LEUCEMIAS
LEUCEMIAS
LEUCEMIAS
LEUCEMIAS AGUDAS
A- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
Neoplasia clonal del tejido hemopoyético, caracterizada por la proliferación de células blásticas anormales de
estirpe mieloide en la medula ósea y menor producción de células hemáticas normales, condicionando
anemia y trombopenia.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA:
A pesar de ser una enfermedad de etiología desconocida existen tres factores ambientales que intervienen
como agentes causales: radiación en altas dosis, exposición al benceno o derivados por largo tiempo y
tratamiento a base de agentes alquilantes y otros citotóxicos.
Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia o con enfermedades con anomalías cromosónicas (S. de
Down, S. de Bloom, Anemia de Fanconi etc.) presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una LMA.
EPIDEMOLOLOGIA:
Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000 habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad. Comprende el
80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en niños. Es la leucemia más frecuente en neonatos.
CLASIFICACION:
La más utilizada es la del FAB (grupo francoamericano británico), reactualizada recientemente. Divide a la
LMA en 7 tipos morfológicos con varios subtipos
Þ Los síntomas y signos iniciales más frecuentes son los secundarios a la infiltración medular:
LABORATORIO:
Þ Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia en el hemograma, a veces con cifras extremas (anemia
normocítica, normocrónica e hiporregenerativa).
Þ Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras leucocitarias con neutrófilos < 10 x 109 /L con
hipolobulación, hiposegmentación u otras alteraciones displásicas.
Þ Las células blásticas comprenden desde el 5 al 95% del total leucocitario y están presentes en el 80-85% de
los pacientes, existiendo formas paucitoblásticas (Leucemia oligoblástica).
Þ En el aspirado de médula ósea se observa una infiltración monomorfa celular, con "hiato leucémico" (sin
diferenciación hacia estadios posteriores) que tiene diferente aspecto según la variedad citológica de LMA.
Sus características específicas (bastones de Auer, astillas citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad
citoquímica y la aplicación de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro de las diferentes
variedades de la clasificación FAB.
Þ La biopsia de médula ósea es complementaria al aspirado, ofrece una imagen amplia de toda la arquitectura
y celularidad medular y está especialmente indicada en casos de aspirados pobres en grumo o "blancos"
(médulas empaquetadas) o con sospecha de fibrosis medular (LMA-M7).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Þ Las reacciones leucemoides y las pancitopenias no leucémicas no presentan blastos leucémicos en médula
ósea.
Þ En las médulas hipoplásicas es difícil diferenciar entre leucemia aguda, anemia aplásica y preleucemia,
requiriendo toda la batería diagnóstica disponible y la realización de biopsia ósea para llegar al diagnóstico
de certeza.
1. TERAPIA DE SOPORTE:
a. Mantener la hemoglobina por encima de 9-10gr/dl mediante concentrados de hematíes y las plaquetas
por encima de 20x 109 /l mediante concentrados de plaquetas o tromboféresis de donantes.
b. Administrar plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitados para el tratamiento de la CID.
c. Realizar profilaxis antiinfecciosa con quinolonas orales.
d. En el caso de aparición de fiebre y tras la toma de los diversos cultivos, administrar tratamiento
antibiótico empírico con asociaciones de antibióticos de amplio espectro a dosis máximas por vía
endovenosa (según protocolos) y mantener al paciente con medidas de aislamiento.
e. Administrar granulocitos procedentes de aféresis en sepsis documentadas que no responden al
tratamiento antibiótico.
f. Prevenir la nefropatía úrica con la hiperhidratación, alcalinización urinaria y Alopurinol; las náuseas
con los antieméticos actuales (Ondansetron, Granisetron, etc.) y realizar protección gástrica.
g. Paliar el dolor si se presenta, con las pautas analgésicas convencionales (en escalera).
h. Es necesario un soporte psicológico adecuado, no sólo en la crisis emocional inicial, sino también a
medida que las expectativas de vida se prolongan (miedo a la recaída, depresión, disminución de la
autoestima, disfunciones sexuales, etc.).
2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
Es la forma más frecuente de leucemias en niños (80-90%) y antes de los 15 años de vida ocupa el segundo
lugar entre las neoplasias más comunes.
Su máxima incidencia es en niños menores de 10 años.
Existen algunos tipos de leucemias T y linfomas producidos por virus (HTLV-I y Epstein Barr), pero por lo
demás sirven las mismas consideraciones que en las LMA.
CLASIFICACIÓN:
Como en las anteriores, se utiliza la morfología del grupo FAB, que las divide en tres tipos:
L1: la más frecuente en niños.
L2: la más frecuente en adultos y de mal pronóstico.
L3: la más infrecuente y de peor pronóstico.
Según la estirpe mayoritaria de los linfoblastos (B ó T) existe otra clasificación inmunológica que las divide
fenotípicamente en Pre-B precoz, Pre B, B y T.
Mediante la evaluación del cariotipo pueden subclasificarse citogenéticamente en otros cuatro grupos, ya
que este tipo de leucemias presentan frecuentemente traslocaciones cromosómicas.
CLÍNICA:
LABORATORIO:
1. Las generalidades son similares a las leucemias mieloides agudas y el diagnóstico de LLA se
establece por la presencia de más del 30% de linfoblastos en la médula ósea, diferenciados mediante
la morfología citoquímica e inmunohistoquímica.
2. El diagnóstico de LLA en el S.N.C. existe cuando aparezcan células leucémicas (independientemente
de su número) en el frotis de un centrifugado de LCR y /o cuando hay infiltración de pares craneales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
TRATAMIENTO:
Las consideraciones generales son similares a las de la LMA en cuanto a la terapia de soporte.
LLA infantil:
a. Inducción de la remisión con tres o más drogas administradas entre 4 y 6 semanas (Vincristina o
Epipodofilotoxinas, Antraciclinas, L-Asparraginasa y Prednisona) logran tasas de remisión completa
del 90-95%.
b. Tratamiento intrarraquídeo con terapia triple (Metrotrexato, Dexametasona y Arabinósido de
Citosina).
c. Tratamiento de mantenimiento con quimioterapia combinada durante 2 años (Mercaptopurina y
Metotrexato oral).
d. La recidiva en S.N.C. exige emprender de nuevo quimioterapia sistémica, terapia triple intrarraquídea
y radioterapia holocraneal.
e. La recaída testicular implica mal pronóstico y comprende el 6% de los fracasos terapéuticos; se trata
con radioterapia local y reinducción sistémica.
a. El esquema de tratamiento es similar actualmente a los regímenes pediátricos más agresivos, con
inducción (Vincristina, Prednisona, Daunomicina y Asparraginasa), consolidación (Ciclofosfamida,
Arabinósido de Citosina y 6-Mercaptopurina), un corto mantenimiento oral (Mercaptopurina y
Metrotrexate) y una intensificación a los 3 meses.
b. Con estos esquemas se han logrado avances en las pacientes de buen pronóstico, siendo aún escasos
en pacientes añosos, hiperleucocitarios y/o con cromosomas Phi (+).
CURSO Y PRONÓSTICO:
1. Las dos variables pronósticas más importantes son el recuento leucocitario inicial y la edad; cuanto
más altas sean las cifras de uno y otra peor será su pronóstico.
2. Aproximadamente del 50 al 75% de los adultos con LLA recaen después de la primera remisión,
pudiéndose lograr una segunda en un 50% de ellas. Las que presentan cromosoma Phi (+) recaen en
el 100% de los casos.
3. En la actualidad se curan un 70-80% de las pediátricas y entre un 25 y 40% de las del adulto
(supervivencia libre de enfermedad a los 5 años).
1. En la actualidad el TMO en primera remisión completa no ha demostrado ventaja alguna con respecto
a la quimioterapia de consolidación intensiva, dada la efectividad curativa de ésta con los actuales
esquemas terapéuticos.
2. Estaría indicado en pacientes de "alto riesgo" (hiperleucocitosis mayor de 100 por 109 /l, afectación
del S.N.C., cromosoma Phi (+) y traslocación (4;11) en primera remisión completa, en pacientes con
resistencia inicial al tratamiento y en pacientes con recaída en los dos años primeros de tratamiento en
segunda remisión completa, consiguiendo en estos casos entre un 40 y 50% de supervivencia libre de
enfermedad a los cuatro años con el alogénico y entre un 25 y 30% con el autólogo.
LEUCEMIAS CRÓNICAS
A- MIELOIDES: SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
1. Comienzo insidioso con astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración profusa y sensación de
ocupación o síntomas compresivos secundarios a la esplenomegalia.
2. Puede haber fenómenos de "leucostasis" en las leucocitosis extremas.
3. A veces la primera manifestación de la enfermedad es un infarto esplénico. Otras veces la leucocitosis
se detecta en el hemograma de un examen de rutina practicado por otros motivos.
4. Habitualmente presenta un curso clínico bifásico con una fase inicial crónica, seguido de un periodo
de transformación o aceleración que precede en pocos meses a la fase terminal o crisis blástica.
5. La crisis blástica se manifiesta por un deterioro progresivo del estado general, con refractariedad a la
terapéutica efectiva hasta entonces, aparición de adenomegalias, dolores óseos, fiebre no justificada,
crecimiento rápido del bazo, aumento de la VSG, de la Fosfatasa Alcalina Granulocítica (FAG) y del
porcentaje de blastos en sangre periférica.
6. El 30% se transforman en LLA y el resto en LMA.
LABORATORIO:
a. Leucocitosis constante en sangre periférica con disgranulopoyesis que oscila entre 20 y 200 x 10 9 /l
con un aumento absoluto de los granulocitos maduros y la existencia de granulocitos inmaduros en
todos sus estadios madurativos con predominio de mielocitos y metamielocitos y escaso número de
promielocitos y mieloblastos. La basofilia puede ser importante, existiendo relación entre el
incremento de los basófilos y la crisis blástica terminal.
b. En la fase crónica la cifra de hematíes puede permanecer normal o moderadamente disminuida, y una
tercera parte de los pacientes presentan trombocitosis inicial.
c. La médula ósea es hipercelular con una relación mieloeritroide de 10 a 1 ó superior,
fundamentalmente a expensas de los elementos mielocíticos y metamielocíticos. Pueden detectarse
histiocitos "azul marino" o células de "Gaucher-like".
d. La biopsia medular detecta además la disminución o desaparición de la grasa medular y un aumento
de las fibras de reticulina.
e. Citoquímicamente la actividad de la F.A.G. está muy disminuida o es prácticamente nula en el 90%
de los pacientes.
f. Es frecuente la hiperuricemia, el aumento del LDH y vitamina B12.
LMC: Serie mieloide circulante en diferentes LMC: Hiperplasia mieloide, sin hiato, en
estadios madurativos todos estadios madurativos (médula ósea)
LMC: Tinción mieloperoxidasa (positividad en serie mieloide)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
TRATAMIENTO:
- Citostático:
Busulfan (98% de respuestas en LMC no tratadas) con dosis de ataque de 4 mgr/24h hasta que la cifra
leucocitaria descienda por debajo de 20 x 109 /l, momento en que hay que suspenderlo (para evitar producir
una aplasia busulfánica grave); se continúa con el tratamiento de mantenimiento cuando la cifra leucocitaria
aumenta por encima de 25 x 109 /l con dosis de 2 mgr, dos ó tres veces por semana (según recuentos). Efectos
secundarios: aplasia busulfánica, pulmón busulfánico (fibrosis pulmonar) y pigmentación cutánea (semejante
a enfermedad de Addison).
Hidroxiurea: a dosis de 0'5 a 2 gr diarios consigue un 80% de respuestas hematológicas con una mejor
mediana de supervivencia y con muchos menos efectos adversos y mejor tolerancia. Se suspenderá su
administración si el recuento disminuye por debajo de 5 x 109 /l. Puede producir megaloblastosis.
Interferón a recombinante: a dosis diaria de tres a nueve millones de unidades por vía s.c. ó i.m. se
consigue respuesta hematológica en el 70-75% de los pacientes, continuando como mantenimiento con las
mismas dosis 3 a 4 días por semana entre 9 meses y 1 año. Se observa un cuadro pseudogripal secundario en
el 50% de los pacientes.
B- LINFOIDES:
DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO:
Antes de iniciarlo, encuadrar al paciente dentro de los estadios clínicos de Rai (O, I, II, III y IV) o de Binet
(A, B, C).
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BIBLIOGRAFÍA: