la grfica de enfermera y la hora de la determinacin. El mdico responsable prescribir los nuevos controles de glucemia.
newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health, 2004;9:723-729. 6. Wight N et al. Guidelines for glucosa monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeeding medicine, 2006;1:178-184. 7. Wilker RE. Hipoglucemia e hiperglucemia. En: Manual de cuidados neonatales. Cloherty JP. 4 Ed. 2005, pg.659-667. 8. Williams. Hypoglycaemia of the newborn. WHO. Review. 1997. http://www.who.int/reproductivehealth/docs/hypoglycaemia_newborn.htm 9. Boluyt N et al. Neurodevelopment after neonatal hypoglycaemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics, 2006;117:2231-2242.
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autores: Elvira Gmez Castillo, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Deshpande S, Ward Platt M.The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Seminars Fetal Neonatal Med, 2005;10:351-361. 2. Williams AF. Neonatal hypoglycaemia: clinical y legal aspects. Seminars Fetal Neonatal Med, 2005;10:363368. 3. Cowett RM, Farrag HM. Selected principles of perinatal-neonatal glucose metabolism. Seminars Neonatology, 2004;9:37-47. 4. Embleton ND and Ward Platt MP. Management of hypoglycaemia in the newborn. Current Paediatrics, 2003;13:134-139. 5. Canadian Paediatric Society. Screening guidelines for
9.3.- Cuidados de los recin nacidos por cesrea La tasa de cesreas en nuestro centro supera el 15%. Al tratarse de un centro terciario, acumula patologa materna y fetal, ms de la que le correspondera por su rea de Salud. El parto por cesrea se asocia a patologa materna (preclamsia, colestasis y otras) y fetal (crecimiento retrasado, prdida del bienestar, corioamnionitis y otras). En las cesreas catalogadas de bajo riesgo para la madre y el neonato, debe evitarse la separacin de ambos. Cuando hay una necesidad de monitorizacin o tratamiento, la separacin puede ser inevitable. Objetivos: 1. Apoyar la lactancia materna. 2. Comprobar el estado de salud y la alimentacin del recin nacido al alta. Procedimientos: 1. Observacin diaria de una toma en los recin nacidos amamantados. 2. Exploracin neonatal al alta. Descripcin de los procedimientos: 1. Cuando la madre haya decidido amamantar a su hijo, se vigilar diariamente una toma al menos. Se valorar la necesidad de suplementos en funcin del estado del recin nacido y de la prdida de peso, segn lo descrito en el captulo de lactancia materna y en el de cuidados de recin nacidos prematuros y de bajo peso. 2. Exploracin neonatal al alta: todos los nacidos por cesrea sern explorados en las primeras 24 horas, como el resto, y adems en el momento del alta. En la exploracin al alta se valorar el estado de salud y la alimentacin. Hay que poner especial atencin en los nios amamantados y comprobar si la lactancia est
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bien establecida, si la madre precisa algn tipo de apoyo y si es pertinente el alta hospitalaria. Eficacia de los procedimientos: Una mayor vigilancia y apoyo evitar fracasos en el amamantamiento. Se considera necesaria una exploracin al alta por el mayor riesgo general de esta poblacin. Riesgos de los procedimientos: Ninguno. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: El mdico que explore al recin nacido al alta lo registrar y firmar en la hoja de exploracin neonatal y en el informe del servicio de Neonatologa.
Fecha de la ltima actualizacin: 19 de enero de 2007. Autor: Gerardo Bustos Lozano

Bibliografa 1. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol. 2006;30:34-43. 2. Ben-Meir A, Schenker JG, Ezra Y. Cesarean section upon request: is it appropriate for everybody? J Perinat Med. 2005;33:106-11 3. Van den Berg A, van Elburg RM, van Geijn HP, Fetter WP. Neonatal respiratory morbidity following elective caesarean section in term infants. A 5-year retrospective study and a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;98:9-13. 4. Halliday HL. Elective delivery at "term": implications for the newborn. Acta Paediatr. 1999; 88:1180-1.
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9.4.- CUIDADOS DE LOS GEMELOS La tasa habitual de gemelaridad es de aproximadamente 1 de cada 90 embarazos, con variaciones regionales. Sin embargo, en los ltimos 20 aos ha aumentado enormemente la frecuencia de los embarazos mltiples en los pases desarrollados, fundamentalmente en relacin con el uso masivo de tcnicas de reproduccin asistida y con la mayor edad de las madres. La gestacin media se acorta entre 3 y 4 semanas por cada feto de ms, por lo tanto en el caso de gemelos est alrededor de las 36 semanas. Tambin el peso medio es inferior que en el caso de las gestaciones nicas y hay ms morbimortalidad fetal y neonatal. Esto supone que, aunque no haya patologa que requiera el ingreso, frecuentemente a la sobrecarga que supone para los
padres tener dos recin nacidos hay que aadir los problemas de una cierta prematuridad o bajo peso. Se trata pues de una situacin de mayor riesgo. Tambin el amamantamiento puede ser ms difcil. Objetivos: 1. Orientar a los padres sobre el cuidado de los gemelos. 2. Apoyar especialmente la lactancia y ensear a los padres las tcnicas de amamantamiento para gemelos. Procedimientos: 1. Consejos de salud y necesidad de apoyos. 2. Consejos especficos sobre lactancia. Descripcin de los procedimientos: 1. Consejos de salud y necesidad de apoyos: criar dos recin nacidos a la vez puede ser agotador, especialmente en circunstancias adversas. Hay que explicar a la madre que debe descansar siempre que pueda y que necesita, al menos al principio, apoyo permanente de otra persona. Dedicar mucho tiempo a atender visitas o al telfono puede impedirle descansar entre las tomas. Es conveniente que se rodee de personas realmente tiles para apoyarla. Pasados los primeros das y las primeras dificultades habr algo ms de tiempo para la vida social. 2. Si la madre decide amamantar a gemelos, hay que apoyarla decididamente. Es perfectamente posible hacerlo. Sin embargo, hay que explicarle dos cosas: al principio necesitar algo de ayuda de personas cercanas que apoyen su decisin y necesita aprender algunas tcnicas para amamantar a los dos nios a la vez y poder tener as perodos de descanso. Existen muchas posiciones posibles, pero inicialmente debe aprender al menos una estando sentada (posicin paralela de los gemelos) y otra tumbada (ver anexo del captulo 3). En Madrid hay una asociacin de padres con partos mltiples que ofrece asesoramiento y apoyo (Asociacin Madrilea de Padres Nacidos de Parto Mltiple, AMAPAMU), cuyos telfonos son 686323410 y 618883965. Tambin se puede contactar por e-mail ([email protected]) o en la pgina web (www.amapamu.org). Eficacia de los procedimientos: El apoyo mejora la tasa de xitos de la lactancia materna y ayuda a las madres a organizar la atencin a los nios y a cuidar su salud. La depresin
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y la ansiedad postparto son ms frecuentes en las madres de gemelos, en parte por la constante demanda de atencin. Aprender desde el principio a organizar los cuidados, puede disminuir la presin psicolgica que sufren estos padres. Riesgos de los procedimientos: No se deben crear falsas expectativas sobre lo fcil que puede ser criar gemelos. Es ms prudente ser realistas y ayudar a organizar razonablemente los cuidados y los apoyos que se necesitan. Las personas que apoyen deben estar en sintona con las decisiones de los padres. Si lo que hacen es estar continuamente criticando o minusvalorando a los padres, se producir inseguridad y ansiedad. En ese caso es mejor buscar otros apoyos, incluso externos a la familia si es posible. Excepciones de los procedimientos: Rechazo de los padres a los consejos. Registro: Se registrar la informacin especfica de apoyo a la lactancia.

Bibliografa: 1. Gemelos, trillizos o ms bebs. En Mohrbacher N, Stock J. Lactancia Materna. Libro de respuestas. La liga de la Leche Internacional. Schamburg Illinois. Edicin en espaol 2002. Pginas 347 360. 2. Flidel-Rimon O, Shinwell ES. Breast feeding twins and high multiples. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F377-80. 3. Leonard LG, Denton J. Preparation for parenting multiple birth children. Early Hum Dev. 2006;82:371-8. 4. Langkamp DL, Girardet RG. Primary care for twins and higher order multiples. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2006;36:47-67. 5. Lee YM, Cleary-Goldman J, D'Alton ME. Multiple gestations and late preterm (near-term) deliveries. Semin Perinatol. 2006;30:103-12. 6. Rand L, Eddleman KA, Stone J. Long-term outcomes in multiple gestations. Clin Perinatol. 2005;32:495-513.
9.5.- CUIDADOS DE LOS RECIN NACIDOS INGRESADOS EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGA QUE PERMANECEN CON SU MADRE Los recin nacidos que presentan problemas de salud que precisan tratamiento mdico en el Hospital, pero que, por su buen estado general
y madurez, pueden permanecer en la planta de Maternidad, no deben ser separados de su madre. La gran mayora de las veces se tratar de nios en los que se ha sospechado una infeccin y que estn recibiendo tratamiento intravenoso con antibiticos, pero que se alimentan sin problemas por va oral, frecuentemente al pecho y que no necesitan monitorizacin. Objetivo: Evitar la separacin de las madres y sus hijos ingresados por problemas mdicos, cuando sea posible. Procedimientos: 1. Prescripcin mdica del traslado a planta y del tratamiento. 2. Cuidados de enfermera. 3. Traslado al Servicio de Neonatologa para tratamiento y regreso a planta. 4. Procedimiento de alta. Descripcin de los procedimientos: 1. Prescripcin mdica del traslado a planta y del tratamiento: el neonatlogo responsable del recin nacido prescribir el traslado a la planta de Maternidad y cumplimentar en una grfica de enfermera para la planta el tratamiento, haciendo constar el horario en el que debe trasladarse al nio al Servicio de Neonatologa y si es preciso hacer algn cuidado especial en la planta. Cuando se traslade al recin nacido a la planta de Maternidad, debe ir con la hoja de enfermera con las prescripciones y los horarios de administracin, as como con la hoja de reanimacin en el parto y de exploracin neonatal. 2. Cuidados de enfermera: son los de cualquier recin nacido, los cuidados de la va venosa y los que se especifiquen en las prescripciones mdicas. 3. Traslado al Servicio de Neonatologa para tratamiento y regreso a planta: el personal de enfermera responsable avisar a un celador para que haga el traslado en una cuna, nunca en brazos del celador o los padres. De solicitar celador para la vuelta a la planta se encargar el personal de Neonatologa. Si la madre abandona el hospital y el recin nacido no ha terminado el tratamiento, deber regresar al Servicio de Neonatologa con toda su documentacin. 4. El alta se dar siempre desde el Servicio de Neonatologa.
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Eficacia de los procedimientos: En la medida de lo posible se evitarn separaciones innecesarias y se favorecer el amamantamiento. Riesgos de los procedimientos: No se estima que exista ningn riesgo especial. Excepciones de los procedimientos: Rechazo de los padres, alta de la madre o contraindicacin mdica. Registro: En la hoja de enfermera debe constar la situacin de ingreso y el horario de traslados a Neonatologa.

9.6.- OTROS RECIN NACIDOS QUE PRECISAN TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO (VIH) Descripcin del problema: algunos recin nacidos precisan medicacin por va oral. Este nico motivo no justifica la separacin de sus madres, por lo que permanecern en la planta de Maternidad, donde se administrar el tratamiento. Objetivo: No separar innecesariamente a los recin nacidos de sus madres, sin que ello suponga un riesgo para la adecuada realizacin de los tratamientos. Procedimientos: 1. Prescripcin mdica. 2. Administracin del tratamiento. Descripcin de los procedimientos: 1. Prescripcin mdica: se har desde el Servicio de Neonatologa o en la planta por el mdico responsable, haciendo constar la prescripcin, va de administracin y posologa en la hoja de enfermera. Todos los tratamientos mdicos deben ser prescritos por escrito, incluidos los tratamientos profilcticos. 2. Administracin: el profesional de enfermera responsable administrar la medicacin prescrita y lo registrar en la hoja de enfermera. En ningn caso se administrar medicacin no prescrita, excepto la administracin profilctica de vitamina K, de clortetraciclina oftlmica y de la vacuna contra la hepatitis B (no as la inmunoglobulina hiperinmune, que slo se administrar previa prescripcin mdica).
Eficacia de los procedimientos: Se evitar la separacin innecesaria de los recin nacidos que precisen medicacin oral. Riesgos de los procedimientos: Los profesionales de enfermera deben ser cuidadosos con la administracin de los tratamientos. Un caso especial es el de la profilaxis de la infeccin por VIH. En este caso es muy importante iniciar el tratamiento antirretroviral en las primeras 6 horas de vida, por lo que si el recin nacido sube a planta sin haber recibido la primera dosis, sta debe administrarse al ingreso. Excepciones de los procedimientos: Tratamientos difciles de administrar en la planta de Maternidad o criterio mdico. Registro: El profesional de enfermera responsable firmar la administracin de cada dosis en la hoja de enfermera.
Fecha de la ltima actualizacin: 18 de enero de 2007. Autor: Gerardo Bustos Lozano.

9.7.- ACTUACIN DEL PERSONAL SANITARIO ANTE LOS ERRORES En todas las actividades humanas pueden producirse errores. Estos errores ocurren aunque los profesionales estn altamente cualificados y aunque se disponga de medidas de seguridad para intentar evitarlos, el error siempre termina por encontrar un hueco por donde colarse. Los sistemas de trabajo deben de tender cada vez a ser ms seguros y uno de los mtodos ms eficaces para ello es que los errores que se cometen se comuniquen y as se pueda analizar la causa del error y se puedan disponer de medidas que en el futuro impidan que ese mismo tipo de error vuelva a ocurrir. El enfoque punitivo del error, es decir castigar al culpable, no ha conseguido resultados positivos, ya que quien comete un error por miedo a las represalias intenta ocultarlo y si se descubre, se culpabiliza al profesional que lo cometi, sin que eso conlleve una anlisis de la situacin o una mejora de las circunstancias para que el error no vuelva a ocurrir. En el sistema sanitario los errores pueden llegar a tener consecuencias muy graves para los pacientes por lo que desde hace unos aos se viene prestando especial atencin a todo lo que tiene que ver con
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el error. Miles de pacientes cada ao se ven afectados por los errores que se cometen dentro del sistema sanitario y por tanto se ha convertido en una prioridad el que los profesionales de la salud tengan informacin sobre los errores. Cada vez que se comete un error y no se analiza ni se proponen nuevas medidas de seguridad se pierde una oportunidad de mejorar la calidad de la atencin que se presta a los pacientes. Por tanto, y siguiendo el modelo de la aviacin comercial, considerado un sistema excelente en cuanto a medidas de seguridad, los errores que se cometen deben comunicarse y analizarse para as ir diseando poco a poco un sistema de atencin ms seguro. Dentro del campo de la atencin sanitaria hospitalaria los servicios y las actividades ms tecnificadas son los que tienen mayor riesgo de cometer errores con consecuencias ms graves (por ejemplo los Cuidados Intensivos Neonatales). Desde este punto de vista, la atencin al recin nacido sano en las plantas de maternidad es un sistema de bajo riesgo, ya que no se realizan muchas intervenciones y las que se llevan a cabo no precisan de gran sofisticacin. Por el contrario, considerando otra perspectiva, los errores que se cometen con nios tienen consecuencias ms graves que los que se cometen con adultos y aparecen con mayor frecuencia, ya que la mayora de las medicaciones no tienen presentaciones peditricas y el riesgo de sobredosis es muy importante. Adems, los recin nacidos no son capaces de advertir que la medicacin que se le va a administrar o la exploracin que se le va a realizar no es la que le corresponde, por lo que los profesionales de las plantas de maternidad debern ser extremadamente cuidadosos en todo lo que tiene que ver con administracin de medicaciones e identificacin del nio. Una caracterstica particular de la planta de maternidad es que en ella los recin nacidos no son realmente pacientes, ya que no estn enfermos. Si un error tiene consecuencias graves o produce secuelas, ocurre en un recin nacido sano que puede quedar afectado de por vida. Por ltimo, otra particularidad del recin nacido es la dificultad en la identificacin, todos los recin nacidos se parecen, y el nio no ayuda de forma activa a identificarse. Por ello, los profesionales de las plantas de maternidad deben familiarizarse con los sistemas que identifican al recin nacido.
Objetivos: 1. Prevenir los errores en relacin con la atencin al recin nacido ingresado en la planta de maternidad. 2. En caso de que ocurra algn error, aprender de la experiencia para que no vuelva a ocurrir. Procedimientos: 1. Procedimientos de prevencin. 2. Procedimiento de actuacin ante el error. Descripcin de los procedimientos: 1. Procedimientos de prevencin: Familiarizacin con la Gua de Cuidados del Recin Nacido. En ella estn descritos todos los procedimientos en relacin con la atencin al nio. El estudio de la Gua y su consulta cuando exista algn tipo de duda puede evitar numerosos errores. Prestar especial atencin a la identificacin del recin nacido, si es que en algn momento se va a separar de la madre: comprobar siempre el nombre de la madre en la pulsera del nio, tanto al llevarse al nio, como al devolverlo. Lo mismo si se va a realizar algn tipo de procedimiento especfico para ese nio (por ejemplo el realizar una ecografa cerebral). Si se realiza algn procedimiento excepcional en la Maternidad, comprobar previamente todos los pasos que hay que dar y, si es posible, realizar doble verificacin (dos profesionales). Por ejemplo, administrar un antirretroviral nuevo a un recin nacido hijo de madre VIH positiva. 2. Actuacin ante el error: si se ha cometido un error que previsiblemente pueda afectar al recin nacido, hay que avisar siempre al neonatlogo encargado de la Maternidad o al neonatlogo de guardia para que pueda valorar de forma inmediata las consecuencias del error y atender al nio en caso de que se vea afectado su estado de salud. Una vez que el neonatlogo haya valorado y atendido al nio, se debe hablar con la familia, explicndoles lo que ha ocurrido y lo que se espera que vaya a pasar en relacin con el nio. No sirve de nada negar los errores a las familias. Aun en el caso de que exista una denuncia, el que se haya reconocido el error nunca va a ir en perjuicio de la persona que lo haya cometido. Tanto la supervisin de enfermera como los mdicos responsables del Servicio de Neonatologa deben conocer el error y ellos
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son los responsables del anlisis de su causa y de disear nuevas estrategias que eviten errores similares en el futuro. El que exista un buzn en el que se puedan comunicar por escrito y de forma annima todos los errores tiene ventajas, ya que aunque a veces los errores sean poco trascendentes, de su valoracin se puede aprender mucho para evitar errores mayores. Eficacia de los procedimientos: El que los profesionales sanitarios sean conscientes de que cometen errores y que de vez en cuando se detengan en el estudio y anlisis de los errores cometidos disminuye la frecuencia de los mismos. Riesgos de los procedimientos: Se puede considerar que el hecho de comunicar el error cometido a la familia conlleva un incremento en el nmero de denuncias o reclamaciones. Los estudios que han valorado estos aspectos no han encontrado una confirmacin de este hecho. De todas formas, desde el punto de vista de la tica profesional, al paciente no se le puede ocultar informacin, aunque las consecuencias para el profesional pudieran ser negativas. En el caso de los recin nacidos son los padres los que tienen el derecho a conocer todo lo relativo a su hijo. Excepciones de los procedimientos: Ninguna.
Medication error in paediatric practice: insights from a continuous quality improvemment approach. Eur J Paediatr.1998; 157: 769-774. 11. 7. Reason J. Human error: models and manegement. BMJ. 2000; 320: 768-770. 8. Wu A. Medical error: the second victim. BMJ. 2000; 320 726-727. 9. Voeker R. Treat systems, no errors, experts say. JAMA. 1996; 276: 1537-1538. 10. Barach P, Small S. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ. 2000; 759-63.
9.8.- RECHAZO DE LOS PADRES A LAS VACUNAS Y OTROS CUIDADOS

O TRATAMIENTOS
Fecha de ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autora: Carmen Rosa Palls Alonso.
Bibliografa: 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system. 2. Brennan TA, Leape LL, Lair NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patienet. N Engl J Med. 1991; 324: 370-6. 3. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newbs L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust. 1995; 163: 458-471. 4. Jonville APE, Austret E, Baboux F et al. Characteristics of medical errors in pediatrics. Annals Pharmacoth.1991; 25:1113-7. 5. Sutclife AG. Prescribing medicines for children. BMJ.1999; 319: 70-71. 6. Wilson DG, McArtney RG, Newcomb RG et al.
La corriente de opinin contraria a las vacunas y a otros tratamientos mdicos es afortunadamente minoritaria, pero puede ocurrir que algunos padres se nieguen a la vacunacin o a un tratamiento mdico del recin nacido. Ms frecuente es que soliciten informacin adicional. La prctica de todos los profesionales debe ser siempre informar a los padres y solicitar su consentimiento verbal antes de administrar cualquier medicamento, vacuna o alimento artificial al recin nacido y no reaccionar agresivamente ante la negativa, ni administrarlos sin ms ante la falta de consentimiento. Objetivos: 1. Informar adecuadamente a los padres que rechazan una terapia mdica correctamente indicada. 2. Hacer prevalecer los derechos del menor, si es lo adecuado. Procedimientos: 1. Conducta a seguir por los profesionales de enfermera. 2. Informacin mdica. 3. Actuacin de los Servicios de Proteccin de Menores. Descripcin de los procedimientos: 1. Conducta a seguir por los profesionales de enfermera: si tras la informacin habitual los padres solicitan ms informacin mdica o rechazan un procedimiento prescrito o protocolizado, se avisar al Servicio de Neonatologa. 2. Informacin mdica: el mdico responsable completar la informacin a los padres. Si finalmente rechazan el procedimiento, se proceder en cada caso, segn lo descrito en el apartado correspondiente de esta gua. Aunque en principio debe
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respetarse la decisin de los padres o los tutores legales en su caso, hay que tener en cuenta que si ello implica algn riesgo para el recin nacido deben prevalecer sus intereses y en ese caso habr que recurrir a la va judicial, con urgencia si es preciso a travs del juzgado de guardia. 3. Actuacin de los Servicios de Proteccin de Menores: siempre a travs de un contacto previo con la Unidad de Trabajo Social del Hospital o por decisin del juez de guardia. Eficacia de los procedimientos: Con esta actuacin se atendern las demandas de los padres y se conseguir en muchos casos que admitan las vacunaciones o tratamientos. En cualquier caso se garantizar que el derecho a la salud del recin nacido prevalecer ante el riesgo grave, como la transmisin de enfermedades infecciosas potencialmente letales. Riesgos de los procedimientos: La informacin debe ser veraz y precisa. Habitualmente puede ser suficiente con la contenida en los diferentes apartados de esta gua. No debe exagerarse ni adulterar la informacin en un intento de convencer. Excepciones de los procedimientos: Ninguna.
Registro: Cuando los padres rechacen un procedimiento incluido en esta gua o un tratamiento mdico correctamente indicado, el mdico responsable lo registrar en la hoja de la exploracin neonatal, en la hoja de enfermera y en el Documento de Salud Infantil, para ponerlo en conocimiento de su Pediatra. Si se solicita la intervencin del juez y se contraviene la decisin de los padres con su autorizacin, el mdico lo har constar igualmente.

Bibliografa: 1. Ley 6/1995 de 28 de marzo de garantas de los derechos de la infancia y la adolescencia en la Comunidad de Madrid. BOCM n 83 del 7 de abril de 2006. 2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE n 274 de 15 de noviembre de 2002. 3. Ley orgnica 1/1996 de 15 de enero de proteccin jurdica del menor. BOE n15 de 17 de enero de 1996.
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ANEXO I MEDIDAS DE PREVENCIN DE INFECCIONES RESPIRATORIAS
SaludMadrid

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Servicio de Neonatologa
Prevencin de las infecciones respiratorias graves

En esta poca del ao, tanto los nios como los adultos sufren infecciones respiratorias leves con mucha frecuencia. Los recin nacidos pueden contagiarse con facilidad, pero para ellos un simple catarro se puede complicar y llegar a requerir ingreso en un hospital. A continuacin les proponemos unas sencillas recomendaciones que pueden evitar el contagio de su hijo recin nacido. Deben evitar: El contacto de su hijo/a con adultos o nios con infecciones respiratorias, por leves que sean. La exposicin al humo de tabaco. La presencia en lugares con aglomeraciones de personas (transporte pblico en horas punta, guarderas, etc.). Recuerden adems que tienen que lavarse cuidadosamente las manos antes de manipular al nio/a. Si el padre o la madre estn acatarrados, se recomienda el uso de mascarilla cuando vayan a atender a su hijo recin nacido. Si los hermanos estn acatarrados, explquenles que deben lavarse las manos y, si es posible, intenten que no estn en contacto con el recin nacido. Y recuerden que la lactancia materna protege a su hijo frente a las infecciones respiratorias, por tanto intente amamantar a su hijo el mximo tiempo posible.
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CAPTULO 10 PRUEBAS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Todas las pruebas complementarias no protocolizadas en esta gua deben ser solicitadas por mdicos del Servicio de Neonatologa o los especialistas a los que stos soliciten consulta. Las extracciones de sangre venosa o capilar, la recogida de orina y la recogida de muestras para cultivos que se prescriban a los recin nacidos sern realizados por los profesionales de enfermera de cada planta. La solicitud de pruebas al recin nacido implica siempre la apertura de historia clnica. 10.1.- SOLICITUD DE CONSULTA A ESPECIALISTAS El mdico que solicite una consulta a otro especialista debe cumplimentar por duplicado un parte interconsulta con el motivo y los datos clnicos relevantes, indicando la urgencia, si se quiere que el recin nacido sea visto antes del alta o si, por el contrario, se pretende que sea citado en consulta para valoracin ambulatoria tras el alta. El profesional de enfermera responsable cursar los partes urgentes y los que solicitan valoracin antes del alta, avisando al servicio de celadores. Para citacin en consulta se indicar a los padres que deben abrir historia previamente al recin nacido, en la unidad de Admisin de la planta 1 del Hospital Materno Infantil. 10.2.- ECOGRAFAS Y RADIOGRAFAS El mdico que solicite una ecografa o una radiografa cumplimentar el volante de peticin, estableciendo la urgencia del procedimiento. Si se desea ver el resultado de la prueba antes del alta o sta es urgente, debe indicarlo. Si se solicitan exploraciones para ser realizadas despus del alta, debe asegurarse de que se cite a los padres en alguna consulta, con su parte de interconsulta correspondiente, o en el Servicio de Neonatologa para darles el resultado y la valoracin mdica. Cuando la peticin la haga otro
especialista al que se ha solicitado consulta, se seguir el mismo procedimiento. Es responsabilidad del peticionario informar a los padres de la prueba solicitada, ver el resultado e informar de l, as como de tomar las decisiones mdicas pertinentes. 10.3.- PRUEBAS CON DETERMINACIONES EN SANGRE Y ORINA. CULTIVOS Todas las determinaciones en sangre y orina no protocolizadas en esta gua y los cultivos de cualquier muestra deben ser prescritos por un mdico adscrito al Servicio de Neonatologa o un especialista al que se haya solicitado consulta. Es responsabilidad del peticionario informar a los padres de la prueba solicitada, ver el resultado e informar de l, as como de tomar las decisiones mdicas pertinentes.
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CAPTULO 11 PR0BLEMAS SOCIALES
11.1.- MULTICULTURALIDAD La elevada tasa de inmigracin en la Comunidad de Madrid ha hecho que en pocos aos haya cambiado el perfil de las usuarias de la Maternidad. La procedencia de diferentes pases y culturas hace que los profesionales sanitarios se enfrenten a ciertos retos a la hora de tratar a estas familias. En primer lugar est el problema del idioma, especialmente importante con las mujeres chinas, africanas y del Este de Europa. En segundo lugar hay aspectos culturales e incluso religiosos que pueden dar lugar a conflictos en algunas situaciones. Estos conflictos pueden evitarse si los profesionales conocen algunas peculiaridades de las diferentes culturas que pueden afectar a los cuidados, al trato o a la informacin habitual. En cualquier caso, no es admisible que ninguna tradicin o costumbre atente contra los derechos del menor, que siempre deben prevalecer. 11.1.1.- Aspectos particulares de las minoras Las minoras son grupos sociales o comunidades socioculturales configuradas social e histricamente que forman parte de una comunidad mayor. Sus miembros comparten en forma dinmica y cambiante ciertos rasgos culturales, fsicos, lingsticos o religiosos, as como un determinado tipo de organizacin. Las nuevas minoras relacionadas con la inmigracin provienen mayoritariamente de Amrica del Sur, especialmente Ecuador y Colombia. Otras minoras relevantes son la marroqu, la rumana y la china. La inmigracin africana subsahariana es menor en la Comunidad de Madrid. Cada minora tiene particularidades culturales y sociales propias, cuya descripcin en detalle excede las posibilidades de esta gua. En cualquier caso les une la salida de sus pases de origen buscando una mejor calidad de vida. El derecho a la prestacin sanitaria en igualdad de condiciones con los espaoles est reconocido por la Ley en el caso de los menores y las mujeres embarazadas (Ley Orgnica 4/2000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de extranjeros en Espaa y su integracin social. Ley 8/2000 de 22 de diciembre de reforma de la ley 4/2000). En
nuestra Comunidad la proteccin de la salud de las madres y los recin nacidos se incluye en el Plan Regional para la Inmigracin de la Comunidad de Madrid. Las condiciones especiales de esta poblacin hacen que utilicen los recursos sanitarios de forma especial. Algunas mujeres recurren a los servicios slo al dar a luz, sin haber recibido asistencia previa. La falta de planificacin familiar produce gran nmero de embarazos no deseados. El nmero de interrupciones voluntarias del embarazo es mayor y el 50% de estas mujeres no utilizan otro mtodo anticonceptivo. La edad media de las madres es menor. Hay mujeres inmigrantes que ejercen la prostitucin para salir de la pobreza, a veces para pagar deudas en sus pases de origen. La desigualdad de gnero tambin afecta ms a las inmigrantes y tiene a veces connotaciones culturales o religiosas muy arraigadas. La situacin laboral es frecuentemente precaria, con salarios bajos y muchas carecen de los derechos habituales de las espaolas, como la baja maternal. La movilidad geogrfica es mayor y con frecuencia las
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familias comparten domicilio con otras. La separacin familiar de las mujeres inmigrantes puede repercutir en escasez de apoyos tras el parto, aislamiento y desproteccin. La relacin con el personal sanitario puede estar condicionada, no slo por el idioma en muchos casos, sino por la falta de hbitos y costumbres propios de nuestro pas. Respecto al estado de salud de las madres y los recin nacidos en nuestra Comunidad, no difiere significativamente de los autctonos.
Fecha de la ltima actualizacin: 25 de marzo de 2007. Autora: Soledad Pinedo Sols.

Bibliografa: 1. lava C, Garabato S, Jambers B, Martnez M, Martnez ML, Prieto G, Votron S. Manual de Orientacin Socio-sanitaria para los inmigrantes de la Comunidad de Madrid. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin. Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid. 2005.
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11.1.2.- Panel de preguntas y respuestas bsicas traducidas Dada la dificultad para comunicarse con algunas personas que no hablan espaol, se ha elaborado un panel de preguntas y mensajes que se han traducido al rabe, al rumano, al chino y al ingls (anexos I, II, III y IV de este captulo).
Fecha de la ltima actualizacin: 3 de agosto de 2007. Autores: Gerardo Bustos Lozano, M Eugenia Lagua Escudero, Juan Granado Cceres. Traducciones certificadas por Advance Translations S.L.
11.2.- PROBLEMAS QUE REQUIEREN INTERVENCIN DE LOS SERVICIOS
SOCIALES
11.2.1.- Adopcin Tras la comunicacin de la madre biolgica de su deseo de dar en adopcin al recin nacido, la Comisin de Tutela del Menor de la Comunidad de Madrid asume automticamente la tutela. La adopcin extingue los vnculos con la madre biolgica. La madre deber firmar el Documento de Renuncia en presencia de dos testigos, profesionales sociales o sanitarios del Hospital. A partir de los 30 das de la solicitud el juez llamar a la madre biolgica para
que ratifique su decisin definitivamente y se inicie el proceso judicial de adopcin. La situacin ms habitual es que la madre exprese su deseo antes del parto, en cuyo caso el recin nacido ingresa tras el parto en el servicio de Neonatologa. Si lo que ocurre es que no lo expresa hasta despus del nacimiento, una vez en planta, es el personal sanitario presente el que debe actuar de inmediato. Objetivo: Los profesionales sanitarios deben conocer el procedimiento de actuacin en el caso de que una madre solicite la entrega en adopcin de su hijo. Procedimientos: 1. Constatacin del deseo de entrega del hijo para adopcin. 2. Firma del Documento de Renuncia. 3. Ejecucin del protocolo de adopcin. 4. Traslado de la madre a otra planta. Descripcin de los procedimientos: 1. Constatacin del deseo de entrega del hijo para adopcin: el profesional de enfermera responsable lo comunicar al trabajador social para valoracin, aunque la madre se retracte. Adems debe comunicarse al neonatlogo responsable de la asistencia de ese recin nacido. 2. Firma del Documento de Renuncia: este documento lo aportan los trabajadores sociales. Tras firmarlo la madre, deben firmar dos testigos, habitualmente uno ser un trabajador social y otro un profesional sanitario de la planta. Las medidas de separacin del hijo pueden tomarse antes de la entrevista de los trabajadores sociales y de la firma del documento, sobre todo si est debe demorarse por el horario. 3. Ejecucin del protocolo de adopcin: la primera medida que ejecutar el neonatlogo responsable ser ingresar inmediatamente al recin nacido en el Servicio de Neonatologa. Se puede contactar en horario de tarde, hasta las 22 h en das laborables con los trabajadores sociales de turno de tarde (buscapersonas 8174). Durante el horario de noche no hay trabajador social en el Hospital, por lo que se contactar con la Unidad de Trabajo Social (UTS) del Hospital Materno Infantil a la maana siguiente. 4. Traslado de la madre a otra planta: una vez separada del recin nacido, debe trasladarse a la madre a otra planta de ginecologa en la que no haya nios, siempre que sea posible. Eficacia de los procedimientos: Este procedimiento debe servir para no retrasar la
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separacin y evitar actitudes inadecuadas por parte de los profesionales sanitarios, en el sentido de intentar convencer o culpabilizar de forma poco pertinente. Existen plazos legales para que la madre pueda reconsiderar su decisin. Riesgos de los procedimientos: La actuacin inicial es revocable, por lo que no hay riesgo de irreversibilidad del proceso en caso de retractarse la madre. Excepciones de los procedimientos: Cuando la madre no hable espaol ni otro idioma comprensible para los profesionales, es conveniente asegurarse de lo que quiere la madre, solicitando con su consentimiento que familiares u otras personas puedan traducir. Si no los hay o no consiente la madre, puede ser necesario reclamar traductores a travs de la UTS. Registro: El mdico responsable del recin nacido debe registrar la solicitud y la actuacin en la hoja de exploracin del recin nacido.
Fecha de la ltima actualizacin: 29 de enero de 2007. Autores: Soledad Pinedo Sols, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Ley orgnica 1/1996 de 15 de enero de proteccin jurdica del menor. BOE n 15 de 17 de enero de 1996.
11.2.2.- Situaciones de riesgo social y desamparo La Ley Orgnica de Proteccin Jurdica del Menor establece una clara distincin entre situaciones de riesgo y de desamparo. Ambas requieren valoracin por trabajadores sociales. La ley define riesgo social la existencia de un perjuicio para el menor que no alcanza la gravedad suficiente para justificar su separacin del ncleo familiar, siendo preciso articular aquellas intervenciones en su entorno en virtud de prevenir la institucionalizacin del menor. La ley define desamparo situacin que se produce de hecho a causa del incumplimiento, imposible o inadecuado ejercicio, de los deberes de proteccin establecidos por las leyes para la guarda de los menores, cuando stos queden privados de la necesaria asistencia moral o material. Si los profesionales sanitarios detectan una situacin de riesgo, deben comunicarlo a la
Unidad de Trabajo Social del Hospital, que evaluar la necesidad de intervencin en cada caso. En situaciones de desamparo o de maltrato evidente es obligado intervenir inmediatamente. Objetivos: 1. Definir y detectar las situaciones de riesgo social y de desamparo. 2. Describir la actuacin de los profesionales sanitarios en caso de riesgo social. 3. Describir la actuacin de los profesionales sanitarios en casos de desamparo. Procedimientos: 1. Definicin de las situaciones de riesgo social. 2. Estrategia de deteccin de las situaciones de riesgo. 3. Actuacin ante situaciones de riesgo social. 4. Definicin de las situaciones de desamparo. 5. Actuacin ante situaciones de desamparo. Descripcin de los procedimientos: 1. Definicin de las situaciones de riesgo social. Se considerarn indicadores de riesgo las siguientes situaciones: Antecedente de maltrato o abandono de un hijo previo. Madre vctima de abusos sexuales, maltrato o agresiones. Padres con adiccin a alcohol, a psicotropos o drogas ilegales, incluso si estn en tratamiento de deshabituacin. Padres con minusvala fsica, mental o neurosensorial grave que suponga una limitacin para el cuidado del menor. Llamativa escasa atencin al recin nacido por parte de los padres, detectada por profesionales sanitarios. Madres con carencia de hbitos para el cuidado del recin nacido, en cuanto a higiene y alimentacin fundamentalmente. Carencia de tarjeta sanitaria. Padre o madre menor de edad. Problemas graves de vivienda: carencia de vivienda habitual, hacinamiento. Madres que no reciben visitas. Escasez de recursos econmicos en el umbral de la pobreza. Embarazo no controlado. 2. Estrategia de deteccin de las situaciones de riesgo: el personal mdico y de enfermera debe conocer estos indicadores de riesgo y prestar aten-
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cin a los antecedentes en la historia clnica de la madre y a la actitud y comportamiento de los padres durante el ingreso. 3. Actuacin ante situaciones de riesgo social: cuando se detecte una de estas situaciones, si se considera que no hay riesgo inminente, debe ponerse en conocimiento de la Unidad de Trabajo Social. Si el caso se detecta durante el fin de semana y los mdicos de guardia consideran pertinente la intervencin de los trabajadores sociales, debe retrasarse el alta mdica del recin nacido hasta el primer da laborable. Si se considera que hay riesgo inminente, hay que avisar al neonatlogo para que valore el ingreso del recin nacido en el servicio de Neonatologa. 4. Definicin de las situaciones de desamparo: en el contexto de las plantas de la Maternidad pueden considerarse situaciones de desamparo la evidencia de maltrato o abandono del recin nacido y la negativa de los padres a que el recin nacido reciba tratamientos esenciales para tratar o prevenir problemas mdicos graves. 5. Actuacin ante situaciones de desamparo: cuando se detecte maltrato o abandono evidente debe comunicarse inmediatamente al neonatlogo responsable, que proceder al ingreso del recin nacido en el Servicio de Neonatologa, a comunicar los hechos al juez de guardia y a solicitar la intervencin de la Unidad de Trabajo Social. En caso de negativa de los padres a un tratamiento que se considere esencial para prevenir o tratar problemas mdicos que supongan un alto riesgo vital o de enfermedad grave para el recin nacido, se comunicar al neonatlogo que intentar persuadir a los padres y les explicar la prevalencia legal de los intereses del menor. Si aun as persiste la negativa, se comunicar el caso al juez de guardia y se esperar su autorizacin si el tratamiento no es urgente. Si el tratamiento se considera muy urgente a criterio del neonatlogo responsable, se ingresar al recin nacido en el Servicio de Neonatologa y se administrar. Posteriormente se solicitar la intervencin del juzgado de guardia y de la Unidad de Trabajo Social. Eficacia de los procedimientos: La deteccin precoz de situaciones de riesgo
permitir la intervencin precoz de la Unidad de Trabajo Social para prevenir situaciones de maltrato y abandono. En situaciones de riesgo mdico, permite hacer prevalecer el inters del menor sobre las decisiones de sus padres. Riesgos de los procedimientos: Se pueden cometer excesos que molesten a algunas personas. Estas situaciones deben evitarse en lo posible. Es exigible a los profesionales sanitarios una actitud de prudencia, delicadeza, sensatez y confidencialidad, pero est muy claro que debe prevalecer, ante la duda, la proteccin del menor. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: El mdico responsable del recin nacido debe dejar constancia por escrito del riesgo detectado y de las actuaciones en la hoja de exploracin del recin nacido y en su historia clnica si la hubiera.
Fecha de la ltima actualizacin: 29 de enero de 2007. Autores: Soledad Pinedo Sols, Gerardo Bustos Lozano.
Bibliografa: 1. Ley orgnica 1/1996 de 15 de enero de proteccin jurdica del menor. BOE n 15 de 17 de enero de 1996. 2. Ley 6/1995 de 28 de marzo de garantas de los derechos de la infancia y la adolescencia en la Comunidad de Madrid. BOCM n 83 del 7 de abril de 2006.
11.2.3.- Otras situaciones de demanda de intervencin de la Unidad de Trabajo Social Se puede solicitar atencin de la Unidad de Trabajo Social del Hospital a demanda de los padres, por problemas laborales, escasez de recursos para la manutencin del recin nacido, necesidad de alojamiento o ayuda a familias desplazadas, as como informacin de recursos y prestaciones sociales. En estos casos, los profesionales sanitarios de cada planta pueden indicar a los padres que se dirijan directamente a la Unidad de Trabajo Social del Hospital Materno Infantil situada en la planta baja.
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ANEXO I HOJA DE PREGUNTAS Y MENSAJES TRADUCIDOS AL RUMANO
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ANEXO II HOJA DE PREGUNTAS Y MENSAJES TRADUCIDOS AL RABE
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ANEXO III HOJA DE PREGUNTAS Y MENSAJES TRADUCIDOS AL CHINO
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ANEXO IV HOJA DE PREGUNTAS Y MENSAJES TRADUCIDOS AL INGLS
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CAPTULO 12 ACTUACIN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS ANTE LAS SITUACIONES CONFLICTIVAS
El Comit de Seguridad y Salud del Hospital ha elaborado unas recomendaciones y un sistema de declaracin para profesionales ante situaciones conflictivas, en el contexto de las directrices emanadas de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. La violencia laboral se refiere a los incidentes en que los trabajadores sufren abusos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo que ponen en peligro implcita o explcitamente su seguridad, su bienestar o su salud. Los motivos que habitualmente desencadenan las agresiones son falta de informacin, disconformidad con la misma, errores de citacin y lista de espera, disconformidad con la asistencia y el trato recibido, disconformidad con la informacin mdica clnica y no clnica, etc. El artculo 147 del Cdigo Penal considera delito de lesiones, cuando por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin que menoscabe su integridad corporal o su salud fsica o mental. Objetivos: 1. Establecer medidas de prevencin y actuacin en caso de agresin. 2. Determinar el alcance, las causas y las consecuencias de las situaciones conflictivas, para poder establecer mecanismos de vigilancia, proteccin y prevencin. Procedimientos: 1. Clasificacin de las situaciones. 2. Medidas de prevencin. 3. Medidas de actuacin ante el riesgo inminente de agresin. 4. Medidas de intervencin en caso de agresin. 5. Interfonos de inters. Descripcin de los procedimientos: 1. Clasificacin de las situaciones: Amenaza verbal, escrita o con lenguaje corporal intimidatorio. Coaccin: cuando el que sin estar legtimamente autorizado impidiere a otro con violencia hacer lo que debe o le obligara a realizar lo que no quiere, sea esto justo o injusto. Agresin verbal, ya sea con insultos o tono de voz no adecuado.
Intento de agresin: intento no materializado de infringir daos fsicos. Agresin fsica: amenaza con armas ya sean de fuego, armas blancas u objetos contundentes, as como los ataques con resultado de lesiones para el trabajador incluyendo agresiones sexuales y homicidios. 2. Medidas de prevencin: para evitar y prevenir una posible agresin se debe informar al resto de profesionales del entorno y promover actuaciones tendentes al trato amigable y cordial. 3. Medidas de actuacin ante el riesgo inminente de agresin: mantener la calma y el autocontrol, no intentar razonar con el presunto agresor, no tocarlo ni intentar movimientos bruscos, no responder con amenazas, evitar estar a solas con el presunto agresor, buscar una posible va de escape y pedir ayuda a las personas prximas, llamar al interfono 8555 (servicio permanente 24 horas) y si es posible abandonar la zona de peligro. 4. Medidas de intervencin en caso de agresin: en caso de agresin y tras llamar al interfono
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8555, pedir ayuda a otras persona, conservar las pruebas de la agresin y el nombre de los testigos que lo hayan presenciado, acudir al servicio de urgencias para que documenten las lesiones producidas, contactar con el servicio de prevencin de riesgos laborales, con la asesora jurdica del Hospital y poner una denuncia en comisara. 5. Interfonos de inters: Servicio de Seguridad y Vigilancia: 85551616 Unidad de Informacin y Atencin al Profesional: 8625-1482 Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales: 1345 Gabinete jurdico: 8657 Unidad de Gestin de Seguridad: 1808-8705 Eficacia de los procedimientos: No es posible prevenir todos los actos de violencia contra los trabajadores del Hospital, pero s disminuir su nmero y su gravedad y mitigar sus consecuencias. El registro de las situaciones pro-
ducidas facilitar el desarrollo e implantacin de medidas de prevencin y respuesta. Registro: En el Hospital existe un registro oficial de situaciones conflictivas con pacientes y/o familiares que el trabajador afectado debe cumplimentar y cursar cuando se produzca algn hecho que lo justifique (ver anexo al final del captulo). Esta documentacin est disponible en la Intranet del Hospital (contenidos ? Informacin de inters ? Impresos y peticiones ? Impreso de notificacin de situaciones conflictivas).
Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007. Autor: Juan Granado Cceres.

Bibliografa: 1. Comit de Seguridad y Salud del Hospital Universitario 12 de Octubre. Recomendaciones a los profesionales en situaciones conflictivas.
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ANEXO I REGISTRO DE SITUACIONES CONFLICTIVAS. NOTIFICACIN
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CAPTULO 13 ALTA DEL HOSPITAL
13.1.- RECIN NACIDOS SIN INGRESO ADMINISTRATIVO Este apartado se refiere a los nacidos a trmino sanos que no presentan ninguna de las situaciones de riesgo descritas en el captulo 9 y que no han ingresado nunca en el Servicio de Neonatologa. Por lo tanto no tienen historia clnica. Objetivo: Definir el procedimiento de alta de los recin nacidos sanos sin riesgo detectado. Procedimientos: 1. Exploracin mdica. 2. Duracin de la estancia. 3. Documentacin que se entrega a los padres. 4. Documentacin para el Hospital. Descripcin de los procedimientos: 1. Exploracin mdica: el procedimiento habitual ser explorar a estos neonatos una vez. Hasta el alta su situacin clnica ser observada por los profesionales de enfermera de la planta. 2. Duracin habitual de la estancia: 48 horas aproximadamente. 3. Documentacin que se entrega a los padres: el Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid, debidamente cumplimentado por mdicos y profesionales de enfermera (ver captulo 14, apartado 4). 4. Documentacin para el Hospital: los datos de los antecedentes del embarazo y parto, la reanimacin, la exploracin neonatal y los cuidados figuran en la hoja de reanimacin y exploracin del recin nacido, que se adjuntar al alta a la historia clnica de la madre. Excepciones del procedimiento: Los prematuros y los de peso inferior a 2.500 gramos permanecern habitualmente, al menos 72 horas, especialmente si son lactados al pecho. Adems se les har una valoracin mdica diaria. Cuando se solicite alguna prueba o se cite en alguna consulta se abrir historia clnica al recin nacido y la documentacin se guardar en su historia. Registro: No se registrar el alta del recin nacido porque no tiene ingreso administrativo.

13.2.- RECIN NACIDOS CON INGRESO ADMINISTRATIVO Cuando el recin nacido ha ingresado en el Servicio de Neonatologa por cualquier causa y en cualquiera de sus unidades (Transicin, Cuidados Intermedios o Cuidados Intensivos), ser explorado antes de ingresar en la planta de Maternidad. Posteriormente se har de forma habitual otra exploracin mdica en el momento del alta de Maternidad. Objetivo: Definir el procedimiento de alta de los recin nacidos que han ingresado en el Servicio de Neonatologa. Procedimientos: 1. Exploracin mdica. 2. Duracin de la estancia. 3. Documentacin que se entrega a los padres. 4. Documentacin para el Hospital.
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Descripcin de los procedimientos: 1. Exploracin mdica: se har siempre una exploracin mdica al alta. 2. Duracin de la estancia: la propia de la situacin de cada recin nacido. En resumen, habitualmente 48 horas para los nios sanos a trmino, 72 horas mnimo para prematuros, 96 horas para nacidos por cesrea. 3. Documentacin que se entrega a los padres: se entregar el Documentos de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid, debidamente cumplimentado, y el informe de alta del Servicio de Neonatologa cumplimentado y firmado por el mdico que explore al neonato al alta. 4. Documentacin para el Hospital: en la historia del recin nacido se adjuntarn el informe de Obstetricia con los datos de los antecedentes del embarazo y parto, la hoja de reanimacin y exploracin neonatal y una copia del informe de alta del Servicio de Neonatologa. El profesional de enfermera responsable enviar la Historia Clnica, tras el alta, a la Secretara del Servicio de Neonatologa. Excepciones de los procedimientos: Ninguna. Registro: La ltima exploracin y los diagnsticos al alta se registrarn en la hoja de exploracin del recin nacido y en el informe de alta del servicio de Neonatologa. Ambas sern firmadas por el mdico que haga la exploracin.

13.3.- PROGRAMA DE ALTA PRECOZ Y ATENCIN A DOMICILIO Evitar la medicalizacin excesiva del perodo neonatal es importante. Mantener a los nios en el hospital separados de sus madres dificulta el establecimiento del vnculo, dificulta el amamantamiento y produce sufrimiento al recin nacido y a su familia. Por otro lado, el alta sin supervisin puede tener ciertos riesgos en recin nacidos ms vulnerables de lo habitual, como son los prematuros y los nacidos con bajo peso. Para esta poblacin de riesgo se ide en el Servicio de Neonatologa de nuestro Hospital un programa de alta precoz con atencin a domicilio en el
ao 1986. Desde que se aplic a los recin nacidos de las plantas de Maternidad en 1989, el nmero de nios incluidos ha ido en aumento. En los cinco primeros aos, es decir, el perodo de 1989 a 1993 se incluy en este programa una media de 59 neonatos al ao, con una tasa de reingreso del 2,3%. En el ltimo quinquenio (de 2002 a 2006) se han incluido una media anual de 133 neonatos (2,25 veces ms), con una tasa de reingresos del 3,5%. Hay que resaltar que ninguno de los reingresos estuvo motivado por patologa grave, tratndose habitualmente de ictericias, problemas con la alimentacin, problemas sociales o maternos y trastornos en el control de temperatura. Objetivo: 1. Dar de alta a los recin nacidos con menos de 2.200 gramos en cuanto renan unas condiciones mnimas de estabilidad, capacidad de alimentarse y de los padres para cuidar al recin nacido y aceptacin de stos. 2. Prevenir los riesgos de reingreso precoz, supervisando a domicilio los cuidados de la familia y la evolucin clnica. 3. Cubrir toda la asistencia sanitaria hasta el alta definitiva. Procedimientos: 1. Seleccin de los candidatos. 2. Comunicacin al profesional de enfermera responsable de la atencin a domicilio. 3. Entrevista con los padres. Informacin y consejos. Consentimiento. 4. Visita a domicilio. 5. Seguimiento. 6. Visita de la semana. 7. Consulta telefnica. 8. Reingreso. 9. Alta. Descripcin de los procedimientos: 1. Seleccin de los candidatos: se considerarn candidatos al alta precoz los recin nacidos y familias que cumplan los siguientes requisitos: Peso al alta del recin nacido igual o inferior a 2.200 gramos. Situacin clnica estable, valorada por el mdico responsable al alta, que incluya buen control de temperatura y alimentacin bien establecida por va oral, aunque en caso de amamantamiento precise suplementos.
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Domicilio familiar a menos de 50 km del Hospital 12 de Octubre. 2. Comunicacin al profesional de enfermera responsable de la atencin a domicilio: el profesional de enfermera responsable del nio en la planta avisar al profesional encargado del alta precoz (interfono 8272) para que se entreviste con los padres. 3. Entrevista con los padres. Informacin y consejos. Consentimiento. El profesional de enfermera del programa de alta precoz se entrevistar con los padres. Les informar del contenido del programa y solicitar su consentimiento verbal. Posteriormente les informar sobre los consejos de salud y los cuidados especficos de su hijo. Se entregar a los padres documentacin escrita y el telfono del Servicio de Neonatologa para consulta, disponible las 24 horas del da. Acuerdo de alta precoz: si el mdico responsable y el profesional de enfermera del programa de alta precoz estn de acuerdo, se procede al alta. Si no lo estn, tras discutir el caso, no se debe proceder a dar el alta. 4. Primera visita a domicilio: el da siguiente del alta el profesional de enfermera de alta precoz realizar una visita a domicilio. En esta visita se entregar una bscula para bebs y se evaluar, segn protocolo, la situacin clnica y ambiental, as como los cuidados. Se ensear a los padres a pesar al beb y se reforzarn los consejos de salud. 5. Seguimiento: de forma individualizada, a criterio del profesional, se harn revisiones por telfono o se concertarn nuevas visitas. En este perodo el recin nacido depende del Servicio de Neonatologa. Los padres pueden hacer consultas telefnicas y si se precisa valoracin mdica, acudirn directamente al Servicio. 6. Visita de la semana y de alta definitiva: se realizar sistemticamente una visita a la semana. Si en ese momento es pertinente el alta definitiva, se dar y se recoger la bscula. En caso contrario ser preciso hacer otra visita. 7. Consulta telefnica: hay un telfono de consulta permanente atendido las 24 horas del da por personal del Servicio de Neonatologa, con acceso permanente a consulta mdica. 8. Reingreso: si se precisa ingreso hospitalario,
se har habitualmente en el Servicio de Neonatologa. 9. Alta: en la visita del alta definitiva se recoge la bscula, se reevala al recin nacido y se atienden las demandas de informacin de los padres. Se informa que a partir de ese momento pasan a depender del pediatra de rea y que ya no deben utilizar el servicio telefnico. Eficacia de los procedimientos: La eficacia del procedimiento queda demostrada por el incremento del nmero de nios incluidos en el programa desde 1989 con una baja tasa de reingresos y sin morbilidad relevante. La satisfaccin de los padres es evidente y queda reflejada en el hecho de que en estos 18 aos no ha habido ninguna reclamacin ni problema legal. En total, se han ahorrado 1.662 ingresos en el Servicio de Neonatologa. Riesgos de los procedimientos: No se ha detectado ningn riesgo comparando con la prolongacin del ingreso hospitalario, en cuanto a morbimortalidad del recin nacido y satisfaccin de los padres. Excepciones de los procedimientos: Los criterios de exclusin para entrar en el programa son los siguientes: Domicilio familiar a ms de 50 km del Hospital 12 de Octubre. Rechazo de los padres al alta precoz. No tener disponibilidad de personal para cubrir las visitas domiciliarias los domingos y festivos. Registro: En el Documento de Salud Infantil, en la pgina 22, en el apartado NOTAS, el profesional de enfermera responsable de las visitas a domicilio, registrar el alta precoz y las incidencias durante el seguimiento. Cuando el recin nacido tenga informe de alta del Servicio de Neonatologa, el mdico firmante har constar la inclusin en el programa de alta precoz con asistencia a domicilio. El profesional de enfermera responsable de las visitas a domicilio cumplimentar un registro individualizado de todos los nios incluidos en el programa y ser responsable de su custodia.
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Fecha de la ltima actualizacin: 23 de enero de 2007. Autora: Isabel Prez Agromayor.
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Bibliografa: 1. Martn MJ, Prez I. Alta precoz en Neonatologa. An Pediatr 1997;46:372-3. 2. Prez I. El alta en la unidad de neonatologa. En Carmen Crespo. Cuidados de enfermera en neonatologa. Ed. Sntesis. Madrid. 2000: 371-6. 3. Sainz Bueno JA, Romano MR, Teruel RG, Benjumea AG, Palacn AF, Gonzlez CA, Manzano MC. Early discharge from obstetrics-pediatrics at the Hospital de Valme, with domiciliary follow-up. Am J Obstet Gynecol 2005;193:714-26.
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13.4.- ALTA VOLUNTARIA La madre es libre de salir con un alta voluntaria del hospital, con las limitaciones que imponen los riesgos para la salud pblica. El caso del nio es distinto. Al no poder tomar decisiones por s mismo, hay que asegurarse de que el alta no acarrea ningn riesgo. Por ello, cuando se plantee esta situacin, el mdico responsable debe valorar el alta del recin nacido, ingresarlo o convencer a la madre para que se quede hasta el alta del nio. Objetivo: Prevenir las repercusiones negativas en el recin nacido del alta voluntaria de la madre sin indicacin mdica Procedimiento: Valoracin mdica del recin nacido. Descripcin del procedimiento: Cuando una madre decida irse de alta voluntariamente, sin que el recin nacido haya sido dado de alta, se comunicar inmediatamente al neonatlogo responsable. ste valorar la pertinencia del alta del recin nacido, teniendo en cuenta las siguientes circunstancias: No se permitir el alta hasta comprobar el resultado del cribado materno de hepatitis B, VIH y sfilis. No se permitir el alta si las condiciones clnicas del recin nacido verdaderamente no lo aconsejan, por ejemplo, en nios prematuros o de bajo peso con mala curva de peso y sin ali-
mentacin oral bien establecida. No se permitir el alta sin valoracin de los Servicios Sociales, si se sospecha que pueda existir riesgo de maltrato o abandono. Si finalmente el recin nacido se va antes de las 48 horas cumplidas, se realizar previamente la primera prueba de cribado endocrino metablico y de hemoglobinopatas. Eficacia de los procedimientos: Se evita el alta sin profilaxis de una posible infeccin connatal y de nios cuya situacin clnica haga preferible el ingreso hospitatalario. Riesgos de los procedimientos: Retrasar inadecuadamente el alta del recin nacido cuando verdaderamente no est justificado. Que una mujer quiera abandonar precipitadamente el centro no presupone necesariamente un riesgo para el nio en circunstancias favorables y la separacin puede suponer un perjuicio importante. Registro: Cuando se den estas circunstancias, el mdico responsable del recin nacido dejar constancia por escrito del problema y de la resolucin final en la hoja de exploracin del recin nacido o en su historia clnica si la hubiera.

13.5.- TARJETA SANITARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID Se informar a los padres que una vez que el recin nacido est inscrito en el Libro de Familia se solicitar la tarjeta Sanitaria en la Oficina de la Seguridad Social a la que est asignado su domicilio. Una vez solicitado el trmite de la tarjeta se acudir al Centro de Salud con el resguardo para que le sea adjudicado pediatra.
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CAPTULO 14 DOCUMENTOS Y REGISTROS
14.1.- INFORMES DEL CONTROL DEL EMBARAZO Y EL PARTO Estos documentos son aportados por el Servicio de Obstetricia y reflejan los antecedentes personales de la madre, los datos del control de embarazo, los resultados de los cribados de infeccin connatal y los datos del parto. Deben figurar siempre entre la documentacin con la que ingresa el recin nacido desde el paritorio o desde el Servicio de Neonatologa. Si no es as, se reclamarn al paritorio. El profesional de enfermera responsable presentar esta documentacin en el pase de visita mdico del recin nacido. 14.2.- DOCUMENTO DE REANIMACIN Y EXPLORACIN NEONATAL Este documento incluye la hoja de reanimacin del recin nacido, la hoja de exploracin y la grfica de enfermera. Debe figurar siempre entre la documentacin con la que ingresa el recin nacido desde el paritorio o desde el Servicio de Neonatologa. Si no es as, se reclamar a la unidad de procedencia. El profesional de enfermera responsable presentar esta documentacin en el pase de visita mdico del recin nacido. 14.3.- GRFICA DE ENFERMERA En el momento de realizarse este documento la grfica de enfermera est incorporada al documento anterior. 14.4.- DOCUMENTO DE SALUD INFANTIL DE LA CAM La entrega a los padres del Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid, debidamente cumplimentado, es un derecho reconocido en la Ley 6/1995 de garantas de los derechos de la infancia y la adolescencia en la Comunidad de Madrid. Procedimiento: Entrega del Documento de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid debidamente cumplimentado. Descripcin del procedimiento: Los profesionales de enfermera sern los responsables de: Comprobar que los padres han cumplimentado los datos de identificacin en el Documento de Salud Infantil.
Registrar en la pgina 4 el sexo, el peso, la longitud, el permetro ceflico, el test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, la reanimacin, la profilaxis con vitamina K, la profilaxis ocular, la emisin de meconio, la alimentacin y la fecha de realizacin de las pruebas endocrinometablicas. Registrar los datos de la vacunacin de hepatitis B en la pgina 7. Los mdicos del Servicio de Neonatologa, tras la exploracin del recin nacido, sern responsables de: Registrar los datos del parto, incluyendo los resultados serolgicos y las recomendaciones, en la pgina 3. Registrar el resultado de la exploracin del recin nacido en la pgina 4. Registrar si hay indicadores de riesgo de hipoacusia en la pgina 5. Si hay que hacer algn comentario para el Pediatra de rea, debe sealarse en la pgina 4 y escribirlo detalladamente en la pgina 22, en el apartado NOTAS.
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14.5.- INFORME DE ALTA DE LOS RECIN NACIDOS INGRESADOS Este informe incluye los antecedentes familiares, del embarazo y el parto, la reanimacin neonatal, los datos mdicos del recin nacido, los tratamientos, los resultados de las pruebas mdicas, los diagnsticos y los controles posteriores si se precisan. Ir firmado por el mdico del Servicio de Neonatologa si ingres en Cuidados Intermedios o Cuidados Intensivos y por el mdico que le explore al alta si ingres en la Unidad de Transicin. 14.6.- HOJA DE TRATAMIENTO DE LOS NIOS INGRESADOS Los tratamientos se prescribirn siempre por escrito en la hoja de enfermera, si la prescripcin se hace desde la propia planta. En el caso de los recin nacidos que permanecen en la planta pero tienen que bajar al Servicio de Neonatologa para la administracin del tratamiento, se remitir diariamente a la planta una
grfica de enfermera en la que el neonatlogo responsable indicar los horarios de traslado a Neonatologa y si se precisan cuidados especiales en planta. 14.7.- VOLANTES Y PARTES INTERCONSULTA Si se solicita cualquier prueba o consulta a otro especialista, debe abrirse historia clnica al recin nacido, si no la tiene. Los volantes de solicitud de pruebas diagnsticas deben identificarse y cumplimentarse correctamente. Los volantes de microbiologa, exploracin radiolgica, exploracin ecogrfica y partes interconsulta deben ser rellenados por el mdico. Los volantes para el laboratorio de urgencias (bilirrubina, gasometra, hemograma) pueden ser cumplimentados por el profesional de enfermera que hace la extraccin. La peticin de grupo y Rh del recin nacido debe ser cumplimentada por el mdico.
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CAPTULO 15 ALGORITMO DE ACTUACIN (cuidados habituales)
Ingreso
Recepcin e identificacin. Comprobacin datos embarazo y parto. Cmo desea alimentar al recin nacido?. Primera informacin general. Clasificacin de los cuidados.
Cuidados habituales Protocolo prematuridad-bajo peso Riesgo de hipoglucemia Cesrea o ingreso en Neonatologa Medicacin Observacin o cuidados especiales
Primeros cuidados Habituales (16 horas tras ingreso)
Profilaxis ocular Higiene Vitamina K Cuidados de la piel Vacuna hepatitis B Ropa y temperatura Cuidados y consejos Cuidados ombligo Antropometra Prevencin SMSL* Glucemia Visitas Observacin de una toma y apoyo a la lactancia * Sndrome de Muerte Sbita del Lactante Hoja del parto y grfica de enfermera Documento de Salud Infantil Preparacin de la documentacin para la visita mdica Hoja de exploracin Documento de Salud Infantil Informe de Neonatologa (opcional) Peticiones de pruebas o interconsultas Grfica de enfermera
Cumplimentacin registros enfermera Visita mdica (424 horas)
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Observacin de enfermera tres veces al da Pruebas metablicas I Alta
Grfica de enfermera Documento de Salud Infantil Exploracin si procede Apoyo a la lactancia
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CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA CALIDAD. INDICADORES
Se han definido tres mbitos para establecer los indicadores de calidad que se van a evaluar: Clasificacin de los cuidados al ingreso. Lactancia materna. Cuidados y prevencin. 16.1.- CLASIFICACIN DE LOS CUIDADOS AL INGRESO La clasificacin de los cuidados al ingreso dar informacin sobre el tipo de recin nacidos que permanecen en las plantas y la complejidad de los cuidados que precisan. El registro utilizado ser el libro de ingresos de cada planta que se va a unificar incluyendo la siguiente clasificacin de los cuidados del recin nacido: Deseo de amamantar al recin nacido. Cuidados habituales. Cuidados especiales (categoras no excluyentes): Protocolo de prematuridad y bajo peso. Riesgo de hipoglucemia. Cesrea. Medicacin. Ingreso en Neonatologa. Observacin o cuidados especiales (especificar). El indicador se calcular de la siguiente manera: (n recin nacidos con clasificacin registrada/n recin nacidos atendidos en las plantas de maternidad) x 100. La evaluacin se har anualmente y ser responsable de la misma la Supervisin de Enfermera de las plantas de Maternidad. 16.2.- INDICADORES DEL APOYO A LA LACTANCIA MATERNA (LM) Se clasifican en dos grupos: 1.- Indicador de observacin de una toma en las primeras 6 horas de vida en caso de parto vaginal y recin nacido sano no ingresado en el Servicio de Neonatologa: (n de nios sanos con parto vaginal observados <6h/n de nios sanos no ingresados en Neonatologa, con parto vaginal, cuya madre quiere dar el pecho) x 100. Se considerarn nios observados aqullos de los que conste una hoja de observacin correc-
tamente rellenada por un profesional sanitario capacitado. El denominador se obtendr del registro de ingresos de madres, excluyendo las cesreas y los ingresados en el Servicio de Neonatologa. Existir un registro de la observacin de una toma (ver anexo III del captulo 3) que se archivar tras el alta en el despacho de la Supervisin de Enfermera. Se har una medicin anual de este indicador. 2.- Indicadores relacionados con los 10 pasos de la Iniciativa Hospital Amigo de los Nios de OMS-UNICEF (slo para madres que desean lactar) (ver anexo III captulo 3): Indicadores del paso 2: (Profesionales sanitarios (PS), de enfermera y auxiliares, que llevan ms de 6 meses en la planta, que han hecho el curso de apoyo a la lactancia materna (LM)/PS que llevan ms de 6 meses en la planta) x 100. (PS que llevan ms de 6 meses en la planta que responden correctamente a 5 preguntas sobre cmo poner LM en marcha/PS que llevan ms de 6 meses en la planta) x 100. Indicadores del paso 5: (Madres a las que el PS de la planta brind apoyo a la lactancia en las primeras 6 h de vida /muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo cesreas)) x 100. (Madres a las que el PS de la planta ense la extraccin manual de la leche en las primeras 6 h de vida/muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo cesreas)) x 100. (Madres a las que el PS de la planta dio informacin escrita sobre la Lactancia y sobre dnde obtener ayuda en caso de necesitarla/muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo cesreas)) x 100. (Miembros del PS de la planta que saben colocar al Recin nacido/muestra de 10 miembros del PS de la planta seleccionados al azar) x 100. (Miembros del PS de la planta que saben exprimir la leche materna manualmente/muestra de 10 miembros del PS de la planta seleccionados al azar) x 100.
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Indicadores del paso 6: (Nios amamantados que reciben alimentacin artificial por indicacin mdica/nios amamantados que reciben frmula artificial) x 100. Ausencia de propaganda de frmulas artificiales en todas las plantas de Maternidad. Indicadores del paso 7: (Madres con hijos a trmino sanos (incluyendo cesreas) que refieren que no se han separado en ningn momento del recin nacido durante su estancia en la planta (excepto por procedimientos mdicos y por menos de una hora)/muestra de 15 madres con hijos a trmino sanos seleccionadas al azar) x 100. Indicadores del paso 8: (Madres que refieren que no se la ha restringido la duracin o la frecuencia de las tomas/ muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo cesreas)) x 100. (Madres que refieren haber sido informadas de que si el recin nacido duerme demasiado y el pecho se ingurgita, deben despertarlo para mamar/muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo cesreas)) x 100. Indicadores del paso 9: (Madres que refieren que a sus hijos no se les han administrado biberones/muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluidas cesreas)) x 100. (Madres que refieren que se les ha recomendado no utilizar chupete en el primer mes/muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluidas cesreas)) x 100. Indicadores del paso 10: (Madres que en el momento del alta refieren haber recibido informacin sobre la alimentacin tras el alta/muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluyendo cesreas)) x 100. (Madres que refieren haber recibido informacin sobre cmo recibir apoyo a la lactancia tras el alta/muestra de 15 madres seleccionadas al azar (incluidas cesreas)) x 100. Todos los indicadores de IHAN se auditarn de forma interna al menos una vez al ao, por personas ajenas a las plantas (Enfermeras Adjuntas
a la Subdireccin de Enfermera, Neonatlogos, Miembros de la Comisin de Lactancia Materna u otras personas designadas para tal efecto de acuerdo con la Subdireccin de Enfermera y la Subdireccin Mdica). 16.3.- INDICADORES DE LOS CUIDADOS Y LA PREVENCIN Los cuidados y la prevencin se analizarn auditando al alta, dos veces al ao, 100 Documentos de Salud Infantil de la Comunidad de Madrid consecutivos. Los auditores sern un Neonatlogo y el Supervisor/a de Enfermera. Los indicadores a medir sern los siguientes: 1. Documentos de Salud Infantil (DSI) con tipo de parto correctamente registrado/muestra de 100 DSI auditados. 2. DSI con resultados de serologas de infeccin connatal correctamente registradas/muestra de 100 DSI auditados. 3. DSI con peso, longitud y permetro ceflico al nacer registrados/muestra de 100 DSI auditados. 4. DSI con la exploracin mdica registrada/muestra de 100 DSI auditados. 5. DSI con la administracin de vitamina K y Aureomicina registrada/muestra de 100 DSI auditados. 6. DSI con el tipo de alimentacin registrado/muestra de 100 DSI auditados. 7. DSI con la evacuacin de meconio registrada /muestra de 100 DSI auditados. 8. DSI con la administracin de la vacuna de Hepatitis B registrada correctamente/muestra de 100 DSI auditados. 9. DSI con la fecha de realizacin de la primera prueba endocrino metablica correctamente registrada/muestra de 100 DSI auditados.
Fecha de la ltima actualizacin: 19 de abril de 2007. Autores: Pedro Ruiz Lpez, Mara Jos Dur Jimnez, Gerardo Bustos Lozano, Mara Eugenia Lagua Escudero, Juan Granado Cceres.
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CAPTULO 17 INTERFONOS Y BUSCAPERSONAS DE INTERS
INTERFONOS: Planta 3 A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planta 3 B: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planta 4 A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supervisin de Enfermera:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secretara del Servicio de Neonatologa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermera alta precoz: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados Intensivos Neonatales: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de Transicin Neonatal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorio de Urgencias: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorio de Serologas (Microbiologa): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiodiagnstico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografas infantiles: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiologa Infantil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciruga Infantil (consulta):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de Trabajo Social: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicio Tcnico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguridad y vigilancia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de Informacin y Atencin al Profesional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de Gestin de Seguridad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . 8340 . . . . 8350 . . . . 8341 . . . . 1805 . . . . 8272 . . . . 8272 . . . . 1954 . . . . 1952 . . . . 1883 . . . . 1948 . . . . 1994 . . . . 1997 . . . . 8347 . . . . 1985 8365,8521 . . . . 1360 8555,1616 8625,1482 . . . . 1345 1808,8705
BUSCAPERSONAS: Marcar 2, a continuacin el nmero al que se llama y a continuacin el nmero desde el que se llama. Supervisin de Enfermera:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1805 Mdico Residente de Neonatologa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1952 Mdico Adjunto de Neonatologa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1954 Unidad de Trabajo Social:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8365 Unidad de Trabajo Social, turno de tarde: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8174 Aire acondicionadocalefaccin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1915 Traumatologa Infantil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1442
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Gua de Cuidados del Recin Nacido en las plantas de Maternidad

Hospital Universitario 12 de Octubre Comunidad de Madrid

Coordinador de la Gua Gerardo Bustos Lozano 1 de octubre de 2007

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Captulo 17.- BUSCAPERSONAS E INTERFONOS DE INTERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

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Grupos de trabajo Coordinador Supervisor

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8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000

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Planta 3 A 2-3 E + 2-3 A 2E+2A 2E+2A 1E+2A 1E+1A

Planta 4 A 2-3 E + 2-3 A 2E+2A 2E+2A 1E+2A 1E+1A

Planta 3 B 1-2 E + 2-3 A 1E+1A 1 E + 1-2 A 1E+1A 1E+1A

E: profesional de enfermera; A: profesional auxiliar de enfermera

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2.2.- COMPROBACIN DE LOS DATOS DEL EMBARAZO, DEL PARTO

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Fecha de la ltima actualizacin: 15 de febrero de 2007.

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ANEXO I DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN SANITARIA MATERNO-FILIAL (anverso)

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ANEXO I DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN SANITARIA MATERNO-FILIAL (reverso)

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