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1er Nombre Tipo de Documento Fecha de Nacimiento Direccin Residencia Departamento Municipio Condicin del Accidentado: Conductor Peatn Cod. Cod. Ocupante
CC CE PA TI RC AS MS
Telefono
Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento: Accidente de Trnsito
Naturales:
Sismo Inundaciones
Terroristas :
Explosin Incendio
Otros
Cual?
Direccin de la ocurrencia Fecha Evento/Accidente Departamento Municipio Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente: D D M M A A A A Hora H H M M
Vehculo de transporte masivo Nombre de la Aseguradora No. de la Pliza Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D
Vehculo escolar
SI SI
NO NO
1er Nombre Tipo de Documento Direccin Residencia Departamento Municipio Residencia Cod. Cod. CC CE PA NIT TI RC No. Documento
2do. Nombre
Telfono
Total Folios
REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO. PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
1er Nombre Tipo de Documento Direccin Residencia Departamento Municipio Residencia Cod. CC CE PA TI
RC
Telfono Cod.
V. DATOS DE REMISION
Fecha de Remisin Persona Remitida de Persona que remite Direccin IPS que remite Departamento IPS que remite Municipio IPS que remite Fecha de Aceptacin Persona Remitida a: Persona que recibe Direccin IPS que recibe Departamento IPS que recibe Municipio IPS que recibe Cod. Telfono Cod. Cargo D D M M A A A A Cod. Cod. Telfono Cargo D D M M A A A A
1er Apellido
2do. Apellido
1er Nombre Tipo de Documento Transporto la vctima desde Tipo de Transporte Ambulancia Bsica Ambulancia Medicada
CC CE PA
2do. Nombre No. Documento Hasta Lugar donde recoge la Victima Zona U R
VII. DATOS DE LA ATENCIN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de ingreso D D M M A A A A a las H H M M Fecha de egreso D D M M A A A A a las H H M M
Cdigo Diagnstico principal de Ingreso Otro Cdigo Diagnstico de ingreso Otro Cdigo Diagnstico de ingreso
Cdigo Diagnstico principal de Egreso Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso
2do Nombre del Mdico o Profesional tratante No. Documento Nmero de Registro Mdico
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro del anexo tcnico numero 2.
NOMBRE