Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm.

1, marzo-abril, 2013

Las ordenes mdicas

Resumen La seguridad del paciente es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones en la que participan mdicos, enfermeras, farmacuticos, pacientes y familiares. Las rdenes mdicas son la forma escrita en donde se ven plasmadas las decisiones teraputicas del profesional mdico. Para evitar errores en la atencin de los enfermos, es indispensable que todo medico desarrolle un sistema que evite omisiones y asegure la administracin de la teraputica que considere mejorara la salud de sus pacientes. Palabras clave: ordenes, seguridad, medidas, paciente Abstract Patient safety is a complex task. Physicians, nurses, pharmacists, patients and their families are all important regarding decisions on safety practices in the hospital. Written medical orders are the formal way in which doctors deliver care in the hospitalized patient. In order to avoid errors, a physician must integrate his knowledge into a well written medical order to provide the timely administration of the therapeutics he or she considers will improve the health of the patient and minimize errors and omissions. Keywords: drug safety,measures, care, patient.

Introduccin La seguridad del paciente es uno de los principales objetivos de la atencin mdica. Es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones, en la que participan mdicos, enfermeras, farmacuticos, pacientes y familiares. Los esfuerzos para promover la seguridad hospitalaria se han enfocado primordialmente en errores fuera del proceso diagnostico-teraputico del mdico encargado de la atencin del paciente. Las indicaciones u rdenes mdicas son la forma escrita en donde se ven plasmadas las decisiones teraputicas del profesional mdico. Dichas rdenes son acatadas por el resto del equipo de salud, especialmente por el profesional de enfermera ya que es a quien compete directamente el cuidado del enfermo. La sistematizacin de conocimientos, de experiencias y de aprendizajes es esencial para replicar buenas prcticas y evitar errores reiterativos en la atencin de los enfermos. Es indispensable que todo medico desarrolle un orden o sistema, a la hora de escribir

ordenes mdicas para evitar omisiones y asegurar la seguridad de sus pacientes. Las ordenes mdicas Las rdenes o indicaciones mdicas se puede dividir en; medidas generales, medidas especficas y medidas para mantener la estabilidad fisiolgica (Figura 1).

Figura 1. El pilar de las indicaciones mdicas son las medidas encaminadas a mantener la estabilidad fisiolgica.

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Medidas para mantener la estabilidad fisiolgica Lo ms importante que un mdico puede ofrecerle a un paciente son aquella acciones destinadas a mantener la estabilidad fisiolgica, es decir aquellas que van dirigidas a mejorar la hipotensin (lquidos IV, aminas), mejorar la oxigenacin (oxigeno, ventilacin mecnica) etc. Es fundamental reconocer al paciente grave y/o potencialmente complicable, lo cual constituye el punto primordial del proceso de la valoracin mdica. Numerosos estudios han confirmado el deterioro de los signos vitales hasta 612 hrs antes del paro cardiorrespiratorio.1 Debe reconocerse con prontitud los datos que hablan de inestabilidad fisiolgica; hipotensin, taquipnea (el indicador ms importante de enfermedad critica2), taquicardia, respiracin paradjica, uso de msculos accesorios hipoxemia, alteracin del sensorio y oliguria. Todo paciente al que se valore por primera vez debe tener medicin de la tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, porcentaje de saturacin de oxgeno, temperatura y valoracin de la escala de coma de Glasgow como mnimo. El primer paso (evaluacin primaria) es identificar a tiempo al paciente grave o potencialmente complicable, recordando la mxima de Prevenir es mejor que curar. El segundo paso consiste en reconocer el problema y mantener la estabilidad fisiolgica Cul es el mayor problema fisiolgico? y el tercer paso y ltimo paso es la identificacin del problema subyacente (evaluacin secundaria). En la evaluacin primaria y para responder a la pregunta Qu problema fisiolgico debe corregirse ahora para impedir que mi paciente siga deteriorndose? Debe evaluarse el ABCDE que consiste en la valoracin de la va area (Airway), la adecuada respiracin (Breathing), el estado circulatorio (Circulation), la discapacidad neurolgica con la escala de coma de Glasgow (Disability) y exponer/desvestir (Exposure) al paciente en busca de anormalidades o proceso ocultos que justifiquen su estado (fascitis necrotizante etc). Debe identificarse con prontitud el o los problemas subyacentes que son un peligro inminente para la vida del paciente; taquicardia ventricular inestable, infarto agudo al miocardio, bloqueo auriculoventricular con datos de bajo gasto cardiaco, neuroinfeccion, choque sptico etc. Medidas especificas

Las medidas especficas para identificar las entidades o patologas que no son un riesgo inminente para la vida, requieren una evaluacin ms pausada y con ayuda de mtodos de razonamiento clnico, que involucren la observacin, la deduccin y el uso del conocimiento adquirido o adquirirlo. La psicolgica cognitiva dice que los clnicos utilizan un proceso dual de pensar y razonar. El proceso de tipo 1 es aquel rpido, intuitivo y subconsciente (en la vida cotidiana el ejemplo seria conducir un automvil), el proceso del tipo 2 es analtico, pausado y deliberado por lo que requiere una atencin mucho mayor y enfocada.3 El proceso de tipo 1 es obviamente ms propenso de errores. En trabajos o sitios donde es imperativa la seguridad, como es el caso de las plantas nucleares o en la industria aeronutica, es comn el uso de listas de verificacin/comparacin check lists antes de realizar un proceso potencialmente peligroso (despegar un Boeing 777). En medicina para evitar los errores diagnsticos, podra ser til el uso de algunas de estas listas de verificacin aunque an no este validado su uso.4 Medidas generales Las medidas generales, son aquellas que se deben ofertar a todo paciente hospitalizado en mayor o menor grado, de acuerdo a sus condiciones especficas e involucran a grosso modo la dieta, la analgesia, la hidratacin y la profilaxis de eventos asociados a la hospitalizacin (Figura 2). Como ya se coment el ejecutor principal de las rdenes mdicas es el personal de enfermera. El proceso logstico/administrativo para hacer llegar estas rdenes a la enfermera va desde las indicaciones correctas para el paciente correcto (nombre, cama, alergias), la fecha y la hora, dosis, va de administracin y dilucin del medicamento, y solo utilizar las rdenes verbales en caso de urgencias. Todo esto va encaminado a mejorar la comunicacin con la enfermera (evitando malos entendidos y conflictos), a aumentar la seguridad del paciente y a disminuir los errores. Existe un sistema desarrollado por el Dr. Jean Louis Vincent de la Universidad de Brcelas en Belgica , 5 que sirve a modo de recordatorio para ofrecer las medidas generales bsicas a evaluar/ofrecer a todos los pacientes hospitalizados (idealmente para pacientes en terapia intensiva). Este mtodo mejor conocido

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como FASTHUG (abrazo rpido) es una nemotecnia que hace alusin a la alimentacin (Feeding), la Analgesia, la Sedacin, la Tromboprofilaxisis, la elevacin de la cabeza o semifowler (Head elevated), profilaxis de enfermedad ulcerosa (Ulcer prophylaxis) y al control glucmico (Glucose control).

Los factores de riesgo de sangrado incluyen la ulceracin gastroduodenal activa, antecedente de sangrado en los 3 meses previos a la hospitalizacin y la trombocitopenia menor a 50,000.7 En presencia de cualquiera de estos, debe usarse compresin neumtica intermitente en lugar de la tromboprofilaxis farmacolgica. El modelo de valoracin de riesgo de enfermedad tromboembolica venosa de PADUA asigna puntajes a las caractersticas asociadas a mayor riesgo para predecir eventos tromboticos, si la suma de dicho puntaje es 4 el riesgo de EVT se cataloga como alto riesgo al ser del 11% la frecuencia de eventos de EVT vs 0.3% con puntajes <4.
Modelo de valoracin de riesgo de PADUA
Puntaje 4 puntos = Alto riesgo de ETV Puntos 3 2 1 Condiciones Cncer activo*, trombofilia ETV previa, movilidad reducida,

Figura 2. Medidas generales ofrecidas al paciente hospitalizado

Trauma o ciruga en 1 mes 70 aos, ICC, insuficiencia respiratoria, IAM, EVC, proceso infeccioso, enfermedad reumatolgica, IMC 30, terapia hormonal

El abrazo rpido (FASTHUG) F: La evidencia y el sentido comn nos dicen, que un paciente en ayuno prolongado tiene un pronstico ms sombro en comparacin con uno que se alimenta normalmente. Por lo que el tracto gastrointestinal debe de utilizarse siempre que sea funcional. A y S: Las consecuencias fisiolgicas del dolor son entre otras; taquicardia, hipertensin, hipoxia, hipercapnia, atelectasias, nausea, vomito, leo, retencin urinaria, retraso en la cicatrizacin, alteraciones en el sistema renina-angiotensinaaldosterona y en la secrecin de ADH, disminucin en la movilidad, TVP e hipercoagulabilidad, ansiedad y delirio, por lo que no es de extraar que la Joint Comission mande que a todo paciente se le interrogue sobre la presencia e intensidad del dolor como medida de calidad y calidez hospitalaria. T: La ACP (American College of Physicians) recomienda que en todo paciente hospitalizado (no quirrgico o en UTI) se valore el riesgo de enfermedad tromboembolica venosa (ETV) y sangrado antes del inicio de la tromboproxilasis.6

*Cncer localizado, METs y/o quimio o radio en los pasados 6 meses Reposo en cama por limitacin y/o indicacin mdica anticipado por al menos x 3 das Deficiencia de antitrombina, protena C, S, V Leiden, SAAFS etc.

El puntaje de PADUA est avalado para su uso, en pacientes hospitalizados no quirrgicos segn las recomendaciones de ACCP (American College of Chest Physicians).8 U: La American Society of Health- System Pharmacists (ASHP) recomienda ofrecer profilaxis de ulceracin gstrica, solo a pacientes en terapia intensiva (UTI) con la presencia de ventilacin mecnica por >48hrs y/o coagulopatia (plaquetas <50,000 mm3, INR >1.5, o TPT > dos veces el control). La recomendacin dice que tambin puede estar indicada en pacientes con antecedente de hemorragia digestiva, hasta un ao antes de la admisin, en pacientes poli traumatizados y en pacientes con dos o ms de los siguientes criterios; sepsis/hipoperfusion, esteroides a dosis altas (>250mg de hidrocortisona o equivalente), escala de coma de Glagow 10, quemaduras >35% del peso corporal).9 Ellos consideran que no es necesaria la profilaxis en pacientes hospitalizados fuera de la UTI.

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El uso inapropiado de los frmacos utilizados para la profilaxis de ulceracin gstrica (ranitidina, omeprazol) en el hospital, se asocian a neumona adquirida en el hospital, infeccin por clostridum difficile, a elevados costos hospitalarios, a interacciones farmacolgicas y a osteoporosis en pacientes que son dados de alta con inhibidores de la bomba protones.10 No existe demasiada evidencia sobre la incidencia de sangrado gastrointestinal en el paciente hospitalizado fuera de la UTI, pero la poca que existe parece demostrar que es poco frecuente en pacientes no en estado crtico.11 G: La hiperglucemia en el hospital se define como aquella >140mg/dL. No hay a la fecha evidencia robusta sobre los efectos y el control de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado fuera de la UTI (no critico), los estudios retrospectivos y observacionales apuntan hacia una mayor incidencia de infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad. Debe evaluarse el origen de la hiperglucemia (diabetes conocida, diabetes de reciente diagnostico o hiperglucemia de stress). la hiperglucemia de stress o la hiperglucemia relacionada a la hospitalizacin, es una elevacin transitoria de la glucosa durante una enfermedad y puede ser de causa multifactorial: relacionada al tratamiento hospitalario (glucocorticoides exgenos, nutricin enteral y parenteral, relacionada a la respuesta del paciente a la enfermedad (catecolaminas, activacin del eje hipotlamo-hipofisis-adrenal) y relacionada a la predisposicin del paciente (reserva pancretica, resistencia a la insulina). Se deben establecer metas de tratamiento (glucosa en ayuno y prepandial <140mg/dL, y glucosa al azar <180mg/dL) y controlarse con insulina. El rgimen insulinico ideal debe consistir de una componente basal, un componente de bolo nutricional o prepandial y uno de correccin. No se recomienda el uso de hipoglucemiantes orales en el hospital.12 En general no se recomienda el manejo estricto de la glucosa en pacientes dentro y fuera de la UTI por su asociacin a mayor mortalidad.13 Por lo que en el

paciente hospitalizado no critico el control glucmico debe ser conservador. Conclusiones En conclusin debe identificarse con prontitud al paciente grave complicable y mantener la estabilidad fisiolgica en lo que se identifica/corrige el problema subyacente. Para realizar un diagnstico de trabajo se debe observar (mediante la historia clnica, exploracin fsica, paraclnicos y monitoreo del enfermo), deducir (considerar, inferir, diferenciar) y usar el conocimiento adquirido o adquirirlo para corroborar y decidir. Las indicaciones correctas para el paciente correcto (nombre, hora, fecha, alergias, especificar posologa) Y darles a los pacientes un abrazo rpido FASTHUG.
Declaracin de conflicto de inters: el autor declara no tener conflicto de inters.

Referencias
1. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994 Feb;22(2):244-7. 2. Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesth. 2004 Jun;92(6):882-4. Epub 2004 Apr 2. 3. Sloman S. The empirical case for two systems of reasoning. Psychol Bull. 1996;119:322. 4. Ely JW, Graber ML. Checklists to reduce diagnostic errors. Acad Med. 2011 Mar;86(3):307-13. 5. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1225-9. 6. Qaseem A, Chou R. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):625-32. 7. Decousus H, Tapson VF. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011 Jan;139(1):69-79. 8. Kahn SR, Lim W. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-226S. 9. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79. 10. Reid M, Keniston A. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in hospitalized patients. J Hosp Med. 2012 May-Jun;7(5):421-5. 11. Amaral MC, Favas C. Stress-related mucosal disease: incidence of bleeding and the role of omeprazole in its prophylaxis. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):386-8. 12. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97.

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