UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE CONTADURA Y ADMINISTRACIN DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO DOCTORADO EN ESTUDIOS FISCALES

Tesis Doctoral: POLITICAS PBLICAS EN SALUD Y SU IMPACTO EN EL SEGURO POPULAR EN CULIACN, SINALOA, MXICO.

Autor: MANUEL ILDEFONSO RUIZ MEDINA

Director de tesis: DRA. MARIA DEL SOCORRO BORBOA QUINTERO

Culiacn, Rosales, Sinaloa

marzo de 2011.

Resumen Las polticas pblicas tienen su fundamental origen en el derecho social, surgen para dar respuesta a los conflictos de la sociedad. En el caso de problemas de salud influenciados por el crecimiento de la poblacin, el desarrollo de nuevas enfermedades y epidemias requieren que los gobiernos instrumenten nuevas prestaciones y tratamientos, situacin que incrementa costos y gastos en dichos servicios y por consecuencia limitara la cobertura efectiva y uso de servicios de salud adecuados. Las polticas en salud protegen la salud pblica; tienen como objetivo asegurar la integridad fsica y psquica del individuo, y se concretan en una serie de servicios de atencin primaria, hospitalaria y de prestaciones de tipo farmacutico. En Mxico, hasta 2003 la mitad de la poblacin disfrutaba de seguridad social por motivos de sus estatus laboral, y, por lo tanto, de derechos en salud legislados. La otra mitad haba quedado marginada de todo tipo de proteccin social en materia de salud y reciba servicios bajo un esquema estrictamente asistencial. La iniciativa ms importante de los gobiernos de la alternancia en lo que se refiere al sector salud en Mxico es la creacin del Sistema de Proteccin Social de Salud, que se ha denominado Seguro Popular de Salud (SPS) dirigido a brindar proteccin econmica a la poblacin no derechohabiente, mediante un seguro de salud, pblico y voluntario, orientado a reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atencin oportuna a la salud. Desde los inicios del programa del seguro popular, tanto el Gobierno Federal como los Estados han destinado grandes cantidades de recursos provenientes de las contribuciones va presupuesto de egresos, con la intencin de orientar el gasto desde una visin propulsora de la equidad y multiplicadora de impactos asertivos en el bienestar social de la poblacin que carece de servicios de salud. Los recursos que dispone el gobierno provienen de ingresos fiscales contemplados en el Presupuesto de Egresos de la Federacin, por lo que exige que estos sean orientados y cristalizados en servicios de calidad y no con motivos polticos. Lo anterior expuesto, permiti plantear el objetivo general de este trabajo de investigacin que consiste en: analizar y describir los antecedentes, marco legal, los procesos de las polticas pblicas y estimar los avances en cobertura en materia de salud en Culiacn, Sinaloa, Mxico, as como el origen y propsitos del Seguro Popular, estimar el impacto en el servicio y el beneficio socioeconmico en favor de las familias. As mismo el presente trabajo comprob hiptesis mediante tcnicas de investigacin emprica, revisin documental a documentos oficiales, anlisis de publicaciones cientficas y entrevistas a personal clave en el lugar seleccionado y el modelo de anlisis fue retrospectivo y con enfoque mixto. De acuerdo a los resultados de este trabajo, la prestacin en servicios de salud que otorga el Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa, Mxico ha sido aprovechada en gran medida por los usuarios ya que la mayora de los entrevistados as lo manifest durante la entrevista, la cobertura universal sigue avanzando y ha permitido a la poblacin reducir el gasto en erogaciones, principalmente en costos de servicios mdicos y en medicamentos; las instalaciones son adecuadas as como la informacin que recibe el paciente, de tal forma que estn dispuestos a recontratar el servicio y recomendarlo a terceras personas. Palabras clave: salud, seguro popular, polticas pblicas.

Abstract Public policy have their origin in the fundamental social right to respond to emerging conflicts in society. In the case of health problems influenced by population growth, the development of new diseases and epidemics require governments to implement new services and treatments, which increases costs and expenses for these services and therefore limit the effective coverage and use adequate health services. Health policies protect public health are aimed at ensuring the physical and mental integrity of the individual, and are specified in a number of primary care services, hospital and pharmaceutical type benefits. In Mexico, by 2003 half the population enjoyed social security based on their employment status, and, therefore, legislated health rights. The other half had been marginalized in all types of social protection in health and received services under a strict schedule of care. The most important initiative of the governments of the alternation in regard to the health sector in Mexico is the creation of the Social Protection System of Health, has been called Popular Health Insurance (SPS) aims to provide financial protection to the population not entitled, by health insurance, public and voluntary, aimed at reducing pocket spending and encourage timely health care. Since the beginning of popular insurance program, both the Federal Government and the states have devoted large amounts of resources from contributions through spending budget, with the intention of guiding the expenditure from a driving vision of equity and assertive impact multiplier social welfare of the population without health care. The resources available from government revenue specified in the Expenditure Budget of the Federation, which requires that these are oriented and crystallized in quality services and not politically motivated. As seen above, allowed to raise the overall objective of this research work is to analyze and describe the background, legal framework, public policy processes and assess the progress in health coverage in Culiacan, Sinaloa, Mexico and the origin and purpose of the Seguro Popular, estimating the impact on services and socio-economic benefits for families. Also this study found hypotheses through empirical research techniques, review of documents to official documents, analysis of scientific literature and interviews with key personnel at the selected location and the model of analysis was retrospective and mixed approach. According to the results of this work, providing health services granted by the Seguro Popular in Culiacan, Sinaloa, Mexico has been largely exploited by users since the majority of respondents said so during the interview, universal coverage continues to move forward and has enabled people to reduce spending on expenses, mainly in medical costs and drugs, facilities are adequate and the information to the patient, so willing to rehire the service and recommend it to others.

Keywords: health, common health, public policy

"A nation that spends more money on military hardware that social programs are approaching spiritual death " Martin Luther King

NDICE Reconocimientos, agradecimientos y dedicatorias Introduccin Planteamiento y Justificacin del Problema Planteamiento del Problema Justificacin de la investigacin Interrogante Central Interrogantes especificas Objetivo General Objetivos especficos Hiptesis Contexto general del derecho a la salud y la asistencia mdica Introduccin El derecho y su clasificacin Antecedentes del Derecho Social Concepto y Clasificacin del Derecho Social El Derecho Social y su importancia en la sociedad El Derecho Social y su vinculacin al Derecho del Trabajo y al Derecho de la Seguridad Social Seguridad Social de Bismarck a Beveridge Bismarck, la evolucin del Estado de Bienestar y los seguros sociales El Plan Beveridge y el nacimiento de la Seguridad Social Etimologa y concepto de Seguridad Social La Seguridad Social y sus principios doctrinarios Organismos internacionales de seguridad social, trabajo y salud Organismos Internacionales Especializados Organizacin Internacional del Trabajo Asociacin Internacional de la Seguridad Social (AISS) Conferencia Interamericana de Seguridad Social Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) Organismos Internacionales de Carcter Poltico Consejo Econmico y Social de la ONU (ECOSOC) Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Orgenes de la asistencia mdica Antigua Grecia El Cristianismo La edad media Desarrollo de la medicina y nacimiento del seguro privado La asistencia social, atencin primaria de salud Previsin social y asistencia social El derecho a la salud Principios y valores de la Atencin Primaria en Salud Derecho de Informacin al paciente La higiene en infraestructura, derecho humano en los servicios de salud 1 5 9 10 16 17 18 18 18 19 21 22 22 25 28 31 32 38 38 41 46 50 53 53 53 55 55 56 57 57 57 58 59 59 60 60 62 64 65 68 69 71 72

Captulo I 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Captulo II

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 2.5.1.1 2.5.1.2 2.5.1.3 2.5.1.4 2.5.2 2.5.2.1 2.5.2.2 2.5.2.3 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12

Captulo III Polticas Pblicas en Salud, respuestas para la solucin de los problemas sociales Introduccin. 3.1 La poltica y lo pblico. El por qu de la poltica pblica 3.2 Definiciones tericas de Poltica Pblica 3.3 Marco filosfico de las polticas pblicas 3.4 Modelos de polticas pblicas 3.4.1 Teora de las Ciencias Polticas 3.4.2 Teora de la racionalidad limitada 3.4.3 Teora de la interaccin poltica 3.4.4 Teora sistmica 3.5 Ciclos de funcionamiento de las polticas pblicas 3.5.1 Aplicacin de modelos en la fase de formulacin de polticas pblicas 3.5.2 Perspectiva racional en la formulacin de polticas de otros autores 3.5.3 Implementacin de las Polticas publicas 3.5.4 Evaluacin de las polticas pblicas 3.5.4.1 Instrumentos de evaluacin de polticas pblicas 3.6 Contexto de las Polticas Pblicas en salud 3.7 Sistema Nacional de Salud en Mxico 3.8 La Secretaria de Salud y los cambios estructurales al Sistema de Salud 3.9 Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular) 3.9.1 Principios y objetivos del Sistema de Proteccin Social en Salud 3.9.2 Afiliacin y beneficios del seguro popular 3.9.3 Financiamiento de los Servicios de Proteccin social en Salud 3.9.3.1 Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) 3.10 Otras polticas pblicas en salud en Mxico 3.10.1. IMSS y la Ley del Seguro Social 3.10.1.1 Afiliacin y beneficios de la ley del IMSS 3.10.1.2 Financiamiento de las prestaciones del IMSS 3.10.2 ISSSTE y la Ley del ISSSTE 3.10.2.1 Afiliacin y beneficios de la ley del ISSTE 3.10.2.2 Financiamiento de las prestaciones del ISSSTE Captulo IV Diseo e instrumentos metodolgicos Introduccin 4.1 El conocimiento cientfico 4.2 La investigacin cientfica 4.3 Enfoques cualitativo, cuantitativo y mixto 4.3.1 Enfoque cuantitativo 4.3.2 Enfoque cualitativo 4.3.2 Enfoque mixto 4.3.4 Estudio de caso 4.3.5 Tratamiento y anlisis de la informacin 4.3.5.1 Fuentes de informacin 4.3.5.2 Tcnicas e instrumentos de investigacin 4.3.5.3 Validacin y confiabilidad de la investigacin

75 76 77 80 82 87 87 90 92 93 94 96 97 100 101 102 103 106 113 114 116 117 120 125 128 128 129 133 138 139 142 147 148 148 150 152 152 155 158 159 166 167 169 182

Captulo V

5.1 5.2 5.3 5.4

5.5

Resultados de la Investigacin y comprobacin de hiptesis Introduccin Aspectos generales de la muestra de usuarios del Seguro Popular en Culiacn Las Polticas Pblicas en salud y su cobertura universal en Culiacn Propsitos del seguro Popular y percepcin de los usuarios en Culiacn La infraestructura e informacin adicional y la percepcin de los usuarios del Seguro Popular en Culiacn Cuotas familiares del SPSS, factibilidad de recontratacin y/o recomendacin a terceras personas. Conclusiones y Consideraciones finales Anexos ndice de abreviaturas ndice de tablas ndice de figuras Bibliografa

185 186 187 194 197 221

234 249 263 269 273 277 279

Si pretendes acabar la obra que te haz propuesto; haz de comenzar a obrar: que lo difcil es esto; se ha vencido el comenzar. Horacio Flacco

1 Reconocimientos, agradecimientos y dedicatorias Reconozco y agradezco primeramente a Dios, quien ha estado a mi lado en todo momento dndome vida, fortaleza y salud, necesarias para continuar luchando da tras da. Solo en Dios he puesto mi confianza, porque de l vendr el bien que espero. Gracias Seor! En memoria y admiracin, para mis queridos padres Manuel y Matilde, quienes me dieron todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, perseverancia y mi empeo, todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nunca nada a cambio, estoy seguro que este da han bajado del cielo para estar conmigo. A mi esposa Ana, a ella especialmente le dedico esta Tesis. Por su paciencia, por su comprensin, por su empeo, por su fortaleza, por su amor, por ser tal y como es y.... porque la amo y es la persona que ms directamente ha sufrido las consecuencias del trabajo realizado. Realmente ella me llena por dentro para conseguir un equilibrio que me permita dar el mximo de m. Nunca le podr estar suficientemente agradecido. Para mis queridos hijos: Manuel, Ana, Marisol, Mnica, Pal, y para mis hijos de mis hijos Manuelito, Betito y Ana Sofa. Ustedes son lo mejor que nunca me ha pasado, con su presencia en el mundo me dieron los empujones para terminar este trabajo. Son sin duda mi referencia para el presente y para el futuro. A mis hermanas Virginia, Lupita y Juanita, as como a mis sobrinos y sobrinas, a quienes amo entraablemente, les agradezco su amor, su compaa, porque siempre hemos estado juntos en los altibajos de la vida. Mi gratitud, reconocimiento y dedicatoria a la Dra. Mara del Socorro Borboa Quintero, Directora gua de esta tesis profesional, por sus enseanzas, por su calidad humana, por conducirme en el camino del conocimiento; por su paciencia y confianza, por su apoyo moral; su consejo: lo que tenemos que aprender lo aprendemos haciendo que Dios la Bendiga hoy y siempre.

Este trabajo de investigacin no hubiera sido posible sin el apoyo y respaldo econmico y/o moral de instituciones y personas a quienes quiero expresar mi gratitud por la confianza brindada: Al Dr. Vctor Antonio Corrales Burgueo, Rector de la Universidad Autnoma de Sinaloa institucin educativa a quien le debo mi carrera profesional y todo lo que soy; tantas veces golpeada y ofendida, muchas veces afrentada y humillada, sigue adelanteno son los golpes ni las cadas las que hacen fracasar al hombre; sino su falta de voluntad para levantarse y seguir adelante. Al Dr. Rubn Miranda Lpez, Director de la Facultad de de Contadura y Administracin, Unidad Acadmica que imparte e1 programa del Doctorado en Estudios Fiscales y que apoya incondicionalmente a sus colaboradores en capacitacin y reconocimiento, porque sabe que las

2 personas de xito son aprendices de por vida, buscan nuevas habilidades, ideas e inventos. Si ellos no estn aprendiendo, no estn creciendo no se estn moviendo hacia la excelencia. Al Mtro. Juan Carlos Romero Hicks, Director General del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT), institucin que al apoyar la investigacin, la ciencia y la tecnologa ha permitido la culminacin de este trabajo de investigacin, el cual fue posible gracias al financiamiento de los estudios de posgrado del autor otorgndole la beca UAS-491. El hombre tiene capacidades innatas pero tambin estn las adquiridas, y es en este rubro donde tenemos la responsabilidad de crecer, en incesante y eterna bsqueda. Al Programa de Mejoramiento del Profesorado (PROMEP) de la Universidad Autnoma de Sinaloa, a sus Directores, Lic. Jos Ramn Romero Herrera (2007-2010) y Dr. Jorge Miln Carrillo (2010-2013) as como al personal administrativo; al apoyar a profesores de la institucin a que participen activamente en la docencia, generacin y aplicacin innovadora del conocimiento y gestin acadmica y por el apoyo incondicional en este esfuerzo lograremos resultados de beneficio colectivo. Mi agradecimiento en igual forma al Dr. Cuauhtmoc Reyes Moreno Director General de Consejo Estatal de Ciencia y Tecnologa (CECYT) Sinaloa, durante el periodo 2004-2010 y al Director actual Dr. Carlos Karam Quiones por su apoyo econmico y respaldo incondicional, mi exhortacin para que continen los apoyos para estudiantes de posgrado que tanto se requieren. La buena educacin de un pueblo se ve reflejada en su grandeza. Mi agradecimiento al Centro de Estudios de la Seguridad Social (CIESS) institucin de formacin, investigacin y difusin en materia de seguridad social y rgano de docencia y capacitacin de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS), por su aporte bibliogrfico para la realizacin de esta investigacin. Al Dr. Mario Nieves Soto, Director General de Investigacin y Posgrado (DGIP) de la Universidad Autnoma de Sinaloa, por sus exhortaciones positivas que permiten valorar lo que hacemos o dejamos de hacer: cada cosa que obtenemos en la vida no llega como un regalollega como recompensa al esfuerzo por alcanzarla. Al Cuerpo Acadmico Desarrollo de las Organizaciones de la Facultad de Contadura y Administracin de la Universidad Autnoma de Sinaloa y a sus lderes-miembros: Dr. Marco Antonio Rodrguez Peuelas y Dra. Luca Cereceres Gutirrez, por su irrestricto apoyo en la presentacin de libros con artculos de contenido bibliogrfico y por haberme considerado durante todo este tiempo como colaborador promoviendo con ello la apertura de otras lneas de investigacin y de estudio de temas disciplinares o multidisciplinares. Al Lic. Enrique Mendvil Lpez, Director Estatal del Seguro Popular en Sinaloa en el sexenio 2004-2010, por su ilimitado apoyo en la realizacin de este trabajo, sin lugar a dudas, la informacin proporcionada fue oportuna y clara, sin ella esta investigacin hubiera resultado incompleta. La sencillez y claridad distinguen el lenguaje del hombre de bien.

3 Al Lic. Ricardo Mendoza Romo, Subdelegado Estatal del IMSS en Culiacn, por sus atenciones e informacin que sirvi de sustento para la culminacin de este trabajo. Los actos llevados a cabo con amabilidad generan resultados ms efectivos, y ms rpidamente de lo que habran sido alcanzados sin ella. Mi sincero agradecimiento a mis Co-tutoras, Dra. Carmen Camacho Castro y Dra. Gloria Nerty Navarro Castro, por todo el tiempo que me han dedicado, por sus sugerencias e ideas de las que tanto provecho he obtenido, sin llegar a un juicio, solo comprendieron mis procesos y me estimularon con sinceridad la aceptacin de mis yerros. A mis sinodales de examen de grado, Dr. Ramn Martnez Huerta y Dr. Vctor Manuel Barraza Espinoza, por sus recomendaciones al contenido de la tesis, siempre tomar en cuenta que en cuestiones de cultura y de saber, slo se pierde lo que se guarda; slo se gana lo que se da. A mi amigo y compaero Dr. Bernardo Castillo Medina por sus enseanzas, recomendaciones y sugerencias en la elaboracin de este trabajo; ideas que reflejan resultados y objetividad, agradezco infinitamente su ayuda. A mis queridos Maestros del Doctorado en Estudios Fiscales, de quienes he aprendido que el alumno mas valioso no es el que sabe ms, sino el que aprende a compartir lo que sabe con sus compaeros, gracias por ensearme eso: el conocimiento, por grande que sea, no tiene valor si no es compartido; quien tiene la fortuna de hacerlo, enriquece su saber, crece en calidad humana, encuentra significado a su vida y deja huella por donde pasa. No puedo olvidar a todos mis seres queridos, a mis compaeros Maestros de la Facultad de Contadura y Administracin, a mis amigos del Doctorado en Estudios Fiscales y a mis alumnos de Maestra y Licenciatura, con los cuales he compartido alegras, tristezas e incontables horas de trabajo y experiencias. Gracias por los buenos y malos momentos, por aguantarme y por escucharme. A mis compaeros colegas de la Asociacin Mexicana de Contadores Pblicos, Colegio en Culiacn, A.C., institucin que orgullosamente presid hace algunos aos y de la que soy socio; extiendo hoy mi reconocimiento de todo corazn a mis compaeros contadores de los cuales he aprendido tantas cosas, por su apoyo, muchas gracias. Para todos Muchas Gracias y que Dios los bendiga!

5 Introduccin Posterior a la Revolucin de 1910, en Mxico prevaleca un ambiente de inestabilidad poltica, social y econmica, los volmenes de la poblacin empezaron a crecer vertiginosamente; de acuerdo a informacin de Conapo1, los cambios en la natalidad y en la mortalidad, aunados al incremento de la migracin internacional, han determinado el volumen de la poblacin. La poblacin mexicana pas de alrededor de 18 millones de habitantes en 1930 a 100 millones en 2000. Se espera que su volumen siga aumentando hasta llegar a poco ms de 130 millones a principios de la dcada de los 40, para comenzar a disminuir paulatinamente a partir de entonces. Uno de los logros alcanzados con la Revolucin fue la promulgacin de la Constitucin de 1917, la cual consign un captulo de garantas sociales que se plasm en el artculo 123 constitucional y que sent las bases para reglamentar y regular las relaciones obrero patronales en un marco de justicia social. Sin embargo fue hasta agosto de 1931 cuando nace la Ley Federal del Trabajo, en ella quedaron incorporadas las relaciones patrn-trabajador de manera general pero sin incluir dentro de la misma las relaciones de los trabajadores al servicio del Estado; esa Ley sufri diversas reformas en su contenido por lo que fue objeto de una adecuacin que procur incluir esas relaciones, situacin que se alcanz en diciembre de 1960 cuando el articulo 123 se dividi y se cre un Apartado B que registr las bases que habran de ser reglamentadas y dar un marco jurdico a las relaciones entre el Gobierno Federal y sus trabajadores, por lo que estuvo vigente hasta abril de 1970, naciendo la actual Ley Federal del Trabajo a partir de mayo del mismo ao. Dentro de las disposiciones legales que contiene la Ley Federal del Trabajo tanto la de 1931 como la de 1970, en el captulo de disposiciones generales se plasman los artculos 20 y 21, el primero concepta relacin de trabajo y contrato individual de trabajo y el segundo trata sobre la presuncin de la existencia de la relacin laboral por lo que al promulgarse la Ley del Seguro Social de 1943 y el nacimiento del Instituto Mexicano del Seguro Social ( IMSS) se sentaron las bases para determinar la obligacin del patrn a asegurar a sus trabajadores; con las reformas al artculo 123 Constitucional tambin se otorgaron derechos sociales a los trabajadores del Estado, nace en 1960 la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), ambas instituciones garantizaron el derecho a la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los medios de subsistencia y otras prestaciones adicionales como pensiones por riesgos de trabajo, invalidez y cesanta en edad avanzada y vejez. Despus de la fundacin del IMSS, meses mas tarde, se formalizan los servicios pblicos de la Secretaria de Salud (SSA), cuyo nombre tenia implcita una concepcin asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos. En teora la Secretaria de Salud deba atender a la poblacin sin seguridad social, las deficiencias estructurales de esa institucin principalmente la falta de personal e infraestructura, la desigual distribucin de recursos entre entidades y la importante diferencia existente entre el financiamiento de la salud pblica con respecto a las instituciones de seguridad social -derivaron en una institucin endeble-, con un importante dficit de recursos de todo tipo, con mnima
1

Conapo (Consejo Nacional de Poblacin)

6 capacidad resolutiva y, por lo tanto, incapaz de responder ntegramente a las obligaciones del Estado mexicano en la materia (Prez, 2010:120). En Mxico se mantiene un sistema de salud que naci dividido al separar a la poblacin entre aquellos que tenan derechos sociales perfectamente definidos a quienes llam derechohabientes y aquellos que eran sujetos a la accin asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denomin poblacin abierta. Es precisamente esa poblacin abierta que de acuerdo a datos de la Conapo en el 2005 estaba conformada con 51 millones de personas en todo el pas la que ha carecido de servicios de salud y se ha empobrecido aun ms a consecuencia de los gastos que las familias tienen que sufragar en servicios mdicos, medicinas, hospitalizacin y otros efectos derivados de las enfermedades al carecer esa poblacin de seguridad social como lo utilizan los trabajadores al servicio de un patrn y sin tomar en cuenta que la misma Constitucin en su artculo 4 establece que toda persona tiene derecho a la proteccin en salud. Tomando en consideracin los comentarios expuestos y por ser de profundo inters para quien escribe, el objetivo general de este trabajo de investigacin es efectuar un anlisis del origen de los servicios de salud a lo largo de la historia, se analizan los procesos para la elaboracin de las Polticas Pblicas tocando de manera muy especial las polticas de salud en Mxico, su evolucin, cobertura y distribucin, y se observan las razones de diferenciacin social y las prestaciones que tienen derecho a recibir los derechohabientes y usuarios de la infraestructura de salud. Con el presente estudio se pretende analizar los procesos de inclusin y exclusin social, para lo cual se determinan indicadores en forma muy generalizada, se busca apuntar hacia la necesidad de producir nuevos indicadores para las polticas pblicas, que tomen en cuenta la complejidad social, temporal y espacial a la que se enfrentan los planeadores de las polticas y acciones de salud. De manera muy especial se analiza y describe el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) y su brazo operativo, el Seguro Popular de Salud (SPS) o seguro popular (SP) el cual cre las condiciones para avanzar hacia la universalizacin del sistema nacional de salud y buscando disminuir el gasto de bolsillo en las familias a consecuencia de problemas de salud. Con este trabajo se pretende que los resultados recopilados sirvan de contribucin para la mejora del servicio y la justificacin de la inversin que va impuestos de los contribuyentes destinan por medio del presupuesto de egresos cantidades nunca antes invertidas en la procuracin de salud al proporcionar un servicio eficiente, que cubra universalmente a la poblacin y permita un mayor grado de desarrollo de las personas. Se pretende en este trabajo de investigacin cientfica, utilizar un enfoque combinado cuantitativo-cualitativo para ofrecer elementos objetivos a los resultados, para lo cual se aplicarn encuestas a los usuarios del sistema buscando evaluar la actitud y opinin de los usuarios respecto a los servicios mdicos, atencin del personal y otras variables que se detallan en el interior y se efectuarn entrevistas a funcionarios y expertos en servicios de salud.

7 El contenido del presente trabajo se estructur en cinco captulos. En el primer captulo se plasma el planteamiento del problema y su justificacin; la interrogante central y las interrogantes especficas; el objetivo general de investigacin y los objetivos especficos y las hiptesis a partir de los objetivos planteados. En el captulo dos se estudia, analiza y describe el derecho social y su vinculacin con el derecho del trabajo y la seguridad social con sus principios doctrinarios, los orgenes de la asistencia mdica, se describe tambin los orgenes de la seguridad social y los organismos internacionales que lo representan, las diferencias entre seguridad social y asistencia en salud y se cierra el captulo analizando los principios universales de la asistencia en salud. El captulo tres de este trabajo analiza terica-filosfica y conceptualmente las Polticas Pblicas, se intenta comprender la accin del Estado en la vida social y se presta especial atencin a las Polticas Pblicas en salud en Mxico, sus objetivos, forma de afiliacin y beneficiarios y financiamiento desde un contexto nacional, que permita a los interesados en el tema entender la problemtica de salud en Mxico, ofreciendo particular inters en el estudio del Seguro Popular. Con el fin de orientar la investigacin y que sirviera como gua-plan estructurado de accin y para asentar el enfoque metodolgico de la investigacin as como las tcnicas a utilizar, se dise un captulo cuatro denominado: Diseo e instrumentos de investigacin; en este se describe y explica cmo se desarrollar la investigacin a fin de dar respuesta a las preguntas de investigacin y probar las hiptesis. Se exponen entre otros aspectos los procedimientos, las tcnicas y mtodos para obtener los datos, los instrumentos de medicin, etc. El captulo cinco de esta tesis, denominado: resultados de la investigacin, permite presentar la informacin emprica, misma que es contrastada con los elementos tericos contemplados en el captulo dos y tres de este trabajo de investigacin, se contemplan en su contenido resultados estadsticos producto de la evaluacin al programa para proporcionar informacin objetiva a los gestores de los mismos y a los que toman las decisiones polticas sobre los costos y los efectos del programa a nivel local tomando como muestra poblacional el Municipio de Culiacn, Sinaloa, y ofrecer una opcional ayuda mediante los resultados una gestin eficaz y a la distribucin eficiente de los recursos. Se observa en los mencionados resultados, datos cuantitativos respecto a la satisfaccin expresada que se derivan de la percepcin que tienen los usuarios sobre la calidad de los servicios de salud y que varan en funcin de los factores que tienen su origen en los distintos elementos que intervienen en el proceso asistencial y en sus resultados tales como la atencin mdica y asistencial, efecto socioeconmico del usuario, las instalaciones y las caractersticas de las consultas segn los propios usuarios. Por ltimo, se contempla un apartado que se refiere a las conclusiones y recomendaciones. Este vislumbra las conclusiones a que se arrib en la presente investigacin. De igual forma, se presentan una serie de sugerencias que a juicio del autor de este trabajo se consideran oportunas aportar para mejorar aspectos que redunden en la calidad de vida de los usuarios de los servicios de salud y otras prestaciones inherentes tanto en lo local como en lo nacional.

9 La verdad se robustece con la investigacin y la dilacin; la falsedad, con el apresuramiento y la incertidumbre. Tcito

Captulo I. Planteamiento y justificacin del problema

10 1.1 Planteamiento del Problema El desarrollo econmico en un pas implica avanzar hacia sociedades integradas que potencien la formacin del capital humano, generen empleo productivo y espacios de participacin ciudadana. En este marco, la proteccin social debe operar con enfoque universal, eficiencia en el uso de recursos, solidaridad en sus criterios y capacidad para articular urgencias de corto plazo, con inclusin social a futuro. Los esfuerzos realizados por las naciones con la implantacin del modelo de Bienestar Social en la posguerra, supona una situacin de pleno empleo y mejora para la poblacin, sin embargo el mercado de trabajo no ha tenido la capacidad integradora necesaria y los pases no cuentan con los mecanismos adecuados de proteccin contra el riesgo de exclusin del mercado laboral formal. La exclusin en salud, definida como la falta de acceso de algunos individuos y/o grupos de la sociedad a las oportunidades, bienes y servicios de salud que otros miembros de la sociedad disfrutan, es un problema que, en sus diferentes manifestaciones, afecta a un elevado porcentaje de habitantes del mundo, esta exclusin tiene consecuencias sobre la duracin y calidad de vida de las personas, sus familias y sus comunidades, pero adems, afecta de manera crucial la capacidad de los pases para generar riqueza y mejorar las condiciones de vida para todos sus habitantes. Cuando las personas o las familias no encuentran los medios para resolver de manera adecuada sus problemas de salud y a causa de ello se encuentran inhabilitadas de generar sus propios medios de subsistencia y aportar a la vida diaria de su comunidad, sus problemas de salud dejan de ser personales y se convierten en un problema colectivo, lo que impacta la economa de los pases y puede causar estragos en el funcionamiento de las instituciones y de la sociedad en su conjunto. (Andersson, Acua, y Rosenberg, 2006:3). Las polticas pblicas surgen para dar respuesta a los conflictos sociales que se generan en el seno de las formaciones sociales, en este sentido constituyen los espacios de gestin y de solucin de aquellos conflictos que no pueden solventarse ni total ni parcialmente dentro de la esfera del mercado privado y de otras esferas sociales pblicas. Ante la insuficiencia de los mecanismos de la sociedad civil para satisfacer demandas especficas para situaciones conflictivas, el sector pblico interviene desde la esfera de la regulacin poltico-estatal y desde la intervencin directa en la vida social (Ruiz Vials, 2004:52). Los retos que hoy enfrentan los sistemas de salud en Amrica y particularmente en Mxico obedecen a diferencias y carencias histricas y a la dificultad de adecuarse a los cambios generados por la demanda a raz de las dinmicas demogrficas, epidemiolgicas y tecnolgicas, que requieren nuevas prestaciones y tratamientos, lo que incrementa los costos y gastos en dichos servicios y por consecuencia limita la cobertura efectiva y uso de servicios de salud adecuados, acceso real a servicios oportunos y de calidad, existe escasez de recursos humanos y financieros, problemas de gestin, etc. (Gonzlez, 2007:1-12). En Mxico, la historia de los derechos sociales est ligada a la desigualdad. Si bien en la Constitucin de 1917 se lograron conjugar las garantas individuales y los derechos sociales, el modelo corporativo de distribucin emanado de la Revolucin necesariamente conllev a un ejercicio diferenciado de derechos y, por lo tanto de la ciudadana desde su definicin ms

11 amplia. Con la mediacin de las organizaciones corporativas como modelo, el Estado mexicano posrevolucionario privilegi el acceso a bienes y servicios colectivos incluidos, por supuesto, los relacionados con la salud- sobre el acceso individual, ignorando con ello el criterio de reparticin universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos (Prez Argelles, 2010:119). Las polticas en salud protegen la salud pblica; es decir, tienen como objetivo asegurar la integridad fsica y psquica del individuo, y se concretan en una serie de servicios de atencin primaria, hospitalaria y de prestaciones de tipo farmacutico. La salud pblica abarca todos los mbitos de la accin social; por tanto, tambin se refiere al campo de la salud laboral y a las previsiones sanitarias necesarias para asegurar el bienestar en salud en el mbito social y del trabajo. El reto de la poltica sanitaria es conseguir la extensin universal de la red pblica de asistencia en salud, garantizando la extensin de la cobertura sanitaria, todo ello mediante un sistema de gestin econmica que sea sostenible (Ruiz Vials, 2004:90). En los Estados Unidos Mexicanos la atencin de salud se encuentra garantizada por el Artculo 4 de la Constitucin Nacional. El mismo afirma: toda persona tiene derecho a la proteccin de salud. La ley definir las bases y modalidades de acceso. Sin embargo, no todos han podido ejercer ese derecho por igual. Hasta 2003 la mitad de la poblacin (Frenk y Gmez, 2008:52), por motivos de sus estatus laboral, disfrutaba de seguridad social y, por lo tanto, de derechos en salud legislados. La otra mitad haba quedado marginada de todo tipo de proteccin social en materia de salud y reciba servicios bajo un esquema estrictamente asistencial. El sistema mexicano de salud, de hecho, es un sistema segmentado con tres grandes grupos de beneficiarios: 1) Trabajadores del sector formal de la economa, jubilados y sus familias. 2) Auto-empleados, trabajadores del sector informal, desempleados y personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo, y sus familias. 3) Poblacin con capacidad de pago. La salud es uno de los aspectos que se reconocen ampliamente como prioritarios dentro de los planes de desarrollo de una sociedad. La forma ms comn en que las sociedades han organizado las acciones dirigidas al cuidado de la salud es lo que se reconoce como sistema de salud. El diseo del sistema de salud en Mxico ignor el criterio de reparticin universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos, ya que fue concebido de tal forma que la poblacin organizada y asalariada fue la receptora de los beneficios de la seguridad social, entre los cuales se encuentra el acceso a los servicios sanitarios. As nacieron las instituciones de seguridad social como el IMSS y el ISSSTE, que atendan a la poblacin inserta en el sector formal de la economa (Prez Argelles, 2010:119). En nuestro pas muchas personas empleadas por cuenta propia, llmense tenderos, pequeos agricultores, taxistas, artesanos etc., presentan problemas de identificacin y de cumplimiento adecuado de la legislacin de seguridad social debido a las caractersticas de su actividad netamente personal en la cual no existe una relacin laboral. Se han efectuado modificaciones a la Ley del Seguro Social (Leyes de1973 y 1995) para incorporar a esos sectores mediante el

12 seguro voluntario y el seguro de la familia, pero no se ha tenido xito. Lo cierto es que la mayora de los regmenes en los que contribuyen patrones, trabajadores y gobierno cubren a trabajadores que dependen de un empleo remunerado dejando a otros grupos de la poblacin la tarea de adoptar sus propias medidas; sin embargo para quienes pasan por problemas de salud, se les puede brindar proteccin mediante la asistencia social o regimenes universales financiados con cargo al presupuesto de egresos federal. El 15 de octubre de 1943, nace la Secretaria de Salubridad y Asistencia, hoy denominada Secretara de Salud (SS), ese ao se crearon adems otras dos importantes instituciones de salud: el IMSS y el Hospital Infantil de Mxico, el primero de los institutos nacionales de salud (Frenk, 2008:24). El IMSS mediante la aplicacin de la Ley del Seguro Social ofrece un conjunto de prestaciones en especie (atencin medica, medicinas, hospitalizacin, intervenciones quirrgicas, etc.) y en dinero o econmicas (subsidios, ayudas y pensiones) a los trabajadores asalariados de la economa formal y sus familias (Ruiz Medina, 2007:71-115); mientras que la Secretara de Salud, cuyo nombre asuma implcita una concepcin asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos (Frenk y Gmez, 2008:24). As, nuestro sistema de salud naci dividido al separar a la poblacin entre aquellos que tenan derechos sociales perfectamente definidos -a quienes llam derechohabientes- y aquellos que eran sujetos a la accin asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denomin como poblacin abierta. De esta manera, nuestro sistema de salud se caracteriza, hoy en da, por el ejercicio desigual de los derechos relacionados con la salud, resultado de la fragmentacin institucional asociada a la condicin socioeconmica y principalmente laboral de la poblacin. Posteriormente y bajo esta misma divisin de origen entre la seguridad social y los servicios pblicos, se crearon en paralelo otras instituciones de seguridad social. Entre ellas, cabe mencionar la creacin en 1960 del ISSSTE que ofrece cobertura en salud para los trabajadores de la administracin pblica federal (Frenk y Gmez, 2008:25). Adicionalmente al modelo de proteccin social, la problemtica en salud de Mxico se caracteriza por transiciones en los mbitos demogrfico, epidemiolgico, social, econmico y poltico que se han suscitado en los ltimos aos. Durante las ltimas dcadas del siglo XX y en los albores del siglo XXI, los pases de la regin de Amrica Latina y el Caribe se han caracterizado principalmente por periodos de crisis econmicas que han afectado a todos los sectores de la sociedad y a sus instituciones. La proteccin social, que incluye al sistema de salud, no ha estado exenta de los efectos de las crisis y, en consecuencia, ha sido objeto de cambios importantes a travs de una serie de reformas emprendidas en los pases del a regin. El modelo actual ya no responde a la realidad de nuestro pas, ha alcanzado sus lmites, el costo de los servicios se ha incrementado de manera importante como resultado de la demanda y la complejidad tecnolgica de atencin. En la actualidad, el mayor reto del sector salud es romper las barreras institucionales y construir un autntico sistema universal de proteccin social en salud, que comprenda no slo la seguridad social formal, sino tambin para quienes no participan como asalariados en el sector formal de la economa.

13 El esfuerzo progresivo de la integracin y articulacin del sistema de seguridad social y el servicio pblico es fundamental no solo para incrementar la equidad en el acceso y cobertura -al facilitar la instauracin de mecanismos solidarios- sino tambin para potenciar la eficiencia y la capacidad de oferta de servicios, adems de evitar la duplicidad de funciones y el desperdicio de recursos. En este contexto, muchos pases en todo el mundo estn llevando a cabo reformas de sus sistemas de salud. Estas reformas si bien difieren de acuerdo con las caractersticas del pas, comparten muchas de sus polticas, y una de estas es la promocin de la participacin social en salud entre los esfuerzos concretos para la promocin de reformas a los sistemas de salud de la regin destaca el estudio Economa y Salud desarrollado por la Fundacin Mexicana para la Salud en la dcada de los aos noventa (Vzquez, Siqueiro, Da silva y Leiteb, 2000:30-38). La conformacin de los sistemas de salud y su operacin, como cualquier otro sistema, se sustentan en principios y valores fundamentales que comparten los individuos en sociedad. En esencia, su organizacin y administracin buscan mantener ese ncleo de valores y cumplir los objetivos que cohesionan a la sociedad y permiten satisfacer sus necesidades y solucionar los conflictos, dada la diversidad de grupos, individuos e intereses especficos. Este planteamiento conceptual establece, como uno de los objetivos de los sistemas de salud, lograr la equidad en las contribuciones financieras (Tapia-Cruz, 2006:114). Este objetivo general de los sistemas de salud fue abordado en la 26. Conferencia Sanitaria Panamericana en septiembre del 2002, en dicha reunin se trat el tema de la extensin de la proteccin social en salud, y posteriormente se impuls una iniciativa conjunta de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud con el objetivo principal de reducir las inequidades en el acceso y financiamiento a los servicios de salud (Gonzlez Pierre, Barraza, Gutirrez, Vargas, 2005:16). Esto significa que los hogares no deben verse obligados a empobrecerse o a pagar una proporcin excesiva de sus ingresos para obtener atencin mdica. Esto conlleva la solidaridad social en los riesgos financieros, y el principio de que los hogares con menores ingresos deben contribuir financieramente en menor proporcin al sistema de salud que los hogares con mayores ingresos, es decir, los que menos tienen requieren de servicios de salud a un costo menor o gratuito segn el grado de pobreza en que subsistan. Las contribuciones financieras al sistema deben reflejar las desigualdades en el nivel de ingreso de los hogares. La iniciativa ms importante de los gobiernos de la alternancia en lo que se refiere al sector salud en Mxico es la creacin del Sistema de Proteccin Social de Salud, que se ha denominado Seguro Popular de Salud (SPS) dirigido a brindar proteccin econmica a la poblacin no derechohabiente, mediante un seguro de salud, pblico y voluntario, orientado a reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atencin oportuna a la salud. De la iniciativa se defini la extensin de la proteccin social en salud como: La garanta que la sociedad otorga, por conducto de los poderes pblicos, para que un individuo o grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al obtener el acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas existentes en el pas, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.

14 Partiendo de principios de equidad, proteccin financiera, eficiencia, accesibilidad, efectividad y calidad de la atencin, dichas reformas han consolidado la diversificacin de opciones de servicios de salud en tres subsistemas: el subsistema de servicios de salud para poblacin asegurada (servicios pblicos para poblacin de la economa formal), el subsistema para poblacin no asegurada (servicios pblicos para poblacin fuera de la economa formal y con los mayores ndices de marginacin) y el subsistema para poblacin con poder de compra (sector privado). Los tres subsistemas han mantenido un desarrollo por separado, con la consecuente fragmentacin del sistema de salud. El segundo subsistema, es decir el de los servicios pblicos de salud dirigidos a los no asegurados, y particularmente los programas prioritarios a los grupos de mayor marginacin, son justamente el objeto de anlisis de anlisis de este documento. En consecuencia, la exclusin de la proteccin social en salud se entiende como la imposibilidad de un individuo de obtener la garanta de acceso y financiamiento a la salud. Cabe destacar que el grupo de personas que conforman a la poblacin excluida de la proteccin social en salud est compuesto generalmente por los pobres, los adultos mayores, las mujeres, los nios, los grupos indgenas, los trabajadores no asalariados, los trabajadores de la economa informal, los desempleados, los subempleados, as como la poblacin rural (Acua, et al, 2003:310). Los sistemas nacionales de salud (Frenk y Gmez, 2008:9) constituyen la respuesta social organizada para que los pases puedan contender con los grandes retos que van enfrentando para mejorar, mantener y acrecentar el nivel de la salud de los ciudadanos. Son as, poderosos instrumentos que contribuyen al bienestar social y un recurso invaluable que es preciso desarrollar para solucionar los problemas de salud del presente y prever lo que se espera en esta materia en el futuro. A diferencia de la mayor parte de los pases de Amrica Latina, Mxico mantiene un sistema de salud que naci dividido al separar a la poblacin entre aquellos que tenan derechos sociales perfectamente definidos a quienes llam derechohabientes y aquellos que eran sujetos a la accin asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denomin poblacin abierta. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales, bsicos o intrnsecos de los sistemas de salud son tres: 1) Mejorar la salud de la poblacin; 2) Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y 3) Garantizar seguridad financiera en materia de salud. Las recientes reformas formuladas e implementadas en el ao 2004 referentes a los servicios de salud dirigidos a la poblacin ms marginada de Mxico, bajo la estrategia de la descentralizacin en salud, han diseado emprender cambios para llegar a una mayor equidad, mayor acceso, mayor cobertura y mayor proteccin financiera para que los usuarios no incurran en gastos catastrficos al presentar daos a su salud; estrategias que forman parte del Plan Nacional de Desarrollo (PND) y del Programa Nacional de Salud (PNS), con un eje conductor en materia de justicia social para contribuir desde el sector salud, a la reduccin de la pobreza y la desigualdad a travs de una mayor proteccin social en salud. Sin embargo, de acuerdo a versiones periodsticas y rumores de la poblacin los servicios que el Seguro Popular ofrece funcionan con grandes deficiencias, no rene los requisitos de calidad ni

15 existe satisfaccin de los usuarios toda vez que no estn incluidos algunos medicamentos y atencin en algunas enfermedades y servicios, obligando a los que menos tienen a postergar su atencin mdica por motivos econmicos o en otro caso a incurrir en gastos no contemplados en su presupuesto y en el peor de los casos fallecer a consecuencia de la falta de atencin. La falta de disponibilidad de medicamentos en los servicios pblicos obliga a los pacientes a adquirirlos en el sector privado a un costo excesivo que impone una carga especial a las familias de bajos ingresos. Para tal efecto, desde los inicios del programa del Seguro Popular, tanto el Gobierno Federal como los Estados han destinado grandes cantidades de recursos provenientes de los impuestos va presupuesto de egresos, con la intencin de orientar el gasto desde una visin propulsora de la equidad y multiplicadora de impactos asertivos en el bienestar social de la poblacin que carece de servicios de salud. Una de las caractersticas destacadas del sistema de salud en nuestro pas, situacin ya comentada con anterioridad, es el hecho de que la mitad del valor total de la oferta de servicios de salud se origina en el sector privado; aunque existen muchas razones para elegir servicios privados como: la cercana con el prestador del servicio, tiempos de espera ms cortos, preferencia por servicios de mejor calidad, tambin puede ser reflejo de la escasez de oferta pblica y/o del uso ineficiente de los recursos con que cuenta el sector pblico, debido a que, en el contexto mexicano, un mayor nivel de cobertura y aseguramiento de servicios mdicos para la poblacin requerir de mayor oferta de prestadores pblicos de servicios, es de importancia fundamental mejorar la eficiencia de los servicios de salud pblica. La situacin descrita puede llevar a desalentar a la poblacin y en particular a los usuarios a continuar utilizando servicios que no ofrecen lo que se convino desde su contratacin, en donde se oferta a los necesitados un servicio de salud como eficiencia, infraestructura adecuada, trato digno, suficiente dotacin de medicamentos, ocasionando ms empobrecimiento a la poblacin al invertir su poco patrimonio en gastos en salud dejando a las autoridades de salud tanto del ramo federal como del estatal en evidencia al desaprovechar la inversin cuantiosa asignada en los presupuestos de egresos con la finalidad de alcanzar la cobertura universal tan deseada y a proteger a la poblacin con servicios de calidad, a valorar el programa como otro proyecto llevado a la prctica que queda en el fracaso y a provocar falta de credibilidad en cuanto a los logros en esa materia, lo que impedira desarrollar ms estrategias que garanticen el xito futuro de los sistemas de salud. De no dar atencin al problema, los escenarios futuros no son nada halagadores, ya que se incrementar el nmero de decesos a causa de enfermedades y en otros casos representar ms pobreza para la poblacin al incurrir en erogaciones no contempladas para atender su salud. Por otra parte, las autoridades de salud deben disear y aplicar una estrategia orientada a capacitar a su personal directivo en temas de calidad y diligencia en el servicio y otros de naturaleza anloga, de tal suerte que le permita dar solucin a los problemas de incrementos en costos de salud ante la nula prevencin mdica, disminucin en la esperanza de vida de la poblacin por psima atencin, complicaciones secundarias en enfermedades crnicas y otras, y llevar al programa hacia el logro de mejores escenarios.

16 1.2 Justificacin de la investigacin En vista de la trascendencia social, poltica y econmica del denominado Seguro Popular, este trabajo de investigacin se justifica ya que los recursos que disponen tanto el gobierno federal como los gobiernos estatales provienen de ingresos fiscales contemplados en el Presupuesto de Egresos de la Federacin, por lo que exige que estos sean orientados y cristalizados en servicios de calidad y no con motivos polticos. El xito de cualquier programa, accin de gobierno o poltica pblica, adems de relacionarse con la transparencia y oportuna aplicacin de los recursos pblicos, tiene que ver con el impacto que genere sobre las dinmicas de desarrollo, y el grado en que permite revertir las tendencias socioeconmicas que se traducen en atraso y pobreza. Los sistemas de salud por lo general estn conformados para atender las necesidades de salud de la sociedad siguiendo los principios de eficiencia, equidad y justicia as como la satisfaccin de los usuarios en cuanto a recepcin de los servicios y de proteccin econmica de las familias. De acuerdo a un estudio de la pases miembros son cuatro:
OCDE

los cuatro objetivos clave de los sistemas de salud en sus

Lograr la cobertura y acceso equitativo de los servicios de salud; Garantizar servicios de calidad y trato adecuado en funcin de las necesidades de los pacientes; Implantar una prestacin de servicios eficiente en funcin del costo; y, Mantener la sustentabilidad financiera del sistema.

Los servicios de salud representan una pieza clave en la poltica social de los gobiernos tanto federal como estatal, por la importancia que reviste, su evaluacin involucra no solo criterios de pertinencia en la aplicacin de los recursos, sino elementos asociados a la calidad, cobertura y condiciones en que se prestan los servicios. En este estudio fiscal se pretende recopilar informacin en Centros de Salud, Hospitales y otros centros de atencin a usuarios del Seguro Popular en el Municipio de Culiacn, un proceso de obtencin de informacin que incluye una determinada cantidad de variables e indicadores con el fin de dar claridad a los resultados. La premisa que sustenta la aplicacin del instrumento de medicin es la opinin de la sociedad, ya que constituye una herramienta clave en la tarea de mejorar la accin del gobierno; tambin se recupera en este trabajo la percepcin que tienen los funcionarios responsables de otorgar el servicio y lo que segn su criterio es necesario atender para mejorar la prestacin de servicios. El objetivo principal de la investigacin es comprobar la eficiencia operativa de los servicios mdicos gubernamentales que se ofrecen a la poblacin abierta y proporcionar elementos que permitan estimar los niveles de satisfaccin ciudadana resultante y los principales factores de desviacin y la posibilidad de mejorar. En cuanto a las razones por las cuales se desea incursionar en esta indagacin, existen motivos de carcter particular, que se refieren a la actividad docente que he venido desarrollando durante los ltimos dieciocho aos, tanto en el rea de impuestos, control interno, administracin y seguridad y beneficios sociales, asignaturas relacionadas con la planificacin, organizacin y la administracin en las carreras de Licenciado en Contadura Pblica y de Licenciado en Administracin de Empresas.

17 Esto me ha permitido profundizar en mltiples aspectos relacionados con estas materias, desde las ms generales a las ms especficas, intentando introducir nuevas tcnicas que han ido surgiendo en los ltimos aos y que han ido desarrollando estas materias. Todos estos aspectos influyeron en la decisin de profundizar en los diferentes temas lo cual permiti adems avanzar en mi conocimiento con el desarrollo de estudios ms particularizados, especficos y prcticos en el campo del conocimiento, sobre todo en el estudio de las Polticas Pblicas, tema que me interes sobremanera en los Seminarios de Polticas Pblicas que se impartieron en el Doctorado de Estudios Fiscales de esta Facultad de Contadura y Administracin. Dentro de esta ptica, fue gratificante hasta este momento incursionar en el mundo de la investigacin, aunque espero lo sea mucho ms en el futuro con las aplicaciones que pueda desarrollar en otros estudios en los que pueda intervenir, poniendo, de esta manera, en prctica, las indagaciones que vaya realizando en mi funcin de investigador. A lo largo de las siguientes pginas, se pretende reflejar cmo la salud de las personas es importante para el crecimiento sustentable de un pas, la gran importancia que representa para la sociedad particularmente de la que carece de seguridad social tener un respaldo oficial que proporcione servicios de salud y que evite el empobrecimiento de las familias al sufragar gastos relacionados con enfermedades, embarazos, accidentes, hospitalizacin, medicinas y otros. Desde esta perspectiva abordo mi investigacin, con el objetivo de aportar un pequeo avance en estudios de las Polticas Pblicas en Salud, que contribuyan a la mejora del servicio, la justificacin de la inversin va impuestos de los contribuyentes al proporcionar un servicio eficiente, que cubra universalmente a la poblacin y permita un mayor grado de desarrollo de las personas. Estudiar, analizar, evaluar y criticar la gestin de rganos o autoridades que invierten, administran y deciden sobre los recursos que aportan los contribuyentes es un deber social que se debe reflejar en un estudio fiscal, la manifestacin analtica, descriptiva y concluyente sobre la conformidad o inconformidad de los usuarios de una poltica pblica exige calificar la legalidad y correccin de los encargados de efectuar la aplicacin de los recursos con eficiencia y eficacia y pronunciar fallos sobre ella como una obligacin ciudadana. Para ello, he intentado realizar una visin panormica, aunque no exhaustiva, de las Polticas Pblicas en Salud y su impacto en el Seguro Popular en Culiacn con el objeto de destacar, aquellos aspectos que me parecen ms relevantes. Hasta la fecha no existen trabajos de investigacin en Mxico que se refieran estrictamente a Polticas Pblicas en Salud, pero si hay estudios de autores ampliamente reconocidos referentes a Polticas Pblicas (Cabrero), Seguridad Social (Camacho Castro), Derecho Social (Gonzlez Daz), Sistemas de Salud (vila-Burgos), por dar unos ejemplos, y que sirven de base para la realizacin de este trabajo de investigacin.

1.3 Interrogante Central Lo anterior expuesto, permiti plantear las interrogantes, objetivos e hiptesis que dan sustento a este trabajo de investigacin; la interrogante central es la siguiente:

18 Qu son las Polticas Pblicas de Salud y cul es el origen y propsitos del Seguro Popular en Mxico, qu beneficios o prestaciones ofrece y cul es el impacto de los servicios en opinin de los usuarios en Culiacn?

1.4 Interrogantes especficas 1. Cul es origen, caractersticas, conceptos, marco legal, y los procesos para establecer las Polticas Pblicas en materia de Salud en Mxico y qu avances en cobertura se han observado en su aplicacin en Mxico, Culiacn y Sinaloa? 2. Cul es el origen y propsitos del Seguro Popular en Mxico y cul es la percepcin de los usuarios del sistema respecto a los servicios mdicos y del personal y qu beneficio socioeconmico han obtenido con su afiliacin? 3. Por qu son importantes la infraestructura y la informacin adicional que deben recibir los pacientes y qu actitud y percepcin muestran los usuarios con respecto a la infraestructura empleada en la atencin mdica y en la informacin sobre otros servicios de salud? 4. Cmo se financia el Sistema de Salud en Mxico para la consecucin de sus objetivos y cul es la actitud y opinin de los usuarios del Seguro Popular respecto a las cuotas familiares cubiertas al sistema?

1.5 Objetivo General Analizar y describir los antecedentes, marco legal, y los procesos de las polticas pblicas y estimar los avances en cobertura en materia de salud en Mxico, as como el origen y propsitos del Servicio de Proteccin Social en Salud (SPSS), Seguro Popular y estimar el impacto en el servicio y el beneficio socioeconmico en favor de las familias de Culiacn.

1.6 Objetivos especficos 1. Enunciar y analizar las polticas pblicas en salud implementadas en Mxico que han permitido instrumentar la cobertura universal en salud y estimar los avances en cobertura en Culiacn, en Sinaloa y en Mxico. 2. Analizar y explicar los principios y objetivos del SPSS en Mxico y evaluar y estimar la percepcin y opinin de los usuarios respecto al servicio recibido de parte del mdico y del personal as como los efectos de su inversin en referencia al gasto de bolsillo en atencin mdica y medicamentos a partir de su afiliacin. 3. Especificar y describir la importancia de la higiene en la infraestructura empleada y de la informacin sobre otros servicios de salud y estimar y evaluar la percepcin y opinin de los afiliados del SPS respecto al nivel de calidad de la infraestructura y de la informacin que recibe el usuario adicional al servicio que recibe y si ha habido satisfaccin en la proporcin de esos beneficios.

19 4. Analizar y describir las formas de financiamiento federal, estatal y usuario de las Polticas Pblicas en salud y evaluar la percepcin de los usuarios del Seguro Popular respecto a las cuotas familiares cubiertas al sistema, as como su recontratacin y recomendacin a terceras personas.

1.7 Hiptesis Las hiptesis para este trabajo de investigacin son las siguientes: H1. Las polticas pblicas en salud implementadas en Culiacn, Sinaloa y Mxico han permitido avanzar en los ltimos siete aos en la cobertura universal en servicios de salud. H2. La poltica pblica denominada Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa, ofrece satisfaccin a los usuarios en atencin mdica y del personal de salud y ha permitido a la poblacin afiliada reducir el gasto de bolsillo en atencin mdica y en medicinas en comparacin con lo que antes de su implementacin erogaban. H3. Los afiliados al SPSS en Culiacn, consideran que reciben informacin incompleta del hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta y que la infraestructura del sistema est en malas condiciones por lo que ofrece un psimo servicio. H4. Los usuarios del Seguro Popular califican de justas las cuotas pagadas por el servicio, por lo que volveran a contratar el Seguro Popular y lo consideran digno de ser recomendado a terceras personas.

20

21 La igualdad tal vez sea un derecho, pero no hay poder humano que alcance jams a convertirla en hecho. Honor de Balzac

Capitulo II. Contexto terico del derecho a la salud y la asistencia mdica.

22 Introduccin El presente trabajo, al inmiscuirse en el Derecho, no pretende abordar conceptos de carcter filosfico, sino buscar de manera prctica la incursionar al tema del derecho a la salud que en su contexto proviene del derecho de las personas, y por consecuencia es necesaria la injerencia en tan importante rama. Se presenta una visin general del Derecho, su concepto y relacin con la sociedad, donde se analiza la afinidad entre el conocimiento y naturaleza del ser humano y el Derecho. 2.1 El derecho y su clasificacin El hombre es un ser social, su vida la desarrolla a travs de la relacin, no se puede concebir la vida del hombre aislado de los dems para realizar sus deseos. El derecho naci para permitir la vida armnica entre los miembros de la sociedad, sin embargo no siempre la vida se desenvuelve con tranquilidad, es indispensable que los miembros de la sociedad se sometan a la observancia de normas jurdicas generales que fijan la conducta de los hombres y que permiten llegar a hacer regular y continua la vida social. En este contexto el Derecho Romano2 marc un hito para el derecho tal y como se conoce hoy en da, sirve adems para profundizar en los cdigos modernos, y su estudio ser siempre la fuente ms fecunda y unificadora de la ciencia y la prctica jurdica (Pea, 2004-2). Garca Bazn (2000:38-50) concluye sobre la raz etimolgica de la palabra Derecho:
La palabra ius es de origen romano, es el derecho de lo bueno y lo equitativo, el trmino francs diritto, no proviene de ius, sino del latn directum, siendo ste el trmino que dio origen a las traducciones de ius en las lenguas modernas, por ejemplo: derecho, droit, diritto, recht, right, etc. Ius, como denominacin tcnica de derecho, es una palabra de origen antiqusimo y de oscura etimologa. Numerosos vocablos compuestos como el adjetivo iustus, a, um (justo) o el adverbio iuste (con justicia o justamente), sus opuestos iniustus e iniuria se derivan de l, al igual que muchos otros vocablos como iurisprudentia, iurisdictio, iudicium, iudicare, iustitia, iurisperitus, etc. De ius tambin derivan en las lenguas romnicas, entre otros vocablos, jurdico, giuridico, xuridico, giuridique y el germnico juristich.

Alva Matteucci (2001:1), menciona que la base de las legislaciones actuales en la mayora de los pases del mundo3 da extrema importancia a la norma positiva frente a otras fuentes del Derecho.
2

El Derecho Romano es el conjunto de los principios de derecho que han regido la sociedad romana en las diversas pocas de su existencia, desde su origen hasta la muerte del emperador Justiniano. Despus de haber formado durante siglos la legislacin de una gran parte de Francia, no es ya susceptible de aplicacin despus de la promulgacin del Cdigo Civil. Sin embargo, su estudio no ha cesado de constituir con justo ttulo la base de toda educacin jurdica verdaderamente digna de ese nombre. Esto no es que se haya librado, sobre todo en estos ltimos tiempos, de protestarse su utilidad. Para ciertas personas que no toman de las cosas ms que el inters prctico e inmediato, este derecho, caduco y anticuado, no ser ms que un bagaje intil, y, de renovarse, su enseanza sera como un ltimo resto de la Escolstica de la Edad Media, Pero se ha dicho en su favor, frecuentemente con razn, que el derecho romano ha recibido siempre de los que le ignoran los mas violentos ataques, mientras que los mejores espritus no han cesado jams de ser sus defensores ardientes y convencidos (Petit, 1961:17). 3 Tal es el caso del Sistema Romano-Germnico, llamado tambin en la doctrina como el Sistema de Derecho Continental, otros sistemas por el contrario, restan importancia a la norma positiva y otorgan extrema credibilidad al sistema de precedentes jurisprudenciales. Este es el caso del Sistema Anglo-Sajn, que rige en toda la mancomunidad britnica y algunos pases de raigambre inglesa. Con la globalizacin, se ha acreditado el intercambio de figuras e instituciones, entre ambos sistemas que no siempre han sido correctamente adecuados al entorno social (Alva Matteucci, 2001:1).

23 El Diccionario de la Real Academia Espaola define el Derecho4 como el conjunto de principios y normas, expresivos de una idea de justicia y de orden, que regulan las relaciones humanas en toda sociedad y cuya observancia puede ser impuesta de manera coactiva. A su vez, Rojina (1985:15) seala que derecho es un conjunto de normas bilaterales externas, generalmente hetermanas y coercibles que tienen por objeto regular la conducta humana en su interferencia intersubjetiva. De la misma forma, Garca (1976:15) seala como elementos esenciales del derecho los siguientes: a) es un conjunto de normas o reglas que gobiernan la conducta externa de los hombres en sociedad. b) se impone a los hombres por la fuerza de la misma sociedad organizada en poder y aplica una sancin al que viola la norma jurdica. De las definiciones anteriores podemos sealar algunos elementos que a todas les son comunes: el Derecho es un conjunto de normas que regulan la conducta social de los individuos y que se les impone aun en contra de su voluntad y son bilaterales, externas, heternomas y coercibles; estn destinadas a regular la conducta del hombre en sociedad, es decir, van dirigidas a un grupo social determinado; persigue la consecucin del bienestar general al aplicar la norma ya que estn orientadas a la realizacin de la justicia, seguridad jurdica, libertad e igualdad para proteger a la colectividad y no a un sujeto determinado. Con el propsito de ampliar los elementos comunes en las definiciones de Derecho y de acuerdo con Cruz y Sanromn (2006:6-21), toda regla de conducta a la cual se debe apegar el hombre se denomina norma5. Agregan que las normas jurdicas nacen como resultado de un proceso de desarrollo y tienen diversos orgenes, formulacin histrica o fundamento de validez; por lo que las fuentes del derecho se dividen en: a) histricas, b) reales y c) formales6.

Kelsen (1982:45) afirma que el Derecho es un orden de la conducta humana, que puede ser influido por tendencias polticas, hacindosele coincidir con un ideal especifico de justicia, como la democracia y el liberalismo. Ramrez (1967:17) define el Derecho como una forma objetiva de regulacin de la conducta humana que tiene adems como caractersticas la de ser social, bilateral, externa, heternoma y coercitiva. 5 La norma alude a que algo deba ser o producirse, especialmente, a que un hombre deba comportarse de determinada manera. Este es el sentido que tienen ciertas acciones humanas dirigidas con intencin hacia el comportamiento de otros, estn dirigidas hacia el comportamiento de otros cuando, conforme a sus sentido, proponen (ordenan) ese comportamiento, seala que no constituyen proposiciones o enunciados declarativos sobre un objeto dado del conocimiento, sino que son mandamientos, rdenes, imperativos, que no nicamente son mandamientos sino tambin permisiones y autorizaciones, pero en ningn caso el derecho da informacin instructiva, el derecho ordena, permite y faculta, pero no informa; las normas jurdicas se expresan con palabras y oraciones que instauran la norma que produce derecho (Kelsen, 1982:17-19) . 6 Las fuentes histricas son aquellas que se encuentran contenidas en documentos que actualmente no estn vigentes. Las fuentes reales son aquellas circunstancias o causas sociales, polticas, econmicas (guerras, epidemias, liberalismo, utilitarismo) que en un lugar y el tiempo determinado hacen surgir la norma jurdica; por ejemplo, el problema del deterioro del medio ambiente nos obliga a regular conductas con el fin de proteger el ecosistema y las fuentes formales son aquellas cuyo proceso o camino que sigue la norma para tener fuerza y adquirir validez para su aplicacin en la sociedad. En este apartado destacan la ley, la jurisprudencia, la costumbre, la doctrina y los principios generales del derecho (Cruz y Sanromn, 2006:16-21).

24 En relacin a las caractersticas de las normas del Derecho y de acuerdo con Garca Pelayo (1985:538) heternoma significa: sometido a un poder o ley extraa y la palabra coercible segn Lex Jurdica7, significa, presin ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta. Por otra parte, se considera que una norma es bilateral cuando el propio tiempo que impone deberes a uno o a varios sujetos, concede facultades a otro u otros; la exterioridad se determina tomando en cuenta nicamente la adecuacin externa de la conducta con el deber estatuido, prescindiendo de la intencin o conviccin de obligado, la validez en el cumplimiento de los deberes jurdicos depende de la simple observancia de la norma, aun cuando se lleve a cabo contra su propia voluntad y conviccin (Soto, 1982:28). Adems este autor seala que entre los diversos sentidos de la palabra Derecho se habla del derecho objetivo, del derecho subjetivo, del derecho vigente y del derecho positivo, los cuales segn Soto (1982: 28-29) y Preciado Hernndez (2008: 21-22) concluyen que:
El Derecho Objetivo, es un conjunto de normas, de preceptos imperativo-atributivos, esto es de reglas que al mismo tiempo que imponen deberes otorgan facultades. Es el conjunto de normas constitutivas de un determinado ordenamiento jurdico. El Derecho Subjetivo, es el poder, pretensin, facultad o autorizacin que conforme a la norma jurdica tiene un sujeto frente a otro u otros sujetos, ya sea para desarrollar su propia actividad o determinar la de aquellos. El Derecho Vigente, es el conjunto de reglas imperativo-atributivas que en una poca y en un lugar determinados el poder pblico considera obligatoria su observancia, un ordenamiento vigente est elaborado con todas las formalidades prescritas por el poder pblico, la vigencia es un atributo puramente formal, el sello que el Estado imprime a las reglas jurdicas, ya sean consuetudinarias o escritas, sancionadas por l. Derecho Positivo, es todo ordenamiento que se cumple. La positividad se refiere slo a su eficacia. La positividad es un hecho que estriba en la observancia de cualquier precepto de los preceptos en vigor, el derecho es la ordenacin positiva y justa de la accin del bien comn, se encuentra no solo formado por normas, sino tambin por conceptos jurdicos fundamentales generales y particulares que atienden la estructura de estas normas.

El Derecho como disciplina cientfica tiene un objeto de conocimiento muy amplio, como ya se describi anteriormente, la conducta humana se manifiesta en diversos aspectos de la vida social, de ah que existe una multiplicidad de relaciones sociales que el derecho regula. De tal manera que para la consecucin de sus fines el derecho se divide a su vez en tres grandes ramas: Derecho Pblico, Derecho Privado y Derecho Social8.
Informacin obtenida en visita a la Internet, pagina web http://www.lexjuridica.com/diccionario.php con fecha 13 de julio de 2009. 8 Cruz y San Romn (2006:24-25), nos hacen una interpretacin de estas tres ramas del derecho: El derecho pblico es conocido como el sistema de normas jurdicas que regulan las relaciones entre el Estado y los particulares. Dentro de este derecho existen dos planos de actuacin del Estado: el primero, de suprasubordinacin, que es cuando el Estado acta como ente superior frente al particular (ejemplo: expropiacin). El segundo, de coordinacin, se manifiesta un plano de igualdad entre el Estado y el particular (ejemplo: demanda por incumplimiento de un contrato). El derecho privado es el conjunto de normas que regula las relaciones entre particulares (ejemplo: acuerdo de una compraventa). El derecho social tiene por objeto la proteccin de los intereses sociales en su conjunto, estudia la proteccin de los grupos sociales econmicamente dbiles y regula las relaciones que se suscitan entre los distintos grupos, este derecho nace debido al constante desarrollo de las instituciones sociales que en su clasificacin experiment cambios y como respuesta a las necesidades que aparecen en la sociedad contempornea debido a los fenmenos sociales que el desarrollo de la ciencia, la tecnologa y los modelos de produccin traen consigo .
7

25 En los siguientes apartados se realizar un breve anlisis sobre el derecho social, su clasificacin, su importancia para la sociedad y desembocaremos en el tema del derecho del trabajo y de la seguridad social, dos derechos dependientes del derecho social, independientes entre si pero de carcter vinculatorio. 2.1.1 Antecedentes del Derecho Social Entre finales del siglo XIX y comienzos del XX, las crticas al capitalismo se agudizan y los derechos sociales experimentaron un renovado impulso poltico e inclusin legal. Enrgicas experiencias reformistas inspiran el surgimiento de Estados sociales liberal-reformistas en el mundo anglosajn (Gran Bretaa, Nueva Zelanda y Australia) y sientan las bases de un modelo universalista y social demcrata en los pases escandinavos (Suecia, Noruega, Dinamarca). En el viejo Imperio ruso y en Mxico, por su parte, tienen lugar ensayos revolucionarios de alcance diverso. En este ltimo caso, las constituciones revolucionarias recogen un generoso alcance de los derechos laborales, todo ello con alcance limitado, deformado o simplemente cancelado por la realidad poltica (Pisarelo, 2003:26). Mendieta y Nez (1980:41), sealan que los orgenes del Derecho Social fueron por causas sociolgicas profundas, antecedentes lejanos, pero ms que nada, obedece a un conjunto de circunstancias propias de su tiempo y que se constituyeron con la aportacin de varias corrientes creadoras. As, los acontecimientos de la Revolucin Industrial y la implantacin del sistema econmico liberal, que dieron origen a la clase trabajadora, constituyeron la sustancia del Derecho Social; y tales hechos no pasaron desapercibidos para grandes pensadores que expresaron nuevas ideas para aliviar las desigualdades sociales y proteger a los econmicamente dbiles (Dvalos, 2001:109-110). Dvalos (2001:110-111) expresa que la sociedad9 organizada en una forma superior que es el Estado busca que a todos sus miembros se les brinde la oportunidad de desenvolverse ntegramente. El nacimiento del Derecho Social, fue en el momento mismo en que aparecieron los primeros grupos sociales, pero su examen y su estudio comenzaron a realizarse recientemente de una manera analtica y crtica;
las cuestiones que el mismo estudia ya existan, independientemente de que se les analizara esquemticamente por la ciencia del Derecho Social, que en su establecimiento no llega al centenario. El Derecho Social no crea los problemas sino que los estudia y explica cientficamente y resume algunas teoras con respecto a su origen que expresan los maestros Trueba y de la Cueva, tiene su fuente y fundamento en la Constitucin Mexicana (Delgado, 1977:59-60).

La sociedad se sirve del Estado para la satisfaccin de sus necesidades, y cuando la sociedad ha impuesto al Estado la obligacin de servirle es cuando ha logrado elevar sus derechos al marco legislativo surgiendo entonces el derecho social. El derecho social ha sido, desde su nacimiento, el gran equilibrador de las desigualdades sociales y por ello el instrumento de estabilidad poltica de que se han valido los gobiernos para mantenerse en el poder; en la medida en que los sectores de la sociedad que caen bajo sus disposiciones vean disminuidos, formal y materialmente, las garantas que se les otorgan y que obtuvieron mediante la lucha, existir el riesgo de verse obligados a continuar la misma pero adoptando medidas que transgredan el orden establecido, toda vez que ste los oprime, les coarta la posibilidad de desarrollo (Dvalos, 2001:110-111).

26 Trueba Urbina (1972,139-156) citado por Delgado (1977, 60-62) dice que el Derecho Social arranca de las disposiciones o reglas compiladas en las famosas Leyes de Indias, a los aborgenes
La originaria proteccin de los derechos de los mexicanos, del ciudadano, y del jornalero, se encuentran en las proclamas libertarias del Padre de la Patria, el Cura Miguel Hidalgo y Costilla y en el mensaje de Don Jos Mara Morelos y Pavn que reclamaba aumento de jornal y vida humana para los jornaleros, principios que se escribieron en el Supremo Cdigo de la Insurgencia: la Constitucin de Apatzingn de 1814, aun cuando no tuvo efectos prcticos; fue en Mxico, mucho antes que en otra parte del mundo, donde se habla con sentido autnomo del Derecho Social, cuando Ignacio Ramrez el Nigromante alza su voz en defensa de los dbiles: mujeres, nios, hurfanos en el Congreso Constituyente de 1856-1857, haciendo un reclamo a la comisin fuerte y certero adelantndose a sus tiempo; sin embargo, las ideas sociales que se tuvieron de la legislacin de Indias, las proclamas de Hidalgo, Morelos, as como las mas precisas del Nigromante, no llegaron a cristalizar en las Leyes al finalizar el siglo XIX, pese a las inquietudes y manifestaciones socialistas.

Afirma Trueba Urbina (1979:5) que fue hasta 1917 cuando el Derecho Social se convirti en norma jurdica fundamental en la Constitucin formulada en el Congreso Constituyente de 19161917, instalado en la Ciudad de Quertaro.
En esta Constitucin producto de la Revolucin Social Mexicana, se crearon por primera vez en el Universo, derechos sociales para campesinos y trabajadores en los artculos 27 y 123 naciendo as el Derecho Social Positivo, el cual fue incorporado en el Tratado de Paz de Versalles10 de 1919 y en las Constituciones de diversos Estados de casi todos los continentes. Por consiguiente el origen del Derecho Social Universal se encuentra en nuestra Constitucin de 1917.

La tesis de de la Cueva, citado en Delgado (1977:66), ubica el nacimiento de la idea del derecho social siguiendo el pensamiento de Otto von Gierke11
Creemos poder afirmar que la vida se adelant a la doctrina, porque en 1917 se proclam en Quertaro la primera Declaracin de Derechos Sociales de la historia aunque nunca se mencion el trmino Derecho Social o Derechos Sociales

Delgado (1977:74-75), que emite su propia tesis opina que el derecho-derecho, que es al que corresponde el Derecho Social12:
10

El 1919 se establece la constitucionalizacin y la internacionalizacin del Derecho social. En el Tratado de Versalles, nace la Sociedad de Naciones, la cual da origen a la Organizacin Internacional del Trabajo, adems de la Constitucin de Weimar de Alemania que junto a la Constitucin de Mxico sancionada dos aos antes, dieron origen al constitucionalismo social, que estableci el Estado de Bienestar y reconoci los derechos de los trabajadores (Casal, Arizmendi y Carrillo, 2007:143-145). 11 El criterio que manej Von Gierke para clasificar a las normas en tres ramas primarias o fundamentales es el relativo a la forma como el orden jurdico contempla al hombre para regular su conducta. De acuerdo con el criterio diferencial que propone Otto Von Gierke, en el derecho social deben catalogarse todas las normas que regulan las relaciones interhumanas, considerando al hombre no como persona plenamente individual, sino en sus relaciones con un cuerpo social, como integrante de lo social (Fix, 1996:3er. prrafo). 12 Una vez que el hombre ha comenzado a explotar al hombre, surge un sistema de gobierno en el que el explotador poda disponer a su antojo hasta de la vida misma de los explotados. Al tiempo, la explotacin de un solo hombre hacia su pueblo, surge el Estado como ficcin jurdica, se une al Derecho legalizando la explotacin del hombre por el hombre, en esta quimera legal aparecen plenamente identificados los derechos pblicos y privado, que rematan desde entonces al Derecho Social (Delgado, 1977:74-75).

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Naci en las tribus primitivas como una manifiesta necesidad, habiendo evolucionado paulatinamente hasta que de pronto, cuando unos pocos hombres se sintieron con imperio sobre los dems, desapareci y, en su lugar apareci el derecho del ms fuerte. Es en esta etapa de la historia humana cuando el derecho-derecho pierde su fuerza y con ello se propicia el ingreso de un derecho nuevo que de ah en adelante habr de regir un distinto tipo de relaciones: las de la propiedad privada, que dan origen a la expoliacin del hombre por el hombre; una vez que surge el Estado como ficcin jurdica, se identifican plenamente los derechos privado y pblico que atentaron contra los intereses naturales de la clase obrera, al haberle escamoteado su derecho-derecho, o dicho en buen romance su Derecho Social el cual al ser imprescriptible se reasume por la clase trabajadora, laborantes, los econmicamente dbiles y por los proletarios a travs del lenguaje de las garantas individuales que se encuentran en la Constitucin Mexicana de 1917.

Granja (2003:1), reconoce que el surgimiento del Derecho Social, tiene sus orgenes en el Congreso Constituyente de los aos 1856-1857, previo a la promulgacin de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos de 1857; la idea de Derecho Social la da Ignacio Ramrez, el 7 y 10 de julio de 1856, coincidiendo en su tesis con la de Delgado. A pesar de que el Constituyente no llegara al acuerdo de plasmar por completo las ideas de Ignacio Ramrez en el texto Constitucional, dio grandes pasos para la posterior creacin del Derecho Social Positivo en la Constitucin de 1917, sin embargo es importante destacar que, en la Constitucin de 1857, en sus artculos 4 y 5 respectivamente, se estableci el principio de libertad de profesin, industria y trabajo; y la garanta para la retribucin justa del trabajo realizado (Granja, 2003:2). Mediante el Derecho Social, explica Noriega Cant (1988:74-75), se sustituye el concepto de igualdad, formulado por el liberalismo, por el de igualacin, cambiando de justicia conmutativa por la distributiva; esto es, los hombres que no son iguales no deben ser tratados del mismo modo, pues esto se traducira en tratarlos injustamente:
Los hombres que son desiguales no deben ser tratados conforme a una irreal igualdad jurdica que encubre una verdadera desigualdad social. Hay que entender que a la igualdad civil no se sigue la igualdad social; al contrario, esta es obtenida por la ruptura de la igualdad civil con el propsito de proteger a los trabajadores frente al capital.

Daz Muller (2009:88), comenta que el doctor Soberanes Fernndez, en su artculo Tras una justicia social, seala:
El liberalismo individualista y su consecuente, el capitalismo decimonnico (siglo XIX), trajeron consigo las ms lacerantes desigualdades sociales, pues en aras de una igualdad de los hombres se cre un profundo estado de injusticia, ahora llamada social pues afectaba a grandes masas de desheredados. La Constitucin de 1917, y el rgimen poltico que de ella surga, plantearn la necesidad de reorientar el rgimen jurdico por los nuevos cauces de la justicia social, no solo en el derecho agrario o laboral sino en absolutamente todas las ramas de nuestro derecho, de ah que surgiera el trmino que ya ha tomado Carta de naturalizacin en nuestra jerga jurdica, o sea el derecho social. El Derecho Social se sustenta en la bsqueda del la igualdad social y en proporcionar oportunidades a los ciudadanos que les permitan el acceso a los medios necesarios para tener condiciones de vida dignas.

28 2.1.2 Concepto y clasificacin del Derecho Social Trueba Urbina citado por Delgado (1977:60-65) menciona que quien da la idea y el primer concepto de derecho social, fue Ignacio Ramrez el Nigromante, en su discurso pronunciado en el Congreso Constituyente 1856-1857, los das 7 y 10 de julio de 1856, quien literalmente dira:
Derecho Social son los medios jurdicos para proteger a los menos favorecidos, al hablar de los menos favorecidos, el poltico guanajuatense, se refera a los menores, mujeres, hijos abandonados, jornaleros; ciertamente este concepto no es tan amplio como los que encontramos hoy en da, pero lo que si era una realidad es, que ya los legisladores comenzaban a preocuparse por la situacin social y jurdica, de las clases mas desfavorecidas, y ya se pretenda a travs de instituciones jurdicas integrarlos a las sociedad en general, para que tuvieran un desarrollo pleno como seres humanos.

Con el paso del tiempo y la evolucin del mundo jurdico, grandes tericos del derecho comienzan a establecer nuevos conceptos al respecto, que resultan ms estables y concretos, y comienzan a notar que no solo estn las personas econmicamente dbiles, sino tambin personas fsicamente dbiles y es cuando entonces el derecho sobre todo el social comienza a crear programas e instituciones jurdicas para stas (Granja, 2003:4). El Tabla 2.1 concentra algunas definiciones de reconocidos autores sobre el derecho social, en el que se observa que ya no centran su atencin a las clases de obreros, de proletariados y campesinos, sino que ya tienen un concepto ms amplio de clases desfavorecidas o grupos vulnerables (Tabla 2.2). Tomando en consideracin la idea conceptual del Derecho Social de los diversos autores, el contexto pretende la justicia social para los econmicamente dbiles, a los grupos considerados en situacin de vulnerabilidad, tal y como se observa la Tabla 2.2. En opinin de Mendizbal (2009:19) los grupos vulnerables son los grupos poblacionales que por circunstancias de pobreza, origen tnico, estado de salud, gnero, edad o discapacidad se encuentran en una situacin de mayor indefensin para satisfacer sus necesidades bsicas y para incorporarse a los seguros sociales, entre ellos: a) Mujeres, b) Personas de la tercera edad, c) Nios, d) Homosexuales, e) Indgenas, f) Trabajadores migrantes y sus familias, h) Trabajadores informales13. Ahora bien, una vez analizados los diferentes conceptos de Derecho Social y considerando que es un conjunto de principios, instituciones y normas que en funcin de integracin, protegen, tutelan y reivindican a los que viven de su trabajo y a los econmicamente dbiles y la coincidencia de los diferentes autores respecto a su objetivo principal que es la proteccin social, a continuacin se analizar la forma en que se encuentra constituido.

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Segn informacin y datos proporcionados por el Banco Mundial, los trabajadores informales asalariados representan el 45% del empleo total urbano en Mxico.

29 Tabla 2.1 Definiciones de Derecho Social

Autor
Mendieta y Nez (1980:40-54)

Concepto

Reflexiones

El derecho social es el conjunto de leyes y Proteccin dentro de un disposiciones autnomas que establecen y orden justo de las personas, desarrollan diferentes principios y procedimientos grupos y sectores, protectores en favor de las personas, grupos y econmicamente dbiles. sectores de la sociedad integrados por individuos econmicamente dbiles, para lograr su convivencia con las otras clases sociales dentro de un orden justo. Gonzlez Daz Es una ordenacin de la sociedad en funcin de una Obtencin de mayor (1978:51) integracin dinmica, teolgicamente dirigida a la bienestar social de las obtencin del mayor bienestar social, de las personas. personas, de los pueblos, mediante la justicia social. Trueba Urbina Conjunto de principios, instituciones y normas que Proteccin social a los (1972:155) en funcin de integracin, protegen, tutelan y econmicamente dbiles. reivindican a los que viven de su trabajo y a los econmicamente dbiles. Abramovich y Son el derecho del trabajo, derechos laborales Conjunto de normas para la Courtis (2002:22) individuales y colectivos, incluyendo el derecho de proteccin social del huelga, derecho a la seguridad social, derecho a la trabajador y su familia. proteccin de la familia, derecho a un nivel de vida adecuado, incluyendo alimentacin, vestido y vivienda, derecho a la salud, derecho a la educacin, derecho a participar en la vida cultural. Radburch La idea central en que el Derecho Social se inspira Proteccin social a grupos (1998:157) no es la idea de la igualdad de las personas, sino de vulnerables de la sociedad. la nivelacin de las desigualdades que entre ellas existen; la igualdad deja de ser as, punto de partida del Derecho, para convertirse en meta o aspiracin del orden jurdico. Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de los autores sealados en la tabla

Cruz y Sanromn (2006: 26-27) sealan que el Derecho Social se clasifica de la siguiente manera:
Derecho agrario. Sistema de normas que regulan lo relativo a la tenencia de la tierra. Un ejemplo es el establecimiento de tribunales agrarios que se derivan de la Ley Agraria. Derecho Laboral. Normas jurdicas que establecen las relaciones obrero-patronales; por ejemplo: la fijacin de los das de descanso obligatorio y el reparto de utilidades, ambas prestaciones reguladas por la Ley Federal del Trabajo. Derecho educativo. Conjunto de normas jurdicas que regulan la actividad y funcionamiento de las instituciones del sistema educativo nacional. Como ejemplo podemos nombrar la legalizacin y revalidacin de estudios profesionales de acuerdo con lo previsto en la Ley General de Educacin. Derecho de la seguridad social. Conjunto de normas jurdicas que regulan todo lo relativo a los trabajadores mexicanos y sus familias, otorgndoles prestaciones en especie y econmicas con el objeto de asegurarles salud y vida digna.

Mendieta y Nez (1980:54) apuntan que el Derecho Social tiene como finalidad la proteccin a integrantes de grupos sociales o sectores de la sociedad y lo clasifican de la forma siguiente:
Derecho del Trabajo Derecho Agrario Derecho Econmico

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Derecho de la Seguridad Social Derecho de la Asistencia Derecho Cultural

Tabla 2.2 Grupos en situacin de vulnerabilidad 2008

Concepto Nios y nias (menores de 15 aos) (En millones) Adolescentes (de 15 a 17 aos) (En millones) Adultos mayores (de 60 aos o ms) (En millones) Indgenas (En millones) Mujeres que padecen violencia de pareja (%) Desplazados internos Refugiados Jornaleros agrcolas (En millones) Migrantes indocumentados en EE. UU. (En millones) Mexicanos que emigraron a EE.UU. (En millones) Personas con algn desorden mental (% de la poblacin) Personas con discapacidad (En millones) Casos acumulados de Sida de 1983 a junio de 2008 Total 31,322,882* 6,374,454* 8,777,273* 13,851,503* 43,2 5,500 a 12,000 1,616 3,400,000 a 5 millones 5,900,000 3,450,000 Entre 15 y 28 (1) Entre 1,796 y 2,242 mill.(2) 121,718

Casos de Sida diagnosticados hasta julio de 2008 1,767 Numero estimado de persona que viven con VIH/ Sida 182 Personas con preferencias sexuales y de genero distintas a la heterosexual (%de la poblacin total) 2,5 a 8,0 (1) Atencin psiquitrica de la Secretara de Salud en la Jornada, 17 de julio de 2007. (2) Ambas son cifra de INEGI14 con base en el censo de poblacin del ao 2000. * Tomado de las estimaciones de Consejo Nacional de poblacin para el ao 2008. Fuente: a partir de Aguayo: (2008:50)

Al sealar Mendieta y Nuez el derecho econmico como parte del Derecho Social contraviene lo expresado por Goldschmit al definirla brevemente como el derecho de la economa organizada y de E. R. Huber quien lo concepta como el conjunto de estructuras y medidas jurdicas con las cuales, utilizando facultades administrativas la administracin pblica influye en el comportamiento de la economa privada; igualmente, Insuela Pereira lo considera como un complejo de normas que regulan la accin del Estado sobre las estructuras del sistema econmico y las relaciones entre los agentes de la economa (Witker, 1999: 5), por lo que en opinin de quien escribe, ms que formar parte del Derecho Social el derecho econmico forma parte del derecho pblico. Considerando los temas inherentes a este trabajo de investigacin, se efectuarn algunos comentarios que generan algunos autores en lo referente al Derecho Social y su importancia en la
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Instituto Nacional de Estadstica y Geografa

31 sociedad, manejando de manera exclusiva nicamente tres ramas de ese derecho, como los son: el Derecho del Trabajo, el Derecho a la Seguridad Social y el Derecho a la Asistencia como parte esencial de estudio, pues hay argumentos vlidos para observar la estrecha vinculacin que existe entre el Derecho del Trabajo y el Derecho de la Seguridad Social as como de manera especial el estudio de la asistencia o proteccin social tema del cual se centra este trabajo de investigacin, aspectos que se explicarn en pginas posteriores. 2.1.3 El Derecho Social y su importancia en la sociedad En los puntos anteriores, se conceptu el Derecho Social como un derecho de integracin y de una comunidad, diferente al Derecho Privado que regula las relaciones entre particulares y del Derecho Pblico donde aparecen vnculos del Estado y los particulares; ya Mendieta y Nez, lo definen como un derecho de clases y grupos protegidos frente al Estado, frente a otros grupos y clases y frente a la misma sociedad. Tambin se seal en prrafos anteriores que el Derecho Social son disposiciones que benefician a los econmicamente dbiles, a las clases desprotegidas, por lo que en toda sociedad actual se requiere del Derecho Social para establecer un conjunto normativo especifico, que contribuya a la obtencin del bien comn y de justicia social, que permita a esa sociedad igualdad de oportunidades de desarrollo para todos sus miembros, independientemente de la situacin econmica, cultural y social. En el momento que el Estado reconoce un derecho y se obliga a protegerlo, se debe hacer la distincin en la nomenclatura que recibir a partir de ese momento tal derecho, pues pasar de ser un derecho humano a ser un derecho fundamental (en el caso mexicano una garanta individual) pues se recoger tal derecho en el texto constitucional, sufriendo el proceso de transformacin de derecho humano a derecho fundamental, que en realidad hablamos de derechos humanos constitucionalizados, en donde el Estado queda vinculado al mismo, en la medida que es responsable de proporcionar directa o indirectamente, las condiciones necesarias para el ejercicio del mismo (Beltrn, 2007:52). La importancia de todo esto radica en que los derechos humanos segn Beltrn, (2007:49-50) gozan de una serie de atributos que los identifica plenamente, como son:
1. Universalidad: todos somos sujetos de tales derechos, independientemente de nuestra cultura, poca histrica en la cual nos encontremos (teniendo en cuenta que los derechos tambin tienen una variable de cambio dependiendo qu momento de la historia analicemos) o cualquier otra circunstancia que lleve a la diferencia. 2. Absolutos: en caso de conflictos siempre prevalecern. 3. Innegociables: No entran en ningn tipo de mercado, no son susceptibles de transaccin alguna. 4. Inalienables: no puede renunciarse a ellos, ni se pueden quitar.

Novoa (1979:13-18), explica que los derechos del hombre constituyen una preocupacin propia de los tiempos modernos
hace apenas dos siglos que ellos han empezado a ser reconocidos de manera ms expresa y ms o menos sistemtica, la corriente poltica liberal que triunfa en una gran parte de las naciones occidentales, hace que la declaracin de derechos se transcriba en la mayor parte de las constituciones polticas que aquellas se dieron en el siglo pasado o sirva de modelo a lo que se llama las garantas individuales.

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Ante todo esto, Mendizbal (2007:8-9) afirma que el Derecho Social en Mxico, cuenta con dos elementos que lo caracterizan, as como tambin a las disciplinas que engloba:
1. Es un conjunto de leyes, principios e instituciones. Porque al ser una ciencia jurdica cuenta con autonoma, es decir encuentra su fundamento en los artculos constitucionales 3, 4, 27, 28 y 123 principalmente y de ellos deriva su funcionamiento a travs de leyes, reglamentos, principios, a partir de las cuales se crean instituciones para llevar a cabo sus fines, adems de existir slidas instituciones para aplicar y administrar dichas normas jurdicas. 2. La clase vulnerable de cada sociedad. El conjunto normativo tiende a proteger al extracto social dbil de la enorme desventaja existente en los rubros social, econmico, poltico y cultural, por ejemplo de la clase obrera, con la clase patronal, empresarial o en general con mejores medios.

El Derecho Social, considera Mendizbal (2007:7) como rama autnoma del derecho, viene a englobar a disciplinas jurdicas con caractersticas comunes como lo es la solidaridad.
En principio no se refiere a todos los individuos en general, sino a todos los grupos sociales, que por su condicin econmica, cultural, laboral, etc., constituyen una clase social marginada dentro de cualquier sociedad que requieren de la intervencin estatal para hacer valer la justicia social.

Ahora bien, por la importancia que reviste para este trabajo de investigacin, en el apartado siguiente se contemplan las causas por las que el Derecho Social requiere la necesidad de convertirse en derecho positivo15, para lo cual comentaremos algunos preceptos definiendo los principios para formalizar el Derecho del Trabajo y el Derecho de la Seguridad Social como referencias imprescindibles del Derecho Social. En los temas anteriores cuando se hizo referencia al Derecho Social, se plante que en su conjunto normativo protega a las clases econmicas ms dbiles de nuestra sociedad como son los trabajadores y los campesinos y que en su fase de implantacin trajo consigo un nuevo concepto de justicia social; como parte integrante del Derecho Social, el Derecho del Trabajo y el Derecho de la Seguridad Social es el siguiente tema a tratar, por lo que se detallarn como nace la vinculacin del trabajo con la seguridad social, el concepto de sistema de salud, los orgenes de los Seguros Sociales, las causas que lo motivaron y el surgimiento de la seguridad social como derecho que cambi el rumbo de la historia de los derechos sociales.
2.1.4 El Derecho Social y su vinculacin al Derecho del Trabajo y al Derecho de la Seguridad Social

Menciona el Maestro de Buen (1997:1) que no puede haber la menor duda de que el trabajo ha sido una constante en la evolucin de la humanidad, no puede entenderse al hombre desprendido del trabajo; desde la perspectiva del derecho del trabajo lo que realmente importa es determinar las condiciones en que el trabajo se presta con la pretensin de disminuir los efectos negativos de la explotacin. Al respecto Uzcstegui (1990:36) alude que las normas tendientes a regular las relaciones de trabajo remontan su existencia a la antigedad
15

El derecho positivo es el derecho vigente. El conjunto de normas que regula la convivencia humana en un lugar y en un momento determinado.

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es a fines de la edad media, con el debilitamiento de los gremios y corporaciones y el fortalecimiento de la clase obrera a travs de los sindicatos, cuando se pudo poner en evidencia todo el juego de intereses de las dos clases sociales nacientes: empresarios y obreros comprendieron temprano que podan confiar en la poderosa fuerza que generaba una actitud solidaria por la supervivencia, por lo que la clase obrera reclama de una manera decisiva mejoras que ya formaban parte de un nuevo ordenamiento legal. Con ello en 1802, Inglaterra tuvo uno de los primeros instrumentos legales referido al trabajo de mujeres y nios y nace la primera Ley del Trabajo en donde se prohiba el empleo a nios y otros ordenamientos que rigen en la actualidad. En Francia antes de la primera Ley del Trabajo promulgada en 184116 , se aplicaron algunas medidas intervencionistas, en 1813 se prohbe el empleo a nios menores de nueve aos. Suiza en la Ley Federal de 1881, regula la responsabilidad patronal por daos causados a un empleado o a un obrero muerto o herido en la fbrica ante el dao originado como generadoras de enfermedades, a partir de ese momento se consider que la responsabilidad del patrn era algo moralmente justo, sino tambin como un sistema que poda incitar al empleador a tomar medidas eficaces para evitar los accidentes en inters de las buenas relaciones de trabajo.17.

La legislacin laboral, seala Pastorino (1989:18-20) es la primera etapa del Derecho del trabajo18, y al referirse a su origen escribe:
Tiene indiscutiblemente su origen en la accin constructiva promovida por el sindicalismo, destinada a lograr la sancin de leyes protectoras del trabajador, ante la desigualad frente al empleador o capitalista. La denominada Revolucin Industrial, comenzada a mediados de la segunda mitad del siglo XVII, permiti, en los establecimientos industriales creados con la incorporacin de la mquina, el agrupamiento de trabajadores, habitantes de las ciudades europeas y sus aledaos, que, liberados de la esclavitud o del rgimen feudal, pasaron a convertirse en el proletariado industrial cada vez en nmero mayor, ante el enorme desarrollo e incremento permanente del industrialismo.
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El auge de la actividad econmica registrada a fines del siglo XVIII y durante el siglo XIX, intensific la actividad productiva, se desarrolla el sistema de transporte, la banca, las tcnicas financieras, lo que motiv el incremento de la masa trabajadora requerida para mantener el ritmo de crecimiento de las economas, tal situacin, provoca problemas de seguridad por una parte, y de ocupacin por la otra ya que en el caso de los obreros al utilizar aparatos mecnicos desconocidos por ellos trajo consigo incremento en accidentes de trabajo, lo que oblig a implementar medidas legales de proteccin, se transforma entonces el pensamiento civilista dominante, haciendo evolucionar el concepto sobre la responsabilidad por los riesgos de trabajo hasta lograr la doctrina incorporada hoy da en los textos legales, las teoras mas relevantes con relacin a los accidentes de trabajo son: La Teora de la culpa, y la Teora del principio del riesgo profesional, que sirvieron de sustento para fincar la responsabilidad del empleador en los accidentes laborales (Uzcstegui, 1989:33-36). 17 La legislacin laboral es uno de los antecedentes inmediatos de la seguridad social, varios autores participan del criterio de que la Seguridad Social contina siendo el apndice del campo laboral, Alfonso Olea, seala que en la responsabilidad patronal, el accidente de trabajo est ligado ntimamente con el contrato de trabajo, la responsabilidad est garantizada con el aseguramiento. Las especiales medidas de seguridad social estn constituidas por el Seguro de accidentes de trabajo integrantes del propio Derecho del Trabajo, de ste vienen la nocin de accidente, enfermedad de trabajo, de empresario, trabajador, los trabajos que dan lugar a una responsabilidad patronal, etc., de lo que si no hay lugar a dudas, es el hecho que a medida de que la nocin de riesgo muy identificada con la responsabilidad patronal fue reemplazada por el de contingencia social, todas esas situaciones caan en la orbita de la Seguridad Social (Uzcstegui, 1989:36-37 18 Aparece as la relacin obrero-patronal, que surge de los hechos, donde el trabajador desarrolla una actividad al servicio de un empleador, dueo de los elementos de la produccin, y donde es retribuido con una remuneracin sometida a la ley de la oferta y la demanda, a la capacidad o habilidad del trabajador o, simplemente, a los deseos del empleador, dado que la misma se fij de acuerdo con el contrato verbal o escrito convenido entre las partes, sin otra intervencin que la de los contratantes, y no teniendo en cuenta nada ms que la necesidad, especialmente econmica, del trabajador, en lo que respecta a su subsistencia (Pastorino, 1989:18-19).

34 La identidad del derecho del trabajo como rama diferenciada escribe Podetti (1997:141) resulta de la existencia de principios propios, estos principios son proposiciones genricas de las cuales derivan las dems normas componentes de un sistema.
Aunque el grado de intervencionismo estatal en la regulacin jurdica de las relaciones de trabajo reconozca variaciones de identidad, a tenor de cambios tecnolgicos, econmicos, polticos y culturales, ello no resulta decisivo en tanto la normativa constitucional o la legal quepa reconocer la permanencia de los principios propios del derecho del trabajo; la mayor o menor intervencin del Estado en las relaciones de trabajo dependen no solo del sistema econmico sino de la posibilidad real de negociacin colectiva; la formulacin de los principios del derecho del trabajo es el fruto de su extraccin del complejo normativo laboral que varia de pas en pas y en el tiempo. Por ello cuando a titulo de declaraciones de derechos sociales en las constituciones y por su regulacin especfica en la Ley, se expresan tales principios propios del derecho del trabajo del respectivo ordenamiento nacional, en tal caso impera la norma de derecho positivo que los recoge.

El derecho del trabajo es uno de los medios jurdico-normativos de que se vale la poltica social, en el confluyen la solidaridad, la subsidiaridad, la libertad y dignidad humana que tienen fecundas virtualidades en las relaciones de trabajo (Podetti, 1997:142-144).
Las funciones que cumplen los principios generales del derecho al proyectarlo a los principios del derecho del trabajo son tres: poltica legislativa, normativa e interpretativa. a) La funcin de poltica legislativa, consiste en que los principios recogidos de los derechos sociales constitucionalmente declarados conformen las polticas concretas. b) La normativa, es una funcin supletoria en caso de ausencia de ordenamiento jurdico nacional. c) La interpretativa, funcin que aplica la interpretacin para resolver situaciones no previstas y la virtualidad de las previstas en forma lgica-valorativa del alcance de las normas aplicables.

Podetti, (1997:144-151) explica que los principios del derecho del trabajo se clasifican de la siguiente manera:
a) Principio de centralidad. La persona humana es el verdadero centro de toda actividad social, poltica y econmica, es el derecho personalista del trabajo, personalizacin que apunta a la esencial libertad del trabajador, todo el derecho del trabajo est ordenado a la personalidad del trabajador. b) Principio protectorio. La proteccin al trabajador, imprescindible para que el ordenamiento jurdico como sistema de paz sea social y moralmente justo; de este principio derivan el Principio de indisponibilidad que significa que sus derechos son irrenunciables; el Principio de jerarqua normativa que consiste en la aplicacin preferencial de las normas mnimas inderogables, prevalece en conflictos la norma que favorezca ms al trabajador; el Principio de la condicin ms beneficiosa, que las condiciones originadas en normas contractuales sean de alcance individual ya que las colectivas tienen su propio rgimen en orden a la vigencia temporal de sus clusulas; el Principio de igualdad de trato que concreta en que de parte del empleador, el trabajador reciba un tratamiento igual, para iguales, en iguales circunstancias; el Principio de favor de la duda que significa que los casos dudosos deben resolverse a favor del trabajador; el Principio de primaca de la realidad, en caso de discordancia entre lo que ocurre en la prctica y lo que surge de documentos o acuerdos, debe darse preferencia a lo primero, esto es, a lo que suceda en el terreno de los hechos; el Principio de conservacin del contrato, a este principio se le vincula con la estabilidad y con la forma clsica de una relacin de tiempo completo, en el mismo lugar y para toda la vida, lo denominado tambin como principio de la duracin indefinida de la relacin.

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c) Principio de actuacin colectiva. Delimita las competencias sociales implicando que la sociedad toda, o el Estado como su organizacin jurdica, no deben asumir facultades que excedan lo que cada persona o cada grupo social menor pueden hacer por si mismos. De este principio derivan los siguientes principios: Principio de libertad sindical, faculta en lo individual la incorporaron o no a un sindicato, en lo colectivo, a constituir un sindicato, organizarlo y actuar externamente, sin prohibiciones estatales ni injerencias o discriminaciones de los empleadores; el Principio de autonoma normativa o autorregulacin laboral, negociacin colectiva con los empleadores, mediante convenios o acuerdos lo inherente a la materia laboral regulando los propios intereses socioeconmicos; el Principio de autotutela laboral colectiva, habilita al ejercicio colectivo de defensa de los intereses laborales y socioeconmicos ejerciendo el derecho de huelga y otras medidas de accin directa; el principio de participacin, en la dimensin empresarial este principio se concreta en la asuncin colectiva de responsabilidades por los trabajadores en la gestin de la empresa, segn niveles de concrecin, variada de acuerdo a las circunstancias.

Ahora bien, los derechos de los trabajadores en Mxico, estn regulados en el Derecho del Trabajo, para tal efecto, Dvalos (2001:5-6), lo define como el conjunto de normas jurdicas cuyo objeto es conseguir el equilibrio y la justicia social en las relaciones de trabajo. El derecho del trabajo mexicano, nacido de la Constitucin de 1917, dadas las causas que lo originaron, ha adquirido caracteres sociales que lo distinguen de las dems ramas jurdicas, estos son los siguientes:
1. Es un derecho protector de la clase trabajadora ya que tiene la finalidad de apoyar y proteger a los trabajadores, que son la parte ms dbil en la relacin trabajador-patrn, el Estado tiene el compromiso de proteger a partir de la Ley a la clase trabajadora. 2. Es un derecho en constante expansin, ya que la proteccin de la Ley al trabajador se ha extendido en todos los niveles de trabajo. 3. Es un mnimo de garantas sociales para los trabajadores, los derechos nunca podrn ser reducidos, sea por un contrato individual, convenio o contrato colectivo, pero si podrn darse beneficios adicionales a la Ley para mejorar los derechos de los trabajadores. 4. Es un derecho irrenunciable, cualquier renuncia hecha en forma oral o escrita, no tendr validez jurdica, ni ante el patrn, ni ante los tribunales.

Concluyendo, la vinculacin del derecho social al derecho positivo, es decir, al derecho del trabajo, se sustenta estableciendo normas jurdicas independientes del marco constitucional establecido, con la finalidad de ofrecer garantas a los trabajadores de acuerdo a los principios fundamentales del derecho del trabajo. Por otra parte, el manejo de la seguridad social se vincula directamente con el derecho del trabajo, tal y como lo establece Ruiz Moreno (2004-5): imposible resulta entender a la seguridad social, sin ligarla con el trabajo formal y la actividad social productiva. La legislacin laboral menciona Uzcstegui (1989:36-37) es uno de los antecedentes inmediatos de la seguridad social, varios autores participan del criterio de que la Seguridad Social contina siendo el apndice del campo laboral.
Seala el autor que en la responsabilidad patronal, el accidente de trabajo est ligado ntimamente con el contrato de trabajo, la responsabilidad est garantizada con el aseguramiento. Las especiales medidas de seguridad social estn constituidas por el Seguro de accidentes de trabajo integrantes del propio Derecho del Trabajo, de ste vienen la nocin de accidente, enfermedad de trabajo, de empresario, trabajador, los trabajos que dan lugar a una

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responsabilidad patronal, etc., de lo que si no hay lugar a dudas, es el hecho que a medida de que la nocin de riesgo muy identificada con la responsabilidad patronal fue reemplazada por el de contingencia social, todas esas situaciones caan en la rbita de la Seguridad Social.

Al evolucionar la sociedad, paralelamente evolucion tambin la ciencia jurdica (Ruiz Moreno, 2008:221-222), resultando claro que ahora se tiene una concepcin muy distinta de la seguridad social.
Lo anterior viene a confirmarnos el impresionante avance logrado en este rubro, e histricamente nos resulta til para afirmar ahora la completa autonoma entre ambos derechos: el laboral y el de la seguridad social, no obstante su permanente interrelacin al ser los trabajadores subordinados el principal grupo social sujeto de aseguramiento obligatorio que no el nico-. Empero, el que se hallen vinculados e interrelacionados no evita la notoria autonoma de ambos, aunque formen parte del derecho social. De tal suerte que nadie debiera dudar que el derecho de la seguridad social es ya, por meritos propios, una disciplina autnoma, por completo desligada del derecho laboral, en razn de diversas circunstancias; entre ellas, desarrollando un punto indiscutible: el que la seguridad social conlleva ms aspiraciones sociales que la clsica proteccin de la clase obrera.

En virtud de los puntos existentes de conexin entre la Seguridad Social y el Derecho del Trabajo, Mendizbal (2007:14-16) refiere que entre estas dos disciplinas han dado origen a confusiones de tipo conceptual y de aplicacin y por ello, en su obra: La seguridad Social en Mxico menciona:
El Derecho del trabajo naci del Derecho Civil por tratarse de relaciones entre particulares, pero pese a ello hoy goza de una autonoma no solo de legislacin y procuracin de justicia, sino de reconocimiento como Ciencia del Derecho, lo que desafortunadamente no ha sucedido con el Derecho de la Seguridad Social que a consecuencia de su vinculo en comn con el Derecho del Trabajo, no ha logrado independizarse, pese a contar con un cuerpo normativo autnomo, e instituciones creadas para otorgar prestaciones.

En este sentido, explica Torres Daz, (1996:XIII) las relaciones de trabajo entre un patrn, empresas o persona fsica y un trabajador, requieren la existencia de un sistema de compensacin, entendido ste como el modo de equilibrar o cumplir dos obligaciones recprocas, que son la base del contrato individual de trabajo.
El trabajador se obliga a poner su mejor esfuerzo, habilidades y destrezas al servicio del patrn para realizar los objetivos de la empresa y ste ltimo a su vez, se obliga a remunerar lo anterior mediante el pago de un salario justo, debe incluir no slo la retribucin en efectivo y en especie que contribuyan a lograr un nivel econmico adecuado para el trabajador y su familia, sino tambin prestaciones y beneficios como los que permiten proteger la vida y la salud o aqullos que sirven para elevar el nivel de vida y la productividad.

Los empleados seala Werther (2005:329, 411-413) aportan sus contribuciones fsicas e intelectuales a la empresa a cambio de una compensacin, pero el trmino compensacin abarca mucho ms que los pagos efectuados en la forma de sueldos y salarios.
En la administracin moderna, la compensacin incluye el campo de los incentivos, que motivan al personal y establecen un vnculo entre los costos laborales y la productividad. La inmensa mayora de las organizaciones modernas de todo tipo y giro incluye una gama de prestaciones y servicios como parte del paquete total de compensacin que le corresponde a cada empleado. La seguridad fsica y financiera a la que cada integrante de la organizacin

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tiene derecho deriva tambin de la existencia de leyes y disposiciones legales que sealan con claridad cuales son las obligaciones de las empresas respecto al personal que emplean. En la sociedad moderna el empleador debe asumir considerable responsabilidad por las personas que han contrado un vnculo laboral con la empresa. De acuerdo con los parmetros legales de la sociedad del siglo XXI la proteccin del personal es costosa y requiere dedicarle considerables recursos, pero en ltimo trmino se justifica ampliamente por sus efectos morales, psicolgicos y econmicos. Las prestaciones legales administradas por el Estado para la proteccin de los trabajadores incluyen: El derecho a disfrutar de cuidados mdicos, incluso la hospitalizacin y los tratamientos adecuados; El derecho del trabajador a recibir una pensin; El derecho a recibir del Estado una compensacin adecuada para el cnyuge y los hijos menores de edad en caso de muerte; El derecho a recibir compensacin cuando se sufre una circunstancia que incapacita de manera permanente al trabajador; El derecho a percibir determinados ingresos cuando involuntariamente o sin culpa se pierde el empleo; El derecho a recibir proteccin especial cuando la labor lleva al trabajador a enfrentarse a condiciones riesgosas para la salud y el bienestar; En general, el derecho a disfrutar de una vida digna, en la que sean accesibles para el trabajador las comodidades razonables, as como el mundo de la cultura y el sano esparcimiento.

En el campo de la actividad profesional el hecho de contar con estos derechos o medidas de proteccin al personal constituye una forma de garantizar que se tendr una fuerza de trabajo estable, bien motivada, experimentada y productiva. En el contexto de la economa moderna, el trabajador depende del ingreso semanal, quincenal o mensual que recibe de su empleador para hacer frente a sus responsabilidades econmicas. Debido a la importancia que este ingreso representa tanto para el individuo como para sus dependientes, las autoridades se han cerciorado de garantizar al asalariado la continuacin de sus ingresos durante determinados lapsos y en ciertas condiciones. Por ejemplo, si una enfermedad impide a un trabajador presentarse al trabajo durante tres meses su economa se vera desbastada si se suspendieran todos sus ingresos. Junto con el tratamiento mdico, el trabajador requiere continuar recibiendo su salario. La organizacin, por su parte, tal vez se enfrentara a graves dificultades financieras y administrativas si cada vez que se enferma un trabajador fuera directamente responsable de velar por los intereses de su integrante. Para enfrentar todas estas funciones y proteger de manera adecuada al personal, en casi todos los pases se ha creado un organismo que presta toda una gama de servicios al asalariado y que en la mayora de los casos recibe el nombre de seguro social. Aun cuando existen serias divergencias en la opinin de los autores anteriores, la verdad es que en Mxico el Derecho de la Seguridad Social est ntimamente ligado con el Derecho del Trabajo, toda vez que el primero presenta la Ley del Seguro Social (LSS, ART. 12-I) lo siguiente: son sujetos de aseguramiento del rgimen obligatorio
I. Las personas que de conformidad con los artculos 20 y 21 de la Ley Federal del Trabajo, presten, en forma permanente o eventual, a otras de carcter fsico o moral o unidades

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econmicas sin personalidad jurdica, un servicio remunerado, personal y subordinado, cualquiera que sea el acto que le d origen y cualquiera que sea la personalidad jurdica o la naturaleza econmica del patrn aun cuando ste, en virtud de alguna ley especial, est exento del pago de contribuciones;

La relacin indisoluble de ambos derechos relaciona la vinculacin del derecho social a derechos de los trabajadores enmarcados en la Ley Federal del Trabajo, con obligaciones para los empleadores por las disposiciones contenidas en la Ley del IMSS. Existen otros trminos y opiniones que son afines a la seguridad social que resulta imperativo tratar y distinguir conceptos que parecen sinnimos y que indudablemente no lo son, por lo que en el siguiente apartado se expondrn algunas consideraciones sobre Seguridad Social desde Bismarck hasta Beveridge a quienes se les recuerda hasta nuestros das como los iniciadores de los seguros sociales que funcionan actualmente. 2.2 La Seguridad Social de Bismarck a Beveridge 2.2.1 Bismarck y la evolucin del Estado de Bienestar y los seguros sociales Al producirse durante los siglos XVIII y XIX la revolucin industrial, el trabajador se encontraba en el ms absoluto desamparo frente a los riesgos y contingencias sociales.
Jornadas de trabajo extenuantes y salarios miserables que tenan que aceptar para no morirse de hambre y estaba prohibida la coalicin profesional y la huelga, adems los empleadores no estaban obligados a solventar los gastos por enfermedades y accidentes de trabajo por considerar que tales egresos incrementaban los costos de produccin, por lo que los trabajadores tenan que atender con sus magros salarios los riesgos y contingencias sociales aunque para ello tuvieran que enviar a laborar a sus mujeres y a los hijos menores desde su ms tierna infancia. Fue as como progresivamente iniciaron los sistemas sociales de proteccin como el ahorro privado, la mutualidad, el seguro privado, la responsabilidad civil y la asistencia pblica (Nugent, 1997:606).

Las primeras formas de protesta colectiva fueron los amotinamientos y las huelgas; la primera de estas acciones tena por finalidad daar el equipo de capital, las clases dominantes respondieron con una fuerte represin19, llegando a dictar leyes que imponan la pena capital para cualquier obrero a quien se le probara la responsabilidad en el dao a las mquinas (Uzcstegui, 1990:46-47). Los seguros sociales se establecieron en la primera mitad del siglo XIX para resolver los problemas que los sistemas iniciales de previsin dejaron pendientes de solucin.
Correspondi a Alemania iniciar la evolucin histrica de la seguridad social. Fue obra de Bismarck, quien present al parlamento un proyecto de seguro obligatorio contra accidentes o enfermedades, que alcanz consagracin legislativa el 15 de julio de 1883, para proteger a los trabajadores de la industria en forma obligatoria, contra el riesgo de enfermedad y la contingencia de la maternidad (Nugent, 1997:611).

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La clase obrera, con un sentido solidario, se distancia cada vez mas de la clase burguesa, y a medida que sus miembros aumentan y congestionan las grandes ciudades, el gremialismo se desarrolla, dndose perfectamente cuenta de que sus intereses son, a la vez homogneos y opuestos a la clase explotadora con conciencia de clase, se enfrentan a la lucha organizando mejor sus sindicatos (Uzcstegui, 1990:47).

39 Entre el acceso de Bismarck a la Cancillera, en 1862, y la proclamacin de Guillermo II como Kaiser de Alemania, tras el fin de la guerra franco-prusiana (1870-1871), transcurri menos de una dcada y durante este tiempo se logr la unificacin poltica que no se haba alcanzado en las cinco dcadas anteriores.
La nueva potencia continental provoc una modificacin de la correlacin de poder en el seno del Concierto Europeo, no tanto por su podero militar y econmico, cuanto por la debilidad de Francia y el Imperio Austro-hngaro, que haba quedado evidenciada en las contiendas de 1866 y 1870-1871 (Droz, 1973:100).

Las polticas antisocialistas eran el resultado, en buena medida, del temor a las revoluciones en un momento en el que Alemania sufra un acelerado proceso de industrializacin. Los cambios en la dinmica social eran profundos y no estaban exentos de tensiones. En 1878 tuvieron lugar una serie de atentados, una de ellas contra la vida del emperador (lvarez Uria, 2004:181). El 17 de noviembre de1881, escribe lvarez Uria (2004:181) tuvo lugar el famoso mensaje imperial que marcaba un cambio de rumbo en las polticas sociales: () la superacin de los males sociales no puede encontrarse exclusivamente por el camino de reprimir los excesos socialdemcratas, sino mediante la bsqueda de formulas moderadas que permitan una mejora del bienestar de los trabajadores, signific este mensaje un antes y un despus en la proteccin social de parte del Estado, en ese documento escrito por Bismarck se reconoce por primera vez el ejercicio de esa proteccin como un derecho de los trabajadores. Frente a las polticas liberales de represin aplicadas hasta entonces, se optaba al fin por las polticas de reformas sociales basadas en la previsin social. Como destaca Zorgbibe (1997:23-33), desde el punto de vista de la poltica exterior, la consumacin de la unificacin alemana, termin provocando un enfrentamiento entre dos concepciones claramente opuestas.
De una parte la que defenda el Canciller Bismarck, segn la cual el Imperio alemn deba concentrarse en reforzar su papel de potencia continental hegemnica, reforzando sus alianzas con Rusia y la Doble Monarqua austro- hngara. De otra, la visin del Kaiser Guillermo II, que aspiraba a convertir el Imperio alemn en una potencia mundial, una vez garantizada su posicin en Europa, mediante la expansin colonial y el desarrollo industrial y comercial. En esta segunda concepcin, conocida como la Weltpolitik, el Imperio ruso se converta en un rival como lo eran tambin Francia y Gran Bretaa.

Se expidieron en Alemania20 en ese tiempo de manera sucesiva tres leyes (IMSS, 1983: 15-30): el 13 de Julio de 1883 la Ley del Seguro de Enfermedades, el 6 de Julio de 1884, la del Seguro de

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El ejemplo de Alemania es rpidamente seguido en Europa, pues entre los aos de 1887 y 1888 Austria adopta leyes sobre seguro de accidentes de trabajo y sobre seguro de enfermedad; Hungra lo hace en 1891. En Dinamarca se crea el seguro de vejez en 1891; el de enfermedades y maternidad en 1892 y el de riesgos de trabajo en 1898. En Suecia, el seguro de enfermedades y maternidad en 1891, el de riesgos de trabajo en 1901, el de invalidez-vejezmuerte en 1913. Noruega dicta su primera legislacin de proteccin contra riesgos de trabajo en 1895 y de seguro de enfermedad-maternidad en 1909. Las ideas sobre los seguros sociales atraviesan los ocanos y as, en Nueva Zelanda, se instituye el seguro de vejez en 1878; el de riesgos de trabajo en 1902 y 1918, y por ltimo el de invalidez y vejez en 1908, de tal manera que en los comienzos del siglo XX ya cuentan con seguros sociales Holanda (1901-1913)Irlanda (1897-1908-1911, Italia (1898,1912,1919), Luxemburgo (1901-1902 y 1911), Reino

40 Accidentes de Trabajo de los Obreros y Empleados de Empresas Industriales y durante 1889 la del Seguro de Invalidez y vejez.
Con ello el Estado pretenda fortalecer la importancia de la seguridad social interviniendo en la vida econmica del pas, Bismarck pensaba que con este tipo de disposiciones se lograba la tranquilidad econmica ya que afirmaba un hombre que tiene asegurado su porvenir, su vejez tranquila, el bienestar de sus familiares, no es anarquista ni atenta contra la vida del emperador; dmosle ahora a los pobres a lo que tienen derecho antes de que nos lo arrebaten por la fuerza.

Los gobiernos locales alemanes pusieron en marcha fondos de enfermedad que exigan de los trabajadores el pago obligatorio de cotizaciones a la caja correspondiente. En caso de enfermedad, el trabajador asegurado reciba determinadas prestaciones.
Al seguro de enfermedad le siguieron otros similares para cubrir las contingencias por accidente laboral, invalidez y vejez. Los tres socios de estos regimenes (trabajadores, empleadores y el Estado) participaban en su funcionamiento y debe destacarse que la solidaridad obrera desempe una funcin preeminente en su concepcin, establecimiento y administracin, (OIT, 1995: 6-7)

Esas primeras Leyes de Seguros Sociales Obligatorias aprobadas en Alemania, representaron una forma ms evolucionada de las instituciones que para esa poca auxiliaban a la sociedad.
Este nuevo sistema, creado para proteger a los individuos contra los principales riesgos de la vida, se diferenciaba de las antiguas formas, principalmente en su obligatoriedad, pues las instituciones pasaron a ser entes de la organizacin pblica, donde el Estado tena una parte importante de la responsabilidad por su funcionamiento (Uzcstegui, 1990:43).

La aprobacin de esas leyes demuestra, en gran medida, las notables cualidades de poltico y dirigente del Canciller de Hierro (Uzcstegui, 1990:51).
Bismarck, con una visin clara del problema social, decide enfrentarse a la clase trabajadora, no con las armas tradicionales de la represin policial, y logra convencer a los liberales que calificaban el proyecto de intervencionista, y a los socialistas, que preferan las leyes de beneficencia, para que optaran por una institucin que planificada en esta forma, si bien no iba a solucionar el problema en forma integral, por lo menos detena el fermento de una revolucin planteada por la clase trabajadora, que se haca cada vez ms agresiva y que poda dar al traste con el sistema imperante.

La creacin de los seguros sociales fue de hecho un fenmeno de necesidad e inters compartido del gobierno y los trabajadores de Alemania. Fue en ese pas donde un conjunto de circunstancias polticas, sociales y econmicas dio lugar a que aparecieran fuerzas y acciones que a travs del tiempo y con la presencia de individuos esenciales en ese momento, llevaron a la prctica una serie de reformas que cambiaron en muchos aspectos la vida de esa sociedad, cuyo ejemplo se proyecto a otras naciones, Bismarck deca no sin razn que la inseguridad social de los trabajadores era lo que los converta en un peligro para el Estado, aun cuando nunca quiso a los obreros, comparta que estos al enfermarse dejaban de producir, as el Estado perda si no los rehabilitaba rpidamente. Adems la Ley obligaba a los patronos a pagar parte de los costos de la enfermedad, pues las cuotas eran tripartitas es decir, conformada por patronos, trabajadores y Estado (Jaramillo, 2005:173-174).
Unido (1897,1908,1912), Servia (1910), Rusia (1911), Rumania (1912, Rumania (1912), Bulgaria (1918) (CIES,1984:12).

41 El conflicto poltico y personal entre ambos dirigentes se sald con la destitucin de Bismarck en Marzo de 1890 y el final del sistema bismarckiano (Zorgbibe, 1997:23-33). 2.2.2 El Plan Beveridge y el nacimiento de la Seguridad Social Al iniciar el siglo XX, la evolucin del capitalismo primitivo dio origen al moderno Estado de Bienestar (Snchez Gonzlez 2002-165).
El ahorro dej de ser conveniente para la economa, el consumo de masas se transform en el motor de la economa y para incentivar el consumo lo ms conveniente era que el ciudadano no necesitase ahorrar para asegurar su propio futuro; si el Estado le aseguraba al ciudadano frente a los riesgos,-especialmente los riesgos de enfermedad, invalidez, desempleo y vejez-, se hacia innecesario el ahorro individual, por lo que toda la capacidad econmica de los ciudadanos se convertira en consumo directo, que a su vez podra invertirse para reactivar la economa; a este sistema de seguridades sociales, con el Estado como benefactor, se le ha llamado <<estado de bienestar>> o welfare state siendo el economista keynes uno de sus principales tericos.

En el Siglo XX, el trmino Seguridad Social se utiliz por primera vez en un documento normativo en la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos de 1935, ya antes muchas personas lo haban utilizado pero no en documentos normativos.
Despus, en 1938 Nueva Zelanda fue el segundo pas en utilizarlo en su legislacin, en ese momento todava no haba una diferencia clara entre seguro social y seguridad social. La expresin se difundi universalmente despus de la Segunda Guerra Mundial para designar las nuevas ideas surgidas en el campo de la previsin social (IMSS, 1983-15).

Peris (2009:5-6), comenta que el 10 de Junio de 1941 el ministro sin cartera Artur Greenwod anunci en la Cmara de los Comunes de la Gran Bretaa el nombramiento de una Comisin encargada de estudiar un plan de Seguridad Social para la reconstruccin del pas despus de la guerra, designndose como presidente de la Comisin a Sir William Beveridge, miembro de la Facultad de Economa del Instituto Econmico de Londres; la Comisin Interministerial recibi el encargo de realizar un estudio de los sistemas de seguridad social y servicios similares, incluso el de accidentes de trabajo, relacin entre los mismos y proponer soluciones. El 27 de enero de 1942 Greenwod anunci y envi una carta a Beveridge que la Comisin estaba facultada para proponer la ampliacin de los Sistemas Nacionales de Seguro que incluira otras incidencias como la ayuda de defuncin y otros riesgos y lo responsabiliza de manera personal de las opiniones y propuestas de ndole poltica que contenga, y con fecha 20 de noviembre de 1942, Sir William entreg su informe al Gobierno Ingls. El informe Beveridge, titulado El Seguro Social y sus servicios conexos, es el primer documento de esta naturaleza que se conoce en el campo de la seguridad social.
En l se hace un examen de la situacin socioeconmica del pas, se analizan todas las antiguas tcnicas e instrumentos utilizados para el auxilio de la poblacin y se sintetizan en un solo cuerpo los procedimientos, dndole un carcter integral a la organizacin, y sealando a los Seguros Sociales y los servicios conexos, como las principales instituciones y las ms adecuadas en la solucin de los problemas planteados (Uzcstegui, 1990:82).

En su parte crtica profundamente realizada, el informe Beveridge destaca las dos principales caractersticas de la legislacin britnica: la insuficiencia y la complejidad.
En su parte constructiva, el informe comentado perfila dos caminos para obtener sus objetivos de una mayor justicia social: ir a la unificacin de sistemas e instituciones y el extender el campo de

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los beneficiados. El informe es considerado como la carta de Seguridad Social contempornea y provoc un movimiento poltico-social de tal envergadura que, traspasando los lindes de su propio pas, hizo impacto en el campo internacional y en la lnea programtica sostenida por los aliados de la segunda guerra mundial (Bowen , 1992-75).

Beveridge pudo decir en su informe (Bowen, 1992-76) seguramente estremecido por el espectculo de la Gran Guerra y de las injusticias sociales que el vea consagradas a la vez que indefendibles: Un momento revolucionario en la historia del mundo es un tiempo para revoluciones y no para simples reparaciones.
La poltica de Seguridad Social debe estar dirigida afirmaba, a abolir el estado de indigencia asegurando a todo ciudadano, pronto a servir segn sus medios, una renta suficiente en todo momento para satisfacer sus cargas. Y comentaba ms adelante despus de analizar lo insuficiente que era para ello la proteccin de redistribuir solamente las rentas de la clase trabajadora: Queremos demostrar que la abolicin de la miseria habra sido fcil antes de la guerra al destinar a ello los recursos econmicos de la comunidad; la indigencia es un escndalo debido al hecho de que no se tom cuidado de prevenirla.

El Plan Beveridge (Peris, 2009:59, 79-100), contempla tres previsiones para que el sistema de seguridad social sea satisfactorio: 1) Asignaciones familiares o bonificaciones a personas encargadas de cuidar a los infantes hasta la edad de quince aos y si se ampla la edad escolar hasta la edad de diecisis; todo ello con la finalidad de darle todos los cuidados que sean posible, en la infancia es cuando se forma el hombre fuerte, es una ayuda a los padres para hacer frente a sus obligaciones y aceptacin de nuevos deberes por parte de la sociedad, las asignaciones se proveern de los tributos del Estado. 2) Servicios completos de salubridad y convalecencia para prevenir y curar las enfermedades restableciendo a los individuos en su capacidad de trabajo, disfrutaran de este beneficio todas las personas sin distincin, facilitar los medios para que se restablezca una persona enferma es un deber del Estado y del mismo enfermo, que est por encima de cualquier otra consideracin, se pretende con ello lograr una salud positiva, preservacin de las enfermedades y curacin de las dolencias por lo que es necesario poner a disposicin de cualquier individuo todos los servicios mdicos necesarios, desde el punto de vista de la seguridad social, el plan ideal es aquel que comprenda un servicio de salud que asegure plenamente todos los tratamientos preventivos y curativos de toda clase a todos los ciudadanos sin distincin, sin lmite de ingresos y sin barreras econmicas, y 3) Continuidad en el trabajo, es decir, evitar el paro colectivo, Beveridge 21 incluye en su plan cinco razones para afirmar que un sistema satisfactorio de seguro social supone la
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Menciona Beveridge en su informe que el plan no consiste en dar a todos algo a cambio de nada y sin esfuerzo, consiste en asegurar los medios para vivir, a condicin de trabajar y de contribuir y con el objeto de conservar los hombres aptos para el trabajo, el plan es un programa de poltica social que lucha contra los cinco malditos: la necesidad fsica, enfermedad, ignorancia, la miseria y el ocio, es un programa caro, pero lo cierto es que ningn ingreso inferior a subsidios y pensiones que el plan propone podra ser considerado cientficamente como suficiente para cubrir las necesidades de la vida humana, la victoria en la guerra se logra con el mximo esfuerzo de los ciudadanos, la victoria ha de conducirnos a vivir en un mundo mejor que el anterior, que ser ms fcil que los ciudadanos consagren todos sus esfuerzos a las necesidades blicas si saben que su Gobierno se ocupa de preparar con tiempo los planes de ese mundo mejor, y que para que esos planes estn preparados a tiempo, deben ser hechos

43 prevencin de la continuidad en el trabajo, tres de ellas se relacionan con los detalles del seguro social, la cuarta con su mismo principio y la quinta se refiere a la posibilidad de pagar los servicios; las tres referentes al seguro social son: otorgamiento de un subsidio mientras dura la incapacidad, elaborar reglas de proteccin en el trabajo, dar oportunidad de ocupacin til y provechosa a las personas que sufrieron accidentes, a las enfermas o a los que sufren impedimentos fsicos; el principio que plantea la cuarta razn es la utilizacin de la fuerza del Estado en la medida que se estime necesario para asegurar a todos, si no una absoluta continuidad en el trabajo, por lo menos una posibilidad razonable de empleo remunerado; la quinta razn se refiere a la necesidad de cubrir cuotas en la medida de las posibilidades pues los subsidios pueden disminuir los medios econmicos para cubrir el Plan de Seguridad, por lo que recomienda una escala de cuotas en sentido anverso, es decir, aumentarlas en los aos prsperos y reducindolas en los malos aos. Es esta triple finalidad lo que el Plan conoce bajo el nombre de previsiones (Peris, 2009: 10-11), para alcanzarlas se asientan tres principios bsicos del proyecto:
1) Es el momento de hacer revoluciones, se necesitan realizaciones totales, no remiendos a lo viejo, es el momento de utilizar nuestra experiencia. 2) La seguridad social debe ser tratada como una parte solamente de una amplia poltica de progreso social, ya que ella combate slo la necesidad, que es uno de los cinco obstculos de la reconstruccin; los otros son la enfermedad, la ignorancia, la miseria y la ociosidad; y 3) La seguridad social debe ser alcanzada por la cooperacin entre el Estado y el individuo.

Al respecto Etala (2002:48) comenta que con esas tres previsiones se desarrolla el Plan de Seguridad Social, combinando tres mtodos distintos:
1. Seguro social: Lleva implcito el principio de solidaridad y mancomunidad, todos debern contribuir, se destina a cubrir las necesidades bsicas; se reciben los beneficios si se pagan cuotas, es de carcter contributivo y obligatorio, impuesto por el Estado, lo que garantiza que las generaciones futuras sean los que cubran las cuotas que servirn para cubrir a los asegurados actuales, no requiere crear reservas. 2. Asistencia nacional: Se brinda en casos especiales; significa la obtencin de los beneficios mediante la prueba de necesidad, independientemente de haber pagado o no las cuotas previamente; su costo corre a cargo de la Hacienda Pblica, la cual debe asegurar asistencia mdica gratuita a toda la poblacin, tanto en el plano de la prevencin como del tratamiento. 3. Seguros voluntarios: La esencia de este tipo de seguro es que su prima se ajusta exactamente al riesgo; precisa la creacin de un fondo con el pago de cuotas desde la temprana edad con el objeto de prepararse contra el aumento progresivo de riesgos en la vejez y acumular reservas para las adversidades futuras.

El Plan o Informe Beveridge es consecuencia de los planteamientos tpicos de los seguros sociales de carcter obligatorio, por lo que trata de combinarlo con la asistencia y con el seguro voluntario. La idea de constituir un Plan de Seguridad Social tenia la finalidad de liberar de los estados de necesidad a todos los ciudadanos, con ello el seguro social se concibe como un seguro
ahora; si las democracias unidas demuestran ahora poseer fortaleza, valor e imaginacin iguales a sus deseos manifiestos, pueden preparar una paz mejor mientras sostienen la guerra, y de ese modo ganaran dos victorias juntas, que en verdad son una sola. (Peris, 2009:101-103).

44 nacional que desplaza la garanta frente al riesgo por la garanta de satisfaccin de las necesidades sociales. Los hechos ms notables en nuestro tiempo son el conjunto de sistemas, leyes, planes, programas, organismos y asociaciones que al utilizar la expresin protegen al hombre frente al riesgo social. El Estado debe ofrecer seguridad mediante servicio y contribucin (Uzcstegui 1990:83) al organizar la seguridad, no debe ahogar el incentivo, la oportunidad, la responsabilidad; al establecer un mnimo nacional, debe dejar campo abierto y fomentar la accin voluntaria de cada individuo encaminada a lograr para si y para su familia, algo ms que aquel mnimo. Propone el informe Beveridge (Netter, 1960-24) un sistema generalizado de seguros sociales, que cubran a todos los ciudadanos (no solamente a los asalariados) en cuanto a necesidades comunes a todos (jubilacin, tratamiento mdico).
Plantea el principio de la unificacin de los servicios competentes. Considera que la seguridad social es inseparable de una poltica de pleno empleo y que no constituye ms que un elemento de la accin para la liberacin de la necesidad.

Respecto a ste ltimo cambio, Beveridge, considera la necesidad de unificacin del Seguro Social y la Asistencia, respecto a su administracin, por un Ministerio de Seguridad Social con oficinas de seguridad locales al alcance de todas las personas asegurada;
Seala adems el autor que las principales ventajas del cambio fueron: a) la supresin de los problemas de competencia, es decir de disputas acerca de cul autoridad es la responsable para tratar un caso particular, y conforme a que principios y b) conveniencia, para la persona asegurada, de tener una sola autoridad con quien tratar, en lugar de ser llevada de Herodes a Pilatos (Uzcstegui, 1990:83).

El informe sirvi de pie de partida a una amplia reforma legal que ha colocado a la poltica social britnica a la vanguardia de las realizaciones de la seguridad social: la ley de 15 de junio de 1945 sobre asignaciones familiares; la del 26 de junio de 1946, sobre accidentes de trabajo; la del 1 de agosto de 1946 sobre Seguros Sociales; la del 6 de noviembre de 1946, que cre el Servicio Nacional de Salud y la del 13 de mayo de 1948 que reorganiz y unific los Servicios de Asistencia y Previsin Social de Inglaterra, Pas de Gales y Escocia.
El viejo sistema ingles de cubrir solo algunos de los riesgos sociales y nicamente en beneficio de reducidos grupos ciudadanos, especialmente de trabajadores subordinados, fue sustituido por una amplia organizacin nacional de Seguridad Social unificada y completa, que atiende a todos los ciudadanos necesitados (Bowen, 1992-77).

Por su parte Beveridge, llevado ms bien por la modestia que por una autntica apreciacin del fenmeno social, se resista a darle a su informe el valor que le ha sido asignado por los entendidos de la materia.
As en octubre de 1962 prologando la obra de Schottland sobre El Programa de la Seguridad Social en Estados Unidos afirmaba: la accin gubernamental para proporcionar a los ciudadanos la Seguridad Social no comenz con el Informe de Beveridge en 1942. En Gran Bretaa empez, y lo he dicho a menudo, antes de la primera guerra mundial, y la idea de dar un servicio gratuito de salud data de ms o menos seiscientos aos, habiendo sido aplicado en Westminster en 1300 (Bowen, 1992:77).

Bowen (1992:77) afirma que respetando el sentimiento de Lord Beveridge al afirmar lo dicho, el verdadero nacimiento de la Seguridad Social como un movimiento integral de accin contra la

45 miseria y los riesgos sociales, ampliamente extendidos y con sustento jurdico y por ende obligatorio empez a perfilarse a raz de su comentado informe en 1942. El plan formulado por Beveridge y presentado ante el parlamento ingls que desarrolla un plan de seguridad social concebido como la garanta de una proteccin completa, de acuerdo a la frmula de la cuna a la tumba, es un plan presentado en forma de Informe para obtener la liberacin de la miseria por el mantenimiento de los ingresos.
Para lograr ese objetivo, era necesario la conjugacin de diversos medios: el seguro social, la asistencia social, los seguros voluntarios, las asignaciones para los nios, los servicios de salud y rehabilitacin, el mantenimiento del empleo y la seguridad en todo tiempo de un ingreso suficiente. El Plan Beveridge es el resultado de la aplicacin de una poltica integral de bienestar social para todos los miembros de la sociedad (Mammarella, 2008-46-47).

Despus, en 1938 Nueva Zelanda fue el segundo pas en utilizarlo en su legislacin, en ese momento todava no haba una diferencia clara entre seguro social y seguridad social la diferencia surgi con el informe Beveridge, un estudio profundo sobre la funcin y los objetivos de los seguros sociales, en ese momento difcil, cuando no solamente existan los problemas sociales, sino que tambin la circunstancia de un enfrentamiento blico cruento y doloroso.
El informe Beverige, por primera vez, hace una diferencia exacta entre seguro social y seguridad social. Indica que solamente existe seguridad social cuando est toda la poblacin protegida por los seguros sociales; por uno o varios, pero lo importante es que toda la poblacin est protegida. Slo entonces se est frente a un verdadero sistema de seguridad social (IMSS 1983: 15-30).

Al respecto, Uzcstegui (1990:54) afirma que los seguros sociales no son toda la seguridad social, no puede, por tanto, confundirse estos dos trminos. Los seguros pueden ser, y son en realidad, una de sus partes ms importantes, el instrumento ms eficaz para su realizacin, al menos en los actuales planes de la Seguridad Social, pero no agotan todo su contenido. Los seguros sociales son parciales, inadecuados, la Seguridad Social es integral y unitaria o no es nada. Una vez analizada la estrecha vinculacin del derecho social con el derecho del trabajo y con el derecho de la seguridad social, as como el surgimiento de la seguridad social como un derecho de los trabajadores a partir del siglo XIX y con el establecimiento de los seguros sociales, en el punto siguiente se estudiar la seguridad social ya no como un derecho de los trabajadores, sino para todos los habitantes de un pas, por lo que se hace necesario analizar el origen etimolgico, la importancia social, los opiniones de algunos autores, los organismos internacionales que promueven la atencin primaria en salud como parte substancial de la seguridad social en el slogan salud para todos.

2.3 Etimologa y concepto de Seguridad Social Desde los ms antiguos tiempos el hombre y las civilizaciones se han preocupado por la Seguridad Social, ante el peso de la inseguridad en todos los rdenes, no obstante que es una institucin moderna, su inspiracin es tan antigua como la necesidad del hombre de combatir esta inseguridad. El trmino seguridad proviene del latn seguritas, derivado del adjetivo

46 securus22, que significa confianza, seguridad de una persona procedente de la idea de que no hay ningn peligro que temer (IMSS, 1988:10). La palabra social es la relativa a la sociedad: orden social. Seguridad Social: conjunto de leyes y de los organismos que las aplican, que tienen por objeto proteger contra determinados riesgos sociales como accidentes, enfermedades y otras contingencias (Garca Pelayo y Gross, 1985: 951). El concepto de seguridad est comprendido en las propuestas tericas de Abraham Maslow, quien plantea en su libro Motivation and Personality (Motivacin y Personalidad) citado por Chiavenato (2001: 304-305) la pirmide de jerarqua de las necesidades (figura 2.1) la cual tiene su fundamento en la escuela humanista de la administracin y permite adentrarse en las causas que mueven a las personas a trabajar en una empresa y a aportar parte de su vida a ella. El concepto de jerarqua de necesidades de Maslow, planteado dentro de su teora de la personalidad, una serie de necesidades que ataen a todo individuo y que se encuentran organizadas de forma estructural (como una pirmide). Figura 2.1 Pirmide de jerarqua de las necesidades de Maslow
AUTORREALIZACIN NECESIDADES DE ESTIMA NECESIDADES SOCIALES NECESIDADES DE SEGURIDAD NECESIDADES FISIOLGICAS

Fuente: a partir de Chiavenato (2001: 304)

a. Necesidades fisiolgicas: necesidades vegetativas relacionadas con hambre, cansancio, sueo, deseo sexual, etc. Estas necesidades tienen que ver con la supervivencia del individuo y de la especie, y constituyen presiones fisiolgicas que llevan a buscar cclicamente la satisfaccin a ellas. b. Necesidades de seguridad: llevan al individuo a protegerse de todo peligro real o imaginario, fsico o abstracto. La bsqueda de seguridad, el deseo de estabilidad, la huida del peligro, la bsqueda de un mundo ordenado y previsible son manifestaciones tpicas de estas necesidades de seguridad. Al igual que las necesidades fisiolgicas, las de seguridad se relacionan con la supervivencia del individuo. c. Necesidades sociales: relacionadas con la vida social del individuo con otras personas: amor, afecto y participacin conducen al individuo a la adaptacin o no a lo social. Las relaciones de amistad, la necesidad de dar y recibir afecto, la bsqueda de amigos y la participacin en grupos estn relacionadas con este tipo de actividades. d. Necesidades de estima: relacionadas con la autoevaluacin y la autoestima de los individuos. La satisfaccin de las necesidades de estima conduce a sentimientos de confianza en s mismo, autoaprecio, reputacin, reconocimiento, amor propio,
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Sinnimo de certeza, certidumbre, proteccin, firmeza, entereza.

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prestigio, estatus, valor, fuerza, poder, capacidad y utilidad. Su frustracin puede generar sentimientos de inferioridad, debilidad y desamparo. e. Necesidades de autorrealizacin: relacionadas con el deseo de cumplir la tendencia de cada individuo a utilizar todo su potencial, es decir, lograr su realizacin. Esta tendencia se expresa mediante el deseo de progresar cada da ms y desarrollar todo su potencial y talento.

Lo anterior pone de manifiesto que la seguridad juega un papel relevante como garante del derecho humano a recibir atencin mdica, hospitalaria, medicamentos, proteccin sobre riesgos y una vejez digna, con salud se pueden alcanzar los objetivos de cualquier comunidad, otorgar a la poblacin atencin primaria en salud trae consigo beneficios para un pas y prosperidad para sus habitantes. No slo es obligacin moral de cualquier dirigente velar por la salud de los dems y de la suya propia; aparte de los requerimientos legales, la salud integral tiene fuertes influencias en la economa de una organizacin y de un pas. La salud es el elemento ms importante del bienestar de la poblacin, ya que permite elevar la calidad de vida y el desarrollo humano, fsico y mental de las personas, permitindoles participar y contribuir en las diferentes actividades relacionadas al desarrollo integral de una entidad econmica y de una comunidad. La proteccin de la salud no puede ser considerada una mercanca objeto de caridad o un privilegio: es un derecho social. En Amrica, fue Simn Bolvar el primero en utilizar el concepto de seguridad social cuando el 15 de febrero de 1819, en su discurso de Angostura, expres: el gobierno ms perfecto es aquel que produce mayor suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor estabilidad poltica (IMSS, 1983:15-30). El concepto Seguridad Social, siempre sensible y esquivo, ms que jurdico es de ndole filosfico, (Ruiz Moreno, 2008:211) dado que en el pueden englobarse prcticamente todas las aspiraciones humanas para alcanzar una vida ms o menos segura, digna y plena, sobre todo apuntando a lograr una existencia socialmente justa al hallarse y sentirse todos los individuos protegidos por el Estado en este mundo tan inseguro en que habitamos. A pesar de que la Seguridad Social constituye una proteccin del cual el mundo contemporneo no podra prescindir, no existen actualmente criterios unificados todava en cuanto a su definicin, ya que las naciones de acuerdo a sus historia, idiosincrasia, usos, costumbres, polticas sociales y otros factores cada quin lo entiende e instrumenta a su manera. Menciona Ruiz Moreno (2008:212), que tratar de describir y entender la seguridad social 23 es casi imposible, coloquialmente la seguridad social es una especie de red protectora en el circo de la vida; ; se trata de un sistema protector social que, necesitado por los seres humanos -que somos y estamos seguros desde la cuna hasta la tumba-, fue creada por la sociedad a travs de los
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La seguridad social, en razn de su origen y finalidades que persigue, fue planeada e instrumentada para que originariamente fuera administrada por el Estado, y en algunos casos excepcionales, aunque solo en ciertos rubros (Ruiz Moreno, 2008:212).

48 diversos mecanismos legislativos y/o administrativos internos nacionales, y luego, con el avance cientfico, mediante normas supranacionales. Pasco (1998:169-170) afirma que el concepto seguridad social fue definido por primera vez en la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), reunida en Filadelfia en 1944, en los siguientes trminos:
la seguridad social engloba un conjunto de medidas adoptadas por la sociedad con el fin de garantizar a sus miembros, por medio de una organizacin apropiada, una proteccin suficiente contra riesgos a los cuales se hayan expuestos. El advenimiento de esos riesgos entraa gastos imprevistos, a los que el individuo que dispone de recursos mdicos no puede hacer frente por s solo, ni por sus propios medios, ni recurriendo a sus economas, ni sindole tampoco posible recurrir a la asistencia de carcter privado de sus allegados.

Por su parte Arce (1972:723) intenta acercarse al concepto de seguridad social al comentar lo siguiente:
La seguridad social es el instrumento jurdico y econmico que establece el Estado para abolir la necesidad y garantizar a todo ciudadano el derecho a un ingreso para vivir y a la salud, a travs de un reparto equitativo de la renta nacional y por medio de prestaciones del seguro social, al que contribuyen los patrones, los obreros, y el Estado-o algunos de estos-, como subsidios, pensiones y atencin facultativa, y de servicios sociales, que otorgan de los impuestos las dependencias de aquel, quedando amparados contra los riesgos profesionales y sociales, principalmente de las contingencias de la falta de ganancia para su sostenimiento y el de la familia.

Al referirse al tema Carrillo Prieto (1991:25-26), contradice al autor anterior y escribe que el derecho del trabajo y la seguridad social poseen un mismo fundamento, y su propsito, a pesar de las aparentes diferencias, es uno solo: asegurar al hombre una vida digna.
La diferencia entre los dos estatutos mira ms bien al tiempo, pues el derecho del trabajo contempla el momento de la prestacin de los servicios a fin de que no se dae la salud del trabajador o se ponga en peligro la vida, de que se respeten la libertad y la dignidad del hombre y se le pague una retribucin adecuada y equitativa. La seguridad social contempla al nio, a la familia y al anciano o invalido, independiente de la prestacin actual de un servicio.

Para Cabanellas, (1968:776) el seguro social es aqul sistema donde los riesgos y todas las contingencias personales, familiares y econmicas a que estn sometidas ciertas personas (principalmente los trabajadores), se encuentran cubiertas en un solo rgimen de aseguracin que ampara cualquier eventualidad adversa para el asegurado.
Pero la seguridad social no se agota en el seguro social, pues si bien ste comprende una de sus partes de mayor importancia actual y constituye uno de los medios de aquella para el cumplimiento de sus fines, la seguridad social va mucho ms all, ya que mientras los seguros sociales tienden a cubrir slo determinados riesgos, en cambio, la seguridad social procura garantizar el bienestar en todos y cada uno de los instantes de la vida del hombre.

Desde el punto de vista legal, seguridad social es el conjunto de normas por las cuales el Estado protege y cuida de las personas y les garantiza sus derechos a la salud, asistencia mdica, medios de subsistencia y servicios sociales (IMSS, 1988:10). La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT, 1992:3) ha entendido la seguridad social, como la proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros mediante una serie de medidas pblicas contra las privaciones econmicas y sociales que de otra manera derivaran de la

49 desaparicin o de una fuente reduccin de sus ingresos como consecuencia de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo o enfermedad profesional, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y tambin la proteccin en forma de asistencia mdica y de ayuda a las familias con hijos. En este sentido, el artculo 22 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos suscrita el 10 de diciembre de 1948, es categrico al prescribir: Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la Seguridad Social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. La Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social, Carta Constitucional de la OISS, Lima Per 1954, a su vez expresa: El hombre, por el slo hecho de su condicin, tiene el derecho de Seguridad Social, concebido como la cobertura integral de sus contingencias y la garanta de los medios para el desarrollo pleno de su personalidad y su integracin permanente en la comunidad. Arias Galicia (2004:657) comenta que el artculo 3 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos establece lo siguiente: Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona, el artculo 25 asienta: Toda persona tienen derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios. El artculo nueve del Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Protocolo de San Salvador del 17 de noviembre de 1988, establece el Derecho a la Seguridad Social:
1.Toda persona tiene derecho a la seguridad social que la proteja contra las consecuencias de la vejez y de la incapacidad que la imposibilite fsica o mentalmente para obtener los medios para llevar una vida digna y decorosa. En caso de muerte del beneficiario, las prestaciones de seguridad social sern aplicadas a sus dependientes. 2.Cuando se trate de personas que se encuentran trabajando, el derecho a la seguridad social cubrir al menos la atencin mdica y el subsidio o jubilacin en casos de accidentes de trabajo o de enfermedad profesional y, cuando se trate de mujeres, licencia retribuida por maternidad antes y despus del parto.

2.4 La Seguridad Social y sus Principios doctrinarios A partir de la Segunda Guerra Mundial, la mayora de los pases iniciaron procesos de introduccin y ampliacin de la seguridad social. Exista una clara conciencia de que la proteccin social de los habitantes no se poda confiar, solamente, a los esfuerzos sociales colectivos; el Estado estaba obligado a controlar la direccin de su administracin (Ruezga, 2005:2).

50 Por aquel entonces, muchos pases obtuvieron o estaban a punto de obtener su independencia, y como parte de sus esfuerzos de reconstruccin deseaban ampliar la proteccin social de sus ciudadanos. Cuando se habla de seguridad social, debe recordarse que esta se compone de diferentes elementos: el seguro social, la asistencia social, las prestaciones que se financian con cargo a fondos del Estado, las prestaciones familiares y los fondos de previsin; y que deben relacionarse con las prestaciones complementarias de los empleadores. Sera ideal que la seguridad social protegiera a todos los miembros de un pas, cualquiera que fuera su situacin econmica (Solorio, 2001:21)
si la cobertura fuera universal expresara la solidaridad de la comunidad considerada como un todo, y, por supuesto, este concepto subyace en toda la idea de la seguridad social, tambin sera ideal que la proteccin fuese uniforme en toda la comunidad; sin embargo, lo ideal no siempre es prctico, e incluso los pases con formas mas avanzadas de proteccin social no pretenden que todos los ciudadanos tengan una cobertura completa o adecuada. Adems las condiciones y los estilos de vida cambian, y lo que se consideraba adecuado y justo hace veinte aos no puede ser apropiado hoy da. Por razones de historia, cultura, religin o tradicin, a ciertos programas se les puede dar mayor nfasis que a otros. Las condiciones polticas y econmicas tambin tienen que ser consideradas a la hora de adoptar decisiones acerca de cules son los regmenes que se adecuan a las circunstancias.

Para la OIT (1995:89), cuando mayor sea la proteccin de la seguridad social, tanto mayor ser la intervencin del gobierno central en la direccin de su poltica. Esto es comprensible, dada su responsabilidad ltima por el bienestar social y econmico de toda la poblacin. El gobierno central, querr, sin duda, intervenir en la naturaleza de las prestaciones, el contenido de las leyes, la cantidad de fondos y su asignacin en el marco de los planes econmicos nacionales. Al principio, cuando empez la seguridad social, (Solorio, 2001:23-24) sta se basaba en los principios del seguro social.
A menudo su cobertura era limitada como fue el caso de determinados tipos de trabajadores como mineros, ferroviarios o en ciertas ciudades o ciertas regiones, incluso actualmente muchos pases no pueden hoy en da, poner en marcha tan rpidamente como quisieran coberturas ilimitadas y menos aun universales de sus poblaciones; uno de los problemas consiste en que pocas veces es posible abarcar todo desde el principio a todas las personas de la comunidad, por lo que empiezan abarcando sectores que estn razonablemente organizados y donde se facilita administrativamente la gestin, pero cuando se adquiere experiencia se pueden abarcar otros sectores y alcanzar a un mayor nmero de personas24.

Uzcstegui (1990:98-99) cita a Patn (1954:813-815) cuando ste menciona acertadamente: Cuando el derecho de la seguridad social se funda en el trabajo, el campo de aplicacin del seguro social es limitado; solo comprende a los trabajadores, sean o no asalariados.
Y si arranca de la debilidad econmica laboral, su alcance es aun ms restringido, pues su aplicacin se condiciona a los trabajadores que ganan hasta cierto lmite o tope de salario o ms propiamente a los que ganan remuneraciones insuficientes. Lo que se percibe por encima de ese lmite, es ignorado para efectos de cotizaciones y prestaciones. En cualquiera de estas dos
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No obstante, en muchos pases, donde la primera intencin fue la extensin de la cobertura de este modo, aun no ha sido posible hacerlo. Muchos trabajadores de pequeas empresas o trabajadores domsticos privados, o aquellos que trabaja ocasionalmente, permanecen, por tanto, sin cobertura muchos aos despus de la instauracin del rgimen (Solorio, 2001:24).

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hiptesis, se tropieza con dificultades para explicar el derecho de garanta contra los infortunios tratndose de trabajadores independientes o de los individuos que no son trabajadores, en el sentido estricto del trmino (amas de casa, nios, invlidos, rentistas). En cambio, el derecho de la seguridad social, basado en la propia vida, tiene horizontes incomensura (sic); comprende prcticamente a toda la poblacin de un pas, es universal en su aplicacin, protege la integridad de la salud y la suficiencia en los medios econmicos de subsistencia, y constituye el reconocimiento explcito de un derecho subjetivo fundamental del hombre, simplemente por su condicin de tal. La seguridad individual es un bien que solo la sociedad puede garantizar a todos y cada uno de sus miembros, mas bien forma parte del derecho de la vida, por cuanto es uno de los medios para conservarlo y como el fin de toda sociedad es precisamente el de proteger y garantizar el derecho a la vida, y repartir los bienes segn merito y necesidad; no hay duda que la seguridad es un atributo humano que la sociedad debe garantizar a todos, por lo mismo que es consustancial al mencionado derecho de la vida. La idea de Seguridad Social, responde a exigencias de la justicia social, y, en realidad ambos conceptos se compenetran y confluyen al mismo resultado, que nos es otro que el reconocimiento del derecho que tienen todos los hombres, por ser solamente hombres, para conducir una existencia digna, libre de miseria, de temor, de la ignorancia, de la enfermedad y de cuantos infortunios puedan afectar a su bienestar fsico y mental.

La seguridad social es un derecho humano fundamental, no cualquier derecho. En la Declaracin Universal de Derechos Humanos, 1948, artculos 22 y 25, se afirma que toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, hacindose expresa referencia a las distintas prestaciones. Los principios por su parte, son o deberan ser, los cimientos que sostienen y conforman una poltica, un accionar. Tambin en seguridad social, los principios cumplen o debieran cumplir, una triple funcin: Integradora (permitiendo dar soluciones coherentes a los casos no previstos); Interpretativa (permitiendo dar soluciones a los casos dudosos); Informadora (inspirando y determinando las nuevas normas a dictarse (OIT 1984:10). La Resolucin de la 89 Conferencia Internacional de OIT de 2001, defini en su Conclusin 4, que todos los sistemas de seguridad social, deberan ajustarse a ciertos principios bsicos:
Prestaciones seguras y no discriminatorias; administracin sana y transparente con costos administrativos tan bajos como sea factible; con fuerte participacin de los interlocutores sociales; con confianza pblica, para lo cual es esencial una buena gobernanza. Sin perjuicio de ello, la redistribucin de la riqueza debe ser considerada tambin como un objetivo fundamental de la Seguridad Social, y ms an desde una perspectiva sindical (OIT, 2007:5).

Tras el comentario anterior y siguiendo la enunciacin que hace Ruiz Moreno (2007:319-320) de los principios de la seguridad social, los cuales se pueden resumir de la siguiente manera: a) Universalidad e igualdad. Implica la tendencia a proteger a todos los hombres25 sin distincin de ninguna especie; Excluye toda discriminacin por motivo de edad, sexo, estado civil o actividad ocupacional menciona Ruezga (2005:6). Al respecto Peate (2008:18), seala que los regmenes de seguridad social influyen en las estructuras
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En Amrica y particularmente en Mxico los procesos de universalidad han sido muy lentos, las instituciones especializadas que administran los seguros sociales no han logrado abrirse campo para implantar una verdadera seguridad social, el sector informal no se encuentra cubierto por los seguros sociales, ya sea por falta de un modelo, o no se tiene la intencin poltica para lograrlo (Ruezga, 2005:3).

52 econmicas, polticas y sociales de los Estados; generan consecuencias importantes en la redistribucin de la renta nacional, que pueden impulsar la economa nacional y el bienestar social, y hasta las relaciones sociales. b) Integralidad y suficiencia de las prestaciones. El sistema de salud tampoco se materializa, pues para ello requiere que cubra sin distingo todas las contingencias de la vida de un individuo. El principio de integridad busca que la cobertura se extienda al mayor nmero de situaciones que puede enfrentar el hombre, lo que provoca una ampliacin permanente de las contingencias sociales protegidas. Ello atiende, afirma Vzquez (1996:343) tanto a los sujetos protegidos como a las situaciones de emergencias consideradas. c) Solidaridad y sostenibilidad financiera. Implica redistribuir las cargas econmicas de la gestin de salud entre todos los ciudadanos26. Los miembros de una sociedad (Peate, 2008:19) deben enfrentarse unidos a los problemas que la vida social impone, adquieren solidariamente la responsabilidad de compartir luchas y triunfos, mediante los programas de seguridad social, el Estado puede organizar todo un sistema de proteccin social; la solidaridad social como deber se transforma en el principio que da solidez al sistema. La seguridad social en Mxico encuentra su lmite en los trabajadores y sus beneficiarios, al otorgar los seguros sociales en sus leyes prestaciones tanto en especie como en dinero; en cambio la verdadera la seguridad social, la que procura garantizar el bienestar en todos y cada uno de los instantes de la vida de los mexicanos buscando la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad para lograr una existencia socialmente justa al ser todos protegidos por el Estado se encuentra ausente, la Seguridad Social es integral y unitaria o no es nada. Una vez analizados, los conceptos y principios de la seguridad social, en el siguiente apartado se tratar el tema de los organismos internacionales que tienen sobre sus espaldas la responsabilidad de constituir mecanismos para la seguridad social, el trabajo y la salud.

2.5 Organismos internacionales de seguridad social, trabajo y salud Para comprender la prctica internacional de la Seguridad Social, del trabajo y la salud en Amrica y en Mxico, es necesario remontarse a los precedentes de ciertos organismos internacionales en este campo; las naciones deben renunciar al concepto absoluto y tradicional de la soberana y caracterizarse en el espritu de solidaridad al aceptar recomendaciones de organismos encargados de promover la extensin y perfeccionamiento de la Seguridad Social, rama del Derecho en que tal sentir ha alcanzado su mxima expresin. La labor que dichos organismos realizan, en cumplimiento de los fines para los que han sido constituidos, es lo que se ha dado en llamar accin internacional o accin poltica internacional.
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Todos los integrantes de una sociedad adquieren la responsabilidad del destino de la misma y de la suerte de cada uno de ellos. La solidaridad se manifiesta, con frecuencia, en el apoyo a las aspiraciones que los seres humanos se han fijado en la bsqueda de un mundo mejor. Los actos de solidaridad, solo logran ser valiosos si se materializan en prestaciones y auxilios con claro significado econmico, adems de un deber social y moral, se manifiesta como un deber econmico y jurdico, los sectores de mayores ingresos, afiliados o no, deben contribuir en mayor medida a fin de que los sectores protegidos de menor nivel contributivo tengan acceso a beneficios dignos y para que estos beneficios se extiendan a los sectores no cubiertos (Ruezga, 2005:5)

53 En tal sentido Salineros (1969:5) escribe que los Sujetos de la Accin Internacional de la Seguridad son aquellos organismos internacionales que promueven polticas y actividades en tal sentido. Por las caractersticas de este trabajo de investigacin, se estudiarn los que realizan actividades dirigidas hacia el trabajo, la salud y la Seguridad Social en Amrica y que por su importancia y contribucin se clasifican de acuerdo a Salineros (1969:6) de la siguiente manera: a) Organismos Internacionales Especializados, y b) Organismos Internacionales de Carcter Poltico Los Organismos Internacionales Especializados son aquellos que dedican el total o gran parte de su actuar a la Seguridad Social, ellos son: La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), La Asociacin Internacional de la Seguridad Social (AISS), La Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS), y la Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social (OISS). Los Organismos Internacionales de Carcter Poltico de acuerdo a Ahumada (1972:107), son aquellos que dedican parte de su actuar al Derecho de la Seguridad Social y polticas en salud, sin constituir sta su actividad principal y su finalidad, pero si un necesario complemento para alcanzarla, como son la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) y el Consejo Econmico y Social (ECOSOC), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 2.5.1 Organismos Internacionales Especializados 2.5.1.1 Organizacin Internacional del Trabajo Digna de reconocerse a niveles internacionales los planteamientos de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) cuyos planteamientos han sido satisfactorios para la evolucin de los sistemas de seguridad social en diversas regiones del mundo. Acerca de los orgenes de la poltica internacional de la seguridad social Bufill (1951:222) afirma que la proteccin de los infortunios y necesidades sociales, con la gran crisis industrial de los siglos XVIII y XIX, adquiri la consideracin del problema tan fundamental que no poda circunscribirse a una o mas naciones y ello determin una serie de esfuerzos para crear asociaciones de Estados encargadas de luchar para el mejoramiento de las condiciones de trabajo y solucin de los infortunios sociales. Estos esfuerzos culminaron en el ao de 1919 con la creacin de la OIT, hecho que marca el punto de partida de una efectiva accin internacional sobre materias de seguridad social. Una poltica de este tipo es en la necesidad y la solidaridad. Necesidad de conseguir para todas las personas la proteccin a que tienen derecho y solidaridad entre Estados para reunir, en comn, esfuerzos y medios y para obligarse a un comportamiento en consonancia con los fines que se persiguen. En el ao 1890, a iniciativa del Kiser Guillermo II de Alemania, apunta Salineros (1969:8) se reunieron en Berln representantes de 12 pases industriales,
Se adoptaron normas internacionales sobre distintas materias, la importancia de esa reunin radic en la posibilidad de una legislacin internacional de trabajo, despus de otras reuniones similares en 1900 se crea en Paris la Asociacin Internacional para la Proteccin Legal de los Trabajadores, en 1905 y 1906 se aprueban dos importantes convenios: uno que prohbe el uso del fsforo blanco en la fabricacin de cerillas y el otro prohibiendo el trabajo nocturno de las mujeres salvo en los pequeos establecimientos; estos constituyen los dos primeros documentos de cooperacin internacional; despus la Asociacin celebra conferencias en Lucerna 1908,

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Lugano, 1910, Zurich 1912, y Berna 1913, reuniones en las que se aprueban sendos proyectos de Convenio sin llegar a su adopcin formal; en 1914 estalla la guerra y se suspenden actividades y conversaciones en torno al mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo de la clase obrera; sin embargo era necesario modificar sustancialmente las polticas laborales, terminaba la guerra y la clase trabajadora que sufri todo el peso del conflicto deba ayudar a emprender las tareas de reconstruccin27.

Es as como surge la OIT en 1919, como un organismo dependiente de la Sociedad de Naciones, en cumplimiento de una de las clusulas del Tratado de Versalles, que puso fin a la Primera Guerra Mundial (CIESS, 1984:25). El tratado consta de 15 partes, preocupndose de materias relativas al trabajo en dos oportunidades: a) La parte primera (Pacto de Sociedad de Naciones) en su artculo 23 y b) la parte XIII (trabajo). Artculos 387 a 427 (Salineros 1969:9).
Desde su creacin estuvo vinculada a la Sociedad de Naciones, y sobrevivi a sta. En 1944 se reuni en Filadelfia la XXVI Conferencia de la OIT, en la que se adopt la llamada Declaracin de Filadelfia que precisa las finalidades de la Organizacin y fue incluida como anexo a su Constitucin. Posteriormente, durante su XIX Conferencia General, que tuvo lugar en Montreal en 1946, se adoptaron enmiendas a la Constitucin que incorporaron a la OIT como el primer organismo especializado de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU). Estas enmiendas entraron en vigor el 20 de abril de 1948 (CIESS 1984:25). La OIT tiene como objetivos mejorar las condiciones de vida y de trabajo en todo el mundo y lograr una paz universal. Como lo define la propia OIT 28, la Organizacin se considera un centro de colaboracin internacional para asegurar una paz duradera en el mundo eliminando la injusticia social mediante el mejoramiento de las condiciones de trabajo. Las primeras manifestaciones de la seguridad social en el mbito internacional se encuentran en la accin normativa de la OIT; de hecho la OIT, desde su creacin ha elaborado de manera sostenida los fundamentos conceptuales que ha seguido la seguridad social, sta forma parte intrnseca y especializada de la OIT.

Las funciones desempeadas por la OIT en el desarrollo de la seguridad social, no se limitan a establecer normas y objetivos adecuados, interviene tambin en la investigacin y estudio de los problemas que rodean la aplicacin prctica y la ejecucin de medidas de seguridad social (OIT, 1995:11).
Muchos pases han recibido cooperacin tcnica de la OIT, se ha proporcionado asistencia tcnica para planificar o establecer medidas de proteccin social, as como asesoramiento especializado en muchas reas de inters, tales como la financiacin de prestaciones, como hacerlas operativas, como superar las dificultades administrativas, como ampliar la cobertura para otros sectores de la poblacin, etc.

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En el mismo ao de 1914, la American Federation of Labour inicio contactos con otras organizaciones obreras para luchar porque en el futuro Tratado de Paz se incluyera un programa de carcter social, su inters era que al finalizar el conflicto, se produjera un vuelco total en el orden de cosas anterior y entrara en vigencia un estatuto internacional, el Presidente de los Estados Unidos de Amrica en ese entonces Woodrow Wilson en su proyecto de Sociedad de Naciones, propuso a la Conferencia de preliminares de Paz la designacin de una comisin especial encargada de estudiar las medidas a tomar para la proteccin internacional de los trabajadores (Salineros, 1969:8). 28 Su composicin es tripartita, es decir, representantes gubernamentales y organizaciones representativas de empresas y trabajadores, en cada uno de sus rganos como la Conferencia General, el Consejo de Administracin y la Oficina Internacional de Trabajo.

55 La OIT29 se esfuerza constantemente en coordinar sus actividades y mantener cordiales y productivas relaciones con los dems organismos internacionales tanto gubernamentales como especializados (Salineros 1969:31); en lo que a Seguridad Social se refiere colabora con las Naciones Unidas, con el Comit Intergubernamental para las Migraciones Europeas, con la Organizacin Mundial de Salud (OMS), con la Comunidad Europea del Carbn y del Acero, con la Unin Europea, con la Organizacin de Estados Americanos y con la Organizacin de Estados Centroamericanos. 2.5.1.2 Asociacin Internacional de la Seguridad Social (AISS) Como resultado de la labor efectuada en la Dcima Reunin de la Conferencia Internacional del Trabajo en 1927, el 4 de octubre de ese ao surge la Conferencia Internacional de las Uniones Nacionales de Sociedades de Socorros Mutuos y de Cajas del Seguro de Enfermedad bajo los auspicios de la OIT (CIESS, 1984:26).
Dicho organismo cambio de nombre en 1936 convirtindose en Conferencia Internacional de la Mutualidad y de los Seguros Sociales (CIMAS). Este organismo tiene como objetivo fundamental de colaborar en el mbito internacional, en la proteccin, fomento y desarrollo de la seguridad social a travs del progreso tcnico y administrativo.

En 1946, una vez conseguida la paz y tranquilidad necesarias, se convoc, no sin dificultad, a una reunin en Ginebra a los funcionarios del Comit Internacional de la CIMAS, para que se percataran del nuevo concepto de seguridad social y considerar la forma que podra adoptar la CIMAS para convertirse en su exponente mundial (Salineros, 1969:42-44). Durante la VII Asamblea General de la OIT en Ginebra en 1947, se someti a consideracin de sus miembros el texto de sus nuevos estatutos que dieron forma a la Asociacin Internacional de la Seguridad Social AISS30, nombre con que se le conoce hasta la actualidad (CIESS, 1984:26). Los estatutos sealan en precisos trminos que el objetivo fundamental de este organismo ser cooperar en el plano internacional a la defensa, a la promocin y al desarrollo de la Seguridad Social en el mundo entero por su perfeccionamiento tcnico y administrativo (Salineros, 1969:4244).

2.5.1.3 Conferencia Interamericana de Seguridad Social El precursor de estas conferencias fue el Comit Interamericano de Iniciativas de Seguridad Social, los das 10 y 16 de septiembre de 1942, se rene a iniciativa del Ministro de Salubridad, Previsin y Asistencia Social de Chile, Dr. Salvador Allende, la 1. Conferencia Interamericana de Seguridad Social31, se propone, inspirndose en los principios aprobados en materia de
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Los Estados miembros de la OIT actualmente son 183 estados. Informacin obtenida en visita al Internet con fecha 02/03/2010, pgina: http://www.ilo.org/public/english/standards/relm/country.htm 30 Los miembros de la AISS son departamentos gubernamentales, instituciones centrales, federaciones nacionales de instituciones o mutualidades que administran la seguridad social o una de sus ramas. Los tres principales rganos estatutarios de la Asociacin Internacional de la Seguridad Social (AISS) son la Asamblea General, el Consejo y la Mesa Directiva. Al 15 de diciembre de 2009, la AISS cuenta con un total de 340 organizaciones miembros (263 miembros afiliados y 77 miembros asociados) de 150 pases. Informacin obtenida el 032/03/2010, pgina web: http://www.issa.int/esl/A-proposito-de-la-AISS/Miembros-de-la-AISS. 31 De 1942, ao de su creacin, hasta 1953, la sede del CISS fue la misma de la Oficina Internacional del Trabajo, es decir, primero estuvo en Montreal, Canad, y luego en Ginebra, Suiza. Posteriormente, y como resultado de una propuesta aprobada por la Comisin Ejecutiva, que se reuni con motivo de la V Conferencia Interamericana de

56 seguridad social por las Conferencias Tripartitas del Trabajo de los Estados de Amrica miembros de la OIT, desarrollar y facilitar la cooperacin de las administraciones e instituciones de Seguridad Social. En esa primera conferencia se suscribi un documento de capital importancia en materia de derecho internacional de la seguridad social y que se denomina Declaracin de Santiago de Chile que expresa en materia de seguridad social los principios de la prevencin de riesgos, el restablecimiento lo ms rpido posible de la capacidad de ganancia prdida o reducida como consecuencia de la enfermedad o accidente y la necesidad de procurar los medios de existencia necesarios en caso de cesacin o interrupcin de la actividad profesional como consecuencia de la invalidez, la cesanta, la vejez o la muerte prematura del jefe de familia; Adems establece normas para un programa continental de Seguridad Social sobre seguros de riesgos profesionales, mantenimiento de Derechos de Seguro de las personas movilizadas, coordinacin de los organismos de poltica social, etc. Tienen importancia las conferencias posteriores, a saber la 3. que se celebr en Buenos Aires en 1951 sobre Orientaciones para el Desarrollo de la Seguridad social en las Ameritas; la cuarta conferencia en Mxico en 1952 y la sexta conferencia que igualmente se celebr en Mxico y donde se firm la Declaracin de Mxico sobre principios de Seguridad Social Americana (Ahumada, 1972:106-107). La Declaracin Mxico sobre Principios de Seguridad Social tambin denominada Convenio 102 de la OIT sobre seguridad social incluye nueve rubros bsicos de la seguridad social: asistencia mdica, prestaciones monetarias de enfermedad, prestaciones de desempleo, de vejez, por accidente de trabajo o enfermedad profesional, prestaciones familiares, de maternidad, por invalidez y prestaciones de sobrevivientes los cuales se incorporaron en las leyes de seguridad social en nuestro pas en las reformas. Tambin se establecen normas sobre la igualdad de trato a los residentes no nacionales. Un elemento importante es que se determinan cuotas mnimas de cobertura por cada rubro de seguridad social, ya sea como un porcentaje de los trabajadores asalariados o de los residentes del pas. Cabe sealar que este Convenio no hace referencia a los mecanismos especficos de implementacin de la seguridad social. 2.5.1.4 Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social (OISS). La organizacin precursora de la OISS32 fue la Comisin Iberoamericana de Seguridad Social, fundada en el ao 1950 a instancias del Instituto de Cultura hispana, la estructura orgnica, que funciona desde el II Congreso Iberoamericano de Seguridad Social celebrado en 1924 en Lima es la siguiente (Ahumada, 1972:107).
a) b) c) d) Congreso Iberoamericano Comisin Directiva Comit Permanente Secretara General

Seguridad Social, que se llev a cabo en Mxico en 1952, dicha sede qued ubicada definitivamente en la ciudad de Mxico a partir de 1953. obtenida en visita a la Internet con fecha 02/03/2010, pgina: http://www.ciss.org.mx/index_es.php?mod=sede 32 Es un organismo internacional, de carcter tcnico y especializado, que tiene como finalidad promover el bienestar econmico y social de los pases iberoamericanos y de todos aquellos que se vinculan por el idioma espaol y portugus mediante la coordinacin, intercambio y aprovechamiento de sus experiencias mutuas en Seguridad Social. obtenida en visita a la Internet con fecha 02/03/2010, pgina web: http://www.oiss.org/article.php?id_article=776.

57 En un congreso existen cuatro calidades de miembros: congresistas, observadores, con responsabilidad y adheridos. La Secretara General funciona en Madrid y edita una importante revista tcnica de difusin llamada Revista Iberoamericana de Seguridad Social. 2.5.2 Organismos Internacionales de Carcter Poltico 2.5.2.1 Consejo Econmico y Social de la ONU (ECOSOC) El Consejo Econmico y Social33 se estableci en el marco de la Carta De la Naciones Unidas como principal rgano para coordinar la labor econmica, social y conexa de los 14 organismos especializados de las Naciones Unidas, las comisiones orgnicas y las cinco comisiones regionales.
Tambin recibe informes de once fondos y programas. El Consejo Econmico y Social acta como foro central para el debate de cuestiones internacionales de ndole econmica y social y para la formulacin de recomendaciones sobre polticas dirigidas a los Estados Miembros y al sistema de las Naciones Unidas. Se encarga de: Promover niveles de vida ms elevados, pleno empleo y progreso econmico y social; buscar soluciones a los problemas internacionales de tipo econmico, social y sanitario; facilitar la cooperacin cultural y educativa internacional; y fomentar el respeto universal de los derechos humanos y las libertades fundamentales. Est facultado para realizar o iniciar estudios e informes sobre estos temas. Tambin tiene competencia para prestar asistencia en los preparativos y las organizaciones de conferencias internacionales importantes en las esferas econmicas, sociales y conexas y facilitar un seguimiento coordinado de stas. Dado su amplio mandato, el mbito del Consejo se extiende a ms del 70% de los recursos humanos y financieros de todo el sistema de las Naciones Unidas.

2.5.2.2 Organizacin Mundial de la Salud La primera institucin destinada a encauzar la accin internacional contra las enfermedades fue la Oficina Internacional de Higiene Pblica, creada para realizar no solo a escala nacional estudios de enfermedades epidmicas, sino tambin para cooperar con la administracin de las convenciones sanitarias internacionales y obtener un rpido intercambio de informacin ante la presencia de enfermedades contagiosas (CIESS,1984:27-28). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)34, es el organismo de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar polticas de prevencin, promocin e intervencin en salud a nivel mundial. Organizada por iniciativa del Consejo Econmico y Social de la ONU que impuls la redaccin de los primeros estatutos de la OMS. La primera reunin de la OMS tuvo lugar en Ginebra, en 1948.
Los 193 Estados Miembros de la OMS gobiernan la Organizacin por medio de la Asamblea Mundial de la Salud. La Asamblea est compuesta por representantes de todos los Estados Miembros de la OMS, mismos que designan sus delegaciones a la Asamblea Mundial de la Salud, la cual se rene generalmente en mayo de cada ao, y tiene la capacidad de definir las polticas financieras de la organizacin, y revisa y aprueba el presupuesto por programas. La Asamblea elige a 34 miembros, tcnicos en el campo de la salud, para un mandato de tres aos, y que forman el Consejo Ejecutivo. Las funciones principales del Consejo son las de hacer efectivas las decisiones y las polticas de la Asamblea, aconsejarla y facilitar su trabajo. El
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Informacin obtenida en visita a la Internet con fecha http://www.un.org/es/ecosoc/about/ 34 Informacin obtenida en visita a la Internet con fecha http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud

02/03/2010, 02/03/2010,

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trabajo cotidiano de la OMS es realizado por la Secretara, que est formada por un personal de 3.500 entre sanitarios y otros expertos y personal de ayuda, trabajando en las jefaturas, en las seis oficinas regionales y en los pases bajos.

2.5.2.3 Organizacin Panamericana de la Salud Comenta Molina (1992:283) que la Oficina Sanitaria Panamericana, conocida hasta 1923 como Oficina Sanitaria Internacional, tuvo su origen en 1902. En 1947, en la XII Conferencia Sanitaria Panamericana, aprob el rgano ejecutivo de la Organizacin Sanitaria Panamericana: La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) organismo sanitario intergubernamental para las Amricas. La Oficina Sanitaria Panamericana es la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud y sirve como oficina regional de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para las Amricas. Las finalidades principales apuntan a la promocin y coordinacin de los esfuerzos de los pases del hemisferio occidental para combatir las enfermedades, prolongar la vida y estimular el mejoramiento fsico y mental de sus habitantes. Los programas de sus principales actividades abordan los siguientes campos: 1. Erradicacin y control de las enfermedades transmisibles. 2. Fortalecimiento de los servicios de salud pblica. 3. Saneamiento del medio. 4. Educacin y adiestramiento. 5. Investigacin. La Organizacin Panamericana de la Salud est constituida segn Molina (1992:284) por: 1. La Conferencia Sanitaria Panamericana que es la autoridad suprema. 2. El Consejo Directivo, integrado por un representante de cada gobierno. 3. El Comit Directivo, compuesto por representantes de siete gobiernos. 4. La Oficina Sanitaria Panamericana, que es el rgano legislativo. El estudio de la seguridad social como parte de los derechos del hombre nos permite entender que los gobiernos estn obligados a implementar mecanismos que permitan ofrecer servicios de salud principalmente a aquellos sectores desprotegidos que no reciben los beneficios de los seguros sociales debidamente constituidos; en los siguientes renglones estudiaremos la asistencia social y la atencin primaria en salud como parte fundamental de la proteccin social que los gobiernos estn obligados a implantar, compromisos en que se debern involucrar estableciendo programas y plazos claramente definidos.

2.6 Orgenes de la Asistencia Mdica La forma en que una sociedad organiza la asistencia mdica, no es un acto meramente cientfico y tcnico. La organizacin de la asistencia mdica es un acto social resultante de un conjunto de factores histricos, culturales, ticos, polticos y econmicos. Para comprender y evaluar un sistema de asistencia mdica, es importante saber a quien se atiende y a qu sector se deja de atender, en que lugares instituciones u hospitales se presta la asistencia mdica, el motivo o fin explcito o implcito, el poder poltico que la organiza y en qu forma se financia. Para dar respuesta a estas interrogantes estudiaremos las distintas pocas histricas de la asistencia mdica.

59 2.2.1Antigua Grecia En la Grecia35 antigua coexistieron tres formas de medicina: medicina para esclavos, para ciudadanos pobres y para ciudadanos ricos (Snchez Gonzlez, 2002:151-152).
Los esclavos reciban una asistencia nfima de sanadores empricos que tambin eran esclavos. Los comerciantes y artesanos libres reciban tratamientos expeditivos con frmacos y/o ciruga, solo para enfermedades curables, y con el fin de reintegrarse rpidamente a su trabajo. Los ciudadanos ricos, por su parte reciban atencin mdica individualizada que reglamentaba su forma de vida. La medicina hipocrtica era una actividad libre y remunerada y los mdicos solo atendan a la clase social alta que poda pagarles; la filantropa se menciona muy ocasionalmente en los tratados hipocrticos y no se consideraba como un constituyente necesario del arte mdico, por lo que el juramento hipocrtico solo represent la actitud de una secta mdica minoritaria.

En la Antigedad Clsica no existieron hospitales propiamente dichos, aunque se mencionan algunas instituciones como la Askliepeia, que era un templo dedicado al culto del Dios sanador Asclepio, recinto que albergaba y someta a rituales mdico religiosos a los enfermos, sobresala en ese lugar el rito de la incubatio, en el que el propio Dios aconsejaba al enfermo en sueos; Otras instalaciones conocidas de la poca fue la Valetudinaria, construidas por las autoridades romanas, cerca de las fronteras para el cuidado de los soldados heridos o enfermos (Snchez Gonzlez, 2002:152-153) 2.6.2 El Cristianismo La irrupcin del cristianismo acarreara dos cambios fundamentales para la asistencia sanitaria: uno, una consideracin distinta de la persona del enfermo; otro, la aparicin de un nuevo canon en las relaciones humanas con fundamento en la caridad. Las crnicas registraron la aparicin de los primeros hospitales para la poblacin civil en la Baja Edad Media (s. IV), en Roma, en 394, se fund el primero debido al entusiasmo y aporte de la benefactora cristiana Fabiola. Asimismo, se gener un aglutinamiento de los centros de atencin a enfermos en rededor de las comunidades religiosas, con aparicin de los hospitia, refugios para abrigo, proteccin y una precaria asistencia sanitaria para viajeros, pobres y peregrinos (Flix Snchez, 2007: 48). Durante el cristianismo relata Snchez Gonzlez (2002:153) se introdujeron dos cambios muy importantes para la asistencia sanitaria: la enfermedad se vio como una va de santificacin para el enfermo y una oportunidad para acumular mritos sobrenaturales. San Basilio de Cesrea escribi al respecto: a la enfermedad la reciben los justos, como un certamen atltico, esperando grandes coronas por obra de la paciencia.
El otro cambio fue el mandamiento de la caridad en la asistencia al enfermo, la ayuda al enfermo fue estimada como una de las obras de misericordia, que sera reconocida en el juicio final, el
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El ideal moral de la cultura griega fue la kalokagatha, es decir la bondad o virtud para lograr la belleza, virtud que solo se perda por ignorancia o enfermedad, al conocer la belleza y la bondad se apetecen mas, a su vez, el cuerpo sano tambin tiende a la virtud, porque ama por naturaleza las cosas bellas y buenas que le convienen, pero el cuerpo enfermo se desva de su fin natural y apetece lo feo y lo malo, por lo que la enfermedad lo conduce a un estado opuesto al ideal moral de la kalokagatha, e incorporaba en el enfermo ciertos vicios que no eran solo fsicos sino tambin morales. Estas ideas permiten justificar el paternalismo mdico, puesto que autorizaban a forzar la voluntad <<enfermiza>> de los pacientes, obligndoles a obedecer las indicaciones mdicas, por su propio bien (Snchez Gonzlez, 2002:151-152).

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cristianismo, se constituy en un gran promotor de la solidaridad humana y antecesor de la seguridad social, toda vez que la enseanza de Cristo es un deber de quien tiene la posibilidad de ayudar, otorgrsela al necesitado, los partidarios de esta religin agrupados en hermandades y asociaciones de caridad proporcionaban atencin a los pobres y enfermos, haciendo posible la creacin de hospitales, instituciones bsicas de asistencia colectiva contra el primigenio riesgo al que puede enfrentarse toda persona y que constituye el pilar bsico de las vigentes instituciones de seguridad social (Ugalde 2006-61).

Menciona Ugalde (2006:63) que la benefactora cristiana Fabiola auspici en el siglo IV, en el ao 394 la fundacin en Roma del primer hospital para la poblacin civil.
El advenimiento y difusin del cristianismo en Europa y el cercano oriente dio lugar a que hacia el siglo IV se registrara un aglutinamiento de los centros de asistencia a enfermos alrededor de las comunidades religiosas, crendose los Hospitia que eran refugios para abrigo, proteccin y una precaria asistencia sanitaria para los viajeros y religiosos, aunque existe controversia al respecto, pues se dice que durante los aos 330 y 337 en Constantinopla, se cre el primer hospital cristiano por Constantino o por su madre Santa Elena; entre los siglos V y VIII se construyeron mltiples xenodoquios y hospitales muchos de ellos fueron estaciones en las rutas y caminos que llevaban a Roma, algunos de ellos se convirtieron en hospitales famosos.

Las opiniones de los autores y lo descrito anteriormente plantea justo el reconocer que el cristianismo, con su doctrina de amor a los semejantes, con sus anhelos de solidaridad hacia el prjimo, es el que hace reaccionar a la humanidad al echar las bases de la cooperacin mutua en pos de la caridad, hito imprescindible en la evolucin histrica de la seguridad social. 2.6.3 La edad media Durante la edad feudal, que sigui la desaparicin del Imperio romano, se consolida el poder de la iglesia cristiana as como su accin a favor de los necesitados por conducto del clero regular que contina con la asistencia de necesitados creando hospitales, escuelas, orfanatos y asilos; fueron las clases humildes las que conservaron y alimentaron el sentimiento cristiano, irradiando desde los monasterios sobre todo, en los que la caridad encontraba el ltimo reducto de tal forma que la caridad y el consuelo constituan la nica satisfaccin que los grupos privilegiados reciban en una sociedad basada en la desigualdad jurdica y en el reinado de la fuerza, en ese tiempo se formaron sociedades que actuaban paralelamente a la accin de la iglesia y que se denominaban guildas (Ugalde, 2006: 63). Las guildas (Uzcstegui (1990:27) eran las que proporcionaban a los agremiados proteccin mutua contra los riesgos, mediante asistencia mdica en caso de enfermedad, muerte, orfandad, viudez o total desamparo, otorgndose tambin alimentacin.
Se cree que las guildas tuvieron su origen en las ciudades germanas en el siglo IX que perduraron hasta el siglo XI, y respondan a un principio de solidaridad, sus fines eran la asistencia a los enfermos, la honra a los muertos y en menor importancia la prctica del aprendizaje a un oficio. Cumplan funciones de defensa y asistencia mutua entre sus miembros, tenan un carcter religioso y estaban identificadas con la orden de un Santo.

En la edad media, surgieron al mismo tiempo que las guildas otras asociaciones con fines similares, denominadas cofradas o hermandades, tuvieron su origen en Italia en las comunidades religiosas denominadas Solea, agrupaciones de hombres dedicados a la misma actividad y que practicaban el culto (Briceo, 1987-50).

61 Arce (1972-40) citado por Uzcstegui (1990:27) comenta que las cofradas posteriormente se convirtieron en gremios, con una organizacin estratificada que inclua varios oficios cuya finalidad era la de ofrecer proteccin a sus intereses personales, regular el mercado local, y la de otorgarse proteccin mutua ante las consecuencias de distintos riesgos. Estaban orientadas con un sentido de hermandad cristiana, y su misin primordial era la de atender y ayudar a sus miembros enfermos hasta el lecho mortuorio. A finales del siglo XVII, en Europa, el filsofo John Locke, formul la idea de que todo ser humano tiene ciertos derechos naturales que la sociedad debe respetar y promover (Snchez Gonzlez, 2002-164).
Entre esos derechos mencion el derecho negativo a no ser perjudicado en la propia salud. Pero el concepto de un derecho positivo a ser asistido en caso de enfermedad tiene sus antecedentes en los aos que precedieron a la Revolucin Francesa, el economista del siglo XVIII y funcionario del gobierno Jaques Turgot lleg a decir: el alivio de los hombres que sufren es un deber de todos y toda autoridad debe cooperar a ese fin.

La idea de organizar un seguro mdico apareci en algunos gremios artesanales durante la edad media (Snchez Gonzlez, 2002-161).
Se suministraban servicios de mdico, cirujano y botica mediante el cobro de una cantidad a los afiliados, de tal forma que la idea de seguro voluntario prosper ocasionalmente el Europa aunque limitadamente; las ideas filantrpicas de la Edad Moderna hicieron surgir modelos sanitarios utpicos, por lo que Daniel Defoe ide en 1697 un seguro obligatorio para la asistencia mdica de los pobres. La revolucin industrial concentr en las ciudades un proletariado que dependa exclusivamente de su salario, por lo que el desempleo y la enfermedad traan consecuencias fatales, los trabajadores formaban sociedades de ayuda mutua, a las que realizaban aportaciones peridicas, de las que reciban compensaciones por la falta de salario y por el costo de la asistencia mdica; en Inglaterra, desde la mitad del siglo XVIII, estos sistemas de seguros voluntarios para los obreros industriales fueron las friendly societies, en Alemania se generalizaron unas sociedades voluntarias semejantes llamadas <krankeskassen>( caja de los enfermos) y en Espaa desde mediados del siglo XIX, existieron las sociedades de socorros mutuos.

2.6.4 Desarrollo de la medicina y nacimiento del seguro privado Los cambios cientficos que se produjeron en la medicina del siglo XIX tuvieron gran repercusin en la asistencia mdica.
En esa poca las enfermedades se definan por los sntomas, por lo que el concepto de enfermedad que tena el mdico coincida con la que tena el enfermo, pero los avances del conocimiento de la anatoma clnica permitieron que se definiera la enfermedad segn las lesiones anatmicas, por lo que el concepto de enfermedad que tena el mdico comenz a diferenciarse radicalmente del concepto de enfermedad que tenia el enfermo y el diagnstico de las enfermedades requera de procedimientos que solo el mdico poda dominar, todo este progreso de la ciencia mdica hizo posible que la profesin mdica se reorganizara y empezara el proceso de medicalizacin de los hospitales. Los mdicos llegaron a dominar la asistencia y administracin de los hospitales y establecan los criterios de admisin, tratamiento y alta de los enfermos, de esta forma los hospitales pasaron de ser albergues a centros exclusivos de diagnstico y tratamiento dando como resultado grandes cambios en el funcionamiento de los hospitales en la asistencia con nuevos objetivos hospitalarios, y como centros de formacin e investigacin para los mdicos y cirujanos y empezaron a aparecer los hospitales especializados tales como los peditricos en

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primer trmino y luego los oftalmolgicos, torcicos, ortopdicos, neurolgicos, dermatolgicosorganizados en departamentos especiales (Snchez Gonzlez, 2002:157).

Nugent (1997:607) escribe que el mutualismo fue otro de los sistemas de ayuda mutua mediante creacin de asociaciones entre miembros de determinadas colectividades
para asumir ciertos riesgos y contingencias sociales, como la vejez, la invalidez, la enfermedad y muerte a travs de las aportaciones de sus miembros, funcionaron en forma provisional y oculta en los albores del siglo XIX cuando el derecho de asociacin no exista hasta que a mediados de siglo desaparece su prohibicin de tal forma que algunas de ellas todava existen. En el mutualismo est ausente el propsito de lucro y est inspirado en el principio de solidaridad, el cual servira de base y antecedentes de lo que hoy se conoce como seguridad social. Sin embargo en este siglo coincidiendo con el desarrollo de la medicina se suscitaron movimientos sociales obreros reclamando el derecho a la asistencia mdica, ese factor tuvo mucha importancia en algunos pases como Alemania, aunque no tanta en otros como Canad y Japn.

Se desarroll una mayor conciencia de los problemas de salud gracias a los estudios estadsticos que mostraban que las desigualdades sociales provocaban mayores enfermedades, pues entre los pobres se padeca de una mayor morbilidad y mortalidad, destacando en estos estudios Villerm, Virchow y Chadwick, demostrando la desigualdad socioeconmica frente a la enfermedad y la muerte.
Esos clculos prevean una gran rentabilidad en las inversiones sanitarias y nuevos estudios estadsticos realizados por William Farr hicieron ver que las campaas de vacunacin y de salud pblica, podan reducir la mortalidad, pero fue Irving Fisher, economista ingls, autor de teoremas, ecuaciones y otros aportes a la estadstica quien calcul las cantidades que podan ahorrarse si se implantaban medidas sanitarias y as se llego a pensar que las inversiones en salud disminuiran las bajas laborales y aumentaran la produccin econmica compensando sobradamente los gastos (Snchez Gonzlez 2002-165).

Fue entonces cuando tuvo su aparicin el seguro privado refiere Nugent (1997:608) a fines del siglo XIX con el objeto de cubrir ciertos riesgos y contingencias sociales, mediante el pago de una prima estimada en funcin del riesgo asumido por la aseguradora, sta se obligaba al pago del capital del seguro36, al producirse el evento incierto y futuro materia del convenio.
En este tipo de seguro tambin est ausente el principio de solidaridad ya que era insuficiente para atender con la amplitud debida los riesgos y contingencias, sin embargo muchas empresas recurrieron a este contrato para asegurar a sus trabajadores contra accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, sin embargo estuvo muy lejos de resolver los infortunios laborales por lo oneroso de las primas, pero sirvi de base y como antecedente para la implantacin de los seguros sociales37.
36

Hermanad, citado por Uzcstegui (1990:39) menciona que el autor entiende por seguro, la operacin financiera por la cual una de las partes, el asegurado, hace que se le prometa mediante una remuneracin, la prima, pare l, o para un tercero, en caso de realizarse un riesgo, una prestacin, y por la otra parte, el asegurador, quien toma por su cuenta un conjunto de riesgos, los contrapesa, conforme a las leyes de la estadstica. 37 Las carencias observadas en esa cobertura de seguros permiti desarrollar una teora propiciada por Rouast y Givord quienes consideraron que el trabajador est colocado bajo responsabilidad del patrn y en consecuencia el accidente que sufriere en condiciones de trabajo, no debe dejarse a cargo del obrero sino del que dio la orden de efectuar el trabajo (Nugent, 1997:608).

63 Sin embargo, la verdadera causa del origen del seguro privado menciona Uzcstegui (1990:39), podemos encontrarlo en el espritu de lucro y ganancia, pues las sociedades de ayuda mutua,
que se desarrollan en una forma espontnea entre los trabajadores, fueron intervenidas por las autoridades pblicas, exigindoseles algunos requisitos que las oblig a emplear mtodos propios de la empresa comercial, tales como la seleccin de sus afiliados, bsqueda del equilibrio entre el valor probable de los compromisos y los derechos, con el fin de garantizar las prestaciones contratadas, as como tambin asegurarse la aprobacin oficial de los estatutos.

Todo esto sobre el origen del seguro privado (Halperin, 1960: 18-19), ha causado dificultades a los historiadores de tal forma que:
Algunos opinan que las civilizaciones antiguas tenan instituciones semejantes a los seguros mercantiles pero que sus actos se confundan con la previsin, y la asistencia; en las ciudades griegas se conoci el prstamo a la gruesa, y en Roma, el prstamo martimo, estas primeras manifestaciones de los seguros privados se perfeccionan a medida que reciben la influencia de los acontecimientos econmicos, polticos y sociales, o mejor dicho, se adaptan a los nuevos requerimientos de la poca.

Los seguros comerciales aportaron a la Seguridad Social, a travs de los seguros sociales, los mtodos de organizacin administrativa, sistemas financieros, sistemas de recaudacin, etc.; con el paso de seguro privado a seguro social se ampla la nocin de contingencia y establece la obligatoriedad de pagar cotizaciones por una parte, y por la otra, establece el derecho a las prestaciones (Uzcstegui, 1990:39).

2.7 La asistencia social, atencin primaria de salud En Gran Bretaa por el ao 1804, existan sociedades de socorro mutuo que aportaban dinero a sus afiliados cuando se enfermaban, posteriormente llegaron a contratar servicios mdicos para atender a sus asociados (Jaramillo, 2005:173-174).
En el ao 1900, estas sociedades tenan una gran cantidad de miembros, y los asociados no solo reciban servicios mdicos, sino pensiones de invalidez. Al enfrentarse Enrique III con la Iglesia Catlica, este pas los servicios hospitalarios a organizaciones de caridad, los que con algunos apoyos municipales o asumidos totalmente por stas, se mantuvieron as hasta la fundacin del Servicio Nacional de Sanidad en 1948. Sin embargo en 1911, se cre en Inglaterra un seguro nacional para trabajadores de bajos ingresos, pero exclua a los familiares y se limitaba a la medicina general y sus medicamentos. Con esa experiencia aos despus, la Asociacin Mdica Britnica propuso que el seguro se extendiera a todos los trabajadores y que se dieran ms beneficios.

A principios del siglo XX escribe Snchez Gonzlez (2002:158-160), la medicina cientfica ofreca excelentes resultados.
Se abrieron nuevas posibilidades gracias a la ciruga, la quimioterapia, la endocrinologa y la nutricin cientfica y existan complejos instrumentos para el diagnstico y el tratamiento, recursos que solo podan concentrarse en los hospitales, lugares que se convirtieron en lo ms idneo para el tratamiento de enfermedades agudas de todas las clases sociales ya que la asistencia sanitaria38 haba sido anteriormente diferente segn el nivel social, poltico y
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De esa forma, los Estados comenzaron a intervenir de una manera ms decidida en la organizacin y regulacin de la asistencia sanitaria aun cuando su intervencin a sido de manera diferente en las distintas pocas; fue en el siglo XIX cuando los gobiernos intervinieron en la organizacin de los sistemas nacionales de los servicios de salud

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econmico del enfermo; esa correccin evit consecuencias sociales ya que al introducir a la asistencia mdica39 principios y valores distintos a los del mercado econmico, entre ellos la caridad eclesistica, la filantropa o la beneficencia pblica hubo resultados satisfactorios en el avance de la medicina.

Tras todo esto, refiere Snchez Gonzlez (2002-165) nacieron los denominados sistemas de salud que son: combinacin de recursos, organizacin, financiacin y gestin, que culmina en el suministro de servicios de salud a una poblacin.
Los distintos sistemas se distinguen por mltiples peculiaridades, pero las principales caractersticas son: el porcentaje de poblacin atendida, la disponibilidad total o parcial de los recursos, la fuente de financiacin y el modo de organizar el suministro directo de los servicios de salud, sin embargo un factor decisivo en la configuracin de cualquier sistema de salud es la intervencin del Estado, que consiste en una modificacin o suplementacin de las leyes de mercado, as como en una regulacin de la iniciativa econmica de los individuos y de las empresas.

En los pases en que hay muchas personas empleadas por cuenta propia, llmense profesionales de una actividad como la electricidad, plomera, mecnicos, trabajadores de la construccin, tenderos, pequeos agricultores, taxistas, artesanos etc., que trabajan por su cuenta existen problemas de identificacin y de cumplimiento adecuado de la legislacin de seguridad social. Se han intentado distintos mtodos para hacer extensiva la proteccin a estos trabajadores del sector no estructurado, pero no siempre han tenido xito. Lo cierto es que la mayora de los regmenes en los que contribuyen empleadores, trabajadores y gobierno cubren a trabajadores que dependen de un empleo remunerado dejando a otros grupos de la poblacin la tarea de adoptar sus propias medidas; para quienes pasan apuros, se les puede brindar proteccin mediante la asistencia social o regmenes universales financiados con cargo al presupuesto de egresos federal. Por otra parte, la OIT (1995:7-8), afirma que en lugar de basarse en las cotizaciones individuales de trabajadores y empleadores, algunos pases han iniciado o reelaborado su seguridad social sobre la base de lo que se llama asistencia social.
Se recurre a impuestos locales o nacionales para financiar los diversos programas de los que se derivan las prestaciones pagadas como un derecho legtimo, cuando se cumplen las condiciones de necesidad prescritas. En general, para la valoracin de la prestacin se tienen en cuenta los recursos econmicos de la persona en cuestin. Muchos pases en se basan fundamentalmente

como reconocimiento de los derechos de los individuos que se han llegado a aceptar, ms o menos universalmente, que la sociedad en su conjunto tiene deberes de solidaridad y de justicia para asegurar a todos los individuos una asistencia mdica equitativa (Snchez Gonzlez, 2002:158-160). 39 Los mecanismos por los que el Estado interviene en la prestacin de la asistencia mdica pueden ser descritos como una alteracin de las leyes del libre mercado de servicios (ofreciendo prestaciones gratuitas, obligando a pagar ciertas cuotas) pero la concepcin de la atencin en salud como producto de mercado era inaceptable y la intervencin del Estado evit prcticas intolerables como la aplicacin de tratamientos innecesarios y la creacin de necesidades sanitarias superfluas o el simple fraude; para evitar la desigualdad frente a la asistencia mdica, los Estados intervienen en el mercado de atencin en salud y fue prcticamente en el siglo XX en donde todos los pases del mundo han emprendido acciones polticas para financiar o suministrar la asistencia sanitaria como un servicio social, creando de esta forma el sector pblico de la asistencia sanitaria, tambin denominado sector salud (Snchez Gonzlez, 2002:158-160).

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en el seguro social tambin cuentan son asistencia social para las personas que por alguna razn no estn comprendidas dentro del mbito del rgimen principal o a las que ste proporciona prestaciones insuficientes para cubrir sus necesidades. Puesto que la solidaridad y la asistencia social estn muy interrelacionadas, suele actuarse de manera discrecional en el momento de fijar el importe o clase de prestacin. Los pases escandinavos y otros como Australia han optado por una seguridad social basada en la asistencia.

La asistencia social mdica opina Solorio (2001.41-42) prev el mantenimiento, restablecimiento y mejora de la salud de las personas. En una situacin ideal, todos los ciudadanos de un pas tendran acceso a la asistencia, sin embargo, esta prestacin resulta muy cara, tanto ms cuanto que la medicina moderna se ha perfeccionado en gran medida y al mismo tiempo han aumentado las esperanzas en ella depositadas.
Se haba previsto que para el ao 2000 muchos pases dedicaran por lo menos el diez por ciento del producto interno bruto a la atencin mdica, previsin que ya se ha cumplido en algunos casos. En los pases en donde, por alguna razn, la prestacin de asistencia mdica resulte inadecuada, ser necesario decidir la forma de distribuir los escasos recursos disponibles, ya que sobre las finanzas nacionales recaen mltiples y variadas peticiones de fondos para toda clase de gastos; tiene que llegarse a un equilibrio entre los diversos programas que el Estado debe llevar a cabo.

La asistencia social afirma Ahumada( 1972:111) es la rama de la seguridad social que se ocupa de proporcionar condiciones mnimas suficientes a aquellos miembros de la comunidad que por causas ajenas a su voluntad, se encuentran en situacin de menor valencia sico-fsica, econmica y social. Menciona el autor que la asistencia social constituye la forma ms antigua de proteccin social y es la expresin de las primeras formas de fraternidad y solidaridad humanas, y establece que son dos las caractersticas de la transformacin del concepto de beneficencia o asistencia en el de Asistencia Social:
Su financiamiento es no contributivo, vale decir, se hace mediante impuestos o contribuciones que ingresan en el presupuesto nacional o federal. Al otorgarse la prestacin va impuestos se deben a una condicin del sujeto debido a su estado de necesidad, -tal vez causado por ingresos nulos o insuficientes- la invalidez, orfandad o cualquier otra causa de naturaleza semejante. Todo se efecta mediante el otorgamiento de prestaciones al caso social, individual, que se realiza gracias a la accin de profesionales especializados. Son prestaciones transitorias y se deben a una condicin exgena o del medio externo natural, tales como inundaciones, sismos, derrumbes, incendios, sequas, etc.

2.8 Previsin social y asistencia social

El Diccionario de la Real Academia Espaola define la palabra previsin como la accin de disponer lo conveniente para atender a contingencias o necesidades previsibles. Por su parte Bez (1994-3) puntualiza que la previsin social es la accin de los hombres, de sus asociaciones o comunidades y de los pueblos o naciones
que disponen lo conveniente para promover a la satisfaccin de contingencias o necesidades previsibles, y por lo tanto futuras en el momento en que se presenten, esto es, la previsin es transplante del presente al futuro; la proyeccin de las necesidades presentes en el futuro a fin de prever su satisfaccin; el aseguramiento para el futuro de las condiciones en que se

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desarrolla en el presente la existencia, o en una formula breve, la seguridad de la existencia futura, todo cual producir la supresin del temor del maana.

En referencia al tema de la previsin social, el Diccionario Jurdico Mexicano (1999:3533) lo refiere como el conjunto de acciones pblicas y privadas destinadas a la proteccin de la poblacin en general y de los trabajadores y de sus familias en particular, contra las contingencias o desastres que provengan de situaciones imprevistas. Ruiz Moreno (2004:28-30) define a la previsin social como el conjunto de iniciativas y normas del Estado
principalmente de ndole jurdico, creadas y dirigidas para atemperar o disminuir la inseguridad as como los males que padecen los trabajadores, vistos como clase social econmicamente dbil, dentro o fuera del trabajo. Por eso, refiere el autor, los conceptos de trabajo y previsin social vienen siempre juntos en nuestro derecho positivo. El atributo de social lo adquiere desde luego en cuanto que una colectividad o comunidad de e intereses busca resolver problemas particulares de un nmero indeterminado de personas que convergen en un objetivo comn: la adopcin de medidas que tiendan a cubrir riesgos profesionales, la desocupacin a los requerimientos de la vejez, a travs de sistemas econmicos de seguridad que se pongan en prctica.

Con base en lo anteriormente expresado por los diferentes autores en referencia a la previsin social y donde se observa la importancia de la misma para las comunidades sociales especialmente para los desprotegidos la principal forma de previsin social la constituye la asistencia social y la seguridad social, por lo que es de vital importancia comentar estos puntos en lneas posteriores. El Diccionario Jurdico Mexicano (1999:244-246) remite el concepto de asistencia social al concepto de seguridad social, sin embargo concepta la Asistencia Pblica de la siguiente manera:
funcin del Estado para proteger dentro de la sociedad a la poblacin de riesgos que traen consigo la insalubridad, la enfermedad, la desnutricin, el abandono, la contaminacin ambiental y otros males sociales que afectan la salud y seguridad vital de los individuos.

Para Ruiz Moreno (2004:28) la Asistencia Social es un conjunto de normas de todo tipo
que integran una actividad del Estado y en su caso de los particulares, destinadas a procurar una condicin lo ms digna, decorosa y humana, para aquellas personas que, imposibilitadas para satisfacer por s mismas sus necesidades elementales y de bienestar social, requieren del socorro y la ayuda altruista, no obligatoria de los dems. Afirma el referido autor que el concepto de asistencia social guarda cierta semejanza con la llamada beneficencia pblica y naturalmente con la asistencia pblica; que brindan sin distingo a la colectividad menesterosa en general ya por los particulares, o ya por el Estado a travs de esquemas creados ex profeso.

Para Cabanellas, (1968:776) el seguro social es aqul sistema donde los riesgos y todas las contingencias personales, familiares y econmicas a que estn sometidas ciertas personas principalmente los trabajadores, se encuentran cubiertas en un solo rgimen de aseguracin que ampara cualquier eventualidad adversa para el asegurado.
Pero la seguridad social no se agota en el seguro social, pues si bien ste comprende una de sus partes de mayor importancia actual y constituye uno de los medios de aquella para el

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cumplimiento de sus fines, la seguridad social va mucho ms all, ya que mientras los seguros sociales tienden a cubrir slo determinados riesgos, en cambio, la seguridad social procura garantizar el bienestar en todos y cada uno de los instantes de la vida del hombre.

Debido a que los regmenes de seguro social a menudo hacen frente a dificultades a dificultades en la extensin de la cobertura a grupos especficos de los cuales ya han sido mencionados, a saber, los no asalariados, trabajadores artesanos, los que trabajan por su cuenta etc., se pusieron en marcha programas de asistencia social financiados con cargo al presupuesto pblico, sea en sustitucin de los regmenes de seguro social o para complementarlos. La diferencia fundamental entre el seguro social y estos otros regmenes (Solorio, 2001:38) es que:
El seguro social se basa en la afiliacin a un rgimen que requiere el pago de cotizaciones, y con cargo al cual se proporcionan prestaciones cuando ocurre una de las contingencias estipuladas. Requiere conservar los antecedentes detallados de las cotizaciones o los empleos durante muchos aos. En los regmenes de asistencia social o con cargo a los ingresos generales del Estado, el derecho a la prestacin se basa en la pertenencia a la comunidad, la cual se encuentra los fondos necesarios para otorgar esas prestaciones. No se requiere conservar antecedentes, el nico criterio vlido para tener derecho a prestaciones es el cumplimiento de la condicin de ciudadano o residente (y cubrir la cuota previa a un estudio socioeconmico).

Falta mucho para alcanzar la cobertura total en salud, sin embargo, el seguro social es el punto de partida, pero para alcanzarlo deben satisfacerse ciertas condiciones, no significa nada ms alcanzar la universalidad, se requiere prestar servicios de calidad y otros factores, el financiamiento es oneroso y lo oneroso que no redunda en beneficios satisfactorios a la poblacin no es costeable. Mendizbal (2007:44) menciona que existen servicios a los que se atribuye el carcter de seguro social con un rgimen de cobertura limitado y que no son contributivos; por esa razn, es muy importante distinguir con claridad entre instituciones de seguridad social exigible y obligatoria, y los rubros de asistencias pblicas discrecionales y aleatorias (Tabla 2.3). Tabla 2.3 Diferencias entre seguridad social y asistencia social
Seguridad Social Rgimen legal que establece servicio pblico obligatorio Es exigible y de cumplimiento forzoso Genera estructura de permanencia Es vinculatorio por los derechohabientes Financiamiento autnomo y contributivo Fuente: a partir de Mendizbal (2007:44) Asistencia pblica Sistema presupuestario depende de polticas sexenales Es aleatorio y voluntario Est sujeto a decisiones polticas No genera ninguna identidad Programas pblicos y colaboracin circunstancial

Una vez estudiada la asistencia social como un derecho de la poblacin y una obligacin del Estado, en el siguiente apartado se estudiar la necesidad de dar atencin primaria en salud, tema de trascendental importancia para elevar la calidad de vida de la gente y para que los Estados alcancen los objetivos de bienestar social que merece la poblacin.

68 2.9 El derecho a la salud El Consejo Econmico y Social de la Organizacin de la Naciones Unidas40(ONU), en la observacin General 14, define a la salud como un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos.
Sin embargo, el prrafo doce, del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC)41 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CDESC) de la Asamblea General de Naciones Unidas reconoce el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. Salud se entiende no slo como un derecho a estar sano, sino como un derecho a controlar los propia salud y el cuerpo. De acuerdo con la interpretacin del comit del derecho a la salud el ms alto nivel posible de salud fsica y mental se extiende a los factores determinantes de la salud como son: la alimentacin, la vivienda, el acceso a agua potable, las condiciones sanitarias adecuadas y seguras tanto en el trabajo como en el medio ambiente. Concluye el propio comit del pacto en su prrafo ocho que el Estado no puede garantizar la buena salud ni brindar la proteccin contra las causas posibles de la mala salud del ser humano, por lo tanto el derecho debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el ms alto nivel posible de salud. Para lograr esto seala el prrafo dos: el Estado debe desarrollar un sistema de proteccin a la salud que brinde a las personas la igualdad de oportunidades para su disfrute, adems de que es necesario que adopte un conjunto de medidas complementarias como son: el reconocimiento jurdico del derecho, la formulacin de polticas pblicas en materia de salud y la aplicacin de programas de salud.

Una definicin de salud como bien jurdico se define como una equilibrada y adecuada condicin dinmica de naturaleza biolgica de la persona, objetivamente comprobable, moralmente aceptable en cuanto socialmente consensuada- que se podra mantener bajo ciertas condiciones, vulnerables a ciertos factores, y potencialmente garantizable y/o recuperable mediante el uso de una determinada tcnica y, en cuanto tal, exigible jurdicamente (Currea de, 2003:25). En Mxico, como reconocimiento a uno de los derechos fundamentales contenidos en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de la Organizacin de las Naciones Unidas42, el derecho a la proteccin de la salud, como derecho autnomo, fue elevado a rango constitucional mediante reforma al artculo 4 de la Constitucin Federal, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 3 de febrero de 1983, por la cual se le adicion el siguiente prrafo:
Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin.

40

Informacin obtenida en pgina web: http://www.cetim.ch/es/documents/codesc-2000-4-esp.pdf el 22 de mayo de 2010. 41 Informacin obtenida en visita al Internet con fecha 22 de mayo de 2010 pgina web: http://www.escrnet.org/resources/resources_show.htm?attribLang_id=13441&doc_id=427013 42 Aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948.

69 2.10 Principios y valores de la Atencin primaria en salud El movimiento de la Atencin Primaria en Salud (APS) tiene sus antecedentes en una serie de decisiones de la OMS sobre cuestiones de poltica sanitaria que comenzaron en 1974, cuando la Asamblea Mundial, a la luz de las disparidades en los servicios sanitarios y en salud entre los estados miembros, pidi al director general que explorase nuevas vas para actuar con ms eficiencia.
En 1975, la Asamblea Mundial y el Consejo Ejecutivo tomaron la decisin de fomentar la APS, as como pedir la celebracin de una conferencia mundial sobre este tema (Mc Donald, 1993) citado por Turabin (1995:16).

Cuenca y Baca (2005:254) detallan que en Alma-At, capital de Kazajstn, antigua Repblica Sovitica
la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria en Salud (APS) auspiciada por la OMS y la UNICEF, contando con la participacin de 134 pases, 67 organismos internacionales y decenas de organizaciones no gubernamentales hizo pblica el 12 de septiembre de 1978 la llamada Declaracin de Alma-At que marc un hito en la historia del pensamiento sanitario mundial. Los principios de la APS, han sido aceptados dentro de los sistemas sanitarios internacionales.

Menciona Turabin (1995:15-16) que como resultado de esa Declaracin:

Se present un panorama de las desigualdades y deficiencias en la salud y en el bienestar. Se consider la salud como un derecho humanos que los Estados deben de contribuir a garantizar. Se estableci la urgente necesidad de superar este panorama de injusticia social. Se estableci una meta, resumida en la expresin <<salud para todos en el ao 2000>> (SPT 2000). Se eligieron unos indicadores para valorar el grado de bienestar alcanzado: Reduccin de la mortalidad infantil Aumento de la esperanza de vida Provisin de agua potable Acceso universal a la atencin mdica, etc. Se decidi una estrategia (el camino): La APS

El principio del lema SPT 2000 mencionan Cuenca y Baca (2005:254) es: todo el mundo necesita disfrutar del nivel ms alto posible de salud y tiene derecho a ello. 2000, refiere Turabin (1995:15-169) es ms que un slogan, es un camino hacia un futuro ideal; es una denuncia de que mucha gente no tiene acceso a los cuidados de salud, probablemente los pases que firmaron el documento de Alma-At no se hayan dado cuenta del completo significado de lo que aceptaban.
SPT

-En el contexto internacional, APS, significa un acercamiento a la provisin de servicios de salud, que enfatiza la promocin de salud a travs de la colaboracin entre profesionistas sanitarios y de otros sectores, y la comunidad, como tambin un sistema de asistencia curativa y de tratamiento basado en encontrar las necesidades de salud de la mayora de la poblacin a la que sirve. La responsabilidad de los participantes en la APS es establecer nexos con estas personas, en las casas, las escuelas, el trabajo, el transporte, el ocio, y aprovechar su accin hacia la salud. Ver los tres pilares de la salud en la Figura 2.2.

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-La AP incluye la prevencin, como inmunizaciones, etc., imaginando que, si podemos vacunar a una comunidad contra una enfermedad, entonces hemos hecho el trabajo preventivo que podemos. Esto en verdad es AP, pero no en APS.

Las caractersticas principales de la APS agrega Turabin (2008:18) son:

Justicia Social e igualdad. Autorresponsabilidad. Solidaridad Internacional. Aceptacin de un conjunto amplio de salud. Figura 2.2 Los tres pilares de la APS: participacin comunitaria, intersectorialidad y equidad (McDonald, 1993).

APS
P C A O R M T U I N C I I T P A A R C I I A O N I R N E T A E L R I S D E A C D T O E Q U I D A D

Fuente: a partir de Turabin (2008:17)

Pero lo verdaderamente importante refiere Turabin, es que tiene cuatro facetas diferentes, a decir:
-Es un conjunto de actividades. Al menos: educacin sanitaria, nutricin adecuada, agua potable y sanitacin (sic), atencin materno-infantil, inmunizacin, prevencin y control de enfermedades endmicas, tratamiento bsico de los problemas de salud, provisin de medicamentos esenciales. -Es un nivel de atencin. Primer contacto de la poblacin con los cuidados sanitarios profesionales. Ms del 90 por cien de los problemas de salud de la gente son atendidos por ellos mismos, sus amigos o familiares: tambin es APS. -Es una estrategia. Debe ser accesible, atenta a las necesidades de la poblacin integrada funcionalmente, basada en la participacin comunitaria, coste eficaz y caracterizado por la colaboracin de los sectores sociales. -Es una filosofa. Justicia social, igualdad, solidaridad internacional, autorresponsabilidad y aceptacin de un sentido amplio del concepto de salud. De acuerdo a Cuenca y Baca (2005:254) originalmente se reconocieron los principios y valores bsicos de la atencin sanitaria (Tabla 2.4). Estos principios, junto al nfasis de la accin continuada hacen de la atencin primaria la puerta de entrada al sistema sanitario. Su desarrollo coincide con el inicio del fenmeno de la globalizacin, en el cual ya se apreciaban las grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en cuanto a las condiciones de vida y en el acceso a la asistencia sanitaria.

Menciona Quintanar (2000:160) que se requiere que los servicios en la atencin primaria a la salud sean significativos, eficaces, aceptables, costeables y de cobertura universal.
La universalidad del acceso a un sistema de atencin de salud que no sea significativo ni eficaz en relacin con los problemas imperantes en un contexto local, supone una distorsin del

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concepto de salud para todos. La eficacia constituye la mdula de los servicios cuyos fines son fomentar, curar, servir y rehabilitar. La diferencia entre prevencin y fomento consiste bsicamente en que la primera tiene que ver con la enfermedad y el segundo con la salud. Tabla 2.4 Principios y Valores bsicos de la APS Atencin a la salud basada en mtodos y tecnologas practicas, cientficamente probadas y socialmente aceptables. Cobertura y acceso universal a los servicios sanitarios basados en necesidades sanitarias Compromiso, participacin y autosuficiencia individual y comunitaria Accin sanitaria intersectorial Tecnologa apropiada y coste-efectiva, de acuerdo a los recursos disponibles Provisin de servicios sanitarios y promocin de salud

Fuente: a partir de OMS

2.11 Derecho de Informacin al paciente En nuestra sociedad, la comunicacin se ha convertido en un elemento esencial de conocimiento, informacin y relacin entre personas e instituciones, en este marco las relaciones pblicas aportan a las organizaciones la capacidad de participar en la dinmica social ya sea informando sobre lo que hacen o percibiendo lo que la sociedad demanda de ellos (Castillo, 2009:10). La LGS al enmarcar los derechos de los usuarios al SPSS, en el Artculo 77 bis Fraccin V, seala que los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud tendrn adems de otros derechos el de recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, as como la orientacin que sea necesaria respecto de la atencin de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se le indiquen o apliquen. Una serie de cambios demogrficos, tecnolgicos, culturales y del propio sistema de salud ocurrido a lo largo del Siglo XX (y del siglo XXI) han creado en los pases un nuevo entorno para la sanidad.
Los cambios demogrficos, caracterizados por el envejecimiento de la poblacin, el incremento de la esperanza de vida y el control de la natalidad han repercutido en los patrones epidemiolgicos con aumento de las enfermedades crnicas y discapacidades, y el consiguiente incremento no solo de la demanda de atencin en salud sino tambin social al producirse cambios en el entorno familiar crendose una nueva demanda de atencin: la atencin sociosanitaria. Los cambios tecnolgicos que han supuesto en el sector sanitario la introduccin acelerada de nuevas posibilidades tcnicas, incluso antes de ser evaluadas provocan una amplia variabilidad de la prctica clnica, tanto en los usos como en los resultados que hacen necesario promover la formulacin y la aplicacin de una prctica clnica apropiada para que los probables beneficios para el paciente sobrepasen por un margen suficientemente amplio los posibles riesgos. Los cambios culturales hace que los ciudadanos acudan al sector salud cada vez ms como usuarios, ms exigentes con la calidad percibida, esperan que se resuelvan sus problemas y

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las instituciones debern hacerlo con una correcta conjuncin de criterios deontolgicos43, de eficacia y econmicos, ya que las disponibilidades econmicas aunque importantes son inferiores a la demanda. Los cambios en los sistemas de salud pblicos, por su parte se han caracterizado por un gran desarrollo de la atencin hospitalaria, la extensin de la cobertura a toda la poblacin y un crecimiento de los recursos en los ltimos aos (Otero et al, 2002:1173.).

La relacin entre el sistema de salud y paciente viene condicionada por la asimetra de la informacin que comporta que el ciudadano delegue totalmente la capacidad de decisin sobre lo referente a sus cuidados de salud mediante la atencin, en el ncleo de este mbito de las reformas de salud est la disminucin de tal asimetra; la informacin dentro del progreso de los servicios de salud, cumple un importante papel social que es oportuno valorar ya que produce una funcin de seguridad al usuario (Marimn 1999:41). En los ltimos aos, se ha observado que la relacin mdico-paciente, este ltimo ha pasado de una actitud pasiva a una ms participativa, este cambio favorece al paciente por algunas causas entre ellas: una segunda opinin, la posibilidad de buscar otra opcin al tratamiento indicado, por lo que la informacin que los usuarios en servicios de salud reciben de los encargados deber ser suficiente, oportuna y veraz, ya que forma parte de sus derechos y por otra parte este tiene el derecho a tomar la decisin que ms le satisfaga.

2.12 La higiene en la infraestructura, derecho humano en los servicios de salud Uno de los componentes de mayor relevancia para los programas de limpieza de instalaciones hospitalarias podra ser el de la capacitacin y la creacin de una conciencia sobre la importancia de adoptar prcticas cotidianas de limpieza y control. Aunque no existe bibliografa en el tema de insalubridad en las instituciones de salud, es deber humano enfrentar este tema, ya que representa un problema de salud para los usuarios y sus familias. La limpieza se ha asociado siempre y de manera inseparable con la salud, y es una condicin imprescindible para garantizar una avanzada atencin mdica. En consecuencia, el trabajo de los departamentos de servicios de mantenimiento de cada una de las instalaciones de la institucin y de control de infecciones es vital en hospitales y centros donde se administran servicios de salud. Despus del lavado de las manos, el aseo del entorno es la manera ms efectiva de evitar la propagacin de infecciones adquiridas. Las bacterias presentes en diferentes superficies pueden vivir durante horas, incluso das, y eliminndolas mediante una apropiada limpieza se rompe la cadena de infeccin a la que dan lugar.
La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los pacientes y los profesionales de la salud. Los pacientes esperan de los profesionales de la salud la curacin de sus enfermedades, o al menos la paliacin de los sntomas de los mismos, pero una mala calidad higinica en el ambiente hospitalario podra llegar a causarles dao, y en algunos casos extremos, provocarles la muerte, en ambos supuestos, por la va del contagio de una infeccin nosocomial (Vinuesa, 2004:22).
43

Deontolgico significa conducta profesional o tica en las organizaciones profesionales, son normas que suelen ser asumidas por los profesionales de la medicina (Castillo, 2009: 76).

73 El derecho a la salud es considerado un derecho humano de la segunda generacin, as lo reconoce la OMS en su carta constitutiva; se encuentra ntimamente vinculado con la vida misma de las personas y es el Estado quien debe garantizarlo progresivamente articulando las acciones y programas apropiados para que los ciudadanos y sus familiares resuelvan la satisfaccin de sus necesidades en este rengln. A nivel internacional la OMS reconoce la importancia de prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas en los centros hospitalarios, por lo que cre hace ya bastantes aos una serie de documentos entre los que hay que resear los denominados HACCP (Hazard Analisis and Critical Control Points) en los cuales se recomendaba desarrollar planes de anlisis de riesgos e identificacin de los puntos control, puntos en los que la prdida de un nivel higinico marcado podra provocar un problema sanitario grave, y por lo que tanto habra que controlar (Vinuesa, 2004:22). La salud descansa prcticamente en la esfera de todas las interacciones sociales y culturales, constituyndose en un verdadero componente de bienestar social; de tal manera, el derecho a la salud es una prerrogativa inherente al ser humano que requiere de la voluntad colectiva y de un esfuerzo permanente para garantizarla. Si bien es cierto que nuestro pas tiene limitaciones econmicas que han afectado el sector social y dentro de ste el rubro de la salud, tambin lo es que la problemtica actual en esta materia no se reduce solamente a un problema de presupuesto. En ella debemos analizar otros factores como la tica en el servicio mdico, la calidez en el trato de los pacientes, la simplificacin administrativa y los mecanismos de defensa de los usuarios de los servicios hospitalarios, entre otros. Afrontar este desafo para modernizar los sistemas de salud en Mxico implica la corresponsabilidad de las instituciones y de la sociedad en general, las primeras asumiendo el compromiso de hacer ms eficientes los servicios que prestan y la segunda exigiendo un trato digno y una atencin adecuada, as como proponiendo mejoras a los procedimientos de atencin a los usuarios, ya que stos son los que resienten en carne propia las deficiencias del servicio. La nica intencin que refiere la presente nota consiste en fomentar una cultura de respeto a la dignidad de los pacientes, a una atencin adecuada en los centros hospitalarios y a desarrollar un sistema protector de los Derechos Humanos en materia de salud para todo el pas.

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75 Poltica es eso: el arte de ir levantando hasta la justicia la humanidad injusta; de conciliar la fiera egosta con el ngel generoso; de favorecer y de armonizar para el bien general, y con miras a la virtud, los intereses. Jos Mart

Captulo III. Polticas pblicas en Salud, respuestas para la solucin de problemas sociales

76 Introduccin El objetivo de este captulo es explicar la accin del Estado en la vida social, enfatizando a las polticas pblicas en salud en Mxico. Para lo cual, se repasar inicialmente su evolucin en el contexto de las polticas pblicas de manera general, retomando conceptos, teoras, referencias, y considerando sus funciones, la forma de conceptualizar la intervencin estatal en las polticas pblicas y como se estudia desde la perspectiva politolgica de su anlisis. No es nuestra intencin entrar en un debate acerca del carcter disciplinario, subdisciplinario o pluridisciplinario del anlisis de las polticas pblicas, lo cual rebasara los objetivos de esta contribucin, el objetivo consiste en estudiar las polticas pblicas en salud desde un contexto nacional que permita a los interesados en el tema entender la problemtica de salud en Mxico, los mecanismos para alcanzar la cobertura universal y analizar la falta de capacidad de los actores polticos para cooperar o encontrar mecanismos que permitan ofrecer servicios de calidad y eficacia en esa materia, ste ultimo segn opinin de los usuarios. El Estado actual est configurado por una gran cantidad de instituciones que ofrecen programas sociales y servicios pblicos beneficiando a la poblacin; los presupuestos provienen del pago de contribuciones por parte de los ciudadanos y dichos programas se ejecutan a travs de polticas pblicas. Es indudable que los gobiernos, en el escenario contemporneo han venido jugando un papel relevante y es previsible que cada da juegue un papel todava ms importante, ya que cada vez se evidencia ms fuertemente que el patrn del escenario de la salud ofrece oportunidades importantes a los gobiernos, ubicando en estos la capacidad para ofrecer redes en salud, la audacia para establecer polticas pblicas y el ingenio para integrar los diferentes elementos en este proyecto de desarrollo tendr como resultado un beneficio redundante para la sociedad. El presente trabajo acopia diversos aspectos que se relacionan con las interpretaciones, avances y trayectorias conceptuales de las polticas pblicas, el tema que se aborda es un tema relativamente nuevo en Mxico, fue hasta la ltima dcada del pasado siglo cuando se elaboraron los primeros artculos, constituyndose de inmediato en un concepto profusamente apropiado por los sectores acadmicos y polticos. El anlisis sobre el significado y alcance de las polticas pblicas, pone a discusin el intenso papel que han cumplido los diversos organismos de Estado, al tiempo que indica una ruta para abordar una nueva forma de relacin entre la sociedad y el Estado, probablemente entendida como pacto, enlace o consenso. Ms all de las mltiples explicaciones que se pueden encontrar en la literatura especializada sobre lo que significan las polticas pblicas, es probable que la verdadera riqueza de su abordaje consista en examinar los trminos con los cuales se est configurando la relacin actual entre el Estado y la Sociedad Civil, la naturaleza de esas relaciones, los cambios detonados por el modelo neoliberal, y, en el fondo, su capacidad real para abordar con eficacia la solucin de las complejas problemticas que vive Mxico.

77 3.1 La poltica y lo pblico. El por qu de poltica pblica Antes de comentar las teoras que sustentan las polticas pblicas se considera de vital importancia aclara el porqu del nombre, y el punto de partida es conocer lo que se entiende por poltica y porque son pblicas. Desde la clsica definicin de los griegos, Bilbery (2008:33) citando a Aristteles la poltica es:
El arte o tcnica de la polis, el lugar donde viven juntas muchas personas y viven bien, este objetivo, y la actividad de participacin (politeyesthai) entre todos conducente hasta l, es lo propio de la vida poltica, y lo constitutivo de la polis como tal, que no se resigna al agrupamiento porque es mejor vivir juntos de modo sensato y autosuficiente. Desde la formacin del Estado moderno, citando a Weber, la definicin ms realista de poltica es el arte de mantener a la gente en la conviccin de que se le gobierna por su inters.

En su acepcin ms amplia, menciona Uribe (2006:72-73) la poltica significa lo pblico, todo lo que refiere a situaciones donde haya intereses comunes en un grupo originalmente hara referencia a todo lo concerniente al ciudadano, o sea al miembro de la polis; es decir, todo lo civil, pblico, y social por extensin.
Esta cosa pblica que puede ser apropiada por un solo hombre, una familia o grupo o clase de hombres, o recuperada por toda la sociedad; la apropiacin de lo pblico puede darse simple y sencillamente mediante la imposicin de la definicin de qu es lo pblico, es decir, qu es lo comn y asunto de todos. Por su parte Rivera (2005: 22) considera que las definiciones ms comunes se refieren a la poltica

como:
1) Actividad que crea, desenvuelve y ejerce el poder (definicin descriptiva). 2) Lucha, oposicin o disyuncin (definicin descriptiva). 3) Actividad orientada por un fin: el bien comn, o arte de relacionarse que consiste en todo lo que la gente hagamos en comn para evitar la violencia y practicar la paz (definicin normativa). La primera es la acepcin ms restringida y se complementa con la idea de que la poltica es slo lo que tiene que ver con el Estado y su control.

Seala Bilbery (2008:54) que antiguamente la polis o civitas indicaban el marco de la organizacin poltica, y la politeia o res pblica, -en una derivacin de gnero a especie-, el conjunto de instituciones que la caracterizaban, la situacin o status de ese conjunto de cosas de la poltica (status rei repblicae) da lugar a hablar del Estado44 a partir del Renacimiento en el sentido que aun lo hacemos hoy.
44

Hay varias teoras sobre el Estado, la ms tradicional de las teoras descriptivistas de esta forma de poltica se distingue aun por su carcter valorativo: se describe, sobre todo, que se espera del Estado. Para Aristteles constituye una comunidad de ciudadanos con un mismo rgimen de vida y para Cicern, especificando mejor, una asociacin humana hecha sobre el acuerdo de respetar la ley justa y perseguir el bien comn, por eso la res pblica es asimismo res populi; Maquiavelo y Marx describen otras teoras ms realistas aunque de significacin opuesta, para ambos el Estado es la mxima organizacin de un grupo social sobre un territorio determinado en virtud del poder de mando de unos individuos sobre otros de este mismo grupo, pero Maquiavelo tiene una concepcin conservadora y pesimista, conduce al hombre a justificar el Estado-fuerza y a ver ste como un mal inevitable: pues es necesario que quien dispone una repblica y ordena sus leyes presuponga que todos los hombres son malos, y que se pondrn en prctica sus perversas ideas siempre que se les presente la ocasin de hacerlo libremente. Por eso cualquier prncipe que se precie de serlo ha de esforzarse sobre todo de hacer ver a sus sbditos que l es imprescindible para ellos, ofrece pues, y la de Marx es revolucionaria y optimista hacia el hombre, de modo que la

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Para Max Weber, en su teora descriptivista seala Bilbery, el orden estatal se describe por sus medios y su funcin: el Estado es aquella comunidad humana que en el interior de un determinado territorio reclama para s, con xito, el monopolio de la coaccin fsica legtima. Hobbes habra aadido el fin sustancial de este medio, la proteccin y defensa de los individuos a su alcance, pero a Weber ya no le hace falta: hay otras clases de organizacin que comparten con el Estado fines parecidos. Segn Bobbio el Estado es como un conjunto de aparatos que ejercen el poder coactivo en un sistema social organizado. Kelsen, especifica: una organizacin poltica constituida por un ordenamiento jurdico, siendo este ltimo un sistema de normas, todo lo positivas y coactivas que se quiera, pero producidas con arreglo a un procedimiento pensado a este fin normativo, el Estado es una organizacin poltica basada en un ordenamiento normativo por procedimiento.

En referencia a mbitos ajenos a su sentido ms propio poltica de acuerdo a Moreno Villa (2003:174) es en general
un conjunto de supuestos, principios, medios, actividades con que se organiza y dirige un grupo humano para la construccin de determinados objetivos (polticas de una empresa); conjunto de criterios y objetivos, proyectos, planes, programas de accin, global o sectorial, de agentes individuales o colectivos (poltica de un gobierno); y con poltica o polticamente quiere decir, segn el contexto, con cuidado, suavidad, cortesa, de ah la voz francesa politesse. Otro concepto de poltica: es el conjunto de actividades, teoras, prcticas e instituciones referidas a las relaciones entre ciudadanos de una misma colectividad o entre diferentes colectividades.

Se entiende que estas relaciones se establecen entre los ciudadanos y el Estado o entre diversos Estados, actividad del que participa directamente en la vida pblica, el concepto de poltica es amplio y engloba tanto las teoras existentes sobre el gobierno de la sociedad como las prcticas relacionadas con la gestin de los asuntos pblicos de una colectividad.
En su aspecto terico, la poltica es el tema de estudio de la filosofa poltica, cuyo objetivo es reflexionar sobre el hecho poltico en general (justificacin de la autoridad del Estado y de la obediencia o no de los ciudadanos; la naturaleza de trminos tales como derecho, justicia o libertad, etc.) y proponer posibles frmulas de relacin entre los gobernantes y los gobernados (Moreno Villa, 2003:174).

Al referirse al tema Parsons (2007:37) observa que se puede decir que las polticas se ocupan de aquellas esferas consideradas como pblicas, tales como: el inters pblico, opinin pblica, bienes pblicos, derecho pblico, sector pblico, salud pblica, educacin pblica, etc., a diferencia de una lista que implican la idea de lo privado.
La idea de las polticas pblicas presupone la existencia de una esfera mbito de la vida que no es privada o puramente individual, sino colectiva. Lo pblico comprende aquella dimensin de la actividad humana que se cree que requiere la regulacin o intervencin gubernamental o social, o por lo menos la adopcin de medidas comunes. La idea y el ideal liberal de una clara distincin de lo pblico y lo privado empez a derrumbarse a partir de fines del siglo XIX, la salud, la educacin, el bienestar social, la vivienda y la planeacin urbana quedaron sujetas a la regulacin y la intervencin estatal en varias naciones industrializadas (Francia, Gran Bretaa, Alemania) debido a que determinados problemas dejaron de ser considerados puramente privados; Dewey en Estados Unidos y Keynes en Gran Bretaa y otros autores coincidan que
sociedad sin clases podr algn da prescindir de este instrumento de dominio de una clase sobre otra que es el Estado (Bilbery, 2008:54-55).

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las polticas pblicas se desarrollaran en el contexto del nuevo liberalismo que encontr su expresin prctica en el New Deal de Rooselvelt45 y la administracin y la reforma en tiempos de guerra. La forma en que evolucion la ciencia de las polticas pblicas despus de la segunda guerra mundial fue con la adaptacin del enfoque recomendado por Dewey y sus colaboradores con el propsito de que la formulacin de las polticas pblicas se hiciera a partir de la creencia en el Estado como entidad administradora de lo pblico y sus problemas, a fin de ocuparse de aquellos aspectos de la vida econmica y social que el mercado no era capaz de resolver.

Menciona Parsons (2007:47-49) que el significado moderno de la nocin inglesa policy (polticas) palabra que al traducirse al idioma francs, italiano, alemn y espaol encuentra dificultades y se convierte en la palabra politics (poltica), policy es tomar medida o formular un plan, una serie de objetivos polticos, se refiere a una lgica racional, una manifestacin de un juicio meditado.
Una poltica pblica representa el intento de definir y estructurar una base racional para actuar o no actuar. La funcin de las polticas cambia en la medida en que el Estado modifica su manera de legitimar el discurso, define su legitimidad a partir de sus polticas. En ingls polticas (policy) tiene un significado rico y complejo, en las obras de Shakespeare se encuentran cuatro usos distintos de esa palabra: prudencia; forma de gobierno; asuntos y administracin; y maquiavelismo46, disponer de una poltica es tener razones o argumentos racionales que incluyen la presuncin de que se comprende un problema y que se tiene una solucin, el discurso de las polticas se convirti en el principal modo a travs del cual el electorado participaba en poltica y se relacionaba con lites polticas rivales. Las polticas o la plataforma constituyen la divisa bsica del intercambio democrtico. Actualmente, polticas (policy) y poltica (politics), por lo menos en ingls, son dos trminos absolutamente distintos, el lenguaje y la retrica de las polticas (policy), se convirti en el instrumento de la racionalidad poltica de tal forma que Laswell (1951) menciona que la palabra polticas (policy) se usa comnmente para designar las elecciones ms importantes, ya sea en la vida organizada o en la vida privada, el adjetivo poltico en cambio parece implicar partidismo o corrupcin.

Muchos autores acadmicos Estadounidenses y europeos han ofrecido su aportacin referencial de las public policy, anlisis propuesto por Lasswell en la obra del mismo nombre, la palabra policy se deriva etimolgicamente de la palabra griega polis, que pasa del latn como poltia y al ingls medioeval como police y luego al moderno como policy, para referirse a la administracin gubernamental o a la conduccin de los asuntos pblicos (Pineda, 2007:7). La palabra poltica se refiere primordialmente a lo que el Diccionario de la Real Academia Espaola define como arte, actividad, doctrina u opinin referente al gobierno de los Estados
45

El New Deal fue la poltica econmica aplicada por el presidente Franklin Delano Roosevelt a partir del ao 1933 para sacar a EE UU de la Gran Depresin que haba comenzado con el crack burstil de 1929. El New Deal consisti, en lneas generales, en una serie de medidas de salvamento del sector financiero y de estmulo a la agricultura y a la industria, pasando por la conservacin de la naturaleza y por la devolucin de cierta influencia a unos sindicatos por entonces demediados. Con el New Deal, Roosevelt salv al capitalismo americano (transformndolo, regulndolo y humanizndolo) y logr que EE UU acabase por aceptar las responsabilidades que conlleva un poder que en buena parte se ejerce a escala mundial (Estefana, 2009). 46 El maquiavelismo es la doctrina poltica de Maquiavelo, que antepone la razn de Estado a cualquier otra razn de carcter tico o moral. Informacin del 12 de abril de 2010 Pgina web: http://www.elpais.com/diccionarios/castellano/maquiavelismo

80 para alcanzar un fin determinado; equivale a lo que en ingls se denomina como politics, lo que ha provocado que esta locucin sea traducida invariablemente contigua a la palabra pblica, provocando que la poltica pblica sea un concepto unificado. Max Weber subraya Parsons (2007:51) sealaba que el desarrollo de la civilizacin industrial trajo consigo las formas ms racionales de organizacin del Estado, el comercio y la industria; de ah surgira la separacin entre la formulacin de polticas pblicas como una funcin poltica y la administracin como una funcin burocrtica.
Al mismo tiempo, el deseo de contar con un enfoque ms racional ante problemas sociales y de otro tipo se expresaba en la expansin de la capacidad del Estado de adquirir y almacenar informacin, as como en el desarrollo de investigaciones empricas, como las encuestas sociales.

Reforzar la capacidad potencial del Estado no es una tarea fcil, es necesario incidir en la capacitacin de los trabajadores del Estado en la necesidad de proporcionar recursos suficientes para garantizar los programas destinados a mejorar las prestaciones de los bienes y servicios comunes que conforman las polticas pblicas.
La clave del xito de las polticas pblicas en su provisin de bienes y servicios pblicos reside en contar con reglas, normas, controles, competencias, promocin de la participacin ciudadana y la coordinacin intergubernamental con organismos internacionales que aseguren los incentivos suficientes para que los organismos estatales y los funcionarios y trabajadores pblicos busquen el bien comn (Ruiz Vials 2004:38-39).

3.2 Definiciones tericas de poltica pblica Desde los orgenes de la humanidad y hasta la actualidad, las personas han vivido en sociedad, los grupos sociales han sido de diferente tamao, por un lado partiendo de las llamadas tribus hasta la complejidad organizativa de un Estado moderno; y para que el Estado exista, los individuos y los grupos sociales se han visto obligados a otorgarles competencias en esferas fundamentales de su forma de organizarse a instituciones pblicas para que stas gestionen u organicen eficazmente los asuntos que afectan a la colectividad. A pesar de la diversidad de sus orgenes, (Ruiz Vials 2004:30) los Estados han ido adquiriendo con el tiempo una serie de rasgos comunes, que podramos resumir en los siguientes puntos:
Un territorio consolidado, Una poblacin estable, El ejercicio de una autoridad en las tres funciones de Gobierno: ejecutivo, legislativo y judicial.

Un Estado escribe Ruiz Vials (2004:35-36) ejecuta de acuerdo a una tipologa bsica tres tipos de funciones: funciones bsicas, funciones intermedias y funciones avanzadas.
Estas ltimas tienen que ver con las polticas activas en todos sus campos de accin y en las polticas a favor de la coordinacin entre la accin de diferentes niveles de gobierno. El replanteamiento del papel del Estado pasa por probar instrumentos alternativos que puedan aumentar la eficacia y la eficiencia en las acciones del sector pblico principalmente en materia de proteccin social ofreciendo un nivel mnimo de apoyo a los ciudadanos ms pobres, con el fin de asegurarles un nivel mnimo de consumo.

81 Dye citado por Ruiz Snchez (2002:13) expresa que polticas pblicas simplemente es: aquello que el gobierno escoge hacer o no hacer. Agrega el autor que Eulau y Prewitt, definen la poltica pblica como una decisin permanentemente caracterizada por una conducta consistente y la repetitividad por tanto de aquellos que la elaboran como de aquellos que se atienen a ella. Frohock citado por Bardach (2007-18) menciona que una poltica pblica es: una prctica social y no un evento singular o aislado, ocasionado por la necesidad de reconciliar demandas conflictivas o, establecer incentivos de accin colectiva entre aquellos que comparten metas. En opinin de Sojo (2006:47-56) una poltica pblica es toda accin de gobierno encaminada a atender o resolver un problema relativo al inters pblico. Es una actividad que se desarrolla de manera cotidiana y capaz de ordenar prioridades en torno a diferentes finalidades y propsitos.
En otras palabras, refiere Sojo las polticas pblicas son el conjunto de concepciones, criterios, principios, estrategias y lneas fundamentales de accin a partir de las cuales la comunidad organizada como Estado decide hacer frente a desafos y problemas que se consideran de naturaleza pblica. Definen espacios de accin no solo para el gobierno, sino tambin para los actores ubicados en los sectores social y privado, y se expresan en decisiones adoptadas en forma de instituciones, programas, criterios, lineamientos y normas. El decidir no hacer nada ante un problema es, tambin, de alguna manera una poltica pblica.

Una definicin genrica de poltica pblica como programa de accin gubernamental en un sector de la sociedad de acuerdo a Ruiz Vials (2004:41) es un espacio geogrfico o un mbito de accin como la educacin, la seguridad, la accin social, la salud, la regulacin del mercado de trabajo, la inmigracin, el envejecimiento, la ciudad, etc. Las polticas pblicas define Snchez Gutirrez (1993-18) son la parte ejecutora de la Administracin Pblica de un Estado; polticas pblicas sanas, eficientes y que respondan a los problemas sociales darn como resultado un Estado con administracin capaz de enfrentar con seguridad cualquier adversidad venidera.
Las naciones producen dentro de sus fronteras, no aquello que la dotacin de recursos permite, sino aquello que las instituciones y las polticas pblicas permiten.

Por su parte Martinelli (2002-6), seala que el gobierno por su alta capacidad administrativa tiene la obligacin de resolver problemas trascendentales para la sociedad, como pueden ser, el empleo, salud, vivienda, abastecimiento de agua, seguridad, etc.
Para resolver o incluso prevenir estos problemas es necesaria la eficiente implementacin de las polticas pblicas, las cuales si cuentan con un aparato administrativo adecuado podrn dar satisfaccin a los ciudadanos en el cumplimiento a sus demandas y con esto la sociedad tendr elementos para catalogar al gobierno de efectivo o no. El autor declara que un gobierno puede ser calificado como efectivo si el objeto que le da vida es alcanzado, o si sus rendimientos permanecen y crecen ante los imperativos pblicos que tienen encomendados. El grado de alcance de tal objeto es variable y, por consiguiente, variable tambin el grado de gobernabilidad.

82 Birkland (2005-18) describe que la poltica pblica es revelada por textos, prcticas, smbolos y discursos que definen y entregan valores que incluyen bienes y servicios y que se valoran en atributos positivamente o negativamente.
El mencionado autor en su libro An introduction to the policy process theories, concepts, and models of public policy making, da a conocer algunos conceptos de autores como los de Peters (1999) que concepta la Poltica Pblica como la suma de las actividades del gobierno que tiene influencia sobre la vida de los ciudadanos; Igualmente describe el mencionado autor que Cochran (1992) la define como la accin del gobierno y las intenciones que determinan aquellas acciones; Del mismo modo Cochrand y Malone (1995), definen la poltica pblica como las decisiones polticas para poner en prctica programas para alcanzar objetivos sociales.

Para el desarrollo de cualquier Estado, menciona Snchez Gutirrez (1993-26): es indispensable contar con instituciones realmente eficaces que sepan captar los problemas de los ciudadanos a travs de sus diferentes organizaciones, pero lo realmente eficaz y preponderante es resolver los problemas presentados con reformas que den solucin y con Polticas Pblicas muy bien implementadas.
Las polticas pblicas generalmente se definen desde el punto de vista de la decisin del gobierno, que opta o no por aplicar.

El desarrollo de un pas depende solo si tiene la capacidad estratgica y administrativa para implementar polticas que ayuden al desarrollo de la plena convivencia social, poltica y econmica de los diversos actores que participan en la formacin de un Estado, estamos hablando de los ciudadanos, instituciones, organizaciones y autoridades; solo esta plena convivencia dar la estabilidad en el sistema poltico, social y econmico que por consecuencia habr un impulso a un desarrollo suficiente para situar a los pases en buena posicin con respecto a sus competidores en el mbito mundial. En resumen, el gobierno tiene que dar solucin a problemas que surjan en la sociedad a travs de la poltica pblica, y si opta por no dar solucin entonces no cumple con su funcin primordial que es la de atender los problemas de la comunidad. La formulacin de una poltica conduce a la elaboracin de un producto de anlisis, cuyo destino es un actor poltico y de acuerdo a la explicacin de los diferentes autores, una poltica pblica es la decisin gubernamental plasmada para la resolucin de un problema en la comunidad, si una decisin no es a fin de cuentas llevada a cabo solo queda en la elaboracin de la poltica pblica y no en su verdadera implementacin, es decir solo queda en el papel.

3.3 Marco filosfico de las polticas pblicas As como en las diversas ciencias, en las polticas pblicas tambin existieron algunos autores que con su filosofa influyeron a darle a esta ciencia formalidad y dimensin, elementos centrales que han mostrado a travs de los aos relevancia para las toma de decisiones de los gobernantes. De acuerdo a Parsons (2007:75), son varios grupos de filsofos o tericos sociales que han influido en la formacin de las polticas pblicas y su anlisis:
Maquiavelo, astucia y engao; y Bacon, acciones racionales basadas en el conocimiento Bentham y Mill, con su aportacin al utilitarismo

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El pragmatismo de James y Dewey con el desarrollo de las ciencias polticas Rawls y Nozick con sus dos teoras de la justicia Kart Popper con el modelo de ingeniera gradual Hayek, argumento a favor de los mercados y la eleccin individual Etzioni y el comunitarismo, y Haberms y la racionalidad comunicativa

Los comentarios de cada una de esas filosofas se encuentran en el siguiente apartado. Filosofa de Maquiavelo y Bacon Maquiavelo (1466-1527) segn relata Parsons (2007:76) conceba al gobierno como un arte y el estudio del gobierno como algo cercano a una ciencia, estaba interesado en el arte del Estado, crea que mediante el conocimiento de la realidad poltica y el poder, los tomadores de decisiones estaran mejor preparados para controlar y lidiar los asuntos del Estado.
Estaba fascinado por el poder y sus efectos para lograr cualquier objetivo de quienes lo detentaran, crea haber descubierto las fuerzas fundamentales que daban forma a las polticas pblicas y a la poltica en un mundo sujeto al cambio constante, le preocupaba la relacin entre los fines y los medios, y su contexto en procesos de cambio que rebasan el control racional de las personas: la fortuna.

Maquiavelo fue el primero en prever que el Estado-nacin sera el futuro centro de poder y, por lo tanto gobernar el mundo secular del futuro seria muy problemtico, pensaba que la tarea pblica fundamental sera buscar tcnicas que se adaptaran a la nueva forma de gobernar en circunstancias cambiantes, argumentaba que los medios que sostenan el poder eran dos: fuerza y astucia;
En su obra El Prncipe escribi un manual para los nuevos gobernantes, estaba impresionado con la naturaleza cambiante de la realidad poltica y con la manera en que un participante de sta es pronto vctima de la fortuna cuando pierde el control de la situacin. Sobre esto deca: Los seres humanos son tan simples de mente y estn tan dominados por sus necesidades inmediatas que, quien desea engaar, siempre encontrar muchos que estn listos para ser engaadoslas masas se dejan impresionar siempre por la apariencia superficial de las cosas y por los resultados de una empresa: Y el mundo consiste en otra cosa fuera de las masas; los pocos no tienen influencia cuando los muchos se sientan seguros (Gmez Castellanos, 2006:13-14).

Es precisamente a Maquiavelo a quien se recuerda con la moraleja: de que es mejor ganar la confianza de la gente que confiar en la fuerza, es sealado en muchas formas como de vital importancia para aquellos que quieran ostentar el poder. Por otra parte Francis Bacon (1561-1626) fue el hombre del que poda decirse que analiz las polticas pblicas en su sentido ms moderno, y a quien se le atribuyen las obras de Shakeaspare, Bacon representa la gnesis de la idea moderna de las polticas pblicas como producto de la consideracin racional y de la ciencia, para l, las polticas pblicas eran el uso del conocimiento para cumplir los objetivos de la gobernanza y mantenerse en el poder con equilibrio y autoridad, es el padre fundador del anlisis de las polticas pblicas. (Parsons 2007:78).

84 Filosofa del utilitarismo Durante la segunda mitad del siglo XIX, cuando se institucionaliza la democratizacin del liberalismo y otros derechos para los trabajadores, entre ellos la formacin de un partido poltico en Gran Bretaa, las obras de Jeremy Bentham (1748-1832) y de John Stuart Mill (1806-1873) los convierte en los principales representantes de la escuela filosfica denominada utilitarismo, segn esta filosofa, los hombres se mueven fundamentalmente por dos pasiones: la bsqueda de la felicidad, identificada con el placer y el rechazo del mal, que coincide con el dolor y el sufrimiento, estos sentimientos deben constituir el centro de la investigacin del moralista y del legislador: el principio de la utilidad subordina a ellos todas las cosas, til ser aquello que posibilite alcanzar la felicidad.
El principio de utilidad aplicado a la poltica se refiere: el fin del hombre individual es la felicidad, que consiste en la suma de las felicidades individuales; Bentham lo resea en forma de axioma: la mayor felicidad del mayor nmero, en cuanto a medida de lo justo y lo injusto; el autor aclara que este axioma se debe poner en prctica despus de una atenta consideracin de las cambiantes circunstancias sociales. Si los hombres buscan la propia utilidad, la interdependencia que hay entre los individuos en la sociedad producir la utilidad general. Buscando la utilidad particular, los individuos se dan cuenta que tienen necesidad de un gobierno, porque sin l no hay seguridad, ni propiedad, ni bienestar. Esta es la razn de ser de todo gobierno. La constitucin poltica de toda sociedad deber tener como finalidad la mayor felicidad para el mayor nmero (Fazio, 2007: 177-178).

El utilitarismo se interpreta como tal, cuando un poltico aprueba una norma legal porque hace el mayor bien para el mayor nmero de ciudadanos. Filosofa del pragmatismo Los llamados padres del pragmatismo moderno, William James (1842-1910) y John Dewey (1959-1952), aun cuando Charles Sanders Pierce es reconocido como el fundador del pragmatismo doctrina que naci hace ms de cien aos (1890), consideran a la democracia como la forma de vida mejor, la ms rica y plena para el hombre.
Le proporciona al hombre las condiciones necesarias para que la naturaleza humana se realice al mximo, no solo supera las desigualdades sociales y econmicas, sino que adems transforma los intereses individuales antagnicos en una voluntad colectiva y constituye un instrumento que ayuda a mantener la paz en la sociedad, siempre est en proceso continuo de reconstruccin y en consecuencia estimula la inteligencia, la imaginacin y la creatividad del individuo, la democracia es una actividad de investigacin en la que se intercambian ideas y en la que la sociedad resolva problemas mediante el aprendizaje y el ensayo (Espot, 2006:80-81).

El legado pragmtico de Dewey y James fue un llamado a tomar medidas y a fomentar la participacin activa de las ciencias sociales en los esfuerzos para crear gobiernos y sociedades; este llamado a concentrarse en la resolucin de problemas se convertira en una de las convicciones centrales del enfoque de polticas pblicas durante la posguerra, tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo (Parsons, 2007:81). El pragmatismo fue la primera filosofa de Estados Unidos desarrollada de forma independiente. Se opone a la especulacin sobre cuestiones que no tienen una aplicacin prctica. Afirma que la verdad est relacionada con el tiempo, lugar y objeto de la investigacin y que el valor es inherente tanto por sus medios como por sus fines.

85 Filosofa de la justicia e igualdad John Rawls y Roben Nozick nutrieron la mayor parte del debate filosfico sobre las polticas pblicas desde la dcada de los setentas;
La teora de Rawls suscrita en su libro titulado A theory of justice (Una teora de la justicia) en 1971, considera que los principios de justicia que son objeto de un acuerdo entre personas racionales, libres e iguales en una situacin contractual justa, pueden contar con una validez universal e incondicional, l mismo denomin a su teora justicia como: imparcialidad. Rawls demanda imparcialidad en los resultados y en la igualdad de oportunidades (Caballero, 2006:1).

Nozick, por su parte en su libro titulado Anarchy, State and Utopa (Anarqua, Estado y Utopa) en 1974 critic la teora de Rawls relacionada con la distribucin de resultados de manera imparcial pues argument que la justicia distributiva no se sostiene ni en la teora ni en el ejercicio de la realidad cotidiana, Nozick se basa en la idea del derecho a y de los derechos del individuo.
La justicia tiene que ver con aquello a lo que las personas tienen derecho, y no con la imparcialidad: la distribucin puede ser justa, pues cada uno tiene derecho a aquello que posee, pero puede no ser imparcial en un sentido distributivo. Ambas teoras han contribuido al resurgimiento de una filosofa aplicable a las polticas pblicas (Parsons 2007:82).

La aportacin ms importante de la teora de Rawls y Nozick ha sido reinstalar la importancia de las teoras sobre la justicia en las modernas ciencias sociales. Filosofa de ingeniera gradual El filosofo austriaco Karl R. Popper (1902-1994) es uno de los tericos del liberalismo ms profundo del siglo XX, populariz la ingeniera social en su obra: La sociedad abierta y sus enemigos (1994).
Hablaba del tema en dos formas: la ingeniera social utpica que propone la transformacin total de la sociedad mediante una organizacin central de acuerdo con un plan ideal y comprehensivo que no est presionado por limitacin alguna por parte de instituciones sociales competitivas y la otra forma era que la poltica debera practicar una ingeniera social gradual, (Figura por etapas ms que emprender reformas a gran escala o recurrir a la revolucin), puesto que toda poltica ha de tener consecuencias imprevistas y a menudo no queridas, deberamos cambiar las instituciones paso a paso y vigilar cuidadosamente los efectos de este proceder, esto es: perseguir y abatir los ms grandes y ms urgentes males de la sociedad (Honderich, 2001:547).

Popper intent mostrar cul era el tipo de estructura poltica ms adecuada para alcanzar una mejora social una vez que hayamos aceptado los lmites del conocimiento, aplic el racionalismo crtico en la poltica auspiciando una ingeniera social gradual en una sociedad abierta. Filosofa a favor de los mercados y la eleccin individual F.A. Hayek (1899-1992), Premio Nobel de Economa en 1974, sus aportes a las polticas pblicas aparecen despus de la era keynesiana en 1977, aport una de las principales fuente de ideas para el surgimiento de la nueva derecha, una contribucin a las polticas pblicas fue su

86 apreciacin de la poltica de las ideas y la importancia de promover ideas a travs de las organizaciones por lo que fue fundador de los primeros e influyentes think tanks47.
Afirmaba Hayek que la implicacin ms importante del marco del anlisis de las polticas pblicas no pueden resolver problemas ni mejorar los que espontneamente resulte de la interaccin entre los individuos libres y el libre mercado, la funcin de las polticas pblicas es limitada cuando se trata de asegurar que el orden espontneo en la sociedad y la economa deban permitirse sin ningn tipo de interferencia ni reduccin de la libre competencia o libre mercado; pronostic que, al trabajar desde la ilusin de que los individuos y los mercados son incapaces de regular y coordinar la toma de decisiones humanas, la democracia liberal enfrentara un prospecto de inestabilidad y posterior destruccin. Al parecer en la dcada de los setentas la inflacin y el desempleo, la teora de Hayek desempe un papel protagnico en la definicin de las nuevas polticas y en la redefinicin de los viejos problemas (Parsons, 2007:84-85).

Filosofia del comunitarismo Amitai Etzioni contribuy al desarrollo del enfoque de las polticas pblicas defendiendo el comunitarismo, influencia que ejerci en el pensamiento Estadounidense y el europeo en la dcada de los noventas; despus del individualismo de Hayek que pierde el sentido de comunidad y solidaridad, la sociedad requiere entonces un nuevo nfasis en la responsabilidad individual y mutua para volver a un equilibrio.
El comunitarismo es una idea filosfica flexible ya que para la izquierda modernizada se trata de solidaridad, fraternidad y el resurgimiento de las tradiciones del movimiento laborista no estadista del siglo XIX de ayuda mutua, sociedades cordiales, cooperativas y socialismo utpico; para la derecha, tiene su atractivo como un credo moral, que subraya el orgullo cvico, el deber social y la tradicin, educacin moral, los valores de la familia tradicional y las medidas enrgicas contra el delito (Parsons, 2007:86).

De acuerdo a Etzioni citado por Parsons (2007:87) en la perspectiva de los comunitaristas debe mantenerse el Estado de Bienestar fuerte pero no dominante solo en el caso de que el individuo no pueda encontrar una solucin a la responsabilidad, pasar a la familia.
Solo en el caso de que la familia no pueda resolver la situacin, pasar a la comunidad. Solo en el caso de que el problema rebase a la comunidad, deber participar el Estado. Las polticas pblicas afirma Etzioni, deben apuntar a promover y revivir aquellas instituciones que intermedian entre el individuo y el Estado: la familia, organizaciones filantrpicas, escuelas, iglesias, vecindarios y las comunidades; son necesarias segn Etzioni, polticas pblicas que contrarresten la creciente fragmentacin de la sociedad.

La idea de Etzioni es plantear que no somos individuos independientes que acuerdan convivir estableciendo pactos polticos y econmicos basados en el inters. Antes de todo eso, estamos unidos por lazos de solidaridad, historia, cultura, valores, se trata de que volvamos a ser una comunidad.

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Think Thank; en su traduccin literal al espaol, tanques de conocimiento; por este concepto se entiende a las organizaciones, civiles o empresariales, dedicadas a la generacin de conocimiento experto en torno a temas especficos, con distintos objetivos. Algunos ejemplos en Mxico son: FUNDAR Centro de Anlisis e Investigacin A.C., la Fundacin Este Pas (FEP) y Transparencia Mexicana (TM) (Ortega, 2008).

87 Filosofa de la racionalidad comunicativa Segn Jrgen Habermas la racionalidad comunicativa se refiere a nuestra experiencia del discurso argumentativo irrestricto y su consenso unificador. Esta perspectiva se origina en la funcin del lenguaje como integrador social o como coordinador de los planos de diferentes actores en la interaccin social.
La racionalidad comunicativa asegura que nuestros esfuerzos estn orientados hacia la comprensin y el acuerdo intersubjetivos sin el uso de la fuerza. Siempre que aumente la racionalidad comunicativa (que apunta al acuerdo consensuado) dentro de una comunidad comunicativa, observamos la accin de la coordinacin irrestricta de accin y resolucin consensuada de los conflictos (si no se encuentran ms all de los limites del enfoque cognitivo). La racionalidad de la prctica comunicativa cotidiana usa la argumentacin como tribunal de apelacin y continuamente excluye el uso de la fuerza. La hiptesis principal de su teora social es que vivimos en un mundo de la vida en el cual coordinamos nuestras acciones a travs de la comunicacin, es un vnculo social objetivo como base de toda sociedad (Payne, Frith, Gates, Rasmussen y Todd, 2002:370)

La razn, en el sentido que le da Habermas, no es un proceso lgico que se ocupa de la prueba objetiva o la posibilidad de refutacin, sino de alcanzar el entendimiento dentro de un contexto social, las ideas de Habermas encierran grandes implicaciones tanto para la teora como para la prctica de las polticas pblicas;
En el nivel terico, sugiere la necesidad de prestar ms atencin al lenguaje, al discurso, al argumento; en el nivel prctico la bsqueda de nuevos mtodos de anlisis y procesos institucionales en la formulacin y ejecucin de las polticas pblicas (Parsons, 2007:88-89).

Habermas ofrece esta teora como una categora para poder emprender la tarea de un anlisis emprico explicativo de todas las estructuras existentes en las sociedades actuales.

3.4 Modelos de polticas pblicas Tomando como gua a Parsons (2007,55-57), los principales autores, que denomina como padres fundadores de la poltica pblica son: Harold Lasswell, Herbert Simon, Charles Lindblom y David Easton, los cuales asimilaremos en los siguientes subtemas. Adicionalmente se analizan conceptos de otros autores como Meny y Thoening, Yehezkel Dror, Sabatier y otros de importancia que han estudiado el tema de las polticas pblicas. 3.4.1 Teora de las Ciencias Polticas Lasswell articul el primer uso formal del concepto policy sciences (ciencias de las polticas) en la dcada de los cuarenta, fue el primero en definir de manera coherente lo que constitua este nuevo enfoque del gobierno.
Desde entonces, las ciencias de las polticas, casi siempre bajo la rbrica del anlisis de las polticas pblicas y, despus, de la administracin pblica, han hecho grandes avances para lograr una amplia aceptacin, con toda seguridad en los Estados Unidos y cada vez ms en otras naciones (Farr, Dryzek, Leonard, 1999: 304-309).

En la concepcin seminal de las policy sciences (1951) de la obra de Lasswell, no existe una definicin expresa de poltica pblica puede derivarse de la obra de este autor en trminos de que aquella constituye un acto intencional y centralizado del gobierno que, estructurado por equipos multidisciplinarios de origen pblico y privado para lograr una mayor racionalidad tcnica, se

88 orienta a resolver los grandes problemas sociales concretos, y, ofrecer opciones viables de futuro de la sociedad en condiciones empricas determinadas.
En ese tenor, la concepcin de las instituciones protagnicas son acadmicas y gubernamentales, y eso presupone una preferencia por la centralizacin y la racionalidad desde arriba, concentrada en crculos especiales. Por el contrario, en una perspectiva actualizada y ampliada, la poltica pblica se concibe como un producto del sistema poltico-estatal en cuyo proceso de elaboracin y puesta en prctica se aplican varios principios de a) racionalidad, b) descentralizacin, c) inters pblico y d) participacin social (Enmerich y Alarcn, 2007:244).

Aos despus, por all en 1971, con el titulo La Orientacin hacia las Polticas (The Policy Orientation48), en The Policy Sciences por D. Lerner y Lasswell, apareci un programa que mencionaba que las ciencia de las polticas pblicas incluye:
1) los mtodos de investigacin del proceso de las polticas pblicas, 2) los resultados del estudio de las polticas pblicas y, 3) las conclusiones de las disciplinas que contribuyen de manera ms importante a las necesidades de inteligencia de nuestro tiempo, que pretendi ser una respuesta a la fragmentacin de las ciencias sociales y a la necesidad de mayor conocimiento por parte del gobierno en sus decisiones polticas, La poltica en esos aos de tensa guerra fra que provocaban la crisis persistente de la seguridad nacional, la urgencia de la defensa nacional y que obligaban moral y polticamente al gobierno norteamericano a reafirmar, difundir y realizar los valores de la realidad humana, la democracia, el libre mercado, amenazados por la propuesta totalitaria del comunismo y su Estado cuartel (Parsons 2007:52).

Esa polarizacin internacional planteaba entonces el problema de cmo utilizar nuestros recursos intelectuales con la ms sabia economa, como aumentar la funcin inteligencia para aumentar la racionalidad poltica y como lograr que los hechos y las interpretaciones influyan efectivamente el proceso de toma de decisiones (Villanueva 2007:39-40). Menciona en su obra Lasswell, citado por Parsons (2007:52-53), que la ciencia de las polticas pblicas y el papel del analista de esas polticas son disciplinas que ocupan de explicar los procesos de formulacin y ejecucin de las polticas, as como de localizar datos y brindar interpretaciones pertinentes a los problemas de las polticas pblicas en determinado periodo.
Las polticas pblicas se deben ocupar de los problemas fundamentales y, con frecuencia poco atendidos que surgen del ajuste del ser humano en la sociedad, en una palabra, el nfasis especial se halla en la ciencia de las polticas pblicas de la democracia, cuyo fin ltimo es la realizacin de la dignidad humana en la teora y en la prctica; ms adelante en 1970 en su obra The Emerging Conception of the Policy Sciences (La Concepcin Emergente de las Polticas Pblicas), describa la situacin de las ciencias de la polticas en ese periodo. Argument que la perspectiva distintiva de la ciencia de las polticas pblicas es su orientacin en funcin de los
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En el texto de 1951, Lasswell expone su enfoque de manera sinttica: La orientacinB hacia las polticas tiene una doble dimensin: por una parte se enfoca al proceso de la poltica y por la otra hacia las necesidades de inteligencia del proceso. La primera tarea busca desarrollar la ciencia de la formacin y ejecucin de las polticas, utilizando los mtodos de investigacin de las ciencias sociales y de la psicologa. La segunda tarea busca mejorar el contenido concreto de la informacin y la interpretacin disponible de los hacedores de las polticas y, por consiguiente, rebasa generalmente las fronteras de las ciencias sociales y de la psicologa (Lasswell 2007:80-81).

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problemas, dicha orientacin significa que el tema apunta a la multidisciplinareidad y a la sntesis de ideas y tcnicas, con esto el autor aporta que el anlisis de los problemas es un reacomodo creativo, as como una expansin del mapa conceptual que define el problema como los perciben los especialistas. La ciencia de las polticas pblicas se orientaba en tres vertientes: 1) tena un carcter contextual; 2) se vala de mltiples mtodos y; 3) estaba orientada en funcin de los problemas; Merelman (1981) al tocar al tema del anlisis de las polticas pblicas menciona que aprender a ser un cientfico de las polticas pblicas es una autoterapia, ya que desdibuja el ansia de poder del cientfico social, por lo que esta ciencia es teraputica y pragmtica: el mdico social se sana a si mismo en el proceso de aprender a sanar el sistema de gobierno.

Resumiendo lo anteriormente expuesto De Len (1997:99-113) menciona que un aspecto particular de Lasswell era la visin que tenia de las polticas ya que llev a la prctica gran parte de sus ideas para lograr mayor calidad en la forma de gobierno, mejorando la calidad de la informacin que se le proporciona al gobierno.
Dedic especial atencin al proceso de las polticas, o las etapas o fases funcionales que una poltica (o proceso) gubernamental determinada debera transitar durante su vida poltica. Naturalmente que el autor se refera al escenario poltico Estadounidense pero que se pueden explorar sus lmites ms generales observando otros sistemas polticos; enunci las siete fases o etapas de proceso de decisin de las polticas: Inteligencia, Promocin, Prescripcin, Invocacin, Aplicacin, Terminacin y Evaluacin, que son el procedimiento mediante el cual se propone, examina, realiza y, tal vez, concluya una poltica determinada. Posteriormente Garry D. Brewer, uno de los alumnos de Lasswell en la Universidad de Yale propuso otra alternativa que utilizaron los analistas de poltica pblica en las dcadas de los setenta y los ochentas: Iniciacin, Estimacin, Seleccin, Implementacin, Evaluacin y Terminacin.

Lasswell crea en la importancia democrtica de los aspectos discursivos de la vida pblica, deca que las buenas decisiones polticas o juicios se cultivaban a travs de la discusin y la experiencia -principalmente entre decidores pblicos informados-, y para su forma de acercarse a la investigacin el buen juicio resultaba tan importante como el anlisis de polticas altamente contextualizado y multidisciplinario (Goodin y Klingemann, 2001:813). La propuesta de Lasswell fue: mejorar el desempeo administrativo y la accin gubernamental del Estado a travs de una nueva disciplina, las ciencias de las polticas (policy sciences).
Este sera un trabajo transdisciplinario en torno a la hechura y el proceso de las polticas pblicas, con el fin de conocer y explicar tanto la formacin y ejecucin de las polticas, como mejorar su contenido concreto mediante la aplicacin de conocimiento usable ( usable knowledge). La ciencia poltica se convertira, segn Lasswell, en una ciencia tributaria de las ciencias de las polticas, al igual que lo haran las dems ciencias sociales y brindara sus elementos metodolgicos y conceptuales para el estudio del Estado y la poltica. As, tanto las ciencias polticas como las polticas pblicas, compartiran el mismo objeto de estudio, pero con pretensiones diferentes que las haran complementarias; la poltica pblica se encargara de estudiar el es (lo positivo) y las ciencias de las polticas el cmo y el para qu (una combinacin entre lo positivo y lo normativo o prescriptivo) (Valencia y Yohan, 2008:95-96).

La teora de Lasswell considera que cuando se pretende llegar con un mensaje a una gran cantidad de personas, se debe tener muy claro quin va a codificar ese mensaje, cules son sus

90 intenciones (el cmo, por qu y el para qu), se preocupa por delimitar el objeto de estudio de la comunicacin. . Al igual que otros contemporneos suyos, Laswell considera que la aportacin desde la ciencia de conocimiento aplicable mejorara el desempeo administrativo y accin gubernamental del Estado, generando un buen gobierno o un gobierno ilustrado. Una idea retomada y compartida con su maestro Charles Merriam, quien consideraba necesaria la produccin de conocimiento utilizable, es decir, consideraba que la ciencia deba estar al servicio de la humanidad (Nelson, 2001:810-812). 3.4.2 Teora de la racionalidad limitada La aportacin de Herbert Simon (1947-1957), enmarcada en su obra Administrative Behavior (Comportamiento Administrativo) represent un intento por averiguar qu resulta fundamental en los seres humanos como tomadores de decisiones,
buscaba una ciencia para la toma de decisiones humanas en las organizaciones, enfatiza encontrar mejores soluciones polticas para las polticas pblicas por medio precisamente del anlisis tcnico de las polticas (Goodin y Klingemann 1996:814); introdujo el concepto de la racionalidad limitada por los decidores pblicos (policy makers o fabricantes de poltica), discutiendo, sin embargo, que la limitacin de la racionalidad se podra reducir al mnimo por el conocimiento racional (Parsons, 2007:55-57)49.

En la mencionada obra, Simon ofreci un marco conceptual diseado para fomentar el desarrollo de una ciencia de la administracin, el trabajo lo inici como tesis doctoral en la Universidad de Chicago, estudiando junto a Lasswell y otros miembros en medio de un clima intelectual estimulado por Merrian, all Simon fue influido enormemente por el pragmatismo aunque ms tarde se orient deliberadamente hacia el positivismo y los atractivos de su mayor formalismo.
El marco de Simon para la ciencia de la administracin emerge en contraste tanto con la propuesta de Lasswell a favor de las ciencias de las polticas pblicas como con la concepcin de Lindblom de una ciencia de la estrategia para salir del paso. Critic en su obra a los refranes de la administracin como un tipo de sabidura popular que no se corresponde con los principios de una ciencia de la administracin; diferenci rigurosamente la ciencia de la administracin del saber comn: trminos como creatividad, intuicin y juicio no eran sino vagas etiquetas que ocultaban procesos cognitivos para los que la investigacin buscaba modelos formales o precisos; con el advenimiento durante la posguerra de la gestin, distingui entre decisiones programadas y no programadas no solo sosteniendo que las primeras tienden a desplazar a las segundas, sino tambin sugiriendo que la resolucin de los problemas es un proceso en el que las decisiones no programadas son alcanzadas por medio de su reduccin a una serie de decisiones programadas (Farr et al, 1999:310-311).

Para Simon en la resolucin de problemas no hay ningn secreto, sino que se embarca en una revolucin tecnolgica y muestra su confianza en un importante avance: estamos adquiriendo
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Para Simn, la racionalidad de los decisores pblicos es siempre limitada por problemas tales como informacin incompleta o imperfecta, el tiempo para la toma de decisin, auto intereses de los decisores, etc. Pero la racionalidad, segn Simn, puede ser maximizada hasta un punto satisfactorio, por la creacin de las estructuras (conjunto de reglas y de incentivos) que encuadre el comportamiento de los agentes y modele este comportamiento en la direccin de resultados deseados, inclusive, la bsqueda de maximizacin de intereses propios (Parsons, 2007,55-57).

91 progresivamente los recursos tecnolgicos para automatizar todas las decisiones que se toman en la gestin, tanto las no programadas como con las programadas;
Su objetivo explicito al promover una reforma de los procesos administrativos es defender un control democrtico ms efectivo sobre la Administracin Pblica. Simon invoca el ideal de un proceso presupuestario racional, planteando los fines en trminos medibles de tal modo que un presupuesto de gran alcance pueda especificar los niveles adecuados as como las formas de servicio, mientras se toma en consideracin el tipo y cantidad de recursos que se precisa para conseguirlos, considera necesaria una tarea de investigacin de gran alcance y dificultad si se pretende que la racionalidad posea un papel significativo en el proceso administrativo de toma de decisiones y agrega que el problema no puede resolverse a travs del juicio o del descubrimiento basado en la experiencia, puesto que estos no son habitualmente ms que conjeturas absolutas (Farr et al, 1999:311-312).

Aunque Simon reconoce y acenta claramente el carcter limitado de la racionalidad, el impulso global de su trabajo consiste en buscar un modo de coordinar la racionalidad limitada de los individuos con la racionalidad organizativa de un sistema de toma de decisiones de mayor alcance, ese proceso presupuestal ideal constituye un paso notable en la trayectoria de la Administracin Pblica que culmina en el surgimiento durante la posguerra de las tecnologas avanzadas de toma de decisiones;
en ese periodo insiste Simon en la capacidad para desarrollar procedimientos programados de toma de decisiones que puedan reemplazar a los procesos de toma de decisiones no programadas, todo esto hacerlo rutinario si no se desea que el sistema poltico y administrativo se obstruya; reconoce el autor que queda un margen para el ejercicio del juicio prctico y dada la impredecibilidad de juicio, sugiere que el control poltico de la Administracin pueda ser salvaguardado a travs de una profesin que trasluzca fiabilidad a travs de predicibilidad, por lo que propone la formalizacin y la automatizacin, de esta forma el planteamiento explicito y categrico de la base de decisiones permite la supervisin y el control poltico. La naturaleza tcnica de los asuntos pblicos implica el fomento de un lenguaje tecnocrtico y un distanciamiento de la comprensin comn de los debates de polticas pblicas, la tendencia no consistira en imponer control poltico sobre la Administracin, sino en definir la poltica a imagen de la Administracin (Farr et al, 2001:312-313).

Existen dos modelos que interpretan la formulacin de las polticas a partir de la toma de decisiones: el modelo de la racionalidad limitada de Simon y el modelo de la decisin incremental de Lindblom; Simon aplica el modelo de la racionalidad limitada en el anlisis de polticas ya que siguen un ciclo fijo (formulacin-decisin-implementacin-evaluacin) del que se esperan unos resultados que se correspondan con los objetivos que han dado pie a la aparicin de las polticas pblicas (Ruiz Vials, 2004:54). La racionalidad limitada de Simon es un concepto segn el cual ningn individuo puede tener todo el conocimiento de los elementos de conjunto de una situacin, ni de todos los resultados de los actos que pueda emprender, ni de todas las opciones posibles, y as sucesivamente, la tarea es reemplazar la racionalidad global del comportamiento humano con un comportamiento maduramente racional compatible con las posibilidades reales de acceso a la informacin existente y las capacidades de procesamiento en las personas, las organizaciones y en sus respectivos entornos.

92 3.4.3 Teora de la interaccin poltica Lindblom cuestion el nfasis en el racionalismo de Laswell y de Simon, y utiliza en su anlisis de la accin pblica un modelo propio que denomina de la decisin incremental.
Se basa en la creencia de que las polticas pblicas de tipo perfectamente racional y planificado son el ideal que tiene que perseguirse en cualquier tipo de accin poltica, a pesar de que se reconozcan las limitaciones que la realidad impone en la toma racional de decisiones, consideraba la incorporacin de otras variables en la formulacin y el anlisis de las polticas pblicas, tales como las relaciones de poder, y de la integracin entre las diversas fases del proceso decisorio, qu no tendran necesariamente un fin o un principio (Ruiz Vials, 2004:54).

De all el porqu las polticas pblicas precisan incorporar otros elementos a su formulacin y a su anlisis, ms all de las cuestiones de la racionalidad, tal como el papel de las elecciones, de las burocracias, de los partidos y de los grupos de inters. La tesis de Lindblom en el texto The Science of Muddling Trough (Ciencia de Ingenirselas o Salir del paso) en 1959 tiene similitud con la de Simon, sin embargo, un contraste clave entre ambos surge a travs de la postura antitecnocrtica de Lindblom.
Farr et al ( 1999:313) mencionan que si hay una ciencia para las polticas pblicas, hay para Lindblom una para la estrategia para salir del paso -tanto en la resolucin individual de problemas como en los modelos de ajuste mutuo partidista que dan lugar a una inteligencia de la democracia-. Lindblom se inspira explcitamente en el tratamiento de la resolucin de problemas de John Dewey y su obra How We Think para sostener que es inconcebible en el anlisis de las polticas pblicas una estrategia de gran alcance, ya que el proceso de resolucin de problemas es desigual e indirecto, se orienta en diversas direcciones, realiza giros inesperados, cambia el centro de atencin radicalmente confiando tanto en la casualidad como en el sistema.

Lidblom se centra en la resolucin de problemas mediante la interaccin, en lugar de pensar en el problema para plantear la solucin, la solucin es consecuencia de actos
como el votar, decisiones personales, la gente sustituye el anlisis por los actos, ya que las personas actan sobre otras para resolver los complejos problemas sociales, la accin se convierte en interaccin, al actuar entre si las personas ejercen control unas sobre otras, a menudo sin pretenderlo y sin ser conscientes, como en el caso de manifestantes en las calles que influyen en los legisladores, de manera inadvertida crean una reaccin negativa en los dems ciudadanos. La interaccin reemplaza al anlisis en la solucin de los problemas, soluciona, resuelve o disminuye los problemas, las interacciones establecen o hacen las polticas, es un proceso de solucin de problemas y elaboracin de polticas, lo que constituye una alternativa al anlisis (Lindblom, 1991:39-40). En la elaboracin de polticas gubernamentales, la interaccin poltica puede siempre reemplazar el anlisis y de hecho puede a menudo alcanzar soluciones que el anlisis no puede el mtodo particular de interaccin llamado voto puede alcanzar y facilitar decisiones, la negociacin o interaccin entre los representantes del gobierno, los trabajadores y del pblico en forma tripartita pueden llegar a solucionar problemas de inflacin, otra forma de interaccin sera la de delegar la toma de decisiones a algn cargo pblico, que posiblemente resuelva o no el problema pero el acto de delegacin en l no produce que la decisin dependa del anlisis. (Lindblom, 1991:40).

93 Lindblom no se opone al anlisis como tal, aunque se muestra hostil a la idea de que las tcnicas analticas racionales podran, de alguna manera, suplantar la necesidad de alcanzar el acuerdo y el consenso polticos.
Salir del paso afirma es un mtodo o ciencia ignorada por los defensores de las polticas pblicas. Para los partidarios de la racionalidad, la toma de decisiones debe comprender una serie impecable de pasos en la que las mejoras son posibles en virtud de la expansin del conocimiento y la tecnologa para alcanzar los objetivos, (definicin de metas, seleccin de alternativas, comparacin entre diversas opciones) esta idea la aport Simon, el objetivo de Lindblom era retar al esquema racional a crear una nueva poltica desafiante sealando la existencia de mtodo en la aparente irracionalidad de salir del paso; asimismo quera mostrar como la idea de un proceso ms racional de toma de decisiones mediante el uso de nuevas tcnicas y herramientas simple y sencillamente no era factible cuando se trataba de cuestiones complejas de polticas pblicas (Parsons, 2007:312-313).

El modelo de racionalidad de Lindblom asume que los procesos de las polticas suceden en fases (formulacin de la poltica, decisin e implementacin), basado en una visin en la que el tomador de decisiones primero analiza el problema y las alternativas y luego toma una decisin racional acerca de cul opcin deber escoger. 3.4.4 Teora sistmica David Easton (1953 y 1965), contribuy en el rea aun sin considerarse principalmente polticas pblicas, representa una aportacin vital ya que su modelo como sistema, influy enormemente en su estudio. Segn Easton, las polticas pblicas, reciben entradas (imputs) de los partidos, de los medios y de los grupos de inters (Figuras 3.1 y 3. 2) que tiene influencian en sus resultados y efectos (Parsons 2007:57-58). Fig. 3.1. Representacin grafica de la teora sistmica segn Easton
Entorno Entorno

Exigencias Sistema Poltico INPUTS Productos Apoyos Decisiones Entorno Fuente: Zipper (2006:100) Entorno Acciones OUTPUTS

Las principales caractersticas del modelo de Easton son la aproximacin al proceso de las polticas pblicas en funcin de los insumos (imputs) recibidos, en forma de flujos provenientes del entorno, mediados a travs de canales de insumo (partidos, medios de comunicacin, grupos de inters); las demandas dentro del sistema poltico (insumos internos) y su conversin a resultados (outputs) e impactos de las polticas pblicas (Parsons 2007:58).

94 Visualiza Easton el estudio de la poltica a travs del comportamiento de los seres humanos como un conjunto de interacciones concebido en movimiento permanente, las cuales tienen efecto tanto a nivel de sus actores como del entorno en que ocurren (lo compara con un tejido formado por distintas conductas polticas); y a su vez, son nuevamente influidas por otras interacciones que modifican las originales, en un mecanismo de retroalimentacin (fedd-back). El sistema poltico distribuye valores por medio de polticas. Esta distribucin es autoritaria y compromete a toda la sociedad (Zipper, 1999:100-102). Con su teora, Easton inquiere construir un esquema general unificado que permita un anlisis uniforme y semejante de la vida poltica en sus variadas manifestaciones, al igual que Laswell, Lidblom y Simon, se interesa especialmente por la estabilidad y el orden, por los mecanismos que posibilitan la persistencia de los sistemas polticos en un mundo de cambios y tensiones. Cabe aclarar que los marcos que han dominado el campo de las polticas pblicas desde la poca de los sesentas a la fecha provienen de las teoras de Lasswell, Lindblom, Simon e Easton, una fusin del enfoque por etapas, toma de decisiones y sistema poltico respectivamente propuestos por los modelos aportados por los autores en mencin. Figura 3.2. Esquema de funcionamiento del sistema poltico de Easton
Regulacin estructural Regulacin cultural Agregacin de exigencias Al Estado o comunidad poltica Al rgimen o reglas del juego Al gobierno

Exigencias IMPUTS (Insumos) Apoyos

OUTPUTS (Productos)

Decisiones autoritarias

Objeto

Satisfacer demandas Generar apoyos

LEGITIMACION DEL PODER

Fuente: a partir de Zipper (1999:102)

3.5 Ciclos de funcionamiento de las polticas pblicas El tema a tratar en este apartado se refiere al estudio de las diferentes fases del ciclo de una poltica pblica optando por utilizar el modelo ms comn ya que existen muchas propuestas de estudio de parte de politlogos en torno a la subdivisin de las polticas en fases. De acuerdo a Ruiz Vials, (2004:51-73), estas etapas inician (Figura 3.3) por la denominada fase de formulacin, continan con la fase de implementacin de la misma y, finalmente, acaban con la fase de evaluacin de la poltica pblica.
Este esquema puede sofisticarse incluyendo las fases de definicin del problema u oportunidad, a la que quiere responder la poltica pblica, y la fase de redefinicin o reformulacin de la poltica pblica, una vez finalizado su ciclo de accin. La fase de formulacin de la poltica pblica es aquella durante la cual se toman las macro decisiones sobre la caracterizacin de la misma, iniciando por el planteamiento o definicin del problema social, se valoran las alternativas y se prepara la toma de decisiones por parte de los responsables pblicos.

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La fase de implementacin, sucede cuando se ejecuta la poltica pblica y se toman las microdecisiones que caracterizan finalmente a esta poltica. La fase de evaluacin de la poltica pblica es aquella durante la cual se examina todo el proceso anterior con el fin de redefinir los objetivos de las polticas pblicas y mejorar el proceso de decisin para con la problemtica social que la poltica en cuestin quiere solucionar. Precisamente en lo que respecta a los resultados que genera la poltica pblica, es interesante ver a lo largo de su ciclo como los diferentes estadios de la poltica pblica son especificados y percibidos tanto de la administracin como de la sociedad civil.

Figura 3.3. Ciclo de la poltica pblica

Definicin del problema -Demanda Social -Situacin de crisis

Formulacin de alternativas -Catalogo de propuestas Decisin -Priorizacin de criterios -Eleccin de una alternativa -Legitimacin

Implementacin -Gestin -Prestacin Evaluacin -Produccin -Valoracin de efectos de los efectos

Reformulacin de la poltica Fuente: a partir de Ruiz Vials (2004:51)

Las polticas pblicas surgen para dar respuesta a los conflictos sociales que se generan en el seno de las formaciones sociales, en ese sentido las polticas pblicas constituyen los espacios de gestin y de solucin de aquellos conflictos sociales que no pueden solventarse (ni total ni parcialmente) dentro de la esfera del mercado privado y de otras esferas sociales pblicas, como son las instituciones de asistencia privada y otras. Ante la insuficiencia de los mecanismos de la sociedad civil para satisfacer demandas especficas para situaciones conflictivas, el sector pblico interviene desde la esfera de la regulacin poltico-estatal y desde la intervencin directa en la vida social. Tan pronto como surgen, las polticas pblicas se articulan en un sistema de prcticas polticas en las que interacciona una multitud de actores sociales interesados o afectados por las polticas, a lo largo de su ciclo de operacin.
Se ha de profundizar en el concepto de ciclo de poltica pblica, que constituye un sistema que se apoya en la existencia de tres elementos fundamentales: 1. Las actividades y acciones que genera la poltica pblica, ya sea productos o impactos, 2. El propio ciclo operativo de la poltica, y 3. El enramado de agentes sociales que rodean a la poltica, tanto por verse afectados por ella como por no estarlo y considerar que pueden influirla (Ruiz Vials, 2004:52).

96 Segn Jones (1984:27-28), la definicin del ciclo de las polticas pblicas est basada en una serie de preguntas surgidas por la formulacin de una accin pblica (Tabla 3.1). Dichas preguntas establecen la diferencia entre las fases de aplicacin de la poltica pblica en su ciclo. El ciclo o proceso de las polticas pblicas es una construccin conceptual que no tiene el porque ocurrir en la realidad. No todas las polticas pblicas de los gobiernos siguen ese proceso en todas sus fases, e incluso con frecuencia algunas alteran el orden. A partir del carcter dinmico que tienen las polticas pblicas por una parte y por otra porque los problemas en ocasiones son resurgentes y los recursos disponibles para darle solucin son cada vez ms limitado. (Tamayo, 1997:283) Tabla 3.1 Estructura del ciclo de la poltica pblica. Respuestas que deben dirigirse
Acciones en el ciclo de vida de una poltica Percepcin y planteamiento de la problemtica social que quiere carear 2. Definicin del enramado de actores sociales en torno a la poltica. 1. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Consideracin de la organizacin de estos intereses. Capacidad de representacin de los grupos de inters (especialmente de los ms fuertes). Fijacin de la agenda pblica. Formulacin Legitimacin Presupuestacin Respuestas que deben dirigirse Cul es el problema que pretende solucionar la propuesta de la poltica pblica que se hace? Visualizar y representar con mapas a los diferentes agentes sociales que rodean la poltica pblica planteada. Estn organizados estos agentes en grupos de inters fuertes? Cul es el grado de su inters? Tienen los grupos detectados acceso directo/indirecto a los decidores pblicos? Cmo llega un tema a formar parte de la agenda pblica? Cul es la solucin (poltica pblica) propuesta? Quin la ha propuesto y como? Qu grupos dan apoyo a la poltica? Cul es la cuanta econmica de la propuesta presupuestal? Es suficiente para llevar a cabo toda la poltica? Quin administra la propuesta? Quin valora lo conseguido por la poltica (sus productos e impactos)? Cmo se valora? Qu se valora exactamente? Qu correcciones se han realizado durante el proceso de la poltica? Cmo se han llevado a la practica?

9. Implementacin 10. Evaluacin

Correccin y finalizacin de la poltica

Fuente: Ruiz Vials. (2004:53)

3.5.1 Aplicacin de modelos en la fase de formulacin de polticas pblicas En pginas anteriores se coment que tanto Simon como Lidblom crearon su propio modelo para la formulacin de las polticas pblicas; estos dos modelos son: el modelo de racionalidad limitada de Simon y el modelo de la decisin incremental de Lindblom. El modelo de racionalidad limitada de Simon, considera que las polticas pblicas siguen un ciclo fijo (formulacin,-decisin-implementacin-evaluacin) del que se esperan unos resultados que se correspondan con los objetivos que han dado pie a la aparicin de las polticas pblicas.
Se basa en la creencia de que las polticas pblicas de tipo perfectamente racional y planificado son el ideal que tiene que perseguirse en cualquier tipo de accin pblica, a pesar de que se

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reconozcan las limitaciones que la realidad impone en la toma racional de la toma de decisiones (Ruiz Vials, 2004:54).

El modelo de la decisin incremental de Lindblom, discrepa del enfoque de Simon y utiliza en su anlisis, es escptico sobre el potencial de la planificacin que los decidores pblicos pueden imponer en el ciclo de las polticas.
Propone Lindblom el concepto mudding trough (ingenirselas) para describir la manera como los polticos, tcnicos, altos funcionarios y otros trabajadores de la Administracin Pblica se adaptan a las situaciones concretas de sus entornos de trabajo, y como suelen actuar en su trabajo de provisin de los bienes, servicios y prestaciones pblicas, de manera incremental respecto a lo que se ha implementado en ejercicios anteriores (Ruiz Vials, 2004:54).

Ambos modelos pueden resultar muy tiles a personas con responsabilidades polticas y de accin, ya que les posibilitan un esquema apto donde operar, las tesis de los dos autores sealan que los modelos de hacer polticas pblicas son racionales (Ruiz Vials, 2004:55) y siguen una serie de peldaos que definen su proceso, lo que marca la diferencia son las fases en el proceso de las polticas pblicas.
Segn Lindblom debera seguirse el siguiente ciclo: 1) Estudiar cmo aparecen los problemas y se recogen en la agenda de decisiones del Gobierno sobre polticas pblicas. 2) Estudiar cmo la gente plantea los temas para la accin, cmo proceden los legisladores y cmo actan los funcionarios que implementan las decisiones tomadas. 3) Analizar cmo se evalan las polticas pblicas. Simon por su parte, subraya que la especificacin del ciclo de una poltica y la asignacin de responsabilidades entre los trabajadores es de vital importancia para su anlisis, se supone que aumenta la eficiencia y la eficacia administrativa cuando los trabajadores tienen claros sus objetivos, los procesos administrativos, la clientela y el lugar.

3.5.2 Perspectiva en la formulacin de polticas de otros autores Entre los autores que han desarrollado la perspectiva racional en la formulacin de las polticas pblicas se encuentran Hogwood y Gunn; proponen un modelo interpretativo de las polticas pblicas definido por el siguiente ciclo de accin:
1) La configuracin de la agenda poltica (decidir cules son los temas sobre los que se decidir polticamente la articulacin de polticas pblicas). 2) La decisin sobre cmo se tomaran los diferentes tipos de decisiones. 3) La concrecin y definicin de los temas que deben tratar 4) El diseo de pronsticos factibles para los temas elegidos; es decir, de las principales alternativas de accin pblica existentes. 5) La fijacin de cules son los objetivos que se persiguen y de cules de estos objetivos son prioritarios. 6) La decisin sobre cul es la mejor opcin. 7) La implementacin de la opcin de poltica pblica elegida. 8) La evaluacin y revisin de los resultados de la poltica pblica implementada. 9) El mantenimiento, sustitucin o interrupcin de la poltica. Como se observa, los pasos del 1 al 6 pueden agruparse en un mismo bloque, que podra denominarse proceso de formulacin de las polticas pblicas, caracterizado por la accin de la decisin poltica sobre el problema social que quiere solucionarse con la articulacin de una poltica pblica. Este proceso de formulacin de polticas pblicas constituye el primer paso de

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un ciclo ms amplio que da forma a la accin del Estado en sus polticas pblicas. (Ruiz Vials, 2004:56-57).

En el modelo de Pressman y Wildavsky (1973) se enfatiza que la implementacin y reformulacin de objetivos poltica pblica es un proceso plenamente poltico, en que estn implicados los administradores, pero tambin grupos de inters y otros actores con diversos valores, que movilizan recursos para ejercer poder e influencia, forman coaliciones, elaboran estrategias y, en general, llevan acciones para lograr que su punto de vista prevalezca.
En base al trabajo de estos autores, Subirats (1989:108), concluye que los proceso de implementacin deben pensarse como interorganizativos donde la negociacin entre actores es la variable clave. A este proceso de la elaboracin y puesta en prctica de las polticas pblicas los autores lo denominan Modelo top-down (arriba-abajo), esquema en el que la decisin se toma arriba y luego fluye hacia abajo en la escala jerrquica, que la recibe de manera relativamente pasiva y la implementa (Ferraro, 2009:112).

Figura 3.4 Modelo Top down

Directivo

Mando intermedio

Ejecutor

Ciudadanos Fuente: Ruiz Vials (2004:59)

Los autores del enfoque arriba abajo, postulan que cada poltica pblica es una hiptesis con condiciones iniciales y consecuencias predichas, la implementacin requiere de un sistema de arriba hacia abajo o top down (Figura 3.4) de control y comunicaciones, as como de recursos para hacer el trabajo, los tomadores de decisiones no deben prometer aquello que no pueden cumplir ya que pueden causar desilusin o frustracin; al concentrarnos en la implementacin de programas tanto como en su iniciacin, debemos ser capaces de aumentar las probabilidades de que las promesas de las polticas se cumplan, probablemente haya obstculos para su cumplimiento pero seria ms honroso reconocerlo durante el proceso (Parsons, 2007:484). Por otra parte la tesis de Pressman y Wildavsky (1973) incide en que si no hay un entendimiento y una cooperacin entre los diferentes actores que participan en la puesta en prctica de la poltica pblica, difcilmente lo planificado puede verse reflejado en consecuencias reales, tanto en trminos de productos (outputs) como de los (outcomes) impactos (Ruiz Vials, 2004:59). De la misma forma, el anlisis de Lipsky (1980), se ocupa de explicar la importancia del capital humano que ejecuta las polticas pblicas para entender xito o fracaso en su provisin; la tesis se resume en lo siguiente:
Las decisiones de las personas que ocupan la burocracia de contacto con el pblico, las rutinas que establecen y los asesoramientos que realizan, para adaptarse a las presiones de tiempo y de incertidumbre en las que trabajan, tambin moldean las polticas pblicas que

99
estn gestionando y proporcionando al ciudadano. La poltica pblica no se entiende mejor solo al nivel de las decisiones de las cpulas decisionales, sino que tambin tiene que analizarse el lugar de su provisin final, porque muchas veces es el ltimo nivel donde adquiere su fisonoma global. (Ruiz Vials, 2004:60).

Lipsky no pretende entrar en debate con Pressman y Wildavsky, sino ofrecer una visin complementaria, de ambas perspectivas surge la necesidad de estudiar por separado las fases de formulacin e implementacin al analizar una poltica pblica, especialmente cuando falta alguno de los requisitos para que la formulacin y la implementacin coincidan; a saber:
1) Tener una comprensin muy clara por parte de los decidores pblicos de los que se desea conseguir con la formulacin de la poltica pblica en cuestin. 2) Contar con un volumen de recursos suficiente para alcanzar los objetivos planteados. 3) Disponer de las habilidades suficientes para manejar los recursos disponibles y alcanzar los objetivos que se persiguen. 4) Poseer capacidad suficiente de informacin, comunicacin y control sobre aquellos agentes sociales que son esenciales en el curso de accin de la poltica (Ruiz Vials, 2004:60-61).

Seala Ruiz Vials (2004:61) que la obtencin de los requisitos arriba sealados resulta muy difcil de lograr sobre todo porque a los polticos no les interesa explicitar los objetivos de las polticas
Lo que trae como consecuencia ambigedad en las mismas, no los explican para no entrar en conflicto con determinados grupos sociales y para no dar detalles acerca de cmo ser y cmo se articular la poltica y que traiga como consecuencia crticas antes de tiempo e impedir una correcta implementacin de tales polticas, por tal razn el modelo arriba abajo resulta inoperante. En todos los casos debe existir el compromiso de alcanzar los objetivos propuestos en la formulacin de las polticas, la perspectiva de anlisis de abajo arriba o Bottom up (Figura 3.5), aporta la conciencia de que existe una lnea divisoria clara entre las fases de formulacin y de implementacin en el ciclo de una poltica pblica.

Figura 3.5 Modelo Bottom up

Directivo

Mando Intermedio

Ejecutor

Ciudadanos

Fuente: elaboracin propia a partir de Ruiz Vials (2004:62)

100 Es importante el nfasis del enfoque Bottom up sobre la complejidad, la ambigedad y la necesidad de negociacin y de compromiso en torno a las polticas pblicas ya que se observa un espacio de mitigacin del conflicto social de las polticas pblicas junto con las estructuras institucionales del Estado y los comicios electorales.
La perspectiva de anlisis de abajo arriba (Bottom up) no constituye una simple inversin de la perspectiva arriba abajo, la diferencia crucial entre ambas es que el primer enfoque rechaza totalmente que pueda esperarse, de una poltica, una idea clara sobre cules son sus verdaderos objetivos y finalidades antes de que se inicie su proceso de ejecucin, eso significa que, en ausencia de instrucciones detalladas con mucha claridad, los ejecutores deben tomar determinaciones que son decisiones importantes, pues afectan a la forma y al contenido finales de la poltica. Por tanto las polticas pblicas se ven inevitablemente modificadas a medida que son negociadas para ser convertidas en acciones. La perspectiva abajo arriba no niega que las polticas se realicen en las cpulas decisionales de los gobiernos y de los partidos polticos, sino que pretenden explicar porqu esas polticas se van modificando a medida que se convierten en acciones, definindose inadecuaciones entre las fases de formulacin e implementacin. El proceso poltico asociado a cualquier poltica pblica es mucho ms complejo de lo que puede deducirse de cualquier modelo de anlisis genrico de polticas pblicas, ya sea en el mbito de formulacin de la poltica o en el de su implementacin (Ruiz Vials, 2004:63).

3.5.3 Implementacin de las Polticas Pblicas Desde la obra de Pressman y Wildavsky, introduciendo el concepto de implementacin, este estudio del proceso de las polticas ha pasado a ser un importante centro de atencin de la poltica pblica, hasta ese entonces la atencin de los politlogos se haba centrado en la toma de decisiones y en la elaboracin de las polticas, es decir, hasta que la decisin era tomada o hasta que una poltica pblica quedaba formulada, no se haba tomado en cuenta el proceso de aplicacin practica, que se dejaba a los especialistas de la Administracin Pblica.
El detonante que despert el inters hacia el proceso de implementacin fueron principalmente durante los aos setentas en los Estados Unidos el impacto en lograr cambios profundos que obtuvieron las planificaciones polticas de las administraciones liberales y en Gran Bretaa las polticas laboristas y conservadores de aquellos aos (Pallares, 1988:156).

Ruiz Vials (2004:63-69) comenta que la implementacin es la fase del ciclo de la poltica donde se ejecutan las acciones o los programas pblicos; es decir, donde se llevan a cabo las acciones programadas y donde se logra un impacto sobre el entorno social. En esta fase una poltica pblica desarrolla su carcter como foro de negociacin de los actores implicados en el proceso ya que se da un desajuste entre los objetivos y la implementacin de stos por la dinmica de transaccin y conflicto entre los agentes de interaccin (grupos de inters) de las diferentes fases del ciclo de la poltica pblica. Durante finales de los ochenta se desarroll un nuevo tipo de anlisis denominado anlisis de redes (policy network anlisis), que analiza el proceso de implementacin de las polticas pblicas fijndose en las relaciones que genera entre los diferentes actores sociales 50, sin perder
50

Un punto importante en el pluralismo es la significacin poltica de los subgrupos sociales (gnero, etnia, religin, lenguaje, edad, etc,) que conforman los movimientos sociales y dan pie a que pueda hablarse de la existencia de un pluralismo de los grupos sociales. Las asociaciones de individuos constituyen un reflejo de la estructura social, por lo que sus decisiones han de ser consideradas. Se reconoce en las entidades colectivas, aunque no se reconocen en los individuos como sujetos autnomos (Ruiz Vials, 2004:66).

101 de vista su contexto estructural. Este anlisis permite estudiar las interrelaciones de intereses que surgen en torno a una poltica pblica, utiliza elementos que contempla a los individuos y a las organizaciones de inters como entes decisionales en continua interaccin junto con el eclecticismo metodolgico que utiliza diferentes teoras emplendolas como herramienta para explicar distintos aspectos del transcurso de una poltica pblica, teoras que proceden de diferentes disciplinas acadmicas. Se parte de la constatacin de que las teoras se han construido unas gracias a otras, para que puedan conseguirse xitos es necesario que sea a partir del consenso o inclusin de los representantes de los diferentes intereses de la sociedad: Gobierno, patronales, sindicatos, profesionales, ciudadanos y grupos polticos; todos ellos son el entramado de actores con un papel destacado en el proceso de las polticas pblicas, los intereses de estos grupos deben confluir en una distribucin concreta de los recursos disponibles; la Administracin Pblica asume en los Estados de Bienestar, el liderazgo del proceso (Ruiz Vials, 2004:63-69). Legals (1995), seala que un componente de gran utilidad en el anlisis de polticas pblicas es el concepto de red.
El enfoque de redes de poltica pblica (policy network) permite ubicar los subsistemas de intereses en torno a una poltica pblica. Las redes de poltica pueden definirse como: el resultado de la cooperacin ms o menos estable, no jerrquica, entre organizaciones y grupos que se conocen y se reconocen, negocian, intercambian recursos y pueden compartir normas e intereses (Len y Mora, 2005:276).

3.5.4 Evaluacin de las polticas pblicas No existe una definicin unnime sobre qu es una evaluacin. La indefinicin no es solo conceptual, sino tambin terminolgica. Se utilizan indistintamente distintas denominaciones heredadas de la literatura anglosajona, como policy evaluation, program evaluation o evaluation research para referirse a la evaluacin de las polticas pblicas (Ruiz Vials 2004:70). Normalmente se ha venido considerando que mientras que el nfasis del policy analisys (anlisis de las polticas) se pona en la dimensin prospectiva, anticipatoria, dirigido a decisiones que aun se han de tomar (Beckman, 1977), la evaluacin de programas se presentaba ms circunscrita a un enfoque retrospectivo, para mirando al pasado, facilitar vas de accin al futuro (Poland, 1974).
Si el acento en un caso dado se pona en los efectos estimados que iba a producir tal o cual poltica, en el caso de evaluacin el anlisis se diriga al examen de los efectos reales producidos por una poltica determinada (Subirats y Gom, 2002:189).

La evaluacin es la aplicacin del mtodo cientfico a los programas pblicos para entender qu pasa como resultado de las actividades de los programas.
El objetivo de la evaluacin es proporcionar informacin objetiva a los gestores de los programas y a los decisores polticos sobre los costes y los efectos de los programas nacionalessupranacionales o locales -, ayudando de esta manera a la gestin eficaz y a la distribucin eficiente de los recursos (Wholey y Ballart, 2003:1).

La evaluacin tiene por objeto apreciar la eficacia de las polticas comparando sus resultados con los objetivos asignados y los medios puestos a disposicin.

102
La evaluacin requiere tiempo, para constituir instancias de evaluacin pluridisciplinarias y recoger los datos de base necesarios. Requiere una cierta distanciacin, es decir una cierta independencia, en relacin con el comanditario (Ballart, 2003-1).

El proceso de recoger y analizar indicadores objetivos del impacto de los programas con el propsito de emitir un juicio sobre la eficacia de estos programas. La evaluacin de programas se diferencia de otras formas de investigacin en que los datos se utilizan para formular juicios sobre programas especficos y no tanto para confirmar proposiciones tericas de mbito ms general (Wholey y Ballart, 2003:2). Para un mejor uso de la evaluacin se requieren cambios en la organizacin: no puede pensarse en utilizar mejor los resultados de la evaluacin si no se mejora en los aspectos organizativos o de procedimiento (Bunker, 1978).
Pueden constatarse tensiones entre los resultados de una evaluacin que busca eficacia con los compromisos organizativos que toda estructura administrativa evaluacin puede tener efectos en el esquema organizativo y ello requiere apreciacin positiva de la trama burocrtica. De manera ms general se podra tensin entre conocimientos y poder que est tambin presente en este contexto Gom, 2002-248). mejorar la genera. La ganarse la aludir a la (Subirats y

3.5.4.1 Instrumentos de evaluacin de polticas pblicas La ejecucin de las polticas pblicas exige de una apreciacin que supere las calificaciones subjetivas y se constituya en un ejercicio riguroso de razonamiento, al utilizar una metodologa adecuada y basada en informacin acertada. La evaluacin es un instrumento para la decisin y la gestin, es introducir racionalidad midiendo el cumplimiento de los objetivos y los recursos utilizados para alcanzarlos.
La tarea de evaluar se est reconociendo en la administracin pblica como un instrumento de suma importancia. Evaluando el resultado de los programas pblicos, conociendo hasta que punto han respondido los objetivos planteados, se podrn tomar nuevas decisiones y reorientar los programas (Ban, 2003:4).

Explica Ban (2003:4-5) que la evaluacin de programas es con doble mbito: atendiendo el proceso, o poniendo el punto de observacin en los resultados y/o al impacto del programa, es frecuente ver evaluaciones que ofrecen un anlisis del grado de eficiencia en la gestin del programa con la participacin de los destinatarios del mismo. Con la utilizacin de las diferentes herramientas metodolgicas que ofrece la investigacin social, la evaluacin permite juzgar y mejorar la formulacin de las polticas pblicas, as como aumentar el grado de efectividad de las actuaciones que se estudian o gestionan;
El entendimiento ms consensuado de la evaluacin es su acepcin retrospectiva, que mide las consecuencias de una accin que ya ha sido decidida e implementada. Las evaluaciones deben respetar la singularidad del caso analizado, cada caso es un mundo, por lo que se lleva a cabo una eleccin metodolgica que es preciso readaptar en cada ocasin., no existen patrones de evaluacin universales, en cada ocasin, debe desplegarse todo el material analtico de que se dispone y adaptarlo a la realidad que se analiza. Tras esa eleccin metodolgica, existe un conjunto de actitudes y de motivaciones que forman parte del proceso evaluador (Ruiz Vials,

2004:71-72).

103 Meny y Thoening, (1995:195) clasifican las actitudes segn los siguientes tipos ideales: actitud descriptiva; actitud clnica; actitud normativa y actitud experimental.
Una actitud descriptiva consiste en registrar cualquier variacin que se produzca en el medio social como consecuencia de la poltica pblica estudiada. El evaluador es un informador que sistematiza los datos y la informacin que tiene de manera neutra. Una actitud clnica da una explicacin a los cambios sociales que provoca una poltica pblica, explica porque se alcanzan unos objetivos y otros no. Una actitud normativa, donde el evaluador enuncia sus juicios de valor sobre cmo debera reaccionar idealmente el medio social ante una poltica concreta, al margen de las implementaciones efectivas que se realizan. Una actitud experimental, en la que quieren explicitarse las relaciones causales entre variables, con el fin de explicar las razones de xito o del fracaso de la aplicacin de una poltica pblica.

Estas actitudes evaluadoras a menudo se hallan mezcladas en el espritu de las evaluaciones, los estudios de evaluacin son tiles debido a que aumentan el volumen de informacin de que disponen los decidores pblicos y permiten la deteccin de errores y el aprendizaje,
permite tambin detectar las diferencias que genera la accin pblica en relacin con la teora, entendiendo por teora el conjunto de polticas pblicas que se analizan como conjuntos de hiptesis para contrastar; un anlisis evaluativo es el estudio de la percepcin que tienen los ciudadanos sobre los logros de polticas concretas, este estudio suele ser cuantitativo cuando el instrumento de investigacin son las encuestas realizadas a una muestra representativa de la poblacin, en caso de que el instrumento de investigacin sean las entrevistas a fondo el anlisis es de tipo cualitativo (Ruiz Vials, 2004: 72-73).

Seala Ruiz Vials (2004:74) que al plantear la investigacin con enfoque cuantitativo, la primera dificultad es la obtencin de los datos correspondientes a las variables con las que se desea trabajar; Sin embargo una vez que se cuenta con los datos, las conclusiones extradas suelen ser fiables.
Con un margen de error estadstico, permiten aceptar o rechazar hiptesis previas sobre el comportamiento de las variables en la poltica pblica que se evala, sus impactos o su proceso de funcionamiento

3.6 Contexto de las Polticas Pblicas en salud Este apartado se limita a precisar el objeto de esta investigacin: Polticas Pblicas en Salud, para ello habra que comenzar definiendo que entendemos por sanidad. Elola (2001:xvii) explica que el trmino sanidad se refiere a la organizacin del sector salud, y abarca varios niveles de gestin y toma de decisiones, desde la relacin intima entre el mdico y su paciente hasta aquellas actividades que afectan el conjunto de la poblacin.
El modelo sanitario escribe el mismo autor, se refiere a las diferentes formas de organizar los servicios que atienden a las necesidades de salud de los ciudadanos (sistema de salud). La palabra poltica que se refiere a aquello que afecta a todos, lo que es pblico (polis). La expresin poltica en salud, se refiere a aquel mbito de la sanidad que nos afectan a todos, en el que asumen un papel protagonista los polticos en su papel de representantes de los ciudadanos.

104 La definicin de salud establecida por la OMS, en su Constitucin de 194651: un estado completo de bienestar fsico, mental y social; es una enunciacin que parece obedecer ms a una utopa social que a una aproximacin cientfica como tambin es la expresin que hace el Articulo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos52: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar.
Estas dos expresiones parece que equiparan la salud con la felicidad y su utilizacin en polticas en salud presenta mltiples problemas ya que por una parte resulta imposible objetivizar el concepto de completo bienestar, pues es una definicin absoluta y no realista ya que no habr nunca una persona sana de manera completa.

Tomando como referencia los comentarios del prrafo anterior y conciente de la dificultad que presentaba la aplicacin prctica del concepto salud, la OMS en 1978 en Alma-At, capital de Kazajstn, antigua Repblica Sovitica, desagreg en los objetivos de su poltica salud para todos de la siguiente manera:
1) Aadir aos a la vida 2) Aadir salud a los aos 3) Aadir salud a la vida El primer objetivo es fcilmente mensurable a travs de las tasas de mortalidad; el segundo, con mayores dificultades, tambin puede ser medido mediante las tasas de enfermedad, minusvala y discapacidad, la salud subjetiva, etc.; el ltimo objetivo tropieza en cuanto a su concepto y la forma de medirlo, con problemas similares a los de la definicin de salud (Elola, 2001:4).

Al respecto Vidal (2005:304) cita a Doyal y Gough (1994) cuando sealan en su teora de las necesidades humanas que la salud constituye una necesidad humana bsica, sta es un objetivo universal, los sentimientos subjetivos no constituyen una determinacin fidedigna de la necesidad humana.
Este principio pone peso sobre el hecho de que la estructura piramidal establecida por Abraham Mslow en su teora de la jerarqua de las necesidades y ya tratada en el Capitulo II de este trabajo de investigacin, los autores diferencian las necesidades bsicas de los satisfactores o necesidades intermedias; una necesidad bsica es la salud y los satisfactores o necesidades intermedias son nueve: 1) los alimentos y agua, 2) la vivienda, 3) el entorno laboral y fsico seguro, 4) la sanidad, 5) la seguridad de la infancia, 6) las relaciones primarias significativas, 7) la seguridad econmica, 8) la educacin y 9) el control de nacimientos, embarazos y partos. Tomando como base los comentarios vertidos en el prrafo anterior Elola (2001:5), define a la salud: un Estado fsico y psquico, cuyo nivel ptimo depende de la biologa, y que posibilita tanto la participacin del individuo en la sociedad como su autonoma para llevar a cabo su proyecto deseado de vida.

Las polticas en salud protegen la salud pblica; es decir, tienen como objetivo asegurar la integridad fsica y psquica del individuo, y se concretan en una serie de servicios de atencin primaria, hospitalaria y de prestaciones de tipo farmacutico.
La salud pblica abarca todos los mbitos de la accin social; por tanto, tambin se refiere al campo de la salud laboral y a las previsiones sanitarias necesarias para asegurar el bienestar en salud en el mbito social y del trabajo.
51

Informacin obtenida de la Constitucin de la OMS, en visita a la internet el 05 de mayo de 2010, pgina web: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf 52 Informacin obtenida de la Constitucin de la OMS, en visita a la internet el 05 de mayo de 2010, pgina web: http://www0.un.org/es/documents/udhr/index.shtml

105
El reto de la poltica sanitaria es conseguir la extensin universal de la red pblica de asistencia en salud, garantizando la extensin de la cobertura sanitaria, todo ello mediante un sistema de gestin econmica que sea sostenible (Ruiz Vials, 2004:90).

Para el estudio del papel del Estado en el diseo e implementacin de las polticas en salud, resulta necesario partir de una clasificacin que permita la introduccin en el anlisis de los elementos clave en los procesos regulativos en salud. Ruiz Vials (2004:48-49), plantea una tipologa de polticas pblicas (Tabla 3.2) en las que se interrelacionan actores, procesos decisorios e instituciones. Tabla 3.2 Clasificacin de los tipos de polticas pblicas
Polticas Polticas con efectos directos sobre la conducta de los individuos Polticas con efectos indirectos sobre la conducta de los individuos Polticas redistributivas: Las reglas imponen clasificaciones o status. Ejemplo: la poltica fiscal, el Sistema de Seguridad Social. Polticas Constitutivas: Las reglas confieren poder o autoridad. Ejemplo: normativa que establece la separacin de poderes en un Estado.

Polticas regulativas: Las reglas imponen obligaciones a los individuos. Ejemplo: poder judicial, intervencin del Estado en la economa, leyes de salud Pblica o seguridad. Polticas que Polticas distributivas: establecen Las reglas confieren facilidades o poderes o privilegios privilegios a grupos concretos de la poblacin. Ejemplo: subsidios, subvenciones hacia algunas actividades. Fuente: a partir de T. Low en Ruiz Vials (2004:49)

Polticas que imponen obligaciones

Esta tipologa se distingue de la siguiente forma:

a) polticas redistributivas b) polticas distributivas c) polticas regulativas y d) polticas constitutivas Y las clasifica mediante la combinacin de los dos criterios siguientes: La estructura de coercin utilizada por el poder pblico. El efecto que sobre los individuos tiene la intervencin realizada. Las polticas distributivas no imponen obligaciones a los individuos, sino que establecen privilegios a partir de conductas individualizadas. Las polticas constitutivas son las que establecen las reglas de la distribucin de poderes en un entorno social, generando los procedimientos para la adopcin de polticas pblicas. Las polticas regulativas son aquellas formuladas por una autoridad pblica con la intencin de influir en la conducta de los ciudadanos, individual o colectivamente, mediante el uso de acciones punitivas, imponiendo obligaciones y generando sanciones en caso de trasgresin de las normas vigentes. Las polticas redistributivas transfieren recursos de unos grupos de individuos, regiones o pases a otros, es decir otorgan beneficios a grupos sociales repercutiendo los costes sobre otros grupos que cubrieron impuestos, mismos que son administrados por el Estado (Ruiz Vials, 2004:48-49).

106 3.7 Sistema Nacional de Salud en Mxico Es a principios del siglo XX cuando el estado mexicano empez a participar en ciertas actividades de salud pblica (Tabla 3.3).
Anteriormente los hospitales no eran instituciones mdicas ni la medicina una profesin hospitalaria; funcionaban estos bajo esquemas de caridad, quienes trabajaban en ellos lo hacan para expiar culpas o servir a Dios atendiendo a los desprotegidos, y fue con la independencia del pas cuando estos esquemas entraron en un franco perodo de decadencia a consecuencia de la inestabilidad poltica, conflictos armados y otros (Frenk y Gmez, 2008:19-28).

En Mxico la historia de los derechos sociales est ligada a la desigualdad. Si bien en la Constitucin de 1917 se lograron conjugar las garantas individuales y los derechos sociales, el modelo corporativo de distribucin emanado de la Revolucin necesariamente conllev a un ejercicio diferenciado de derechos y, por lo tanto de la ciudadana desde su definicin ms amplia. Con la mediacin de las organizaciones corporativas como modelo, el estado mexicano posrevolucionario privilegi el acceso a bienes y servicios colectivos incluidos, por supuesto, los relacionados con la salud- sobre el acceso individual, ignorando con ello el criterio de reparticin universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos (Prez Argelles, 2010:119). Mxico se encuentra inmerso en un mundo globalizado con una intensa interdependencia de la economa, sera insensato pensar que el sistema de salud mexicano que es una parte importante de la economa y de la sociedad, pueda vivir de espaldas del resto de los pases desarrollados. Al respecto Frenk y Gmez, (2008:15) explican que la salud es uno de los principales objetivos del desarrollo, constituye un bien preciado en si mismo y una condicin indispensable para la igualdad de oportunidades; adems, se le ha reconocido como un insumo especial de la seguridad global, el crecimiento econmico y el avance democrtico. La actividad sanitaria no es preponderante de las instituciones especficamente creadas para atender los problemas de salud de la poblacin, ya que la salud pblica est influida o ligada con otros factores como la educacin, la vivienda, el medio ambiente, etc., sin embargo las instituciones ms relevantes para el desarrollo de esa actividad son las administraciones pblicas en su diferente campo de accin. De acuerdo a la OMS (2003:118), el sistema de salud abarca todas las organizaciones, las instituciones y los recursos de los que emanan iniciativas cuya principal finalidad es mejorar la salud. Por sistema de atencin sanitaria en cambio son las instituciones, las personas y los recursos implicados en la prestacin de atencin de salud a los individuos. El diseo del sistema de salud en Mxico ignor el criterio de reparticin universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos, ya que fue concebido de tal forma que la poblacin organizada y asalariada fue la receptora de los beneficios de la seguridad social, entre los cuales se encuentra el acceso a los servicios sanitarios.
As nacieron las instituciones de seguridad social como el IMSS y el ISSSTE, que atendan a la poblacin inserta en el sector formal de la economa (Prez Argelles, 2010:119).

107 Tabla 3.3 Historia Contempornea del Sistema de Salud mexicano

Nace el Hospital General de Mxico. Se crea el Consejo de Salubridad General y destaca en la nueva Constitucin, el capitulo IV del articulo 123 la responsabilidad de los patrones. 1922 Se crea la Escuela de Salubridad, la primera de Amrica Latina, formadora de profesionales de la medicina, hoy denominada Escuela de Salud Pblica de Mxico; 1925 Se ampla el mbito de influencia de los servicios sanitarios del pas de los territorios, puertos y fronteras a todas las entidades federativas 1931 Con el apoyo de la Fundacin Rockefeller y por iniciativa del Departamento de Salubridad Pblica nacen en 1931 los servicios de Higiene Rural con servicios de vacunacin, higiene escolar y materno-infantiles. 1935 Se crea el servicio social para extender la atencin a la salud a las comunidades rurales del pas y para profundizar el conocimiento del Departamento de Salubridad Pblica sobre las condiciones locales de salud. 1937 Nace la Secretara de Asistencia Pblica con el que se fusionaron el Departamento de Asistencia Social Infantil y la Junta de Beneficencia Pblica 1943 Nace la Secretara de Salubridad y Asistencia fusionando el Departamento de Salubridad Pblica en la Secretara de Asistencia as como la primera generacin de reformas del sistema de salud, la Ley del Seguro Social y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). 1944 Da inicio la prestacin de servicios por parte del IMSS en el Distrito Federal. 1958 Se afianzan las reformas para ampliar la cobertura en salud, hasta a 1964 alcanzar niveles de un 17% de la poblacin nacional. 1960 Con las reformas al artculo 123 Constitucional que otorg derechos sociales a los trabajadores del Estado, nace el ISSSTE. Finales Llega a su lmite el modelo sanitario, los servicios se encarecen con de 1970 la demanda, el sistema no llegaba a la poblacin rural, las enfermedades no transmisibles se incrementaron, se recurre al servicio privado. 1979 Se implanta el Programa IMSS Coplamar, denominado despus IMSS-Solidadridad y luego IMSS-Oportunidades para ofrecer cobertura a la zona rural. 1982 Segunda generacin de reformas, sustituye al Cdigo Sanitario la a 2002 Nueva Ley General de Salud, se cambia de nombre a la Secretara de Salubridad y Asistencia por Secretara de Salud y los servicios de salud para la poblacin no asegurada se descentralizan a los gobiernos estatales. 2003 Creacin del Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular). Fuente: Modificado por el autor de esta tesis a partir de Frenk y Gmez (2008:19-28) 1905 1917

Los sistemas nacionales de salud (Frenk y Gmez, 2008:9) constituyen la respuesta social organizada para que los pases puedan contender con los grandes retos que van enfrentando para mejorar, mantener y acrecentar el nivel de la salud de los ciudadanos. Son, as, poderosos instrumentos que contribuyen al bienestar social y un recurso invaluable que es preciso

108 desarrollar para solucionar los problemas de salud del presente y prever lo que se espera en esta materia en el futuro.
A diferencia de la mayor parte de los pases de Amrica Latina, Mxico mantiene un sistema de salud que naci dividido al separar a la poblacin entre aquellos que tenan derechos sociales perfectamente definidos a quienes llam derechohabientes y aquellos que eran sujetos a la accin asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denomin poblacin abierta.

En el caso de Mxico y a escala de organizacin, la prestacin de servicios en salud ha sufrido un sustantivo proceso de transformacin en los ltimos aos, buscando con ello la cobertura universal del aseguramiento en salud (Figura 3.6), desde la creacin de los seguros sociales en los aos cuarenta y sesenta, as como en 2003 con la implementacin del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). La seguridad social nace el 1 de enero de 1943 con la fundacin del IMSS, meses ms tarde, el 15 de octubre del mismo ao se formalizan los servicios pblicos de la SSA, cuyo nombre tenia implcita una concepcin asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos (Gonzlez, Barraza, Gutirrez y Vargas, 2006:18). Figura 3.6 Hacia un sistema universal en salud
Seguridad Social Seguridad IMSS IMSS (1943) (194 Asistencia social Secretaria de Salubridad y Asistencia (1943)

Trabajadores asalariados, principalmente urbanos ISSSTE (1960) Empleados pblicos federales

Trabajadores no asalariados, pobres y rurales Derecho Constitucional a la proteccin en salud (1983) Reformas a la LGS 2003 SPSS

Cobertura universal del aseguramiento en salud

Fuente: Modificado por el autor de esta tesis a partir de Gonzlez et al (2006:19).

El sistema de salud en Mxico est conformado por dos sectores: el pblico y el privado (Figura 3.7). El sector pblico incluye a las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, Petrleos Mexicanos (PEMEX), Secretara de la Defensa (SEDENA), Secretara de Marina (SEMAR) y las instituciones de seguridad social para los trabajadores de los gobiernos estatales, as como a las instituciones y programas que protegen o prestan servicios a la poblacin sin seguridad social (SS, Servicios de Salud (SESA), IMSS-OPORTUNIDADES y SPS). El sector privado incluye a las compaas aseguradoras privadas y a los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clnicas y hospitales privados, en general bajo un sistema lucrativo. Este sector comprende tambin a los proveedores de servicios de medicina alternativa, que por lo general trabajan en consultorios o unidades ambulatorias de salud (Frenk y Gmez, 2008:51). Es en esta divisin del sector inspirada en el corporativismo de la poca donde puede identificarse gran parte del origen de la realizacin desigual del derecho a la salud en Mxico, la

109 universalidad y la no discriminacin, principios esenciales de los derechos humanos, estaban claramente ausentes bajo este esquema.
Si bien en teora la Secretaria de Salud deba atender a la poblacin sin seguridad social, las deficiencias estructurales de esa institucin principalmente la falta de personal e infraestructura, la desigual distribucin de recursos entre entidades y la importante diferencia existente entre el financiamiento de la salud pblica con respecto a las instituciones de seguridad social -derivaron en una institucin endeble-, con un importante dficit de recursos de todo tipo, con mnima capacidad resolutiva y, por lo tanto, incapaz de responder ntegramente a las obligaciones del Estado mexicano en la materia (Prez Argelles,

2010:120). Figura 3.7 Estructura del sistema mexicano de salud

Pblico
Sector Fuente

Privado SS,SESA
Gobierno Federal Gobiernos Estatales Hogares Empleador

Seguridad Social
Empleador Empleado

Fondos

IMSS, ISSSSTE, Pemex, Sedena, Semar

Seguro Popular de Salud

SS, Sesa IMSS-O

Aseguradoras privadas

Proveedores

Servicios IMSS, issste, PEMEX,

Sedena, Semar

Servicios SS, SESA

Servicios IMSS-O

Servicios privados

Beneficiarios

Trabajadores del sector formal, pensionados y sus familias

Autoempleados y trabajadores del sector informal, desempleados y sus familias

Poblacin con capacidad de pago

Fuente: modificada por el autor de esta tesis a partir de Frenk y Gmez (2008:52)

De acuerdo a Prez Argelles (2010:120) existen datos divergentes en el clculo de derechohabientes y poblacin no asegurada, segn el II Conteo de Poblacin y Vivienda, para el ao 2005 la poblacin abierta, estaba conformada por ms de 51 millones de personas en todo el pas.
No solo eso. En el peor de los casos las deficiencias del sistema pblico de salud, particularmente la desinversin que le caracteriz por muchos aos, conllev al recrudecimiento de la pobreza, derivado de los eventuales desembolsos dirigidos a la

110
preservacin de la salud. Segn informacin generada por el propio gobierno, para principios de esta dcada (2000-2010) ms del 50% del gasto total en salud provena del gasto privado, y de ste ms del 90% estaba relacionado con el gasto personal de bolsillo. Se calculaba que cada ao entre dos y tres millones de hogares mexicanos se vean obligados a hacer uso de ms de la tercera parte de su ingreso disponible para financiar la atencin de su salud, incurriendo as en lo que se llama gastos catastrficos.

Al respecto, Frenk y Gmez (2008:48-51) comentan que ms de la mitad de todo el gasto en salud proviene del bolsillo de las familias.
Y este pago de bolsillo es la forma ms injusta y ms ineficiente de financiar un sistema de salud. Es injusta porque hace que el ms enfermo pague ms. Aqu hay un componente tico muy claro: la enfermedad no es culpa de la gente y por lo tanto no es justo que el ms enfermo pague ms. Hay que crear mecanismos solidarios, donde solidaridad significa, simple y llanamente, que los que estn sanos ayuden a financiar la atencin de los que estn enfermos. Y como todos algn da nos enfermamos, esos mecanismos son inherentemente justos porque establecen esa solidaridad entre sanos y enfermos, que es fundamental para el financiamiento de un sistema justo de salud, nadie sabe cundo se va a enfermar o a sufrir un accidente grave, y si postergamos el momento de pagar, al momento de usar los servicios se corre el riesgo de que esos gastos sean verdaderamente catastrficos.

Si se requiere un sistema de salud universal y eficiente mencionan Frenk y Gmez (2008:15-16), debe financiarse predominantemente con recursos pblicos; los costos de los bienes y servicios de salud (medicamentos, hospitalizaciones, servicios mdicos) tambin influyen en la eficiencia de los sistemas de salud; la sociedad quiere estar segura que los recursos que est dedicando la atencin a la salud estn generando los frutos esperados: quiere ms dinero para salud, pero tambin ms salud por el dinero invertido. En el captulo II de este trabajo de investigacin, observamos el derecho a la salud como parte del marco terico, all comentamos la Observacin General (OG) 14 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) de la Asamblea de Naciones Unidas; por la necesidad de comentar lo referente a la accesibilidad y calidad y las obligaciones mnimas de los servicios de salud que proporciona el estado mexicano, nuevamente se enfatizar ese pacto ya que los elementos sealados y la Ley General de Salud (LGS) como contexto local se podra concebir el derecho a la salud como uno de los requisitos esenciales para el disfrute de beneficios y obligaciones ciudadanas y, por lo tanto, como una condicin de la democracia sustantiva. La importancia del PIDESC en este contexto radica en que nos detalla los lineamientos para que los Estados cumplan a cabalidad con el derecho a la salud; establece el pacto, los estndares internacionalmente reconocidos bajo los cuales es posible evaluar el SPSS desde el punto de vista de derechos y valorar la congruencia y factibilidad del programa con los compromisos que Mxico ha adquirido en la materia. En especifico se retoman dos lineamientos del pacto, que a su vez emanan del OG 14 y que son de inters para el monitoreo puntual del SPSS como para la definicin ulterior de indicadores.
El primer lineamiento se refiere a las obligaciones mnimas a la que los Estados parte estn obligados a cumplir. El objetivo del contenido mnimo de garantizar que el Estado quede obligado a asegurar una proteccin mnima indispensable de cada derecho de los ciudadanos.

111
El segundo lineamiento se refiere a los estndares mencionados en el prrafo doce de la OG 14 que seala que el derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (Prez Argelles, 2010:123).

La LGS representa el marco legal de referencia inmediata ya que no solo provee los lineamientos generales para el ejercicio del derecho a la salud en Mxico, sino que sta incorpora como materia de salubridad general la proteccin en salud para dar paso al SPSS.
La reforma a la LGS implic la creacin del marco legal que trazara los lineamientos para lo que seria la poltica pblica ms grande en materia de salud, con miras a atender a la poblacin no derechohabiente. Por ello los parmetros que ofrece esta ley son de suma importancia, ya que es en ellos donde se definen las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud definidas por el propio Estado mexicano (Prez Argelles, 2007:124).

Respecto al segundo lineamiento, en 2002, la Comisin de Derechos Humanos53, principal rgano poltico que se ocupa especficamente de los derechos humanos en el sistema de las Naciones Unidas, decidi nombrar un Relator Especial (Paul Hunt), sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, el derecho a la salud. Hunt realiz un estudio que mostraba los indicadores sobre el derecho a la salud que se refieren a dos rasgos principales: 1) derivan de normas concretas del derecho a la salud y 2) su utilidad est vinculada a lograr rendicin de cuentas de los responsables; dichas propuestas fueron recogidas por el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CDESC) del pacto, tambin sugiri el relator, el manejo de tres tipos de indicadores: estructurales, de proceso y de evolucin. En referencia al prrafo anterior Prez Argelles (2010:124) comenta: tomando en cuenta que los indicadores de derecho a la salud deben estar relacionados con una norma especfica, cada indicador se encuentra asociado con uno o varios de los lineamientos establecidos en el pacto (PIDESC).
Los indicadores para evaluar el seguro popular, a travs del marco relacionado con el derecho a la salud han sido elegidos tomando en cuenta tres de los problemas concretos en salud que dieron origen al programa: desigual acceso a la salud, dficit de recursos humanos e infraestructura y asignacin diferenciada de recursos financieros. Es importante mencionar que, atendiendo el sealamiento de Hunt que seala que los indicadores de derecho a la salud se derivan de normas concretas, la eleccin de indicadores tambin estuvo supeditada a la identificacin del vnculo que existe entre los lineamientos de la OG 14 (accesibilidad, aceptabilidad, calidad, disponibilidad, participacin ciudadana, no discriminacin) y los artculos de la LGS (Prez Argelles, 2010:124).

Al referirse al tema Elola (2001:32) menciona que un menor costo del sistema de salud o de los servicios de salud puede traducirse en una menor eficiencia (Figura 3.8) si compromete a los distintos componentes que definen la eficacia del sistema y servicios de salud. Un sistema de salud debe incorporar una implcita asuncin de objetivos relevantes que se resumen en tres:
La mejora de los niveles de salud para el conjunto de la poblacin.

53

Informacin obtenida en visita a la Internet con fecha 26 de mayo de 2010 pagina web: http://www.hchr.org.co/documentoseinformes/documentos/relatoresespeciales/2007/relatorsalud.pdf

112
La equidad en el acceso a los servicios de salud. La legitimacin del sistema ante la poblacin, al ser este un componente esencial para su sostenibilidad financiera y viabilidad social. Para que un sistema de salud sea globalmente eficiente debe, con los recursos disponibles (control del gasto) asignarlos a los servicios con mejor relacin entre su eficacia y costo para alcanzar los objetivos perseguidos (eficiencia asignativa) y generar incentivos para producir servicios de calidad al mnimo costo posible (eficiencia tcnica) (Elola, 2001:32-34).

En ese orden de ideas, Drummond (1989:59-74) comenta que la eficiencia asignativa o econmica tiene en cuenta no slo la eficiencia productiva con la que los sistemas de salud obtienen sus resultados sino tambin el cmo estos se distribuyen en la comunidad. Entindase que la eficiencia asignativa es mayor en tanto la asignacin de los recursos maximice los resultados alcanzados desde la perspectiva de la sociedad en general.
Figura 3.8 Curvas de eficiencia de los sistemas de salud
E F I C A C I A

Nivel salud Eficiencia asignativa Equidad Legitimacin

Control gasto

Eficiencia tcnica

COSTO

Fuente: Elola (2001:33).

Por su parte Palmer (1999:318) explica que la eficiencia tcnica se alcanza cuando a partir de una cantidad dada de recursos se logra obtener el mximo de resultados. Se entiende entonces que una intervencin es tcnicamente ineficiente cuando los mismos resultados pueden obtenerse consumiendo menos cantidad de al menos un tipo de los recursos necesarios. Recalca Elola (2001:34) que la definicin de eficiencia no es un dogma, existen otras posibles definiciones de eficiencia en un sistema de salud. Eficiencia es un trmino de uso comn al cual suelen drsele variados significados. El diccionario de la Real Academia Espaola la define como la virtud y facultad para lograr un efecto determinado, pero en su acepcin ms tcnica la eficiencia contempla tambin el esfuerzo que se hace para lograr un efecto. Ortun citado por Elola (2001:34) menciona que la eficiencia social pasa por producir al menor costo aquellos bienes y servicios que ms valora la sociedad; en salud, se valora la cantidad y calidad de vida producida por los servicios de salud.

113 Elola (2001:34), tambin cita a la OMS que seala la relacin de los costos totales de la asistencia en salud y los niveles agregados del Estado de salud. Para la OMS los objetivos de los sistemas de salud son:
Mejorar el Estado de salud. Reducir las desigualdades de salud. Atender las expectativas razonables. Aumentar la eficiencia. Proteger a los individuos, familias y comunidades de problemas financieros. Aumentar la justicia en el financiamiento y provisin de asistencia en salud.

Si se observan los tres primeros objetivos propuestos por la OMS coinciden con la Figura 3.8 (niveles de salud, equidad, legitimacin), mientras que los ltimos tres se engloban en la definicin propuesta de eficiencia. 3.8 La Secretaria de Salud y los cambios estructurales al Sistema de Salud El 15 de octubre de 1943 nace la Secretara de Salubridad y Asistencia, hoy denominada Secretara de Salud, en adelante SSA, el nombre original tena implcita una concepcin asistencial para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos. Frenk y Gmez (2008:79) explican que la SSA tiene como principal funcin la rectora del sistema de salud que comprende la planeacin estratgica del sistema,
el diseo de polticas, la coordinacin intra e inter-sectorial, la regulacin de la atencin a la salud, la regulacin sanitaria de bienes y servicios, la evaluacin de los servicios, programas y polticas y la proteccin de los usuarios de los servicios de salud. La SSA desarrolla alguna de esas tareas en colaboracin con diversos grupos profesionales e instituciones de la sociedad civil.

Segn estudios de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE, 2005:55) la prestacin de servicios por parte de la SSA se ha descentralizado en dos etapas: la primera sucedi durante la dcada de 1980 y la segunda en 1990.
El proceso de descentralizacin (de Federacin a Estados) se dio como respuesta a la percepcin de una serie de problemas con los arreglos existentes hasta ese momento, pues se presentaba un enfoque burocrtico y en extremo centralizado del diseo y la aplicacin de polticas; una asignacin de recursos inapropiada, de modo que los recursos y las necesidades apenas tenan correspondencia; y una dbil coordinacin entre los prestadores de servicios que atendan a la poblacin no asegurada. Las autoridades federales son responsables de establecer los objetivos de la atencin a la salud, definir el marco legal para el funcionamiento general del sistema, asegurar la coordinacin y la planeacin y dar seguimiento a los resultados. Los Estados cuentan con flexibilidad operativa amplia y son responsables de legislar sobre la organizacin y operacin de los servicios de salud para la poblacin no asegurada en el nivel estatal. La coordinacin entre el gobierno federal y los Estados se lleva a cabo por medio del Consejo Nacional de Salud (CNS)54, que est integrado por los secretarios de salud de cada Estado y es presidido por el secretario federal de salud.

54

El CNS ha desempeado un papel importante en el fortalecimiento y el logro de una mayor coordinacin de polticas entre los Servicios de Salud (SESA), (OCDE, 2005:55).

114 Los cambios estructurales en el Artculo 4 Constitucional implicaron la sectorizacin de los servicios de salud para la poblacin no asegurada,
la descentralizacin de los servicios de salud de la Secretara de Salud a los gobiernos de las entidades federativas, la modernizacin de estos mismos y el fortalecimiento de la coordinacin intersectorial para aprovechar la sinergia entre las distintas dependencias del gobierno federal. Adems se hicieron estudios a profundidad sobre el financiamiento, la formacin de recursos humanos, la informacin y la produccin de insumos para la salud (Frenk y Gmez 2008:11).

Bajo este contexto, seala Prez Argelles (2010:121) el establecimiento de un entorno de equidad a travs del acceso a servicios en salud no slo era lejano, sino que la tendencia apuntaba hacia la agudizacin de las diferencias sociales.
Con la intencin de dar solucin a ese escenario, el gobierno de Vicente Fox puso en marcha en 2001 un programa piloto -el Seguro Popular de Salud (SPS) que proveera de proteccin financiera a la poblacin sin seguridad social. En principio los objetivos de este programa fueron una cultura de prepago y disminuir el empobrecimiento por gastos de salud en la poblacin no derechohabiente en los primeros deciles de distribucin del ingreso, es decir priorizando a las familias de menores recursos.

3.9 Sistema de Proteccin Social en Salud En 2003 se modific la LGS para crear el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) y su brazo operativo, el Seguro Popular de Salud (SPS) o seguro popular (SP), cambio que se aprovech para homologar financieramente a los tres pilares institucionales (IMSS, ISSSTE Y SPSS), el cual cre las condiciones para avanzar hacia la universalizacin del sistema nacional de salud, anhelo largamente perseguido que permitir superar la segmentacin del sistema, condicin que introduce serios impedimentos para su mejor desempeo (Frenk y Gmez, 2008:11). El SPSS busca mejorar la proteccin financiera para aquellos sin cobertura de seguridad social, inyectar recursos nuevos para el sistema, y reequilibrar las transferencias financieras del gobierno federal a los Estados (OCDE, 2005:13). Para tal efecto el 1 de enero de 2004 entra en vigencia el decreto que reforma a la LGS y adems aplican otras disposiciones, as como criterios generales y avisos que sirven de complemento para el funcionamiento de la nueva ley (Tabla 3.4). La reforma de la LGS busc definir la mayor cantidad de elementos posibles que permitieran hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud establecido en el artculo cuarto constitucional. Al menos en la ley, los conceptos de disponibilidad, calidad, aceptabilidad y accesibilidad establecidos en el PIDESC quedaron plasmados en mayor o en menor medida (Prez Argelles, 2010:128). Dentro de este marco legal se incluye una larga lista de normas, reglamentos, programas y leyes dentro de los cuales destacan los que se incluyen en la Tabla 3.5.

115 Tabla 3.4 Disposiciones complementarias a la reforma a la LGS Disposicin Fecha de inicio
Acuerdo por el que se establecen las bases para el A partir del 20 de septiembre de 2002 desarrollo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (PNCEAM) Convenio general de colaboracin institucional en materia A partir del 14 de marzo de 2003 de prestacin de servicios de salud Reglamento interno de la Comisin Nacional de Proteccin A partir del 27 de febrero de 2004 Social en Salud (CNPS) Reglamento de la LGS en materia de proteccin social en A partir del 05 de abril de 2004 salud Lineamientos para la afiliacin, operacin, integracin del A partir del 15 de abril de 2004 padrn nacional de beneficiarios y determinacin de la cuota familiar del Sistema de Proteccin Social en Salud Acuerdo por el que se establece la comisin para A partir del 28 de abril de 2004 determinar tratamientos y medicamentos asociados a enfermedades que ocasionan gastos catastrficos. Reglamento interno del Consejo de Proteccin Social en A partir del 07 de julio de 2004 Salud Lineamientos para la medicin de la Aportacin Solidaria A partir del 22 de abril de 2005 Estatal (ASE) del Sistema de Proteccin Social en Salud Criterios metodolgicos para la identificacin de las A partir del 29 de diciembre de 2005 Entidades Federativas con mayor marginacin social para efectos de la asignacin de la previsin presupuestal Convenio marco institucional para la ejecucin de acciones A partir de 02 de mayo de 2006 relativas al SPS que celebran el ejecutivo federal y el IMSS oportunidades Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de normatividad del Seguro de Proteccin Social en Salud

Tabla 3.5 Marco legal vinculado a la LGS Plan Nacional de Desarrollo y Plan Nacional de Salud Ley General de Desarrollo Social Ley del Seguro Social Ley de los Institutos Nacionales de Salud Ley Federal del Procedimiento Administrativo Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos Ley del Instituto y Seguridad de Servicios de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin Ley Federal del Trabajo Ley de Planeacin Ley General de Poblacin Ley General de Equilibrio Ecolgico y Proteccin al ambiente Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental Fuente: Modificado por el autor de esta tesis a partir de Prez A. (2010:129) A travs de un esquema de prepago anual por familia, la meta del Seguro Popular (SPS) era afiliar a 12.6 millones de familias pertenecientes a la poblacin abierta para 2010, adems tiene el propsito explicito de corregir los desequilibrios financieros que caracterizaban al sector salud: bajo nivel de desarrollo, distribucin desigual de recursos entre instituciones y reas geogrficas,

116 falta de corresponsabilidad en el financiamiento de la salud entre rdenes de gobierno y creciente destino del gasto hacia la nmina.
Con la nueva LGS y la consecuente instauracin del SPS se plantea profundizar lo establecido en el artculo 4. Constitucional, al dotar de mayor contenido y significancia al derecho a la salud (Prez Argelles, 2010:121).

Por otro lado, expone Prez Argelles (2010:124) la ley tambin detalla en su articulado otros principios bsicos que forman parte de los derechos humanos que estn sealados en los tratados internacionales el PIDESC, principalmente- y que tienen que ver con la rendicin de cuentas y la participacin de la ciudadana.
Por ejemplo, la LGS obliga tanto a la federacin como a los servicios estatales de salud a difundir toda la informacin disponible respecto de universos, coberturas, servicios ofrecidos, as como del manejo financiero del SPS. Adems, est establecido que la SSA esta obligada a promover la participacin de todos los sectores sociales en el sistema nacional de salud y a tomar en cuanta sugerencias recibidas por los usuarios de los servicios.

De la misma forma, la LGS contempla en su contenido las caractersticas, principios y valores de la Atencin Primaria en Salud (APS) originados en la Declaracin Alma-At en 1974 durante la Asamblea Mundial de la OMS y la UNICEF ya comentados en el Captulo II de este trabajo de investigacin. 3.9.1 Principios y objetivos del Sistema de Proteccin Social en Salud La base tica que sustenta el SPSS origina que este sistema observe ciertos principios, tal y como los describen Gonzlez et al, (2006:34) de la siguiente manera:
Universalidad; Portabilidad nacional; Priorizacin explicita de intervenciones; Prepago de servicios de salud; Solidaridad financiera; Subsidiariedad; y Presupuestacin democrtica y rendicin de cuentas La universalidad y la portabilidad en el acceso y los beneficios a los servicios de salud entre zonas geogrficas y entre instituciones son elementos cruciales para evitar la exclusin social y promover la igualdad de oportunidades independiente del nivel de ingresos de la poblacin o del lugar de residencia, independientemente de la relacin contractual o remuneracin que perciba el usuario, y de la institucin pblica en la que est incorporado, la portabilidad de beneficios permite que la aportacin del gobierno federal siga al beneficiario. La definicin explcita de prioridades en intervenciones de salud representa una oportunidad de equilibrar la presin y la complejidad de una transicin epidemiolgica avanzada, con polticas basadas en evidencias generadas por la inquietud de cmo optimizar el uso de los recursos escasos para mejorar la salud de la poblacin, en forma anticipada se conocen cuales son las intervenciones a las que tienen derecho al estar afiliado en el SPSS. El prepago a los servicios de salud y la solidaridad financiera, aunadas al principio de subsidiariedad entre rdenes de gobierno y un proceso de presupuestacin de la poblacin beneficiada son elementos esenciales para promover un financiamiento ms justo y eficaz en salud y una mayor corresponsabilidad en el financiamiento y operacin del sistema. La rendicin de cuentas es una pieza clave para garantizar que las prestacin de los servicios y el uso de los recursos respondan a las demandas ciudadanas, lo que implica reconocer el papel

117
que corresponde a la ciudadana como principal beneficiario55 del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Por otra parte, detallan Gonzlez et al, (2006:34) los objetivos y las innovaciones fundamentales de la reforma corresponden tanto a los valores como a los principios sealados en el prrafo anterior. Los objetivos del SPSS son los siguientes:
I. II. III. IV. V. Ordenar las asignaciones de los recursos Corregir gradualmente los desequilibrios financieros y las inercias histricas Transitar hacia una lgica de aseguramiento pblico para financiar la atencin mdica Establecer la corresponsabilidad entre rdenes de gobierno y con la ciudadana Dar contenido efectivo al ejercicio pleno de los derechos sociales y unificar el esquema de proteccin social en salud

En relacin al prrafo anterior, en el primer objetivo se trata utilizar reglas claras de financiamiento para ofrecer servicios de salud que deben ser provistos a la poblacin en general, independientemente de su condicin de aseguramiento; el segundo objetivo busca eliminar los desequilibrios financieros e incrementar el nivel de la inversin en salud como porcentaje del producto interno bruto (PIB) por arriba del promedio latinoamericano (6.6 del PIB en 2002) y reducir riesgo de empobrecimiento a familias vulnerables; el tercer objetivo, pretende extender la proteccin financiera a travs del aseguramiento pblico en salud mediante una reduccin del gasto de bolsillo al momento de requerir atencin mdica; el cuarto objetivo busca promover la participacin de los gobiernos federales y estatales en el financiamiento a la salud; y en el quinto objetivo se busca dar cumplimiento efectivo al derecho a la proteccin de la salud para todo mexicano establecido en el artculo 4. Constitucional al extender la proteccin social en salud para todos los mexicanos a travs de la constitucin de un nuevo sistema integrado por el IMSS, el ISSSTE y el SPSS (Gonzlez et al, 2006:34). 3.9.2 Afiliacin y beneficios del seguro popular Una distincin clara entre los derechos individuales, como pueden ser los de libertad o propiedad, y los derechos sociales, radica en la actitud que asume el Estado frente a cada uno de ellos. Respecto a los primeros, el Estado toma una postura meramente abstencionista, limitndose a vigilar que los mismos se ejerzan dentro de los lmites previamente establecidos, mientras que en relacin a los segundos, el Estado interviene activamente a travs de polticas gubernamentales, programas sociales o reformas legales, con el objeto de satisfacer una necesidad pblica. Dicho en otros trminos, los derechos individuales imponen al Estado una obligacin de no hacer, es decir, le obligan a abstenerse de violarlos, en tanto que los derechos sociales conllevan obligaciones de hacer para el Estado; el Estado debe generar las condiciones necesarias para que el Derecho Social pueda ejercerse (Ordez, 2006:1-16). La proteccin de la salud debe comprenderse como una poltica social de Estado, un derecho social crecientemente efectivo, un instrumento estratgico de combate a la pobreza, un componente esencial de la democracia, una divisa de participacin de la sociedad civil organizada, una estrategia fundamental para el desarrollo econmico y una responsabilidad de todos.
55

Los servicios de atencin mdica dirigidos a la persona son aquellos comprendidos en los beneficios explcitos para la poblacin afiliada al SPSS (Gonzlez et al 2006:35).

118
La salud tiene adems una virtud particular: es un tema que unifica, un anhelo de todas las sociedades, un compromiso de todos los sectores y, en esa medida, un valor que fortalece el entramado social (Valdz, 2006-31).

En materia de atencin mdica, la implantacin del SPSS en las entidades federativas implica la figura de los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS).
Estos comprenden las actividades de administracin de recursos financieros, afiliacin, gestin de servicios, programacin y presupuestos que realizan las unidades estatales del SPSS que dependen de la autoridad sanitaria estatal. La prestacin de los servicios de salud la persona es realizada mediante el SPS a travs de las unidades de atencin mdica de la red de servicios del Estado. Esta red se compone por prestadores como IMSS-Oportunidades, centros de salud y hospitales generales quienes garantizan la prestacin de los servicios esenciales de salud del SPSS. De requerirse atencin medica de tercer nivel, los REPSS cuentan con centros regionales de alta especialidad y una red de prestadores de servicios mdicos de tercer nivel (Gonzlez et al, 2006:40-41).

La afiliacin al SP es voluntaria y dura un ao56. Los beneficios de este esquema estn dirigidos al ncleo familiar, que bajo la visin este esquema est integrado por el titular, padre o madre, su concubino (a) o cnyuge, y se extiende hasta hijos, ascendientes y menores que formen parte del hogar con algn parentesco consanguneo (LGS: 77 BIS 21). La LGS: 8 TRANSITORIO, establece que entre 2004 y 2010 debe afiliarse a este seguro 14.3 por ciento de la poblacin no asegurada anualmente. Junto con sus familias, estos mexicanos representaban en 2003 la mitad de la poblacin del pas Frenk y Gmez (2008:53). Referente a los beneficios o prestaciones a que tiene derecho los afiliados al Seguro Popular, en la reforma a la LGS est estipulado (LGS: ARTICULOS 77 BIS 7-10) que cada familia afiliada tiene derecho a acceder el paquete de intervenciones mdicas, as como a las medicinas asociadas a esos servicios. Segn informacin oficial de la SSA, estos servicios mdicos estn relacionados con criterios epidemiolgicos en el Sistema de Informacin en Salud. Para dar contenido a lo estipulado en la LGS, esta serie de intervenciones estn establecidas en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES); en este catlogo se describen las intervenciones para cada uno de los procedimientos de deteccin, diagnostico y tratamiento de servicios que se ofrecen en los establecimientos de salud. Adems cada intervencin est asociada a la provisin de los medicamentos pertinentes a cada caso, a los que los usuarios por Ley, tambin tienen acceso. Tanto los servicios mdicos como las medicinas asociadas han ido aumentando en nmero desde su creacin hasta 2007, de tal manera que para finales de 2009, el CAUSES tena contempladas 255 intervenciones y 285 medicamentos vinculados a ellas (Prez Arguelles, 2010:132). Adems, de acuerdo a LGS: 77 BIS 29, cada familia est cubierta ante padecimientos que impliquen tratamientos de alta especialidad y elevado costo a travs de recursos que conforman
56

La vigencia de un ao es para las familias pertenecientes al rgimen contributivo y para las familias pertenecientes al rgimen no contributivo durar tres aos, en las prximas pginas se explica lo que significa el rgimen contributivo y no contributivo.

119 el Fondo de Proteccin de Gastos Catastrficos57 (FPGC), fondo que incluye a la poblacin que no est afiliada al SP. Las enfermedades e intervenciones asociadas a gastos catastrficos seala Prez Argelles (2010:33) comprenden los siguientes padecimientos:
Diagnstico y tratamiento del cncer, problemas cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares, VIH SIDA, lesiones graves, rehabilitacin a largo plazo, cuidados intensivos neonatales, transplantes y dilisis. Los gastos generados a padecimientos son financiados por el FNGC; bajo este esquema, es importante resaltar que no todos los padecimientos ni todos los medicamentos asociados estn cubiertos por el SPS.

El informe de resultados enero-junio de 2010 presenta que al 30 de junio de 2010, se han pagado 66,672 casos de los ocho grupos de enfermedades cubiertos por el FPGC, por un monto de 2,806.1 millones de pesos. El Comit Tcnico del Fideicomiso del SPSS autoriz para el ejercicio 2010 el financiamiento de 119,316 casos por un monto estimado de 5,140.2 millones de pesos, de los cuales 37,024 casos corresponden a VIH/SIDA. Por tratarse de enfermedades que requieren infraestructura y alta especialidad mdica la BIS 30, seala:
LGS:

77

con el fin de fortalecer la infraestructura mdica de alta especialidad y su acceso o disponibilidad regional la SSA mediante estudios tcnicos determinar aquellas unidades mdicas pblicas federales o locales que por sus caractersticas puedan convertirse en centros regionales de alta especialidad, en donde se tomarn en cuenta patrones de referencia y contrarreferencia as como la informacin que sobre las necesidades de atencin de alta especialidad le reporten de manera anual los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS) o a travs de la informacin bsica que otorguen los servicios estatales de salud.

Las intervenciones mdicas ofrecidas por el servicios.

SPS

se ofrecen a travs de la red de prestadores de

Esta, a su vez se conforma por dos redes: una estatal a la que los afiliados recurrirn en primera instancia y una red de prestadores de servicios de gastos catastrficos, que brindan servicios de alta especialidad que requieran las enfermedades mencionadas en el prrafo anterior. Para formar parte de esta red los centros de salud y hospitales de segundo y tercer nivel, deben de transitar por un proceso de acreditacin, que implica la evaluacin de la capacidad de las unidades para brindar las intervenciones brindadas por el SPSS. Finalmente est estipulado, dentro del marco operativo de que los afiliados al SP tienen derecho explicito a la informacin y a presentar quejas sobre la prestacin de los servicios. Los criterios normativos y la operacin del SP estn bajo el resguardo de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud ( CNPSS) que, segn su reglamento operativo, es un rgano desconcentrado de la SSA que cuenta con autonoma tcnica, administrativa y operativa (Prez Argelles, 2010:133).

Por otra parte y con la finalidad de aumentar la cobertura en servicios de salud, en la administracin del Presidente Felipe Caldern se realiz la adiccin a la operacin del SPS dirigida a la salud infantil, el llamado Seguro Mdico para una Nueva Generacin (SMNG).
57

De acuerdo a LGS:77 BIS 29, se consideran gastos catastrficos a los que se derivan de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General (CSG)

120
Esta es una estrategia sustantiva, cuyo objetivo es reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la poblacin de los recin nacidos, contribuir a su crecimiento y desarrollo saludables durante los cinco primeros aos de vida, mejorar la salud de menos ingresos y avanzar hacia un sistema de aseguramiento universal; es un esquema de aseguramiento que funciona bajo la misma lgica de afiliacin del SPS, es decir, se trata de un seguro voluntario para familias que no estn protegidas por ningn tipo de seguridad social. Segn las reglas de operacin del SMNG, las intervenciones y medicamentos asociados de segundo y tercer nivelque ofrece este programa son adicionales y complementarios a los que se proporcionan en el CAUSES y el FNGC. Estas acciones se cubrirn mediante reembolso de cada intervencin realizada a los beneficiarios del programa. El monto a cubrir de cada una de estas intervenciones se determinar conforme a las tarifas del tabulador establecido por la comisin; esta estrategia aplica nicamente a los nios nacidos a partir de diciembre de 2006, lo cual discrimina estructuralmente a todos aquellos nacidos anteriormente a esa fecha por lo que contraviene a los derechos de salud de estos infantes (Prez Argelles, 2010:133-134).

De acuerdo al Informe de Resultados del SPSS de enero-junio de 2010, al primer semestre de 2010 se tienen afiliados 36, 818,558 millones de beneficiarios. Esto representa un avance del 75.0% respecto a la meta de cobertura universal en salud a nivel nacional.
A junio de 2010 se han afiliado 3, 542,078 nios al SMNG, lo que significa un crecimiento de 583,105 nuevos nios recin nacidos, considerando el perodo del primer semestre de 2010. Al mes de junio del 2010 se tienen afiliadas al SPS a travs de la estrategia Embarazo Saludable 1, 166,054 mujeres, de ellas 597,790 corresponden a las afiliadas durante el primer semestre del 2010. El 54.4% de la totalidad de beneficiarios afiliados al Seguro Popular son mujeres. Al primer semestre de 2010, se reportan 3, 122,534 mujeres titulares de pliza de Afiliacin al SPS, integrantes del Programa Oportunidades, que significa que el 93.1% de los titulares son mujeres. La inclusin de comunidades indgenas sigue representando un grupo prioritario para el SPS. Al primer semestre de 2010, el nmero de beneficiarios que se ubican en localidades con una proporcin de poblacin indgena de 40% o ms, ascendi a 3, 453,767, equivalente a 505,176 beneficiarios ms que en el cierre del ejercicio de 2009. Del total de afiliados al SP 13.8 millones de personas, de ellas el 37.4% se ubican en zonas rurales y 23.0 millones, 62.6% en zonas urbanas.

Otro de los beneficios del Seguro Popular, es la portabilidad (principio del SPSS comentado en prrafos anteriores) se coment en los principios del SPSS, es decir, todos aquellos afiliados a este sistema, de requerir servicios de salud de emergencia en alguna otra entidad, ya sea por enfermar o sufrir algn percance, podrn ser atendidos en hospitales de segundo nivel, sin costo. Todo ello permite a los afiliados del Seguro Popular poder atenderse en caso de alguna emergencia, cuando se encuentren de paso o de vacaciones en otras entidades, tan slo mostrando la pliza correspondiente por lo que es importante que los beneficiarios porten siempre su pliza y una identificacin oficial vigente. 3.9.3 Financiamiento de los Servicios de Proteccin social en Salud El SPSS ha producido un significativo incremento del gasto pblico en los servicios de salud, lo cual ha supuesto la aparicin de esfuerzos para prevenir y controlar amenazas globales como pandemias y otras enfermedades; de la misma manera la atencin a la salud como derecho social ya comentado en el captulo II de este trabajo de investigacin, genera beneficios tangibles para toda la sociedad, lo que contribuye a legitimar la tan deseada democratizacin del sistema.

121 Existe un principio rector que llamado democratizacin de la salud y que tiene un concepto muy profundo de ver a la salud como un derecho y como parte central de una democracia integral, con valores como inclusin social, justicia financiera y autonoma de la persona, y principios como universalidad, solidaridad financiera y rendicin de cuentas.
Hay dos ideas centrales de esta reforma: primero, una distincin de todo el universo que se beneficia de los servicios de salud, y segundo el origen del financiamiento de los servicios (Frenk y Gmez, 2001:281-288).

En referencia al financiamiento de los bienes y servicios del SPS, representan recursos que son necesarios para sufragar los gastos que se requieren en este tipo de programa social; si bien es cierto la afiliacin al sistema representa un costo econmico para las usuarios, gran parte de ellos no cubre la cuota por encontrarse en un nivel de ingresos bajo en su situacin econmica que lo coloca en parmetros de exencin de pago o por ser beneficiados en polticas sociales del gobierno. La atencin de la salud no se puede entender absolutamente como una respuesta biolgica pasiva del individuo que puede ser modificada por un equipo lidereado por el mdico, sino que es algo determinado socialmente e influyen de una u otra manera todos los sectores de la sociedad y la economa de un territorio58 (Salas y Chamizo, 2002:55-63). Entre 2002 y 2006, (Frenk y Gmez, 2008:88) la relacin entre el gasto pblico per-cpita entre la poblacin sin seguridad social (incluidos los afiliados al SPS) y la poblacin cubierta por la seguridad social disminuy de 2.3 a menos de 2.
De la misma manera las inequidades en la distribucin de los recursos pblicos entre los Estados tambin se redujeron, as como la diferencia en las asignaciones federales per-cpita entre los Estados que reciban la mayor o la menor asignacin disminuy de 5 a 4 veces y la desigualdad en las contribuciones estatales para financiar la salud tambin se redujo. Se ampli la infraestructura pblica en salud y mejor la disponibilidad de medicamentos y la oferta de servicios tuvo una mayor utilizacin en sus servicios ambulatorios y servicios hospitalarios; el nmero de afiliados al SPS se ha incrementado y se ha reducido la participacin de gastos de bolsillo en salud as como la frecuencia de los gastos catastrficos y empobrecedores, lo anterior es particularmente notable en los hogares que estn recibiendo los beneficios del SPS.

Se prev que en 2010, mediante esta movilizacin de recursos, el gasto en salud representar alrededor de 7% del PIB.
Aunque se trata de un incremento importante, esta cifra todava se ubicar apenas en el promedio latinoamericano y muy por debajo del nivel de gasto de otros pases de ingresos medios de la regin. Para alcanzar el nivel de inversin que permita atender las necesidades de salud de nuestra poblacin se requerirn recursos que tendrn que movilizarse por medio de estrategias innovadoras y sustentables de ampliacin y redistribucin del gasto pblico. La atencin adecuada de estas necesidades exigir tambin la implantacin de diversas medidas que garanticen mayor salud por el dinero invertido, lo que supone una oferta de servicios oportunos, seguros y efectivos (Valdz, 2006:25-31).

58

El territorio no es un espacio fsico vaco culturalmente, sino que refleja la manera que tiene la colectividad de entender y organizar el entorno fsico y sociocultural, y se manifiesta en las polticas que rigen su accionar y entre ellas las de salud (Salas y Chamizo, 2002:55-63).

122
Tabla 3.6 Aportaciones federales para financiamiento del SP Aportacin Comentarios
3.92 por ciento del
SMGVDF
59

Concepto
Cuota Social

Aportacin 1.5 veces el monto Solidaria Federal de la Cuota Social Fuente: a partir de LGS: 77 BIS 12 y 77 BIS 13

La cuota es por cada persona beneficiada y est destinada expresamente a promover la equidad financiera entre instituciones y reducir la brecha entre el gasto pblico para la poblacin beneficiaria de la seguridad social y el destinado a la poblacin abierta (LGS: 77 BIS12). La aportacin es por persona afiliada, ( LGS: 77 BIS13).

Para financiarse y de acuerdo a LGS: 77 BIS 12 el SPS opera un marco tripartita con aportaciones federales, cuota solidaria estatal y cuotas familiares que se describe a continuacin:
a) Aportaciones federales. Las aportaciones federales se componen de una cuota social y una aportacin solidaria federal, como indica en la Tabla 3.6. De las aportaciones federales para financiamiento del SPS(LGS: 77 BIS 17), la SSA canalizar anualmente el 8% de dichos recursos al Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC) concepto que se analiza un poco ms adelante, adicionalmente, se canalizar tambin el 3% de dichos recursos para la constitucin de una previsin presupuestal anual, aplicando dos terceras partes para atender las necesidades de infraestructura para atencin primaria y especialidades bsicas en los Estados con mayor marginacin social, y una tercera parte para atender las diferencias imprevistas en la demanda de servicios durante cada ejercicio fiscal, as como la garanta del pago por la prestacin interestatal de servicios (LGS:77 BIS 18) . b) Cuota Solidaria Estatal. Los gobiernos de los Estados y el Distrito Federal tienen la obligacin de efectuar aportaciones solidarias por persona beneficiada, lo cual es equivalente a la mitad de la cuota social (LGS: 77 BIS 13).

Tabla 3.7 Cuota familiar segn decil de ingreso 2010

Decil de ingreso Cuota anual por familia60 (miles de pesos)

I 061 II 0 III 714.00 IV 1,400.00 V 2,075.00 VI 2,833.60 VII 3,647.90 VIII 5,650.40 IX 7,519.00 X 11,378.90 Fuente: Elaborada por el autor de esta tesis a partir de informacin del Seguro Popular
59

Salario mnimo general vigente en el Distrito Federal, se estableci a partir del 1 de enero de 2009, entrar en vigor en 2010 y se actualizar anualmente de conformidad con la variacin anual observada en el ndice nacional de precios al consumidor (INPC). 60 Fuente: informe de resultados enero-junio 2010. CNPSS, Sistema de Proteccin Social en Salud. 61 Las familias de los deciles I y II, y las del decil III de acuerdo al lineamiento 10 Bis 1 de afiliacin y determinacin de cuotas del SPSS, que cuenten con al menos un integrante de hasta cinco aos de edad cumplidos al momento de su afiliacin estn exentos de pago.

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c) Cuotas familiares. Con el objetivo de reducir el gasto de bolsillo, esta aportacin se realiza por familia62 de forma anticipada, anual y progresiva segn el nivel de ingreso familiar. La cantidad a pagar se determina a partir de una evaluacin socioeconmica llevada a cabo al momento de la afiliacin y que ubica a las familias por decil 63 de ingreso, de acuerdo a la Tabla 3.7 (LGS: 77 BIS 21).

En este contexto, para 2010, los montos y equivalencias de las aportaciones anuales por persona quedaron definidos como se ilustra en la grfica de la Figura 3.9. Figura 3.9 Aportacin anual por persona para el ejercicio 2010

1/ SMGVDF: Salario Mnimo General Vigente en el Distrito Federal de 2009 actualizado en enero de 2010 con base en el INPC Fuente: CNPSS, Secretara de Salud.

De acuerdo a LGS (77 BIS 26), el nivel de ingreso o la carencia de ste no podrn ser limitantes para incorporarse y ser sujeto de los beneficios que se deriven del SPS. Por lo anterior se establece un rgimen no contributivo que aplica a aquellas familias cuyo ingreso no les permite acceder a los satisfactores de capacidades bsicas (alimentacin, educacin y salud).
El artculo 127 del Reglamento (de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud) establece que se podrn considerar sujetas de incorporacin al rgimen no contributivo64, aquellas familias que cumplan cualquiera de los siguientes supuestos:
62

Los niveles de las cuotas familiares podrn ser revisados anualmente tomando como base la variacin del ( INPC), (LGS: 77 BIS 25). 63 Los deciles se construyen ordenando los hogares segn su ingreso de menor a mayor, para luego dividir la distribucin en diez grupos de igual tamao (cada uno contiene el diez por ciento de las observaciones, de ah el nombre de decil) el resultado de aplicar este procedimiento son diez deciles que en conjunto incluyen todas las observaciones, la construccin estadstica clasifica en los deciles ms altos no slo a los hogares que tienen mayores ingresos, sino tambin a los que a pesar de ser relativamente pobres tienen muchos perceptores, cuyos aportes a la formacin del presupuesto del hogar son pequeos; pero que sumados dan un total apreciable (Corts (2000:44). 64 Para determinar las familias que deben pertenecer a ste rgimen y para el clculo de las cuotas familiares la CNPSS de acuerdo al artculo 24 del Reglamento, se basar en la informacin disponible de encuestas representativas que contengan informacin de ingresos y gastos de los hogares, utilizar inicialmente la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH), adems la metodologa que emplee para determinar las cuotas familiares tomar en cuenta lo acordado y publicado por el Comit Tcnico Para la Medicin de la Pobreza, en lo referente al mtodo para estimar las lneas de pobreza.

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I. Tener un nivel de ingreso familiar disponible tal que los ubique en los deciles I y II del ingreso a nivel nacional. II. Ser beneficiario de los programas de combate a la pobreza extrema del Gobierno Federal. III. Ser residente de localidades rurales de muy alta marginacin con menos de doscientos cincuenta habitantes; y IV. Otros supuestos que fije la Comisin Nacional del Proteccin Social en Salud (CNPSS).

Al 30 de junio de 2010 las aportaciones por concepto de Cuota Familiar, como resultado de las evaluaciones socioeconmicas sumaron 134.2 millones de pesos. Cabe sealar que en la informacin que se presenta, se consideraron las aportaciones de todas aquellas familias del rgimen contributivo que estuvieron vigentes durante uno o ms trimestres, as como de las denominadas familias unipersonales, es decir, de un solo integrante afiliado, que aportan nicamente el 50% de la Cuota Familiar que corresponda a su decil de ingreso65. Otra de las innovaciones financieras, recalcan Gonzlez, et al (2006:56) para financiar el SPSS y garantizar la provisin de las intervenciones, as como cubrir los gastos relacionados con enfermedades de alta especialidad y elevado costo:
En los artculos 77, Bis 17, 77 Bis 2966 y 77 Bis 30 de la LGS se crea el FPGC, cuyo objetivo es apoyar a las entidades federativas en el financiamiento del tratamiento de padecimientos que representan un riesgo asegurable bajo la lgica clsica de aseguramiento y en consecuencia, representan un riesgo financiero o gasto catastrfico desde el punto de vista institucional 67. Con este fondo se garantiza que la poblacin afiliada quede cubierta ante la ocurrencia de dichos padecimientos al constituirse como la fuente financiera que permite el acceso y la provisin de tratamientos de alta especialidad y alto costo a los afiliados del SPSS.

Con este fondo agregan Gonzlez et al, tambin se promover un financiamiento ms eficiente de los servicios de alta especialidad, garantizando la continuidad e integralidad de la atencin mdica al apoyar una mejor interfase entre los servicios de primer y segundo nivel y aquellos de alta especialidad, mediante la constitucin de centros regionales de alta especialidad y redes de prestadores de servicios. De acuerdo a Prez Torres, (2010:5-35), un paso de trascendental importancia en el proceso de descentralizacin del gasto pblico federal tuvo origen a finales de 1997, con motivo de la reforma y adicin del Captulo V a la Ley de Coordinacin Fiscal (LCF), que se tradujo en la creacin de la figura de Aportaciones Federales para Entidades Federativas y Municipios, lo cual a su vez dio origen a la creacin del Ramo 33, incorporado al Presupuesto de Egresos de la Federacin (PEF) para el ejercicio fiscal 1998.

65

Inciso 9, Captulo V de los Lineamientos para la afiliacin, operacin, integracin del Padrn Nacional de Beneficiarios y determinacin de la Cuota Familiar del Sistema de Proteccin Social en Salud, DOF 15 abril de 2005. 66 El artculo 77, Bis 29 define el FPGC como un fondo de reserva sin lmite de anualidad presupuestal, es decir, sin la limitante de regresar a la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico ( SHCP) los recursos financieros no empleados al final del ejercicio fiscal correspondiente. 67 Bajo la lgica clsica de aseguramiento, un riesgo es asegurable si presenta las caractersticas siguientes: a) el riesgo tiene una baja probabilidad de ocurrencia; b) el riesgo representa una prdida financiera considerable; y c) el riesgo, en caso de efectuarse, es involuntario (Gonzlez et al, 2006:56).

125
En la propuesta original presentada por el Ejecutivo Federal para la creacin de este Ramo consideraba nicamente tres fondos: el de Educacin Bsica, el de Servicios de Salud y el de Infraestructura Social Municipal. A partir del ejercicio presupuestal 1999, al Ramo 33 se le incorporaron dos fondos ms, el de Educacin Tecnolgica y de Adultos y el de Seguridad Pblica, por lo que actualmente se encuentra conformado por siete Fondos: 1. Fondo de Aportaciones para la Educacin Bsica y Normal (FAEB), 2. Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), 3. Fondo de Aportaciones para la Infraestructura Social (FAIS), dividido en dos: Fondo para la Infraestructura Social Estatal (FISE), y Fondo para la Infraestructura Social Municipal (FISM), 4. Fondo de Aportaciones para el Fortalecimiento de los Municipios y de las Demarcaciones Territoriales del Distrito Federal (FORTAMUNDF), 5. Fondo de Aportaciones Mltiples (FAM), dividido en tres: Fondo para la para Asistencia Social (DIF), Fondo para Infraestructura Educativa Bsica, y Fondo para Infraestructura Educativa Superior, 6. Fondo de Aportaciones para la Educacin Tecnolgica y de Adultos (FAETA), y 7. Fondo de Aportaciones para la Seguridad Pblica de los Estados y del Distrito Federal (FASP). Con la creacin del Ramo 33 se dot a las Entidades Federativas y Municipios de mayor certeza jurdica y certidumbre en la disponibilidad de recursos, y ms responsabilidades sobre el uso y vigilancia de los mismos. De acuerdo con la Ley de Coordinacin Fiscal ( LCF), los siete fondos que conforman actualmente el Ramo 33, se asignan, distribuyen y aplican para cubrir las necesidades sociales relacionadas con la educacin, salud, infraestructura social, seguridad pblica y otras. Estos recursos son transferencias etiquetadas que slo pueden emplearse para los fines que seala la LCF.

3.9.3.1 Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud El Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) son aportaciones de la Federacin a las Entidades Federativas y al Distrito Federal que tienen como destino atender los gastos de los Servicios de Salud; de acuerdo a LCF: ART 30 el monto se determina anualmente en el PEF, conforme a los siguientes criterios:
Inventario de infraestructura mdica y de plantillas de personal, utilizados para el clculo de recursos transferidos a Entidades Federativas, incluye impuestos federales y aportaciones a la seguridad social. Recursos con cargo a Previsiones para Servicios Personales transferidos a las Entidades Federativas en el ejercicio fiscal inmediato anterior; incluye ampliaciones y repercusiones para el ejercicio que se presupuesta. Los recursos que la Federacin haya transferido a las Entidades Federativas, en el ejercicio fiscal inmediato anterior, para cubrir el gasto de operacin e inversin, excluyendo los gastos eventuales de inversin en infraestructura y equipamiento; otros recursos que la Federacin destine para promover la equidad en los servicios de salud. La frmula para la distribucin de recursos a las Entidades Federativas, se establece en el artculo 31 de la LCF.

La LCF: ARTICULO 31 establece que para la distribucin de los recursos a que se refiere la fraccin IV del artculo anterior, se aplicar la siguiente frmula de asignacin de recursos,

126 donde representa la sumatoria correspondiente a las Entidades Federativas y el subndice i se refiere a la i-sima Entidad Federativa: Fi= (M*Ti)
En donde: M = Monto aprobado en el PEF a que se refiere la fraccin IV del artculo 30. Fi = Monto correspondiente a la i-sima Entidad Federativa del monto total M. Ti = Distribucin porcentual correspondiente a la i-sima Entidad Federativa del monto total M. Para el clculo de Ti de la i-sima Entidad Federativa se aplicar el siguiente procedimiento: Ti = Di / DM En donde: DM = Monto total del dficit en Entidades Federativas con gasto total inferior al mnimo aceptado. Di = Monto total del dficit de la i-sima Entidad Federativa con gasto total inferior al mnimo aceptado. Y para Di =max [(POBi * (PMIN * 0.5 * (REMi + IEMi)) Gti),0] En donde: POBi = Poblacin abierta en i-sima Entidad Federativa. PMIN = Presupuesto mnimo per cpita aceptado. REMi = Razn estandarizada de mortalidad de la i-sima Entidad Federativa. IEMi = Indice estandarizado de marginacin de la i-sima Entidad Federativa. Gti = Gasto total federal que para poblacin abierta se ejerza en las Entidades Federativas sin incluir M del ejercicio correspondiente.

La Secretara de Salud proporciona cada ao, en el seno del Consejo Nacional de Salud, las cifras que corresponden a las variables integrantes de la frmula anterior resultantes de los sistemas oficiales de informacin. Figura 3.10 Origen, destino y aplicacin de los recursos del Seguro Popular
Origen de Recursos
Cuota Social 3.92 por ciento del
SMGVDF

Aportaciones solidarias 1.5 veces de la Cuota Social

Cuota Solidaria Estatal, 50% de la cuota social

Cuota Familiar

Destino
Fondo de Proteccin de Gastos Catastrficos (8%) Fondo de Previsin Presupuestal (3%) Entidades Federativas por persona afiliada (89%) Atencin y prestacin de servicios de salud, Causes y medicamentos asociados

1% imprevistos en la demanda de servicios y 2% necesidades de infraestructura

Aplicacin

3er. Nivel de atencin, prestacin de servicios especializados, enfermedades de alto costo

Fuente: a partir de Prez Argelles (2010:131).

127 El origen, destino y aplicacin de recursos del Seguro Popular de acuerdo a informe de la CNPSS, se muestra en el Figura 3.10. El presupuesto asignado al Seguro Popular se ha comportado acorde al crecimiento programado de la afiliacin de beneficiarios, as como a los compromisos de afiliacin pactados con las entidades federativas. El presupuesto federal autorizado para el SPSS en 2010 asciende a 51,194.3 millones de pesos, monto que representa un incremento real del 12.6% respecto a 2009 y un crecimiento acumulado de 780.1% real, a siete aos de iniciada la operacin del Sistema, la Figura 3.10 muestra grficamente los presupuestos asignados al SPSS a partir de su creacin en el 2004 y hasta el ejercicio 2010. Figura 3.11 Presupuesto ejercido SPSS 2004-2010 (millones de pesos)

1/ incluye recursos para el Seguro Popular, operacin CNPSS y otras acciones. 2/ Para 2010 se presenta el presupuesto autorizado. Fuente: informe de resultados enero-junio 2010. CNPSS, Sistema de Proteccin Social en Salud

Los recursos que componen el presupuesto de los ejercicios 2004 a 2010, se integraron como se muestra en el Tabla 3.8. El presupuesto federal asignado en el Presupuesto de Egresos de la Federacin al SPSS en 2010 asciende a 51,194 millones de pesos, el cual tuvo un incremento en trminos reales del 12.6% respecto del ejercido en 2009. En 2010, los recursos federales autorizados al SPSS en el PEF, para Cuota Social y Aportacin Solidaria Federal, ascienden a 39,924.4 millones de pesos, los cuales se destinan al financiamiento de los servicios, prestaciones mdicas y acciones de infraestructura, consideradas dentro del Seguro Popular. De conformidad con los artculos 96 y 108 del Reglamento de la LGS, los recursos del FPGC y del Fondo de Previsin Presupuestal (FPP) se administran a travs del Fideicomiso para el Sistema de Proteccin Social en Salud (FSPSS). Para la radicacin de los recursos del Fideicomiso a los Estados, se requiere del acuerdo del Comit Tcnico del Fideicomiso (CTF), por medio del cual se autorizan: 1) los desembolsos para atender las enfermedades relacionadas con Gastos Catastrficos; 2) los recursos para el fortalecimiento de infraestructura; 3) las compensaciones

128 para subsanar las diferencias imprevistas en la demanda de servicios y 4) los recursos para cubrir la garanta por la prestacin interestatal de servicios. Tabla 3.8 Presupuesto ejercido del SPSS, 2004-2010 (millones de pesos)
Ejercicios Concepto
Total a) + b) + c)
a) Seguro Popular CSAS 3/ Fondo de Previsin Presupuestal FPGC 4/ G O 5/ b) Operacin CNPSS c) Otras acciones Relacin porcentual (c/total)

2004
4,433.9

2005
8,742.4

2006
17,238.8

2007
26,320.8

2008
34,633.0

2009 2/
43,509.3

2010
51,194.3

Variaciones % 1/ 2010/ 2010/ 2004 2009

780.1 12.6

4,315.3 3,367.1

7,988.7 6,382.5

16.100.0 12.170.4

25,443.9 18,898.7

32,685.6 24,915.6

40,979.2 31,275.4

50,788.5 39,924.4

797.1 803.8

18.6 22.2

232.5 620 95.7

514 969.6 122.6

1.044.3 2.885.4 -

1,512.3 5,032.9 -

2,078.2 5,691.8 -

2,646.5 7,057.3 -

2,974.7 7,889.4 -

875.2 869.9 N/A

7.6 7 N/A

118.6

294

598.3

382.2

476.2

553

405.8

160.8

-29.8

459.7

585.4

494.7

1,471.2

1977.1

N/A

N/A

N/A

5.3

3.4

1.9

4.2

4.6

N/A

N/A

N/A

Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de informe de resultados enero-junio 2010. CNPSS, Sistema de Proteccin Social en Salud 1/ Variacin real con base en el INPC. 2/ El presupuesto ejercido fue menor en 2,077.8 millones de pesos debido a una reduccin presupuestal por la SHCP. 3/ En 2008 incluye 110.2 millones de pesos del cierre modificado en 2007; en 2009 incluye reduccin liquida por 2,077.9 millones de pesos. 4/ Fondo de Previsin de Gastos Catastrficos. En 2008 se incorporan 1510 millones de pesos que fueron depositados en enero 2009 por una ampliacin presupuestal para fortalecer el FPGC. 5/ El Gasto de Operacin se envi a los Estados durante 2004 y 2005 para la puesta en marcha de los mdulos de operacin y afiliacin; a partir de 2006 este gasto fue asimilado por las entidades. N/A = No aplica

3.10 Otras Polticas en Salud en Mxico 3.10.1 IMSS y la Ley del Seguro Social Vinculado ms con el mundo laboral particularmente del sector privado, surge el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Ley del Seguro Social el 1 de enero de 1943, que ofrece prestaciones en especie o atencin en servicios de salud, medicinas, hospitalizacin, en enfermedades y maternidad, riesgos de trabajo, invalidez, para el trabajador y sus beneficiarios;
De igual forma, ofrece un conjunto de prestaciones en dinero o econmicas como subsidios por incapacidad laboral en caso de enfermedad, riesgo de trabajo y maternidad, ayudas para gastos de matrimonio, funeral y desempleo; y pensiones en caso de incapacidad permanente por

129
cesanta en edad avanzada y vejez, riesgos de trabajo para el trabajador y/o esposa, descendiente o ascendientes y servicio de guarderas para las madres que trabajan y para los trabajadores viudos o divorciados que mantengan la custodia de los hijos (Ruiz Medina, 2007:71-115).

3.10.1.1 Afiliacin y beneficios de la ley del IMSS La afiliacin al IMSS se presenta por dos circunstancia: de manera obligatoria y o voluntaria, la LSS 2010:ART. 12 establece que son sujetos de afiliacin del rgimen obligatorio del Seguro Social las personas que de conformidad con el articulo 20 y 21 de la Ley Federal del Trabajo, presten a otra persona fsica o moral un servicio personal subordinado; los socios de sociedades cooperativas; y, las personas que determine el Ejecutivo Federal a travs de decreto. Con esta atenuante se detallan los regmenes obligatorio y el opcional llamado voluntario de la siguiente manera:
La obligatoriedad del rgimen del seguro social es la que retoma el contenido tutelar de los derechos de los trabajadores que inspira a la seguridad social. Si se abandona al libre arbitrio del patrn la inscripcin de sus trabajadores al Seguro Social, posiblemente los grupos obreros menos organizados y con menor capacidad de negociacin se encontraran desprotegidos ante los riesgos de la vida (IMSS, 1988:17).

El hecho generador primordial de la obligacin de pago de una aportacin de seguridad social es la existencia de una relacin laboral (IMSS, 1988:17).
Son sujetos de aseguramiento del rgimen obligatorio: los trabajadores, los miembros de

sociedades cooperativas de produccin y las personas que determine el Ejecutivo Federal a travs del decreto respectivo (LSS 2010:Art. 122). La otra forma de afiliar al convenio con el Instituto
IMSS

lo establece la

LSS: ART.13:

de manera voluntaria, mediante

podrn ser sujetos de aseguramiento los trabajadores en industrias familiares y los independientes como profesionales, comerciantes en pequeo, artesanos y dems trabajadores no asalariados, los trabajadores domsticos, los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeos propietarios; los patrones personas fsicas con trabajadores asegurados a su servicio y los trabajadores al servicio de las administraciones pblicas de la Federacin, entidades federativas y municipios que estn excluidas o no comprendidas en otras leyes o decretos como sujetos de seguridad social. En ste articulo, la LSS, posibilita que los patrones de manera personal y por acuerdos con el IMSS afilien de manera voluntaria a sus trabajadores, convenios jurdicos que establecen obligaciones y derechos derivados de la incorporacin voluntaria y que una vez firmados establecen cargas para los patrones con el fin de garantizar las prestaciones a que los trabajadores tienen derecho. En estos convenios de acuerdo a lo manifestado por el artculo 14 de la LSS, se establecen: fecha de inicio de la prestacin de los servicios, sujetos de aseguramiento, vigencia, prestaciones que se otorgarn, cuotas a cargo de los asegurados, procedimiento de inscripcin y cobro de cuotas y otros requisitos. Cada uno de estos ramos de aseguramiento es distinto porque protegen al trabajador y sus beneficiarios contra situaciones diferentes, mediante prestaciones en especie, sociales y en dinero.

El rgimen de obligatoriedad de otorgar prestaciones en especie y en dinero, se asume en el momento mismo en que existe la relacin laboral, el rgimen de voluntad o voluntario, otorga

130 prestaciones de seguridad social a los trabajadores y se convierte en obligatorio al aceptar el patrn an cuando no est obligado, a cumplir las condiciones legales que tiene un patrn obligado (Ruiz Medina, 2007:71). Seccin 1.01 La Ley ofrece beneficios o prestaciones en especie y en dinero; las prestaciones en especie, (LSS, 2010: ART.91) estn orientadas a proteger la salud individual y colectiva de los derechohabientes a travs de:
a) b) c) d) e) f) Asistencia mdica quirrgica y farmacutica. Hospitalizacin. Aparatos de prtesis y ortopedia (en casos de riesgos de trabajo). Rehabilitacin. Asistencia obsttrica, ayuda para lactancia y una canastilla al nacer el nio. Servicio de guarderas desde los 43 das hasta los cuatro aos.

Las prestaciones en dinero, (LSS, 2010: 96-104) fueron dispuestas para proteger los medios de subsistencia del trabajador y su familia, una de las finalidades de la seguridad social mediante el otorgamiento de: a. Subsidios por enfermedades y maternidad y por riesgos de trabajo.
b. Ayudas para gastos de matrimonio, de funeral y desempleo. c. Pensiones por incapacidad permanente parcial o total, por invalidez, vejez o cesanta en edad avanzada, viudez, orfandad o ascendientes.

Las prestaciones en dinero tales como los subsidios, la ayuda por desempleo y las pensiones as como las cuotas obrero patronales (COP)se determinan con base en el salario base de cotizacin (SBC), mismo que se determina con base en la LSS 2010:ART. 27. Subsidios por enfermedades y maternidad y por riesgos de trabajo Para recibir el subsidio en dinero por enfermedad se requiere que el asegurado tenga como mnimo cuatro cotizaciones semanales antes de la enfermedad,
es decir, un mes laborando, se pagar a partir del cuarto da del inicio de la incapacidad, los primeros tres das no sern pagados por el IMSS, la cantidad a recibir ser igual al 60% del ltimo SBC, los pagos se efectuarn por perodos vencidos que no excedern de una semana (LSS, 2010:Art. 97-98).

A manera de comentario la LSS, establece como requisito haber cotizado un mnimo de cuatro semanas semanales a la enfermedad, con el fin de que esa prestacin pueda financiarse y poder cubrir las prestaciones que el trabajador tiene derecho (Ruiz Medina 2007:75). Con la intencin de proteger financieramente a la mujer trabajadora, se establece el subsidio por incapacidad en caso de maternidad, para ello necesario que la trabajadora haya cubierto por lo menos treinta cotizaciones semanales,
es decir, siete meses y medio en el perodo de doce meses anteriores a la fecha en que debiera comenzar el pago del subsidio. La trabajadora tendr derecho a percibir un subsidio igual al cien por ciento del SBC, se cubrir durante cuarenta y dos das anteriores del parto y cuarenta y dos das despus del parto, cuando la asegurada no rena el nmero de semanas cotizadas para recibir el subsidio en dinero quedar a cargo del patrn el salario ntegro (LSS, 2010:Art. 102103).

131 Es conveniente comentar que la asegurada tiene derecho a recibir las prestaciones en especie, pero en caso de no haber cumplido con el requisito de treinta cotizaciones semanales antes de iniciar la primera incapacidad no tendr derecho al subsidio, recae pues la obligacin en el patrn (Ruiz Medina, 2007:75). Existe tambin el subsidio por riesgos de trabajo que protege financieramente al trabajador contra los accidentes y enfermedades a los que est expuesto en ejercicio o con motivo del trabajo68,
tambin se considera accidente de trabajo el que se produzca al trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar de trabajo y de ste a aqul, brindndole tanto la atencin mdica necesaria, como proteccin mediante el pago de una pensin mientras est inhabilitado para el trabajo, o a sus beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado. Adems, otorga prestaciones en especie y subsidios por incapacidades temporales. (LSS, 2010:Arts. 41-67).

Si el trabajador se incapacita temporalmente para trabajar, recibir el cien por ciento del salario en que estuviese cotizando en el momento de ocurrir el riesgo, el pago podr recibirlo hasta por cincuenta y dos semanas, no es requisito tener semanas cotizadas anteriores al riesgo(LSS, 2010:Art. 58). Ayudas para gastos de matrimonio, de funeral y desempleo Tratando el tema de las ayudas, el asegurado tiene derecho a retirar, como ayuda para gastos de matrimonio y proveniente de la cuota social aportada por el Gobierno Federal en su fondo individual, una cantidad equivalente a treinta das de salario mnimo general que rija en el Distrito Federal, conforme a los siguientes requisitos:
Que tenga acreditado un mnimo de ciento cincuenta semanas de cotizacin en el seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez, en la fecha de celebracin del matrimonio; Que el cnyuge no haya sido registrado con anterioridad en el Instituto como esposo (a). ( LSS, 2010:Art. 165).

Este derecho se ejercer por una sola vez y el asegurado no tendr derecho por posteriores matrimonios.
El asegurado que deje de pertenecer al rgimen obligatorio conservar sus derechos a la ayuda para gastos de matrimonio, si lo contrae dentro de noventa das hbiles contados a partir de la fecha de su baja. El asegurado que suministre datos falsos en relacin a su estado civil, pierde todo derecho a la ayuda para gastos de matrimonio (LSS, 2010:166).

La ayuda para gastos de funeral se otorga a los familiares del trabajador o pensionado fallecido, o a la persona que presente el acta de defuncin y el recibo o factura de la cuenta original de los gastos.
La ayuda consiste en el pago de dos meses del salario mnimo general que rija en el Distrito Federal a la fecha del fallecimiento. Es necesario que el asegurado tenga reconocidas 12 cotizaciones semanales en los 9 meses anteriores al deceso, pero si la muerte ocurre a consecuencia de un riesgo de trabajo no son necesarias semanas de cotizacin.

68

Riesgos de trabajo que pueden producir incapacidad temporal, incapacidad permanente parcial, incapacidad permanente total, y muerte.

132
Se debern presentar el acta de defuncin, los originales de la cuenta de gastos (factura), aviso de trabajo o recibo de pago si era trabajador eventual, o bien el comprobante del ltimo pago de la continuacin, la tarjeta de afiliacin del asegurado o credencial del pensionado y la solicitud correspondiente. La cantidad otorgada se restar del saldo de la cuenta individual del trabajador fallecido (LSS, 2010:ARTS. 64, 64-I y 104).

A consecuencia de la crisis econmica de 2009 se modifican los criterios de la ayuda por desempleo que otorga el derecho del asegurado cuando queda desempleado de gozar de un apoyo econmico parcial, los recursos provienen de la cuenta individual de retiro del trabajador siempre y cuando cumpla con los siguientes requisitos:
a) No estar sujeto a una relacin laboral. b) Haber transcurrido 46 das naturales, a partir de la fecha en que qued desempleado. c) No haber realizado retiros de su cuenta individual durante los cinco aos anteriores a la fecha en que qued desempleado. Los recursos de la cuenta individual de trabajador provienen de los pagos de las cuotas obreropatronales que el patrn entera cada bimestre para el seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez (RCV), esos recursos se depositan en la subcuenta de retiro( cuenta individual) asignada a cada trabajador en la AFORE de su eleccin. El importe de la ayuda depende del saldo acumulado en su cuenta individual y se podr disponer de los recursos, la cantidad que resulte menor entre: a) Si la cuenta individual tiene al menos tres aos de haber sido abierta y tiene un mnimo de doce bimestres de cotizacin al instituto acreditados en dicha cuenta, podr retirar en una exhibicin la cantidad que resulte al equivalente a treinta das de su ultimo salario base de cotizacin, con un lmite de diez veces el salario mnimo mensual general que rija en el distrito federal, o b) Si la cuenta individual tiene cinco aos o ms de haber sido abierta, podr retirar la cantidad que resulte menor entre noventa das de su propio salario base de cotizacin de las ltimas doscientas cincuenta semanas o las que tuviere, o el once punto cinco por ciento del saldo de la subcuenta de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez. c) Las cantidades a que se refiere este inciso se entregaran en un mximo de seis mensualidades, la primera de las cuales podr ser por un monto de treinta das de su ltimo salario base de cotizacin a solicitud del trabajador, conforme a las reglas de carcter general que al efecto expida la Comisin Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro. En caso de que el trabajador se reincorpore a laborar durante el plazo de entrega de los recursos, las mensualidades posteriores a su reincorporacin se suspendern (LSS, 2010 art. 19-Fraccin II).

Se tendr derecho a efectuar un nuevo retiro, despus de haber transcurrido cinco aos contados a partir de la fecha en que ocurri el ltimo cobro, independientemente del nmero de veces que el trabajador quede desempleado.
Para ello el instituto a solicitud del trabajador elaborar un certificado de baja de trabajador desempleado, documento que el trabajador utilizar para solicitar a su AFORE los recursos de ayuda de desempleo (Ruiz Medina, 2007:78-79).

133 Pensiones por incapacidad permanente parcial o total, por invalidez, vejez o cesanta en edad avanzada, viudez, orfandad o ascendientes El diccionario jurdico de Seguridad Social69, define la palabra pensin, como la prestacin econmica (en dinero), por una institucin de seguridad social a una persona fsica asegurada o a sus causahabientes, al reunir los requisitos sealados por la legislacin correspondiente. La entrada en vigor de la nueva Ley del Seguro Social en 1997 (Ruiz Medina, 2007:88) sustituy el sistema denominado de reparto que era administrado por el IMSS, por uno de capitalizacin de cuentas individuales operado por las Administradoras de Fondos de Retiro (AFORES) que son administradoras privadas especializadas en el manejo de fondos para el retiro.
Bajo el sistema de reparto, las pensiones se pagaban con las aportaciones de los trabajadores en activo, los patrones y el gobierno, ms los rendimientos de los fondos de retiro acumulados. Debido al envejecimiento de la poblacin y a malas polticas de inversin, ya que la administracin de esos recursos no era la adecuada y era el gobierno quien garantizaba el pago de la pensin, ste esquema empez a generar un dficit financiero. Actualmente, bajo el nuevo sistema, las tres aportaciones se depositan en una cuenta individual a nombre del trabajador y se destinan al pago de su pensin. As, el monto que recibe depende de las aportaciones realizadas y el rendimiento de la cuenta individual. A los trabajadores en transicin, es decir, aquellos que empezaron a cotizar antes de la nueva Ley del Seguro Social, la actual legislacin en su Artculo 11 Transitorio les concede el derecho a elegir bajo que legislacin quieren retirarse: Primera opcin: El rgimen de la Ley del Seguro Social de 1973 Segunda opcin: El rgimen de la Ley del Seguro Social de 1997

3.10.1.2 Financiamiento de las prestaciones del IMSS Para que se pueda cumplir con la finalidad de la seguridad social: garantizar el derecho a la salud, la asistencia mdica, proteger los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, as como el otorgamiento de una pensin que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, ser garantizada por el Estado, se clasifican diversos tipos de ramos de aseguramiento de acuerdo al artculo 11 de la LSS.
I. II. III. IV. V. Seguro de riesgos de trabajo Seguro de enfermedades y maternidad Seguro de invalidez y vida Seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez Seguro de guarderas y prestaciones sociales

I. Seguro de riesgos de trabajo El seguro de riesgos de trabajo, protege al trabajador contra los accidentes y enfermedades a los que est expuesto en ejercicio o con motivo del trabajo, brindndole tanto la atencin mdica necesaria, como proteccin mediante el pago de una pensin mientras est inhabilitado para el trabajo, o a sus beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado.
Las prestaciones en especie y en dinero de este seguro sern cubiertas ntegramente por las cuotas que para este efecto aporten los patrones y dems sujetos obligados ( LSS, 2010:ART. 170). Las cuotas que deben pagar los patrones se determinan en relacin al salario base de cotizacin y con los riesgos inherentes a la actividad de la negociacin de que se trate.
69

Informacin obtenida del sitio: www.bibliojuridica.org/libros/libro.htm?l=736 - 18k en visita realizada a la Internet el da 05 de febrero de 2006.

134 La LSS 2010:ART.71, y el Artculo 196 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliacin, Clasificacin de empresas, Recaudacin y fiscalizacin, sealan que:
al inscribirse por primera vez en el instituto o al cambiar de actividad, las empresas cubrirn la prima media de la clase que conforme al reglamento anterior les corresponda, de acuerdo a LSS, 2010 ART.73 (Tabla No. 3.9).

Las empresas tendrn la obligacin de revisar anualmente su siniestralidad, conforme el periodo y dentro del plazo que seale el reglamento, para determinar si permanecen en la misma prima sealada (Tabla 3.9), se disminuye o aumenta (LSS, 2010: Art.. 74). Las cuotas a cargo de los patrones podrn aumentar o disminuir en un mximo de un punto con respecto al ao anterior, de acuerdo a las incidencias por riesgos de trabajo ocurridas en un ao de calendario. Los movimientos no pueden exceder de los lmites fijados por la prima mnima y mxima, que sern de 0.5 % y de 15 % de los salarios base de cotizacin respectivamente y la siniestralidad se fijar conforme al reglamento de la materia (Artculo 74 LSS). Al inscribirse por primera vez en el instituto o al cambiar de actividad, las empresas cubrirn, en la clase que les corresponda conforme al reglamento, la prima media.
Una vez ubicada la empresa en la prima a pagar, los siguientes aumentos o disminuciones de la misma se harn conforme al prrafo primero de este artculo. No se tomarn en cuenta para la siniestralidad de las empresas los accidentes que ocurran a los trabajadores al trasladarse de su domicilio al centro de labores o viceversa de acuerdo artculo 72 LSS.

Tabla No. 3.9 Porcentajes a cubrir por los patrones por concepto de riesgos de trabajo al iniciar o cambiar de actividad
Prima Media En por cientos Clase I 0.54355 Clase II 1.13065 Clase III 2.59840 Clase IV 4.65325 Clase V 7.58875 Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de informacin obtenida en La Ley del IMSS 2010.

II. Seguro de enfermedades y maternidad El seguro de enfermedades y maternidad brinda la atencin mdica, quirrgica, farmacutica y hospitalaria necesaria al trabajador y su familia. Adems, otorga prestaciones en especie y en dinero que incluyen, por ejemplo: ayuda para lactancia y subsidios por incapacidades temporales. Para cubrir las prestaciones en especie de este seguro, se financiarn de la forma siguiente (LSS, 2010:Art. 106).

Por cada asegurado se pagar mensualmente una cuota diaria patronal equivalente al 13.9 % del salario mnimo del Distrito Federal. Esta tasa se incrementar el primero de julio de cada ao en sesenta y cinco centsimas de punto porcentual. Estas modificaciones comenzarn en el ao de 1998 y terminaran en el ao 2007. (Artculo Dcimo Noveno Transitorio 1997, primer prrafo, DOF 21 de diciembre de 1995) (Tabla No. 3.10).

135
Dada la situacin de recorrerse seis meses las fechas, plazos, perodos y bimestres, se interpreta el Art. Dcimo Noveno Transitorio publicado en el DOF del 21 de Diciembre de 1995 La tasaincrementar el 1ro de enero de cada aoEstas modificaciones comenzarn en el ao de 1999 y terminarn en el ao 2008

Tabla No. 3.10 Porcentaje de cuota de prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad
Periodo Cuota Enero 1998 13.90 % del SMDF70 Enero 1999 14.55 % del SMDF Enero 2000 15.20 % del SMDF Enero 2001 15.85 % del SMDF Enero 2002 16.50 % del SMDF Enero 2003 17.15 % del SMDF Enero 2004 17.80 % del SMDF Enero 2005 18.45 % del SMDF Enero 2006 19.10 % del SMDF Enero 2007 19.75 % del SMDF Enero 2008 20.40 % del SMDF Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de informacin obtenida en la Ley del Seguro Social 2010.

Para los asegurados cuyo salario base de cotizacin sea mayor a tres veces el salario mnimo general diario para el Distrito Federal; se cubrir adems de la cuota establecida en la fraccin anterior, una cuota adicional patronal equivalente al 6 % y otra adicional obrera del 2 %, de la cantidad que resulte de la diferencia entre el salario base de cotizacin y tres veces el salario mnimo citado. Estas tasas se reducirn el primero de julio de cada ao en cuarenta y nueve centsims de punto porcentual a los patrones y en diecisis centsims de punto porcentual a los trabajadores. El da 26 de enero de 2000 se public en el DOF el acuerdo 692/99 que en su fraccin I indica: Se precisa el da primero de enero de 1999, como fecha de inicio de las disposiciones a que se hace referencia el Art. Dcimo Noveno Transitorio de la LSS mencionada, por lo que las modificaciones de incremento o decremento de las tasas a que se refiere el Art. 106 de la ley citada, sern el da primero de enero de cada ao, comenzando en el ao de 1999, para terminar en el ao 2008 (Tabla 3.11). El Gobierno Federal cubrir mensualmente una cuota diaria por cada asegurado, equivalente a 13.9 % de un salario mnimo general para el Distrito Federal, a la fecha de entrada en vigor de esta Ley, la cantidad inicial que resulte se actualizar trimestralmente de acuerdo a la variacin del ndice Nacional de Precios al Consumidor (Tabla No 3.12).

De igual forma para cubrir las prestaciones en dinero de este seguro, se financiarn con una cuota del 1 % sobre el salario base de cotizacin, que se pagar de la forma siguiente: Artculo 106 LSS.
A los patrones les corresponder pagar el 0.75 % de dicha cuota; A los trabajadores les corresponder pagar el 0.25 % de la misma, y Al Gobierno Federal le corresponder pagar el .05 % restante.

70

Salario Mnimo del Distrito Federal (SMDF)

136
Adicionalmente, para cubrir las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad de los pensionados y sus beneficiarios en los diferentes ramos de seguros se pagar de la siguiente manera: Los trabajadores y el Estado aportarn una cuota de 1.5 % sobre el salario base de cotizacin, de dicha cuota corresponder al patrn pagar el 1.05 %, a los trabajadores el 0.375 % y al Estado el 0.075 %. Artculo 25, segundo prrafo LSS (Tabla 3.12).

Tabla No. 3.11 Cuotas a cubrir por patrones y trabajadores sobre el excedente de tres veces el salario mnimo vigente en el Distrito Federal
Periodo Enero 1998 Enero 1999 Enero 2000 Enero 2001 Enero 2002 Enero 2003 Enero 2004 Enero 2005 Enero 2006 Enero 2007 Enero 2008 en adelante Patrn 6.00 % S/EXC. 3VSMDF71 5.51 % S/EXC. 3VSMDF 5.02 % S/EXC. 3VSMDF 4.53 % S/EXC. 3VSMDF 4.04 % S/EXC. 3VSMDF 3.55 % S/EXC. 3VSMDF 3.06 % S/EXC. 3VSMDF 2.57 % S/EXC. 3VSMDF 2.08 % S/EXC. 3VSMDF 1.59 % S/EXC. 3VSMDF 1.10 % S/EXC. 3VSMDF Trabajador 2.00 % S/EXC. 3VSMDF72 1.84 % S/EXC. 3VSMDF 1.68 % S/EXC. 3VSMDF 1.52 % S/EXC. 3VSMDF 1.36 % S/EXC. 3VSMDF 1.20 % S/EXC. 3VSMDF 1.04 % S/EXC. 3VSMDF 0.88 % S/EXC. 3VSMDF 0.72 % S/EXC. 3VSMDF 0.56 % S/EXC. 3VSMDF 0.40 % S/EXC. 3VSMDF Total 8% 7.35 % 6.70 % 6.05 % 5.40 % 4.75 % 4.10 % 3.45 % 2.80 % 2.15 % 1.50 %

Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de informacin Ley del IMSS 2010

III. Seguro de invalidez y vida El seguro de invalidez y vida, protege contra los riesgos de invalidez y muerte del asegurado o del pensionado por invalidez cuando stos no se presentan por causa de un riesgo de trabajo mediante el otorgamiento de una pensin a l o sus beneficiarios.
Los recursos necesarios para financiar las prestaciones y los gastos administrativos del seguro de invalidez y vida, as como la constitucin de las reservas tcnicas, se obtendrn de las cuotas que estn obligados a cubrir los patrones, los trabajadores y dems sujetos obligados, as como de la contribucin que corresponda al Estado segn el artculo 146 LSS.

A los patrones y a los trabajadores les corresponde cubrir, para el seguro de invalidez y vida el 1.75 % y el 0.625 % sobre el salario base de cotizacin, respectivamente. Artculo 147 LSS. (Tabla No. 3.12). En todos los casos en que no est expresamente prevista por la ley o por convenio la cuanta de la contribucin del Estado para los seguros de invalidez y vida, ser igual al 7.143 % del total de las cuotas patronales y la cubrir en los trminos del artculo 108 de esta ley (LSS ,2010:ART. 48). IV. Seguro de retiro, cesanta en edad avanzada (RCV) El seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez, es el seguro mediante el cual el trabajador cotizante ahorra para su vejez, y por tanto, los riesgos que cubre son el retiro, la cesanta en edad avanzada, la vejez del asegurado, as como la muerte de los pensionados por este seguro. Con la contratacin de este seguro, el trabajador tendr derecho a una pensin, asistencia mdica, y las asignaciones familiares y ayuda asistencial que correspondan al cubrir los requisitos que marca la Ley.
71 72

S/EXC.3VSMDF es igual a sobre excedente, tres veces el salario mnimo del Distrito federal. Ibid.

137 Tabla No. 3.12 Porcentajes de cuotas de seguro social vigentes en el ao 2010
Concepto
Cuota fija S/SMDF73 Excedente de 3 SMDF Prestaciones en dinero Gastos mdicos a pensionados Invalidez y vida Guarderas y Prestaciones Sociales Riesgos de trabajo Retiro Cesanta y vejez

Patrn
19.75 % 1.10 % .70 % SBC74 1.05 % SBC 1.75 % SBC 1 % SBC De acuerdo a incidencias 2 % SBC 3.150 % SBC

Trabajador
.40 % .25 % SBC 0.375 % SBC 0.625 % SBC 1.125 % SBC

Gobierno
13.9 S/SMDF .05 % SBC .075 % SBC 7.143 % S/CP75 Igual al .225 % y por cuota social el 5.5 % del SMDF

Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de informacin obtenida en La Ley del Seguro Social 2010.

Las cuotas se recibirn y se depositaran en las respectivas subcuentas de la cuenta individual de cada trabajador, para ser administradas por las Administradoras de Fondos de Retiros (Afores), en los trminos previstos en la ley para la coordinacin de los sistemas de ahorro para el retiro. Artculo 168 LSS. Las cuotas y aportaciones a que se refiere el artculo anterior son:
I. En el ramo de retiro, a los patrones les corresponde cubrir el importe equivalente al 2% del salario base de cotizacin del trabajador. II. En los ramos de cesanta en edad avanzada y vejez, a los patrones y a los trabajadores les corresponde cubrir las cuotas del 3.150 % y 1.125 % sobre el salario base de cotizacin, respectivamente. III. En los ramos de cesanta en edad avanzada y vejez la contribucin del Estado ser igual al 7.143 % del total de las cuotas patronales de estos ramos, IV. Adems, el gobierno federal aportar mensualmente, por concepto de cuota social, una cantidad inicial equivalente al 5.5 % del salario mnimo general para el distrito federal, por cada da de salario cotizado, la que se depositar en la cuenta individual de cada trabajador asegurado. El valor del mencionado importe inicial de la cuota social, se actualizar trimestralmente de conformidad con el ndice nacional de precios al consumidor, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre de cada ao (Tabla No. 3.12). Estas cuotas y aportaciones al destinarse, en su caso, al otorgamiento de pensiones, se entendern destinadas al gasto pblico en materia de seguridad social (LSS, 2010: 168).

V. Seguro de guarderas y prestaciones sociales El seguro de guarderas y prestaciones sociales otorga al asegurado y sus beneficiarios los servicios de guarderas para sus hijos en los trminos que marca la Ley,
y proporciona a los derechohabientes del Instituto y la comunidad en general prestaciones sociales que tienen por finalidad fomentar la salud, prevenir enfermedades y accidentes y
73 74

(SMDF) Salario Mnimo del Distrito Federal. (SBC) Salario base de cotizacin. 75 (CP) Cuota patronal

138
contribuir a la elevacin general de los niveles de vida de la poblacin mediante diversos programas y servicios (Tabla No. 3.12). El monto de la prima para este seguro ser del 1 % sobre el salario base de cotizacin. Para prestaciones sociales solamente se podr destinar hasta el veinte por ciento de dicho monto (LSS, 2010:211). Los patrones cubrirn ntegramente la prima para el financiamiento de las prestaciones que se refieren en este apartado, denominado tasas o cuotas de seguridad social, esto independientemente que sus trabajadores hagan uso del servicio de guarderas, segn el artculo 212 LSS.

3.10.2 El ISSSTE y la Ley del Seguro Social de los Trabajadores del Estado Durante la dcada de los sesentas y en respuesta a conflictos laborales dentro de los que destacaban las huelgas de maestros, telegrafistas y ferrocarrileros, el Estado mexicano promovi la extensin de las prestaciones sociales
a partir de 1958 dio inicio lo que podra denominarse fase de consolidacin de la seguridad social y de la llamada medicina cientfica; durante ese perodo tambin surgieron nuevas instituciones de seguridad social; el presidente Adolfo Lpez Mateos promovi la reforma al artculo 123 constitucional que otorg rango constitucional a los derechos sociales y laborales a los trabajadores del Estado; as el 1 de enero de 1960 se public una ley que transform la Direccin General de Pensiones Civiles, encargada de los programas de pensiones de los empleados del gobierno , en el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que adems del seguro de vejez, cesanta y muerte, empez a ofrecer un seguro de accidentes y enfermedades profesionales y no profesionales, adems de otras prestaciones,. Esta segunda gran institucin de seguridad social tuvo un crecimiento inicial sorprendente (Frenk y Gmez, 2008:25).

El ISSSTE es una institucin creada en 1959 a partir de la Direccin de Pensiones Civiles. Como seguro social atiende contingencias de salud, accidentes de trabajo, vejez y cesanta para los trabajadores del sector pblico.
Se financia, de acuerdo con su marco normativo, mediante las aportaciones cubiertas por las dependencias y entidades y con las cuotas de los trabajadores. Ambos se establecen a partir de un porcentaje cuya referencia es el sueldo bsico de cotizacin (SBC) (Ramrez y Valencia, 2008:18). Ramrez y Valencia (2008:18) observa que a finales de 2007, le ISSSTE otorgaba seguros,

prestaciones y servicios a 10.8 millones de derechohabientes, de ellos son 2.5 millones trabajadores y pensionados; el resto son familiares directos quienes cubren los siguientes requisitos:
a) Los ascendientes que dependen econmicamente del trabajador o pensionado; b) La esposa(o), o concubina(o)76 siempre y cuando no tengan derecho por si mismos a los seguros, prestaciones y servicios previstos por cualquier instituto de seguridad social; c) Los hijos menores de 18 aos; d) Los hijos mayores de 18 aos que no puedan mantenerse por si mismos debido a alguna enfermedad crnica o incapacidad permanente comprobada mediante certificado mdico

76

De acuerdo a la Ley del ISSSTE, articulo XII a, el cnyuge, o a falta de ste, el varn o mujer con quien la trabajadora o la pensionada con relacin al primero, o el trabajador o el pensionado, con relacin a la segunda, ha vivido como si fuere su cnyuge durante los cinco aos anteriores o con quien tuviese uno o ms hijos(as), siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio.

139
expedido por el ISSSTE, o hasta la edad de 25 aos si comprueban realizar estudios de nivel medio superior o superior. El 31 de marzo de 2007 se publica el en DOF y abroga la Ley de 1983 la Ley del ISSSTE de 2007, entra

en vigor al da siguiente de su publicacin (Camacho, 2010:94) con excepcin de los Artculos 42, 75, 101, 140, 193 y 199, los que inician su vigencia hasta el 1 de enero de 2008 .Contiene 254 Artculos y est organizada de la siguiente manera:
Ttulo primero: Contiene las disposiciones generales, est comprendido dentro de los primeros 16 Artculos. Ttulo segundo: Comprende el rgimen obligatorio de aseguramiento regulado por los Artculos del 17 al 199. Ttulo III: Aborda el rgimen voluntario dentro de los Artculos del 200 al 206. Ttulo cuarto: Se ocupa de las funciones y organizacin del ISSSTE en los Artculos 207 a 247. Ttulo quinto: Trata sobre la Prescripcin dentro de los Artculos 248 al 251. Ttulo sexto: Dispone las responsabilidades y sanciones dentro de los Artculos del 252 al 254 Artculos Transitorios: 1 al 47.

3.10.2.1 Afiliacin y beneficios de la ley del ISSTE Los seguros que establece la Nueva Ley del ISSSTE son cuatro:
1. De salud que comprende: a) atencin medica preventiva, b) atencin mdica curativa y de maternidad, y c) rehabilitacin fsica y mental: 2. De riesgos de trabajo; 3. De retiro, cesanta en edad avanzada y vejez; 4. De invalidez y vida. En cuanto a las prestaciones y servicios (articulo cuatro): a) Prstamos hipotecarios y financiamiento para vivienda en sus distintas modalidades; b) Prstamos personales; c) Servicios sociales; y d) Servicios culturales.

De acuerdo a LISSSTE (2007:ART.2), la afiliacin al ISSSTE se presenta por dos circunstancia: de manera obligatoria y o voluntaria. Se establecen con carcter obligatorio los siguientes seguros (LISSSTE, 2007:art.2):
I. De salud, que comprende: a) Atencin mdica preventiva; b) Atencin mdica curativa y de maternidad, y c) Rehabilitacin fsica y mental; II. De riesgos del trabajo; III. De retiro, cesanta en edad avanzada y vejez, y IV. De invalidez y vida.

Se establecen con carcter obligatorio las siguientes prestaciones y servicios:

I. Prstamos hipotecarios y financiamiento en general para vivienda; II. Prstamos personales: a) Ordinarios; b) Especiales; c) Para adquisicin de bienes de consumo duradero, y d) Extraordinarios para damnificados por desastres naturales;

140
III. Servicios sociales, consistentes en: a) Programas y servicios de apoyo para la adquisicin de productos bsicos y de consumo para el hogar; b) Servicios tursticos; c) Servicios funerarios, y d) Servicios de atencin para el bienestar y desarrollo infantil; IV. Servicios culturales, consistentes en: a) Programas culturales; b) Programas educativos y de capacitacin; c) Atencin a jubilados, Pensionados y discapacitados, y d) Programas de fomento deportivo (LISSSTE: art. 4).

El Sueldo Bsico que se tomar en cuenta para los efectos de esta Ley, ser el sueldo del tabulador regional que para cada puesto se haya sealado (LISSSTE: ART. 17). La pensin garantizada mensual ser equivalente a $ 3, 034.20 M.N. y se actualizar anualmente en febrero de acuerdo al INPC (LISSSTE: Art. 6 F XIX).
El Estado ofrece, una pensin garantizada para aquellos trabajadores que despus de aportar por 25 aos y tener ms de 60 aos de edad, su cuenta no registre los fondos suficientes para comprar una renta vitalicia o un retiro programado que le asegure disponer de una pensin garantizada en forma vitalicia y la adquisicin de un seguro de sobrevivencia. Recibir del gobierno federal una aportacin complementaria para el pago de la pensin correspondiente (Ramrez y Valencia, 2008:24)

En el caso de que la Trabajadora de nuevo ingreso requiera la atencin de parto, y no cumpla con el requisito de tener 6 meses de antigedad, la Dependencia o Entidad cubrir el costo del servicio de acuerdo con el tabulador que autorice la Junta Directiva. (LISSSTE: Art. 40). Para la pensin por causa de muerte, si un trabajador hubiere cotizado cuando menos por tres aos, en caso de fallecimiento, dar origen a la pensin por viudez u orfandad con cargo al Monto Constitutivo que aporte el Instituto (LISSSTE: Art. 129). El ISSSTE establecer un Plan Rector para el desarrollo y mejoramiento de la infraestructura y los servicios de salud, bajo la supervisin de un Comit Mixto de Seguimiento y Evaluacin (LISSSTE: Art. 32). Se reconoce la figura de los crditos especiales para damnificados por desastres naturales. (LISSSTE: Art. 162 d). En aquellos casos en que se dictamine procedente el otorgamiento de la Pensin, el Instituto estar obligado a otorgar la resolucin en que conste el derecho a la misma en un plazo mximo de noventa das, contados a partir de la fecha en que reciba la solicitud con la totalidad de la documentacin respectiva, as como la constancia de licencia prepensionaria, o en su caso, el aviso oficial de baja (LISSSTE: Art. 45). El Trabajador contratar el Seguro de Pensin con la Aseguradora que elija, para gozar del beneficio de Pensin. El Instituto calcular el monto necesario conforme a las reglas que para tal efecto, expida la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, para la contratacin del Seguro de

141 Pensin y el propio Instituto, entregar dicha suma a la Aseguradora elegida por el Trabajador(LISSSTE: Art. 63).
La Renta otorgada al Pensionado incapacitado deber cubrir: I. La Pensin, y II. Las Cuotas y Aportaciones a la Cuenta Individual del seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez en los trminos de la presente Ley. Terminada la vigencia del contrato de Seguro de Pensin, el Trabajador que rena los requisitos correspondientes tendr derecho a recibir su Pensin de vejez. El Trabajador que no rena los requisitos correspondientes recibir la Pensin Garantizada.

Cuando el Trabajador fallezca a consecuencia de un riesgo del trabajo, los familiares recibirn una Pensin equivalente al cien por ciento del Sueldo Bsico que hubiese percibido el Trabajador en el momento de ocurrir el fallecimiento y la misma gratificacin anual que le hubiere correspondido al Trabajador como Pensionado por riesgos del trabajo. En este caso, el Instituto cubrir el Monto Constitutivo a la Aseguradora, con cargo al cual se pagar la Pensin a los Familiares Derechohabientes (LISSSTE: Art. 67).
Tabla 3.13 Edades para pensin por jubilacin
Aos Edad mnima de jubilacin Trabajadores 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Edad mnima de jubilacin trabajadoras 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 de LISSSTE:

2010 y 2011 2012 y 2013 2014 y 2015 2016 y 2017 2018 y 2019 2020 y 2021 2022 y2023 2024 y 2025 2026 y 2027 2028 en adelante

Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir

Dcimo Transitorio.

Para tener derecho al seguro de vejez, se requiere que el Trabajador o Pensionado por riesgos del trabajo o invalidez haya cumplido sesenta y cinco aos de edad y tenga reconocidos por el Instituto un mnimo de veinticinco aos de cotizacin.
En caso que el Trabajador o Pensionado tenga sesenta y cinco aos o ms y no rena los aos de cotizacin sealados en el prrafo precedente, podr retirar el saldo de su Cuenta Individual en una sola exhibicin o seguir cotizando hasta cubrir los aos necesarios para que opere su Pensin (LISSSTE: Art. 89).

En el contenido de la nueva Ley se establece la opcin de elegir entre el sistema solidario actual o las cuentas individuales para los trabajadores en activo (LISSSTE: QUINTO TRANSITORIO)
1.- Para Jubilados y Pensionados actuales, el pago de las pensiones en curso ser realizado por el Gobierno federal. 2.- Los trabajadores que ingresen despus de aprobada la nueva Ley se incorporarn al sistema de cuentas individuales. 3.- Para los trabajadores actuales que a partir de 2010 no cuenten con las garantas que establece la Ley que se abroga; por edad o tiempo de servicios, debern observar cambios graduales en la edad del sistema solidario si optan por continuar en activo:

142
a.- Pensin por jubilacin: (28 aos de cotizacin y 48 de edad, 30 aos de cotizacin y 50 aos de edad) la edad mnima de 49 aos para las mujeres y de 51 para los hombres. El requisito se incrementa un ao cada bienio hasta los 58/60 en 2028 (Tabla 3.13) (LISSSTE: Dcimo Transitorio). b.- Pensin por edad y tiempo de servicios: (55 aos de edad y 15 de cotizacin), el requisito de 55 aos de edad incrementa gradualmente hasta los 60 a razn de un ao de edad cada bienio, hasta 2018 (Dcimo Transitorio) (Tabla 3.14).

Tabla 3.14 Pensin por edad y tiempo de servicios

Aos 2010 y 2011 2012 y 2013 2014 y 2015 2016 y 2017 2018 en adelante Edad para pensin por edad y tiempo de servicios 56 57 58 59 60

Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de LISSSTE: Dcimo Transitorio.

c.- Pensin por cesanta en edad avanzada: (60 aos de edad y 10 de cotizacin), aumenta el requisito de 60 aos, hasta los 65 a razn de un ao de edad cada bienio hasta 2018 (Dcimo Transitorio). (Tabla 3.15)

Para los Trabajadores en activo que opten por el rgimen que se abroga (Solidario);
a.- Para el clculo de la pensin o jubilacin, se tomar en cuenta el promedio salarial de 1 ao con requisito de 3 aos en la plaza, o sueldo de la plaza anterior (Dcimo transitorio, fracc. IV). b.- Estarn a cargo del Gobierno Federal las pensiones que se otorguen a los Trabajadores por el esquema establecido en el Artculo Dcimo Transitorio, as como el costo de su administracin (duodcimo transitorio).

Tabla 3.15 Pensin por cesanta en edad avanzada

Aos
2010 y 2011 2012 y 2013 2014 y 2015 2016 y 2017 2018 en adelante

Edad para pensin por Cesanta en edad avanzada

61 62 63 64 65

Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de LISSSTE: Dcimo Transitorio

3.10.2.2 Financiamiento de las prestaciones del ISSSTE

Para el financiamiento de las pensiones y para el financiamiento del seguro de salud del rgimen solidario (Tabla 3.16) atender lo establecido en el Artculo 41 Fraccin primera: Debern cotizar a partir del 1 de enero de 2008 conforme a lo siguiente: Para el seguro de salud: las cuotas pasan del 2.75% al 3.375% del sueldo bsico (Art. 42 Fracc. I incisos a y b). Para el Seguro de Retiro, Cesanta y Vejez: las cuotas pasan de 3.5% al 6.125% del sueldo bsico en 5 aos a razn de 0.525% anual. (Transitorio Trigsimo Primero).

143 Tabla 3.16 Cuotas para trabajadores del rgimen solidario

LEY ANTERIOR Articulo 16 Salario base de cotizacin Concepto Cuotas Medicina preventiva: 2.75% Enfermedades y maternidad y rehabilitacin fsica LEY ACTUAL Salario de cotizacin Artculos Nueva Ley Concepto Trabajadores activos y derechohabiente s Pensionados y derechohabiente s Cuotas 2.750 Acum. Arts. Art. 42 F-1

Segurode salud

3.375% .625%

Prstamos cortos y mediano plazo. S.B.D.I. pensionados, turismo Seguro Riesgo de trabajo Jubilaciones, pensiones e indemnizaciones globales

.50% .50% Servicios sociales y culturales Seguro Riesgo de trabajo Seguro de retiro .50% Art. 207 F-1

3.50%

1.125% 5.00% 6.125% .625%

Art. 107 F-1

FOVISSSTE

Gastos de admn. ISSSTE Total cuotas

Fuente: elaborado por el

Cesanta en edad y vejez Seguro de invalidez y vida Fondo de vivienda .75% Gastos. de admn. 8.00% Total cuotas autor de esta tesis a partir de LISSSTE:

Art. 142 F-I

10.625%

Dcimo Transitorio

Quien opte por el rgimen que se abroga

f).- Las aportaciones al SAR 92 del 2% del sueldo bsico, sern depositadas por la Dependencia o Entidad para cada trabajador, en la subcuenta de ahorro para el retiro del PENSIONISSSTE para su administracin (Dcimo Primer Transitorio). Y en el caso de las aportaciones del 5% para la subcuenta de vivienda, esta ser administrada por el FOVISSSTE, con un sistema de bursatilizacin.

Para los Trabajadores en activo que opten por el sistema de cuentas individuales:
a.- debern incrementar sus cuotas a partir del 1 de enero de 2008 (Tabla 3.17) como sigue: Para el seguro de salud: las cuotas pasan del 2.75% al 3.375% del sueldo bsico (Art. 42 Fracc. I incisos a y b) Para el seguro de Retiro, Cesanta y Vejez: las cuotas pasan del 3.5% al 6.125% del sueldo bsico (LISSTE: ART. 102 Fracc.I) b.- Contarn con cuentas individuales administradas por un rgano Pblico (PENSIONISSSTE), durante 36 meses, posterior a los mismos los trabajadores podrn cambiar su dinero a otra AFORE del mercado o permanecer en l (Vigsimo Quinto Transitorio). c.- En su cuenta individual del PENSIONISSSTE sern depositadas sus cuotas y aportaciones a partir de la reforma, que tendrn rendimientos de acuerdo a los factores de inflacin, cobro de comisiones e inversin (Arts. 6 Fracc. IV y 97) d.- Acreditarn un bono de pensin, mismo que ser depositado en una cuenta del Banco de Mxico en UDIS, que generar intereses (vigsimo transitorio). e.- Dicho bono ser redimido por el Banco de Mxico al momento de retirarse, y ser enterado el capital al PENSIONISSSTE o a la AFORE donde se encuentre inscrito el Trabajador (vigsimo primero transitorio). f.- Cuando el trabajador decida retirarse, su pensin contratada ser igual al bono ms sus cuotas, aportaciones y cuota social depositadas durante sus aos cotizados en su cuenta individual y los ahorros que haya realizado voluntariamente, ms los intereses (monto constitutivo) (Vigsimo y Vigsimo Primer Transitorios). El monto constitutivo del trabajador sirve para la contratacin de una renta vitalicia (pensin) en una aseguradora de su eleccin.

144
g.- Los trabajadores podrn ahorrar voluntariamente hasta un 2% adicional de su sueldo y la dependencia aportar hasta un 6.5% del sueldo. Por cada peso del trabajador, la dependencia aportar 3.25 pesos (Art. 100). h.- Los recursos del SAR 92 depositados en su cuenta individual, servirn para capitalizarla. La Cuota Social del Gobierno Federal sustituir la aportacin del 2% de las Dependencias.

Tabla 3.17 Aportaciones Nueva Ley del ISSSTE

Concepto
T. activo y derechos Pensin. y derech. Servicios sociales y cult. Seguro de riesgos de trabajo Seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez Seguro de salud

Aportaciones
7.375% .72% 8.09% .50%

Cuota social

Artculos

13.9%

Art. 43 f II y III Art. 207 f II

.750%

Art. 76

5.175%

5.5%

Seguro de invalidez y .625% vida Fondo de vivienda 5.00% Art. 201 Total de aportaciones 20.145% 19.40% Fuente: elaborado por el autor de esta tesis a partir de LISSSTE: Dcimo Transitorio

Art. 107 f II y III Art. 142 f II

Principales aspectos de la nueva ley

i.- Podrn optar por un seguro de retiro; sin importar edad ni tiempo de servicios, cuando el monto acumulado en su cuenta alcance una pensin calculada de ms del 30% de una pensin garantizada una vez cubierta la prima del seguro de sobrevivencia, la renta vitalicia se actualizar anualmente de acuerdo al INPC, si hubiere excedentes del monto, el pensionado los podr recibir en una o ms exhibiciones. (Art. 80)

De manera adicional se establece que:

Se incorporen a los beneficios del ISSSTE, los trabajadores de honorarios, eventuales y lista de raya que laboren en dependencias pblicas, pagando las respectivas cuotas y aportaciones en sus cuentas individuales, administradas por el PENSIONISSSTE. Se creen los mecanismos que permiten ofrecer 7 mil crditos hipotecarios a los pensionarios, por nica vez. El Gobierno Federal aporte adicionalmente como prstamo para el fondo de prstamos personales por una sola vez la cantidad de dos mil millones de pesos, dentro de los 60 das a partir de que entre en vigor la Ley (Vigsimo Octavo Transitorio). El Gobierno Federal aporte por nica vez para el Seguro de Salud, la cantidad de ocho mil millones de pesos, repartido en tres aos (Vigsimo Noveno Transitorio).

Perodos de tiempo establecidos por los Transitorios de la nueva Ley:

1.- La nueva Ley entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en Diario Oficial de la Federacin (Primer Transitorio). (Se public el sbado 31 de marzo de 2007) 2.- El ISSSTE acreditar el tiempo de cotizacin y calcular el monto del bono de pensin, dndolo a conocer por escrito, a ms tardar el 31 de diciembre de 2007 (Sexto Transitorio).

145
3.- El trabajador analizar esta informacin, har las consultas necesarias y dar a conocer a la Dependencia o Entidad su resolucin de permanecer en el rgimen que se abroga o al nuevo tendrn a partir del 1 de enero de 2008, seis meses para decidir (Sptimo Transitorio). 4.- El PENSIONISSSTE contar con doce meses a partir de la entrada en vigor de nueva Ley para su creacin y funcionamiento (Vigsimo Tercer Transitorio). 5.- Los recursos de las cuentas del SAR 92, sern transferidos al PENSIONISSSTE dentro del mes siguiente a que inicie operaciones (Vigsimo Sexto Transitorio). 6.- Las cuentas individuales del SAR se transferirn y sern administradas por el PENSIONISSSTE (Vigsimo Sptimo Transitorio).

De igual manera, esta nueva Ley no permite que en una libre eleccin, los trabajadores actuales permanezcan en el rgimen solidario, sin condicionamiento de parmetros no contemplados por la Ley que se abrog.

146

147 Existe un principio que se resiste a toda informacin, que se resiste a toda investigacin, que nunca deja de mantener al hombre en una ignorancia perenne. . . Es el principio de desestimar lo que no se ha investigado. Herbert Spencer

Capitulo IV. Diseo e instrumentos metodolgicos

148 Introduccin En este captulo se expone el concepto de investigacin cientfica, se sealan los objetivos generales de la ciencia y se hace nfasis tanto en el carcter lgico-racional de la ciencia como en el proceso de investigacin cientfica; de la misma forma se presenta el diseo, as como los instrumentos y tcnicas que se utilizan en el presente trabajo. Los aspectos metodolgicos orientan el proceso de investigacin del estudio desarrollado, por cuanto esos procedimientos son los que ubican cualquier proyecto de carcter social, econmico contable fiscal que se quiera realizar. Es as como la investigacin segn la finalidad, se centra bsicamente en un estudio aplicado, teniendo como propsito primordial la resolucin de problemas inmediatos en el orden de transformar las condiciones de la sociedad para mejorar sus condiciones de vida.

4.1 El conocimiento cientfico La ciencia es imprescindible en la vida del hombre ya que le permite a ste el progreso y su superacin. Gracias a la ciencia el hombre ha logrado transformar parcialmente la naturaleza a sus necesidades y ha logrado, a lo largo del tiempo, mejorar su calidad de vida. Sin la ciencia, nos encontraramos un mundo seriamente atrasado, posiblemente por la pobre calidad de vida moriramos antes por causa de enfermedades que no se podran tratar, la comunicacin sera muy compleja, ignoraramos muchas cosas que las atribuiramos a fuerzas desconocidas, etc. El hombre es un ser preocupado constantemente por conocer el mundo que le rodea, sus leyes, su sentido y devenir (Sabino, 1978:12). Al respecto Ladrn de Guevara (1997:16) seala que el proceso de conocimiento (conocer) es un modelo ms o menos organizado de concebir el mundo y de dotarlo de ciertas caractersticas que resultan en primera instancia de la experiencia personal del individuo que realiza tal proceso El conocimiento puede adquirirse de manera informal y de manera formal. El conocimiento formal se le denomina ciencia porque se ha adquirido a travs del mtodo cientfico. El concepto de ciencia Mndez (1999:7-8) lo define como el conocimiento sistemtico que el hombre aplica sobre una realidad determinada, expresada en un conjunto de explicaciones coherentes y lgicas (proposiciones) a partir de las cuales se validan y formulan alternativas de esa realidad. Agregando que para que el conocimiento de la realidad sea cientfico se hace necesario definir los requisitos para tal fin, esto es:
Que identifique las caractersticas, propiedades y relaciones de los objetos sobre los cuales se construyen las proposiciones tericas (leyes). Que haga uso de un lenguaje en la formulacin de sus proposiciones. Que se apoye en la lgica para la construccin de su teora. Que acuda al mtodo cientfico en la validacin de sus teoras, lo cual supone la aplicacin de procesos de observacin, experimentacin, induccin, anlisis y sntesis.

Bunge (1982:6) comenta que mientras los animales inferiores slo estn en el mundo, el hombre trata de entenderlo; y sobre la base de su inteligencia imperfecta pero perfectible, del mundo, el hombre intenta enseorearse de l para hacerlo ms confortable. Agregando que en este proceso, construye un mundo artificial: ese creciente cuerpo de ideas llamado ciencia, que puede

149 caracterizarse como conocimiento racional, sistemtico, exacto, verificable y por consiguiente falible. El conocimiento cientfico explica Tamayo y Tamayo, (2004:14) es una de las formas que tiene el hombre para otorgarle un significado con sentido a la realidad;
A medida que el hombre de ciencia busca el sentido de la realidad y presenta sus explicaciones (observa, descubre, explica y predice), logra que a partir de ellas se cambie el conocimiento que se tiene de la realidad y, al momento de lograrlo diremos analgicamente que se cambia la realidad, la base y punto de partida del cientfico es la realidad, que mediante la investigacin le permite llegar a la ciencia.

La tarea del cientfico es revelar las estructuras ms profundamente ocultas de los diversos mundos sociales que constituyen el mundo social, as como los mecanismos que tienden a asegurar su reproduccin o transformacin (Bourdieu y Wacquant, 1995:106). El conocimiento cientfico (ciencia) segn Bunge (1982:11-23) contiene las siguientes caractersticas especiales:

Es fctica: parte de los hechos, los respeta hasta cierto punto, y siempre vuelve a ellos; Es trascendente: descarta los hechos, produce nuevos hechos y los explica; Es analtica: aborda problemas circunscriptos uno a uno y trata de descomponerlo todo en elementos; Es especializada: una consecuencia del enfoque analtico de los problemas es la especializacin, su aplicacin, depende en gran medida del asunto; Es clara y precisa: sus problemas son distintos sus resultados son claros; Es comunicable: no es inefable, sino expresable, no es privado, sino pblico; Es verificable: debe aprobar el examen de la experiencia. A fin de explicar un conjunto de fenmenos, el cientfico inventa conjeturas fundadas de alguna manera en el saber adquirido; Es metdica: no es errtica sino planeada. Los investigadores no tantean en la oscuridad: saben lo que buscan y cmo encontrarlo; Es sistemtica: una ciencia no es un agregado de informaciones inconexas, sino un sistema de ideas conectadas lgicamente entre s; Es general: ubica los hechos singulares en pautas generales, los enunciados particulares en esquemas amplios; Es legal: busca leyes (de la naturaleza y de la cultura) y las aplica; Es explicativa: intenta explicar los hechos en trminos de leyes, y las leyes en trminos de principios; Es predictiva: trasciende la masa de los hechos de experiencia, imaginando cmo puede haber sido el pasado y cmo podr ser el futuro; Es abierta: no reconoce barreras a priori que limiten el conocimiento; Es til: porque busca la verdad, la ciencia es eficaz en la provisin de herramientas para el bien y para el mal.

En el saber humano tenemos, por una parte, la Ciencia, que enfoca el lado objetivo de las cosas, analiza, investiga, e informa acerca de los fenmenos.
Pero no va mas all; no se pregunta el porqu, la finalidad, el sentido trascendente del objeto de su investigacin. Esta es una tarea que corresponde a la parte subjetiva del saber, es decir, la Filosofa. As como ha surgido la reflexin filosfica sobre el conocimiento cientfico, la

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epistemologa viene a ser como punto de reencuentro entre la filosofa y la ciencia (Chvez y Chvez, 2007:143).

En conclusin, los medios para obtener el conocimiento son variados, pero su finalidad es la misma, del mismo modo la ciencia no es una sola, est compuesta por muchas ciencias particulares que estudian un determinado objeto o el mismo objeto desde diferentes perspectivas.

4.2 La investigacin cientfica La palabra investigacin segn el diccionario de la Real Academia Espaola proviene del latn investigatio, onis: Accin o efecto de investigar; en una acepcin bsica: es la que tiene por fin ampliar el conocimiento cientfico, sin perseguir en principio, ninguna aplicacin prctica. Concepta adems la Academia la palabra investigar: el realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemtico con el propsito de aumentar los conocimientos sobre una determinada materia. La investigacin, en trminos operativos, observa Saravia (2006:3) orienta al investigador en su razonamiento y aproximacin a la realidad, ordena sus acciones y aporta criterios de rigor cientfico de supervisin de todo el proceso;
En tanto que, investigar supone la responsabilidad de producir una lectura real de las cuestiones de investigacin y demostrar la contribucin efectiva.

A su vez Ortiz y Garca (2005:20-25), comentan que en el campo de la ciencia se investiga para conocer algo que ya se conoce, o para confirmar los resultados obtenidos por otros investigadores y que, por su ndole, o por las circunstancias en que fueron alcanzados, requieran que una persona distinta los verifique antes de incorporarlos al patrimonio de hechos aceptados o aceptables de la ciencia en el momento en que se viven.
Slo al saber que es lo que buscamos, con que medios lo vamos a buscar y que tan factible es que podamos llegar a la meta, amn de los conocimientos previos y de la motivacin sobrada y suficiente, ser posible emprender la bsqueda hacia el nuevo conocimiento.

Lo anterior, hace necesario planificar todo el proceso de la investigacin; es decir, elaborar un proyecto que indique claramente las etapas por realizar, definir qu es lo que se pretende hacer, que tipo de investigacin se realizar, qu tipo de datos se recopilarn y cmo; qu metodologa se utilizar para analizar los datos, etc. Adems se debe aclarar el tiempo y el costo necesario para cada etapa (Namakforoosh, 2005:59). Segn Grande y Abascal (2009:27) un diseo general de investigacin se puede dividir en dos grandes grupos: exploratorios y concluyentes. Las investigaciones exploratorias77 persiguen una aproximacin a una situacin o problema, se desarrolla cuando los investigadores no tienen conocimientos profundos de los problemas que se estudian, son menos rgidas en cuanto a la recoleccin de informacin y los objetivos de la investigacin no son claros. Afirman que las investigaciones concluyentes pueden ser descriptivas o causales. Las descriptivas pueden ser
77

Al respecto Garza (2007:15) explica que la investigacin exploratoria tiene por objeto familiarizarnos con el tema de estudio y seleccionar, adecuar o perfeccionar los recursos y los procedimientos disponibles para una investigacin posterior.

151 cross-section o con datos de corte transversal, longitudinal, realizadas con muestras estticas o con datos de panel (Figura 4.1).
Fig. 4.1 Tipos de diseos de investigacin
Investigaciones

Exploratorias

Concluyentes

Descriptivas

Causales

Cross-section

Longitudinales

Muestras estticas

Paneles

Fuente: a partir de Grande y Abascal (2009:35-36)

En relacin a la investigacin concluyente descriptiva y la investigacin causal, agregan:

Las investigaciones concluyentes descriptivas o correlacional exponen situaciones y pueden perseguir muchos objetivos, entre ellos: las caractersticas de grupos, consumidores, empresas, marcas, intermediarios; imagen de productos o empresas; fortalezas y debilidades; eficacia de la comunicacin; controlar resultados de acciones y otros. Este tipo de investigaciones pueden ser de varias clases: cross-section, longitudinales, con muestras estticas y de paneles. Los estudios cross-section (seccin cruzada) o estudios de momento dado del tiempo, se desarrollan con datos obtenidos en un nico instante de tiempo, ejemplo: una encuesta78 en un establecimiento para medir la calidad del servicio que se proporciona o un sondeo de opinin de unas elecciones. Los estudios longitudinales o estudios a lo largo del tiempo, se obtiene informacin a lo largo de varios momentos separados en el tiempo, es decir se repiten los estudios en determinado tiempo. Los estudios de muestras estticas se realizan con una muestra que se selecciona exclusivamente para la investigacin, es decir las preguntas se hacen siempre a las mismas personas, ejemplo: sondeo electoral antes de una eleccin. Los estudios de panel por otra parte utilizan una muestra que proporciona informacin con carcter peridico, estos se renuevan con personas distintas, cada cierto tiempo, pero manteniendo la representatividad del conjunto. Las investigaciones causales tratan de encontrar relaciones causa efecto entre las variables que las empresas controlan y pueden modificar, como los precios o los atributos de un producto, y unos resultados, ejemplo: rebajar el precio de un producto para impulsar las ventas, alteracin de un envase, etc.

A tal efecto, Danhke citado por Hernndez, Fernndez y Baptista, (2003:117), seala que los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades, las caractersticas y los perfiles importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que se someta a un
78

La encuesta constituye un mtodo muy habitual de obtener informacin en investigacin social y de mercados, los datos se obtienen mediante comunicacin, a travs de entrevista personal empleando un cuestionario, se denomina tambin investigacin cuantitativa, porque se utilizan tcnicas estadsticas para analizar datos (Santesmases, 2009:78-79).

152 anlisis. En definitiva permiten medir la informacin recolectada para luego describir, analizar e interpretar sistemticamente las caractersticas del fenmeno estudiado con base en la realidad del escenario planteado. De acuerdo con Beltrn (2005:1-5) la investigacin es un proceso que mediante la aplicacin de un mtodo cientfico procura obtener informacin relevante y fidedigna, para entender, verificar, corregir o aplicar el conocimiento; por lo tanto la investigacin es un proceso formal sistemtico e intensivo en el cual se aplica el mtodo cientfico de anlisis. Bsicamente existen dos mtodos de investigacin79: La investigacin cualitativa y la investigacin cuantitativa. 4.3 Enfoques cuantitativo, cualitativo y mixto Una vez que tenemos elaborado el problema de investigacin, preguntas, objetivos e hiptesis, se elabora el diseo y se selecciona la muestra que se utilizar en el estudio de acuerdo con el enfoque elegido, la siguiente etapa consiste en recolectar datos pertinentes sobre las variables, sucesos, comunidades u objetos involucrados en la investigacin (Gmez, 2006:121). En ese contexto, Hernndez, Fernndez y Baptista (2010:4) en su obra Metodologa de la Investigacin, sostienen que todo trabajo de investigacin se sustenta en dos enfoques principales: el enfoque cuantitativo y el enfoque cualitativo, los cuales de manera conjunta forman un tercer enfoque: El enfoque mixto. El enfoque de la investigacin es un proceso sistemtico, disciplinado y controlado y esta directamente relacionada a los mtodos de investigacin que son dos: mtodo inductivo generalmente asociado con la investigacin cualitativa que consiste en ir de los casos particulares a la generalizacin; mientras que el mtodo deductivo, es asociado habitualmente con la investigacin cuantitativa cuya caracterstica es ir de lo general a lo particular. El propsito del siguiente tema es el de explicar los diferentes enfoques que se utilizan en una investigacin cientfica y que representan la clave y gua para determinar resultados congruentes, claros, objetivos y significativos. 4.3.1 Enfoque cuantitativo Como se mencion en pginas anteriores, uno de los pasos ms importantes y decisivos de la investigacin es la eleccin del mtodo o camino que llevar a obtener de la investigacin resultados vlidos que respondan a los objetivos inicialmente planteados. De esta decisin depender la forma de trabajo, la adquisicin de la informacin, los anlisis que se practiquen y por consiguiente el tipo de resultados que se obtengan; la seleccin del proceso de investigacin gua todo el proceso investigativo y con base en l se logra el objetivo de toda investigacin. Gmez (2006:121) seala que bajo la perspectiva cuantitativa, la recoleccin de datos es equivalente a medir.
De acuerdo con la definicin clsica del trmino, medir significa asignar nmeros a objetos y eventos de acuerdo a ciertas reglas. Muchas veces el concepto se hace observable a travs de
79

El mtodo de investigacin se puede entender como la forma de aproximarse al tema de investigacin, adems de que establece como se abordar el estudio del problema (Beltrn, 2005: 1-5).

153
referentes empricos asociados a l. Por ejemplo si deseamos medir la violencia (concepto) en cierto grupo de individuos, deberamos observar agresiones verbales y/o fsicas, como gritos, insultos, empujones, golpes de puo, etc. (los referentes empricos).

Los estudios de corte cuantitativo pretenden la explicacin de una realidad social vista desde una perspectiva externa y objetiva.
Su intencin es buscar la exactitud de mediciones o indicadores sociales con el fin de generalizar sus resultados a poblaciones o situaciones amplias. Trabajan fundamentalmente con el nmero, el dato cuantificable (Galeano, 2004:24).

Durante el proceso de cuantificacin numrica, el instrumento de medicin o de recoleccin de datos juega un papel central. Por lo que deben ser correctos, o que indiquen lo que interese medir con facilidad y eficiencia; al respecto Namakforoosh (2005:227), explica que un instrumento de medicin considera tres caractersticas principales:
Validez: se refiere al grado en que la prueba est midiendo lo que en realidad se desea medir. Confiabilidad: se refiere a la exactitud y a la precisin de los procedimientos de medicin. Factibilidad: se refiere a los factores que determinan la posibilidad de realizacin, que son tales como: factores econmicos, conveniencia y el grado en que los instrumentos de medicin sean interpretables.

Por su parte Gmez (2006:122) define que un instrumento de medicin adecuado:

Es aquel que registra datos observables que representan verdaderamente los conceptos o las variables que el investigador tiene en mente, en trminos cuantitativos, se captura verdaderamente la realidad que se desea capturar, aunque no hay medicin perfecta, el resultado se acerca todo lo posible a la representacin del concepto que el investigador tiene en mente.

Todo instrumento de medicin cuantitativo sugiere Gmez (2006:124-125) sigue el siguiente procedimiento:
a) Listar las variables que se pretenden medir u observar. b) Revisar su definicin conceptual y comprender su significado. c) Revisar las definiciones operacionales de las variables, es decir como se mide cada variable. d) Si se utiliza un instrumento de medicin ya desarrollado, procurar que exista confiabilidad y validez ya probada, debe adaptarse el instrumento al contexto de investigacin. e) Indicar el nivel de medicin de cada referente y, por ende, el de las variables. f) Indicar como se habrn de codificar (asignar un smbolo numrico) los datos en cada tem y variable. g) Aplicar una prueba piloto del instrumento de medicin. h) Modificar, ajustar y mejorar el instrumento de medicin despus de la prueba piloto.

Dentro de cada instrumento concreto seala Sabino (1992:108-109), pueden distinguirse dos aspectos diferentes: forma y contenido:
La forma del instrumento se refiere al tipo de aproximacin que establecemos con lo emprico, a las tcnicas que utilizamos para esta tarea; El contenido queda expresado en la especificacin de los datos que necesitamos conseguir; se concreta, por lo tanto, en una serie de tems que no son otra cosa que los mismos indicadores

154
que permiten medir las variables, pero que asumen ahora la forma de preguntas, puntos a observar, elementos a registrar, etc.

De este modo, el instrumento sintetiza en s toda la labor previa de investigacin: resume los aportes del marco terico al seleccionar datos que corresponden a los indicadores y, por lo tanto, a las variables o conceptos utilizados; pero tambin expresa todo lo que tiene de especficamente emprico nuestro objeto de estudio pues sintetiza, a travs de las tcnicas de recoleccin que emplea, el diseo concreto escogido para el trabajo. En cuanto a las caractersticas, proceso y bondades que identifican al enfoque cuantitativo Hernndez, et al (2010:3) sealan las siguientes (Tabla 4.1): Tabla 4.1 Caractersticas, proceso y bondades del enfoque cuantitativo Caractersticas Proceso Bondades
Mide fenmenos Utiliza estadstica Prueba hiptesis Hace anlisis causaefecto Secuencial Deductivo Probatorio Analiza la realidad objetiva Generaliza resultados Control sobre fenmenos Precisin Rplica

Prediccin Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de Hernndez Sampieri 2010:3

La Tabla anterior muestra las caractersticas, procesos y bondades del enfoque cuantitativo, puntualizan los autores que es secuencial y probatorio ya que cada etapa precede a la siguiente, por lo que no se pueden eludir pasos, su caracterstica principal es que es riguroso aunque se puede redefinir alguna fase, al medir los fenmenos y probar hiptesis se precisan deducciones de causa-efecto, de tal forma que al analizar la realidad en caso de haber falta de congruencia se vuelven a analizar los resultados. Thomas, Nelson y Silverman (2005:346), detallan algunas caractersticas contrastantes bsicas entre la investigacin cualitativa y la cuantitativa, las cuales se observan en la Tabla 4.2. Tabla 4.2 Caractersticas contrastantes de la Investigacin Cualitativa y Cualitativa
Componente de Investigacin Hiptesis Muestra Control Reunin de datos Diseo Cualitativa Inductiva Resolutiva, pequea Natural, mundo real La investigacin es instrumento primario Flexible, puede cambiarse Cuantitativa Deductiva Aleatoria, grande Laboratorio Instrumentacin objetiva Se determina anticipadamente

Fuente: Thomas, Nelson y Silverman (2005:346).

Realizar una investigacin desde el enfoque cuantitativo juega un papel importante; ya que esta pretende acortar la informacin facilitando al investigador la recopilacin de datos y con esto encontrar la resolucin de su problema.

155 4.3.2 Enfoque cualitativo Los autores Blasco y Prez (2007:25), sealan que la investigacin cualitativa estudia la realidad en su contexto natural y cmo sucede, sacando e interpretando fenmenos de acuerdo con las personas implicadas.
Utiliza variedad de instrumentos para recoger informacin como las entrevistas, imgenes, observaciones, historias de vida, en los que se describen las rutinas y las situaciones problemticas, as como los significados en la vida de los participantes.

Por otra parte, Taylor y Bogdan (1987), citados por Blasco y Prez (2007:25-27) al referirse a la metodologa cualitativa como un modo de encarar el mundo emprico, sealan que en su ms amplio sentido es la investigacin que produce datos descriptivos: las palabras de las personas, habladas o escritas y la conducta observable. Desde el punto de vista de estos autores, el modelo de investigacin cualitativa se puede distinguir por las siguientes caractersticas:
La investigacin cualitativa es inductiva. Los investigadores desarrollan conceptos y comprensiones partiendo de pautas de los datos y no recogiendo datos para evaluar modelos, hiptesis o teoras preconcebidos. Los investigadores siguen un diseo de investigacin flexible, comenzando sus estudios con interrogantes vagamente formuladas. En la metodologa cualitativa el investigador ve al escenario y a las personas en una perspectiva holstica; las personas, los escenarios o los grupos no son reducidos a variables, sino considerados como un todo. Se estudia a las personas en el contexto de su pasado y las situaciones actuales en que se encuentran. Los investigadores cualitativos son sensibles a los efectos que ellos mismos han creado sobre las personas que son objeto de su estudio. El investigador interacta con los informantes de un modo natural y no intrusivo. Los investigadores cualitativos tratan de comprender a las personas dentro del marco de referencia de ellas mismas. Desde un punto de vista fenomenolgico y para la investigacin cualitativa es esencial experimentar la realidad tal como otros la perciben. Siendo de esta manera que el investigador cualitativo se identifica con las personas que estudia para poder comprender cmo ven las cosas. El investigador cualitativo aparta sus propias creencias, perspectivas y predisposiciones . El investigador ve las cosas como si ellas estuvieran ocurriendo por primera vez. Nada da por sobrentendido, todo es un tema de investigacin. Para el investigador cualitativo todas las perspectivas son valiosas. No busca la verdad o la moralidad, sino una comprensin detallada de las perspectivas de otras personas. A todas las ve como a iguales. Los mtodos cualitativos son humanistas. Al estudiar a las personas cualitativamente, llegamos a conocerlas en lo personal y a experimentar lo que ellas sienten en sus luchas cotidianas en la sociedad o en las organizaciones. Aprendemos sobre conceptos tales como belleza, dolor, fe, sufrimiento, frustracin y amor, cuya esencia se pierde en otros enfoques investigativos. El investigador cualitativo da nfasis a la validez en su investigacin. Los mtodos cualitativos nos permiten permanecer prximos al mundo emprico. Estn destinados a asegurar un estrecho margen entre los datos y lo que la gente realmente dice y hace. Observando a las personas en su vida cotidiana, escuchndolas hablar sobre lo que tienen en mente y viendo los documentos que producen, el investigador cualitativo obtiene un conocimiento directo de la vida social, no filtrado por conceptos, definiciones operacionales y escalas clasificatorias. Para el investigador cualitativo, todos los escenarios y personas son dignos de estudio . Ningn aspecto de la vida social es demasiado trivial como para no ser estudiado.

156
La investigacin cualitativa es un arte. Los investigadores cualitativos son flexibles en cuanto al mtodo en que intentan conducir sus estudios, es un artfice. El cientfico social cualitativo es alentado a crear su propio mtodo. Se siguen lineamientos orientadores, pero no reglas. Los mtodos sirven al investigador; nunca es el investigador esclavo de un procedimiento o tcnica.

En referencia a lo anterior Hernndez et al, (2010:3) identifican el enfoque cualitativo en cuanto a las caractersticas, proceso y bondades (Tabla 4.3) de la siguiente manera: Tabla 4.3 Caractersticas, proceso y bondades del enfoque cualitativo Caractersticas Proceso Bondades
Explora los fenmenos en profundidad Se conduce bsicamente en ambientes naturales Los significados se extraen de los datos Inductivo Recurrente Profundidad de significados Amplitud

Analiza mltiples Riqueza realidades interpretativa subjetivas No se fundamenta en la No tiene Contextualiza el estadstica secuencia lineal fenmeno Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de Hernndez et al, 2010:3

Thomas et al, (2005:346), hacen un anlisis comparativo de concepciones y crticas a la metodologa cualitativa encontrando una nueva versin de esta metodologa, sealando lo siguiente:
1. Usa palabras ms que nmeros. 2. La preferencia por informacin que sucede de manera natural por observacin y por entrevistas no estructuradas. 3. La preferencia por los smbolos, ms que por los comportamientos o sea intentar, registrar el mundo desde el punto de vista de la gente que esta siendo estudiada. 4. El rechazo de las ciencias naturales como modelo, es relativo, porque hay diferentes clases de ciencias naturales, desde la botnica hasta la fsica terica. 5. La preferencia por investigacin inductiva generadora de hiptesis ms que por aquella que se orienta a la prueba de hiptesis, y ese tambin es relativo reconociendo que deben de ser verificadas, si no se limitaran a meras especulaciones.

En un sentido ms amplio, Creswell (1998:7-8), identifica cinco tradiciones metodolgicas en la investigacin cualitativa: etnografa, biografa o historia de vida, teora fundamentada, fenomenologa y estudio de caso.
Las biografas o historias de vida son estudios intensivos de trayectorias vitales. Resaltar las experiencias vitales de los individuos en su accin dentro de una sociedad determinada muestra las relaciones entre esas vivencias personales y los marcos institucionales de una sociedad, as como la interaccin que se produce entre individuos y colectividad (Ruiz C., 2006:36). El investigador indaga en la vida de un individuo, a menudo la recoleccin de datos sobre todo a travs de entrevistas y documentos de diversos tipos (por ejemplo, diarios, historias familiares, artculos de prensa). El anlisis toma la forma de historias, epifanas, y el contenido histrico para obtener una imagen vvida de la vida de la persona en cuestin (Creswell, 1998:49-51). Un estudio fenomenolgico describe el significado de las experiencias vividas por una persona o grupo de personas acerca de un concepto o fenmeno (Creswell, 1998:51).La investigacin fenomenolgica enfatiza los aspectos individuales y subjetivos de la experiencia: La fenomenologa

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es el estudio sistemtico de la subjetividad. (Tesch, 1990: 48). La tarea del fenomenlogo de acuerdo a Bez y Prez de Tudela (2007:309-310) es descubrir y describir las esencias (lo subjetivo) y las relaciones esenciales que se dan en las realidades que se investiga, es la perfeccin en el mirar, es decir, abordar los fenmenos con una disposicin desperjuiciada, lo que har posible que capte las realidades lo que tienen de propias, sin aadidos personales. Teora Fundamentada (en ingls grounded theory), es un estilo de investigacin cualitativa que se refiere a la construccin de teora basada en los datos empricos que la sustentan, siguiendo un procedimiento de anlisis inductivo (Kornblit, 2007: 47). Creswell (1998:34), menciona que los autores de este estilo deben mencionar desde un principio que su propsito es generar una teora utilizando un enfoque orientado; el procedimiento a utilizar debe ser ampliamente discutido y sistematizado; al abordar un tema delicado el lenguaje y redaccin del articulo debe ser cientfico y objetivo y al mismo tiempo presentar un modelo visual y codificado de la teora. Etnografa en un sentido amplio, es aquella disciplina que abarca diferentes ciencias particulares, naturales y sociales, que tiene el ser humano como objeto de estudio. Por un lado, incluye la antropologa fsica, la paleontologa y la arqueologa. Por otro, la antropologa social y cultural, la etnologa, la lingstica descriptiva y ciertos aspectos de la vida social (Pujadas, Comas y Roca (2010:17). En los estudios etnogrficos opina Creswell (1998: 35), el autor utiliza la descripcin y un alto nivel de detalle, cuenta esta historia de manera informal, como un narrador de historias, explora temas culturales de las funciones y el comportamiento de la comisin, describe la vida cotidiana de las personas, el formato general es el anlisis descriptivo, y la interpretacin., el artculo concluye con una pregunta. Los estudios de caso resultan particularmente tiles cuando se requiere comprender algn problema especfico o situacin en gran detalle y cuando se pueden identificar casos ricos en informacin; al elegir un determinado caso es porque se tiene la finalidad de evaluar diferencias individuales o variaciones nicas de un contexto de un programa a otro o de una experiencia de un programa a otro. Un caso puede ser una persona, un evento, un programa, un periodo de tiempo, un incidente crtico o una comunidad (Lpez de la Llave y Prez Llantada, 2005:113). De un estudio de caso se espera que abarque la complejidad de un caso particular () es el est udio de la particularidad y de la complejidad de un caso singular, para llegar a comprender su actividad en circunstancias importantes (Stake, 1998: 102).

En la Tabla 4.4, Creswell detalla en sntesis la comparacin de las cinco tradiciones explicadas con anterioridad y que refieren la dimensin, enfoque, origen, recopilacin y anlisis de datos y la forma de describir la informacin. Como se puede observar, existe una amplia variedad de mtodos y tcnicas para realizar la investigacin cualitativa, todas ellas tienen en comn el investigar desde el punto de vista participativo, con las personas, y establecer nuevas perspectivas en torno a las relaciones entre el investigado y el investigador. La utilizacin de este enfoque nos provee de medios para explorar situaciones complejas y caticas de la vida real, y nos aporta variadas opciones metodolgicas sobre cmo acercarse a tal mbito de acuerdo con el problema y los objetivos del estudio a largo o a corto plazo. La tradicin metodolgica elegida para esta investigacin ser el estudio de caso, tema sobre el cual abundaremos ms adelante.

158 Tabla 4.4 Dimensiones comparadas de las cinco tradiciones de investigacin cualitativa
Dimensin Historia de vida Enfoque Origen de la disciplina Recopilacin de datos
Principalmente entrevistas y documentos

Anlisis de datos
Historias, celebraciones religiosas y culturales, contenido histrico. Afirmaciones, acepciones, temas de significado, descripcin general de la experiencia Codificacin abierta, Codificacin axial, Codificacin selectiva, Matriz condicional. Descripcin, Anlisis, Interpretacin

Forma narrativa
Descripcin detallada de la vida de una persona Descripcin de la esencia de la experiencia Teora y modelo Terico.

Analiza la vida Antropologa, de una persona literatura, historia, psicologa, sociologa Filosofa, sociologa, psicologa

Fenomenologa Comprensin de

Teora fundamentada Etnografa

la esencia de las experiencias de un fenmeno Desarrollo de una teora fundamentada en datos de campo Descripcin e interpretacin de un grupo cultural o social

Entrevistas largas con hasta diez personas.

Sociologa

Entrevistas con 20 o 30 personas para saturar las categoras y exponer en detalle una teora. Principalmente observaciones y entrevistas, con artefactos adicionales durante un tiempo prolongado en el campo (por ejemplo entre seis meses y un ao). Mltiples fuentes, documentos, archivos, entrevistas, observaciones, artefactos fsicos.

Antropologa cultural, Sociologa

Descripcin del comportamiento cultural de un grupo o persona.

Estudio de caso

Desarrollo de un anlisis diseado de un caso o de mltiples casos

Ciencias polticas, Sociologa, evaluacin, estudios urbanos, otras ciencias sociales

Descripcin. Temas. Afirmaciones

Estudio detallado de un caso o casos.

Fuente: modificada a partir de Creswell (1998:65)

4.3.3 Enfoque mixto De la combinacin de ambos enfoques, surge la investigacin mixta, misma que incluye las mismas caractersticas de cada uno de ellos. Grinnell (1997), citado por Hernndez et al (2003:5) seala que los dos enfoques (cuantitativo y cualitativo) utilizan cinco fases similares y relacionadas entre s:
a) Llevan a cabo observacin y evaluacin de fenmenos. b) Establecen suposiciones o ideas como consecuencia de la observacin y evaluacin realizadas. c) Prueban y demuestran el grado en que las suposiciones ideas tienen fundamento. d) Revisan tales suposiciones ideas sobre la base de las pruebas o del anlisis. e) Proponen nuevas observaciones y evaluaciones para esclarecer, modificar, cimentar y/o fundamentar las suposiciones ideas; o incluso para generar otras.

Tabla 4.5 Enfoques de la investigacin cientfica

CUALITATIVA O INDUCTIVA Inmersin inicial en el campo Interpretacin contextual Flexibilidad CUANTITATIVA O DEDUCTIVA Encuestas MIXTA O COMBINACION Incluye las caractersticas de los enfoques cualitativo y cuantitativo.

Experimentacin

Patrones (relaciones entre variables) Preguntas Preguntas e hiptesis Recoleccin de datos Recoleccin de datos Fuente: a partir de Hernndez, et al, (2006:3-24).

159 La Tabla 4.5 permite analizar las cualidades de ambos enfoques de investigacin, cualidades que resultan valiosas y que han realizado aportaciones notables al avance de la ciencia, comparativamente hablando ninguno es mejor que el otro, la combinacin de ambos nos permite obtener mejores resultados en la investigacin, por una parte la investigacin cuantitativa nos da la posibilidad de generalizar resultados y nos otorga control, rplica y comparacin del fenmenos de estudio con otros estudios similares; la investigacin cualitativa proporciona profundidad en la informacin, dispersin, riqueza interpretativa, contextualizacin, detalles, indagacin fresca, natural, holstica, flexible y experiencias nicas por su cercana con el entorno. El proceso deductivo no es suficiente por s mismo para explicar el conocimiento. Es til principalmente para la lgica y las matemticas, donde los conocimientos de las ciencias pueden aceptarse como verdaderos por definicin. Algo similar ocurre con la induccin, que solamente puede utilizarse cuando a partir de la validez del enunciado particular se puede demostrar el valor de verdad del enunciado general. La combinacin de ambos mtodos significa la aplicacin de la deduccin en la elaboracin de hiptesis, y la aplicacin de la induccin en los hallazgos. Induccin y deduccin tienen mayor objetividad cuando son consideradas como probabilsticas. Considerando las caractersticas de ambos enfoques, por una parte el enfoque cuantitativo al utilizar la recoleccin y el anlisis de datos para contestar preguntas de investigacin y probar hiptesis establecidas previamente y al confiar en la medicin numrica, el conteo y la estadstica para establecer con exactitud patrones de comportamiento en una poblacin, y por otra parte, el enfoque cualitativo, al utilizarse primero en descubrir y refinar preguntas de investigacin y al basarse en mtodos de recoleccin de datos sin medicin numrica, como las descripciones y las observaciones y por su flexibilidad se mueve entre los eventos y su interpretacin, entre las respuestas y el desarrollo de la teora. Para desarrollar el presente trabajo se utiliz el enfoque mixto, en virtud de que ambos se entremezclan en la mayora de sus etapas, por lo que es conveniente combinarlos para obtener informacin que permita triangularla. Esta triangulacin aparece como alternativa en esta investigacin a fin de tener la posibilidad de encontrar diferentes caminos para conducirlo a una comprensin e interpretacin lo ms amplia del fenmeno en estudio. Concluyendo, el enfoque mixto es un proceso que recolecta, analiza y vincula datos cuantitativos y cualitativos en un mismo estudio o una serie de investigaciones para responder a un planteamiento. En esta investigacin el enfoque cuantitativo se aplica al determinar resultados numricos utilizando la tcnica de la encuesta y la tradicin de estudio de caso al explicar, describir y explorar informacin de un programa especfico de poltica pblica, que es nico y particular en su gnero y que resulta de vital importancia para la sociedad, como lo analizaremos a continuacin. 4.3.4 Tradicin de estudio de caso Al elegir la tradicin estudio de caso para esta investigacin, en esta concepcin, se intenta realizar inferencias vlidas a partir del estudio detallado de acontecimientos que no se desarrollan en un laboratorio, sino en el contexto de la vida social e institucional. Este realismo supone la posibilidad de evaluar el conocimiento con medidas de fiabilidad y validez, algo que

160 no es tan evidente en el constructivismo y la teora crtica, an as, se espera que brinde un conocimiento cientfico. El estudio de caso es un mtodo de investigacin cualitativa y emprica orientada a la comprensin en profundidad de un objeto, hecho, proceso o acontecimiento en su contexto natural. Se utiliza tanto en investigaciones propias del paradigma interpretativo como del sociocrtico (Rovira, Codina, Marcos, y Palma, 2004:11). El objetivo primordial del estudio de caso es la particularizacin y no la generalizacin, se toma un caso particular y se llega a conocerlo bien, y no principalmente para ver en qu se diferencia de los otros, sino para ver que es, que hace. Se destaca de la unicidad, y esto implica el conocimiento de los otros casos de los que el caso en cuestin se diferencia, pero la finalidad primera es la comprensin de ste ltimo. (Stake, 2007:47). Guzmayn (2004:140) cita la definicin de estudio de caso que presenta Walker (1983:45): es el examen de un ejemplo en accin. El estudio de unos incidentes y hechos especficos y la recoleccin selectiva de informacin de carcter biogrfico, de personalidad, intenciones y valores, permite al que lo realiza captar y reflejar los elementos de una situacin que le dan significado. Por su parte Yin (2009:18) propone una definicin de estudio de caso ms tcnica donde identifica algunos de los aspectos ms problemticos de esta metodologa y las posibles soluciones. Por ejemplo, no todas las variables significativas tendrn una correspondencia con un conjunto de datos o que las fronteras entre el fenmeno investigado y su contexto no siempre son evidentes. En la definicin, Yin elabora sus principales propuestas sobre como disear un estudio de caso: utilizar mltiples fuente de los datos, aplicar la triangulacin o utilizar proposiciones o hiptesis tericas para guiar la recoleccin y el anlisis de datos. De acuerdo a Yin (2009:21) se reconocen tres tipos de estudios de caso en funcin de su objetivo: explicativos, descriptivos y exploratorios.
Los estudios explicativos tienen el objetivo de establecer relaciones de causa y efecto; Los estudios descriptivos estn centrados en relatar las caractersticas definitorias del caso investigado; Los estudios exploratorios se producen en reas del conocimiento con pocos conocimientos cientficos, en las cuales no se dispone de una teora consolidada donde apoyar el diseo de la investigacin.

El objetivo principal de un estudio de caso segn Merriam (1988:173) citado por Rovira, et al (2004:20) seala que:
Es el conocimiento en profundidad de un fenmeno concreto y no la obtencin de resultados sobre el caso general que el fenmeno seleccionado pueda representar; reconoce Merrian que el estudio de caso es un mtodo muy limitado y sugiere que una posible solucin a este problema es utilizar procedimientos estndar de muestreo, tanto en el interior del caso como en la seleccin de varios casos para estudiar el mismo fenmeno. Los autores citan adems a Stake (1978) cuando indica que ser la mejor metodologa si la investigacin va dirigida a la comprensin de fenmenos complejos para incrementar la conviccin sobre los conocimientos del objeto o proceso investigado.

161 Por otra parte Hernndez et al (2003:330-333) sealan que el estudio de caso no es una eleccin de mtodo, sino del objeto de la muestra que se va a estudiar, es la unidad bsica de la investigacin y puede tratarse de una persona, una pareja, una familia, un objeto, un sistema, una organizacin, una comunidad, un municipio, un departamento o estado, una nacin, etctera. Agregan los autores citando a Stake (2000) que se identifican tres diferentes tipos de estudio de caso: intrnsecos, instrumentales y colectivos:
Intrnsecos. Su propsito no es construir una teora, sino que el mismo caso resulte de inters. Instrumentales. Se examinan para proveer de insumos de conocimiento a algn tema o problema de investigacin, refinar una teora o aprender a trabajar con otros casos similares. Colectivos. Sirven para ir construyendo un cuerpo terico (sumando hallazgos, encontrando elementos comunes y diferencias, y acumulando informacin).

Los principales pasos en este tipo de muestras se enuncian en la figura 4.2: Figura 4.2 Pasos a seguir en Mtodos de Estudio de Casos
Analice el caso de manera inicial: descripcin inicial

Formule su planteamiento del problema con el caso (objetivos, preguntas de estudio, justificacin y explicacin de motivos por los que elige el caso.

Elabore un primer inventario del tipo de informacin que desea recopilar

Obtenga la informacin inicial

Prepare el estudio de caso: describa contexto y antecedentes, informacin completa que requiere el caso, tipo de datos que necesita y mtodos para obtenerlos Presente el reporte con recomendaciones y una justificacin de stas

Analice la informacin

Fuente: Hernndez, et al (2003:333).

Al respecto, Yin (2009:34) escribe que un estudio de caso cumple la misma funcin que un experimento en las ciencias fsicas, o una encuesta en las ciencias sociales donde la generalizacin de los resultados es analtica y se contrastan los resultados empricos obtenidos con las predicciones de la teora que sirve de base al estudio. La seleccin del caso a estudiar deber estar determinada por este objetivo.
Considera Yin que la validez externa de un estudio de caso tendr que valorarse en funcin de la generalizacin analtica de los resultados obtenidos sobre la teora que sirve de base al estudio, y no en relacin a la generalizacin estadstica sobre una poblacin cuyos casos suponen en principio una muestra representativa y propone que las investigaciones de estudios de caso desarrollen la base terica necesaria para explicar los fenmenos investigados y determinar las condiciones de generalizacin o transferibilidad de los resultados obtenidos, condiciones que se tienen que hacer explicitas en el informe final de la investigacin.

162 Coincidiendo con Yin, Merrian (1988:58-59) citado por Gutirrez (2006:21) afirma que el papel que juegue la teora en un estudio de caso es el mismo que se producira en un experimento de fsica para contrastar una teora y sugiere algunas prcticas para aumentar la validez externa de los estudios de caso:
Proporcionar una rica y detallada descripcin del caso, de manera que facilite el juicio para evaluar si los resultados son transferibles a otras situaciones. Establecer hasta qu punto los casos estudiados son casos tpicos de una categora general de forma que facilite la comparacin con otras situaciones similares. Realizando estudios de caso mltiples.

Otro factor importante para determinar la validez externa en los estudios de caso es el rol que juegue la teora en este tipo de investigaciones, por lo que es importante un planteamiento terico inicial, son necesarias las presuposiciones, hiptesis o proposiciones tericas para iniciar la investigacin (Rovira et al, 2004:23),
de all que hay que tener muy claro el marco terico, por muy precario o provisional que sea, puesto que el diseo de la investigacin y la forma de interpretar los resultados dependen de esta base terica inicial. El papel de la teora en los estudios de caso, depende del nivel de desarrollo de los conocimientos del rea del conocimiento o disciplina a investigar.

Complementando lo sealado en el prrafo anterior Merrian (1988:58) citado por Rovira et al (2004:23) atribuye al estudio de caso la funcin de contrastar, clarificar, redefinir, ampliar o crear una teora, coincidiendo con Reigeluth y Frick (1999:) que aduce: el papel que juegue la teora en estudios de caso es para mejorar una teora existente o para desarrollar una nueva teora. De acuerdo con Stake (2006), Hammersley (2003) y Blatter (2008) citados por Hernndez, et al (2010)80 es complejo y problemtico intentar asociar el estudio de caso con una forma especfica de investigacin, debido a que se ha utilizado tanto en el enfoque experimental como en otras aproximaciones cuantitativas y en la investigacin cualitativa.
Para resolver el asunto, utilizan el criterio de que el estudio de caso no est definido por un mtodo especfico, sino por su objeto de anlisis. Entre ms concreto y nico sea ste, y constituya un sistema propio, con mayor razn podemos denominarlo estudio de caso.

Yin, (2009:15) destaca la gran importancia del uso del estudio de caso como un mtodo articulador del dato y la teora, ya que a travs de este se puede intentar crear una serie de hiptesis que en otros contextos concretos deben verificarse, lo cual permite establecer un planteamiento maduro tericamente, al mismo tiempo que adecuado en cuanto a los datos empricos correspondientes. Yin (2009:9), seala que los elementos que debe contener un estudio de caso son:
a) Preguntas de estudio. Las preguntas qu, quin, dnde, cmo y porqu, usadas apropiadamente facilitan el trabajo de investigacin. b) Proposiciones. Orientan donde mirar y enfocar la atencin para obtener una evidencia relevante. c) Unidad de anlisis. Puede ser algn evento o entidad que se est investigando.
80

Informacin obtenida de CD anexo al libro: Metodologa de la Investigacin de Hernndez et al, 2010, Cap. 4 p.2.

163
d) Unin de datos a proposiciones. Son los pasos necesarios para el anlisis de datos. e) Criterios para interpretar hallazgos. Son las diferentes formas mediante las cuales se interpretan los datos encontrados en nuestra investigacin.

Tabla 4.6 Pruebas usadas en el estudio de caso

Pruebas Tcticas de caso de estudio Fase de investigacin al aplicar la tctica
Coleccin de datos

Validez de la construccin de la evidencia Validez interna

-Usos de las rutas mltiples

Validez externa Fiabilidad

-Establecer cadena de evidencia. -Tener fuentes de informacin clave del reporte de estudio de caso. -Hacer patrones de diseo. -Construir explicaciones. -Anlisis de series de tiempo. -Usar copias lgicas en estudios de casos mltiples -Usar protocolos de estudios de caso

Coleccin de datos Coleccin de datos Anlisis de datos Anlisis de datos Anlisis de datos Diseo de investigacin Diseo de investigacin

Fuente: Yin (2009:41)

En la Tabla 4.6 se puede observar de acuerdo a Yin, las cuatro pruebas usadas y las tcticas de estudio de caso recomendadas por este ltimo autor, as como una referencia a la fase de investigacin cuando la tctica es usada. Prez Serrano , (2000:224) citando a Martnez Snchez y otros, (1995:18), nos muestra que las caractersticas del estudio de casos se pueden sintetizar en las siguientes:
El caso supone un ejemplo particular, como unidad individual, ya sea como un individuo, una organizacin, un programa, un fenmeno o acontecimiento, etc., debe estar delimitado en un contexto temporal y geogrfico, con integridad fenomenolgica, donde se muestra la estabilidad interna y situado en un marco terico determinado. Exige un examen holstico intensivo y sistemtico, requiere de un exhaustivo estudio y anlisis para llegar a una comprensin global y profunda. Necesita de la obtencin de informacin, desde mltiples perspectivas, la comprensin del caso ser ms precisa en la medida que las perspectivas de anlisis sean diversas. Implica la consideracin del contexto, resulta imprescindible considerar las variables que definen la situacin. Precisa de un carcter activo, donde la concepcin dinmica desde el anlisis de las interacciones que se producen en una situacin determinada cobra especial relevancia. Se constituye en estrategia encaminada a la toma de decisiones, la potencialidad de esta metodologa radica en su capacidad de generar descubrimientos para proponer iniciativas de accin.

Para el desarrollo de esta investigacin se eligi el enfoque mixto con el diseo de estudio de caso, no como un mtodo especfico, sino por su objeto de anlisis, pues se considera como el ms apropiado para relacionar los datos con la teora y porque ayudar a describir, analizar y explicar los resultados encontrados, contrastndolos con los aspectos tericos establecidos; lleva la intencin de abrir la posibilidad de confirmar, comparar, cambiar, modificar o ampliar el

164 conocimiento acerca de la gestin de un programa considerado poltica pblica y denominado Seguro Popular, se investiga y evala la prestacin de servicios mdicos a la poblacin, as como el tratamiento de los elementos respecto a la dimensin organizativa que le son propios. El mtodo de estudio de caso constituye una tradicin cualitativa que enfatiza la particularidad de un problema especfico, cuyos lmites delinean tambin su propio universo; como en el caso de la presente investigacin: Polticas Pblicas en Salud y su impacto en el Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa. Se identificaron instituciones pblicas ligadas al sistema (IMSS, ISSSTE y Seguro Popular) con el fin de entrevistar a sus funcionarios y observar el papel que las polticas pblicas en salud han reflejado en esa materia a ciudadanos y/o trabajadores; se efectuarn de acuerdo a los resultados, cuestionamientos a una cantidad muestra de usuarios con la finalidad de conocer su apreciacin en los servicios recibidos, si los han aprovechado y si ha influido la prestacin en reducir el gasto de bolsillo, etc. Como consecuencia de lo anterior, los resultados de esta investigacin tendrn un beneficio social, porque al proponer resultados evaluativos de polticas pblicas que tiendan a mejorar las condiciones de vida de la poblacin se estar dando un paso ms para lograr la eficiencia en los servicios de salud y por consiguiente se obtendrn beneficios para la colectividad. A partir de la elaboracin del proyecto de investigacin planteado en los cursos de Seminario de Tesis del Doctorado en Estudios Fiscales y de acuerdo a la problemtica de estudio y con el apoyo del Director de Tesis y Co-tutores adscritos para la realizacin de este trabajo de investigacin y tomando como gua a Grande y Abascal (2009:27), la realizacin de la presente investigacin se desarrollar en seis etapas, cada una de ellas interrelacionadas entre s de la siguiente manera (Tabla 4.7): Primera Etapa: Identificacin del objeto de estudio partiendo del contexto del derecho a la salud en el segundo captulo y del estudio y anlisis de las polticas pblicas en salud, un tercer captulo, con el fin de estructurar un marco terico que permitiera fundamentar la investigacin planteada. Para ello, ser necesario recurrir a fuentes bibliogrficas, digitales, revistas, tesis doctorales, diccionarios, etc., para indagar, consultar, recopilar, agrupar y organizar adecuadamente la informacin que se utilizara dentro de la misma. La investigacin tambin se centrar en el anlisis de diferentes polticas pblicas en salud en Mxico. En esta fase tambin se considerarn algunas reflexiones, anlisis y consideraciones obtenidas de la propia experiencia del investigador. Asimismo, se seleccionar una metodologa de investigacin que se considere vlida para aplicarla a diferentes investigaciones que poseen caractersticas similares a las que se quiere investigar Segunda Etapa: La obtencin de informacin es la etapa ms importante del proceso de la investigacin cientfica, ya que es el fundamento para la definicin, es la etapa ms importante del proceso de la investigacin, ya que es el fundamento para la definicin del problema, planteamiento y la comprobacin de las hiptesis, elaboracin del marco terico y del informe de resultados.

165 Tercera Etapa: Una vez obtenida, revisada, analizada e interpretada la informacin que se seleccionar para la investigacin, se elaborar el posible instrumento para la recoleccin de la informacin a los afiliados y usuarios del seguro popular en Culiacn, Sinaloa, el cual se estructurar con los tems necesarios para recabar los datos esenciales para constatar los objetivos planteados de la investigacin. Para la elaboracin de dicho instrumento se revisarn varias investigaciones relacionadas con la evaluacin a los servicios de salud, las cuales conjuntamente con la operacionalizacin de las variables del estudio permitir realizar un primer instrumento, el cual ser sometido a un estudio por parte de expertos, para que se realicen las observaciones que ellos consideren pertinentes en pro de la investigacin, para luego aplicar una prueba piloto, y esta a su vez permita llegar a una versin definitiva de la encuesta. Tabla 4.7 Etapas de la presente investigacin Descripcin Actividad
Revisin del estado del arte (Investigaciones anteriores). Consulta de fuentes bibliogrficas y digitales Elaboracin de encuesta, valoracin y diseo final Aplicar la encuesta

Etapa

Actores
Investigador y Director de tesis Investigador

Definir el objeto de estudio y escoger una metodologa adecuada al mismo. Ubicar el objeto de 2. Acopio de estudio en el marco del informacin conocimiento desarrollado en el rea. Establecer criterios 3. Elaboracin de organizados de los instrumento de medicin datos que se necesitan para la investigacin. Acercarse a la realidad 4. Aplicacin del a travs de la instrumento recoleccin de datos. Agrupar resultados de 5. Anlisis de datos acuerdo con los resultados que permitan inferir la situacin real de la cuestin. Extraer resultados de 6. Redaccin de investigacin y conclusiones y ordenarlos en un todo elaboracin del informe coherente y comprensible. Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis. 1. Delimitacin del tema y problemtica de estudio

Investigador

Investigador

Aplicacin de paquete estadstico Dyane 4 a los datos obtenidos e inferir conclusiones Elaboracin y compaginacin del informe final

Investigador

Investigador

Cuarta Etapa: Una vez obtenida el formato de la encuesta definitiva se proceder a la aplicacin de la misma a los sujetos del estudio, lo cual deber tener una mxima representatividad y una fiabilidad para los datos que se obtengan en la investigacin. Despus del levantamiento de la encuesta, se proceder a analizar e interpretar la informacin que se obtenga del resultado de la aplicacin del instrumento por parte del investigador a toda la muestra seleccionada. Quinta Etapa: Se relacionar dicha informacin con los objetivos planteados en la investigacin para obtener respuestas a las incgnitas realizadas al principio del estudio. En general, esta fase corresponde

166 al estudio de los resultados obtenidos por medio de la tcnica de recoleccin de la informacin seleccionada por el investigador con relacin al enfoque metodolgico adoptado en la misma. Sexta Etapa: Redaccin del informe final: siguiendo las indicaciones de Acosta L. E. (1995: 67-75), la redaccin es la fase en la cual se sintetizan los resultados,
Es la otra parte importante del proceso, es necesario precisar los elementos que deben ser tomados en cuenta incluyendo aquellos que coadyuven al anlisis e interpretacin de los resultados, en este informe se pueden combinar diferentes elementos tales como: a) Descripcin de los objetivos de la investigacin; b) La metodologa empleada; c) Seleccin de material bibliogrfico de soporte; d) Los resultados importantes del trabajo, analizados y comentados; e) Tablas estadsticas, graficas, ilustraciones, fotografas que complementen y enriquezcan el informe.

Posteriormente, se proceder a la elaboracin de conclusiones, las cuales pueden ser punto de partida para futuras investigaciones que guarden relacin con el tema. En esta fase se han propuesto posibles lneas futuras de investigacin para vincular a los estudiantes del Doctorado en Estudios Fiscales y otros posgrados con los diferentes temas de investigacin. El objetivo de la persona que investiga es llegar a tomar decisiones y ofrecer una teora que le permita generalizar y resolver en la misma forma problemas semejantes en el futuro. Segn su alcance temporal, el presente estudio sobre las Polticas Pblicas en Salud en Mxico, se presenta como una investigacin concluyente descriptiva, tipo cross-section (seccin cruzada) o estudio de momento dado del tiempo, en virtud de que se desarrolla con datos obtenidos en un nico instante de tiempo, un momento dado ya que estudia un aspecto de desarrollo de los sujetos. Otra razn por las que este trabajo se encuentra igualmente enmarcado dentro de la investigacin descriptiva, es porque busca presentar realidades acerca de los hechos que se estn suscitando alrededor de la percepcin de los usuarios de los servicios de salud y la propuesta de polticas pblicas as como el anlisis e interpretacin de las polticas aplicadas actualmente. 4.3.5 Tratamiento y anlisis de la informacin Gmez (2006:121), destaca que una vez que elaboramos el problema de investigacin, preguntas, hiptesis, diseo de investigacin cuantitativo, cualitativo o mixto elegido la siguiente etapa es la recoleccin de los datos pertinentes sobre variables, sucesos, contextos, comunidades u objetos involucrados en la investigacin. Recolectar los datos implica tres actividades estrechamente vinculadas entre si:
a). Seleccionar o desarrollar un instrumento o mtodo de recoleccin de datos, el cual debe ser vlido y confiable para poder aceptar resultados. b). Aplicar ese instrumento o mtodo para recolectar datos. c). Preparar los datos, observaciones, registros y mediciones realizadas para su anlisis.

De acuerdo a Muoz (1998:9) dependiendo del mtodo de investigacin que se aplica, las tesis de investigacin se clasifican en tres tipos: tesis de investigacin documental (terica), tesis de investigacin de campo (prctica) y tesis combinadas de investigacin documental y de campo.
Las tesis de investigacin documental son aquellas en cuya recopilacin de datos nicamente se utilizan documentos que aportan antecedentes sobre el tpico de estudio.

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Las tesis de investigacin de campo (prctica) son aquellas en las que la recopilacin se realiza enmarcada por el ambiente especfico en el que se presenta el fenmeno de estudio; Se utiliza un mtodo exclusivo y se disean herramientas para recabar informacin que slo se aplican en el medio en el que acta el fenmeno de estudio. Para la tabulacin y anlisis de la informacin obtenida, se utilizan mtodos y tcnicas estadsticos y matemticos que ayudan a obtener conclusiones formales, cientficamente comprobadas. Por otra parte las tesis combinadas de investigacin documental y de campo son aquellas que se inician con el anlisis terico del tpico dado (recopilando informacin documental) y, una vez estudiado ste, se realiza la comprobacin de su validez en el campo en que se presente el fenmeno, bajo el punto de vista pragmtico (recopilando la informacin de campo), este tipo de tesis tambin puede efectuarse partiendo del anlisis del fenmeno dentro de su medio, en la prctica, y una vez interpretado buscarse la validacin y la complementacin de sus resultados en la comparacin que se realiza contra la investigacin de carcter documental.

La presente tesis es una investigacin combinada documental y de campo, toda vez que los primeros tres captulos estn orientados al trabajo documental o marco terico del contexto de la investigacin, un cuarto captulo donde se detalla el diseo de la investigacin y un ltimo captulo que se refiere a los resultados contrastados con la informacin documental y con el trabajo de campo utilizando mtodos y tcnicas estadsticas y matemticas que ayudaron a obtener conclusiones formales, cientficamente comprobadas. Nuestro resultado bsico se fundamenta en la medicin utilizando un procedimiento estandarizado y aceptado por la comunidad cientfica, el fenmeno estudiado se observa y refiere en el mundo real. Alternadamente con la medicin los resultados fueron cotejados con las entrevistas a personas identificadas con el fenmeno de estudio al obtener de ellos sus puntos de vista como emociones, prioridades, experiencias, significados y otros aspectos subjetivos mediante preguntas abiertas. Dentro de un proceso de investigacin una de las acciones que se realizan es la recopilacin de datos, la cual es el acopio de informacin, actividad que incluye desde elaborar fichas bibliogrficas, seleccin de la poblacin, objeto, muestra, hasta la aplicacin de cuestionarios con el empleo de tcnicas de muestreo. En opinin de Rodrguez Peuelas (2008:11), en el acopio de datos de informacin es necesario observar, registrar de forma dialogada y/o esquemtica, entrevistar, acceder a distintas fuentes de informacin, reconstruir contenidos de las lecturas, retratar la realidad. Define Sabino (1992:108) que el acopio de informacin es un instrumento de recoleccin de datos es, en principio, cualquier recurso de que se vale el investigador para acercarse a los fenmenos y extraer de ellos informacin. Bajo esa perspectiva, el investigador debe acercarse con su trabajo a la realidad, con certeza y conciencia, descubriendo, analizando, valorando, ampliando y explicando una serie de hechos de manera ordenada y en forma sistemtica los elementos que constituyen la investigacin. 4.3.5.1 Fuentes de informacin Las fuentes de informacin son todos los documentos que de una forma u otra difunden los conocimientos propios de un rea, ya sea en administracin, educacin, salud, ciencias exactas,

168 etc. Al llevar a cabo la investigacin, todo investigador debe manejar fuente de informacin que sirva de base para desarrollar tanto el marco terico como el trabajo de campo. La fuente de informacin, es la persona, organizacin u objeto de los que se obtienen datos para ser analizados;
El dato es el valor de una variable o de una constante, proporciona informacin sobre una situacin y sirve de base para el anlisis estadstico; los datos pueden ser primarios o secundarios de acuerdo a la informacin de la que procedan (Santesmases, 2009:75).

Un dato primario sealan Grande y Abascal, (2009:60) es la que el investigador crea expresamente para un estudio concreto.
Esta informacin no existe en el momento en que se plantea la necesidad de utilizarla, por lo que se emplean diversas tcnicas para obtenerla tales como: la observacin o con mtodos experimentales o bien mediante encuestas, que posteriormente sern tratadas con las herramientas estadsticas adecuadas.

Al respecto Santesmases (2009:75) expresa, que los datos primarios son los ms idneos para que se puedan adaptar a los propsitos de la investigacin, sin embargo tienen un costo elevado, superior al de los secundarios.
Agrega adems que la encuesta es la obtencin de informacin por medio de la comunicacin ya que se efectan preguntas contenidas en un cuestionario sobre el objeto de la investigacin a la poblacin de inters o a una muestra de ella, a travs de entrevista personal, por correo, telfono, correo electrnico, pgina web, etc.

Los datos, segn su procedencia, define Sabino (1992:109-110) pueden subdividirse en dos grandes grupos: Datos primarios y datos secundarios.
Los datos primarios son aquellos que el investigador obtiene directamente de la realidad, recolectndolos con sus propios instrumentos. En otras palabras, son los que el investigador o sus auxiliares recogen por s mismos, en contacto con los hechos que se investigan. Los datos secundarios, por otra parte, son registros escritos que proceden tambin de un contacto con la prctica, pero que ya han sido recogidos y muchas veces procesados por otros investigadores. Los datos primarios y los secundarios no son dos clases esencialmente diferentes de informacin, sino partes de una misma secuencia: todo dato secundario ha sido primario en sus orgenes y todo dato primario, a partir del momento en que el investigador concluye su trabajo, se convierte en dato secundario para los dems.

Un dato secundario expresan Grande y Abascal (2009:60) se obtiene de una informacin que ya existe, puede haber sido creada en el pasado por los investigadores o puede haber sido generada por terceros ajenos a ellos.
En estos casos se habla, respectivamente de informacin secundaria interna o externa; esta informacin ahorra mucho tiempo y esfuerzos de todo tipo en la investigacin y su costo de obtencin es inferior al de la informacin primaria y muchas veces proporcionan al investigador la nica informacin que puede emplear para alcanzar sus objetivos.

Para que el investigador est en posibilidades de obtener los datos primarios y secundarios necesarios en el desarrollo de la investigacin, utiliza las denominadas tcnicas de investigacin, entre las cuales se pueden contar: la observacin, la entrevista y la encuesta entre otros, mismos que sern tratados en los siguientes prrafos.

169 Esta investigacin, se basar en mtodos de recoleccin de datos con medicin numrica, utilizando las descripciones y observaciones, se recurri a la historia para comprender y explicar los hechos y fenmenos del presente. Ser guiada por reas o temas significativos y se desarrollarn preguntas e hiptesis antes, durante o despus de la recoleccin y anlisis de la informacin, mismas que derivarn de las observaciones. La indagacin ser dinmica, se analizarn los hechos que se observen y se interpretarn y viceversa. Para recolectar datos se utilizarn tcnicas que no pretenden asociar las mediciones con nmeros sino explicarla, tales como la observacin, entrevistas abiertas, revisin de documentos, experiencias personales, etc. La recoleccin de datos ser influida por las experiencias y las prioridades de la investigacin ms que por un instrumento de medicin, los significados se extrajeron de los datos y se compararn con los oficiales para poder expresar cifras numricas que sirvan para efectos de anlisis de la informacin obtenida. 4.3.5.2 Tcnicas e instrumentos de investigacin Es de particular importancia otorgar y no olvidar el valor que tienen las tcnicas y los instrumentos que se emplearn en una investigacin. Muchas veces se inicia un trabajo sin identificar qu tipo de informacin se necesita o las fuentes en las cuales puede obtenerse; esto ocasiona prdidas de tiempo, e incluso, a veces, el inicio de una nueva investigacin. Por tal razn, se considera esencial definir las tcnicas a emplearse en la recoleccin de la informacin, al igual que las fuentes en las que puede adquirir tal informacin. Rojas Soriano, (1996-197) seala al referirse a las tcnicas e instrumentos para recopilar informacin como la de campo, lo siguiente:
Que el volumen y el tipo de informacin-cualitativa y cuantitativa- que se recaben en el trabajo de campo deben estar plenamente justificados por los objetivos e hiptesis de la investigacin, o de lo contrario se corre el riesgo de recopilar datos de poca o ninguna utilidad para efectuar un anlisis adecuado del problema.

En opinin de Rodrguez Peuelas, (2008:10) las tcnicas, son los medios empleados para recolectar informacin, entre las que destacan la observacin, cuestionario, entrevistas, encuestas. Efectuar una investigacin requiere, como ya se ha mencionado, de una seleccin adecuada del tema objeto del estudio, de un buen planteamiento de la problemtica a solucionar y de la definicin del mtodo cientfico que se utilizar para llevar a cabo dicha investigacin. Aunado a esto se requiere de tcnicas y herramientas que auxilien al investigador a la realizacin de su estudio. Las tcnicas son de hecho, recursos o procedimientos de los que se vale el investigador para acercarse a los hechos y acceder a su conocimiento y se apoyan en instrumentos para guardar la informacin tales como: el cuaderno de notas para el registro de observacin y hechos, el diario de campo, los mapas, la cmara fotogrfica, la grabadora, la filmadora, el software de apoyo; elementos estrictamente indispensables para registrar lo observado durante el proceso de investigacin.

170 La observacin La observacin es la accin de observar, de mirar detenidamente, en el sentido del investigador es la experiencia, es el proceso de mirar detenidamente, o sea, en sentido amplio, el experimento, el proceso de someter conductas de algunas cosas o condiciones manipuladas de acuerdo a ciertos principios para llevar a cabo la observacin.
Observacin significa tambin el conjunto de cosas observadas, el conjunto de datos y conjunto de fenmenos. En este sentido, que pudiramos llamar objetivo, observacin equivale a dato, a fenmeno, a hechos (Pardinas, 2005:89).

En opinin de Sabino (1992:111-113), la observacin es una tcnica antiqusima, cuyos primeros aportes sera imposible rastrear. A travs de sus sentidos, el hombre capta la realidad que lo rodea, que luego organiza intelectualmente y agrega: La observacin puede definirse, como el uso sistemtico de nuestros sentidos en la bsqueda de los datos que necesitamos para resolver un problema de investigacin.
La observacin es directa cuando el investigador forma parte activa del grupo observado y asume sus comportamientos; recibe el nombre de observacin participante. Cuando el observador no pertenece al grupo y slo se hace presente con el propsito de obtener la informacin (como en este caso), la observacin, recibe el nombre de no participante o simple.

En la investigacin social la observacin de fenmenos sociales, seala Pardinas, (2005:90) son las conductas humanas, conducta quiere decir una serie de acciones o de actos que perceptiblemente son vistos u observados en una entidad o grupos de entidades determinados.
Esas acciones o actos ocurren siguiendo una secuela que aparece repetida con las mismas caractersticas en otras entidades de esa clase; la informacin y la comunicacin ha elegido entre las conductas humanas aquellas que transmiten un mensaje de un individuo o grupo de individuos a otro individuo o grupo de individuos, en todos los casos, las observaciones, los datos, los fenmenos son las conductas que transmiten o reciben un mensaje.

En conclusin la observacin permite conocer la realidad mediante la percepcin directa de los objetos y fenmenos. La entrevista Las entrevistas y el entrevistar son elementos esenciales en la vida contempornea, es comunicacin primaria que contribuye a la construccin de la realidad, instrumento eficaz de de gran precisin en la medida que se fundamenta en la interrelacin humana.
Proporciona un excelente instrumento heurstico para combinar los enfoques prcticos, analticos e interpretativos implcitos en todo proceso de comunicar (Galindo, 1998:277).

Sabino, (1992:116) comenta que la entrevista, desde el punto de vista del mtodo es una forma especfica de interaccin social que tiene por objeto recolectar datos para una investigacin.
El investigador formula preguntas a las personas capaces de aportarle datos de inters, estableciendo un dilogo peculiar, asimtrico, donde una de las partes busca recoger informaciones y la otra es la fuente de esas informaciones. Por razones obvias slo se emplea, salvo raras excepciones, en las ciencias humanas. La ventaja esencial de la entrevista reside en que son los mismos actores sociales quienes proporcionan los datos relativos a sus conductas, opiniones, deseos, actitudes y expectativas, cosa que por su misma naturaleza es casi imposible de observar desde fuera. Nadie mejor que la

171
misma persona involucrada para hablarnos acerca de todo aquello que piensa y siente, de lo que ha experimentado o proyecta hacer.

Las preguntas del cuestionario pueden ser estructuradas o semi estructuradas, para sta investigacin se llevan a cabo stas ltimas para obtener informacin cualitativa. Las entrevistas semi-estructuradas, se basan en una gua de asuntos o preguntas y el entrevistador tiene la libertad de introducir preguntas adicionales para precisar conceptos u obtener mayor informacin sobre temas deseados (Hernndez et al, 2003:455). Una entrevista semiestructurada (no estructurada o no formalizada) es aqulla en que existe un margen ms o menos grande de libertad para formular las preguntas y las respuestas (Sabino 1992:18). La tcnica de la entrevista se utiliza en esta investigacin aplicando el enfoque cualitativo a los resultados de la investigacin. La encuesta La encuesta es un procedimiento que permite explorar cuestiones que hacen a la subjetividad y al mismo tiempo obtener esa informacin de un nmero considerable de personas, as por ejemplo:
Permite explorar la opinin publica y los valores vigentes de una sociedad, temas de significacin cientfica y de importancia en las sociedades democrticas (Grasso, 2006:13)

Al respecto, Mayntz et al., (1976:133) citados por Daz de Rada (2001:13), describen a la encuesta como la bsqueda sistemtica de informacin en la que el investigador pregunta a los investigados sobre los datos que desea obtener, y posteriormente rene estos datos individuales para obtener durante la evaluacin datos agregados. Para ello, el cuestionario de la encuesta debe contener una serie de preguntas o tems respecto a una o ms variables a medir. Gmez, (2006:127-128) refiere que bsicamente se consideran dos tipos de preguntas: cerradas y abiertas.
Las preguntas cerradas contienen categoras fijas de respuesta que han sido delimitadas, las respuestas incluyen dos posibilidades (dicotmicas) o incluir varias alternativas. Este tipo de preguntas permite facilitar previamente la codificacin (valores numricos) de las respuestas de los sujetos. Las preguntas abiertas no delimitan de antemano las alternativas de respuesta, se utiliza cuando no se tiene informacin sobre las posibles respuestas. Estas preguntas no permiten precodificar las respuestas, la codificacin se efecta despus que se tienen las respuestas.

Gmez, (2006:128-131) agrega que las preguntas del cuestionario de la encuesta deben contemplar ciertos requerimientos:
tienen que ser claras y comprensibles para quien responde; debe iniciar con preguntas fciles de contestar; no deben incomodar; deben referirse preferentemente a un solo aspecto; no deben inducir las respuestas; no hacer preguntas innecesarias; no pueden hacer referencia a instituciones o ideas respaldadas socialmente ni en evidencia comprobada; el lenguaje debe ser apropiado para las caractersticas de quien responde; de preferencia elaborar un cuestionario de instrucciones para el llenado;

172
elaborar una cartula de presentacin donde explique los propsitos del cuestionario; garantizar la confiabilidad y agradecer al que responde. Gmez adicionalmente seala las distintas formas en que puede administrarse o aplicarse un cuestionario: autoadministrado o respondido por los entrevistados; por entrevista personal (el entrevistador anota las respuestas); por entrevista telefnica; por correo postal o electrnico.

La tcnica de la encuesta se utiliza en este trabajo de investigacin aplicando el enfoque cuantitativo a los resultados de la investigacin, tambin es un cuestionario, pero la intencin del resultado es diferente. Esta investigacin pretende mediante la encuesta medir las actitudes de las personas entrevistadas; en este caso concreto: conocer la percepcin respecto a la calidad de la atencin mdica de los usuarios de consulta externa del Seguro Popular as como el trato y servicio que se les ofrece durante su estancia. Al respecto Krech, Fishbein y Ajzen, al ser citados por Snchez Moreno, Ramos y Marset (1994:92) definen la actitud como un sistema ms o menos duradero de valoraciones positivas o negativas, estados emotivos o tendencias a actuar en pro o en contra, con respecto a un objeto social o una predisposicin aprendida a responder de una manera consistente favorable o desfavorable respecto a un objeto dado. Los mtodos ms conocidos para medir por escalas las variables que constituyen actitudes son: el diferencial semntico, la escala de Guttman y el mtodo de escalamiento de Likert (Gmez, 2006: 131). Haciendo alusin a los mtodos de escalas, Buela y Sierra (1997:475) escriben que el diferencial semntico es una tcnica de evaluacin elaborada por Osgood y sus colaboradores en un intento por evaluar cuantitativa y sistemticamente la significacin semntica que posee un determinado concepto para una persona o grupo de personas. Namakforooch (2005:242) por su parte, al referirse a la escala de Guttman seala que fue concebida por Louis Guttman en 1940, para integrar la prueba emprica de unidimensionalidad como parte del proceso de elaboracin de escalas.
Estas escalas tambin conocidas como mtodo de escalograma o anlisis de escalograma son unidimensionales ( en una dimensin subyacente) y acumulativas, sta ltima implica que los tems se pueden ordenar por su grado de dificultad, y quien contest afirmativamente a tem (pregunta) difcil contestar siempre afirmativamente a un tem menos difcil y viceversa, por lo que ninguna de las personas tiene una respuesta negativa (desacuerdo) antes de una respuesta positiva (acuerdo) o no tiene una actitud positiva despus de una respuesta negativa, por tanto, la informacin de la posicin de la ltima respuesta positiva de una persona, permitir predecir todas sus respuestas a los tems..

Por ltimo y el ms usado de los mtodos, la escala de Likert es conceptuada por Santesmases (2009:514), como la medida de una variable que consiste en pedir al encuestado que exprese su agrado de acuerdo o desacuerdo con una serie de afirmaciones relativas a las actitudes que se evalan.
Como un ejemplo, normalmente se utilizan cinco categoras para expresar el grado de acuerdo 1) Completamente en desacuerdo; 2) Moderadamente en desacuerdo; 3) Indiferente; 4) Moderadamente de acuerdo; 5) Completamente de acuerdo. Se puede obtener una medida global sumando las respuestas individuales.

173 Al respecto Gmez, (2006:132-133) opina que en la escala de Likert a cada respuesta se le asigna un valor numrico, as el sujeto obtiene una puntuacin respecto a la afirmacin o negacin y al final su puntuacin total, se obtiene sumando las puntuaciones obtenidas en relacin con todas las afirmaciones o negaciones. En ste trabajo, la encuesta se efectu a la poblacin objeto de estudio, personas que han utilizado alguno de los consultorios o centros de salud de todos o cada uno de los hospitales de atencin del Seguro Popular en la Ciudad de Culiacn, en este caso la recoleccin de datos se realiz en los propios centros de las visitas al servicio. El proceso de la investigacin emprica se desarroll posterior a la elaboracin de los instrumentos de investigacin (cuestionarios) estructurados y de conformidad con las preguntas, objetivos e hiptesis. Para aportar evidencia emprica sobre los objetivos propuestos y contrastar las hiptesis expuestas en el Captulo I de esta investigacin, se aplic un cuestionario estructurado sobre los servicios que ofrece el Seguro Popular para lo cual se seleccion una muestra aleatoria mediante un procedimiento de muestreo estratificado; la seleccin de la muestra se realiz visitando los centros de atencin o clnicas donde se ofrecen los servicios en el Municipio de Culiacn. El material que se incluye en este trabajo es obtenido a travs de diversas actividades como la observacin, anlisis documental, anlisis fotogrfico, as como las entrevistas grabadas y por escrito a directivos de las diferentes instituciones ligadas al tema de investigacin y a los usuarios del seguro popular. Tales actividades se llevaron a cabo con la finalidad de observar el papel que ha desempeado el seguro popular al proporcionar los servicios de salud en la Ciudad de Culiacn, Sinaloa Como primer fase del proceso de aplicacin del instrumento de medicin se efectu una prueba piloto, el cual fue modificado, ajustado y mejorado, para estar en condiciones de aplicarlo. El cuestionario encuesta (Anexo 1) se dise para conocer la opinin de los usuarios del Seguro Popular en diferentes aspectos en forma directa y simple mediante un anlisis de tipo cuantitativo para poder determinar las conclusiones que se correspondan con los datos recogidos. La encuesta se desarroll por muestreo, donde se escogieron mediante procedimientos estadsticos una parte significativa de todo el universo, teniendo en cuenta el porcentaje de error calculado para el caso, de esta forma los hallazgos obtenidos a partir de la muestra pueden generalizarse a todo el universo con un margen de error conocido y limitado. Al utilizar el instrumento de medicin citado, se procur vincular conceptos abstractos con indicadores empricos, mediante clasificacin y/o cuantificacin, para reunir los requisitos de confiabilidad y validez; la confiabilidad se refiere al grado en que la aplicacin repetida de un instrumento de medicin al mismo sujeto u objeto, produce iguales resultados; la validez refiere al grado en que un instrumento de medicin mide realmente la(s) variable(s) que pretende medir. Todo problema de investigacin cientfica, an el ms abstracto, implica de algn modo una tarea de medicin de los conceptos que intervienen en el mismo, para ello se seleccion un

174 instrumento de medicin vlido y confiable de donde se obtuvieron las observaciones y mediciones de las variables que son de inters para nuestro estudio. Para la elaboracin de las preguntas se utiliz el mtodo de Likert que consiste en un conjunto de tems presentados en forma de afirmaciones o juicios ante los cuales se pide la reaccin de los sujetos. Es decir, se presenta cada afirmacin y se pide al sujeto que externe su reaccin eligiendo uno de los cinco puntos de la escala. A cada punto se le asigna un valor numrico. As, el sujeto obtiene una puntuacin respecto a la afirmacin y al final se obtiene su puntuacin total sumando las puntuaciones obtenidas en relacin a todas las afirmaciones. En toda investigacin se debe decidir en forma concreta, tanto el diseo a utilizar como la eleccin de la muestra, ambas acciones est ntimamente unidas puesto que dependiendo del diseo que utilice el investigador as ser la eleccin de los sujetos de estudio. Los elementos, personas, fenmenos, constituyen la muestra de la investigacin. Estos elementos forman parte de un grupo de conceptos bsicos que conviene clarificar y que deben ser definidos en cada investigacin. El proceso de conocimiento puede concebirse como una relacin, de singular complejidad, entre dos elementos, sujeto y objeto. Se entiende por sujeto a la persona (o equipo de personas) que adquiere o elabora el conocimiento. Por otra parte el conocimiento es siempre conocimiento de algo, en todos los casos, a aquello que es conocido se lo denomina objeto de conocimiento.
En el proceso de conocimiento es preciso que el sujeto se site frente al objeto como algo externo a l, colocado fuera de s, para que pueda examinarlo. Sujeto y objeto quedan as como dos trminos que sucesivamente se oponen y se compenetran, se separan y se acercan, en un movimiento que se inicia por la voluntad del investigador que desea el conocimiento y que en realidad contina repetidamente, porque el sujeto debe acercarse una y otra vez hacia lo que est estudiando si se propone adquirir un conocimiento cada vez ms profundo y completo sobre ello (Sabino, 1992:153-154).

En opinin de Rojas, (2004:1) existen hoy por hoy distintas maneras de investigar la realidad social: La manera tradicional de investigar cientficamente, es aquella en la cual una persona capacitada o grupo capacitado (sujeto de la investigacin), aborda un aspecto de la realidad (objeto de la investigacin), ya sea para comprobar experimentalmente una(s) hiptesis (investigacin experimental), o para describirla (investigacin descriptiva), o para explorarla (investigacin exploratoria).
Generalmente, en este tipo de investigacin, la comunidad en la que se hace la investigacin, o para cual se hace, no tiene ingerencia en el proceso, ni en los resultados; ella, solo puede llegar a conocer las conclusiones, sin quitar los valores que tiene.

En esta investigacin se trabaj intensamente para obtener la suficiente informacin documental e informacin primaria de una muestra de la poblacin para elaborar el conocimiento acerca del objeto de este trabajo, es decir: analizar y describir las polticas pblicas en salud implementadas en Mxico, determinar su alcance y conocer las opiniones y actitudes de la poblacin usuaria del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

175 Para ello, con esta investigacin nuestra accin se orienta y busca generar un cambio social, examinar y abordar la realidad no solo para conocerla, sino para transformarla y actuar con mayor reflexin sobre el contexto. La exploracin no solo fue ejecutada por quien escribe, sino tambin por la participacin de la comunidad involucrada en ella ya que la investigacin y la ciencia deben estar al servicio de la colectividad, ayudarle a resolver sus problemas y necesidades y ayudar a planificar su vida; no se trata de ofrecer lo mismo de antes, con la participacin de la comunidad, se investigar desde una nueva ptica y perspectiva en y con y para la comunidad. Todos seremos sujetos y objetos de esta investigacin, lo cual implica que la verdad - ciencia - teora se lograr en la accin participativa comunitaria. La presente investigacin supone un proceso modesto y sencillo al alcance de todos, pero a la vez lleva a la participacin procesal, a asumir crtica y estructuralmente la realidad, a la reflexin seria y profunda de sus causas y tendencias, a conclusiones cientficas, a estrategias concretas y realizables, a una planeacin, a una praxis en la que vaya interviniendo toda la comunidad, a una continua reflexin sobre la praxis para hacerla cada vez ms liberadora y transformadora de la realidad. El diccionario de la Real Academia Espaola (RAE)81 define la poblacin, en su representacin sociolgica, como conjunto de los individuos o cosas sometido a una evaluacin estadstica mediante muestreo. En cualquier investigacin, el primer problema que aparece, relacionado con este punto, es la frecuente imposibilidad de recoger datos de todos los sujetos o elementos que interesen a la misma. Latorre, Rincn y Arnal, (2003:78) expresan: tradicionalmente la poblacin es el conjunto de todos los individuos (objetos, personas, eventos, etc.) en los que se desea estudiar el fenmeno. stos deben reunir las caractersticas de lo que es objeto de estudio. El individuo, en esta acepcin, hace referencia a cada uno de los elementos de los que se obtiene la informacin. Los individuos pueden ser personas, objetos o acontecimientos. Por otra parte, es obvio que el investigador no trabaja con todos los elementos de la poblacin que estudia sino slo con una parte o fraccin de ella; a veces, porque es muy grande y no es fcil abarcarla en su totalidad. Por ello, se elige una muestra representativa y los datos obtenidos en ella se utilizan para realizar pronsticos en poblaciones futuras de las mismas caractersticas. Para el anlisis de datos de todo proyecto de investigacin, deben sintetizarse en muchos casos, el conjunto de sujetos con caractersticas semejantes que estn sometidos al estudio y que son agrupados con la denominacin de la muestra. En consecuencia la RAE,82 define la muestra, en su segunda acepcin, como parte o porcin extrada de un conjunto por mtodos que permiten considerarla como representativa de l.

81

Real Academia Espaola, informacin obtenida el 30 de abril de 2010 en la Internet, pagina web: http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=poblacion 82 Real Academia Espaola, informacin obtenida el 30 de abril de 2009 en la Internet, pagina web: http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=muestra

176 En el terreno epistemolgico, Jimnez (1983:237) destaca la condicin de representatividad que ha de tener la muestra:
Es una parte o subconjunto de una poblacin normalmente seleccionada de tal modo que ponga de manifiesto las propiedades de la poblacin. Su caracterstica ms importante es la representatividad, es decir, que sea una parte tpica de la poblacin en la o las caractersticas que son relevantes para la investigacin.

Sierra (1998:174), hace hincapi en la generalizacin de resultados: ...una parte representativa de un conjunto o poblacin debidamente elegida, que se somete a observacin cientfica en representacin del conjunto, con el propsito de obtener resultados vlidos, tambin para el universo total investigado. Por otra parte, Sabino (1992:90) seala que una muestra en el sentido ms amplio no es ms que eso:
una parte del todo que llamamos universo y que sirve para representarlo, lo que se busca al emplear una muestra es que, observando una porcin relativamente reducida de unidades se obtengan conclusiones semejantes a las que lograramos si estudisemos el universo total, si se cumple la condicin de reflejar en sus unidades lo que ocurre con el universo a eso le llamamos muestra representativa, sin embargo para saber con absoluta certeza que una muestra es representativa sera necesario investigar todo el universo y luego comparar ambos resultados, por lo anterior se recurre a utilizar procedimientos matemticos que son capaces de decirnos con que nivel de confianza trabajamos al escoger una muestra determinada.

Sabino (1992:91), explica que algunos autores especialistas en el tema dividen el muestreo en dos tipos:
Probabilstico y no probabilstico; los primeros tienen la caracterstica fundamental de que todo elemento del universo tiene una determinada probabilidad de integrar la muestra y esa probabilidad puede ser calculada matemticamente con precisin, con los segundos ocurre lo contrario ya que el investigador procede en cierta forma a ciegas, no tiene idea del error que puede estar introduciendo en sus apreciaciones.

El tipo de muestreo que se utiliz para la presente investigacin fue el probabilstico, debido a que las entrevistas se efectuaron con personas conocedoras de la problemtica sujeta a estudio, personas que se eligieron al azar. La poblacin en esta investigacin fue finita porque se enfoc especficamente a usuarios de los servicios de salud de una comunidad otorgados por el Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular). Esta investigacin fue realizada en el Municipio de Culiacn83 el cual se localiza en el Estado de Sinaloa, Mxico, fue fundado en 1536 por Don Nuo Beltrn de Guzmn, su extensin territorial se extiende a 4 mil 758.90 kilmetros cuadrados, 8.2% de la superficie total de la entidad, desplazndose del primero al tercer lugar como municipio ms extenso. El actual territorio de Culiacn colinda al norte con el municipio de Badiraguato; al sur con el Golfo de California; al este con el municipio de Cosal y el estado de Durango; al oeste, con el

83

Informacin sobre Culiacn obtenida en http://www.culiacan.com.mx/publico/Culiacan/generalidades.aspx#t, con fecha 22 de septiembre de 2010.

177 municipio de Navolato; al noroeste con el estado de Durango; al noroeste con los municipios de Navolato y Mocorito y al suroeste con el municipio de Navolato y el Golfo de California. El municipio de Culiacn es atravesado por cuatro corrientes hidrolgicas: los ros Humaya, Tamazula, Culiacn y San Lorenzo; el Humaya tiene su origen en el Estado de Durango, entrando a Sinaloa por el municipio de Badiraguato; sus aguas son controladas por la presa Licenciado Adolfo Lpez Mateos. El ltimo censo nacional de poblacin considera que Culiacn tiene 858,631habitantes84. El ro Tamazula nace en la Sierra Madre Occidental en las cercanas del valle de Topia; su corriente es controlada por la presa Sanalona; los ros Humaya y Tamazula se unen frente a la ciudad de Culiacn para formar el ro Culiacn, que finalmente desemboca en el Golfo de California; el ro San Lorenzo nace en la Sierra Madre Occidental dentro del Estado de Durango, se interna a Sinaloa a travs del municipio de Cosal y desemboca en el Golfo de California. El clima es hmedo y caliente en verano, mientras que en invierno la temperatura es agradable, con escasas precipitaciones los vientos dominantes se desplazan en direccin noroeste, desarrollando una velocidad aproximada de dos metros por segundo. Culiacn, es capital del estado de Sinaloa, es el municipio econmicamente ms competitivo del estado debido a su infraestructura productiva y oferta de servicios. A Culiacn corresponde 32.5% de la industria estatal total. Principalmente, se trata de la produccin y transformacin de alimentos, plantas de confeccin de ropa, compaas embotelladoras e ingenios. El municipio posee un rico valle de cultivo, por lo que la agricultura juega un papel primordial en su balance econmico. A partir de las grandes obras hidrulicas que implicaron la construccin de presas y canales de riego en la entidad, se estableci una agricultura predominantemente vinculada al mercado norteamericano a travs de las exportaciones de tomate, calabaza, chile, pepino, papa, meln, sanda y mango y con el mercado nacional a travs de la produccin de caa de azcar y comercializacin de granos como frijol y maz. Alberga las ms importantes empresas exportadoras de hortalizas. La pesca tambin ocupa un papel importante por el valor de las especies capturadas y su volumen, gracias a los 261 kilmetros de litorales martimos y hectreas de bahas, lagunas y esteros, as como las aguas continentales constituidas en criaderos naturales, aptas para la operacin de granjas acucolas. La ganadera tambin es relevante. En este municipio se generan excedentes en carne de cerdo y pollo, as como en la produccin de huevo, que brinda autosuficiencia en el consumo. Culiacn es el polo comercial de productos diversos ms importante tambin en el estado. Por su territorio transitan productos que van del norte al centrosur del pas y viceversa, y cuenta con un completo sistema de carreteras muy concurrido por ello en el paso natural al que obliga la sinuosidad de la Sierra Madre Occidental. En este municipio convergen tres ros que atraviesan la capital. Su riqueza hidrolgica se almacena en la presa Adolfo Lpez Mateos y Sanalona. Culiacn cada da se fortalece mas generando competitividad sobre una plataforma productiva, logstica y de recursos humanos en
84

INEGI, informacin Censo Nacional de Poblacin 2010.

178 el ramo de alimentos, turismo, tecnologas de informacin y comunicaciones. Principalmente es capital productora de alimentos ms importantes del Pas desde la investigacin, desarrollo, produccin, logstica, empaque, hasta llegar a la comercializacin. Actualmente es una de las primeras ciudades en integrar una comunidad digital en Latinoamrica desarrollando las habilidades competitivas para el mundo laboral y mayor educacin y acceso a la informacin. En base a una slida infraestructura, capacitacin y desarrollo de empresas Culiacn se posiciona en el mercado internacional de las tecnologas de informacin y comunicaciones para los desarrolladores de software y centros de contacto. Su gran red hospitalaria ofrece medicina de excelencia a nivel nacional e internacional, acercando a Culiacn los avances tecnolgicos de ltimo momento y actualizando permanentemente a su cuerpo mdico a travs de la investigacin. Culiacn ha sido identificado a nivel nacional por concentrar a los mejores especialistas de la zona, reconocidos doctores que operan o proceden de esta ciudad han sido solicitados a colaborar en distinguidos en hospitales internacionales. Para determinar el tamao de la muestra y procesar la informacin se utiliz el software Dyane 4.0 que significa: Diseo y anlisis de encuestas en investigacin social y de mercados. Es la combinacin de un libro y un programa informtico, realizado en entorno Windows, que tienen la finalidad comn de que el lector o usuario de los mismos aprenda y pueda hacer investigacin social y de mercados. El programa est estructurado de forma modular, con mens que facilitan el acceso a las distintas funciones y tcnicas que incluye. Con l se pueden disear cuestionarios, grabar datos y aplicar una gran variedad de tcnicas estadsticas de anlisis de datos. Tambin se pueden realizar grficos, con el fin de mejorar la presentacin de los resultados. Tanto los datos como los resultados y grficos de los anlisis se pueden imprimir, exportar a otros programas o guardar en ficheros para ser tratados en procesadores de texto y hojas de clculo. En definitiva, Dyane es una potente herramienta de anlisis, interactiva, fcil de aprender y sencilla de utilizar, que hace ameno y gratificante el proceso de diseo de la investigacin y el anlisis estadstico de los datos y considerando que todos los sujetos de investigacin poseen el atributo para ser entrevistados ya que son afiliados al Seguro Popular, se realiz un estudio observacional, transversal y analtico, por el mtodo de encuesta realizado en los diferentes centros de salud, durante la primer quincena del mes de mayo de 2010. El universo en Culiacn, Sinaloa fueron 196,320 usuarios 85 del sistema. Las unidades de informacin se establecieron mediante la frmula simple de poblacin finita; posteriormente se procedi a determinar el tamao de la muestra aleatoria la cual trajo como resultado a 151 usuarios para ser interrogados con un error de muestreo de 1.62%; el nivel de confianza utilizado fue de un 95.5% tal y como se observa en la Figura 4.3. Las variables dependientes fueron diez; la opinin o actitud (en la atencin mdica, por el tiempo de espera, atencin del personal, surtimiento de las medicinas, infraestructura utilizada en la atencin, reduccin de gastos de bolsillo, informacin adicional, cobros del servicio, recontratacin y recomendacin).
85

Informacin obtenida en http://www.ssa-sin.gob.mx/SEGUROPOPULAR/Per2010_III.htm 15/08/2010.

con fecha

179

Las variables independientes fueron catorce: siete genricas (tiempo de afiliacin, frecuencia de consulta, enfermedad atendida, tipo de unidad mdica, servicio utilizado, negativa de atencin y quejas); tres para medir factores socioeconmicos (edad, sexo, ocupacin); dos variables relacionadas con la demora de atencin (tiempo de espera y atraso en la consulta) y dos con motivo del surtimiento de medicamentos (medicamentos recetados y surtidos), Figura 4.3 Tamao de la muestra y error de muestreo

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La encuesta se desarroll mediante muestreo aleatorio simple86, se incluy a usuarios que asistieron a consulta externa en las diferentes unidades durante el tiempo de recoleccin de la informacin, sin distincin de sexo, edad o nivel socioeconmico. Se excluy nicamente de la encuesta a aquellos que se negaron a participar, por lo que los usuarios del sistema poseen los atributos para ser entrevistados. La aplicacin de la encuesta fue inmediatamente despus de que les surtieron los medicamentos en la farmacia. Si el usuario era menor de edad, el cuestionario fue respondido por uno de sus padres. Se pidi el consentimiento a los usuarios entrevistados para usar sus datos y siempre se cumplieron los requisitos de confidencialidad, autonoma, privacidad y fidelidad con respecto a lo expresado por ellos, se entrevist de manera emptica, abierta sin ser un intruso, actuando nicamente como observador externo sin alterar o imponer un punto de vista sino como lo percibe el entrevistado, en un ambiente natural donde los participantes se comporten como lo hacen en su vida cotidiana. El instrumento de medicin fue un cuestionario estructurado con veintitrs tems y para asegurar la confiabilidad se realiz mediante juicio de expertos, una validacin aparente y otra de contenido. El cuestionario de veintitrs tems consiste en un conjunto de preguntas respecto a una o ms variables a medir, las preguntas fueron cerradas y contienen categoras o alternativas
86

Muestreo aleatorio simple es que todos los elementos tienen la misma posibilidad de ser elegidos (Santesmases, 2009:526)

180 de respuestas que fueron delimitadas. Algunas fueron dicotmicas (dos alternativas de respuestas) y otras de varias alternativas de respuestas. Despus de efectuadas las encuestas se procedi a codificar la informacin, el objetivo de este procedimiento es agrupar numricamente los datos que se expresen en forma verbal para poder luego operar con ellos como si se tratara, simplemente, de datos cuantitativos. Los datos de los cuestionarios fueron capturados para determinar informacin tanto de tabulacin simple como tabulacin cruzada para la contrastacin de hiptesis87, se utiliz en este ltimo caso la Hi cuadrada de Pearson para lo cual se consider la significancia estadstica si la p resultaba igual o menor que 0.05 y de 0.01. El anlisis y el modelaje de las variables as como el proceso de determinacin de muestra, -error de muestreo, captura y resultados se realizaron en el paquete referido Dyane versin 4.0. A partir del anlisis de las tablas de contingencias (tabulaciones simples de las variables intervlicas), se describe la situacin general que guarda el Seguro Popular ante la opinin de los usuarios. La Tabla 5.1 muestra las variables utilizadas para el desarrollo de la encuesta, los resultados fueron cuantificados el 07 de julio de 2010 y presentan un tamao de 11,999 bytes. Tabla 4.8 Variables intervlicas de la encuesta
INFORMACIN DEL FICHERO C:\Users\MANUEL\Desktop\manuel\Seguro_popular.DYT Tamao (bytes): 11,999 Fecha: 07/07/2010 Hora: 06:53:34 p.m. N de variables: 23 N de registros: 151 Bytes por registro: 102 N de NOMBRE TIPO DE N DE N DE RESPUESTAS VARIABLE CORTO NOMBRE LARGO VARIABLE BYTES CDIGOS MLTIPLES -------- -------- ------------------------- -------------- ----- ------- ---1 tiemp_af Tiempo de estar afiliado Mixta (escala) 3 6 No al Seguro Popular 2 fre_cons Frecuencia de consulta Mixta (escala) 3 7 No 3 Enfermed Causa o enfermedad por l Mixta (escala) 3 8 No a que acudi a consulta m dica? 4 tipo_uni Tipo de unidad mdica en Mixta (escala) 3 4 No que se atendi 5 Servicio Tipo de servicio a que ac Mixta (escala) 3 4 No udi para recibir atenci n mdica 6 tiemp_es Tiempo de espera de atenc Mixta (escala) 3 4 No in mdica 7 Atencin En trminos generales, C Mixta (escala) 3 5 No mo fue la atencin mdic a que recibi? 8 medicame El mdico le recet alg Mixta (escala) 3 2 No n medicamento? 9 surtio Le surtieron los medicam Mixta (escala) 3 3 No entos que le recet el m dico? 10 eval_ate Como fue la atencin que Mixta (escala) 3 5 No recibi de parte del per sonal de salud?
87

Utilizacin del procedimiento estadstico para decidir si una hiptesis se debe aceptar o rechazar (Santesmases, 2009:506-507).

181
11 12 13 14 Serv_pag negado_a queja gasto_at Durante la enfermedad, tu vo que pagar alguno de lo s siguientes servicios Alguna vez le han negado la atencin mdica? Alguna vez le ha present ado alguna queja contra e l seguro popular? Desde que se afili al se guro popular, ha gastado menos dinero para su ate ncin mdica? Cual es su opinin acerc a de las instalaciones de l hospital? (Higiene, lim pieza, conservacin, inst alaciones) Como califica la informa cin proporcionada por el hospital sobre otros ser vicios de salud adems de l motivo de consulta? Lo que le cobrarn le pa reci justo? Volvera usted a contrat ar el seguro popular? Usted recomendara el se guro popular a un familia r o amigo? Sexo Edad(aos) Ocupacin Edad (categrica) Categrica Mixta (escala) Mixta (escala) Mixta (escala) 15 3 3 3 5 2 2 5 S No No No

15

eval_hos

Mixta (escala)

No

16

eval_hos

Mixta (escala)

No

17 18 19 20 21 22 23

cobro_ju recontra recomend sexo Edad profesi edad_cat

Mixta (escala) Mixta (escala) Mixta (escala) Mixta (escala) Numrica Mixta (escala) Mixta (escala)

3 3 3 3 2 3 3

5 5 3 2 8 5

No No No No No No

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

Despus de efectuadas las encuestas se procedi a codificar la informacin, el objetivo de este procedimiento es agrupar numricamente los datos que se expresen en forma verbal para poder luego operar con ellos como si se tratara, simplemente, de datos cuantitativos. Al utilizar el instrumento de medicin citado se procur vincular conceptos abstractos con indicadores empricos, mediante clasificacin y/o cuantificacin, para reunir los requisitos de confiabilidad y validez; la confiabilidad se refiere al grado en que la aplicacin repetida de un instrumento de medicin al mismo sujeto u objeto, produce iguales resultados; la validez refiere al grado en que un instrumento de medicin mide realmente la(s) variable(s) que pretende medir. Una vez concluidas las visitas para recopilar informacin y de acuerdo a las preguntas, objetivos e hiptesis general y especficas que orientaron este trabajo, se realiz una categorizacin de las preguntas aplicadas en el trabajo de campo y en las observaciones realizadas en los diferentes escenarios y actores del contexto de esta investigacin, se clasific el material que se consider importante, finalizado el trabajo de recoleccin de informacin, proceso y anlisis, los datos pasaron a darles soporte informtico con la finalidad de darle tratamiento estadstico. Una vez tabulados, los datos se sometieron a diversas tcnicas de anlisis estadstico con el fin de extraer de ellos la mxima informacin posible.

182 Se orden y clasific el acopio bibliogrfico con la informacin relacionada con el anlisis de entorno de las empresas investigadas, con el propsito de dar respuesta a las preguntas que guiaron este trabajo de investigacin. Posteriormente se elabor una narracin de todos los fenmenos observados en su ms amplio sentido a la investigacin que produce datos descriptivos: las palabras de las personas, habladas o escritas y lo observado de acuerdo a las siguientes categoras: Antecedentes Datos generales Beneficios de las polticas pblicas en salud que son aprovechados por los ciudadanos. Causas que impiden a los ciudadanos aprovechar los beneficios Una vez que se narraron y describieron todos los contextos y los fenmenos observados durante la investigacin las cuales se agruparon por categoras de acuerdo con cada una de las preguntas de investigacin, se procedi a interpretar y analizar los resultados, mismos que fueron tratados de acuerdo a la propia experiencia y a la literatura utilizada en el marco terico, para finalmente elaborar las conclusiones y recomendaciones producto de este trabajo de investigacin. Adicionalmente a las tcnicas e instrumentos sealados anteriormente, Rojas Soriano (2006:107) enfatiza que para recabar la informacin existente sobre un tema, el investigador se auxilia de instrumentos como las fichas de trabajo, en las que concentra y resume la informacin contenida en las fuentes documentales, y de la que obtiene del trabajo preliminar de campo o de reconocimiento de la zona objeto de estudio, mediante la aplicacin de guas de observacin y de entrevistas de informantes clave, informacin que servir de base para el planteamiento del problema y para construir el marco terico y conceptual. La tcnica documental permite la recopilacin de informacin para enunciar las teoras que sustentan el estudio de los fenmenos y procesos. Incluye el uso de instrumentos definidos segn la fuente documental a que hacen referencia. La tcnica de campo permite la observacin en contacto directo con el objeto de estudio, y el acopio de testimonios que permitan confrontar la teora con la prctica en la bsqueda de la verdad objetiva. El objetivo de la investigacin documental es elaborar un marco terico conceptual para formar un cuerpo de ideas sobre el objeto de estudio; los captulos II y III de este trabajo de investigacin se refieren de hecho a la recopilacin de informacin documental que enuncian teoras de las polticas pblicas que han servido de base en la formulacin de polticas pblicas en salud en Mxico y en el mundo, que a su vez sustentan el marco terico y conceptual de este trabajo de investigacin. 4.3.5.3 Validacin y confiabilidad de la investigacin Todo instrumento de recoleccin de datos debe resumir dos requisitos esenciales: validez y confiabilidad. Con la validez se determina la revisin de la presentacin del contenido, el contraste de los indicadores con los tems (preguntas) que miden las variables correspondientes. Se estima la validez como el hecho de que una prueba sea de tal manera concebida, elaborada y aplicada y que mida lo que se propone medir.

183 Algunos autores como Black y Champion (1976), Johnston y Pennypacker (1980:190-191), Kerlinger (1980:190-191), citados por Barba y Sols (1997:232-234), sealan que la validez es un sinnimo de confiabilidad. El primero, se refiere al significado de la medida como cierta y precisa. El segundo, se refiere al hecho de lo que se mide actualmente es lo que se quiere medir. Se estima la confiabilidad de un instrumento de medicin cuando permite determinar que el mismo, mide lo que se quiere medir, y aplicado varias veces, indique el mismo resultado. Hernndez et al (2003:243), indican que la confiabilidad de un instrumento de medicin se refiere al grado en que su aplicacin repetida al mismo sujeto u objeto, produce iguales resultados. Para Baechle y Earle (2007:277-278) la validez es el grado en que una prueba o tem de la prueba mide lo que pretende medir; es la caracterstica ms importante de una prueba. Al referirse a la validez relativa a un criterio definen a ste como la medida en que los resultados de la prueba se asocian con alguna otra medida de la misma aptitud; Consideran los autores que en muchas ocasiones la validez relativa a un criterio se estima en forma estadstica utilizando el coeficiente de correlacin de Pearson (tambin denominado tabulacin cruzada, a este tipo de validez se le denomina validez concurrente. Al definir el trmino fiabilidad, los autores argumentan que es la medida del grado de consistencia o repetibilidad de una prueba. Una prueba tiene que ser fiable para ser vlida, porque los resultados muy variables tienen muy poco significado. Seisdedos (2004:19) opina que el grado en que la prueba mide una variable o conjunto de conductas definidas por el investigador se le denomina validez de constructo y al grado de concomitancia (correlacin) entre pruebas que apuntan a variables o constructos similares los denomina validez concurrente o validez criterial. Para acercarnos a la validacin de este trabajo adoptamos la tipologa propuesta por Maxwell y Stake (2006:109), que plantea cinco tipos de validez que se pueden relacionar con algunas etapas de nuestra investigacin:
1. Validez descriptiva. Se refiere a la que est relacionada con la etapa inicial de la investigacin. Usualmente involucra la recopilacin de datos. El resultado principal es la informacin que describe lo que fue observado y experimentado. Para ello es muy importante tanto la seleccin del lenguaje como de los datos relevantes. 2. Validez interpretativa. La certeza en la interpretacin es vlida si los actores pueden confirmar reconocer los descubrimientos de la investigacin en particular. 3. Validez terica. La validez terica es un anlisis ms abstracto que la validez descriptiva e interpretativa, relacionada con la inmediatez fsica y mental del fenmeno estudiado. Las construcciones y marcos tericos de los investigadores, sean teoras o metateoras conocidas, definen intrnsecamente la recopilacin y la interpretacin de los datos en la etapa inicial de la investigacin. 4. Generalidad. Este tipo de validez se refiere al grado en que la explicacin es aceptada para ser generalizable. Sin embargo es pertinente aclarar que para algunos investigadores cualitativos, el generalizar descubrimientos, es considerado de poca importancia. 5. Validez evaluativa. Se refiere a la aplicacin de un marco evaluativo, que es similar en la investigacin cualitativa y cuantitativa. Es pertinente aclarar que la evaluacin no puede ser considerada como un comunicado conclusivo.

184 Llama la atencin lo expresado por Smaling (s.f.:1), cuando relata que el carcter cientfico de una investigacin incluida la cualitativa, lleva implcito la persuasin argumentativa. Despus de todo, una investigacin que reclama su cientificidad debe tener defensibilidad, para lo que se requiere calidad en la argumentacin para el pblico lector.
Debe admitirse que los otros aspectos de la persuasin deben permanecer en un segundo plano, tales como: la persuasin del ethos (que se acenta por la excelencia o autoridad del investigador), y la persuasin del pathos (que apela a los sentimientos estticos). Actualmente, el carcter retrico de la ciencia ha sido ampliamente aclamado. Sin embargo, un texto que reclama su carcter cientfico, debe, finalmente, persuadir por el logos (por la razn o la argumentacin). En la retrica de la ciencia, la persuasin por el logos puede no ser suficiente, pero siempre ser necesaria. Como cientfico, el escritor de una investigacin dice algo que supone est sustentado por argumentos tales como las observaciones, asunciones aceptables intersubjetivamente, interpretaciones, principios, reglas, regulaciones y teoras. En otras palabras, el reclamo del cientfico de basarse en una argumentacin aceptable y plausible.

Yin (2009:40-45), asegura en relacin a la validez, que un diseo de investigacin supone que representa un conjunto de estados lgicos donde se puede juzgar la calidad de un diseo dado, de acuerdo a ciertas pruebas lgicas. En la presente investigacin se utiliza un texto cientfico con el fin de armar una estructura argumentativa de los textos en forma explcita y clara, adecuada y fructfera. Los textos incluyen, o al menos sealan una clara indicacin de los puntos a tratar, por lo que se toma la responsabilidad de enunciar la sustentacin argumentativa del punto que reclama. Adems permite realizar una propuesta que se sustente en un plan de accin factible y orientada a resolver un problema. En sntesis, la propuesta debe tener apoyo, bien sea en una investigacin de campo, o en una investigacin de tipo documental; y puede referirse a la formacin de polticas, programas, tecnologas, mtodos o procesos. En la elaboracin del diseo de investigacin, uno de los aspectos que debe cuidarse es el concerniente con la validez, buscando con ese precepto que el proyecto tenga la calidad ineludible. Sin embargo, el concepto de validez puede ser entendido de mltiples formas, por ello se presentaron algunas de las definiciones de diversos autores que nos dan una idea de lo amplio de este concepto. Para tal efecto, en la ejecucin del procedimiento metodolgico cuantitativo se aplic la prueba piloto cuestionario de satisfaccin del servicio ya validada, a usuarios que no formaban parte de la muestra, pero que presentaban las mismas caractersticas de los sujetos de la muestra. Para hallar el coeficiente de confiabilidad se procedi de la siguiente manera:
Aplicacin de la prueba piloto a un grupo de 15 sujetos pertenecientes a la muestra de estudio, con caractersticas equivalentes a la misma. Codificacin de las respuestas; trascripcin de las respuestas en una matriz de tabulacin de doble entrada con el apoyo del programa estadstico Dyane versin 4. Interpretacin de los valores tomando en cuenta la escala de Likertt. Determinacin de resultados con tabulacin simple y de tabulacin cruzada

El resultado de la presente investigacin se encuentra plasmado en el Capitulo V, en el que se describen todos los procesos, anlisis, incidencias y dems datos tcnicos de la investigacin as como los resultados del estudio.

185 Cuando puedes medir aquello de lo que hablas, y expresarlo con nmeros, sabes algo acerca de ello; pero cuando no lo puedes medir, cuando no lo puedes expresar con nmeros, tu conocimiento es pobre e insatisfactorio: puede ser el principio del conocimiento, pero apenas haz avanzado en tus pensamientos a la etapa de ciencia. William Thomson Kelvin

Captulo V. Resultados de la investigacin y contrastacin de hiptesis

186 Introduccin Hacia el 2002, el 57.8 por ciento del total de la poblacin no estaba asegurada por alguna institucin de seguridad social, por lo que en la mayora de los casos las familias postergaban e incluso dejaban de atenderse por el alto costo que el tratamiento involucraba y el limitado patrimonio del que disponan. Este amplio sector de no asegurados se encontraba en mayor riesgo de empobrecimiento por gastos relacionados a la salud. El Gobierno de la Repblica instrument el Seguro Popular de Salud para enfrentar el reto establecido en el Plan Nacional de Desarrollo del 2001-2006, que en conjunto con los Gobiernos Estatales forman parte integral de la nueva poltica social. Su financiamiento es fundamentalmente pblico, mediante subsidio y complementado con una contribucin menor de los asegurados, as como por recursos fiscales federales asignados en el Presupuesto de Egresos de la Federacin88. En el Programa Nacional de Salud 2001-2006 se estableci la proteccin financiera como una de las lneas estratgicas de accin, con el objetivo de brindar a la poblacin sin seguridad social un esquema de aseguramiento justo, para reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atencin oportuna en salud. Para lograrlo, se dise el Seguro Popular de Salud, como el instrumento para enfrentar el reto establecido en el mencionado programa, ofreciendo una opcin de aseguramiento pblico en materia de salud a familias y ciudadanos que, por su condicin laboral y socioeconmica no eran derechohabientes de las instituciones de seguridad social. Sinaloa inici operaciones a partir del segundo trimestre de 2002, con una demanda creciente de afiliados en los cuales se incorpor a familias del programa Oportunidades, llegando a afiliar en ese periodo a 55,486 familias en los dieciocho municipios del Estado; en el Municipio de Culiacn, se registraron 11,630 familias y 47,302 personas beneficiadas89. La intencin primordial del presente trabajo de investigacin es evaluar mediante el mtodo cientfico a esta poltica pblica para entender qu pasa como resultado de las actividades del programa. El objetivo de la evaluacin es proporcionar informacin objetiva a los gestores de los programas y a los que toman las decisiones polticas sobre los costos y los efectos del programa a nivel nacional y/o local, as mismo tiene por objeto apreciar la eficacia de la poltica comparando sus resultados con los objetivos asignados y los medios puestos a disposicin. El estudio ha recolectado datos de base necesarios, y se ha manejado con distancia e independencia, en relacin con los directivos del programa. Tomando como gua a Humet (2003:1-2), el presente trabajo de investigacin se centra principalmente en la satisfaccin como uno de los factores importantes a tener en cuenta, ya que est considerada en la actualidad como parte de los resultados de la asistencia en salud. De acuerdo a la teora de Avedis Donabedian (1966), la satisfaccin expresada, se deriva de la percepcin que tienen los usuarios sobre la calidad de los servicios de salud y vara en funcin de los factores que tienen su origen en los distintos elementos que intervienen en el proceso
88

Informacin obtenida en http://www.ssa-sin.gob.mx/SEGUROPOPULAR/antecedentes.htm con fecha 15 de septiembre de 2010. 89 Informacin obtenida en http://www.ssa-sin.gob.mx/SEGUROPOPULAR/antecedentes.htm con fecha 15 de septiembre de 2010.

187 asistencial y en sus resultados: la organizacin, la infraestructura, las caractersticas de las consultas, de los profesionales y de los propios usuarios, entre los principales factores (Gmez, Gonzlez, Silva, Castilla, Rubirriz, 2006:127). Algunas caractersticas de los entrevistados parecen desempear un papel relevante en su percepcin y en las expectativas sobre la calidad de la atencin recibidas: la edad, la situacin socioeconmica, la presencia de enfermedades crnicas, la mala situacin de la salud y la utilizacin frecuente de los recursos de salud, son factores que han sido analizados de manera habitual en esta perspectiva. La satisfaccin con la atencin recibida, es un resultado de la interaccin conjunta de los factores institucionales y de los propios usuarios, por ello es difcil analizar, bajo un esquema de causa/efecto, el papel de cada uno de ellos aisladamente. 5.1 Aspectos generales de la muestra de usuarios del Seguro Popular en Culiacn A travs de una tabulacin simple90 de las variables que conforman el estudio para describir la situacin general que guarda el fenmeno, se determin que de los 151 usuarios entrevistados en los diferentes centros de atencin del Seguro Popular en Culiacn, 83% fueron mujeres (125) y el 17% hombres (26) segn lo refleja la Tabla 5.1, todos ellos afiliados al sistema. Tabla 5.1 Sexo del entrevistado en encuesta
N variable 20 Cdigo 1 2 Hombre Mujer Total frecuencias Sexo Denominacin N de casos 151 Significado Media aritmtica 1.83 Desviacin estndar 0.38 Mximo 2.00 Frecuencias 26 125 151 Mnimo 1.00 % 17,22 82,78 100,00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

La edad del entrevistado corresponde a la variable nmero veintiuno del cuestionario, es una variable categrica y se analiza en Tabla 5.2: Tabla 5.2 Edad de los entrevistados
N variable 21 Cdigo 1 2 3 4 5 Nios Puber y Adolescentes Adultos jvenes Adultos Mayores de 45 aos Total frecuencias Denominacin Edad(aos) Significado N de casos 151 Media aritmtica 35.18 Desviacin estndar 19.05 Frecuencias 12 4 63 35 37 151 Mximo 97.00 Mnimo 1.00 % 7.95 2.65 41.72 23.18 24.50 100.00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

90

Se denomina tabulacin simple, cuando supone el conteo de una sola variable (Santesmases, 2009:227). Recuento total de las respuestas del conjunto de los individuos consultados (muestra) a todas y cada una de las preguntas del cuestionario (Belio y Sainz 2006:80).

188 En la tabla anterior, la muestra estudiada presenta una media aritmtica91 de 35.18 aos y una desviacin estndar92 de 19.05 aos, lo que significa que la edad promedio de los entrevistados es de 35 aos aproximadamente y que la edad de 19 aos es la medida con mayor grado de proximidad a la media. Para conocer la ocupacin de entrevistado se utiliz el tem nmero veintids del cuestionario, la variable es categrica y muestra resultados en la Tabla 5.3 Tabla 5.3 Ocupacin del entrevistado
N variable 22 Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 Ama de casa Profesionista independiente Tcnico (mecnico, electricista, etc.) Ejidatario Agricultor Estudiante Jornalero Ocupacin Significado Denominacin N de casos 149 Media aritmtica 3.19 Desviacin estndar 2.81 Frecuencias 88 1 3 2 9 20 4 Mximo 8.00 % 59,06 0,67 2,01 1,34 6,04 13,42 2,68 Mnimo 1.00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

Uno de los requisitos para poder incorporarse al Seguro Popular es no ser derechohabiente de la seguridad social, a este crculo pertenecen los desempleados, los que trabajan por su cuenta, los ejidatarios y otros sectores econmicamente dbiles de la poblacin. Se considera importante para este estudio el tiempo de estar afiliado al Seguro Popular, la Tabla 5.4 muestra resultados, la pregunta en el cuestionario se efectu con la finalidad de observar la manera en que el programa de afiliacin lleva a cabo el beneficio de atencin mdica a la gente de escasos recursos que no cuenta con el servicio mdico, es vlido comentar la gran afluencia e inters de la gente por registrase para obtener el beneficio. La figura 5.1 presenta el histograma93 que refiere la frecuencia de ocurrencias por variable, en ella se observa como resultado que la variable tiempo de estar afiliado al seguro popular posee una media de 4.86, que lo sita en la escala de 1 a 2 aos de estar registrado, como se puede observar en el polgono de frecuencias y que la curva posee una curva de asimetra negativa 94 (el
91

La media aritmtica es la medida ms importante de la tendencia central de una distribucin, se obtiene sumando los valores de la variable y dividiendo el resultado por el nmero de valores observados (Santesmases, 2009:211). 92 La desviacin estndar es una medida del grado de proximidad de los datos en torno al valor de la media. Cuanto menor es la desviacin estndar, ms estrechamente se agrupan los datos alrededor de la media (Harris 2009:211). 93 El histograma muestra la distribucin de frecuencias de una variable, en el eje horizontal muestra los valores de la variable en cuestin y las alturas de las barras representan sus respectivas frecuencias de ocurrencia. Si se unen los puntos medios de las partes superiores de las barras, es decir las marcas de clase, se obtiene un polgono de frecuencias (Santesmases 2009:521) 94 La asimetra es una estadstica necesaria para conocer cunto se parece nuestra distribucin a una distribucin terica llamada curva normal, si es cero, la curva o distribucin es simtrica. Cuando es negativa, significa que los valores tienden a agruparse hacia la derecha de la curva (Hernndez, et al 2007:432).

189 64,2% se encuentran a la derecha de la media), la distribucin de la curva es leptocrtica 95, ya que refleja una gran concentracin de valores, el histograma arroja que un 44.37% de los casos tiene ms de dos aos de estar afiliado al seguro popular. Lo anterior manifiesta el inters de la poblacin no afiliada a la seguridad social a afiliarse al Seguro Popular segn los resultados de la grfica, ya que en los ltimos cuatro aos se afiliaron la gran mayora de los usuarios. Tabla 5.4 Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular
N variable 1
Cdigo 1 2 3 4 5 6

Denominacin Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular

N de casos 151

Media aritmtica 4.86

Desviacin estndar 1.28 Frecuencias 2 7 14 31 30 67 151

Mximo 6.00 % 1.32 4.64 9.27 20.53 19.87 44.37 100.00

Mnimo 1.00

Significado Un mes o menos De 1 a 3 meses De 3 a 6 meses De 6 a 12 meses De 1 a 2 aos Ms de 2 aos Total frecuencias

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

Figura 5.1 Histograma de tiempo de estar afiliado

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

En el mismo tenor, la frecuencia en que los afiliados acuden a consulta a las instalaciones del Seguro Popular se plante en el cuestionario un tem, la intencin de esta variable fue con la finalidad de monitorear de manera general la disposicin de los usuarios a acudir a consulta para minimizar la aparicin de incapacidades asociadas, as como sus efectos en la calidad de vida, datos que se presentan en la Tabla 5.5 y la Figura 5.2.
95

El Coeficiente de Curtosis mide cuan 'puntiaguda' es una distribucin respecto de un estndar. se toma como base a la distribucin normal (mesocrtica), tomando a sta como referencia, una distribucin puede ser ms apuntada que la normal (leptocrtica) o menos apuntada (platicrtica); las medidas de curtosis ms comunes son: el coeficiente de curtosis y el coeficiente de curtosis estandarizado (Llins y Rojas, 2006:294-295).

190 Tabla 5.5 Frecuencia de consulta al Seguro Popular

N variable 2 Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 Denominacin Frecuencia de consulta Significado Ninguna vez Una vez por mes Entre dos y tres veces por mes Entre tres y cinco veces por mes Ms de 5 veces por mes Una vez al ao Otra Total frecuencias N de casos 150 Media aritmtica 3.01 Frecuencias 7 77 36 3 3 12 12 150 Desviacin estndar 1.67 Mximo 7.00 % 4.67 51.33 24.00 2.00 2.00 8.00 8.00 100.00 Mnimo 1.00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Figura 5.2 Histograma frecuencia de consulta

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

En el total de frecuencias se obtuvieron 150 respuestas, nicamente uno de ellos no posee el atributo de la pregunta o no fue respondida. La variable frecuencia de consulta posee una media de 3.01, que lo sita en una frecuencia promedio de entre dos y tres veces por mes, como se puede apreciar en el polgono de frecuencias, y posee una curtosis asimtrica positiva96 (el 75.3% se encuentran a la izquierda de la media) la distribucin de la curva es leptocrtica, ya que refleja una gran concentracin de valores en las frecuencias de consultas de una vez por mes (51.33%). Se consider importante conocer la causa o enfermedades por las que los pacientes acuden a consulta al Seguro Popular (Tabla 5.6 y Figura 5.3); el propsito de la cuestin estuvo
96 La curva es asimtricamente positiva por lo que los valores se tienden a reunir ms en la parte izquierda que en la derecha de la media (g1 > 0) (Hernndez, et al 2007:432).

191 encaminado a visualizar cuantitativamente uno de los objetivos del programa: disminuir el gasto de bolsillo por algn padecimiento, la grfica que se presenta a continuacin explica el resultado. Tabla 5.6 Causa o enfermedad por la que acudi al Seguro Popular
N variable 3 Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 8 Embarazo Respiratoria Gastroinstestinal Renal Cardiolgico Ginecolgico Vacunacin Otra Total frecuencias Denominacin Causa o enfermedad por la que acudi a consulta mdica? Significado N de casos 149 Media aritmtica 4.15 Desviacin estndar 2.74 Frecuencias 38 25 13 4 11 17 10 31 149 Mximo 8.00 % 25,50 16,78 8,72 2,68 7,38 11,41 6,71 20,81 100,00 Mnimo 1.00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Figura 5.3 Histograma por causa o enfermedad por la que acudi al Seguro Popular

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

En el total de frecuencias se obtuvieron 149 respuestas, nicamente dos de ellos no poseen el atributo de la pregunta o no fueron respondidas. Los resultados de la Tabla anterior causa o enfermedad por la que acudi a consulta mdica muestran una media de 4.15, y el polgono de frecuencias indica una curva de asimetra ligeramente positiva (53.7%), el se ubica a la izquierda de la media. Por otro lado podemos observar en el histograma que las mayores causas o enfermedades por las que acudieron a consulta mdica fueron por embarazo (25.5%), afecciones respiratorias (16.78%) y otras causas (20,81%).

192 Lo anterior explica la contribucin del programa a proteger a familias ante gastos derivados de necesidades complejas, infecciones, deteccin temprana de enfermedades de alto riesgo, vacunacin, etc., por lo que representa un gran avance en una de las metas estratgicas del Seguro Popular en cuanto a la prevencin de las enfermedades. En relacin al prrafo anterior, el Dr. David Rubio Payn, Director del Hospital General de Culiacn, con fecha16 de junio de 2010, respecto a las condiciones demogrficas en Sinaloa opina lo siguiente:
Las enfermedades infecciosas y parasitarias continan siendo las principales causas de morbilidad. Los esfuerzos persistentes en el programa de vacunacin mantienen controlada las enfermedades prevenibles mediante esta estrategia nacional. La tuberculosis, el dengue, la mortalidad infantil y la materna muestran signos de inestabilidad epidemiolgica. Las patologas crnicas degenerativas (principales causas de mortalidad) son las principales causas de demanda de atencin: las enfermedades del corazn y la diabetes continan su natural ascenso y como lo demuestran estudios recientes el 70% de los pacientes diabticos o hipertensos estn descontrolados a pesar de tener acceso a los servicios de salud. El cncer de pulmn, principal causa de muerte por tumores, se diagnostica en etapas prximas a la defuncin teniendo una sobrevida de menos de 10 meses. Solo el 20% tiene un diagnstico histopatolgico y menos del 15% recibe un tratamiento integral. El cncer de prstata, el segundo de la lista, est en la misma situacin. El cncer crvico uterino est bajo control y tiende a disminuir, el cncer de mama en intensa campaa de deteccin y tratamiento. Las lesiones reemergen despus de un periodo de control en los aos 90s, incrementado su tasa de mortalidad de 57 en el 2003 a 70 en el 2006. Lo anterior debido principalmente a los accidentes viales. El promedio de vida del sinaloense disminuy 0.70 aos entre el 2003 y el 2006.

Con la finalidad de investigar el tipo de unidad mdica en que los usuarios del sistema recibieron atencin mdica, y por la importancia de conocer la infraestructura con la que cuenta el programa y la promocin de la extensin de nuevas unidades en base a una buena relacin mdico-paciente en un primer nivel de atencin, se determinaron los datos respectivos en la Tabla 5.7 y Figura 5.4, como sigue: Tabla 5.7 Tipo de unidad en que se atendi
N varia ble 4 Denominacin Tipo de unidad mdica en que se atendi N de casos 151 Media aritmtica 1.92 Desviacin estndar 0.98 Mximo 4.00 Frecuencias 58 68 4 21 Total frecuencias 151 Mnimo 1.00 % 38,41 45,03 2,65 13,91 100,00

Cdigo 1 2 3 4 Centro de salud Hospital general Hospital de especialidad Otra

Significado

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

193 Figura 5.4 Histograma del tipo de unidad mdica

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

El tipo de unidad mdica donde se atendi a los pacientes predomina claramente el Hospital General de Culiacn (45.03%) seguido del Centro de Salud (38.41%), la media se ubica en el 1.92, poco menos del 50% de las cuatro opciones y que corresponde en la escala de medicin en su mayor parte al hospital general. El polgono de frecuencias tambin muestra una curva asimtrica positiva, donde la mayora de los casos se ubican a la derecha de la media y que explican que la atencin se centr en el Hospital General. La Tabla 5.8 presenta el tipo de servicio mdico que recibi el paciente, esto es: atencin primaria, consulta externa o servicios de hospitalizacin, misma que tiene interrelacin con las preguntas anteriores ya que en los resultados que se analizan a continuacin se observa la contribucin del sistema a evitar a las personas gastos en la atencin de su salud. Tabla 5.8 Tipo de servicio al que acudi
N var iabl e 5 Denominacin N de casos Media aritmtica Desviacin estndar Mximo Mnimo

Tipo de servicio a que acudi para recibir atencin mdica

151

2.34

0.93

4.00 Frecuencias 33 49 54 15

1.00 % 21,85 32,45 35,76 9,93 100,00

Cdigo 1 2 3 4 Urgencias Hospitalizacin programada Consulta externa Prevencin

Significado

Total frecuencias

151

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

194 El tipo de servicio a que acudi el paciente para recibir atencin mdica predomina la consulta externa (35.76%) y la hospitalizacin programada (32.45%), aunque el caso de urgencias sigue siendo significativo (21.85%). Como se observa en los resultados estadsticos, el beneficio por la cobertura en salud ha aportado efectos satisfactorios tanto en la calidad de vida del paciente como en la disminucin de gastos catastrficos en salud; si la atencin de un servicio urgente representa un gasto enorme para el ciudadano, una intervencin quirrgica permea la economa de las familias, sin contar con los efectos secundarios que trae consigo la incapacidad para desempear la actividad respectiva. Para mayor entendimiento y facilidad de la interpretacin en el anlisis de resultados, en la presente investigacin se utilizan dos tipos de tabulaciones: la tabulacin simple que consiste en el conteo de una variable y la tabulacin cruzada la cul radica en tabular dos variables simultneamente, es til para estudiar posibles relaciones entre las variables y determinar el impacto que cada una realiza sobre la otra, acompaadas de sus respectivas distribuciones de frecuencia, porcentajes y otras formas de presentacin, segn sea necesario.

5.2 Las Polticas pblicas en salud y su cobertura universal en Culiacn En este apartado se proporciona respuesta a la pregunta nmero uno de esta investigacin: Cul es origen, caractersticas, conceptos, marco legal y los procesos para establecer las Polticas Pblicas en materia de Salud en Mxico, y qu avances en cobertura se han observado en su aplicacin en Culiacn? Para ello, en el Captulo III de esta investigacin se analizaron las Polticas Pblicas en Salud que se han implementado legalmente en Mxico a partir de los hechos armados que cimbraron a nuestro pas durante la Revolucin de 1910, acontecimientos que fijaron las bases para sembrar en la Constitucin los denominados derechos sociales y de all cimentar el derecho del trabajo, de la seguridad social, educacin, agrario y el de la salud. Al estudiar el origen, caractersticas, marco legal y los procesos para establecer las polticas pblicas en salud, as como la integracin del sistema de salud en Mxico y analizar de manera general la Ley del Seguro Social y la Ley del ISSSTE en el captulo sealado se cumple con el objetivo nmero uno de este trabajo de investigacin en lo que respecta a la parte terica: Enunciar y analizar las polticas pblicas en salud implementadas en Mxico que han permitido instrumentar la cobertura universal en salud y estimar los avances en cobertura en Culiacn, Sinaloa y Mxico. En el 2009, el presidente Felipe Caldern con motivo del Tercer Informe de Gobierno que present ante el Congreso de la Unin, ratific su compromiso de que antes de terminar el sexenio, Mxico alcanzar la cobertura universal de salud, es decir, que todos los ciudadanos tendrn acceso a mdico, medicinas y tratamiento. La salud no puede ser privilegio para quienes pueden pagarla, sino que debe estar al alcance de todos los mexicanos por igual, por ello, del 2006 a la fecha se ha aumentado el presupuesto en ese rubro en un 50 por ciento y este ao se ejercern alrededor de 350 mil millones de pesos, subray.

195 En efecto, uno de los principios del SPSS y la base que sustenta su creacin es la universalidad de los servicios mdicos a la poblacin, para lo cual con fin de fortalecer la infraestructura mdica de alta especialidad y su acceso o disponibilidad regional la Secretaria de Salud mediante estudios tcnicos determin hacer participar a aquellas unidades mdicas pblicas federales o locales que por sus caractersticas fortalecieran al sistema, para ello se destinaron va presupuesto de egresos y producto de los impuestos de los contribuyentes grandes cantidades de recursos para hacer realidad los objetivos. La Tabla 5.9, muestra resultados estadsticos que refieren que en Mxico, se ha alcanzado hasta el 31 de agosto de 2010 una cobertura en salud equivalente a un 90.96 % de la poblacin, toda vez que el nmero de afiliados en las diferentes instituciones de salud hasta esa fecha son un total de 101, 554.3 millones de habitantes afiliados. Tabla 5.9 Cobertura universal en salud en Mxico (en millones de habitantes) al 31 de agosto de 2010
Referencia
Derechohabientes IMSS Derechohabientes ISSSTE Afiliados al Seguro Popular Otras instituciones (Pemex, SDN, SM) Total afiliados Nmero de habitantes Habitantes sin cobertura Cobertura universal en salud en Mxico

Nmero
51, 258.697 9, 764.9 39, 050.799 1, 452.1100 101, 554.3 112, 322.7 101 10,768.4
98

% afiliados
50.4 9.6 38.4 1.4 100 9.04

90.96%

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de informacin secundaria

La Tabla 5.10 a su vez, presenta los resultados en la cobertura del Estado de Sinaloa, en la Tabla se observa un total de 1, 924,416 afiliados a las diferentes instituciones de salud; al ser comparado con el nmero de habitantes se tiene una cobertura del 69.53%, quedando pendiente de afiliar al Seguro Popular poco ms de un 30% de la poblacin. La siguiente Tabla (5.11), presenta los resultados de la cobertura de Culiacn, Sinaloa, se observa un total de 674,482 afiliados a las diferentes instituciones de salud; al ser comparado con el nmero de habitantes, 858,631 se tiene una cobertura del 75.8%, por lo que en el Municipio de Culiacn, queda mucho por hacer en materia de cobertura universal.

97 98

Fuente: Instituto Federal de Acceso a la Informacin (IFAI). Fuente: IFAI 99 Fuente: IFAI 100 Fuente: IFAI 101 Fuente: Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI)

196 Tabla 5.10 Cobertura universal en salud en el Estado de Sinaloa al 31 de agosto de 2010
Referencia Nmero % del total de afiliados
Afiliados al IMSS 652, 023102 55.2 Afiliados al ISSSTE 357, 988103 13.3 Afiliados al Seguro Popular 894, 461104 30.6 Otras instituciones (Pemex,SDN, SM) 19, 944105 .7 100.00 Total afiliados 1, 924, 416 Nmero de habitantes 100.00 2, 767, 552106 Habitantes sin cobertura 843,136 30.47 Cobertura universal en salud en Sinaloa 69.53% Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de informacin secundaria

Tabla 5.11 Cobertura universal en salud en Culiacn, Sinaloa al 31 de agosto de 2010 Referencia Nmero % afiliados
Afiliados al IMSS 235, 935107 57.01 Afiliados al ISSSTE 104, 942108 16.12 Afiliados al Seguro Popular 196, 222109 26.51 Otras instituciones (Pemex,SDN, SM) 2, 242110 .003 100.00 Total afiliados 674, 482 Nmero de habitantes 858, 631111 100.00 Habitantes sin cobertura 184, 149 24.2 Cobertura universal en salud en 75.8% Culiacn, Sinaloa. Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de informacin secundaria

Al respecto el Lic. Enrique Mendvil Prez, Director del Seguro Popular en Sinaloa en entrevista concedida comenta lo siguiente:
En el municipio de Culiacn se observa un avance de un 98% en cobertura en salud, se espera que para el prximo ao ya podemos tener el 100% de cobertura que es uno de los objetivos del sistema. Al cierre del cuarto trimestre de 2010 (septiembre), el Seguro Popular ha beneficiado a 337,132 familias y a 992,372 personas en 3599 localidades del Estado de Sinaloa; este dato incluye a 93,449 familias que tambin estn incorporadas al Programa Oportunidades (P.O.) En lo que respecta al Municipio de Culiacn, la presencia del Seguro Popular est en 542 localidades y ha beneficiado a 71,001 familias y a 215,865 personas; dentro de esos beneficiarios 14,606 familias tambin estn incorporadas al Programa Oportunidades (Tabla 5.12).

102

Informacin proporcionada por el Subdelegado en Culiacn del Instituto Mexicano del Seguro Social, Lic. Ricardo Mendoza Romo con fecha 27 de octubre de 2010. 103 Fuente: IFAI 104 Fuente: IFAI 105 Fuente: IFAI 106 Fuente. INEGI 107 Informacin proporcionada por el Subdelegado en Culiacn del Instituto Mexicano del Seguro Social, Lic. Ricardo Mendoza Romo con fecha 27 de octubre de 2010. 108 Fuente: IFAI 109 Fuente: IFAI 110 Fuente: IFAI 111 Fuente: INEGI

197 Tabla No. 5.12 Familias y Personas beneficiados por el Seguro Popular en Sinaloa a septiembre de 2010
Entidad/Municipio Familias Personas Localidades Familias en el P. O.
93,449 14,606 Sinaloa 337,132 992,372 3,599 Culiacn 71,001 215,865 542 Fuente: a partir de informacin proporcionada por el Lic. Enrique Mendvil Prez

Ante todo esto y a manera de aclaracin, los porcentajes de avance en materia de cobertura universal en salud que manejan las instituciones tanto a nivel federal, estatal y local no concuerdan con los resultados determinados en esta investigacin; por una parte, los datos del nmero de derechohabientes del IMSS en Sinaloa y Culiacn, fue proporcionada por el Subdelegado en Culiacn, al efectuar una comparacin con la informacin proporcionada por IFAI concretamente en el caso del Estado de Sinaloa, se observ una gran diferencia en el nmero de derechohabientes de esa institucin; por otra parte el porcentaje de avance en cobertura universal en Culiacn del 95% expresado por el Director del Seguro Popular en Sinaloa y que no explica la forma de determinar ese resultado, tampoco concuerda con los resultados de esta investigacin (75.8%). En el Captulo III de esta tesis en el apartado 3.9.1 denominado Principios y objetivos del SPSS, se razona el quinto objetivo, el cual busca dar cumplimiento efectivo al derecho a la proteccin de la salud para todo mexicano establecido en el artculo 4. Constitucional al extender la proteccin social en salud para todos los mexicanos a travs de la constitucin de un nuevo sistema integrado por el IMSS, el ISSSTE y el SPSS, que incorporado a la informacin detallada en prrafos anteriores, se da respuesta a la pregunta nmero uno de este trabajo de investigacin, planteada en el apartado 1.4 del Captulo I denominado: Cul es origen, caractersticas, conceptos, marco legal, los procesos para establecer las Polticas Pblicas en materia de Salud en Mxico y qu avances en cobertura se han observado en su aplicacin en Mxico, Culiacn y Sinaloa?, asimismo se alcanza el objetivo nmero 1: Enunciar y analizar las polticas pblicas en salud implementadas en Mxico que han permitido avanzar en la cobertura universal en salud, contemplado en el apartado 1.6 del mismo captulo. El objetivo se alcanz con los resultados enmarcados en las Tablas 5.9, 5.10 y 5.11, en ellos se observa que en Mxico, Sinaloa y Culiacn se ha avanzado en la cobertura universal en salud a travs de las diferentes instituciones de salud pblica establecidas en Mxico. La informacin anterior, permiti verificar completamente la hiptesis H1: Las polticas pblicas en salud implementadas en Mxico y en Culiacn, Sinaloa han permitido avanzar en los ltimos siete aos en la cobertura universal en servicios de salud. Sin embargo, mientras no se garantice la calidad y calidez de la atencin mdica, con servicios del ms alto nivel como un derecho, la cobertura universal en salud no es suficiente.

5.3 Propsitos del seguro Popular y percepcin de los usuarios en Culiacn En este apartado se pretende dar respuesta a la pregunta nmero dos de este trabajo de investigacin: Cul es el origen y propsitos del Seguro Popular en Mxico y cul es la opinin de los usuarios del sistema respecto a los servicios mdicos y del personal y qu beneficio socioeconmico han obtenido con su afiliacin?

198 En el Captulo III de este trabajo de investigacin, se detallan y describen las causas que originaron la creacin del SPSS as como los objetivos, propsitos, planes, costos y otros conceptos para llevar a cabo la proteccin en salud a las mayoras de la poblacin; al cubrir la informacin referida en el mencionado captulo se cumple con el objetivo nmero dos en lo que se refiere a la parte terica: Analizar y explicar los principios y objetivos del SPSS en Mxico y evaluar y estimar la opinin de los usuarios respecto al servicio recibido de parte del mdico y del personal as como los efectos de su inversin en referencia al gasto de bolsillo en atencin mdica y medicamentos a partir de su afiliacin. Para complementar el objetivo sealado en el prrafo anterior, se busc captar la opinin de los usuarios encuestados, para ello el cuestionario contiene preguntas para los dos tipos de variables: se utilizaron como Variables Dependientes: 1) atencin mdica, 2) de personal y 3) reduccin del gasto de bolsillo y como Variables Explicativas: frecuencia de consulta, tiempo de espera, negativa en atencin, tiempo de estar afiliado, unidad mdica en que recibi el servicio, el surtido de medicamentos y quejas; los Tablas y figuras siguientes concentran los resultados de los anlisis de tabulacin simple y tabulacin cruzada con las variables explicativas correspondientes.. 1) Calidad en el servicio de atencin mdica La calidad de la atencin mdica que recibi el paciente se muestra en la Tabla 5.13 y en la Figura 5.5, una de las variables formuladas en la encuesta con opciones de respuesta formuladas de manera sencilla se efectu con el fin de interpretar ms claramente la percepcin del paciente entrevistado; la Tabla 5.13 exhibe las deducciones. Tabla 5.13 Cmo fue la atencin mdica recibida?
N var iabl e 7 Denominacin N de casos Media aritmtica Desviacin estndar Mximo Mnimo

En trminos generales, Cmo fue la atencin mdica que recibi? Significado Muy mala Mala Regular Buena Muy buena

151

3.87

0.76 Frecuencias 1 4 36 82 28

5.00 % 0,66 2,65 23,84 54,30 18,54 100,00

1.00

Cdigo 1 2 3 4 5

Total frecuencias

151

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

a) Tabulacin simple Al efectuar un recuento total de las respuestas del conjunto de los individuos consultados (muestra) a todas y cada una de las preguntas del cuestionario relacionadas con la apreciacin de la atencin mdica recibida por los pacientes del seguro popular, se observa que en su mayora (54.30%) afirma que en trminos generales la atencin fue buena, el 18.54% menciona que fue muy buena y el 23.84 dice que fue regular. Cabe destacar que un mnimo porcentaje (0,7%) afirma que fue muy mala y el 2,65% afirma que fue mala.

199 Figura 5.5 Histograma Cmo fue la atencin mdica recibida?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La distribucin de la curva es asimtrica negativa, ya que el 72.8% de los casos se ubica a la derecha de la media. Resulta sorpresivo observar los resultados anteriores tomando en consideracin comentarios de la gente y de los medios de comunicacin; ya que se muestra el cumplimiento de uno de los objetivos del sistema: servicios mdicos de calidad; mismo que se ve reflejado en las respuestas de los entrevistados, el bajo porcentaje de mala atencin a muy mala, es mnimo en relacin a la muy buena, buena o regular. Tiempo de espera Por otra parte el tiempo de espera invertido de parte del paciente forma parte de la calidad de la atencin, los resultados del tiempo de espera en la atencin mdica se muestran en la Tabla 5.14 y en la Figura 5.6, es un cuestionamiento que refleja en principio la calidad de los servicios en una institucin de salud; el acceso y el tiempo de espera de los pacientes con un mdico o clnica particular resultara intolerable, en un servicio como el que presta el Seguro Popular al que acuden una mayor cantidad de pacientes, resultara obvio observar una tardanza en el servicio, a continuacin se presentan los resultados. En los resultados de tiempo de espera de atencin mdica, la apreciacin es muy uniforme, ya que las frecuencias son muy similares, pero se coincide que en su mayora (26,49%) es de ms de una hora y el 25.83% de una hora, aunque otro segmento del otro extremo (24,5%) manifiesta que es de 15 minutos. La caracterstica de la curva formada en el polgono de frecuencias es ligeramente asimtrica negativa, ya que el 52.3% se ubica a la derecha de la media. Los objetivos fijados por el programa del Seguro Popular son la identificacin de los niveles de satisfaccin respecto a los servicios recibidos, nivel de conocimiento de los beneficios del sistema y atributos de los servicios recibidos, se presume de acuerdo a estos resultados una tardanza seria en la atencin del paciente tomando en consideracin la alta inversin de recursos asignada al sistema, pero podra explicarse debido al nmero de personas afiliadas, por la saturacin de los nosocomios o por fallas en la canalizacin de los pacientes.

200 Tabla 5.14 Tiempo de espera de atencin mdica

N variab le 6 Cdigo 1 2 3 4 Denominacin Tiempo de espera de atencin mdica N de casos 151 Significado Menos de 15 minutos Hasta 30 minutos 1 hora Ms de 1 hora Total frecuencias Media aritmtica Desviacin estndar 1.13 Mximo Mnimo

2.54

4.00 Frecuencias 37 35 39 40 151

1.00 % 24,50 23,18 25,83 26,49 100,00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

Figura 5. 6 Histograma del tiempo de espera de atencin mdica

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

En referencia a lo anterior el Lic. Enrique Mendvil Prez, Director del Seguro Popular en Sinaloa, comenta:
Mediante una regionalizacin hecha por la Direccin General de Planeacin y Desarrollo se determina la distancia que hay entre cada usuario y cada centro de salud y se le asigna el centro de salud ms cercano y ah tiene que ir al centro de atencin de primer nivel. Para ello existe una coordinacin entre los mismos hospitales denominada redes de servicios (las redes de servicios ya fueron comentadas en al captulo III de este trabajo de investigacin en el subtema: 3.5.3. Implementacin de Polticas Pblicas, al analizar el tema: policy network <redes de poltica pblica); es un trabajo interno de los hospitales que funciona mediante el cual canalizan a un paciente de un hospital o centro de salud a otro, el abastecimiento de medicamentos y diferentes necesidades pero es un sistema interno. Esta direccin de redes era anteriormente la Direccin de Atencin Mdica pero se modific por la operacin de la misma, es la que opera todos los servicios de salud de Sinaloa y que est adscrita al Gobierno del estado de Sinaloa independientemente del IMSS y otras instituciones. De la misma forma, a estas instituciones les corresponde la capacitacin del personal dentro del sistema de redes.

201 Al respecto, el Dr. David Rubio Payn, Director del Hospital General de Culiacn Seala que los sistemas de redes se aplican para integrar y favorecer el sistema de salud en Sinaloa y se gua por las siguientes estrategias:
El Sistema de Redes est fundamentado en tres pilares: 1. Oportunidad de atencin del Primer nivel: Mejorando la oportunidad de atencin y la capacidad de respuesta de los centros de salud en coordinacin con los hospitales integrales, brindndoles ms capacidad de decisin en base a datos y estableciendo un vnculo claro con las unidades administrativas hospitalarias y centrales. 2. Normalizacin de procedimientos tcnico mdicos: Si bien existen las normas oficiales mexicanas, necesitamos implantar la observancia, medicin y estandarizacin de mejores prcticas con el uso de guas clnicas de fcil interpretacin y acceso, que atraviesen toda la estructura de prestacin de servicios (en redes), de acuerdo a la competencia tcnica de cada nivel de atencin 3. Fortalecimiento del control gerencial: en donde el personal directivo de oficinas centrales les permita tomar decisiones oportunas en base a evidencias, al recabar informacin, analizar los datos y acudir al lugar de los hechos en donde se prestan directamente los servicios. El objetivo del sistema de redes es implantar un modelo de prestacin de servicios de salud con enfoque de Sistema de Redes, que garantice la oportunidad, la suficiencia y la normalizacin, en todo el ciclo de atencin a la salud, tanto de las personas como de la comunidad, en el Estado de Sinaloa.

Medicamentos recetados De la misma manera, el cuestionario observa resultados en la pregunta el mdico le recet algn medicamento?, tiene que ver con la calidad del servicio; se correlaciona con otra pregunta del cuestionario: si hubo medicamento y te lo surtieron?, las respuestas se encuentran en la Tabla 5.15 y Figura 5.7: Tabla 5.15 El mdico le recet un medicamento?
N vari able 8 Denominacin El mdico le recet algn medicamento? N de casos 150 Media aritmtica 1.11 Desviacin estndar 0.31 Frecuencias 134 16 Total frecuencias 150 Mximo 2.00 % 89,33 10,67 100,00 Mnimo 1.00

Cdigo 1 2 Si No

Significado

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

En el total de frecuencias se obtuvieron 150 respuestas, nicamente uno de ellos no posee el atributo de la pregunta o no respondi. En lo referente a si el mdico recet algn medicamento, el 89.33% coincide en que s y el 10.67% dijo que no se le haba recetado medicamento, lo cual muestra un distribucin de la curva asimtrica positiva, de forma leptocrtica (altamente concentrada), que indica que la mayora respondi que s se le haba recetado algn medicamento.

202

Figura 5.7 Histograma El mdico le recet un medicamento?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Una de las cargas financieras mas significativas para las personas afectadas en salud es el gasto en medicamentos, sobre todo en la poblacin no asegurada, los datos que muestra la Encuesta Nacional de Salud de 1994 misma que report que del total de las personas que requirieron de los servicios de la Secretaria de Salud, 53.4% y un 8.5% de los usuarios de los servicios de seguridad social adquirieron sus medicamentos en farmacias privadas lo que observa una falta de acceso a los medicamentos por parte de los usuarios de los servicios de salud y representa como consecuencia un gasto de bolsillo. Surtido de medicamentos En los resultados que se analizaron anteriormente, la mayora de los pacientes afirma que s les recetaron algn medicamento, habra que correlacionar este resultado con la pregunta siguiente: le surtieron los medicamentos? (Tabla 5.16, Figura 5.8), uno de los motivos de insatisfaccin de los usuarios hacia los servicios de salud es la falta de abasto de medicamentos de la institucin, ya que representa como se seal anteriormente gasto de bolsillo trayendo como consecuencia pagar una proporcin mayor de sus ingresos; es de notar en la prctica la demanda creciente de medicamentos por parte de los usuarios de los servicios de salud que ha trado consigo un efecto en su manejo y distribucin, generando un desabasto en las unidades de atencin y por consecuencia afecta seriamente las condiciones de salud o el bolsillo del afectado. Los resultados se plasman en la Tabla siguiente: En el total de frecuencias se obtuvieron 139 respuestas, ya que doce de ellos no poseen el atributo de la pregunta o no respondieron. Las frecuencias de las afirmaciones son muy similares, el 41.01% afirma que s le surtieron los medicamentos y el 39.57% afirma que no se los surtieron. El 19.42 afirma que surtieron el medicamento por fuera. La distribucin de la curva es asimtrica positiva, ya que el 59% se encuentra a la derecha de la media, situacin que permite distinguir una ineficiencia en el servicio de surtido de medicamentos.

203 Tabla 5.16 Le surtieron los medicamentos?

N variab le 9 Denominacin Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Significado Si No Se surti medicamento por fuera Total frecuencias N de casos 139 Media aritmtica Desviacin estndar 0.75 Frecuencias 57 55 27 139 Mximo Mnimo

1.78

3.00 % 41,01 39,57 19,42 100,00

1.00

Cdigo 1 2 3

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Figura 5.8 Histograma Le surtieron los medicamentos?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Con la finalidad de dar respuesta a la falta de acceso a los medicamentos por parte de la poblacin ms vulnerable econmicamente, entre otras razones, se cre el Seguro Popular, que tiene en una de sus metas garantizar el abasto oportuno de medicamentos que conforman el cuadro bsico ya que es uno de los rubros del gasto en salud ms significativos, sin embargo las respuestas de los entrevistados es ms que elocuente, casi el 40 % manifestaron que no se les surti el medicamento lo que representa una seria debilidad en los servicios que presta el Seguro Popular. Al respecto el Lic. Enrique Mendvil Prez, Director del Seguro Popular en Sinaloa en entrevista comenta lo siguiente:
En el abasto de medicamento se gener un gran problema que se solucion mediante el proyecto de farmacias subrogadas, es decir se le paga a una empresa para que le entregue el medicamento a los pacientes, eso nos vino a eliminar caducidades, a dejar de pagar personal para la distribucin, dejar de pagar viticos, gasolina, depreciacin de automviles, compra de automviles, mantenimiento de automviles, tener un almacn con personal. Son medicamentos de patente o medicamentos genricos, no manejamos medicamentos de baja calidad, por norma no los manejamos. El medicamento se empez a entregar de manera oportuna al echar a andar este plan, por lo que actualmente tenemos un porcentaje de abasto en un 97 %.Esta anomala en el abasto de medicamentos ha ido mejorando desde un 81, 82

204
hasta llegar a un porcentaje anterior. A travs de este servicio somos 8 o 9 estados que lo proporcionamos y que han mejorado nuestros servicios de abasto, abaratando los costos.

Es de notar en los resultados la crisis que presenta el desabasto de medicamentos en los usuarios del Seguro Popular; de acuerdo al Director del Seguro Popular, ya est corregido el problema, sin embargo, los derechohabientes entrevistados comentaron: Vemos disimulo y burla del gobierno, porque a travs de este programa de atencin mdica que segn ellos es popular nos vemos obligados a comprar medicamentos. Los pacientes y familiares afirman que en muchas de las ocasiones la medicina que s abarca el Seguro Popular no est en existencia por lo que se ven obligados a buscarlas y comprarlas por otro lado. El hospital se niega a cubrir el dinero que gastaron en ese medicamento que necesariamente tuvieron que comprar. Negativa en la atencin Una de las causas de suspensin de los servicios del Seguro Popular es cuando no se cubre las cuota familiar en la forma y fecha establecida o cuando se incorpore el jefe de familia a una institucin de seguridad social, haga mal uso de la credencial o realice acciones en perjuicio de los propsitos que persiguen el sistema o afecte los servicios de terceros; la variable nmero doce del cuestionario tiene que ver con lo siguiente alguna vez le han negado atencin mdica?, la Tabla 5.17 y Figura 5.9 nos define la opinin de los usuarios al respecto. Tabla 5.17 Alguna vez le han negado atencin mdica?
N variab le 12 Denominacin Alguna vez le han negado la atencin mdica? N de casos 151 Media aritmtica Desviacin estndar 0.21 Mximo Mnimo

1.95

2.00 Frecuencias 7 144

1.00 % 4,64 95,36 100,00

Cdigo 1 2 Si No

Significado

Total frecuencias

151

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

En el cuestionamiento anterior se observa que en su mayora (95.36%) manifest que no le han negado atencin y tan solo el 4,64% (7 casos) manifestaron que s se les ha negado la atencin mdica, los resultados hacen suponer que al no negar el servicio a los pacientes se brinda una buena atencin. La caracterstica de la curva del polgono de frecuencias es leptocrtica, altamente concentrada en el no a la negativa de atencin mdica. Se desconocen las causas de la negativa a la atencin mdica en el Seguro Popular, ya que no forma parte de los propsitos de esta investigacin; sin embargo, el contacto con los usuarios permite determinar resultados en esta materia ya que ms del 95% de los entrevistados no han tenido problemas respecto a la atencin.

205 Figura 5.9 Histograma Alguna vez le han negado atencin mdica?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Quejas del servicio En cualquier tipo de servicio que las personas reciben, siempre existir una queja, la siguiente variable (Tabla 5.18 y Figura 5.10) tiene que ver precisamente con ello alguna vez ha presentado alguna queja por los servicios que ofrece el Seguro Popular? Tabla 5.18 Alguna vez ha presentado queja?
N variab le 13 Denominacin Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular? Significado Si No Total frecuencias N de casos 151 Media aritmtica Desviacin estndar 0.20 Frecuencias 6 145 151 Mximo Mnimo

1.96

2.00 % 3,97 96,03 100,00

1.00

Cdigo 1 2

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable relativa a si alguna vez ha presentado alguna queja contra el seguro popular se observa que en su gran mayora (96.03%) no lo ha hecho y tan solo un 3.97% si lo hizo. Los resultados grficos de las respuestas obtenidas en este trabajo de investigacin son objetivos ya que la mayora de los entrevistados no presentaron quejas sobre el servicio. La caracterstica de la curva del polgono de frecuencias es leptocrtica con asimetra negativa, altamente concentrada en el no como respuesta a la presentacin de alguna queja en contra del seguro popular.

206 Figura 5.10 Histograma Alguna vez ha presentado queja?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

El Lic. Enrique Mendvil al comentar en su entrevista sobre las quejas o negativa en la atencin comenta:
Las queja que ms se presenta es cuando algn tipo de enfermedad no la cubre el Seguro popular, es una queja que desgraciadamente no podemos atender, ya que existen enfermedades que tienen demanda pero que no se incorporan al catlogo de enfermedades del sistema, tales como enfermedades cardiacas (infartos), las crnico degenerativas, cuidados intensivos, dilisis, hemodilisis, (los que se atendan con esos padecimientos hasta 2006 siguen siendo atendidos, pero a partir de 2007 ya no se atiende a ninguna persona con este tipo de problemas). Otra queja es que no puede llegar un paciente a exigir un servicio si no rene previamente los requisitos. Para que se le atienda es necesario traer la orden de un mdico del seguro popular, igual en el caso del surtido de medicamentos tiene que traer una receta para poderlo surtir. Esa es la causa de las negativas, no se puede ofrecer un servicio si no hay previamente la firma de un convenio. Cuando un paciente desea contratar los servicios del seguro popular se le realiza un estudio socioeconmico para determinar el decil y la cuota que cubrir por los servicios mdicos, si el estudios socioeconmico dice que no va a pagar nada, es gratuito, si no cubre los requisitos no hay manera de afiliarlo, adems el servicio es voluntario, no se obliga a nadie a contratarlo.

En anteriores renglones se observ que una de las debilidades ms notorias del Seguro Popular es el desabasto de medicamentos, otra falla objetiva es el deterioro de los hospitales y clnicas, el personal insuficiente y en algunas ocasiones la falta de insumos para operar, sin embargo las quejas son mnimas; existen encuestas practicadas por la misma institucin ubican al programa como uno de los ms reconocidos entre la ciudadana en cuanto a los beneficios que representa ya que muestran altos ndices de satisfaccin. b) Tabulacin cruzada Para complementar los resultados de la Tablas y Figuras anteriores al captar la opinin de los usuarios encuestados en relacin a la calidad de la atencin mdica y a la satisfaccin de los usuarios en la atencin, se procedi a obtener resultados provenientes de tabulaciones cruzadas112 para determinar las relaciones de dependencias (causa-efecto) entre variables
112

Tabulacin cruzada es un procedimiento estadstico que describe dos o ms variables simultneamente; el investigador formulara preguntas que relacionan las primeras variables con otras ms, las respuestas se obtienen

207 dependientes e independientes, por lo cual fueron contrastadas utilizando el Test de Ji (Chi Hi) Cuadrada de Pearson113, que permite medir el grado de asociacin o dependencia entre dichas variables y probar hiptesis y como podr constatarse en el anlisis de los Tablas, el Test de la Ji cuadrada de Pearson arroja valores de p=, niveles de significacin menor igual a .05 y .01, en la cual se muestran altos niveles de significacin, asociacin o dependencia lo cual corresponde al complemento porcentual de la confianza, al indicarnos que existe correlacin entre las variables dependientes y explicativas significativas. La Tabla 5.19 concentra los resultados de la variable dependiente atencin mdica y muestra resultados cuantitativos en tabulacin cruzada con algunas variables explicativas de la siguiente manera. Tabla 5.19 Concentracin de variables dependientes y explicativas H2 (atencin mdica)
Variable dependiente (A explicar)
Nombre la variable Cmo fue la atencin mdica que recibi? Num.. Variable 2 6 9 12 13

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Frecuencia de consulta Tiempo de espera de atencin mdica Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Alguna vez le han negado la atencin mdica? Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular?

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0359) (p = 0,0379) (p = 0,0115) (p = 0,0503) (p = 0,0000)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

Tabla 5.20 Explicacin de los niveles de significacin de atencin mdica

Variable dependiente
Atencin mdica

Variable explicativa

Ji cuadrada con grados de libertad

24 12 8 4 4

Test de Ji cuadrada de Pearson

p=0.0359 p=0.0379 P=0.0115 p=0.0503 p=0.0000

Confianza del usuario % (1-p)

96.41 96.21 98.85 94.97 100.00

1. Frecuencia 2. Tiempo de espera 3. Surtido medicamentos 4. Negativa atencin 5. Quejas

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin.

utilizando tabulaciones cruzadas; la tabulacin cruzada es el vaciado en la misma tabla de la distribucin de frecuencias de dos o ms variables. Sirve para entender la relacin de una variable, como la lealtad a una marca con otra, como el sexo (Malhotra, 2004: 438) 113 Kart Pearson (1857-1936), invent en 1900 el mtodo Ji cuadrada, procedimiento de inferencia estadstico de contraste que indica una suma de trminos, una por cada celda de la tabla, la prueba compara los recuentos observados y los recuentos esperados en una tabla de contingencia y observa si las diferencias entre variables son estadsticamente significativas (Moore, 2000:613-621). De acuerdo a Santesmases (2007:236) el valor que se obtiene con este test se compara con el de la funcin de distribucin estadstica de la Ji cuadrada, para los mismos grados de libertad y un nivel de confianza dado; si el valor obtenido por el test es superior, se rechaza la hiptesis de independencia de las variables. Para que los resultados obtenidos mediante la aplicacin de la prueba Ji cuadrada puedan ser aceptados, los niveles de significacin normalmente empleados como referencia son el .05 y el .01.

208 La Tabla 5.20 refiere la interpretacin de la tabulacin cruzada sealada en la Tabla 5.19 partiendo de la variable dependiente atencin mdica y sus variables explicativas, detallando el porcentaje de confianza del usuario con respecto a los servicios. Para ofrecer una ms clara ilustracin, las Tablas 5.20.1 al 5.20.5 refieren un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable atencin mdica y sus variables explicativas (frecuencia, tiempo de espera, surtido de medicamentos, negativa de atencin y quejas) mismos que encuentran concentrados en las Tabla 5.18 y 5.19, a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. Aplicando la tcnica explicada en los prrafos que anteceden, se observa la existencia de una relacin de asociacin entre las diferentes variables, en este caso variable atencin medica y cada uno de los factores de clasificacin ya que el valor de Hi (Ji) es superior al nivel de significacin114 de p=0.01 (99% de confianza) y de un p=0.05 (95% de confianza), por el tipo de investigacin se utilizarn estos niveles. En el primer caso, la variable dependiente atencin mdica se contrast con la variable explicativa frecuencia de consulta (Tabla 5.20.1) reflejando una p=0.0359, Ji cuadrada con 24 grados de libertad115, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario de acuerdo a las distintas ocasiones que han visitado los nosocomios en un 96.41%. Tabla 5.20.1 Nivel de significacin de atencin mdica-frecuencia de consulta
Frecuencia de consulta En trminos generales, Cmo fue la atencin mdica que recibi? Cdi go 1 2 3 4 5 Una vez por mes Entre dos y tres veces por mes % s/ muest ra 2,78 0,00 30,56 41,67 25,00 100,0 0 Entre tres y cinco veces por mes Frecu encias 0 0 2 1 0 3 Ms de 5 veces por mes % s/ muest ra 0,00 33,33 33,33 33,33 0,00 100,0 0

Total muestra Frecu encia s 1 4 36 82 27 150 % s/ muest ra 0,67 2,67 24,00 54,67 18,00 100,0 0

Ninguna vez Frecu encia s 0 0 2 4 1 7

Una vez al ao Frecu encias 0 0 4 3 5 12 % s/ muest ra 0,00 0,00 33,33 25,00 41,67 100,0 0

Otra Frecu encias 0 0 5 5 2 12 % s/ muest ra 0,00 0,00 41,67 41,67 16,67 100,0 0

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

% s/ muest Frecu ra encias 0,00 0,00 28,57 57,14 14,29 100,0 0 0 3 11 53 10 77

% s/ muest Frecu ra encias 0,00 3,90 14,29 68,83 12,99 100,0 0 1 0 11 15 9 36

% s/ muest Frecu ra encias 0,00 0,00 66,67 33,33 0,00 100,0 0 0 1 1 1 0 3

Ji cuadrada con 24 grados de libertad = 37,8473

(p = 0,0359)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

La variable dependiente atencin mdica se contrast con explicativa tiempo de espera (Tabla 5.20.2) con la reflejando una p=0.0379, Ji cuadrada con 12 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario de acuerdo al tiempo en que los usuarios han sido

114

Se entiende por nivel de significacin a la probabilidad de cometer un error del tipo I, es decir, rechazar la hiptesis cuando debera ser aceptada al ser verdadera. El nivel de confianza se obtiene por diferencia entre la unidad y ste, esto es (1- nivel de significacin) que resulta ser 1-0.05=95% o del 1-.01=99% (Santesmases 2009: 527). 115 Grados de libertad, es el nmero de observaciones en el conjunto de datos de una muestra, que pueden variar libremente, una vez calculados los correspondientes estadsticos (Santesmases, 2009:520)

209 atendidos por el mdico en las distintas ocasiones que han visitado los nosocomios reflejando una confianza en un 96.21%. Tabla 5.20.2 Nivel de significacin de atencin mdica-tiempo de espera
En trminos generales, Cmo fue la atencin mdica que recibi? Cdi go 1 2 3 4 5 Tiempo de espera de atencin mdica Total muestra Frecuen cias 1 4 36 82 28 TOTAL 151 % s/ muestra 0,66 2,65 23,84 54,30 18,54 100,00 Menos de 15 minutos Frecuen cias 0 1 3 22 11 37 % s/ muestra 0,00 2,70 8,11 59,46 29,73 100,00 Hasta 30 minutos Frecuen cias 1 0 7 23 4 35 % s/ muestra 2,86 0,00 20,00 65,71 11,43 100,00 1 hora Frecuen cias 0 0 12 19 8 39 % s/ muestra 0,00 0,00 30,77 48,72 20,51 100,00 Ms de 1 hora Frecuen cias 0 3 14 18 5 40 % s/ muestra 0,00 7,50 35,00 45,00 12,50 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 21,9644

(p = 0,0379)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Igualmente, la variable dependiente atencin mdica se contrast con la variable explicativa surtido de medicamentos (Tabla 5.20.3) reflejando una p=0.0115, Ji cuadrada con 8 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario al entregarles medicamentos en las distintas ocasiones que han visitado los nosocomios con una confianza de un 98.85%. Tabla 5.20.3 Nivel de significacin de atencin mdica-surtido de medicamentos
Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? En trminos generales, Cmo fue la atencin mdica que recibi? Se surti medicamento por fuera % s/ muestra 1,82 3,64 30,91 54,55 9,09 100,00 Frecuencia s 0 0 10 8 9 27 % s/ muestra 0,00 0,00 37,04 29,63 33,33 100,00

Total muestra Frecuencia s 1 4 33 73 28 139 % s/ muestra 0,72 2,88 23,74 52,52 20,14 100,00 Frecuencia s 0 2 6 35 14 57

Si % s/ muestra 0,00 3,51 10,53 61,40 24,56 100,00

No Frecuencia s 1 2 17 30 5 55

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 8 grados de libertad = 19,6994

(p = 0,0115)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

En la variable explicativa negativa de atencin (Tabla 5.20.4) se observa un Ji cuadrada con 4 cuatro grados de libertad, refleja una p= 0.0503, nivel de significacin aceptable del usuario al no haberles ha negado la atencin mdica en las distintas ocasiones que han visitado los nosocomios reflejando una confianza de un 94.97% ligeramente abajo del 95% de confianza.

210 Tabla 5.20.4 Nivel de significacin de atencin mdica-negativa de atencin

Alguna vez le han negado la atencin mdica? En trminos generales, Cmo fue la atencin mdica que recibi? Total muestra Si No

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Frecuencias 1 4 36 82 28 151

% s/ muestra 0,66 2,65 23,84 54,30 18,54 100,00

Frecuencias 0 0 5 2 0 7

% s/ muestra 0,00 0,00 71,43 28,57 0,00 100,00

Frecuencias 1 4 31 80 28 144

% s/ muestra 0,69 2,78 21,53 55,56 19,44 100,00

Ji cuadrada con 4 grados de libertad = 9,4715

(p = 0,0503)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Por ltimo, la variable explicativa quejas (Tabla 5.20.5) se analiza un Ji cuadrada con 4 cuatro grados de libertad, que refleja una p= 0.0000, nivel de significacin aceptable ya que los usuarios no han presentado quejas por el servicio recibido en las distintas ocasiones que han visitado los nosocomios resultando la confianza en un 100%. Tabla 5.20.5 Nivel de significacin atencin mdica-quejas de los usuarios
Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular? En trminos generales, Cmo fue la atencin mdica que recibi? Total muestra Si No

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Frecuencias 1 4 36 82 28 151

% s/ muestra 0,66 2,65 23,84 54,30 18,54 100,00

Frecuencias 1 0 3 1 1 6

% s/ muestra 16,67 0,00 50,00 16,67 16,67 100,00

Frecuencias 0 4 33 81 27 145

% s/ muestra 0,00 2,76 22,76 55,86 18,62 100,00

Ji cuadrada con 4 grados de libertad = 27,7674

(p = 0,0000)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

2) Calidad del servicio en atencin del personal De la misma forma, el servicio de parte del personal es otra variable que se hace patente en la Tabla 5.21 y la Figura 5.11 donde se presentan los resultados de la encuesta sobre la atencin que ofrece el personal en una institucin de salud: Cmo fue la atencin recibida de parte del personal de salud?, naturalmente que el personal administrativo, enfermeras o asistentes forman parte del servicio por lo que la atencin que stos brindan es de gran importancia, la Tabla siguiente refleja los resultados a esta pregunta.

211 a) Tabulacin simple Tabla 5.21 Cmo fue la atencin recibida de parte del personal?
N variab le 10 Denominacin Cmo fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? N de casos 140 Media aritmtica Desviacin estndar 0.76 Mximo Mnimo

3.90

5.00 Frecuencias 1 4 30 78 27 %

1.00

Cdigo 1 2 3 4 5 Muy mala Mala Regular Buena Muy buena

Significado

0,71 2,86 21,43 55,71 19,29 100,00

Total frecuencias

140

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Figura 5.11 Histograma Cmo fue la atencin recibida de parte del personal?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

En el total de frecuencias se obtuvieron 140 respuestas, diez de ellos no contestaron la pregunta. En lo que respecta a cmo fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? la Tabla en mencin observa que en su gran mayora (55.71%) afirma que la atencin fue buena, un 19.29% seala que fue muy buena y un 21.43% que fue regular y solo un bajo porcentaje (1 caso) afirma que fue muy mala y 4 casos afirman que fue mala. Por otra parte, tenemos que la curva formada en el polgono de frecuencias es lecptocrtica y muestra caractersticas de asimetra negativa, donde la mayora de los casos (75%) se ubica a la derecha de la media. Lo anterior refleja que en general los servicios que presta el personal de salud son de muy buena a regular; la OMS define el concepto calidad como el logro de un alto nivel de excelencia profesional y de satisfaccin del paciente, la existencia de mnimos riesgos y el uso eficiente de los recursos.

212 El inters en la calidad de la atencin mdica en Mxico tiene su origen en el malestar que expresan los usuarios del servicio en las diferentes instituciones pblicas de salud, pero tambin en el deseo de disminuir las desigualdades ms graves que se observan en el sistema de salud como lo es la cobertura y la calidad de los servicios; la satisfaccin del paciente es al mismo tiempo objetivo y resultado de la atencin. b) Tabulacin cruzada La Tabla 5.22 concentra los resultados de las variables dependientes atencin del personal y muestra resultados cuantitativos en tabulacin cruzada con algunas variables explicativas de la siguiente manera. Tabla 5.22 Concentracin de variables dependientes y explicativas H2 (atencin del personal)
Variable dependiente (A explicar)
Nombre la variable Cmo fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? Num.. Variable 1 4 6 9

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Tipo de unidad mdica en que se atendi Tiempo de espera de atencin mdica Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico?

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0002) (p = 0,0229) (p = 0,0066) (p = 0,0414)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

Para complementar la informacin referente a la atencin que brinda el personal, la Tabla 5.23 tambin explica por separado la variable dependiente atencin del personal con sus variables explicativas (afiliacin, unidad mdica, tiempo de espera y surtido de medicamentos), as como el porcentaje de confianza del usuario determinado al restarle a la unidad (1-p) el nivel de significacin de cada una de las variables; las Tablas 5.23.1 al 5.23.4 ofrecen una explicacin de cada uno de los resultados de la tabulacin. Tabla 5.23 Explicacin de los niveles de significacin de atencin del personal
Variable dependiente
Atencin del personal

Variable explicativa

Ji cuadrada con grados de libertad

20 12 12 8

Test de Ji cuadrada de Pearson

p=0.0002 p=0.0229 P=0.0066 P=0.0414

Confianza del usuario % (1-p)

99.98 97.71 99.34 95.86

1. Afiliacin 2. Unidad mdica 3. Tiempo de espera 4. Surtido medicamentos

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

La Tabla 5.23.1 muestra la variable dependiente atencin del personal contrastada con la variable explicativa tiempo de estar afiliado; en su contenido se observa a Ji cuadrada con 20 grados de libertad y una p=0.0002 de nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al afiliarse al sistema pueden opinar acerca de los servicios que ofrecen los nosocomios resultando una confianza en el servicio de un 99.98 %.

213 Tabla 5.23.1 Nivel de significacin atencin del personal-afiliacin

Como fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? Cdi go 1 2 3 4 5 Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Total muestra Frecue ncias 1 4 30 78 27 140 % s/ muestr a 0,71 2,86 21,43 55,71 19,29 100,00 Un mes o menos Frecue ncias 0 0 1 1 0 2 % s/ muestr a 0,00 0,00 50,00 50,00 0,00 100,00 De 1 a 3 meses Frecue ncias 1 0 0 5 1 7 % s/ muestr a 14,29 0,00 0,00 71,43 14,29 100,00 De 3 a 6 meses Frecue ncias 0 1 7 3 1 12 % s/ muestr a 0,00 8,33 58,33 25,00 8,33 100,00 De 6 a 12 meses Frecue ncias 0 0 10 16 0 26 % s/ muestr a 0,00 0,00 38,46 61,54 0,00 100,00 De 1 a 2 aos Frecue ncias 0 0 3 17 7 27 % s/ muestr a 0,00 0,00 11,11 62,96 25,93 100,00 Ms de 2 aos Frecue ncias 0 3 9 36 18 66 % s/ muestr a 0,00 4,55 13,64 54,55 27,27 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 20 grados de libertad = 51,1303

(p = 0,0002)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

La variable dependiente atencin del personal se muestra en la Tabla 5.23.2, se contrast con la variable explicativa unidad mdica; se observa a Ji cuadrada con 12 grados de libertad y una p=0.0229 de nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al acudir a las distintas clnicas pueden opinar acerca de los servicios que ofrece el sistema, resultando una confianza en el servicio de un 97.71 %. Tabla 5.23.2 Nivel de significacin atencin del personal-unidad mdica
Como fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? Cdi go 1 2 3 4 5 Tipo de unidad mdica en que se atendi Total muestra Frecuen cias 1 4 30 78 27 140 % s/ muestra 0,71 2,86 21,43 55,71 19,29 100,00 Centro de salud Frecuen cias 0 4 9 31 11 55 % s/ muestra 0,00 7,27 16,36 56,36 20,00 100,00 Hospital general Frecuen cias 0 0 15 38 10 63 % s/ muestra 0,00 0,00 23,81 60,32 15,87 100,00 Hospital de especialidad Frecuen cias 0 0 1 0 3 4 % s/ muestra 0,00 0,00 25,00 0,00 75,00 100,00 Otra Frecuen cias 1 0 5 9 3 18 % s/ muestra 5,56 0,00 27,78 50,00 16,67 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 23,6221

(p = 0,0229)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

De la misma forma la Tabla 5.23.3 muestra la variable dependiente atencin del personal con la variable explicativa tiempo de espera, observa a Ji cuadrada con 12 grados de libertad y una p=0.0066 de nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al acudir a las distintas clnicas opinar acerca del tiempo en que fueron atendidos, resultando una confianza en el servicio de un 99.34%. La Tabla 5.23.4 muestra la variable dependiente atencin del personal con la variable explicativa surtido de medicamentos, observa a Ji cuadrada con 8 grados de libertad y una p=0.0414, nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al acudir a las distintas clnicas opinan acerca del la eficiencia en que se surtieron los medicamentos, resultando una confianza en el servicio de un 95.86 %.

214 Tabla 5.23.3 Nivel de significacin atencin del personal-tiempo de espera

Como fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? Cdi go 1 2 3 4 5 Tiempo de espera de atencin mdica Total muestra Frecuen cias 1 4 30 78 27 140 % s/ muestra 0,71 2,86 21,43 55,71 19,29 100,00 Menos de 15 minutos Frecuen cias 0 0 6 18 12 36 % s/ muestra 0,00 0,00 16,67 50,00 33,33 100,00 Hasta 30 minutos Frecuen cias 1 0 3 23 4 31 % s/ muestra 3,23 0,00 9,68 74,19 12,90 100,00 1 hora Frecuen cias 0 0 9 21 4 34 % s/ muestra 0,00 0,00 26,47 61,76 11,76 100,00 Ms de 1 hora Frecuen cias 0 4 12 16 7 39 % s/ muestra 0,00 10,26 30,77 41,03 17,95 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 27,4615

(p = 0,0066)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

Tabla 5.23.4 Nivel de significacin atencin del personal-surtido de medicamentos

Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Como fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? Cdig o 1 2 3 4 5 Se surti medicamento por fuera % s/ muestra 1,82 1,82 29,09 60,00 7,27 100,00 Frecuenci as 0 2 7 11 7 27 % s/ muestra 0,00 7,41 25,93 40,74 25,93 100,00

Total muestra Frecuenci as 1 4 30 76 27 138 % s/ muestra 0,72 2,90 21,74 55,07 19,57 100,00 Frecuenci as 0 1 7 32 16 56

Si % s/ muestra 0,00 1,79 12,50 57,14 28,57 100,00 Frecuenci as 1 1 16 33 4 55

No

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 8 grados de libertad = 16,0683

(p = 0,0414)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa.

De acuerdo a la informacin reflejada en cada una de las Tablas, las variables dependientes atencin mdica y atencin del personal al ser contrastadas con las diferentes variables (frecuencia, tiempo de espera, afiliacin, surtido de medicamentos, negativa de atencin, quejas, afiliacin, unidad mdica y tiempo de espera) inciden de manera altamente significativa, de acuerdo al test de la Ji Cuadrada de Pearson superando el porcentaje de confianza de un 95% en cada una de las apreciaciones, situacin que presume que los usuarios tienen la percepcin de estar satisfechos con los servicios mdicos y del personal. 3) Reduccin del gasto de bolsillo Para reforzar todo lo comentado y finalizando con los diferentes variables que forman parte de la atencin mdica en esta investigacin, se procedi a demandar a los usuarios la siguiente pregunta: ha gastado menos dinero en atencin mdica?, interrogatorio obligado para alcanzar los objetivos de la presente investigacin; arroja resultados que explican la pregunta anterior, su anlisis se presenta en la Tabla 5.24 y en la Figura 5.12.

215 a) Tabulacin simple Tabla 5.24 Ha gastado menos dinero en atencin mdica?
N variable Denominacin Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica? N de casos Media aritmtica Desviacin estndar Mximo Mnimo

14

151

4.01

1.08

5.00

1.00

Cdigo 1 2 3 4 5 Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo

Significado

Frecuencias 5 16 9 64 57 Total frecuencias 151

% 3,31 10,60 5,96 42,38 37,75 100,00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Figura 5.12 Histograma Ha gastado menos dinero en atencin mdica?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

El anterior cuestionamiento, tiene como resultado que la mayora, el 42.38% y 37.75% han manifestado un moderado y completo acuerdo respectivamente con esta afirmacin. La curva que muestra el polgono de frecuencias muestra una asimetra negativa con valores que se encuentran ubicados a la izquierda de la media. b) Tabulacin cruzada Por otra parte, para complementar la informacin acerca del efecto socioeconmico (reduccin del gasto de bolsillo) al recibir los servicios del Seguro Popular, arroja resultados en test de Ji cuadrada de Pearson (Tabla 5.25) concentrando las variables dependientes y significativas de la siguiente manera:

216 Tabla 5.25 Concentracin de variables dependientes y explicativa H2 (reduccin del gasto en atencin mdica)
Variable dependiente (A explicar)
Nombre la variable Ha gastado menos dinero para su atencin mdica? Num.. Variable 1 2 4 5 9 13

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Frecuencia de consulta Tipo de unidad mdica en que se atendi Tipo de servicio a que acudi para recibir atencin mdica Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular?

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0288) (p = 0,0199) (p = 0,0021) (p = 0,0159) (p = 0,0207 (p = 0,0106)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Para ofrecer ms objetividad a los resultados a esta concentracin de datos, se procedi a analizar cada una de las variables dependientes y explicativas de este planteamiento con la explicacin de las siguientes Tablas: La Tabla 5.26 describe la interpretacin de la tabulacin cruzada partiendo de la variable dependiente y de sus correspondientes variables explicativas, detallando el porcentaje de confianza del usuario, determinado al restarle a la unidad (1-p) el nivel de significacin de cada una de las variables. Tabla 5.26 Explicacin de los niveles de significacin de reduccin del gasto
Variable dependiente
Ha gastado menos dinero en su atencin mdica?

Variable explicativa

Ji cuadrada con grados de libertad

20 24 12 12 8 4

Test de Ji cuadrada de Pearson

p=0.0288 p=0.0199 P=0.0021 p=0.0159 p=0.0207 p=0.0106

Confianza del usuario % (1-p)

97.12 98.10 99.79 98.41 97.93 98.94

1. Afiliacin 2. Frecuencia 3. Unidad mdica 4. Tipo de servicio 5. Surtido de medicinas 6. Quejas

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

Las Tablas 5.26.1 al 5.26.6 refieren un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable reduccin del gasto y sus variables explicativas (afiliacin, frecuencia, tiempo de espera, unidad mdica, tipo de servicio, surtido de medicamentos y quejas) mismos que encuentran concentrados en las Tablas 5.25 y 5.26, a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. La Tabla 5.26.1 muestra la variable dependiente reduccin del gasto se contrast con la variable explicativa tiempo de estar afiliado, en su contenido se observa a Ji cuadrada con 20 grados de libertad y una p=0.0288 nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al afiliarse al sistema pueden reducir el gasto de bolsillo al concurrir a consultas a los diferentes nosocomios del sistema, resultando una confianza en el servicio de un 97.12 %.

217 Tabla 5.26.1 Nivel de significacin reduccin del gasto-afiliacin

Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica? C di g o 1 2 3 4 5 Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular

Total muestra

Un mes o menos

De 1 a 3 meses

De 3 a 6 meses

De 6 a 12 meses

De 1 a 2 aos

Ms de 2 aos

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Frecue ncias 5 16 9 64 57 151

% s/ muestr a 3,31 10,60 5,96 42,38 37,75 100,00

Frecue ncias 0 1 0 1 0 2

% s/ muestr a 0,00 50,00 0,00 50,00 0,00 100,00

Frecue ncias 0 2 1 1 3 7

% s/ muestr a 0,00 28,57 14,29 14,29 42,86 100,00

Frecue ncias 0 5 1 6 2 14

% s/ muestr a 0,00 35,71 7,14 42,86 14,29 100,00

Frecue ncias 2 5 3 14 7 31

% s/ muestr a 6,45 16,13 9,68 45,16 22,58 100,00

Frecue ncias 1 1 1 16 11 30

% s/ muestr a 3,33 3,33 3,33 53,33 36,67 100,00

Frecue ncias 2 2 3 26 34 67

% s/ muestr a 2,99 2,99 4,48 38,81 50,75 100,00

Ji cuadrada con 20 grados de libertad = 33,6205

(p = 0,0288)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable dependiente reduccin del gasto (Tabla 5.26.2) se contrast con la variable explicativa frecuencia de consulta reflejando una p=0.0199, Ji cuadrada con 24 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario de acuerdo a las diferentes ocasiones que ha visitado acudido a recibir atencin mdica y medicinas reduciendo as el gasto de bolsillo, reflejando por consecuencia un grado de confianza de un 98.01%. La Tabla 5.26.3 muestra la variable dependiente reduccin del gasto contrast con la variable explicativa unidad mdica, se observa a Ji cuadrada con 12 grados de libertad y una p=0.0021 de nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al acudir a las distintas clnicas pueden disminuir el gasto de bolsillo con los servicios que ofrece el sistema, resultando una confianza en el servicio de un 99.79 %. Tabla 5.26.2 Nivel de significacin reduccin del gasto-frecuencia
Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica? Cdi go 1 2 3 4 5 Frecuencia de consulta Entre dos y tres veces por mes Frecu encias 0 2 3 20 11 36 % s/ muest ra 0,00 5,56 8,33 55,56 30,56 100,0 0 Entre tres y cinco veces por mes Frecu encias 0 1 0 0 2 3 % s/ muest ra 0,00 33,33 0,00 0,00 66,67 100,0 0

Total muestra Frecu encias 5 16 9 64 56 150 % s/ muest ra 3,33 10,67 6,00 42,67 37,33 100,0 0

Ninguna vez Frecu encias 1 1 0 2 3 7 % s/ muest ra 14,29 14,29 0,00 28,57 42,86 100,0 0

Una vez por mes Frecu encias 1 9 3 37 27 77 % s/ muest ra 1,30 11,69 3,90 48,05 35,06 100,0 0

Ms de 5 veces por mes Frecu encias 1 0 0 0 2 3 % s/ muest ra 33,33 0,00 0,00 0,00 66,67 100,0 0

Una vez al ao Frecu encias 2 0 2 3 5 12 % s/ muest ra 16,67 0,00 16,67 25,00 41,67 100,0 0 Frecu encias 0 3 1 2 6 12

Otra % s/ muestra 0,00 25,00 8,33 16,67 50,00 100,00

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 24 grados de libertad = 40,2890

(p = 0,0199)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

218 Tabla 5.26.3 Nivel de significacin reduccin del gasto-unidad mdica

Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica? Cdig o 1 2 3 4 5 Tipo de unidad mdica en que se atendi Total muestra Frecuenc ias 5 16 9 64 57 151 % s/ muestra 3,31 10,60 5,96 42,38 37,75 100,00 Centro de salud Frecuenc ias 0 4 3 22 29 58 % s/ muestra 0,00 6,90 5,17 37,93 50,00 100,00 Hospital general Frecuenc ias 5 4 5 36 18 68 % s/ muestra 7,35 5,88 7,35 52,94 26,47 100,00 Hospital de especialidad Frecuenc ias 0 1 0 0 3 4 % s/ muestra 0,00 25,00 0,00 0,00 75,00 100,00 Otra Frecuenc ias 0 7 1 6 7 21 % s/ muestra 0,00 33,33 4,76 28,57 33,33 100,00

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 30,7544

(p = 0,0021)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Tabla 5.26.4 Nivel de significacin reduccin del gasto-tipo de servicio

Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica? Cdi go 1 2 3 4 5 Tipo de servicio a que acudi para recibir atencin mdica Total muestra Frecuen cias 5 16 9 64 57 151 % s/ muestra 3,31 10,60 5,96 42,38 37,75 100,00 Urgencias Frecuen cias 3 2 3 16 9 33 % s/ muestra 9,09 6,06 9,09 48,48 27,27 100,00 Hospitalizacin programada Frecuen cias 1 10 3 23 12 49 % s/ muestra 2,04 20,41 6,12 46,94 24,49 100,00 Consulta externa Frecuen cias 0 4 3 17 30 54 % s/ muestra 0,00 7,41 5,56 31,48 55,56 100,00 Prevencin Frecuen cias 1 0 0 8 6 15 % s/ muestra 6,67 0,00 0,00 53,33 40,00 100,00

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 24,7860

(p = 0,0159)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

De la misma forma la Tabla 5.26.4 muestra que la variable dependiente reduccin del gasto se contrast con la variable explicativa tipo de servicio, observa a Ji cuadrada p=0.159 con 12 grados de libertad, nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al acudir a las distintas clnicas pueden utilizar diferentes servicios del sistema y ver disminuir el gasto de bolsillo, por lo que resulta una confianza en el servicio de un 98.41 %. La Tabla 5.26.5 muestra la variable dependiente reduccin del gasto contrastada con la variable explicativa surtido de medicamentos, observa a Ji cuadrada con 8 grados de libertad y una p=0.207 nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al acudir a las distintas clnicas a consulta y surtirles el medicamento tambin ven disminuido el gasto que erogaban, resultando una confianza en el servicio de un 97.93 %.

219 Tabla 5.26.5 Nivel de significacin reduccin del gasto-medicamento surtido

Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica? Se surti medicamento por fuera % s/ muestra 3,64 20,00 5,45 45,45 25,45 100,00 Frecuencia s 1 3 0 14 9 27 % s/ muestra 3,70 11,11 0,00 51,85 33,33 100,00

Total muestra Frecuencia s 4 16 8 57 54 139 % s/ muestra 2,88 11,51 5,76 41,01 38,85 100,00 Frecuencia s 1 2 5 18 31 57

Si % s/ muestra 1,75 3,51 8,77 31,58 54,39 100,00 Frecuencia s 2 11 3 25 14 55

No

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 8 grados de libertad = 18,0742

(p = 0,0207)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Tabla 5.26.6 Nivel de significacin reduccin del gasto-quejas

Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica? Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular? Total muestra Si No

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Frecuencias 5 16 9 64 57 151

% s/ muestra 3,31 10,60 5,96 42,38 37,75 100,00

Frecuencias 1 1 2 1 1 6

% s/ muestra 16,67 16,67 33,33 16,67 16,67 100,00

Frecuencias 4 15 7 63 56 145

% s/ muestra 2,76 10,34 4,83 43,45 38,62 100,00

Ji cuadrada con 4 grados de libertad = 13,1486

(p = 0,0106)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Por ltimo, la variable dependiente reduccin del gasto (Tabla 5.26.6) se contrast con la variable explicativa quejas, se analiza un Ji cuadrada con 4 cuatro grados de libertad, que refleja una p= 0.0106, nivel de significacin aceptable ya que los usuarios al no presentar quejas por el servicio recibido en las distintas ocasiones que han visitado los nosocomios gastan menos dinero, reflejando una confianza en el sistema de un 98.94 %. En entrevista de fecha 23 de junio de 2010, el Dr. Hctor Ponce Ramos, Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa al referirse a la estrategia de trabajo de la Secretara de Salud en Sinaloa para hacer frente a los problemas de salud de la poblacin manifest:

220
La Secretaria de Salud del estado de Sinaloa, con el apoyo decidido del Gobierno del Estado, han trabajado de manera sostenida por mejorar la capacidad instalada y ofertar cada vez mejores servicios y accesibles a la poblacin usuaria. Con un equipo de trabajo comprometido y calificado hemos sido innovadores con la implantacin del primer expediente electrnico en todo el pas, y hemos ofertado apoyo a otras instituciones del sector para que utilicen las bondades de dicho instrumento de control. La construccin de nuevos establecimientos ms modernos de segundo y tercer nivel, la homogenizacin de insumos en hospitales integrales; la monitorizacin de indicadores de calidad; los proyectos de mejora continua entre los que destacan la urgencia calificada; acreditacin y certificacin de establecimientos, capacitacin continua de los recursos humanos, entre otros, han estado presentes en nuestra Secretara. La estrategia tiene como propsito implantar un modelo de prestacin de servicios con enfoque de un Sistema de Redes que mejore la oportunidad de la atencin de la poblacin usuaria, requiriendo poca inversin para hacer ms eficiente su capacidad instalada. Al empoderar al primer nivel y hospitales integrales con el uso de informacin a nivel local para la toma de decisiones y mejorando su capacidad resolutiva y de coordinacin en aspectos tcnico mdicos y tcnico administrativos, creemos que puede ser un buen camino.

4) Calidad en el servicio del Seguro Popular y la percepcin de los usuarios El haber efectuado un anlisis de tabulacin simple y tabulacin cruzada permite comprobar en el primero de los casos, que en las variables explicativas tiempo de espera y surtido de medicamentos los usuarios tienen una percepcin no aceptable, mientras que en las otras variables explicativas mostraban una percepcin aceptable; por otra parte, de acuerdo a la informacin reflejada en la concentracin de resultados de tabulacin cruzada (Tabla 5.27), las variables dependientes atencin mdica, atencin del personal y reduccin del gasto en la atencin al ser contrastadas con las diferentes variables (afiliacin, frecuencia, tiempo de espera, unidad mdica, tipo de servicio, surtido de medicamentos y quejas) inciden de manera altamente significativa, de acuerdo al test de la Ji Cuadrada de Pearson superior a un 95%, resultados que reflejan que los usuarios tienen la percepcin de estar satisfechos en la atencin mdica y del personal y en que se vio reducido el gasto de bolsillo en atencin medica y medicamentos. Tabla 5.27 Concentracin de tabulacin cruzada de la percepcin de los usuarios en atencin mdica, del personal y reduccin de gasto de bolsillo
Variable dependiente
Atencin mdica

Variable explicativa

Confianza del usuario % (1-p)

96.41 96.21 98.85 94.97 100.00 99.98 97.71 99.34 95.86 97.12 98.10 99.79 98.41 97.93 98.94

Atencin del personal

Reduccin del gasto

1. Frecuencia 2. Tiempo de espera 3. Surtido medicamentos 4. Negativa atencin 5. Quejas 1. Afiliacin 2. Unidad mdica 3. Tiempo de espera 4. Surtido medicamentos 1. Afiliacin 2. Frecuencia 3. Unidad mdica 4. Tipo de servicio 5. Surtido de medicamentos 6. Quejas

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

221 En el Captulo III de Polticas Pblicas, concretamente en el apartado 3.91 de Principios y Objetivos del SPSS, el segundo objetivo busca eliminar los desequilibrios financieros e incrementar el nivel de la inversin en salud y reducir riesgo de empobrecimiento a familias vulnerables; el tercer objetivo, pretende extender la proteccin financiera a travs del aseguramiento pblico en salud mediante una reduccin del gasto de bolsillo al momento de requerir atencin mdica; estos objetivos al ser contrastados con la informacin anterior permiti dar respuesta a la pregunta nmero dos de este trabajo de investigacin planteada en el apartado 1.4 del Captulo I denominada: Cul es el origen y propsitos del Seguro Popular en Mxico y cul es la opinin de los usuarios del sistema respecto a los servicios mdicos y del personal y que beneficio socioeconmico han obtenido con su afiliacin?, as como alcanzar el objetivo nmero dos: Analizar y explicar los principios y objetivos del SPSS en Mxico y evaluar y estimar la opinin de los usuarios respecto al servicio recibido de parte del mdico y del personal as como los efectos de su inversin en referencia al gasto de bolsillo en atencin mdica y medicamentos a partir de su afiliacin. Por todo lo anteriormente expuesto, el objetivo nmero dos de este trabajo de investigacin se alcanz de acuerdo con las respuestas reflejadas en las tablas de referencia en virtud que los usuarios manifiestan satisfaccin por el servicio recibido y reduccin del gasto de bolsillo en la atencin medica y permiti verificar completamente la hiptesis H2 de este trabajo de investigacin: La poltica pblica denominada Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa, ofrece satisfaccin a los usuarios en atencin mdica y del personal de salud y ha permitido a la poblacin afiliada reducir el gasto de bolsillo en atencin mdica y en medicinas en comparacin con lo que antes de su implementacin erogaban. La prestacin en servicios de salud que otorga el Seguro Popular ha sido aprovechada en gran medida por los usuarios ya que la mayora de los entrevistados as lo manifest durante la entrevista, los beneficios socioeconmicos son principalmente haber dejado de efectuar erogaciones en servicios mdicos y en medicamentos.

5.4 La infraestructura e informacin adicional y la percepcin de los usuarios del Seguro Popular en Culiacn En este apartado se pretende dar respuesta a la pregunta nmero tres de este trabajo de investigacin: Por qu son importantes la infraestructura y la informacin adicional que deben recibir los pacientes y qu actitud y percepcin muestran los usuarios con respecto a la instalacin empleada en la atencin mdica y en la informacin sobre otros servicios de salud? En los Captulos II y III de esta tesis, se presenta una descripcin de los orgenes de la asistencia mdica, los diferentes formas de ofrecer servicios de salud a la poblacin, los principios bsicos que dieron origen a las polticas pblicas en salud y los organismos que intervienen para llevar a cabo la proteccin en salud a las mayoras de la poblacin; se describe tambin la importancia que revisten las instalaciones en la proporcin de los servicios as como la informacin que reciben los usuarios adicionalmente a los servicios; al cubrir la informacin referida en los referidos captulos se cumple con el objetivo nmero tres en lo que se refiere a la parte terica: Especificar y describir la importancia de la infraestructura empleada y de la informacin sobre otros servicios de salud y estimar y evaluar la percepcin y opinin de los afiliados del SPSS respecto al aspecto de las

222 instalaciones as como de la informacin que recibe el usuario adicionalmente al servicio que recibe y si ha habido satisfaccin en la proporcin de esos beneficios. Para complementar el objetivo sealado en el prrafo anterior, se busc captar la opinin de los usuarios encuestados, para ello el cuestionario contiene preguntas para los dos tipos de variables: se utilizan como Variables dependientes: 1) instalaciones, 2) informacin y como Variables Explicativas: afiliacin, frecuencia de consulta, tipo de unidad, negativa en atencin y edad. Los Tablas y figuras siguientes concentran los resultados de los anlisis de tabulacin simple y tabulacin cruzada con las variables explicativas correspondientes. 1) Calidad en la higiene y conservacin de las instalaciones La higiene y conservacin de las instalaciones observados por el paciente se muestra en la Tabla 5.28 y en la Figura 5.13; las variables formuladas en la encuesta con opciones de respuesta fueron formuladas de manera sencilla y se efectu con el fin de interpretar ms claramente la impresin del paciente entrevistado acerca de las instalaciones que utiliza el Seguro Popular al ofrecer los servicios de salud, los Tablas siguientes exhiben las deducciones. a) Tabulacin simple Al efectuar un recuento total de las respuestas del conjunto de los individuos consultados (muestra) a todas y cada una de las preguntas del cuestionario, se observa lo siguiente: Tabla 5.28 Cul es su opinin acerca de las instalaciones?
N variable 15 Denominacin Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) Significado Muy mala Mala Regular Buena Muy buena Total frecuencias N de casos 151 Media aritmtica Desviacin estndar 1.03 Frecuencias 7 8 16 70 50 151 Mximo Mnimo

3.98

5.00 % 4,64 5,30 10,60 46,36 33,11 100,00

1.00

Cdigo 1 2 3 4 5

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

De acuerdo a la informacin de la Tabla y figura sealadas, la opinin acerca de las instalaciones del hospital, (higiene, limpieza, conservacin de las instalaciones) observa que la mayora de los entrevistados manifest que ha sido buena (46.33%) y muy buena (33.11%), con lo que en trminos generales se tiene una buena evaluacin de las instalaciones del hospital. El polgono de frecuencias muestra una curva de caractersticas leptocrticas y asimetra negativa, con valores concentrados a la derecha de la media (79.5%). Sin embargo no deja de ser importante considerar que casi el 10% de los entrevistados manifieste una mala impresin acerca de las instalaciones.

223 Figura 5.13 Histograma Cul es su opinin acerca de las instalaciones?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Por su parte el Director del Seguro Popular Lic. Enrique Mendvil Prez en relacin a la infraestructura del sistema comenta: Considero que ya estamos al tope de la infraestructura en lo que se refiere a servicios de seguro popular, es por eso que andamos buscando alternativas, hay varios hospitales que estn pendientes de terminar de construir como la clnica de Eldorado, de Mazatln, el de Escuinapa y Mochis, mientras tanto, ya se siente saturado el servicio. El Dr. David Rubio Payn, Director del Hospital General de Culiacn, en relacin a la capacidad instalada del Sistema de Servicios Estatales de Salud considera:
En el Estado el sistema administrativo es centralizado y funciona en base a las gestiones de urgencia, individualizada, con 209 centros de salud, 17 hospitales, 11 centros especializados, 6 jurisdicciones sanitarias y 18 unidades directivas centrales. Tiene una cobertura de servicios esenciales de salud del 97% y de servicios hospitalarios de 90%. El sistema (Figura 5.14) lleg a su mxima eficiencia a finales de los 90s y actualmente la demanda de los hospitales de las principales ciudades se encuentran rebasados, ya que ni los aumentos en los recursos humanos (de 4600 a 6800 entre el 2001 y el 2006), financieros (de 1000 a 1500 millones de pesos entre el 2002 y el 2006) en infraestructura fsica (de 175 a 209 unidades de primer nivel y de 500 a 587 camas censables entre el ao 2001 y 2006) han logrado hacer ms eficiente la prestacin de servicios. Al contrario, los pasivos aumentan en detrimento de los programas sustantivos (de 20 a 100 millones de pesos entre el 2003 y el 2006) y esto lo demuestran los resultados de la evaluacin del desempeo de estos programas: ocupando a nivel nacional los primeros lugares en el 2001-2002 para descender al lugar 22 en el 2006 y despus tocar fondo en el 2004 (lugar 29). Los hospitales de las grandes ciudades del estado muestran una saturacin (110%), mientras que los integrales estn subocupados (37%). El abasto de medicamentos baj del 95% en el 2003 al 67% en el 2006. Los hospitales y las jurisdicciones no tienen la capacidad de atender las necesidades esenciales de funcionamiento de una unidad bsica de salud. El 20% de estas estn sin enfermeras y el 40% sin promotores de salud a pesar de existir la adscripcin. Estos realizan otras actividades en las unidades concentradas o urbanas. Los recursos humanos totales crecieron un 48% entre el 2001 y el 2006, mientras los mdicos lo hicieron en un 67%, los administrativos en un 41% y las enfermeras en un 34%. El nmero de mdicos por 1000 habitantes es de 2.08 y el de enfermeras de 2.56 este ultimo muy por abajo en relacin al

224
primero. Aplicando el sistema de redes a la estructura del sistema, el modelo de salud se presentara de acuerdo a la Figura 5.15.

Fig. 5.14 Modelo de salud del Sistema de Salud en Sinaloa

Fuente: Secretara de Salud del Estado de Sinaloa

Fig. 5.15 Modelo de salud estrategia de redes

Fuente: Secretaria de Salud de Sinaloa

Fig. 5.15 Modelo de salud estrategia de redes

Fuente: Secretaria de Salud de Sinaloa

Respecto a la higiene en los diferentes nosocomios que atienden a pacientes adscritos al Seguro Popular, el Lic. Enrique Mendvil Prez, Director del Sistema en Sinaloa explica:
Creo que la limpieza en las instalaciones, principalmente en baos, incrementa el nivel de satisfaccin en los usuarios, a todos nos gusta un lugar ms limpio, ms higinico y nos gusta asistir a un hospital con instalaciones ms adecuadas. El asunto de la influenza vino a pegarnos en la cara de tal forma que tuvimos que cambiar de hbitos. Por lo que es una satisfaccin de los usuarios y un cambio de cultura en los mismos.

225 b) Tabulacin cruzada Para ofrecer una objetiva explicacin de la informacin anterior, se procedi a efectuar un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable instalaciones y sus variables explicativas (afiliacin, frecuencia, unidad mdica, negativa de atencin y edad) mismos que encuentran concentrados en las Tablas 5.29 y 5.30, a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. Tabla 5.29 Concentracin de variables dependientes y explicativas de instalaciones
Variable dependiente (A explicar)
Num.. Variable Nombre la variable Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) Num.. Variable 1 15 2 4 12 23

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Frecuencia de consulta Tipo de unidad mdica en que se atendi Alguna vez le han negado la atencin mdica? Edad (categrica)

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0062) (p = 0,0006) (p = 0,0087) (p = 0,0068) (p = 0,0032)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Las Tablas 5.29 y 5.30 detallan la interpretacin de la tabulacin cruzada partiendo de la variable dependiente y de sus correspondientes variables explicativas, detallando el nivel de significacin en test de Hi cuadrada de Pearson as como el porcentaje de confianza del usuario determinado al restarle a la unidad (1-p) el nivel de significacin de cada una de las variables. Tabla 5.30 Explicacin de los niveles de significacin de instalaciones
Variable dependiente Variable explicativa Ji cuadrada con grados de libertad Test de Ji cuadrada de Pearson Confianza del usuario % (1-p)

Instalaciones del hospital

(p = 0,0062) 99.38 20 (p = 0,0006) 99.94 24 (p = 0,0087) 99.13 12 (p = 0,0068) 99.32 4 (p = 0,0032) 99.68 16 Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

1. Afiliacin 2. Frecuencia 3. Unidad mdica 4. Negativa de atencin 5. Edad

Las Tablas 5.30.1 al 5.30.5 describen un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable instalaciones del hospital y sus variables explicativas (afiliacin, frecuencia, unidad mdica, negativa de atencin y edad), a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. Aplicando esta tcnica al estudio se observa la existencia de una relacin de asociacin entre las diferentes variables, en este caso variable instalaciones del hospital y cada uno de los factores de clasificacin ya que el valor de Hi es superior al nivel de significacin de p=0.01 (99% de confianza) y de un p=0.05 (95% de confianza), por el tipo de investigacin.

226 La variable dependiente instalaciones (Tabla 5.30.1) se contrast con la variable explicativa afiliacin reflejando una p=0.0062, Ji cuadrada con 20 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable de los afiliados de las instalaciones, reflejando un grado de confianza de un 99.38%. Tabla 5.30.1 Nivel de significacin instalaciones-tiempo de afiliacin
Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) Cdi go 1 2 3 4 5 Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular

Total muestra Frecue ncias 7 8 16 70 50 151 % s/ muestr a 4,64 5,30 10,60 46,36 33,11 100,00

Un mes o menos Frecue ncias 0 0 0 2 0 2 % s/ muestr a 0,00 0,00 0,00 100,00 0,00 100,00

De 1 a 3 meses Frecue ncias 0 0 1 2 4 7 % s/ muestr a 0,00 0,00 14,29 28,57 57,14 100,00

De 3 a 6 meses Frecue ncias 4 2 0 6 2 14 % s/ muestr a 28,57 14,29 0,00 42,86 14,29 100,00

De 6 a 12 meses Frecue ncias 1 1 7 16 6 31 % s/ muestr a 3,23 3,23 22,58 51,61 19,35 100,00

De 1 a 2 aos Frecue ncias 1 3 2 12 12 30 % s/ muestr a 3,33 10,00 6,67 40,00 40,00 100,00

Ms de 2 aos Frecue ncias 1 2 6 32 26 67 % s/ muestr a 1,49 2,99 8,96 47,76 38,81 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 20 grados de libertad = 39,2459

(p = 0,0062)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

De igual forma, la variable dependiente instalaciones (Tabla 5.30.2) se contrast con la variable explicativa frecuencia reflejando una p=0.0006, Ji cuadrada con 24 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario de las instalaciones en las diferentes ocasiones que ha visitado acudido a recibir atencin mdica reflejando un grado de confianza de un 99.94%. Tabla 5.30.2 Nivel de significacin instalaciones-frecuencia de consulta
Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) Cdi go 1 2 3 4 5 Frecuencia de consulta

Total muestra Frecu encias 7 8 16 70 49 150 % s/ muest ra 4,67 5,33 10,67 46,67 32,67 100,0 0

Ninguna vez Frecu encias 0 0 1 4 2 7 % s/ muest ra 0,00 0,00 14,29 57,14 28,57 100,0 0

Una vez por mes Frecu encias 1 1 6 44 25 77 % s/ muest ra 1,30 1,30 7,79 57,14 32,47 100,0 0

Entre dos y tres veces por mes Frecu encias 3 3 5 12 13 36 % s/ muest ra 8,33 8,33 13,89 33,33 36,11 100,0 0

Entre tres y cinco veces por mes Frecu encias 0 0 0 2 1 3 % s/ muest ra 0,00 0,00 0,00 66,67 33,33 100,0 0

Ms de 5 veces por mes Frecu encias 2 0 1 0 0 3 % s/ muest ra 66,67 0,00 33,33 0,00 0,00 100,0 0

Una vez al ao Frecu encias 1 1 2 5 3 12 % s/ muest ra 8,33 8,33 16,67 41,67 25,00 100,0 0

Otra Frecu encias 0 3 1 3 5 12 % s/ muest ra 0,00 25,00 8,33 25,00 41,67 100,0 0

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 24 grados de libertad = 52,7497

(p = 0,0006)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable dependiente instalaciones tambin se contrast con la variable explicativa unidad mdica (Tabla 5.30.3) reflejando una p=0.0087, Ji cuadrada con 12 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario de de los diferentes centros de atencin en los que ha recibido atencin medica, reflejando un grado de confianza de un 99.13%.

227 Tabla 5.30.3 Nivel de significacin instalaciones-unidad mdica

Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) Cdig o 1 2 3 4 5 Tipo de unidad mdica en que se atendi Total muestra Frecuenci as 7 8 16 70 50 151 % s/ muestra 4,64 5,30 10,60 46,36 33,11 100,00 Centro de salud Frecuenci as 4 1 6 23 24 58 % s/ muestra 6,90 1,72 10,34 39,66 41,38 100,00 Hospital general Frecuenci as 1 6 10 38 13 68 % s/ muestra 1,47 8,82 14,71 55,88 19,12 100,00 Hospital de especialidad Frecuenci as 0 1 0 0 3 4 % s/ muestra 0,00 25,00 0,00 0,00 75,00 100,00 Otra Frecuenci as 2 0 0 9 10 21 % s/ muestra 9,52 0,00 0,00 42,86 47,62 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 26,6259

(p = 0,0087)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable dependiente instalaciones (Tabla 5.30.4) se contrast con la variable explicativa negativa en atencin reflejando una p=0.0068, Ji cuadrada con 4 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario ya que ha utilizado las instalaciones y tienen una buena opinin al respecto, reflejando un grado de confianza de un 99.32%. Tabla 5.30.4 Nivel de significacin instalaciones-atencin mdica
Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) Alguna vez le han negado la atencin mdica? Total muestra Si No

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Frecuencias 7 8 16 70 50 151

% s/ muestra 4,64 5,30 10,60 46,36 33,11 100,00

Frecuencias 2 0 2 3 0 7

% s/ muestra 28,57 0,00 28,57 42,86 0,00 100,00

Frecuencias 5 8 14 67 50 144

% s/ muestra 3,47 5,56 9,72 46,53 34,72 100,00

Ji cuadrada con 4 grados de libertad = 14,1488

(p = 0,0068)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable dependiente instalaciones (Tabla 5.30.5) se contrast con la variable explicativa edad reflejando una p=0.0032, Ji cuadrada con 16 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario de acuerdo al punto de vista de los usuarios de diferentes edades, mostrando por consecuencia un grado de confianza de un 99.68%.

228 Tabla 5.30.5 Nivel de significacin instalaciones-edad

Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) Cdi go 1 2 3 4 5 Edad (categrica)

Total muestra Frecue ncias 7 8 16 70 50 151 % s/ muestr a 4,64 5,30 10,60 46,36 33,11 100,00

Nios Frecue ncias 2 0 0 6 4 12 % s/ muestr a 16,67 0,00 0,00 50,00 33,33 100,00

Puber y Adolescentes Frecue ncias 2 0 1 1 0 4 % s/ muestr a 50,00 0,00 25,00 25,00 0,00 100,00

Adultos jvenes Frecue ncias 0 3 5 31 24 63 % s/ muestr a 0,00 4,76 7,94 49,21 38,10 100,00

Adultos Frecue ncias 2 2 7 16 8 35 % s/ muestr a 5,71 5,71 20,00 45,71 22,86 100,00

Mayores de 45 aos Frecue ncias 1 3 3 16 14 37 % s/ muestr a 2,70 8,11 8,11 43,24 37,84 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 16 grados de libertad = 35,6445

(p = 0,0032)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

2) Calidad de la informacin y otros servicios En referencia a la variable dependiente informacin, en la Tabla 5.31 y Fig. 5.14 se observan grficamente los resultados del tem diecisis: Cmo califica la informacin del Seguro Popular sobre otros servicios del sistema? a) Tabulacin simple Tabla 5.31 Cmo califica la informacin sobre otros servicios?
N variable 16 Cdigo 1 2 3 4 5 Denominacin Cmo califica la informacin proporcionada por el hospital sobre otros servicios de salud? N de casos 151 Media aritmtica 3.82 Desviacin estndar 0.95 Mximo Mnimo

5.00 Frecuencias 4 10 30 72 35 151 % 2,65 6,62 19,87 47,68 23,18 100,00

1.00

Significado Muy mala Mala Regular Buena Muy buena Total frecuencias

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable que mide la opinin acerca de la calidad de la informacin que proporciona el hospital sobre otros servicios se tiene que la mayora 47.68% es buena y un 23.18% manifest que es muy buena. La curva del polgono de frecuencias muestra una asimetra negativa, con valores (76.9%) concentrados a la derecha de la media. Aunque prcticamente un 77% de los entrevistados declaran una buena y muy buena informacin no deja de llamar la atencin el 23% de opinin regular, mala y muy mala, por lo que presuntamente se tiene que trabajar en ese aspecto.

229 Figura 5.16 Histograma Cmo califica la informacin sobre otros servicios?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

b) Tabulacin cruzada Deseando ofrecer una ms clara explicacin de la informacin anterior, se procedi a efectuar un anlisis de tabulacin cruzada de cada uno de los niveles de significacin en Hi cuadrada de Pearson de la variable instalaciones y sus variables explicativas (frecuencia, unidad mdica, surtido de medicamentos y edad) mismos que encuentran concentrados en las Tablas 5.32 y 5.33, a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. Tabla 5.32 Concentracin de variables dependientes y explicativas de la variable informacin
Variable dependiente (A explicar)
Num.. Variable Nombre la variable Como califica la informacin proporcionada por el hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta? Num.. Variable 2 4 9 23

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Frecuencia de consulta Tipo de unidad mdica en que se atendi Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Edad (categrica)

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0065) (p = 0,0258 (p = 0,0045) (p = 0,0190)

16

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Tabla 5.33 Explicacin de los niveles de significacin de la variable informacin

Variable dependiente Variable explicativa Ji cuadrada con grados de libertad Test de Ji cuadrada de Pearson Confianza del usuario % (1-p)
99.35 97.42 99.55 98.10

(p = 0,0065) 24 (p = 0,0258 12 (p = 0,0045) 8 (p = 0,0190) 16 Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin Informacin adicional

1. Frecuencia 2. Unidad mdica 3. Surtido de medicamentos 4. Edad

230 Las Tablas 5.33.1 al 5.33.4 resean un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable informacin adicional y sus variables explicativas (frecuencia, unidad mdica, surtido de medicamentos y edad), a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. Aplicando esta tcnica al estudio se observa la existencia de una relacin de asociacin entre las diferentes variables, en este caso variable informacin adicional y cada uno de los factores de clasificacin ya que el valor de Hi (Ji) es superior al nivel de significacin de p=0.01 (99% de confianza) y de un p=0.05 (95% de confianza), por el tipo de investigacin. Respecto a la informacin de otros servicios, el Lic. Enrique Mendvil Prez, Director del Seguro Popular en Sinaloa comenta:
Los servicios de salud en Sinaloa tiene mayor infraestructura que las mismas instituciones de Seguridad Social, por eso no ha sido necesario utilizar otras instituciones. Estamos pensando ahora descargar la carga de trabajo, pero con servicios no con paquetes, es decir subrogando servicios de laboratorio con el sector privado, un especialista privado, gabinetes de rayos X por fuera y contratar con laboratorios independientes como Mi Salud y otros. Actualmente no tenemos convenio pero estamos gestionando para hacerlo. Estamos elaborando unos anlisis de costos y dependiendo de los recursos probablemente se lleve a cabo el plan, creemos que esa accin resolvera muchos problemas.

Al respecto, el Dr. David Rubio Payn, Director del Hospital General de Culiacn, detalla lo siguiente:
An cuando existen los recursos necesarios (laboratorio, RX, ultrasonido) la oferta de servicios en los hospitales integrales, no es suficiente, y por otro lado el paciente esta acostumbrado a buscar la atencin especializada en los grandes hospitales. Es comn que en los servicios de urgencias se atiendan urgencias no calificadas, afectando la oportunidad de los problemas de salud complicados y afecta a los pacientes con citas programadas que son enviados por los otros niveles. Para un diagnostico clnico inicial, con estudios paraclnicos, tanto en el primer nivel como en el segundo de atencin se necesitan hasta cinco visitas a la unidad de salud, mientras que en el los centros de salud especializados se requieren hasta tres visitas En resumen, un paciente contacta 5 veces mnimo el sistema para un diagnstico y un tratamiento definitivo de un padecimiento de mediana complejidad en el primer nivel de atencin. Un paciente que necesita de un especialista general tendr que contactar el sistema 10 veces mnimo antes de obtener un diagnstico y un tratamiento definitivo. Si requiere de un especialista especfico contratar el sistema otras 3 veces.

La variable dependiente informacin se contrast con la variable explicativa frecuencia (Tabla 5.33.1) reflejando una p=0.0065, Ji cuadrada con 24 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto a la informacin adicional que recibe en las diferentes unidades medicas, reflejando un grado de confianza de un 99.35%.

231 Tabla 5.33.1 Nivel de significacin informacin-frecuencia

Como califica la informacin proporcionada por el hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta?
Cdi go 1 2 3 4 5 Frecuencia de consulta

Total muestra Frecu encias 4 10 30 72 34 150 % s/ muest ra 2,67 6,67 20,00 48,00 22,67 100,0 0

Ninguna vez Frecu encias 0 0 3 4 0 7 % s/ muest ra 0,00 0,00 42,86 57,14 0,00 100,0 0

Una vez por mes Frecu encias 1 5 19 33 19 77 % s/ muest ra 1,30 6,49 24,68 42,86 24,68 100,0 0

Entre dos y tres veces por mes Frecu encias 2 1 2 24 7 36 % s/ muest ra 5,56 2,78 5,56 66,67 19,44 100,0 0

Entre tres y cinco veces por mes Frecu encias 0 0 2 0 1 3 % s/ muest ra 0,00 0,00 66,67 0,00 33,33 100,0 0

Ms de 5 veces por mes Frecu encias 1 1 0 1 0 3 % s/ muest ra 33,33 33,33 0,00 33,33 0,00 100,0 0

Una vez al ao Frecu encias 0 0 3 6 3 12 % s/ muest ra 0,00 0,00 25,00 50,00 25,00 100,0 0

Otra Frecu encias 0 3 1 4 4 12 % s/ muest ra 0,00 25,00 8,33 33,33 33,33 100,0 0

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 24 grados de libertad = 44,5816

(p = 0,0065)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable dependiente informacin se contrast tambin con la variable explicativa tipo de unidad (Tabla 5.33.2) reflejando una p=0.0258, Ji cuadrada con 24 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto a la informacin adicional que recibe en las diferentes unidades medicas, reflejando un grado de confianza de un 97.42%. Tabla 5.33.2 Nivel de significacin informacin-tipo de unidad mdica
Como califica la informacin proporcionada por el hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta?)
Cdig o 1 2 3 4 5 Tipo de unidad mdica en que se atendi

Total muestra Frecuenc ias 4 10 30 72 35 151 % s/ muestra 2,65 6,62 19,87 47,68 23,18 100,00

Centro de salud Frecuenc ias 3 3 9 25 18 58 % s/ muestra 5,17 5,17 15,52 43,10 31,03 100,00

Hospital general Frecuenc ias 1 7 12 38 10 68 % s/ muestra 1,47 10,29 17,65 55,88 14,71 100,00

Hospital de especialidad Frecuenc ias 0 0 0 1 3 4 % s/ muestra 0,00 0,00 0,00 25,00 75,00 100,00

Otra Frecuenc ias 0 0 9 8 4 21 % s/ muestra 0,00 0,00 42,86 38,10 19,05 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 23,2289

(p = 0,0258)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable dependiente informacin se contrast con la variable explicativa surtido de medicamentos (Tabla 5.33.3) reflejando una p=0.0045, Ji cuadrada con 8 grados de libertad, reflejando un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto a la informacin adicional que recibe al recibir medicamentos, reflejando un grado de confianza de un 99.55%.

232 Tabla 5.33.3 Nivel de significacin informacin-surtido de medicamentos

Como califica la informacin proporcionada por el hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta?
Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico?

Total muestra Frecuencia s 4 9 26 68 32 139 % s/ muestra 2,88 6,47 18,71 48,92 23,02 100,00 Frecuencia s 1 1 10 30 15 57

Si % s/ muestra 1,75 1,75 17,54 52,63 26,32 100,00 Frecuencia s 3 6 16 24 6 55

No % s/ muestra 5,45 10,91 29,09 43,64 10,91 100,00

Se surti medicamento por fuera Frecuencia s 0 2 0 14 11 27 % s/ muestra 0,00 7,41 0,00 51,85 40,74 100,00

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 8 grados de libertad = 22,2051

(p = 0,0045)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable dependiente informacin se contrast con la variable explicativa edad (Tabla 5.33.4) reflejando una p=0.0190 Ji cuadrada con 16 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario de las diferentes edades con respecto a la informacin adicional que recibe, reflejando un grado de confianza de un 98.10%. Tabla 5.33.4 Nivel de significacin informacin contra edad
Como califica la informacin proporcionada por el hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta?
Cdi go 1 2 3 4 5 Edad (categrica)

Total muestra Frecuen cias 4 10 30 72 35 151 % s/ muestra 2,65 6,62 19,87 47,68 23,18 100,00

Nios Frecuen cias 1 0 0 5 6 12 % s/ muestra 8,33 0,00 0,00 41,67 50,00 100,00

Puber y Adolescentes Frecuen cias 1 0 1 1 1 4 % s/ muestra 25,00 0,00 25,00 25,00 25,00 100,00

Adultos jvenes Frecuen cias 0 3 17 35 8 63 % s/ muestra 0,00 4,76 26,98 55,56 12,70 100,00

Adultos Frecuen cias 2 3 7 13 10 35 % s/ muestra 5,71 8,57 20,00 37,14 28,57 100,00

Mayores de 45 aos Frecuen cias 0 4 5 18 10 37 % s/ muestra 0,00 10,81 13,51 48,65 27,03 100,00

Categoras Muy mala Mala Regular Buena Muy buena TOTAL

Ji cuadrada con 16 grados de libertad = 29,8179

(p = 0,0190)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

3) Percepcin de los usuarios acerca de las instalaciones y de la informacin adicional a los servicios que proporciona el Seguro Popular El haber efectuado un anlisis de tabulacin simple y tabulacin cruzada permite comprobar que el 80% los usuarios tienen una buena impresin sobre la higiene, limpieza y conservacin de las instalaciones y un 77% de los entrevistados tiene una buena y muy buena opinin respecto a la informacin adicional sobre otros servicios que ofrece del Seguro Popular; por otra parte, de acuerdo a la informacin concentrada de tabulacin cruzada y reflejada en la Tabla 5.34, las variables dependientes instalaciones e informacin al ser contrastadas con las diferentes

233 variables explicativas: afiliacin, frecuencia, unidad mdica, negativa de atencin, edad y surtido de medicamentos, inciden de manera altamente significativa, de acuerdo al test de la Ji Cuadrada de Pearson superior a un 95%, resultados que reflejan que los usuarios tienen la percepcin de estar satisfechos con el estado que guardan las instalaciones donde reciben los servicios, de la misma manera los niveles de confianza del usuario en lo que se refiere a la informacin que reciben acerca de otros servicios son en la misma proporcin; por lo que en esos dos aspectos existe aceptacin de parte de usuario. Tabla 5.34 Concentracin de tabulacin cruzada de la percepcin de los usuarios en las instalaciones de los hospitales y de la informacin adicional
Variable dependiente
Instalaciones del hospital

Variable explicativa

Ji cuadrada con grados de libertad

20 24 12 4 16 24 12 8 16

Confianza del usuario % (1-p)

99.38 99.94 99.13 99.32 99.68 99.35 97.42 99.55 98.10

1. Informacin adicional 2. 3.

Fuente: encuesta

4.

1. Afiliacin 2. Frecuencia 3. Unidad mdica 4. Negativa de atencin 5. Edad 1. Frecuencia 2. Unidad mdica 3. Surtido de medicamentos 4. Edad

aplicada en los

servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

En el Captulo II relativo al contexto del derecho a la salud, se menciona que sta descansa prcticamente en la esfera de todas las interacciones sociales y culturales, constituyndose en un verdadero componente de bienestar social; de tal manera, el derecho a la salud es una prerrogativa inherente al ser humano que requiere de la voluntad colectiva y de un esfuerzo permanente para garantizarla por lo que la calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los pacientes y los profesionales de la salud. Los pacientes esperan de los profesionales de la salud la curacin de sus enfermedades, o al menos la paliacin de los sntomas de los mismos, pero una mala calidad higinica en el ambiente hospitalario podra llegar a causarles dao, y en algunos casos extremos, provocarles la muerte, en ambos supuestos, por la va del contagio de una infeccin del hospital, por otra parte, la LGS al enmarcar los derechos de los usuarios al SPSS, en el Artculo 77 bis Fraccin V, seala que los beneficiarios del SPSS tendrn adems de otros derechos el de recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, as como la orientacin que sea necesaria respecto de la atencin de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se le indiquen o apliquen; por todo esto y por los resultados vertidos en la informacin anterior permiti dar respuesta a la pregunta de investigacin nmero tres de este trabajo de investigacin: Por qu son importantes la limpieza de la infraestructura y la informacin adicional que deben recibir los pacientes y que percepcin muestran los usuarios con respecto a la infraestructura empleada en la atencin mdica y en la informacin sobre otros servicios de salud?, as como alcanzar el objetivo nmero tres: Especificar y describir la importancia de la infraestructura empleada y de la informacin sobre otros servicios de salud y estimar y evaluar la actitud y opinin de los afiliados del SPSS respecto al nivel de calidad de la limpieza de las

234 instalaciones y de la informacin adicional al servicio que recibe el usuario y si ha habido satisfaccin. El objetivo se alcanz al observar las respuestas y las evaluaciones de las respuestas reflejadas en las tablas de referencia ya que los usuarios manifiestan satisfaccin por la condicin en que se encuentran las instalaciones y por la informacin recibida en la atencin medica lo cual permiti rechazar la hiptesis H3 de este trabajo de investigacin: Los afiliados al SPSS en Culiacn, consideran que reciben informacin incompleta del hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta y que la infraestructura del sistema est en malas condiciones por lo que ofrece un psimo servicio.

5.5 Cuotas familiares del SPSS, factibilidad de recontratacin y/o recomendacin a terceras personas. En este apartado se procura dar respuesta a la pregunta nmero cuatro de este trabajo de investigacin: En qu forma se financian las Polticas Pblicas en salud y cul es la percepcin de los usuarios del Seguro Popular respecto a las cuotas familiares cubiertas al sistema, si volvera a contratar nuevamente el servicio y lo recomendara a terceras personas? Para ello los captulos II y III presentan un anlisis de los beneficios que ofrecen los sistemas de seguridad social en Mxico, as como la forma de que se financian para llevar los beneficios a la poblacin, de la misma manera se analiza informacin que conlleva a observar los beneficios que ofrece el Seguro Popular iniciando con la pretensin de alcanzar la cobertura universal en salud a partir de la obligacin Constitucional del Estado de otorgar servicios de salud a todos los mexicanos; para ello en el ao 2004 inician los servicios del SPSS y el Congreso de la Unin autoriza jugosas partidas presupuestales en salud, en la que participan la Federacin, los Estados y las familias que se afilien al sistema; la primer condicionante a ello es que la afiliacin al Seguro Popular es voluntaria y la segunda que el servicio no es gratuito, representa un costo para las familias, y ese costo en la mayora de los mexicanos resulta gravoso por las condiciones econmicas en que se encuentra inmersa la poblacin. Otro de los aspectos que tratan los captulos de referencia es que el servicio contratado es por un ao, lo que representa volver a contratar el servicio, por lo que depende de la calidad de servicios que el usuario haya recibido de parte del sistema, la infraestructura utilizada y la informacin requerida en su atencin, si la poblacin decide continuar con los servicios o dejarlo de contratar porque no se cumpli de parte del sistema con lo prometido en la atencin, situacin que el usuario tomara en cuenta tambin para recomendar a terceras personas el Seguro Popular. Al cubrir los captulos sealados se cumple con el objetivo nmero cuatro en lo que se refiere a la parte terica: Detallar y describir las formas de financiamiento federales, estatal y usuario de las Polticas Pblicas en Salud y evaluar la calificacin de los usuarios del Seguro Popular respecto a las cuotas familiares cubiertas al sistema, as como su recontratacin y recomendacin a terceras personas. Para complementar el objetivo sealado en el prrafo anterior, se busc captar la opinin de los usuarios encuestados en relacin a las cuotas familiares que el Seguro Popular tiene asignadas al

235 contratar los servicios que oscilan desde un servicio gratuito cuando la situacin socioeconmica de la familia se encuentra en los dos primeros deciles y en los deciles del III al X ( ya tratada en el Captulo tres de este trabajo de investigacin) en cantidades que varan, ya que dependen del estudio socioeconmico a que es sometida la familia para determinar la cantidad a cubrir al sistema. La pretensin de este objetivo es determinar el juicio de los usuarios respecto al costo de los servicio contratados, as como la opinin respecto a la recontratacin del servicio y la posibilidad de recomendarlo a terceras personas; para ello se utilizaron como variables dependientes: 1) justicia en el cobro; 2) recontratacin y 3) recomendacin y como variables explicativas: afiliacin, frecuencia de consulta, quejas, tiempo de espera, tipo de unidad y surtido de medicamentos, los Tablas y figuras siguientes concentran los resultados de los anlisis de tabulacin simple y tabulacin cruzada con las variables explicativas correspondientes. 1) Justicia en el cobro de cuotas familiares a) Tabulacin simple En la Tabla 5.35 y Figura 5.17 se analizan los resultados cuando se interroga a los usuarios respecto a lo justo del cobro de los servicios del Seguro Popular. Tabla 5.35 Lo que le cobraron le pareci justo?
N variable 17 Cdigo 1 2 3 4 5 Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo Total frecuencias Denominacin Lo que le cobraron le pareci justo? Significado N de casos 150 Media aritmtica 4.09 Desviacin estndar 1.10 Frecuencias 8 10 6 62 64 150 Mximo 5.00 % 5,33 6,67 4,00 41,33 42,67 100,00 Mnimo 1.00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La variable que mide lo que le cobraron le pareci justo? presenta una opinin muy favorable, el 41.33% y 42.67% manifestaron que un moderado y completo acuerdo respectivamente, lo cual significa una evaluacin razonable de esta variable. La curva presenta una asimetra negativa con valores concentrados a la izquierda de la media (57.3%), que permite efectuar una reflexin sobre lo ya comentado en los resultados de los Tablas anteriores en el que un 78% de los usuarios opin sobre la disminucin de gasto de bolsillo, la opinin favorable del presente cuestionamiento, un 84%, permite considerar que la opinin en este sentido es favorable al Seguro Popular.

236 Figura 5.17 Histograma Lo que le cobraron le pareci justo?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

b) Tabulacin cruzada Para ofrecer una ms convincente explicacin de la informacin anterior, se procedi a efectuar un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable justicia en el cobro y sus variables explicativas: frecuencia y quejas; mismos que encuentran concentradas en las Tablas 5.36 y 5.37, a continuacin se ofrece una explicacin de los niveles de significacin y de los porcentajes de confianza del usuario determinado al restar a la unidad (1-p) el nivel de significacin de cada una de las variables. Tabla 5.36 Concentracin de variables dependientes y explicativas (cobro justo)
Variable dependiente (A explicar)
Num.. Variable 17 Nombre la variable Lo que le cobraron le pareci justo? Num.. Variable 2 13

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Frecuencia de consulta Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular?

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0077) (p = 0,0000)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Tabla 5.37 Explicacin de los niveles de significacin de justicia en el cobro

Ji cuadrada Test de Ji Confianza con grados de cuadrada de del usuario libertad Pearson % (1-p) Lo que le cobraron 1. Frecuencia (p = 0,0077) 99.23 24 le pareci justo? 2. Quejas (p = 0,0000 100.00 12 Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin Variable dependiente Variable explicativa

Las Tablas 5.37.1 al 5.37.2 refieren un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable justicia en cobranza y sus variables explicativas: frecuencia y quejas; a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables.

237 Aplicando esta tcnica al estudio se observa la existencia de una relacin de asociacin entre las diferentes variables, en este caso variable instalaciones del hospital y cada uno de los factores de clasificacin ya que el valor de Hi es superior al nivel de significacin de p=0.01 (99% de confianza) y de un p=0.05 (95% de confianza), por el tipo de investigacin. La variable dependiente justicia en el cobro se contrast con la variable frecuencia (Tabla 5.37.1) reflejando una p=0.0077, Ji cuadrada con 24 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto a la informacin adicional que recibe en las diferentes unidades mdicas, reflejando un grado de confianza de un 99.23%. Tabla 5.37.1 Nivel de significacin justicia en el cobro-frecuencia
Frecuencia de consulta Lo que le cobraron le pareci justo? Cdi go 1 2 3 4 5 Una vez por mes Frecu encias 5 2 4 34 32 77 % s/ muest ra 6,49 2,60 5,19 44,16 41,56 100,0 0 Entre dos y tres veces por mes Frecu encias 0 3 1 15 16 35 % s/ muest ra 0,00 8,57 2,86 42,86 45,71 100,0 0 Entre tres y cinco veces por mes Frecu encias 0 1 0 0 2 3 % s/ muest ra 0,00 33,33 0,00 0,00 66,67 100,0 0 Ms de 5 veces por mes Frecu encias 2 0 0 1 0 3 % s/ muest ra 66,67 0,00 0,00 33,33 0,00 100,0 0

Total muestra Frecu encias 8 10 6 61 64 149 % s/ muest ra 5,37 6,71 4,03 40,94 42,95 100,0 0

Ninguna vez Frecu encias 0 2 1 2 2 7 % s/ muest ra 0,00 28,57 14,29 28,57 28,57 100,0 0

Una vez al ao Frecu encias 1 1 0 3 7 12 % s/ muest ra 8,33 8,33 0,00 25,00 58,33 100,0 0

Otra Frecu encias 0 1 0 6 5 12 % s/ muest ra 0,00 8,33 0,00 50,00 41,67 100,0 0

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 24 grados de libertad = 43,9439

(p = 0,0077)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

La variable dependiente justicia en el cobro se contrast con la variable explicativa quejas (Tabla 5.37.2) reflejando una p=0.0000, Ji cuadrada con 4 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto a la informacin adicional que recibe en las diferentes unidades medicas, reflejando un grado de confianza de un 100%. Tabla 5.37.2 Nivel de significacin justicia en el cobro-quejas
Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular? Lo que le cobraron le pareci justo? Cdigo 1 2 3 4 5 Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL Total muestra Frecuencias 8 10 6 62 64 150 % s/ muestra 5,33 6,67 4,00 41,33 42,67 100,00 Frecuencias 3 1 0 2 0 6 Si % s/ muestra 50,00 16,67 0,00 33,33 0,00 100,00 Frecuencias 5 9 6 60 64 144 No % s/ muestra 3,47 6,25 4,17 41,67 44,44 100,00

Ji cuadrada con 4 grados de libertad = 27,3311

(p = 0,0000)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

238 De acuerdo a la informacin reflejada en cada uno de las tablas, las variable dependiente justicia en el cobro al ser contrastadas con las diferentes variables explicativas: frecuencia y quejas, inciden de manera altamente significativa, de acuerdo al test de la Ji Cuadrada de Pearson superior a un 95%, resultados que reflejan que los usuarios tienen la percepcin de estar satisfechos con el pago que realizan para recibir los servicios. 2) Recontratacin del servicio De la misma manera, las siguientes Tablas nos permite conocer la opinin de los usuarios en referencia a la recontratacin de los servicios (Tabla 5.38 y Figura 5.18); en el captulo tres de este trabajo de investigacin se coment de la necesidad de cubrir la cuota para continuar gozando de los servicios cuando este llega al trmino del convenio (un ao), lo que implica renovar el contrato del servicio, las respuestas se observan grficamente en las siguientes lminas: a) Tabulacin simple En la variable se observa que en su gran mayora existe un completo acuerdo (57.62%) respecto a esta opinin, y tan solo un pequeo porcentaje (2.65%) est en completo desacuerdo respecto a esta opinin. Tabla 5.38 Volvera usted a contratar el seguro popular?
N variable 18 Cdigo 1 2 3 4 5 Denominacin Volvera usted a contratar el seguro popular? N de casos 151 Significado Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo Total frecuencias Media aritmtica 4.27 Desviacin estndar 1.04 Mximo 5.00 Frecuencias 4 9 16 35 87 151 Mnimo 1.00 % 2,65 5,96 10,60 23,18 57,62 100,00

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Figura 5.18 Histograma Volvera usted a contratar el seguro popular?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

239 La curva del polgono de frecuencias muestra un eje de simetra negativa, mostrando una dispersin de opiniones a la izquierda de la media aparentemente revelando inseguridad en los usuarios. b) Tabulacin cruzada Para explicar la informacin anterior, se procedi a efectuar un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable dependiente recontratacin del servicio y sus variables explicativas: tiempo de afiliacin, unidad mdica, surtido de medicamentos y quejas, mismos que encuentran concentrados en las Tablas 5.39 y 5.40, a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. Tabla 5.39 Concentracin de variables dependientes y explicativas (recontratacin)
Variable dependiente (A explicar)
Num.. Variable Nombre la variable Volvera usted a contratar el seguro popular? 18 Num.. Variab le 1 4 9 13

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Tipo de unidad mdica en que se atendi Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular?

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0334) (p = 0,0177) (p = 0,0080) (p = 0,0011)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Tabla 5.40 Explicacin de los niveles de significacin de recontratacin

Variable dependiente
Volvera usted a contratar el seguro popular?

Variable explicativa
1. Afiliacin 2. Unidad mdica 3. Surtido medicamentos 4. Quejas

Ji cuadrada con grados de libertad

Test de Ji cuadrada de Pearson

Confianza del usuario % (1-p)

96.66 98.23 99.20 99.89

(p = 0,0334) 20 (p = 0,0177) 12 (p = 0,0080) 8 (p = 0,0011) 4 Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

Las Tablas 5.40.1 al 5.40.4 resean un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable dependiente recontratacin y sus variables explicativas: afiliacin, unidad mdica, surtido de medicamentos y quejas, aplicando esta tcnica al estudio se observa la existencia de una relacin de asociacin entre las diferentes variables, en este caso la variable recontratacin y cada uno de los factores de clasificacin ya que el valor de Hi (Ji) es superior al nivel de significacin de p=0.01 (99% de confianza) y de un p=0.05 (95% de confianza), por el tipo de investigacin. A continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. La variable dependiente recontratacin se contrast con la variable explicativa afiliacin (Tabla 5.40.1) reflejando una p=0.0077, Ji cuadrada con 20 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario por lo que volvera a contratar el servicio toda vez que ha

240 recurrido en varias ocasiones al servicio y ha recibido buen trato, todo ello basado en los resultados de la Tabla siguiente que refleja un grado de confianza de un 96.66%. Tabla 5.40.1 Nivel de significacin recontratacin-afiliacin
Volvera usted a contratar el seguro popular? Cdi go 1 2 3 4 5 Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Total muestra Frecue ncias 4 9 16 35 87 151 % s/ muestr a 2,65 5,96 10,60 23,18 57,62 100,00 Un mes o menos Frecue ncias 0 1 0 0 1 2 % s/ muestr a 0,00 50,00 0,00 0,00 50,00 100,00 De 1 a 3 meses Frecue ncias 0 0 2 1 4 7 % s/ muestr a 0,00 0,00 28,57 14,29 57,14 100,00 De 3 a 6 meses Frecue ncias 1 2 1 2 8 14 % s/ muestr a 7,14 14,29 7,14 14,29 57,14 100,00 De 6 a 12 meses Frecue ncias 1 3 7 9 11 31 % s/ muestr a 3,23 9,68 22,58 29,03 35,48 100,00 De 1 a 2 aos Frecue ncias 1 1 1 12 15 30 % s/ muestr a 3,33 3,33 3,33 40,00 50,00 100,00 Ms de 2 aos Frecue ncias 1 2 5 11 48 67 % s/ muestr a 1,49 2,99 7,46 16,42 71,64 100,00

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 20 grados de libertad = 33,0387

(p = 0,0334)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

La variable dependiente recontratacin se contrast con la variable explicativa unidad mdica se (Tabla 5.40.2) reflejando una p=0.0177, Ji cuadrada con 12 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto al servicio proporcionado en las clnicas donde han recibido atencin, reflejando un grado de confianza de un 98.23% por lo que es factible volver a contratar el servicio. La variable dependiente recontratacin se contrast con la variable explicativa surtido de medicamentos (Tabla 5.40.3) reflejando una p=0.0080, Ji cuadrada con 8 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto al surtido de medicamentos que reciben en las diferentes unidades medicas, reflejando un grado de confianza de un 99.20% por lo que en esta caso volveran a contratar el servicio. Tabla 5.40.2 Nivel de significacin recontratacin-unidad mdica
Tipo de unidad mdica en que se atendi Volvera usted a contratar el seguro popular? Cdig o 1 2 3 4 5 Total muestra Frecuenc ias 4 9 16 35 87 151 % s/ muestra 2,65 5,96 10,60 23,18 57,62 100,00 Centro de salud Frecuenc ias 0 4 2 9 43 58 % s/ muestra 0,00 6,90 3,45 15,52 74,14 100,00 Hospital general Frecuenc ias 4 5 8 18 33 68 % s/ muestra 5,88 7,35 11,76 26,47 48,53 100,00 Hospital de especialidad Frecuenc ias 0 0 0 1 3 4 % s/ muestra 0,00 0,00 0,00 25,00 75,00 100,00 Otra Frecuenc ias 0 0 6 7 8 21 % s/ muestra 0,00 0,00 28,57 33,33 38,10 100,00

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 24,4386

(p = 0,0177)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

241 Tabla 5.40.3 Nivel de significacin recontratacin-surtido de medicamentos

Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? Volvera usted a contratar el seguro popular? Se surti medicamento por fuera % s/ muestra 5,45 10,91 12,73 32,73 38,18 100,00 Frecuencia s 0 2 2 8 15 27 % s/ muestra 0,00 7,41 7,41 29,63 55,56 100,00

Total muestra Frecuencia s 4 9 14 32 80 139 % s/ muestra 2,88 6,47 10,07 23,02 57,55 100,00 Frecuencia s 1 1 5 6 44 57

Si % s/ muestra 1,75 1,75 8,77 10,53 77,19 100,00

No Frecuencia s 3 6 7 18 21 55

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Ji cuadrada con 8 grados de libertad = 20,6883

(p = 0,0080)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

La variable dependiente recontratacin se contrast con la variable explicativa quejas (Tabla 5.40.4) reflejando una p=0.0011, Ji cuadrada con 4 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto a que no existen quejas con respecto al surtido de medicamentos que recibe en las diferentes unidades medicas, reflejando un grado de confianza de un 99.89%, por lo que consideran recontratarlo. De acuerdo a la informacin reflejada en cada una de los Tablas, las variable dependiente recontratacin del servicio al ser contrastada con las diferentes variables: afiliacin, unidad mdica, surtido de medicamentos y quejas, inciden de manera altamente significativa, de acuerdo al test de la Ji Cuadrada de Pearson superior a un 95%, resultados que reflejan que los usuarios estn satisfechos con el servicio recibido y volveran a contratar nuevamente el servicio. Tabla 5.40.4 Nivel de significacin recontratacin-quejas
Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular? Volvera usted a contratar el seguro popular? Total muestra % s/ muestra 2,65 5,96 10,60 23,18 57,62 100,00 Si % s/ muestra 16,67 16,67 50,00 0,00 16,67 100,00 No % s/ muestra 2,07 5,52 8,97 24,14 59,31 100,00

Cdigo 1 2 3 4 5

Categoras Completo desacuerdo Mediano desacuerdo Indiferente Moderado acuerdo Completo acuerdo TOTAL

Frecuencias 4 9 16 35 87 151

Frecuencias 1 1 3 0 1 6

Frecuencias 3 8 13 35 86 145

Ji cuadrada con 4 grados de libertad = 18,2590

(p = 0,0011)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

242 3) Recomendacin del servicio Por ltimo, la siguiente variable tiene que ver con la recomendacin que los pacientes hacen a otras personas respecto a los servicios que recibieron del sistema (Tabla 5.41 y Figura 5.17), parece interesante analizar el cuestionamiento nmero diecinueve en la siguiente grfica: a) Tabulacin simple Tocante a la opinin de Usted recomendara el seguro popular a un familiar o amigo?, se refleja que una gran mayora (81.51%) si lo hara y tan solo un 6.16% no lo hara, mientras que otro segmento (12.33%) se encuentra indeciso respecto a esta opinin. Tabla 5.41 Recomendara el seguro popular?
N variable 19 Cdigo 1 2 3 Denominacin Usted recomendara el seguro popular a un familiar o amigo? N de casos 146 Media aritmtica 1.31 Desviacin estndar 0.68 Mximo 3.00 Frecuencias 119 9 18 146 % 81,51 6,16 12,33 100,00 Mnimo 1.00

Significado Si No No se Total frecuencias

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Figura 5.19 Histograma Recomendara el seguro popular?

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

La curva formada en polgono de frecuencias muestra un eje de asimetra positivo, con una dispersin hacia la derecha del eje, con caractersticas leptocrticas (altamente concentradas en la respuesta s). Por otra parte, se realizaron tabulaciones cruzadas para determinar las relaciones de dependencias (causa-efecto) y comparacin entre variables dependientes e independientes, utilizando adems el Test de Ji Cuadrada de Pearson, que permite medir las hiptesis y valorar si

243 las variables (objeto del estudio) son independientes o por el contrario se relacionan entre si, encontrando las relaciones significativas como se vern a continuacin. b) Tabulacin cruzada Para explicar la informacin anterior, se procedi a efectuar un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable dependiente recomendacin del servicio y sus variables explicativas (frecuencia, tiempo de espera y quejas) mismos que encuentran concentrados en las Tablas 5.42 y 5.43, a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. Tabla 5.42 Concentracin de variables dependientes y explicativas (recomendacin)
Variable dependiente (A explicar)
Num.. Variable 19 Nombre la variable Usted recomendara el seguro popular a un familiar o amigo? Num.. Variable 2 6 13

Variable Explicativa (Explicativa)

Nombre la variable Frecuencia de consulta Tiempo de espera de atencin mdica Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular?

Test de la Ji cuadrada de Pearson Nivel de significacin

(p = 0,0001) (p = 0,0426) (p = 0,0032)

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Tabla 5.43 Tabla explicativa de los niveles de significacin de recomendacin

Variable dependiente Variable explicativa Ji cuadrada con grados de libertad Test de Ji cuadrada de Pearson Confianza del usuario % (1-p)

Recomendacin

(p = 0,0001) 99.99 12 (p = 0,0426) 95.74 6 (p = 0,0032) 99.68 2 Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

1. Frecuencia 2. Tiempo de espera 3. Quejas

Aplicando esta tcnica al estudio se observa la existencia de una relacin de asociacin entre las diferentes variables, en este caso variable recomendacin y cada uno de los factores de clasificacin ya que el valor de Hi (Ji) es superior al nivel de significacin de p=0.01 (99% de confianza) y de un p=0.05 (95% de confianza), por el tipo de investigacin. Las Tablas 5.43.1 al 5.43.4 refieren un anlisis de cada uno de los niveles de significacin en Hi Cuadrada de Pearson de la variable dependiente recomendacin y sus variables explicativas: frecuencia, tiempo de espera y quejas; a continuacin se ofrece una explicacin de los resultados de cada una de las variables. La variable dependiente recomendacin se contrast con la variable explicativa frecuencia (Tabla 5.43.1) reflejando una p=0.0001, Ji cuadrada con 12 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario en las diferentes ocasiones que han visitado las clnicas y que refleja un grado de confianza de un 99.99%, considerando en este caso la recomendacin del sistema a otros personas.

244 Tabla 5.43.1 Nivel de significacin recomendacin-frecuencia

Frecuencia de consulta Usted recomendara el seguro popular a un familiar o amigo? Cdi go 1 2 3 Si No No se TOTAL Una vez por mes Frecu encias 70 2 3 75 % s/ muest ra 93,33 2,67 4,00 100,0 0 Entre dos y tres veces por mes Frecu encias 27 2 6 35 % s/ muest ra 77,14 5,71 17,14 100,0 0 Entre tres y cinco veces por mes Frecu encias 2 1 0 3 % s/ muest ra 66,67 33,33 0,00 100,0 0 Ms de 5 veces por mes Frecu encias 1 1 0 2 % s/ muest ra 50,00 50,00 0,00 100,0 0

Total muestra Frecu encias 118 9 18 145 % s/ muest ra 81,38 6,21 12,41 100,0 0

Ninunga vez Frecu encias 6 1 0 7 % s/ muest ra 85,71 14,29 0,00 100,0 0

Una vez al ao Frecu encias 6 2 4 12 % s/ muest ra 50,00 16,67 33,33 100,0 0

Otra Frecu encias 6 0 5 11 % s/ muest ra 54,55 0,00 45,45 100,0 0

Categoras

Ji cuadrada con 12 grados de libertad = 39,2570

(p = 0,0001)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

La variable dependiente recomendacin se contrast con la variable explicativa tiempo de espera (Tabla 5.43.2) reflejando una p=0.0426, Ji cuadrada con 6 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto al tiempo de espera, por lo que se considera que es factible recomendarlo a terceros ya que refleja un grado de confianza de un 95.74%. Tabla 5.43.2 Nivel de significacin recomendacin-tiempo de espera
Usted recomendara el seguro popular a un familiar o amigo? Cdig o 1 2 3 Tiempo de espera de atencin mdica Total muestra Frecuenc ias 119 9 18 146 % s/ muestra 81,51 6,16 12,33 100,00 Menos de 15 minutos Frecuenc ias 36 0 1 37 % s/ muestra 97,30 0,00 2,70 100,00 Hasta 30 minutos Frecuenc ias 27 3 3 33 % s/ muestra 81,82 9,09 9,09 100,00 1 hora Frecuenc ias 26 2 9 37 % s/ muestra 70,27 5,41 24,32 100,00 Ms de 1 hora Frecuenc ias 30 4 5 39 % s/ muestra 76,92 10,26 12,82 100,00

Categoras Si No No se TOTAL

Ji cuadrada con 6 grados de libertad = 13,0268

(p = 0,0426)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

La variable dependiente recomendacin se contrast con la variable explicativa quejas (Tabla 5.43.3) reflejando una p=0.0032, Ji cuadrada con 2 grados de libertad, que refleja un nivel de significacin aceptable del usuario con respecto a la ausencia de quejas, reflejando un grado de confianza de un 99.68% por lo que consideraran recomendarlo a terceras personas. De acuerdo a la informacin reflejada en cada una de las Tablas, las variables dependientes justicia en el cobro, recontratacin y recomendacin del servicio al ser contrastadas con las diferentes variables inciden de manera altamente significativa, de acuerdo a los test de la Ji Cuadrada de Pearson superior a un 95%, resultados que reflejan que los usuarios tienen la percepcin de que los pagos que realizan al Seguro Popular son justos, por lo que volveran a contratar el servicio y lo recomendaran a familiares y amigos.

245 Tabla 5.43.3 Nivel de significacin recomendacin-quejas

Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular? Usted recomendara el seguro popular a un familiar o amigo? Total muestra Si No

Cdigo 1 2 3

Categoras Si No No se TOTAL

Frecuencias 119 9 18 146

% s/ muestra 81,51 6,16 12,33 100,00

Frecuencias 2 2 2 6

% s/ muestra 33,33 33,33 33,33 100,00

Frecuencias 117 7 16 140

% s/ muestra 83,57 5,00 11,43 100,00

Ji cuadrada con 2 grados de libertad = 11,5133

(p = 0,0032)

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis a partir de resultados de la investigacin

El Director del Seguro Popular en Sinaloa, Lic. Enrique Mendvil Prez, en referencia a las cuotas del sistema comenta lo siguiente:
El mayor nmero de familias que tienen SP son incluidas en los dos primeros deciles, en estos casos el SP es gratuito, sin embargo hay una resistencia de parte de los usuarios cuando ya les corresponde del tercer decil en adelante, ya que es necesario pagar para recibir el servicio, el SP no es gratis, casi lo es, nicamente el 2% de los usuarios cubre las cuotas, los dems no pagan. Ese es el sentido humanista del sistema, pero ms que eso es paternalista, todo se quiere gratis, si la gente tuviera la cultura de aportar, se tendra ms equipamiento, ms medicamento, el equipo se hace obsoleto muy rpidamente. Una vez afiliados tanto los que pagaron como los que no pagaron reciben la misma atencin. Cuando las personas llegan se van a afiliar y despus de los resultados de sus estudios socioeconmicos, le decimos te va a tocar pagar tal cantidad, es muy comn como siempre que me digan ahh no, entonces no lo quiero!, yo lo quiero pero si es gratis y nos deja el trmite empezado nada ms, existe esa mala leyenda de que el seguro popular es gratis y no lo es, casi lo es por los resultados, desgraciadamente durante poca de elecciones utilizan la gratuitidad del sistema como publicidad partidista en las campaas, a pesar de que la Ley electoral lo prohbe. Como una muestra a los comentarios, en el Estado de Sinaloa al cuarto trimestre de 2010 (septiembre) el nmero de familias afiliadas y beneficiadas que no cubrieron la cuota familiar por estar ubicados en el decil 1 fueron 193,153; las que se situaron en el decil No. 2 y que tampoco cubrieron la cuota familiar fueron 94,228 familia; todo ello de un total de 337,172 familias afiliadas, la diferencia significa un 14.77% de familias que no cubrieron la cuota (Tabla 5.44). En el Municipio de Culiacn el nmero de familias incorporadas al Seguro Popular fueron un total de 71,001; de los cuales no realizaron aportacin econmica 69,826; la diferencia 1176 familias si aportaron cuota familiar, lo que representa un 1.65% del total.

El importe de las cuotas familiares se pueden observar en la Tabla 3.7 del Captulo III de este trabajo de investigacin. En el anlisis de las cuotas familiares contempladas en el captulo III de este trabajo de investigacin se coment que las familias ubicadas en los dos primeros deciles de ingresos no cubren las cuotas del seguro popular, del segundo decil de ingresos en adelante las cuotas se van incrementando progresivamente; el esfuerzo de extender la cobertura en salud para la poblacin requiere de un financiamiento fuerte de parte de la Federacin como de los Estados quienes

246 tendrn que efectuar los ajustes para invertir ms presupuesto en reas como combate a la pobreza y en salud para la poblacin. Tabla 5.44 Familias beneficiadas al Seguro Popular en Sinaloa
(al cuarto trimestre de 2010)

Decil

Familias

01 193,153 02 94,228 03 26,235 04 15,415 05 6,288 06 1,450 07 324 08 47 09 24 10 8 Total 337,172 Fuente: elaborado por el autor a partir de informacin del Seguro Popular

Sin embargo, de acuerdo a informacin del Informe de Resultados 2010 del Sistema de Proteccin Social en Salud para el ao 2009 el presupuesto ejercido en salud la inversin fue de 43,509.3 mil millones de pesos; de la misma manera para el ao 2010 se disponen de 51,194.3 mil millones de pesos en el presupuesto de egresos, el 12.6 % de incremento en relacin con el ao 2009 y un 780.1 % de crecimiento acumulado a siete aos de iniciada la operacin del sistema en el 2004 (4,434 millones de pesos), lamentablemente esta inversin no ha sido suficiente, lo que obliga a los mexicanos de bajos recursos a desembolsar dinero cuando menos en cuotas del Seguro Popular, por lo que presuntamente hay afiliados en el sistema que resultan afectados o incmodos de cubrir cuotas. De la misma forma, el Lic. Mendvil Prez al comentar el tema de la recontratacin y recomendacin de los servicios del Seguro Popular afirma lo siguiente:
El seguro popular es el programa social de mayor aceptacin en el pas, tiene un programa de reafiliacin de un 98 %. Los usuarios son la principal publicidad que tenemos del seguro popular, los mismos usuarios nos recomiendan, ya que al entrevistar al posible nuevo usuario de cmo se enter del seguro popular nos dicen que fue por los mismos usuarios, por un familiar o por un amigo. Este resultado lo observamos en un estudio que realizamos el ao pasado y lo que es televisin, radio y prensa es poco lo que impacta en la poblacin, la mejor informacin es la que dan los usuarios.

De acuerdo a la informacin reflejada en cada una de los Tablas, las variables dependientes cobros justos, reafiliacin y recomendacin al ser contrastadas con las diferentes variables: tiempo de afiliacin, frecuencia, tiempo de espera, unidad mdica, surtido de medicamentos y quejas, inciden de manera altamente significativa, de acuerdo al test de la Ji Cuadrada de Pearson superior a un 95%, resultados que reflejan que los usuarios tienen la percepcin de estar satisfechos con las cuotas cubiertas al sistema, por lo que volveran a recontratar el servicio y lo recomendaran a terceras personas.

247 4) Cuotas familiares, recontratacin y recomendacin del Seguro Popular y la percepcin de los usuarios en Culiacn El haber efectuado un anlisis de tabulacin simple y tabulacin cruzada permite comprobar en que los usuarios tienen una percepcin aceptable en cuanto a las cuotas familiares, la recontratacin y recomendacin del Seguro Popular; por otra parte, de acuerdo a la informacin reflejada en la concentracin de resultados de tabulacin cruzada (Tabla 5.45), las variables dependientes justicia en el cobro, recontratacin y recomendacin al ser contrastadas con las diferentes variables explicativas: afiliacin, frecuencia, tiempo de espera, unidad mdica, surtido de medicamentos y quejas inciden de manera altamente significativa, de acuerdo al test de la Ji Cuadrada de Pearson superior a un 95%, resultados que reflejan que los usuarios tienen la percepcin de estar satisfechos en con las cuotas familiares, en recontratar el servicio y en recomendarlo. Entre los objetivos del SPSS, analizados en el Captulo III, el primer objetivo se trata de utilizar reglas claras de financiamiento para ofrecer servicios de salud que deben ser provistos a la poblacin en general, independientemente de su condicin de aseguramiento; el cuarto objetivo busca promover la participacin de los gobiernos federales y estatales en el financiamiento a la salud; estos objetivos contrastados con la informacin comentada con anterioridad permiti dar respuesta a la pregunta nmero cuatro de este trabajo de investigacin planteada en el apartado 1.4 del Captulo I denominada: En que forma se financian las Polticas Pblicas en Salud y cul es la percepcin de los usuarios del Seguro Popular respecto a las cuotas familiares cubiertas al sistema, si volveran a contratar o no el servicio y lo recomendaran a terceras personas?, as como alcanzar el objetivo nmero cuatro: Analizar y describir las formas de financiamiento federal, estatal y usuario de las Polticas Pblicas en salud y evaluar la percepcin de los usuarios del Seguro Popular respecto a las cuotas familiares cubiertas al sistema, as como su recontratacin y recomendacin a terceras personas. Tabla 5.45 Concentracin de tabulacin cruzada de la percepcin de los usuarios en las cuotas familiares, recontratacin y recomendacin
Variable dependiente
Lo que le cobraron le pareci justo? Volvera usted a contratar el seguro popular? Recomendara el Seguro Popular

Variable explicativa

Ji cuadrada con grados de libertad

24 12 20 12 8 4 12 6 2

Confianza del usuario % (1-p)

99.23 100.00 96.66 98.23 99.20 99.89 99.99 95.74 99.68

1. Frecuencia 2. Quejas 1. Afiliacin 2. Unidad mdica 3. Surtido de medicamentos 4. Quejas 1. Frecuencia 2. Tiempo de espera 3. Quejas

Fuente: encuesta aplicada en los servicios de atencin del Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa

Por todo lo anteriormente expuesto, el objetivo nmero cuatro de este trabajo de investigacin se alcanz de acuerdo con las respuestas reflejadas en las Tablas de referencia ya que los usuarios manifiestan satisfaccin por las cuotas cubiertas al sistema y estn dispuestos a volver a contratar el servicio, adems cabe la posibilidad de recomendar la atencin mdica que ofrece el sistema y permiti verificar completamente la hiptesis H4 de este trabajo de investigacin:

248 Los usuarios del SPSS califican de justas las cuotas pagadas por el servicio, por lo que volveran a contratarlo y lo consideran digno de ser recomendado a terceras personas.

249 Conclusiones y Consideraciones finales Este apartado sintetiza las conclusiones ms relevantes que se han ido desgranando a lo largo de toda la tesis; de la misma manera se presenta un extracto de sugerencias, apreciaciones o consideraciones emanadas de la investigacin que podran servir para un manejo adecuado de esa poltica pblica denominada Seguro Popular. Las conclusiones se han recogido en apartados, organizados segn los distintos elementos que conforman el modelo utilizado en el estudio.

Introduccin El derecho social nace como producto de la evolucin histrica de los derechos humanos, especialmente despus de la Primera Guerra Mundial. En Mxico, estos derechos se expresan en la doctrina del constitucionalismo social del periodo de entre-guerras, como es el caso de la Constitucin de Quertaro (5 de febrero de 1917). En el plano internacional, al menos, existen tres instrumentos internacionales que refuerzan la idea de los derechos sociales: la Liga de las Naciones, el Tratado de Versalles y la Oficina Internacional del Trabajo (1919). Por ese hecho, el derecho del trabajo forma parte de la clasificacin de los derechos sociales, aun cuando proviene del derecho civil por tratarse de relaciones entre particulares. Esas relaciones se sustentan estableciendo normas jurdicas independientes del marco constitucional establecido, con la finalidad de ofrecer garantas a los trabajadores de acuerdo a los principios fundamentales del derecho del trabajo, en donde los trabajadores aportan sus contribuciones fsicas e intelectuales a la empresa a cambio de una compensacin que motivan al personal y establecen un vnculo entre los costos laborales y la productividad. Las empresas contemporneas incluyen una gama de prestaciones al trabajador. La seguridad fsica y financiera a la que cada integrante de la organizacin tiene derecho, deriva tambin de la existencia de leyes y disposiciones legales que sealan con claridad cules son las obligaciones de las empresas respecto al personal que emplean. Entre esas obligaciones se consideran: El derecho de los trabajadores a disfrutar de cuidados mdicos, incluso la hospitalizacin y los tratamientos adecuados; El derecho del trabajador a recibir una pensin; El derecho a recibir del Estado una compensacin adecuada para el cnyuge y los hijos menores de edad en caso de muerte; El derecho a recibir compensacin cuando se sufre una circunstancia que incapacita de manera permanente al trabajador; El derecho a percibir determinados ingresos cuando involuntariamente o sin culpa se pierde el empleo; El derecho a recibir proteccin especial cuando la labor lleva al trabajador a enfrentarse a condiciones riesgosas para la salud y el bienestar; En general, el derecho a disfrutar de una vida digna, en la que sean accesibles para el trabajador las comodidades razonables, as como el mundo de la cultura y el sano esparcimiento. A principios del siglo XX el Estado mexicano empez a participar en ciertas actividades de salud pblica. En 1922 se crea la Escuela de Salubridad, la primera de Amrica Latina, formadora de profesionales de la medicina, hoy denominada Escuela de Salud Publica de Mxico, en 1943 Nace la Secretara de Salubridad y Asistencia fusionando el Departamento de Salubridad Publica en la Secretara de Asistencia as como la primera generacin de reformas del sistema de salud, la Ley del Seguro Social y el Instituto Mexicano del Seguro Social ( IMSS). En 1960 Con las reformas al artculo 123 Constitucional que otorg derechos sociales a los trabajadores del Estado, nace el ISSSTE.

250 Para enfrentar todas estas funciones y proteger de manera adecuada al personal, en casi todos los pases se ha creado organismos que prestan toda una gama de servicios al asalariado y que en la mayora de los casos recibe el nombre de seguro social. En Mxico el Derecho de la Seguridad Social est ntimamente ligado con el Derecho del Trabajo, y para cumplir con las obligaciones como empleadores, se establecieron la Ley del Seguro Social y la Ley del ISSSTE, cuya finalidad contemplan en sus respectivas leyes el derecho a la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los medios de subsistencia y el otorgamiento de una pensin salvo ciertos requisitos. El derecho de la seguridad social se funda en el trabajo, por lo que la aplicacin de los seguros sociales en materia de atencin en salud es limitada, de acuerdo a las leyes respectivas, solo comprende a los trabajadores; tratndose de otros trabajadores sin relacin laboral tropiezan con dificultades cuando se trata de la atencin en salud, esta incide en el patrimonio de las familias al erogar grandes cantidades en consultas medicas y medicinas, ocasionando perjuicios econmicos al no existir polticas pblicas en beneficio de los sectores marginados de la poblacin; en ese contexto, algunos pases han iniciado o reelaborado su seguridad social sobre la base de lo que se llama asistencia o proteccin social, se recurre a impuestos locales o nacionales para financiar los diversos programas de los que se derivan las prestaciones pagadas como un derecho legtimo, cuando se cumplen las condiciones de necesidad prescritas. Para llevar a cabo ese objetivo el Estado ha destinado grandes cantidades de recursos provenientes de los impuestos va presupuesto de egresos, con la intencin de orientar el gasto desde una visin propulsora de la equidad y multiplicadora de impactos asertivos en el bienestar social de la poblacin que carece de servicios de salud.

Cobertura universal en servicios de salud El mundo contemporneo se encuentra envuelto en una globalizacin desgobernada, concentrando el capital, restringiendo cada vez ms el trabajo al mbito local para impedir movimientos migratorios y generando cada vez mayor pobreza, exclusin social y efectos discriminatorios hacia grupos marginados, creando una polarizacin entre quienes reclaman democracia, trabajo y salud y quienes la restringen a los ciudadanos y a las naciones. De manera interna en los pases se enfrentan los grupos de poder, como consecuencia de la prdida de la funcin econmica y social del Estado; ese desorden social genera una crisis de gobernabilidad, desorganizacin y descomposicin social, prdida de la cohesin y proteccin, la sociedad se ha protegido contra la hegemona del mercado y busca resguardarse de las polticas sociales, el derecho al trabajo y la proteccin social haciendo mas precaria las relaciones laborales y la mercantilizacin del trabajo, en deterioro de la poltica social y las conquistas sociales son vistas como obstculos para el libre desarrollo del mercado. En materia de salud el Estado mexicano ha cumplido parcialmente con sus obligaciones de proteger, garantizar y promover esa facultad por el bajo porcentaje de inversin pblica en ese rubro que impide mejorar el acceso a servicios, insuficiencia en el abasto de medicamentos, lentitud en el crecimiento de la infraestructura, falta de impulso a la investigacin y a la promocin de una cultura de prevencin; persiste la desigualdad y diferencias en los sectores de la poblacin que ante la necesidad de atencin mdica al padecer una enfermedad crnico-

251 degenerativa no encuentra acceso a los servicios provocando desequilibrios econmicos a la familia. Dentro de las polticas sociales mas requeridas en este mundo globalizado, la proteccin en salud es fundamental tanto para el bienestar humano como para el desarrollo econmico y social sostenible de un pas. Los Estados Miembros de la OMS se han fijado el objetivo de desarrollar sus sistemas de financiacin sanitaria para garantizar que todas las personas puedan utilizar los servicios sanitarios mientras estn protegidas contra las dificultades econmicas asociadas al pago de los mismos. La exclusin en salud, definida como la falta de acceso de individuos y grupos de la sociedad a las oportunidades, bienes y servicios de salud que otros miembros de la sociedad disfrutan, es un problema que, en sus diferentes manifestaciones, afecta a un elevado porcentaje de habitantes del mundo, esta exclusin tiene consecuencias sobre la duracin y calidad de vida de las personas, sus familias y sus comunidades, pero adems, afecta de manera crucial la capacidad de los pases para generar riqueza y mejorar las condiciones de vida para todos sus habitantes. Hasta 2003 la mitad de la poblacin en Mxico por motivo de su estatus laboral, disfrutaba de seguridad social y, por lo tanto, de derechos en salud legislados. La otra mitad haba quedado marginada de todo tipo de proteccin social en materia de salud y reciba servicios bajo un esquema estrictamente asistencial. Las reformas a la LGS formuladas e implementadas en el ao 2004 referentes a los servicios de salud dirigidos a la poblacin ms marginada de Mxico, bajo la estrategia de la descentralizacin en salud, han diseado emprender cambios para llegar a una mayor equidad, mayor acceso, mayor cobertura y mayor proteccin financiera, para que los usuarios no incurran en gastos catastrficos al presentar daos a su salud; estrategias que forman parte del Plan Nacional de Desarrollo (PND) y del Programa Nacional de Salud (PNS), con un eje conductor en materia de justicia social para contribuir desde el sector salud, a la reduccin de la pobreza y la desigualdad a travs de una mayor proteccin social en salud. A simple vista, se observan avances en la cobertura universal en salud en Mxico, la importancia de ello influy para plantear la pregunta secundaria Cul es origen, caractersticas, conceptos, marco legal, y los procesos para establecer las Polticas Pblicas en materia de Salud en Mxico y qu avances en cobertura se han observado en su aplicacin en Mxico, Culiacn, y Sinaloa?, misma que con los resultados encontrados y presentados, se logr dar respuesta satisfactoria. Partiendo de all, el origen del derecho a la salud en su forma genrica, proviene del derecho social mismo que se define como el conjunto de normas, principios, derechos, instituciones con la finalidad de obtener bienestar social de la poblacin econmicamente dbil, en ese sentido el hombre puede demandar del estado o de la sociedad como vnculo organizado en razn de estar agregado a ellos y como un medio para un mejor desarrollo propio y de la comunidad de la que forma parte. Casi todas las constituciones polticas del mundo tratan los derechos humanos ya sea de forma individual o colectiva, se refieren al ser humano como tal, al ser humano en su vida de relacin con otros derechos humanos.

252 En Mxico la historia de los derechos sociales est ligada a la desigualdad. Si bien en la Constitucin de 1917 se lograron conjugar las garantas individuales y los derechos sociales, el modelo corporativo de distribucin emanado de la Revolucin necesariamente conllev a un ejercicio diferenciado de derechos y, por lo tanto de la ciudadana desde su definicin ms amplia transformndose con el tiempo en polticas. La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos establece con nfasis la importancia en el desarrollo de la vida de las personas y comunidades, la salud adquiere rango de relevancia pblica con supremaca dentro del marco de polticas pblicas y sobre toda accin que pueda contribuir a generar capacidades, medios y condiciones para garantizarla. En este sentido, la salud revela las oportunidades equitativas que tienen las personas y colectivos a la satisfaccin plena de necesidades de calidad de vida entre la que destacan alimentacin, trabajo, saneamiento, educacin, renta, vivienda, ambiente, transporte, entre otros. La palabra poltica se refiere a aquello que afecta a todos, lo que es pblico (polis). La expresin poltica en salud, se refiere a aquel mbito de la sanidad que nos afecta a todos, en el que asumen un papel protagonista los polticos en su papel de representantes de los ciudadanos. Las polticas en salud protegen la salud pblica; es decir, tienen como objetivo asegurar la integridad fsica y psquica del individuo, y se concretan en una serie de servicios de atencin primaria, hospitalaria y de prestaciones de tipo farmacutico. El prrafo doce, del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CDESC) de la Asamblea General de Naciones Unidas reconoce el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. Salud se entiende no slo como un derecho a estar sano, sino como un derecho a controlar los propia salud y el cuerpo. En Mxico, como reconocimiento a uno de los derechos fundamentales contenidos en la declaracin universal de los derechos humanos de la ONU, el derecho a la proteccin de la salud, como derecho autnomo, fue elevado a rango constitucional mediante reforma al artculo 4 de la Constitucin Federal, sealando que: Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin. La falta de capacidad para atender las necesidades de salud en el sector pblico ha generado que la demanda se traslade hacia el sector privado donde existe poca cobertura de aseguramiento. Las restricciones presupuestarias han limitado la cantidad y la calidad de la atencin para la poblacin pobre, lo cual ha generado un racionamiento implcito en todo el sistema. La salud constituye una necesidad humana bsica, sta es un objetivo universal, los sentimientos subjetivos no constituyen una determinacin fidedigna de la necesidad humana. El diseo del sistema de salud en Mxico ignor el criterio de reparticin universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos, ya que fue concebido de tal forma que la poblacin organizada y asalariada fue la receptora de los beneficios de la seguridad social, entre los cuales se encuentra el acceso a los servicios sanitarios. As nacieron las instituciones de seguridad social como el IMSS y el ISSSTE, que atendan a la poblacin inserta en el sector formal de la economa. La prestacin de servicios en salud ha sufrido un sustantivo proceso de

253 transformacin en los ltimos aos, buscando la cobertura universal del aseguramiento en salud, desde la creacin de los seguros sociales en los aos cuarenta y sesenta, as como en 2003 con la implementacin del Sistema de Proteccin Social en Salud. La seguridad social nace el 1 de enero de 1943 con la fundacin del IMSS, meses mas tarde, el 15 de octubre del mismo ao se formalizan los servicios pblicos de la SSA, cuyo nombre tenia implcita una concepcin asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos. El sistema de salud en Mxico est conformado por dos sectores, el pblico y el privado. El sector pblico incluye a las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, Petrleos Mexicanos (PEMEX), Secretara de la Defensa (SEDENA), Secretara de Marina (SEMAR) y las instituciones de seguridad social para los trabajadores de los gobiernos estatales, as como a las instituciones y programas que protegen o prestan servicios a la poblacin sin seguridad social (SS, Servicios de Salud (SESA), IMSS-OPORTUNIDADES y SPSS). El sector privado incluye a las compaas aseguradoras privadas y a los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clnicas y hospitales privados, en general bajo un sistema lucrativo. Tomando en consideracin el aporte que las diferentes instituciones que conforman el sistema de salud en Mxico: La Hiptesis (H1) se verifica completamente ya que las polticas pblicas en salud implementadas en Culiacn, Sinaloa y Mxico han permitido avanzar en los ltimos siete aos en la cobertura universal en servicios de salud. La meta de lograr la cobertura universal en los prximos aos repercutir en el desempeo del sistema de salud mexicano en lo que se refiere a justicia financiera reflejndose una reduccin en nmero de hogares en gastos catastrficos. De la misma manera, la reduccin en el gasto del bolsillo acompaar al nuevo modelo de financiamiento y de prestacin de servicios de salud del SPS, se detecta una mejora en el ndice de justicia en la contribucin al financiamiento del sistema de salud y en el porcentaje de hogares con gastos catastrficos, aun sin alcanzar la afiliacin universal. Bajo este contexto, se puede observar la importancia del estudio de las polticas pblicas en salud o de las polticas pblicas en general, pues permite conocer como son, y la problemtica que tienen los organismos instituidos para alcanzar los objetivos en el entorno en el cual se desarrollan y promueven servicios eficientes en beneficio de la comunidad en general.

Servicios mdicos de calidad y reduccin del gasto de bolsillo La OMS define la calidad como el logro de un alto nivel de excelencia profesional y de satisfaccin del paciente, la existencia de mnimos riesgos y el uso eficiente de los recursos; otras definiciones la consideran como una caracterstica del servicio y de productos de consumo que satisfacen las necesidades del consumidor y lo hacen sentirse orgulloso de poseer un producto o de recibir un servicio al ms bajo costo posible. La calidad de la atencin mdica en Mxico se fundamenta tanto en el malestar pronunciado por usuarios de los servicios de instituciones pblicas particularmente, y en el deseo de disminuir las desigualdades ms graves del sistema de salud, que se manifiestan en la cobertura y en la misma calidad de los servicios. La calidad es definida principalmente por los pacientes a partir de sus valores y expectativas, de forma que la satisfaccin del paciente es al mismo tiempo objetivo y resultado de la atencin.

254 Despus del anlisis y explicacin de los principios y objetivos de la institucin estudiada, se realiz una encuesta con rigor metodolgico con la finalidad de alcanzar el objetivo planteado, por lo que la Hiptesis (H2) se verific completamente ya que la poltica pblica denominada Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa, ofrece satisfaccin a los usuarios en atencin mdica y del personal de salud y ha permitido a la poblacin afiliada reducir el gasto de bolsillo en atencin mdica y en medicinas en comparacin con lo que antes de su implementacin erogaban. La estrategia de evaluacin de este trabajo de investigacin, permiti identificar las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin objetivo del Seguro Popular, el gasto en salud, la posibilidad de presentar gasto catastrfico y la disposicin a pagar la prima del Seguro Popular. Adicionalmente, la evaluacin de gestin sirvi para determinar las caractersticas de la operacin de los servicios, as como el nivel de eficiencia global del programa, desde la administracin de los recursos hasta los procesos de funcionamiento y otorgamiento de los servicios. Al plantear la investigacin con enfoques cuantitativo y cualitativo, la primera dificultad fue la obtencin de los datos correspondientes a las variables de este trabajo de investigacin; sin embargo una vez que se cont con los datos, las conclusiones extradas son con un margen de error estadstico confiable, que permiti aceptar o rechazar la hiptesis previa sobre el comportamiento de las variables de esta poltica pblica que se evalu, sus impactos y su proceso de funcionamiento. Al evaluar cuantitativamente a los encuestados se observ que la poblacin ms joven, los ms pobres y los hogares donde la mujer es el jefe de familia, tienen mayor probabilidad de ser segmento de la poblacin en el que es ms necesario el Seguro Popular, debido a que se encuentra en mayor riesgo de enfermedades que conllevan gastos catastrficos en salud, provocando que la familia se vea obligada erogar gastos de bolsillo y en la mayora de los casos se observan severas limitaciones econmicas que lo impiden. La prestacin en servicios de salud que otorga el Seguro Popular en Culiacn, Sinaloa, Mxico ha sido aprovechada en gran medida por los usuarios ya que la mayora de los entrevistados as lo manifest durante la entrevista, los beneficios socioeconmicos son principalmente haber dejado de efectuar erogaciones principalmente en costos de servicios mdicos como en medicamentos. El nivel de aceptacin del Seguro Popular es elevado, este servicio est diseado para la poblacin no derechohabiente, con esta consideracin cerca de la mitad de la poblacin queda fuera del rea de competencia del Programa. La poblacin no asegurada representa entonces el 47.44 % de la poblacin objetivo, de stos hasta el mes de agosto de 2010 ha aceptado pagar por ser inscritos en el Seguro Popular, lo cual representa el 38.4% del total de la poblacin nacional. A nivel local (Culiacn, Sinaloa) el 50.71% de la poblacin no cuenta con seguridad social, por lo que la poblacin objetivo del seguro popular ha alcanzado afiliacin en un 26.51%, quedando pendiente el 24.2% de la poblacin sin afiliarse a un sistema de salud. Aunque los pacientes entrevistados parecen estar en su mayora satisfechos con la atencin que reciben, se detect preocupacin con respecto al gasto total en salud en torno a la calidad de la atencin, la eficiencia y la capacidad de respuesta del sistema. Al tratar con estos retos, los diseadores de las polticas pblicas se confrontan con una serie de restricciones. Mxico est experimentando una transicin demogrfica y epidemiolgica que impone mayores presiones sobre el sistema de salud. Nuestro pas gasta menos en servicios de salud que otros pases

255 latinoamericanos con niveles de desarrollo econmico similares, la ausencia de una reforma fiscal limita, de manera seria el alcance para incrementar el financiamiento gubernamental del sistema de salud. Ms aun el sector de la seguridad social enfrenta presiones presupuestarias derivadas del incremento en las pensiones para sus trabajadores. Por ltimo la fragmentacin de los arreglos institucionales con la descentralizacin de los prestadores de servicios hace ms difcil la construccin de una estrategia coherente y la generacin de un consenso para el cambio. Mxico ha avanzado de manera considerable en el camino hacia un sistema de salud, aunque se han logrado progresos en muchos aspectos desde el inicio de la presente dcada, el mejor xito de todos ha sido la introduccin del SPSS y el SP. Al cumplir este programa con los objetivos de afiliacin, se resolver en gran medida el problema de la cobertura insuficiente de aseguramiento para una gran parte de la poblacin, que es en la actualidad la debilidad ms evidente del sistema. Adems, se habr logrado una redistribucin de los recursos pblicos dedicados a los servicios de salud entre instituciones y Estados. Sin embargo, la introduccin de la reforma enfrenta una serie de retos en relacin con la transicin. En especial, se deber obtener financiamiento adicional y mejorar con rapidez la eficiencia de la oferta en los servicios pblicos de salud. El Seguro Popular como poltica pblica fue establecido tomando como base el modelo que ha dominado el campo de las polticas pblicas en Mxico desde la poca de los sesentas a la fecha los cuales provienen de las teoras de Lasswell, Lindblom, Simon e Easton, una fusin del enfoque por etapas, toma de decisiones y sistema poltico respectivamente propuestos por los modelos aportados por los autores en mencin, sin embargo el sistema poltico existente en nuestro pas permite establecer la presuncin de que la mayora de las polticas pblicas han nacido y han sido implementadas ms que con nimos de beneficio social con miras a provocar simpatas para permanecer en el poder. Desde el punto de vista de quien escribe, esta poltica pblica parte del enfoque arriba abajo (top down), misma que postula que cada poltica pblica es una hiptesis con condiciones iniciales y consecuencias predichas, la implementacin requiere de un sistema de arriba hacia abajo de control y comunicaciones, as como de recursos para hacer el trabajo, los tomadores de decisiones no deben prometer aquello que no pueden cumplir ya que pueden causar desilusin o frustracin; al concentrarnos en la implementacin de programas tanto como en su iniciacin, debemos ser capaces de aumentar las probabilidades de que las promesas de las polticas se cumplan, probablemente haya obstculos para su cumplimiento pero seria mas honroso reconocerlo durante el proceso. El potencial del Seguro Popular es considerable en Mxico, al generalizar el programa en el pas, es factible que se constituya como el segundo asegurador a nivel nacional. Este nivel de aceptacin y la cobertura inicial lograda no son de extraar si se considera el alto riesgo de padecer gastos semi y catastrficos, por parte de la poblacin. Es necesario tener presente, sin embargo, que estos niveles de aceptacin pueden verse afectados si no se satisfacen las expectativas de los afiliados, empezando desde las condiciones de los establecimientos de salud hasta la calidad y trato en el servicio. Los objetivos que la Secretara de Salud ha incluido como parte del Seguro Popular fueron evaluados en el inters de la poblacin. Los resultados muestran que, en trminos generales, la

256 expectativa de buen trato, mejor acceso, tiempo de atencin y la dotacin de medicamentos fueron considerados como muy importantes por la poblacin.

Informacin completa en otros servicios de salud e instalaciones higinicas La LGS al enmarcar los derechos de los usuarios al SPSS, en el Artculo 77 bis Fraccin V, seala que los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud tendrn adems de otros derechos el de recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, as como la orientacin que sea necesaria respecto de la atencin de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se le indiquen o apliquen. Por otra parte, la calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los pacientes y los profesionales de la salud. Los pacientes esperan de los profesionales de la salud la curacin de sus enfermedades, o al menos la paliacin de los sntomas de los mismos, pero una mala calidad higinica en el ambiente hospitalario podra llegar a causarles dao, y en algunos casos extremos, provocarles la muerte, en ambos supuestos, por la va del contagio de una infeccin contrada por las condiciones antihiginicas del hospital. El objetivo especifico nmero tres de esta investigacin es: Especificar y describir la importancia de la higiene en la infraestructura empleada y de la informacin sobre otros servicios de salud y estimar y evaluar la percepcin y opinin de los afiliados del SPSS respecto al nivel de calidad de la higiene en la infraestructura y de la informacin que recibe el usuario adicional al servicio que recibe y si ha habido satisfaccin en la proporcin de esos beneficios. El objetivo se alcanz al observar las respuestas y las evaluaciones obtenidas en la encuesta en virtud que los usuarios manifiestan satisfaccin por la condicin en que se encuentran las instalaciones y por la informacin recibida en la atencin medica lo cul permiti rechazar la hiptesis H3 de este trabajo de investigacin: Los afiliados al SPSS en Culiacn, consideran que reciben informacin incompleta del hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta y que la infraestructura del sistema est en malas condiciones por lo que ofrece un psimo servicio. La obvia escasez de recursos de las instituciones que integran el sistema de salud incide en ineficiencias administrativas y de planeacin al operar dentro de diseos de coordinacin limitados, los cuales estn orientados bsicamente a establecer acciones conjuntas en materia de prevencin. Entre las principales consecuencias de la articulacin que prevalecen en el sector se encuentra el incremento de los costos burocrticos por el incremento de las unidades administrativas, la asignacin no ptima de los recursos y los altos niveles de desatencin entre los derechohabientes; sobre esta base, la descentralizacin de los servicios asistenciales tiende a incrementar la dispersin de los esfuerzos pblicos y, previsiblemente, generar una mayor desigualdad en el acceso a la salud. En la apreciacin del Seguro Popular de Salud de este trabajo de investigacin se identifican factores que pueden actuar como indicadores del desempeo de metas especficas, entre los indicadores disponibles se encuentran: a. Accesisibilidad servicios brindados en tiempo y forma

257 b. Pertinencia de acuerdo a necesidades y estndares c. Continuidad Coordinacin, manejo, integracin y dispositivos de referencia y contrarreferencia en los servicios. d. Eficiencia tcnica e. Resultados en salud f. Calidad y eficiencia en la atencin g. Informacin adicional a los servicios e instalaciones adecuadas

Cuotas familiares justas y factibilidad de recontratacin y recomendacin En el esquema propuesto por el Seguro Popular, la poblacin realiza aportaciones solidarias y la Federacin transfiere la mayor parte de los recursos necesarios, con lo que, se busca reducir la probabilidad de que la atencin de problemas de salud, cuya carga financiera recae frecuentemente en las familias, lleguen a afectar el nivel de vida o pongan en riesgo la satisfaccin de otras necesidades bsicas. La proteccin financiera que promueve el Seguro Popular de Salud empodera a la poblacin para demandar la ms alta calidad en relacin al tipo de los servicios que reciben. El planteamiento anterior condujo al objetivo nmero cuatro de este trabajo de investigacin: Analizar y describir las formas de financiamiento federal, estatal y usuario de las Polticas Publicas en salud y evaluar la percepcin de los usuarios del Seguro Popular respecto a las cuotas familiares cubiertas al sistema, as como su recontratacin y recomendacin a terceras personas. Partiendo del objetivo anterior, la Hiptesis (H4) se verifica completamente ya que los usuarios del SPSS califican de justas las cuotas pagadas por el servicio, por lo que volveran a contratar el Seguro Popular y lo consideran digno de ser recomendado a terceras personas. Los promotores de afiliacin al programa, as como los mdulos de aseguramiento en las unidades de segundo nivel y en las oficinas centrales estn bien equipados, cuentan con computadoras, copiadoras, impresoras y cmaras fotogrficas, equipo que en su conjunto se utiliza para la realizacin de los estudios socioeconmicos de los usuarios. En el caso de los promotores tienen que regresar a los das siguientes a la poblacin, ya que los estudios socioeconmicos son elaborados en la oficina central. La mayora de las familias adscritas al Seguro Popular ha sido beneficiada en los dos primeros deciles, lo que refleja justicia en su aplicacin, los beneficios socioeconmicos a favor de los usuarios son significativos y estn dispuestos a recontratar y a recomendar, aun cuando saben que la nica prestacin que reciben es en especie (servicios mdicos y medicamentos). El Seguro Popular no es Seguridad Social, es un sistema de proteccin en salud (asistencia en salud) que se limita a prestar servicios de salud a la poblacin en forma restringida, es decir, no incluye la totalidad de las enfermedades ni los medicamentos que la poblacin requiere; no incluye prestaciones como otorga la seguridad social, tales como subsidios, ayudas, y sistema de pensiones. La afiliacin al seguros sociales se presenta por dos circunstancia: de manera obligatoria y o voluntaria, mientras que la afiliacin al Seguro Popular es voluntaria.

258 El Seguro Popular de Salud representa el programa que da forma a la estrategia de Proteccin Financiera de la Secretara de Salud, la cual deriva de la evidencia disponible que seala la existencia de una notable inequidad en la distribucin de recursos para la salud, en particular entre aquellas poblaciones que tienen derecho a los servicios de la Seguridad Social (derechohabiente) y aquellos que no cuentan con este recurso (no derechohabiente). El anlisis de la asociacin entre el nivel econmico de la poblacin no derechohabientes de la seguridad social y la disposicin a aportar la cuota familia de aseguramiento muestra resultados de inters; en particular que las familias en los niveles ms altos de ingreso estn poco interesados en el Seguro Popular, concentrndose el potencial e inters de afiliacin en la poblacin de menores ingresos. Las autoridades de salud han realizado un gran esfuerzo para hacer llegar el programa a las zonas ms apartadas del Municipio de Culiacn y de Sinaloa, este esfuerzo debe ser valorado y considerarlo como una de las fortalezas del programa. Otro aspecto relevante relacionado con la promocin fue la informacin sobre el tema de la gratuidad, tema que puede ser entendido a partir de la aportacin realizada por los gobiernos para financiar el acceso a los sectores ubicados en el tabulador en los dos deciles ms bajos. Este quiz sea uno de los temas ms sensibles de la promocin, puesto que las Reglas de Operacin no establecen gratuidad en ninguno de los casos, salvo en el que los derechohabientes pertenecen al Programa Oportunidades, sin embargo los promotores al observar las condiciones de pobreza en que se encuentra la poblacin, sobre todo la rural, estratgicamente promueven la gratuidad del programa fortaleciendo as la afiliacin; los promotores han sido una elemento clave del programa para hacerlo llegar a las zonas ms apartadas.

Consideraciones finales Una vez analizada brevemente la situacin que guarda el Seguro Popular y haber planteado las conclusiones finales, a continuacin se presentan ciertas sugerencias, consideraciones y apreciaciones que podran servir para un manejo adecuado de esa poltica pblica. Estas son las siguientes: Conformar un sistema nico de salud que elimine los compartimientos determinados por la capacidad contributiva de los individuos y actu en funcin de las necesidades sociales generales; la construccin de sistema de salud nico debe plantearse en el marco de un gran acuerdo nacional y de un programa de reformas de largo plazo que considere una creciente socializacin de la atencin para la salud con prestacin de servicios integrales, promover la coordinacin interinstitucional para evitar duplicacin de esfuerzos, instalaciones y gastos; unificar las instituciones de salud, eliminar barreras de acceso a los servicios, impulsar una reforma fiscal que garantice mayores fondos a estos renglones para alcanzar la satisfaccin a las necesidades de la poblacin. Poner en marcha reformas al sistema de pensiones del sector pblico para garantizar que las instituciones de seguridad social cuenten con recursos adecuados para financiar los servicios de salud y puedan participar a resolver problemas a la sociedad desprotegida.

259 Fomentar la afiliacin del SP y resolver las barreras restantes al acceso a los servicios para las personas que no estn cubiertas por la seguridad social mediante lo siguiente: 1. Mejorar la disponibilidad y calidad de los servicios en las instalaciones estatales de servicios de salud, incluida la disponibilidad de frmacos. 2. Ampliar de manera progresiva el paquete de servicios de salud que contempla el SP para garantizar una cobertura adecuada de enfermedades catastrficas. 3. Mejorar la disponibilidad de servicios en las zonas rurales, por ejemplo, al fomentar que los mdicos y el personal de enfermera ejerzan la profesin en zonas remotas. 4. Garantizar el financiamiento adecuado de bienes costo-efectivos relacionados con la salud pblica como la prevencin o la vigilancia epidemiolgica. Impulsar una mayor eficiencia en los hospitales y de otros prestadores institucionales de servicios mediante y de otros prestadores institucionales mediante: a. Recanalizacin de los costos administrativos innecesarios hacia una mayor oferta de servicios de salud. b. Introducir una divisin ms clara entre compradores y prestadores de servicios, de contratos con proveedores y mecanismos de pago basados en el producto. c. Combinar una mayor libertad de gestin en el nivel del prestador de servicios con un seguimiento y supervisin adecuados. d. Organizar la compra de todos los servicios de salud sobre la base de zonas de captacin que contemplen ms de un Estado. La aceptacin del Seguro Popular de acuerdo a los resultados de esta investigacin es notoria, en particular debido a la inclusin de los medicamentos, la reduccin en los tiempos de espera y mejora en la calidad de la atencin. Estos tres elementos son claramente el eje en el que el Seguro Popular se desarrolla y la notable aceptacin que tiene en la poblacin, puede experimentar cambios drsticos si fallara la provisin de estos elementos. Se recomienda poner nfasis en estos puntos. Se sugiere un anlisis ms riguroso de la capacidad potencial de produccin de los servicios de los centros de salud de la Secretara de Salud, con el fin de asegurar el acceso y atencin oportuna de la poblacin a los servicios de atencin mdica especializada cuando sta sea necesaria. El Seguro Popular de Salud debe continuar desarrollando procedimientos para identificar a la poblacin objetivo. Las conclusiones de la evaluacin muestran que es la poblacin del menor nivel de ingreso los que pueden ser mayormente beneficiados por el Seguro Popular, en particular mediante el fomento de la afiliacin de familias en las que en las que la mujer es la jefa de familia. Estos grupos coinciden con aquellos que tienen el mayor riesgo de tener gastos catastrficos. Se requiere incrementar las reas de captacin de la poblacin para el Seguro Popular y fomentar los programas preventivos entre los derechohabientes sanos. Se sugiere incrementar ms tipos de enfermedades en el catlogo con la finalidad que la poblacin tenga menos probabilidad de enfrentar los gastos que ocasionan algunos

260 padecimientos como la atencin dental, la prevencin de enfermedades (vacunacin) y la deteccin oportuna de padecimientos crnicos. La afiliacin del Seguro Popular de Salud es voluntaria; sin embargo, esto no lo limita a buscar afiliaciones de grupos u organizaciones sociales que faciliten la inscripcin y la recoleccin de cuotas. Se recomienda la promocin de afiliacin o estos grupos u organizaciones sea cualquiera la filiacin partidista, religin o secta. Es necesario garantizar que se considere este pago solidario como un componente esencial del Seguro Popular, por lo que se considera importante que ninguna familia con suficientes recursos deje de aportar la parte de la prima que le corresponde. En este mismo sentido es importante garantizar que el instrumento para la identificacin de la condicin socioeconmica de la poblacin sea aplicado de manera correcta y que las apreciaciones personales no influyan en la ubicacin de la familia en la categora que le corresponda. Se recomienda que la promocin del seguro popular se efecte por distintos conductos y que los mensajes se adecuen a las caractersticas socio-culturales de las poblaciones a afiliar en cada entidad. Se sugiere el desarrollo e implementacin de un sistema nico de inscripcin al seguro popular, el cual pueda ser utilizado a nivel central, estatal, jurisdiccional y por unidad mdica. La fortaleza financiera del Seguro Personal de Salud est referida a los recursos que ingresen va poblacin o recursos gubernamentales. Al tener la poblacin un acceso ms fcil a los servicios, pudiera favorecer a la sobre-utilizacin de los mismos, ese sobre-uso arrojara riesgos econmicos para el sistema, por lo que se recomienda implementar una poltica de pagos alternos. Una opcin sera implementar el pago en los medicamentos (individuales o por receta surtida), una segunda alternativa se refiere a los casos de gastos extraordinarios, como ejemplo la consulta directa con mdicos especialistas. Los fondos para apoyar las operaciones del seguro popular en los estados deben ser transferidos oportunamente en los tiempos definidos para garantizar la continuidad del programa. Es importante reforzar la capacitacin del personal mdico ambulatorio en cuanto a su relacin interpersonal con el paciente sobre todo en lo relativo a la explicacin de la enfermedad y de su tratamiento al paciente (informacin adicional), ya que stos son dos aspectos altamente valorados por los usuarios del Seguro Popular. Es recomendable que el SPSS contine efectuando evaluaciones semestrales e imparciales sobre el desempeo mdico, del personal, abasto de medicamentos y otros factores con el fin de obtener la percepcin de los usuarios y demostrar a la opinin pblica que los recursos se estn aplicando con transparencia y con resultados en beneficio de la sociedad. Se requiere determinar con precisin la relacin entre ingreso y gasto del Seguro Popular, principalmente es necesario contar con informacin sobre el manejo de medicamentos y su participacin en el costo del Seguro, para esto se recomienda integrar informacin sobre:

261 1.Las cuotas que paga el asegurado 2.Nmero de consulta y tipo 3.Medicamentos en uso del cuadro bsico 4.Medicamentos utilizados que quedan fuera del cuadro bsico y que son recetados a los asegurados Esto permitir considerar la cobertura del paquete de servicios, actualizar los costos e identificar nuevos riesgos a la salud que pueden incluirse en el paquete de servicios bsicos del Seguro Popular. Este trabajo me proporciona una gran satisfaccin personal, un sentimiento de haber cumplido con responsabilidad, lo cual me compromete a continuar con investigaciones sobre todo de estudios fiscales, propuestas de reforma fiscal o de carcter hacendario y polticas pblicas, todo aquello tenga que ver con la percepcin y aplicacin de los recursos como responsabilidad del Estado en aras de que sean aplicados con transparencia y en beneficio de la comunidad. Aporte a la ciencia El aporte investigativo, metodolgico, y en relacin con los estudios fiscales de esta tesis es el siguiente: Investigativo porque se recaud informacin emprica acerca de la percepcin de los usuarios del Seguro Popular; partiendo del anlisis de las aportaciones tericas (teoras, leyes, principios y conceptos) de los derechos sociales y polticas pblicas en salud. Metodolgico porque se siguieron procedimientos organizados que permitieron determinar resultados cientficos a travs de un enfoque mixto, es decir utilizando tanto el enfoque cuantitativo como cualitativo. Es un resultado cientfico medible que aporta informacin a partir de los recursos materiales y humanos disponibles y del empleo de mtodos, tcnicas y procedimientos cientficos, con vistas a alcanzar sus objetivos especficos y contribuir en consecuencia a solucionar un problema. Estudio fiscal porque los cuantiosos recursos procedentes de contribuciones son invertidos y asignados en polticas pblicas para satisfacer las necesidades de la poblacin, se requiere de instancias de decisin responsable y transparente que hagan nfasis en los resultados de la gestin en trminos de rendimiento e impacto social (equidad, beneficio socioeconmico, justicia e impacto ambiental), dentro de un contexto de Estado de Derecho. Estudiar, analizar, evaluar y criticar la gestin de rganos o autoridades que invierten, administran y deciden sobre los recursos que aportan los contribuyentes es un deber social que se debe reflejar en un estudio fiscal, la manifestacin analtica, descriptiva y concluyente sobre la conformidad o inconformidad de los usuarios de una poltica pblica exige calificar la legalidad y correccin de los encargados de efectuar la aplicacin de los recursos con eficiencia y eficacia y pronunciar fallos sobre ella como una obligacin ciudadana. Es necesario incursionar en el estudio de otras polticas pblicas establecidas en nuestro pas, su trascendencia es tal que requiere la atencin de ms investigacin, no podemos permanecer pasivos a los problemas de la sociedad, un gobierno con polticas pblicas significa la incorporacin de la opinin, la participacin, la corresponsabilidad, recursos pblicos, significa tambin calidad en los servicios que un Estado proporciona. Estudios de esta naturaleza sirven de apoyo para cerrarle el paso a la corrupcin, pues en la medida en que

262 exista indicadores con rigor cientfico, tendremos una enorme capacidad preventiva y mejores resultados. Debemos tener presente que todo esfuerzo por mejorar la gestin del Estado representa tener un mejor pas. Es gua porque aporta ideas de nuevas lneas de estudio, aplicacin de un mtodo de investigacin cientfica, estructura y resultados para conducir la elaboracin de futuros trabajos de investigacin; su diseo, y forma de presentacin permitir a los tesistas avanzar y lograr culminar su trabajo en un tiempo discreto y formal.

263

ANEXOS

264 ANEXO 1 Cuestionario de encuesta Pregunta 1. Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular o 1. Un mes o menos o 2. De 1 a 3 meses o 3. De 3 a 6 meses o 4. De 6 a 12 meses o 5. De 1 a 2 aos o 6. Ms de 2 aos Pregunta 2. Frecuencia de consulta o 1. Ninguna vez o 2. Una vez por mes o 3. Entre dos y tres veces por mes o 4. Entre tres y cinco veces por mes o 5. Ms de 5 veces por mes o 6. Una vez al ao o 7. Otra Pregunta 3. Causa o enfermedad por la que acudi a consulta mdica? o 1. Embarazo o 2. Respiratoria o 3. Gastroinstestinal o 4. Renal o 5. Cardiolgica o 6. Ginecolgico o 7. Vacunacin o 8. Otra Pregunta 4. Tipo de unidad mdica en que se atendi o 1. Centro de salud o 2. Hospital general o 3. Hospital de especialidad o 4. Otra Pregunta 5. Tipo de servicio a que acudi para recibir atencin mdica o 1. Urgencias o 2. Hospitalizacin programada o 3. Consulta externa o 4. Prevencin Pregunta 6. Tiempo de espera de atencin mdica o 1. Menos de 15 minutos

265 o 2. Hasta 30 minutos o 3. 1 hora o 4. Ms de 1 hora

Pregunta 7. En trminos generales, Cmo fue la atencin mdica que recibi? o 1. Muy mala o 2. Mala o 3. Regular o 4. Buena o 5. Muy buena Pregunta 8. El mdico le recet algn medicamento? o 1. Si o 2. No Pregunta 9. Le surtieron los medicamentos que le recet el mdico? o 1. Si o 2. No o 3. Se surti medicamento por fuera Pregunta 10. Como fue la atencin que recibi de parte del personal de salud? o 1. Muy mala o 2. Mala o 3. Regular o 4. Buena o 5. Muy buena Pregunta 11. Durante la enfermedad, tuvo que pagar alguno de los siguientes servicios o 1. Consulta o 2. Rayos X o 3. Hospitalizacin o 4. Medicamentos o 5. Laboratorio Pregunta 12. Alguna vez le han negado la atencin mdica? o 1. Si o 2. No Pregunta 13. Alguna vez le ha presentado alguna queja contra el seguro popular? o 1. Si o 2. No Pregunta 14. Desde que se afili al seguro popular, ha gastado menos dinero para su atencin mdica?

266 o 1. Completo desacuerdo o 2. Mediano desacuerdo o 3. Indiferente o 4. Moderado acuerdo o 5. Completo acuerdo Pregunta 15. Cual es su opinin acerca de las instalaciones del hospital? (Higiene, limpieza, conservacin, instalaciones) o 1. Muy mala o 2. Mala o 3. Regular o 4. Buena o 5. Muy buena Pregunta 16. Cmo califica la informacin proporcionada por el hospital sobre otros servicios de salud adems del motivo de consulta? o 1. Muy mala o 2. Mala o 3. Regular o 4. Buena o 5. Muy buena Pregunta 17. Lo que le cobraron le pareci justo? o 1. Completo desacuerdo o 2. Mediano desacuerdo o 3. Indiferente o 4. Moderado acuerdo o 5. Completo acuerdo Pregunta 18. Volvera usted a contratar el seguro popular? o 1. Completo desacuerdo o 2. Mediano desacuerdo o 3. Indiferente o 4. Moderado acuerdo o 5. Completo acuerdo Pregunta 19. Usted recomendara el seguro popular a un familiar o amigo? o 1. Si o 2. No o 3. No se Pregunta 20. Sexo o 1. Hombre o 2. Mujer Pregunta 21. Edad (aos)

267

[__] Pregunta 22. Ocupacin o 1. Ama de casa o 2. Profesionista independiente o 3. Tcnico (mecnico, electricista, etc.) o 4. Ejidatario o 5. Agricultor o 6. Estudiante o 7. Jornalero o 8. Otros Pregunta 23. Edad (categrica) o 1. Nios o 2. Puber y Adolescentes o 3. Adultos jvenes o 4. Adultos o 5. Mayores de 45 aos

268

269 NDICE DE ABREVIATURAS, SGLAS Y ACRNIMOS AFORES AISS APS ASE BOTTOM UP CAUSES CDESC CIESS CIMAS CISS CNPS CNS COP CSG CTF DECIL DIF DOF ECOSOC EE UU FAEB FAETA FAIS FAM FASP FASSA FISE FISM FORTAMUNDF FOVISSSTE FPGC FPP FSPSS IIJ IMPUTS IMSS IMSS-O INEGI Administradoras de Fondos de Retiro Asociacin Internacional de la Seguridad Social Atencin Primaria en Salud Aportacin Solidaria Estatal Abajo-arriba Catlogo Universal de Servicios de Salud Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Conferencia Internacional de Estudios de la Seguridad Social Conferencia Internacional de la Mutualidad y de los Seguros Sociales Conferencia Interamericana de Seguridad Social Comisin Nacional de Proteccin en Salud Consejo Nacional de Salud Cuotas Obrero Patronales Consejo de Salubridad General Comit Tcnico del Fideicomiso Nivel, rango Fondo para la para Asistencia Social Diario Oficial de la Federacin Consejo Econmico y Social Estados Unidos de Amrica Fondo de Aportaciones para la Educacin Bsica y Normal Fondo de Aportaciones para la Educacin Tecnolgica y de Adultos Fondo de Aportaciones para la Infraestructura Social Fondo de Aportaciones Mltiples Fondo de Aportaciones para la Seguridad Publica y del Distrito Federal Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud Fondo para la Infraestructura Social Estatal Fondo para la Infraestructura Social Municipal Fondo de Aportaciones para el Fortalecimiento de los Municipios y de las Demarcaciones Territoriales del Distrito Federal Fondo de Vivienda Fondo de Proteccin de Gastos Catastrficos Fondo de Previsin Presupuestal Fideicomiso para el Sistema de Proteccin Social en Salud Instituto de Investigaciones Jurdicas Entradas Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS-Oportunidades Instituto Nacional de Estadstica y Geografa

270 INFONAVIT INPC ISSFA ISSSTE IV LCF LGS LISSSTE LSS NETWORK OCDE OG OISS OIT OMS ONU OPEP OPS OUTCOMES OUTPUTS PENSIONISSSTE PER CAPITA PIB PIDESC PNCEAM POLICY POLICY NETWORK POLITICS PSO RCV REPSS S/EXC3VSMDF SAR SBC SBC SEDENA SEMAR Instituto Nacional del Fondo para la Vivienda de los Trabajadores ndice Nacional de Precios al Consumidor Instituto de Seguridad al Servicio de las Fuerzas Armadas Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Invalidez y Vida Ley de Coordinacin Fiscal Ley General de Salud Ley del ISSSTE Ley del Seguro Social Redes Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico Observacin general Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social Organizacin Internacional del Trabajo Organizacin Mundial de la Salud Organizacin de las Naciones Unidas Organizacin de Pases Exportadores de Petrleo Organizacin Panamericana de la Salud Impactos Resultados o productos Fondo Nacional de Pensiones de los Trabajadores al Servicio del Estado Por cabeza Producto Interno Bruto Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Polticas pblicas Redes de poltica pblica Polticas Partido Social Demcrata Obrero Retiro, Cesanta y Vejez Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud Sobre excedente, tres veces el salario mnimo del Distrito federal Sistema de Ahorro para el Retiro Salario Base de Cotizacin (IMSS) Sueldo Base de Cotizacin (ISSSTE) Secretara de la Defensa Nacional Secretara de Marina

271 SESA SMDF SMNG SNS SP SPS SPSS SS SSA TOP-DOWN UNAM VIH Servicios de Salud Salario Mnimo del Distrito Federal Seguro Mdico para una Nueva Generacin Sistema Nacional de Salud Seguro Popular Seguro Popular de Salud Sistema de Proteccin Social en Salud Secretara de Salud Secretara de Salubridad y Asistencia Arriba-abajo Universidad Nacional Autnoma de Mxico Virus de inmuno deficiencia adquirida (sida) Sumatoria

Empieza por hacer lo esencial, luego por hacer lo posible; y pronto, muy pronto te encontrars haciendo lo imposible. Madre Teresa de Calcuta

272

273 NDICE DE TABLAS Pgina Captulo II Tabla 2.1 Tabla 2.2 Tabla 2.3 Tabla 2.4 Capitulo III Tabla 3.1 Tabla 3.2 Tabla 3.3 Tabla 3.4 Tabla 3.5 Tabla 3.6 Tabla 3.7 Tabla 3.8 Tabla 3.9 Tabla 3.10 Tabla 3.11 Tabla 3.12 Tabla 3.13 Tabla 3.14 Tabla 3.15 Tabla 3.16 Tabla 3.17 Capitulo IV Tabla 4.1 Tabla 4.2 Tabla 4.3 Tabla 4.4 Tabla 4.5 Tabla 4.6 Tabla 4.7 Tabla 4.8 Capitulo V Tabla 5.1 Tabla 5.2 Tabla 5.3 Tabla 5.4 Tabla 5.5 Definiciones de Derecho Social Grupos en situacin de vulnerabilidad Diferencias entre seguridad social y asistencia social Principios y Valores bsicos de la APS Estructura del ciclo de poltica pblica. Respuestas que deben dirigirse Clasificacin de las polticas pblicas Historia Contempornea del Sistema de Salud mexicano Disposiciones complementarias a la reforma a la LGS Normas, reglamentos, programas y leyes vinculados a la LGS Aportaciones federales para financiamiento del SP Cuota familiar segn decil de ingreso Presupuesto ejercido del SPSS, 2004-2010 (millones de pesos) Porcentajes a cubrir por los patrones por concepto de riesgos de trabajo al iniciar o cambiar de actividad Porcentaje de cuota de prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad Cuotas a cubrir por patrones y trabajadores sobre el excedente de tres veces el salario mnimo vigente en el Distrito Federal Porcentajes de cuotas de seguro social vigentes en el ao 2010 Edades para pensin por jubilacin Pensin por edad y tiempo de servicios Pensin por cesanta en edad avanzada Cuotas para trabajadores del rgimen solidario ISSSTE Aportaciones Nueva Ley del ISSSTE Caractersticas, proceso y bondades del enfoque cuantitativo Caractersticas contrastantes de la Investigacin Cualitativa y Cualitativa Caractersticas, proceso y bondades del enfoque cualitativo Dimensiones comparadas de las cinco tradiciones de investigacin cualitativa Enfoques de la investigacin cientfica Pruebas usadas en el estudio de caso Etapas de la presente investigacin Variables intervlicas de la encuesta Sexo del entrevistado en encuesta Edad de los entrevistados Ocupacin del entrevistado Tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Frecuencia de consulta al Seguro Popular 29 30 67 71 96 105 107 115 115 122 122 128 134 135 136 137 141 142 142 143 144 154 154 156 158 158 163 165 180 187 187 188 189 190

274 Tabla 5.6 Tabla 5.7 Tabla 5.8 Tabla 5.9 Tabla 5.10 Tabla 5.11 Tabla 5.12 Tabla 5.13 Tabla 5.14 Tabla 5.15 Tabla 5.16 Tabla 5.17 Tabla 5.18 Tabla 5.19 Tabla 5.20 Tabla 5.20.1 Tabla 5.20.2 Tabla 5.20.3 Tabla 5.20.4 Tabla 5.20.5 Tabla 5.21 Tabla 5.22 Tabla 5.23 Tabla 5.23.1 Tabla 5.23.2 Tabla 5.23.3 Tabla 5.23.4 Tabla 5.24 Tabla 5.25 Tabla 5.26 Tabla 5.26.1 Tabla 5.26.2 Tabla 5.26.3 Tabla 5.26.4 Tabla 5.26.5 Tabla 5.26.6 Tabla 5.27 Causa o enfermedad por la que acudi al Seguro Popular Tipo de unidad en que se atendi Tipo de servicio al que acudi Cobertura universal en salud en Mxico H1 Cobertura universal en salud en Sinaloa H1 Cobertura universal en salud en Culiacn, Sinaloa H1 Familias y personas beneficiadas por el Seguro Popular a septiembre de 2010 Cmo fue la atencin mdica recibida? Tiempo de espera de atencin mdica El mdico le recet un medicamento? Le surtieron los medicamentos? Alguna vez le han negado atencin mdica? Alguna vez ha presentado queja? Concentracin de variables dependientes y explicativas (atencin mdica) H2 Explicacin de los niveles de significacin de atencin mdica Nivel de significacin de atencin mdica-frecuencia de consulta Nivel de significacin de atencin mdica-tiempo de espera Nivel de significacin de atencin mdica-surtido de medicamentos Nivel de significacin de atencin mdica-negativa de atencin Nivel de significacin atencin mdica-quejas de los usuarios Cmo fue la atencin recibida de parte del personal? Concentracin de variables dependientes y explicativas (atencin del personal) H2 Tabla explicativa de los niveles de significacin de atencin del personal Nivel de significacin atencin del personal-afiliacin Nivel de significacin atencin del personal-unidad mdica Nivel de significacin atencin del personal-tiempo de espera Nivel de significacin atencin del personal-surtido de medicamentos Ha gastado menos dinero en atencin mdica? Concentracin de variables dependientes y explicativa (reduccin del gasto en atencin mdica) H2 Tabla explicativo de los niveles de significacin de reduccin del gasto Nivel de significacin reduccin del gasto-afiliacin Nivel de significacin reduccin del gasto-frecuencia Nivel de significacin reduccin del gasto-unidad mdica Nivel de significacin reduccin del gasto-tipo de servicio Nivel de significacin reduccin del gasto-medicamento surtido Nivel de significacin reduccin del gasto-quejas Concentracin de tabulacin cruzada de la percepcin de los usuarios en atencin mdica, del personal y reduccin de gasto de 191 192 193 195 196 196 197 198 200 201 203 204 205 207 207 208 209 209 210 210 211 212 212 213 213 214 214 215 216 216 217 217 218 218 219 219 220

275 bolsillo H2 Cul es su opinin acerca de las instalaciones? Concentracin de variables dependientes y explicativas de instalaciones H3 Explicacin de los niveles de significacin de instalaciones Nivel de significacin instalaciones-tiempo de afiliacin Nivel de significacin instalaciones-frecuencia de consulta Nivel de significacin instalaciones-unidad mdica Nivel de significacin instalaciones-atencin mdica Nivel de significacin instalaciones-edad Cmo califica la informacin sobre otros servicios? Concentracin de variables dependientes y explicativas de la variable informacin H3 Explicacin de los niveles de significacin de la variable informacin Nivel de significacin informacin-frecuencia Nivel de significacin informacin-unidad mdica Nivel de significacin informacin-surtido de medicamentos Nivel de significacin informacin-edad Concentracin de tabulacin cruzada de la percepcin de los usuarios en las instalaciones de los hospitales y de la informacin adicional H3 Lo que le cobraron le pareci justo? Concentracin de variables dependientes y explicativas (cobro justo) H4 Explicacin de los niveles de significacin de justicia en el cobro Nivel de significacin justicia en el cobro-frecuencia Nivel de significacin justicia en el cobro-quejas Volvera usted a contratar el seguro popular? Concentracin de variables dependientes y explicativas (recontratacin) H4 Explicacin de los niveles de significacin de recontratacin Nivel de significacin recontratacin-afiliacin Nivel de significacin recontratacin-unidad mdica Nivel de significacin recontratacin-quejas Nivel de significacin recontratacin-quejas Recomendara el seguro popular? Concentracin de variables dependientes y explicativas (recomendacin) H4 Tabla explicativa de los niveles de significacin de recomendacin Nivel de significacin recomendacin-frecuencia Nivel de significacin recomendacin-tiempo de espera Nivel de significacin recomendacin-quejas Familias beneficiadas al Seguro Popular en Sinaloa Concentracin de tabulacin cruzada de la percepcin de los usuarios en cuotas familiares, recontratacin y recomendacin H4

Tabla 5.28 Tabla 5.29 Tabla 5.30 Tabla 5.30.1 Tabla 5.30.2 Tabla 5.30.3 Tabla 5.30.4 Tabla 5.30.5 Tabla 5.31 Tabla 5.32 Tabla 5.33 Tabla 5.33.1 Tabla 5.33.2 Tabla 5.33.3 Tabla 5.33.4 Tabla 5.34

222 225 225 226 226 227 227 228 228 229 229 231 231 232 232 233

Tabla 5.35 Tabla 5.36 Tabla 5.37 Tabla 5.37.1 Tabla 5.37.2 Tabla 5.38 Tabla 5.39 Tabla 5.40 Tabla 5.40.1 Tabla 5.40.2 Tabla 5.40.3 Tabla 5.40.4 Tabla 5.41 Tabla 5.42 Tabla 5.43 Tabla 5.43.1 Tabla 5.43.2 Tabla 5.43.3 Tabla 5.44 Tabla 5.45

235 236 236 237 237 238 239 239 240 240 241 241 242 243 243 244 244 245 246 247

276

277 NDICE DE FIGURAS Pgina Capitulo II Figura 2.1 Figura 2.2 Capitulo III Figura 3.1 Figura 3.2 Figura 3.3 Figura 3.4 Figura 3.5 Figura 3.6 Figura 3.7 Figura 3.8 Figura 3.9 Figura 3.10 Figura 3.11 Capitulo IV Figura 4.1 Figura 4.2 Figura 4.3 Capitulo V Figura 5.1 Figura 5.2 Figura 5.3 Figura 5.4 Figura 5.5 Figura 5.6 Figura 5.7 Figura 5.8 Figura 5.9 Figura 5.10 Figura 5.11 Figura 5.12 Figura 5.13 Figura 5.14 Figura 5.15 Figura 5.16 Figura 5.17 Figura 5.18 Figura 5.19 Pirmide de jerarqua de las necesidades de Maslow Los tres pilares de la APS: participacin intersectorialidad y equidad 46 70

comunitaria,

Representacin grfica de la teora sistmica segn Easton Esquema de funcionamiento del sistema poltico de Easton Ciclo de la poltica pblica Modelo Top down Modelo Bottom up Hacia un sistema universal en salud Estructura del sistema mexicano de salud
Curvas de eficiencia de los sistemas de salud

Aportacin anual por persona para el ejercicio 2010 Origen y aplicacin de recursos del seguro popular Presupuesto ejercido SPSS 2004-2010 (millones de pesos) Tipos de diseos de investigacin Pasos a seguir en Mtodo de Estudio de Caso Tamao de la muestra y error de muestreo Histograma tiempo de estar afiliado al Seguro Popular Histograma frecuencia de consulta Histograma causa o enfermedad por la que acudi al Seguro Popular Histograma tipo de unidad mdica Histograma Cmo fue la atencin mdica recibida? Histograma del tiempo de espera de atencin mdica Histograma El mdico le recet un medicamento? Histograma Le surtieron los medicamentos? Histograma Alguna vez le han negado atencin mdica? Histograma Alguna vez ha presentado queja? Histograma Cmo fue la atencin recibida de parte del personal? Histograma Ha gastado menos dinero en atencin mdica? Histograma Cul es su opinin acerca de las instalaciones? Modelo de salud del Sistema de Salud en Sinaloa Modelo de salud estrategia de redes Histograma Cmo califica la informacin sobre otros servicios? Histograma Lo que le cobraron le pareci justo? Histograma Volvera usted a contratar el seguro popular? Histograma Recomendara el seguro popular?

93 94 95 98 99 108 109 112 123 126 127 151 161 179 189 190 191 193 199 200 202 203 205 206 211 215 223 224 224 229 236 238 242

278

279 Bibliografa Abromovich, V. Aon, M.J., Courtis, Ch (2003). Apuntes sobre la exigibilidad judicial de los derechos humanos en: Derechos Internacionales, instrucciones de uso. Citado en la obra de ellos mismos: Los derechos sociales como derechos exigibles. Doctrina Jurdica Universitaria. Mxico. Acosta, L.E. (1995). Gua practica para la investigacin y redaccin de informes. Mxico. Paids Educador. Acosta, Valverde Miguel, Parra, Corrales Luz Paula (1995:73). Los procesos electorales en los medios de comunicacin: gua para el anlisis de contenido electoral en Mxico. Academia Mexicana de Derechos Humanos. Universidad Panamericana. Mxico. Acua, Cecilia. Brito, Pedro. Curcio, Pascualina. Feo, Oscar. Levcovitz, Eduardo. Rosenberg, Hernn. Urrutia Soledad y Vivas, Gabriel (2003). Exclusin en Salud en pases de Amrica Latina y el Caribe. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, USA. Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI). Aguayo, Quezada Sergio (2008). Mxico, todo en cifras (El almanaque Mexicano). Mxico. Santillana Ediciones Generales. Aguirre C.A. (1999). Por una critica del concepto Globalizacin. Entrevista de Immanuel Wallersatain con el tema Arruinado Capitalismo. Diario Folha, Sao Paolo, Brasil. Ahumada, Pacheco Hermes (1972). Manual de Seguridad Social. Santiago de Chile. Editorial Andrs Bello. Alva, Matteucci Mario (2001). El principio de la predictibilidad y el derecho tributario. Artculo publicado en la revista peruana Anlisis Tributario. Vol. XIV N 165. Pginas 20 -23. Lima, Per. lvarez del Castillo, Enrique. El Derecho Social y los Derechos Sociales Mexicanos (1982). Miguel ngel Porra, Librero Editor. Mxico. lvarez, Uria y Varela, J. (2004). Sociologa, Capitalismo y Democracia. Madrid, Espaa. Ediciones Morata. Andersson, Bernt. Acua, Cecilia y Rosenberg Hernn (2006). Gua Metodolgica para la caracterizacin de la exclusin social en salud. Unidad de Desarrollo de Polticas y Sistemas de Salud rea de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud. OPS/OMS, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI). Aranda, Regules Jos Manuel. Editor (1994). Atencin Primaria en Salud, una revisin de la aplicacin de los principios Alma-Ata. Madrid, Espaa. Ediciones Daz de Santos.

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